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ARTIGO DE REVISÃO

D oença renal crônica em pediatria - Program a Interdisciplinar de A bordagem Pré-dialítica

Chronic kidney disease in children - Predialysis Interdisciplinary Management Program

Cristina M.Bouissou Soares 1 ,José Silvério S.D iniz 1 ,Eleonora M.Lim a 1 ,Jose M.Penido Silva 1 ,Gilce R.O liveira 1 , Monica R.Canhestro 2 ,Vanessa R.Silva 3 ,A ndréa M.Munair 4 ,Marilene Moreira 5 ,A na Cristina Sim oes E Silva 1 , Eduardo A .O liveira 1

1 U nidade de N efrologia Pediátrica – H C -U FMG 2 Escola de Enferm agem – U FMG 3 N utricionista – H C - U FMG 4 Psicóloga – H C – U FMG 5 A ssistente Social – H C – U FMG

R E S U M

O

A doença renal crônica (D RC) é um a síndrom e clínica decorrente da lesão renal

progressiva,de etiologia diversificada.Estudos internacionais indicam que a incidência anual de doença renal crônica term inal (D RCT) nas crianças esteja entre 5 e 15 pacien- tes por m ilhão de população infantil e a sua prevalência entre 22 e 62 pacientes por

m ilhão de população infantil.A pesar de a D RC ser m enos freqüente na infância,este

grupo representa um desafio,por apresentar m anifestações da doença durante as fases de crescim ento,desenvolvim ento neurológico e psicossocial.D esta form a,a abordagem

da D RC na infância exige a participação de um a equipe interdisciplinar.N este contexto,

o objetivo desta artigo é revisar conceitos básicos da D RC na infância (definições,aspec- tos epidem iológicos,etiologia) e discutir a abordagem pré-diálitica desses pacientes.

Palavras-chave: Taxa de Filtração Glom erular; Falência Renal Crônica; Insuficiência Renal Crônica Terapia de Substituição Renal; Equipe de A ssistência ao Paciente.

A B S T R A C T

Chronic kidney disease (CKD) is a clinical syndrome due to a progressive renal damage of varied etiologies. International studies indicate that the annual incidency of end stage renal disease (ESRD) in children is between 5 to 15 patients per million of children and its prevalence is between 22 to 62 per million of children. Despite the lower frenquency of DRC in childhood, this group represents a challenge due to the occurrence of disease manisfestations during stages of growth, neurological and psicosocial development. Therefore, the approach of CKD in childhood requires the participation of an interdisci- plinary team. In this context, the aim of this article is to revise basic concepts of CKD in childhood (definitions, epidemiological aspects, etiology) and to discuss the pre-dialitic management of these patients.

Key words: Glomerular Filtration Rate; Kidney Failure, Chronic; Renal Insufficiency, Chronic; Renal Replacement Therapy; Patient Care Team.

H ospital das Clínicas,U niversidade Federal de Minas Gerais (U FMG) Belo H orizonte,MG,Brasil

Endereço para correspondência:

Eduardo A .O liveira R: Engenheiro A m aro Lanari 389 /501 Belo H orizonte - MG CEP: 30.310-580 E-m ail: eduolive@ m edicina.ufm g.br

IN T R O D U Ç Ã O

A doença renal crônica (D RC) é um a síndrom e clínica decorrente da lesão renal progressiva,de etiologia diversificada.Independente da natureza inicial do insulto,um a vez que a doença chegue a causar determ inado grau de lesão renal, acom etendo um a proporção superior a 50% dos néfrons,a deterioração funcio- nal do órgão é inevitável,m esm o se retirado o fator agressor inicial. 1 O s estudos internacionais perm item supor que a incidência anual de doença renal crônica

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D oença renal crônica em pediatria - Program a Interdisciplinar de A bordagem Pré-dialítica

term inal (D RCT) nas crianças esteja entre 5 e 15

pacientes por m ilhão de população infantil e a sua prevalência entre 22 e 62 pacientes por m ilhão de população infantil. 2-6 A pesar de a população pediátrica representar um m enor núm ero de pacientes com D RC em rela- ção à população adulta,este grupo representa um desafio,por apresentar,além daquelas com plica- ções com uns aos adultos, características únicas, decorrentes das m anifestações da doença em se- res em crescim ento e em desenvolvim ento neuro-

lógico,em ocional e de sua inserção social

disso, a taxa de m ortalidade em crianças porta-

doras de D RC em tratam ento dialítico é 30 a 150%

m aior do que a da população pediátrica geral e a

A lém

expectativa de vida para um a criança de zero a quatorze anos em diálise é de som ente 20 anos. 7

O diagnóstico precoce e a apropriada abordagem

terapêutica tornam -se,pois,essenciais e para tal,o conhecim ento da epidem iologia da D RC e de suas

m anifestações clínicas é im portante para que se

atinja a população em risco e se efetue as preven- ções prim ária e secundária. Vários aspectos da abordagem da D RC,em to- das as faixas etárias,necessitam ser aprim orados.

O s pacientes com D RCT vivenciam um a significa-

tiva m orbidade.N os Estados U nidos,a m édia de dias de internação é de 10 dias por ano entre os adultos.O s pacientes são diagnosticados e enca-

m inhados tardiam ente, im plicando em ausência

de acesso vascular,variados distúrbios m etabóli- cos e com plicações cardiovasculares no m om ento

do início da diálise. 8 A pesar da m elhor qualidade do tratam ento dialítico, as taxas de m ortalidade são elevadas.O s pacientes em diálise apresentam um a expectativa de vida 16% a 35% m enor do que

a população em geral,pareada por idade e sexo. 9

Esses inaceitáveis índices de m orbim ortalidade têm preocupado especialistas em todo o m undo. D essa m aneira,há ainda um a com plexa gam a de fatores que necessitam ser analisados para se propor um a m elhor abordagem para os pa- cientes com D RCT.Entre esses m últiplos fatores, incluêm -se a adequação da diálise e o increm en- to do transplante renal.Todos esses fatores têm sido intensivam ente estudados nos últim os anos,

resultando em um a m elhoria significativa na qua- lidade do tratam ento e na sobrevida dos pacien- tes.Entretanto,entre os fatores que necessitam de

m elhor abordagem em todo o m undo,destacam -

se a qualidade e a sistem atização do tratam ento da doença renal crônica antes da necessidade da terapêutica de substituição da função renal. 9

N a fase pré-diálise,as principais m edidas devem

incluir a intervenção nos fatores que deterioram

a função renal, a adequada abordagem da nu-

trição, da anem ia, dos distúrbios m etabólicos e ácido-básicos, program as educacionais e de su- porte para fam iliares e pacientes, a garantia de um adequado acesso vascular,e a indicação da terapia de substituição da função renal em um tem po “ótim o”. D ados os potenciais benefícios

dos cuidados na pré-diálise,é recom endado que

o paciente seja encam inhado a um a equipe es-

pecializada,de caráter interdisciplinar,de form a precoce,bem antes da necessidade do tratam en- to dialítico.Em um estudo am ericano,que ana- lisou 109.321 que iniciaram diálise entre 1995 e 1998,som ente 50% dos pacientes receberam cui- dado nefrológico especializado nos 24 m eses que antecederam ao início da terapêutica renal substi-

tutiva. 10 O atraso no encam inham ento resulta fre- qüentem ente em diálise de em ergência,levando

a hospitalização m ais prolongada no início do

processo, associada ao aum ento da m orbidade

e m ortalidade.A referência tardia ainda im pede

um a série de m edidas tais com o a escolha ade- quada do m étodo de tratam ento de substituição da função renal, a preparação e o suporte psi- cológico para pacientes e fam iliares e leva a um

início de diálise traum ático,sem acesso vascular adequado, com todas as suas conseqüências.

A ssim ,a constituição de equipes interdisciplina-

res especializadas na abordagem da D RC é um processo desejável que, associado à conscienti- zação da equipe de cuidados prim ários para um encam inham ento precoce,pode contribuir para

m elhorar a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes com essa alteração crônica. 11,12

D E F IN IÇ Õ E S

Em 2002, num a tentativa de padronização da

nom eclatura,foi divulgada a classificação da D RC proposta pela N ational Kidney Foundation’s Kidney

D isease O utcom es Q uality Initiative (N KF/D O Q I). 13

Essa classificação representou um avanço indiscutí- vel,por uniform izar a nom eclatura e definir os está- gios da disfunção renal,de acordo com a queda do

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ritm o de filtração glom erular (Tabela 1).A doença renal crônica é atualm ente definida pela presença de lesão renal por um período m aior de 3 m eses, caracterizada por anorm alidades estruturais ou fun- cionais do rim ,com ou sem alterações do ritm o de

filtração glom erular ou por um ritm o de filtração glo-

m erular m enor de 60m l/m in/1.73m /m ² que persista por m ais de 3 m eses,independentem ente de lesão renal.Ela pode ser classificada em estágios de Ia V,de acordo com a severidade da queda da função renal,correspodendo o estágio V à falência renal.

Tabela 1 - Estágios de doença renal crônica Segundo as recom endações da Fundação N acional do Rim (N ational Kidney Foundation- Kidney D isease O utcom es Q uality Initiative,N KF-K/D O Q I)³¹

E s tá g io

D e s c r iç ã o

R F G

m l/m in /1 .7 3 m ²

1

L

e s ã o

re n a l c o m

R F G

 

> 90

n o r m

a l o u

 

2

L e s ã o

re n a l c o m

le v e

 

6

0- 90

 

d

o

R F G

 

3

D

im in u iç ã o m o d e ra d a

 

3

0- 5 9

 

d

o

R F G

 

4

D im in u iç ã o a c e n tu a d a

 

1

5 -2 9

 

d

o

R F G

 

5

F a lê n c ia

re n a l

< 1 5

o u

d iá lis e

L e g e n d a : R F G

- r itm

o

d e filtr a ç ã o g lo m

e r u la r

estágios não seriam m ais bem caracterizados pe- las anorm alidades associadas, com o a presença

de proteinúria,hem atúria ou de anorm alidades es- truturais e não,pelo RFG.Em segundo lugar,esta caracterização dos estágios só corresponde aos níveis de RFG esperados na criança com idade su- perior a dois anos,considerando-se o processo de

m aturação renal (vide Tabela 2). 14

Tabela 2 - N KF/2002- RFG esperado para crianças e adultos jovens

 

Id a d e

R F G

m

é d io

±

d e s v io p a d rã o

(m l/m in /1 .7 3 m ²)

1

s e m a n a

 

4

0,6 ± 1 4 ,8

2

- 8

s e m

a n a s

 

6

5 ,8 ± 2 4 ,8

>

8

s e m

a n a s

 

95 ,7 ± 2 1 ,7

2

-1 2

a n o s

 

1 3 3 ,0± 2 7 ,0

1

3 -2 1 a n o s

 

1 4 0,0± 3 0,0

(s e x o m a s c u lin o )

 

1

3 -2 1

a n o s

 

1 2 6 ,0± 2 2 ,0

(s e x o fe m in in o )

 

L e g e n d a : N

filtr a ç ã o g lo m e r u la r

K

F - N

a tio n a l K

id n e y

F o u n d a tio n ; R

F G

- r itm

o

d e

A S P E C T O S E P ID E M

IO L Ó G IC O S

O s dados latino-am ericanos e brasileiros sobre

 

a

D RC são escassos.A exata incidência da D RC em

 

A lesão renal é definida com o anorm alidade

nosso m eio é desconhecida,tanto pela possibilida-

funcional ou estrutural do rim ,sendo diagnostica- do através de alterações na com posição do sangue ou da urina ou nos exam es de im agem .O u seja,

de do não reconhecim ento do problem a,m uitas vezes silencioso, quanto pela subnotificação dos casos diagnosticados.Estatísticas do Third N atio-

a

D RC foi caracterizada pela presença de lesão

nal H ealth and N utrition Exam ination Survey(EUA)

e

que m ais de 8 m ilhões de am ericanos possuam

renal,independentem ente de ocorrer redução do ritm o de filtração glom erular (RFG).Isto se justifi- ca por poder o RFG ser m antido em níveis norm ais

de 2005,estim am que até 11% da população am eri- cana adulta seja portadora de algum grau de D RC

ou até elevados,apesar de lesão renal substancial, estando este grupo de pacientes expostos ao risco tanto de progressão da lesão renal,quanto a com - plicações cardiovasculares.A inclusão dos pacien- tes com RFG < 60m l/m in/m ² com o portadores de doença renal crônica se justifica,já que a redução

RFG< 60m l/m in/1,73m ². 15 A incidência e a prevalên- cia da D RC estágio 5 em adultos tem aum entado progressivam ente,em proporções epidêm icas no Brasil,com o em todo o m undo,guardando estreita relação com o aum ento do núm ero de casos de diabetes,de hipertensão arterial e de obesidade.

na função renal a este nível ou inferior a ele repre-

D

eve-se ressaltar que a D RC é um a doença grave

senta a perda de m ais da m etade da função renal

e

m esm o com a terapia renal substitutiva,tem ,em

em um adulto norm al e se associa a um grande núm ero de com plicações. 13 Esta classificação tem sido extensam ente utili- zada,em bora m ereça algum as considerações.Em prim eiro lugar,questiona-se se os dois prim eiros

nosso m eio,m ortalidade superior em núm eros ab- solutos à da m aioria das neoplasias,com o as de colo de útero,colon/reto,próstata e m am a. 16 Segundo o censo de diálise e transplante de 2006 da Sociedade Brasileira de N efrologia (SBN ),no Bra-

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sil,havia 70.872 pacientes em diálise,sendo a preva-

lência de 383 pm p.Ressalte-se um aum ento rápido do núm ero de pacientes em diálise,da ordem de aproxi-

m adam ente 9% ao ano,no período de 2000 a 2006. Com relação à fonte pagadora,ressalte-se a pre- dom inância do SU S,que se responsabiliza por 89% dos custos da diálise no Brasil.A taxa de incidência anual estim ada de pacientes novos em diálise em 2005 foi de 175 pm p,variando de 93 pm p na região norte,até 253 pm p na região centro-oeste.Portan- to,para um a população de 185 m ilhões em 2006, estim a-se que surjam aproxim adam ente 32.000 no- vos pacientes renais crônicos em estágio 5 no Bra- sil,por ano.Com relação à distribuição geográfica destes pacientes em diálise,53% (n= 38.114) deles se concentram na região sudeste,20% (n=14.041) na região nordeste e 27% (n= 19.222) nas regiões sul,centro-oeste e norte . Segundo os dados da SBN ,91% dos pacientes brasileiros se subm etem à hem odiálise e 9,3% ,à diálise peritoneal.Som ente na região sudeste de nosso país, 18.431 pessoas estavam aguardando transplante renal em 2006.O s óbitos de pacientes em diálise som aram 12.528 casos,em 2005,com um a taxa de m ortalidade de 13,0% . O s dados sobre D RC na faixa etária pediátrica são escassos.N o Rio Grande do Sul,a incidência de novos pacientes pediátricos adm itidos para te- rapia renal substitutiva vem aum entando progressi- vam ente,de 0,58 por m ilhão de população infantil entre 1970-1975,passando para 5,9 entre 1981-1985

e atingindo 6,5 entre 1986-1988 17 .O censo da SBN de janeiro de 2005 descreveu os dados de 497 centros de diálise brasileiros,sendo 471 deles conveniados com o SU S.Este censo não incluiu 99 centros de di- álise que foram contatados,m as não responderam (16% do total).O total de pacientes contabilizados

foi 54.311 (estim a-se um núm ero total de pacientes em diálise igual a 65.121).O núm ero de pacientes

m enores de 15 anos em diálise foi de 518 crianças,

estando 302 delas em hem odiálise,68 em diálise peritoneal am bulatorial contínua e 148 em diálise peritoneal interm itente.N o estado de Minas Gerais, foram contabilizados 67 pacientes m enores de 15 anos,núm ero inferior som ente ao do estado de São Paulo,que apresentava 109 crianças em diálise. 18 O s estudos internacionais perm item supor que

a incidência anual de D RC estágio 5 (D RCT) nas crianças esteja entre 5 e 15 pacientes por m ilhão de população infantil (pm pi) e a sua prevalência

entre 22 e 62 pacientes pm pi. 2-4 O desenvolvim en- to dos registros de diálise e transplante renal tem perm itido um m elhor conhecim ento da incidência de D RCT.Contudo,essa incidência é provavelm en- te subestim ada,já que os registros não listam as crianças que não são tratadas por razões técnicas, por ausência de recursos ou de políticas públicas de saúde.O utra possível causa da subestim ação da incidência da D RCT na criança é que algum as delas som ente atingem esta fase na idade adulta, não sendo incluídas nas estatísticas. A com paração das taxas de incidência e pre- valência de D RC em diferentes países do m undo

é tam bém difícil, pela escassez de registros con-

fiáveis e pelas diferenças m etodológicas entre os

estudos existentes. Com o m encionado, a m aioria das estatísticas são concernentes a registros de di- álise e transplante e,portanto,referem -se a dados de D RCT.Grandes estudos em adultos sugerem que

a prevalência de pacientes com D RC em estágios

precoces (1 a 4) seja 50 vezes m aior que aquele

da incidência da D RCT 19 .N a A m érica do N orte,as crianças m enores de 20 anos de idade constituem 2% do total de pacientes portadores de D RCT e a prevalência de pacientes com idades entre 0 e 19 anos cresceu 32% desde 1990,o que contrasta com

o crescim ento de 126% da população total porta-

dora de D RCT. 14 N o U ruguai,o relato de um único centro m ostra um a incidência de 4,4 por m ilhão de população infantil até 15 anos de idade,entre 1988- 1991. 20 N o Chile,em 1996,a incidência de D RCT em pacientes com m enos de 18 anos foi estim ada em 5,7 por m ilhão de população infantil. 21 D ados do Italkid Project (2003) m ostram um a incidência m é- dia de D RC (RFG< 75m l/m in/1,73m ²) de 12.1 casos por m ilhão de população de 0 a 20 anos,no perí- odo de 1995 a 2000.A prevalência em janeiro de 2001 foi estim ada em 74,7 pm pi. 22 O s dados relativos aos Estados U nidos da A m érica,segundo o U SRD S (United States Renal Data System),relativos a 1988 a 2003,m ostram um a incidência anual de D RCT de 13 pm pi em 1988,contra 15 pm pi em 2003.N a Figura 1 pode ser observada a distribuição da incidência de D RCT nas diversas faixas etárias pediátricas e na idade adulta nos Estados U nidos entre 2002-2003. N esse período,a taxa ajustada para a população pediátrica foi de 15 pacientes por m ilhão de habi- tantes.A prevalência de ponto para os pacientes pediátricos ,ajustada por idade,raça e gênero,foi de 82 por m ilhão de população em 2002-2003. 23

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A obtenção de dados de prevalência de D RC

tes e hipertensão arterial são as etiologias m ais freqüentes,as causas congênitas se responsabi- lizam por grande porcentagem dos casos de do- ença renal crônica na infância.Em alguns paises pobres,causas adquiridas e infecciosas podem ser predom inantes, com o a hepatite c, a nefro- patia da síndrom e da síndrom e da im unodefici- ência adquirida,etc.D esordens hereditárias são

ais com uns em países onde a consangüinidade

m

é

dificultada por fatores sem elhantes aos anterior-

m

ente m encionados,tais com o as diferentes defini-

ções de insuficiência renal,o uso de idades distin- tas com o ponto de corte,e a subnotificação quando as crianças e adolescentes não são encam inhados para centros especializados.N o Canadá,a preva- lência calculada para faixa etária de 0-15 anos foi de 41 por m ilhão de população infantil. 24 N o Chile, em 1996,foi relatada a prevalência de 39,6 por m i- lhão de habitantes m enores de 18 anos,sendo 64%

m ais com um ,com o a Jordânia e o Irã. 14 A s uropatias e as glom erulopatias são em con- junto, nas séries com piladas, responsáveis por aproxim adam ente 60% dos casos de D RC em crian- ças e adolescentes.D o total de 26.903 pacientes re- latados em diferentes países,3.424 (12,72% ) eram portadores de uropatias,notadam ente refluxo ve- sicoureteral e uropatia obstrutiva e 12,715 (47,26% ) eram portadores de glom erulopatias,destacando- se a esclerose focal e segm entar. 26 Pode-se obser- var,ainda,que os percentuais de uropatias diver- gem bastante entre as séries publicadas,variando de 13,8 % a 43,3% .O m esm o quadro pode ser ob- servado entre os dem ais grupos.Este fato pode ser conseqüência de classificações diferentes adota- das pelos autores ou da heterogeneidade regional. Potanto, em bora ressalvando as possíveis falhas de um a com pilação de estudos heterogêneos,há um a clara consistência nos relatos de literatura, nos quais predom inam as uropatias e as glom eru- lopatias com o principais causas prim árias de D RC na faixa etária pediátrica.

é

m

aiores de 10 anos,14% m enores de 5 anos e 2,3%

m

enores de 2 anos de idade. 21 O núm ero de casos

aum entou com a idade,com exceção dos m aiores de 15 anos.N o V Registro Brasileiro de D iálise e Transplante (1993) 25 , não foram estim ados dados específicos de prevalência para a população pediá- trica.A prevalência estim ada,englobando todas as faixas etárias,foi de 39 por m ilhão de população.A taxa no Brasil foi aproxim adam ente 20 vezes m enor que a dos Estados U nidos,o que perm ite supor um grande núm ero de pacientes brasileiros,em todas as faixas etárias,sem acesso ao tratam ento de subs- tituição de função renal.

E T IO L O G IA

D A

D R C

A s causas da D RC em crianças e adolescentes diferem daquelas relatadas para pacientes adul- tos.D iferentem ente dos adultos,nos quais diabe-

0 - 4 a n o s in c id ê n c ia 5
0 - 4 a n o s
in c id ê n c ia
5 - 9
a n o s
10
- 14 a n o s
15
- 19
a n o s
0 -
19
a n o s
20
- 44 a n o s
0
15
30
45
60
7 5
9 0
105
120
135
ta x a
p o r m
ilh õ e s d e
h a b ita n te s

Figura 1 - D istribuição da incidência de D RCT na população dos Estados U nidos,de acordo com as diversas faixas etárias (A daptado do U SR D S,2005 23 ).

*Incidência e prevalência calculadas por m ilhão de habitantes em cada grupo.

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T R A T A M

M O R B IM O R T A L ID A D E

E N T O

D A

D R C T E

O prognóstico da criança com D RC grave depende m uito da disponibilidade de recursos

para tratam ento.Em bora tenha ocorrido grande

m elhora na sobrevida em longo prazo de crian-

ças e adolescentes,nos últim os 40 anos,nos Es-

tados U nidos,tanto para as crianças em diálise com o para as transplantadas,a sobrevida de 10 anos é de apenas 80% e, com o já com entado,

diversas form as de terapia de substituição da fun- ção renal.D ados do U SRD S m ostram que os gas- tos nessas m odalidades de tratam ento totalizaram 7,2 bilhões de dólares em 1993,U S$7,87 em 1994,

U S$8,97 em 1995,U S$10,21 em 1996 e U S$10,77 em

1997,U S$15,4 em 1999,U S$16,5 em 2000,U S$18,14

em 2004 e U S$19,3 em 2005. 27 Em bora os pacien- tes com D RCT representem um pequeno grupo na população em geral (por exem plo,0,02% no Reino

U nido e 0,06% na Itália),os custos com a diálise

absorvem 0,7 a 1,8% dos orçam entos dos serviços

a

taxa de m ortalidade ainda é de 30 a 150 ve-

de saúde na Europa. 29

para pacientes, fam iliares e equipes m édicas.

zes m aior que a dos pares de idade sem doença

D o ponto de vista m édico,a D RCT represen-

renal. 14 D e fato,o tem po de sobrevida esperado para um a criança de 0 a 14 anos em diálise é de

ta um grande im pacto clínico,psíquico e social

apenas 20 anos,enquanto a população de m es-

A

pesar dos inegáveis avanços no tratam ento da

m

a idade transplantada tem um a sobrevida esti-

D

RCT nas últim as décadas,essa condição ainda

m

ada em 50 anos.N o levantam ento de 2007 do

é

associada a inaceitáveis índices de m orbim or-

U

das sobreviveram por 5 anos,com paradas a 78%

SRD S,92% das crianças que foram transplanta-

A s m odalidades de substituição da função re-

talidade, especialm ente para os pacientes em diálise.N os Estados U nidos,segundo dados do

daquelas que receberam hem odiálise ou diálise

U

SRD S,em 2003 a taxa de m ortalidade no pri-

peritoneal. 27 N os países em que a terapia renal substitutiva está disponível,a m elhor form a de tratam ento é,pois,o transplante renal,em todas as faixas de idade da criança.

m eiro ano do início do tratam ento dialítico foi de 11,4% para a faixa etária entre 0-4 anos de idade, 6,9% entre 5-19anos e 16,6% entre 45-64 anos.Para os pacientes que iniciaram a diálise entre 65-74 anos, 28,3% faleceram após 1 ano

nal atualm ente disponíveis são o transplante re- nal,a hem odiálise e a diálise peritoneal. 28 A s três

de tratam ento. A lém disso, 45% apresentaram alterações coronarianas, incluindo 12% com

m

odalidades,em seus diversos subtipos,garan-

episódios de infarto agudo do m iocárdio; 20%

tem um a sobrevida expressiva para os pacientes com D RCT e,em m uitos casos,um a boa qualida- de de vida. 29 Em todos os países desenvolvidos há um increm ento no núm ero de pacientes em

apresentam doenças vasculares periféricas e 11% doenças vasculares cerebrais 23 . O s dados do U SRD S,2007,m ostram que a sobrevida em 5 anos dos pacientes pediátricos em diálise é de

terapia de substituição da função renal.N os Es- tados U nidos,havia 372.000 pacientes nessa con- dição no final do ano 2000, contrastando com aproxim adam ente 150.000 em 1991. A previsão para o ano de 2010 é que 650.000 pacientes em todas faixas etárias necessitarão de algum m é- todo de terapia de substituição da função nos Estados U nidos. 30 N a Europa, o quadro não é

82% e dos pacientes transplantados,de 93% .A in- da segundo esters dados, desde 1991, as taxas de m ortalidade dos pacientes pediátricos em diálise aum entraram 5% ,atingindo 26,6 por m i- lhão de população,em 2005. 27 Ressalte-se que, na população transplantada,as taxas de m orta- lidade são de 3 a 4 vezes m enores do que aque- las das duas m odalidades de diálise.N o Brasil,

m uito diferente. Por exem plo, no período com -

preendido entre 1990-1996,nos países da Europa Central e O riental houve um increm ento de 56% no núm ero de centros de hem odiálise,de 78% no núm ero de pacientes em diálise e de 306% no de pacientes em diálise peritoneal. 31

A ssim ,não causa surpresa que,do ponto de vis-

ta das políticas de saúde pública,haja um a preocu-

pação com os gastos crescentes no pagam ento das

segundo dados do Registro Brasileiro de D iálise e Transplante Renal (1997) 25 ,a estim ativa atua- rial de sobrevida em 4 anos é de 67% .Esse dado deve ser visto com cautela, pois o registro ob- teve inform ações de aproxim adam ente 30% dos pacientes brasileiros em tratam ento para D RCT.

A s principais causas de óbito foram com plica-

ções cardíacas (30% ),infecciosas (22% ) e cere- brovasculares (21% ).

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D oença renal crônica em pediatria - Program a Interdisciplinar de A bordagem Pré-dialítica

A lém das taxas de m ortalidade serem altas em todas as faixas etárias, os pacientes com

D RCT vivenciam um a alta m orbidade. A freqü-

ência e a duração das hospitalizações têm sido

utilizadas com o um indicador de m orbidade ou um a m edida objetiva de qualidade de vida,devi-

do ao im pacto que causa na vida dos pacientes. 32

A lém do im pacto na vida dos indivíduos,do total

dos gastos com o tratam ento da D RCT nos Esta- dos U nidos,40% são devidos à hospitalização. 33

D e acordo com dados do U SRD S,o núm ero m é-

dio de internações em 2003-2005 foi de 2,02 por

paciente/ano,na faixa etária de 0-19anos.A m é- dia de dias de internação foi de 12 dias para o

m esm o grupo. 27 Essa taxa foi significativam ente

m aior para as crianças em hem odiálise,quando com paradas aos pacientes em diálise peritoneal. Evidentem ente que,além do im pacto econôm ico para o sistem a de saúde,esse quadro representa um alto im pacto no tocante ao desenvolvim ento norm al das crianças e adolescentes,consideran- do-se os aspectos sociais, em ocionais e cogni- tivos. A ssim , apesar dos progressos obtidos no tratam ento da D RCT, especialm ente nos países desenvolvidos, o quadro geral é preocupante.

A alta m orbidade e a m ortalidade associadas

ao tratam ento dialítico têm estim ulado estudos que visam `a detecção de fatores que possam ser corrigidos, objetivando reduzir os agravos associados ao tratam ento da D RCT. Entretanto,

a abordagem antes da evolução para D RCT tem

recebido escassa atenção,especialm ente na fai-

xa etária pediátrica.A adequada abordagem pré-

D RCT,ou seja,antes do início dos m étodos de

terapia renal substitutiva,pode contribuir para a redução da m orbim ortalidade neste contexto.A atenção e os cuidados na abordagem conserva- dora da D RC podem ser a chave para um a m e- lhor evolução do tratam ento da D RCT.A lguns fa- tores presentes antes da D RCT podem predizer a evolução em diálise e podem ser m odificados no tratam ento conservador.Entre estes se incluem a anem ia,a hipertrofia ventricular esquerda,o hi- perparatireoidism o secundário e a desnutrição. A adequada abordagem da D RC é com ple- xa,envolve altos custos e necessariam ente um a equipe interdisciplinar.À m edida que o conheci-

m ento dos m ecanism os de progressão da doença

renal vem se expandindo,a inter-relação entre o

nefrologista,o paciente e seus fam iliares torna-se com plexa e a participação de outros profissio- nais é não som ente inevitável com o im prescin- dível.A equipe deve incluir m édicos,enferm ei-

ros,nutricionistas,psicólogos,assistente-sociais,

urologistas,entre outros.A lém disso,quando se inicia um a progressiva queda da função renal,o paciente necessitará não exclusivam ente desses

profissionais com o tam bém de m últiplos serviços am bulatoriais e hospitalares.D iante do conheci-

m ento atual,pode-se propor um a abordagem sis-

tem ática e racional para pacientes portadores de insuficiência renal, objetivando principalm ente retardar a progressão da lesão renal e um prepa- ro adequado para a terapêutica de substituição da função renal. N a Tabela 3, está delineada a síntese de um a possível abordagem ,procurando atender esses objetivos.

Tabela 3 - Estágios de doença renal crônica e recom endações especí cas para detecção,avaliação e abordagem da N ational Kidney Foundation- Kidney D isease O utcom es Q uality Initiative (N KF/K/D O Q I)

E s tá g io s d e

D R C

 

D e s c r iç ã o

 

R F G

(m l/m in /1 .7 3 m ²)

D e te c ç ã o , a v a lia ç ã o

e

a b o rd a g e m

1

L e s ã o

re n a l c / R F G

n o r m

a l o u

 

> 90

-

D ia g n ó s tic o e tra ta m e n to

     

-

T

ra ta r c o m o r b id a d e s

- R e d u z ir p r o g re s s ã o

-

R

e d u z ir r is c o

d e

D C V

2

L e s ã o

re n a l c / le v e R F G

   

6

0- 8 9

 

E

s tim a r p r o g re s s ã o

3

 

M

o d e ra d a

R F G

   

3

0- 5 9

A v a lia r e tra ta r c o m p lic a ç õ e s

4

 

A c e n tu a d a

R F G

   

1

5 -2 9

R e fe re n c ia m e n to a o n e fr o lo g is ta e c o n s id e ra r T S R

5

 

F a lê n c ia

re n a l

   

<

1 5

T

S R

( s e

u re m

ia p re s e n te )

L e g e n d a : D

C V =

d o e n ç a

c a r d io v a s c u la r ; T S R

=

te r a p ê u tic a r e n a l s u b s titu tiv a

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D oença renal crônica em pediatria - Program a Interdisciplinar de A bordagem Pré-dialítica

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