Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

VALVULOPATAS: ESTENOSIS VALVULARES

15 de Octubre del 2009 Dr. Luis Prez reumtica, generalmente afecta ms a la vlvula mitral, por lo tanto es menos probable que veamos una valvulopata aortica. Y el tercer mecanismo por el cual se puede afectar la vlvula aortica es porque una persona nazca con una vlvula congnitamente enferma. La vlvula aortica es una vlvula de 3 velos, pero algunos pacientes nacen con 2 velos fisurados, juntos, que no se separan, a eso le llamamos vlvula bicspide. En la niez puede estar normal, pero esa vlvula bicspide se degenera precozmente y alrededor de los 30 o 40 aos puede tener mayor calcificacin y se manifiesta como una estenosis aortica. Por lo tanto cuando uno habla de estenosis aortica valvular el concepto que uno tiene que tener es que puede ser dependiendo de la edad del enfermo, si es u paciente de 70 u 80 aos, lo ms probable es que sea escleroclcico, si est entre los 30 o 40 aos puede ser reumtico o vlvula bicspide. ESTENOSIS SUBVALVULAR El otro mecanismo es que puede ser una estenosis subvalvular, por eso la definicin deca que existe un estrechamiento del tracto de salida de la vlvula. El mecanismo de la estenosis aortica subvalvular ms frecuente es la miocardiopata hipertrfica y que es esto, el nombre lo dice, enfermedad del msculo, hipertrfica. Existe una hipertrofia asimtrica del miocardio y generalmente esa hipertrofia afecta al septum. Este septum es exageradamente engrosado, en sstole se engruesa mucho ms y produce un estrechamiento del tracto sanguneo. Es una obstruccin dinmica, puedes tener un paciente en reposo y no escuchas nada, le haces un eco y no hay obstruccin, pero lo aceleras con dobutamina, con ejercicio, con bicicleta y aumenta la gravedad eso es una obstruccin dinmica. En algunos casos la misma obstruccin subvalvular puede ser una pequea membrana un rodete membranoso que quedo de la embriognesis y queda enclavado. ESTENOSIS SUPRAVALVULAR Y en algunas casos mucho menos frecuente existe una degeneracin tubular del tracto supravalvular que es prcticamente rarsimo. La idea es que tengan el concepto de que una estenosis aortica puede ser subvalvular, valvular o supravalvular.

ESTENOSIS ARTICA
DEFINICIN
Uno habla de estenosis artica cuando existe una limitacin en el tracto de salida del corazn, Y por que es importante el tracto de salida?, Porque vamos a ver que existe una estenosis valvular, una estenosis subvalvular y estenosis supravalvular. Es una enfermedad muy frecuente especialmente en el adulto mayor, para hablar de estenosis es importante saber que el rea normal de la vlvula es entre 4 a 6 cm2 y se considera una estenosis moderada cuando el rea es menor de 1,5 cm 2 , menor a eso nosotros empezamos a hablar que por lo menos existe una estenosis moderada.

CLASIFICACIN
SUBVALVULAR Fija: Membrana, anillo fibromuscular, obstruccin Dinmica: Miocardiopata hipertrfica SUPRAVALVULA Deformidad de Hourglass Sndrome de Williams VALVULAR: 90% Bicspide Degenerativa o Senil Reumtica

Existe 3 tipos de estenosis valvulares, la ms frecuente que ustedes van a ver es la estenosis valvular propiamente tal, es decir, est afectado el velo de la vlvula aortica y cuando esto est afectado nosotros podemos ver, de acuerdo a el mecanismo fisiopatolgico distintas causas. ESTENOSIS VALVULAR Lo ms frecuente hoy en da debido al aumento de la expectativa de vida es la degeneracin escleroclcica del adulto mayor, existe un proceso degenerativo con depsitos de calcio que va estrechndola apertura de los velos, esa es la ms frecuente. Pero tambin este mecanismo se puede afectar producto de la enfermedad reumtica, cada vez es menos frecuente puesto la incidencia, los casos nuevos de enfermedad reumtica han ido disminuyendo, por lo tanto nosotros vemos cada vez menos enfermedad reumtica, as la probabilidad de que se vea valvulopata reumtica es menor, y como vamos a ver la vlvula en enfermedad reumtica afecta principalmente la vlvula mitral. O sea por una parte ha disminuido la incidencia de enfermedad

FISIOPATOLOGA
Lo que nosotros vamos a ver ms frecuente, y bsicamente la clase, la fisiologa y el tratamiento se refiere a la estenosis aortica Valvular.

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

Desde el punto de vista fisiopatolgico. Si ustedes ven una obstruccin del tracto sanguneo, Que hace el corazn para tratar de vencer esa obstruccin? Aumenta la fuerza contrctil, el corazn va tratar de vencer esa estrechez primero a travs de un mecanismo compensatorio, va a hacer una hipertrofia concntrica (aumenta el tamao y el numero de las fibras musculares de la pared) esta pared va a ser mucho ms gruesa y esto aumenta la fuerza contrctil y por ende aumenta la presin intraventricular para vencer esta resistencia, por lo tanto ac va a haber una gran presin intraventricular izquierda que va a ser muy superior a la presin de la vlvula aortica y esto se grafica y se llama gradiente transvalvular artico. Ustedes ven aqu un registro simultneo de la presin intraventricular sistlica y la presin de fin de distole. Esto es lo normal, un paciente que no tiene estenosis aortica yo mido la presin intraventricular, pongmosle 140 mmhg y esta otro (en negrita) es la presin aortica con la onda dicrota, sistlica y diastlica, no existe gradiente, no hay diferencia. Esto es el sello del diagnostico de la estenosis aortica significativa: la diferencia de presin intraventricular y transartica y siempre se ha medido a travs de cateterismo intracardiaco pero tambin se puede estimar a travs de ecografa con una muy buena correlacin. Por lo tanto esta obstruccin del tracto sanguneo genera un aumento del presin sistlica del ventrculo izquierdo, un aumento de la masa ventricular (hipertrofia concntrica) y esto produce un aumento del consumo de oxigeno, y puede derivar finalmente en una hipertrofia excntrica con disfuncin ventricular a largo plazo. Una estenosis aortica puede terminar con disfuncin sistlica si uno no trata la vlvula, es una causa de insuficiencia cardiaca. Aumenta el trabajo, aumenta la presin de fin de distole porque tiene una rigidez ventricular y disminuye la presin en la raz aortica porque la presin al otro lado de la vlvula esta disminuida, y esto genera aumento del consumo de oxigeno por todo este trabajo y al disminuir la presin en la raz aortica disminuye la entrada de oxigeno en la entrada de las coronarias, que salen de los senos. Por lo tanto: el aumento del trabajo, aumento de la masa ventricular, ms la disminucin del aporte puede derivar en que el paciente tenga isquemia al miocardio. Uno de los sntomas cardinales de la estenosis aortica y que se explican por este proceso, aparte de la disnea producto del aumento de la presin de fin de distole y el sincope producto de la obstruccin, es la angina, teniendo coronarias normales, solamente por este desbalance entre el aumento de la demanda y alteracin del aporte sanguneo. Pregunta alumno: Dr., entonces en un principio cuando hay una estenosis aortica, No significa que ya hay una insuficiencia cardiaca? Al principio de la hipertrofia concntrica, mantiene el porcentaje de eyeccin? En cambio en la estenosis aortica hay una gran presin intraventricular y una presin aortica mucho ms baja. Doctor: El primer concepto que t tienes que tener es que la insuficiencia cardiaca en un cuadro clnico de sntomas y signos hay muchos pacientes que pueden tener una estenosis aortica y andan caminando absolutamente asintomticos, sin sntomas ni signos. La insuficiencia cardiaca es un cuadro clnico, sntomas y signos derivados de una congestin venosa sistmica o venocapilar producto de una disfuncin ventricular. Alumno: Y lo digo porque lo que yo recuerdo es que consideraba que la insuficiencia cardiaca era una fraccin de eyeccin menor a 50 %. Doctor: lo que pasa es que t tienes conceptos distintos, una cosa es hablar de insuficiencia cardiaca y otra cosa es hablar de disfuncin ventricular. Alumno: Entonces si el mecanismo de compensacin logra que el individuo ande normal.

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

Doctor: Si claro, y muchos de estos pacientes con estenosis aortica tienen hipertrofia, pero no tienen disfuncin ventricular, la mayora de las estenosis aortica tiene funcin sistlica conservada. Tienen que pasar muchos aos para que esta hipertrofia pase de ser concntrica, con buena funcin contrctil sistlica, con fraccin de eyeccin normal a una etapa con fraccin de eyeccin baja, que vence esta capacidad y se transforma en una hipertrofia excntrica, que se dilata. adulto, el 50 % de los pacientes que tienen estenosis severa tienen enfermedad coronaria asociada, por lo tanto a esa edad hay mecanismos compartidos. SIGNOS Cul es el signo cardinal de la estenosis aortica al examen fsico? El soplo, en diamante, un soplo sistlico, efectivo, en el foco aortica, irradiado a las cartidas Importante: la intensidad del soplo NO se asocia a la severidad de la estenosis.

PRESENTACIN CLNICA
SINTOMAS Los principales sntomas de la estenosis aortica son 3: Disnea, Sincope, Angina.

Qu sntomas o signos se asocian a la severidad de la estenosis aortica? - La disminucin de la amplitud del pulso. - Junto al soplo encontraran frmito - El segundo ruido esta borrado o disminucin de la amplitud de ste Por lo tanto los signos clnicos de severidad no es la intensidad del soplo, sino la disminucin o apagamiento del segundo ruido, el frmito y lo ms importante es el pulso PARVUS TARDUS. El resto del examen puede ser normal.

DISNEA: Se produce por aumento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo, aun cuando tenga funcin sistlica normal, no tiene insuficiencia cardiaca sistlica, puede tener insuficiencia cardiaca diastlica, por la hipertrofia el corazn no tiene la capacidad de relajarse y eso aumenta la presin de la aurcula izquierda que y aumenta la presin venocapilar. La causa de la disnea no es la insuficiencia cardiaca sistlica como todos creen. SINCOPE: Muchas veces el sincope relacionado al ejercicio. Paciente camina hace un esfuerzo grande, y sufre perdida sbita de conciencia, se produce por vasodilatacin que ocurre en ejercicio, por eso es que hay que tratar de evitar darle vasodilatadores,

HISTORIA NATURAL DE LA ESCLEROSIS AORTICA

En general en pacientes con estenosis aortica, pueden estar asintomticos por mucho tiempo. Aqu ustedes pueden ver por ej. Distintos pacientes con estenosis aortica con distintos grados de severidad, esto esta medido por la velocidad del tracto de salida, yo la severidad la pueda medir por:

Qu es lo que hace el corazn cuando tenemos vasodilatacin? Aumentando la contractilidad, aumentando el gasto y este trata de aumentar el gasto pero se encuentra con la vlvula cerrada por lo tanto disminuye el flujo cerebral, producindose el sincope. No es por falla cardiaca, si tu tomas aparte el msculo, el corazn esta bueno, el problema es netamente la vlvula.

ANGINA: Ya lo dijimos (el aumento del trabajo, aumento de la masa ventricular, ms la disminucin del aporte puede derivar en que el paciente tenga isquemia al miocardio)

El area valvular. La gradiente de presin entre el ventrculo y la aorta o Velocidad que alcanza el flujo a nivel de la vlvula, en el tracto sanguneo.

Es importante destacar que si nosotros tenemos una estenosis aortica en un paciente con vlvula bicspide de 40 o 50 aos lo ms probable es que el mecanismo de angina sea solo un desbalance entre la oferta y la demanda. Si tenemos un reumtico de 40 o 50 aos, tambin, pero si tenemos a un paciente de 80 aos, con una vlvula escleroclcica, que probablemente adems es hipertenso a los 80 aos, que ha sido fumador ya tiene derecho a tener enfermedad coronaria asociada, y la valvulopata escleroclcica del

Por su puesto por ley fsica, mientras mayor la velocidad quiere decir que esta ms estrecho el orificio. Si yo tengo estos pacientes asintomticos pero que tiene el rea de la estenosis de 1, pero uno de los paciente tiene una velocidad de menos de 3 metros por segundo tiene una sobrevida de casi 80 % a 60 meses, si ese paciente tiene un rea entre 3 y 4, tiene una sobrevida un poco menor y si es mayor de 4, claramente la sobrevida de este paciente es inferior.

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

Y eso es importante saberlo porque te ayuda a tomar la decisin de cuando mandarlo a operarlo o no. Pero quiero que ustedes sepan que un paciente con una estenosis aortica severa puede estar asintomtico y tiene una buena sobrevida por mucho tiempo, por lo tanto mientras no haya sntomas el pronstico es excelente. ac tiene casi 20 mv, con una cada del ST y una T invertida, tpico de hipertrofia, adems la sobrecarga del ventrculo se asocia a un infra desnivel ST y cada de la onda T.

RADIOGRAFA DE TRAX: Que me puede

DIAGNOSTICO

CLINICO: El diagnostico se hace por anamnesis

(clnico), yo planteo el diagnostico cuando el paciente tiene sntomas y signos de estenosis aortica, con lo que acabamos de decir. Y el paciente tiene un soplo sistlico con disminucin del segundo ruido, en ese momento yo apoyo un diagnostico de estenosis aortica.

ayudar?, miren esos puntitos blancos: Calcio. Te permite ver calcificaciones, la radiografa de trax es un elemento muy importante tambin, la verdad es que nosotros la saltamos, pero cuando uno no tiene acceso a ecografa tan rpido y uno quiere evaluar a un paciente con disnea, haciendo diagnostico diferencial entre enfermedad cardiaca y pulmonar, sirve para estimar el tamao del corazn, calcificacin de la vlvula, parnquima sano. Etc. Bueno el ecocardiograma, miren esta es la vlvula aortica, ac se ve una vlvula engrosada, este borde en una vlvula sana no debera verse as, esto se ve hiperrefringente, eso es la estenosis aortica. Esta es la imagen espectral del doppler y a partir de esta imagen se calcula la gradiente transartico y ac hay una gradiente de 50 mmhg.

Muchas veces nos mandan pacientes al policlnico y dice Diagnostico: estenosis aortica a lo mejor vienen referido por ustedes pero a veces yo escucho al paciente y escucho el segundo ruido, tu le haces un eco y el rea valvular esta normal, es solo calcificacin de la vlvula y escuchan el flujo por la calcificacin, un poco de turbulencia, por lo tanto el segundo ruido es muy importante.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
-Estenosis leve cuando el rea es mayor a 1,5 cm -Estenosis moderada cuando es el rea est entre 1 y 1,5 cm y la gradiente es menor de 50 mmhg. -Estenosis severa cuando el rea es menor a 1 cm o la gradiente es mayor a 50 mmhg. -Estenosis critica con rea menor a 0,5 cm o gradiente mayor a 80 mmhg.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Que deberamos encontrar en un ECG en una estenosis aortica ya importante?

Hipertrofia ventricular al electro, aunque podra estar normal pero es raro.

ECOCARDIOGRAMA: Que hoy en da es LA

herramienta que apoya el diagnostico, permite ver las caractersticas de la vlvula y por lo tanto el mecanismo, si es bicspide, si es reumtica, si es escleroclcica. Permite ver el rea, el gradiente, la velocidad del tracto de salida y algo que es muy importante en el pronstico de toda enfermedad cardiovascular, la funcin sistlica del ventrculo izquierda.

TRATAMIENTO
La primera pregunta es Cuando tratamos una estenosis aortica? Uno trata una estenosis aortica NO cuando esta severa, uno trata una estenosis aortica cuando esta severa Y TIENE sntomas, las 2 cosas. Por qu no cuando esta asintomtico? Porque la sobrevida de un paciente asintomtico es tan buena como la de un paciente sano de su misma edad y el riesgo de la ciruga es mayor al riesgo de muerte sbita. Repito a un paciente con estenosis aortica, no se le hace nada, se observa hasta que le aparezcan los sntomas. Si nosotros tenemos una estenosis aortica severa asintomtico el paciente va as. Cules eran los sntomas cardinales de estenosis aortica? sincope, angina y disnea

*Esto es como un comodn, cada vez que en cardiologa les pregunten marcadores pronsticos de alguna cosa siempre digan la funcin ventricular nunca se van a equivocar.*

Bueno, el ECG tpico con una hipertrofia ventricular, esto es tpico de la hipertrofia, una onda R muy alta,

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

los infartos, en la placa aterosclertica y tambin se ha visto que esta elevada en estenosis artica. Se ha visto tambin que las dietas hipercolesterolmicas inducen estenosis artica y por lo tanto se han visto distintas modificaciones en distintos marcadores con el uso de estatinas en la estenosis artica (EA). Hoy en da hay varias lneas de investigacin en donde los pacientes con EA moderada en donde se ha comparado que al darle dosis altas de atorvastatina y rosuvastatina han demostrado efectos neutros (ningn cambio), pero otros s que han demostrado que detienen o lentifican la progresin de la enfermedad, por lo tanto, es muy probable que en un futuro las estatinas sean parte del tratamiento de la EA, al menos para lentificar la progresin (hoy en da no son una indicacin, aclara que l nos est hablando de que es lo que se est publicando). Cuando uno tiene un paciente que tiene una rea de 1.3 cm2 y que est asintomtico, Qu le puedes dar? R: Estatinas, dice que l les da estatinas a los pacientes aun cuando tengan niveles de colesterol normal. Agrega, que si no tiene riesgos y le controlo la funcin heptica cada tres meses y veo que no tiene Hepatotoxicidad ni muscular, le doy estatinas porque hay evidencia al respecto, no es una indicacin clase I, no es una recomendacin, pero l cree que en un futuro lo va a ser.

Bueno cuando aparece la disnea cae la sobrevida inmediatamente a 2 aos, luego con el sncope y la angina Esta curva de sobrevida en el severo asintomtico es igual a un sujeto de la misma edad sin estenosis aortica, por lo que lo que yo tengo que hacer es esperar que aparezca uno de los sntomas para intervenir la estenosis aortica.

CONCEPTOS
1. Cul es el de peor pronstico cuando aparece uno de los sntomas, uno de los tres? Cuando aparecen los sntomas de insuficiencia cardiaca, vale decir, la disnea que ocurre en insuficiencia cardiaca diastlica. 2.- No existe tratamiento mdico ni farmacolgico. - Evitar los vasodilatadores por el riesgo de sncope. - Rol de las estatinas (*) - Profilaxis de la endocarditis infecciosa, ya que los pacientes con valvulopatas tienen riesgo de tener una endocarditis infecciosa. 3.- Saber que el paciente octogenario tiene riesgo tambin de tener enfermedad coronaria asociada. Entonces, el nico tratamiento cuando el paciente tiene una estenosis artica severa y sintomtica es: Reemplazo de la vlvula por una prtesis mecnica o una prtesis biolgica

REEMPLAZO VALVULAR PERCUTNEO

Otra cosa del futuro que tambin se est realizando a nivel mundial pero en Chile todava no, pero estamos cerca, (se realiza en Brasil, en Buenos Aires) es el implante de prtesis valvulares percutnea. Esta es una prtesis implantada sobre un stent metlico que va montada sobre un baln que se implanta va arteria femoral, igual como se ponen los stent coronarios pero en la vlvula, tu entras por la arteria, das la vuelta y la dilatas la vlvula artica primero con un pequeo baln y luego liberas la prtesis y esto queda funcionando bien. Ha mostrado buenos resultados, la verdad es que esto parti para pacientes de muy alto riesgo para la ciruga pero la experiencia ya avanz en atender pacientes en el mundo, esto parti en Europa con la prtesis puesta y los resultados han sido espectaculares, as que esto es la terapia del futuro. Pregunta: La balonplasta no sirve para la EA? R: Buena pregunta, de la que estamos hablando no tiene ningn rol, la balonplasta (dilatar la estenosis artica con un baln) no tiene indicacin en la EA (a diferencia de la estenosis mitral), debido a que tiene un alto porcentaje de recidiva precoz, este procedimiento no es una opcin teraputica, slo es una opcin de salvataje en aquellos pacientes que, por ejemplo, tienen una estenosis crtica que est cursando una peritonitis y se tiene que operar en seis

ESTENOSIS ARTICA Y ESTATINAS

Existe una evidencia tanto epidemiolgica como histolgica de que la vlvula escleroclcica del adulto mayor comparte un mecanismo inflamatorio similar al de la aterosclerosis, parte del mecanismo de la aterognesis, tanto de la gnesis como el desencadenar un infarto o un evento coronario agudo, sta radica en que existe una inflamacin a nivel de la placa aterosclertica y tambin se ha visto que la Protena C Reactiva Ultrasensible esta elevada en

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

horas ms de una ciruga de urgencia y que si no respeta la vlvula artica se va a morir porque no va a poder tolerar la anestesia ni nada, ah tu le haces una baln de rescate para que se opere, pero pensando en un puente que saliendo de la ciruga peritoneal tiene que operarse de la vlvula artica. SI como l dice el Dr. en la valvulopata congnita bicspide de los nios tiene buenos resultados porque la vlvula es poco calcificada en ese entonces, pero cuando nos llega un adulto con una bicspide congnita calcificada no da buenos resultados, o sea, en nuestra patologa (contexto de cardiologa del adulto).

ESTENOSIS MITRAL (EM)

Ahora vamos a hablar de la otra estenosis importante, en realidad no vamos a hablar en esta clase de la estenosis tricuspdea ni pulmonar ya que su incidencia es prcticamente inexistente.

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

DEFINICIN Y FISIOPATOLOGA
Disnea DPN Tos Nocturna Hemoptisis Fibrilacin Auricular Embola sistmica

Esta estenosis nos produce una restriccin en la apertura de la vlvula mitral, donde la principal causa, sin duda, 99.9% es la enfermedad reumtica, este proceso inflamatorio, autoinmune que afecta al endocardio y que provoca una fusin de las comisuras, calcificacin, engrosamiento y que a diferencia de la estenosis artica en que se afecta solamente las vlvulas, ac se pueden afectar todos los velos y todo el aparato subvalvular (las cuerdas tendneas). Esta obstruccin genera un aumento de presin en la aurcula izquierda (AI), aqu hay una diferencia de presin entre la AI y el VI, la obstruccin estara en cmaras de menor presin a diferencia de lo que tenamos anteriormente. Este aumento de presin que tenamos en la AI nos lleva a un aumento de la presin venocapilar pulmonar (normal de 5-10 mmHg) lo cual por supuesto nos lleva a tener disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, y esta gran dilatacin de la AI o el aumento en la presin venocapilar puede verse exacerbada debido a la aparicin de la arritmia ms frecuente que aparece en la EM que es la fibrilacin auricular (FA). Si esto se transmite al lado derecho, finalmente va a llevar a la dilatacin y falla del VD con insuficiencia tricuspdea e hipertensin pulmonar asociada. As como vimos la gradiente anteriormente, aqu sta la tenemos entre la aurcula y el ventrculo, y como medimos esto, es difcil meter un catter en la AI directamente. Aqu nosotros recurrimos a un catter intraventricular y este otro catter que es una curva de AI, pero es una curva estimada por un catter llamado de Swan-Ganz, ste es un catter puesto a travs de la AD y que llega finalmente a la arteria pulmonar y ah se ocluye, y al ocluir y dejar flujo cero traduce la presin de la AI por transmisin de la presin del capilar pulmonar que nos da la informacin de la AI y permite dar la gradiente de presin que finalmente se traduce en la diferencia de presin a travs de la EM.

Es la tpica insuficiencia cardiaca izquierda, pero cmo est la funcin del VI? NORMAL, o sea, el VI es una cmara pequea. Este es una problema netamente valvular, todo se debe al aumento de presin que se produce desde la AI hacia atrs, por lo tanto, el paciente tiene disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, tos nocturna, hemoptisis, FA, embolia sistmica (1/3) puede llegar a tener edema de extremidades cuando ya tiene falla cardiaca derecha. SIGNOS Cmo planteamos el diagnstico al examen fsico? - Pulso parvus. - SOPLO: Rodada diastlica, que dependiendo del grado de compromiso del aparato subvalvular va a tener un chasquido de apertura por la calcificacin de las comisuras y puede tener si esta en ritmo sinusal va a tener un reforzamiento presistlico que es la parte final producto de la sstole auricular, pero si esta en FA slo va a tener la rodada. - FA - Aumento de P2 RX TRAX Qu les llama la atencin de esta Radiografa? Hilios marcados AI ms grande VI normal Muestra imagen de un Esofagograma, donde el esfago esta comprimido por la AI aumentada de tamao. Porque aqu lo ms importante se traduce en el crecimiento de la AI y este refleja la severidad de la estenosis, el aumento de la presin, la aparicin de FA.

ELECTROCARDIOGRAMA
Qu ven en el ECG de la EM? - P ancha: Por sobrecrecimiento del AURCULA FA - Sobrecarga del corazn derecho, aqu hay un poco de HTA pulmonar, Onda P llamada pulmonar por ser mayor a 2,5 mm. Eje desviado a la derecha Crecimiento biauricular Crecimiento de la AI, se ve en: 1. Duracin de la onda P: la onda P normal mide hasta 0.11 seg, es decir, algo menos de 3 cuadritos pequeos. Cuando mide 3 cuadritos o ms de 0.12 seg

CLINICA
SINTOMAS Cules son los sntomas de la EM?

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

se plantea el diagnstico de crecimiento auricular izquierdo. Por lo general ello se aprecia ms claramente en D1. D2. aVL y precordiales izquierdas. Onda P ancha 2. Melladura de la onda P: se genera una onda P bfida cuyos vrtices deben estar separados por 0.04 seg o mas (un cuadradito). 3. Morfologa de P en V1: el electrodo de V1 capta primero el vector de la aurcula derecha y genera una primera fase positiva. Luego capta la negatividad del vector auricular izquierdo cuya mayor duracin condiciona una fase negativa predominante. Es el ndice de Morris que requiere que la fase negativa de la P de V1 tenga una profundidad y un ancho mayores a un cuadrito pequeito. Onda P bifsica. Crecimiento de la AD, se ve en: La hipertrofia de la aurcula derecha condiciona un aumento del vector correspondiente cuya orientacin determinara un aumento en la amplitud de la onda P sin comprometer su duracin. La onda P normal tiene una amplitud menor de 2.5 mm. generalmente mujeres que tienen limitacin en su vida diaria, esa paciente requiere ser tratada.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Comisurotoma cerrada (cada vez se hace menos), tu hacas una dilatacin con el dedo sin hacer ninguna cosa, eso se haca antes. Reemplazo valvular y una valvuloplastia mitral percutnea (balonplasta) son las ms frecuentes hoy en da, esta ltima es la opcin teraputica de eleccin en la mayora de las partes del mundo. Este es un baln que Uds. ponen a travs de la AD, y mediante una puncin transeptal llegan a la AI y una vez estando justo en el punto de la comisura de la vlvula mitral, dilatan. Despus Uds. pueden ver como la gradiente de este mismo paciente antes de la balonplasta pasa prcticamente a cero despus de la balonplasta. La verdad es que hoy en da este procedimiento se hace cada vez menos porque como les dije al principio la incidencia de EM prcticamente se ha acabado y los que se dilatan hoy en da, son pacientes que han recidivado, es decir, reestenosado despus de una balonplasta as que son muy pocos.

ECOCARDIOGRAMA
Qu nos corrobora ecocardiograma el diagnstico? El

ste nos permite ver y estimar: Como est la vlvula La severidad, a travs de la medicin del rea Si estn comprometidos slo los velos Si estn comprometidas las cuerdas tendneas y todo el aparato subvalvular El tamao y trombos de la AI Gradiente transmitral - Score de Wilkens y Palacios que nos permite ver: El grado de movilidad de la vlvula El engrosamiento del aparato subvalvular El grosor normal de los velos y El grado de calcificacin Esto es importante (pero dice que no le interesa que lo sepamos) porque tomando una serie de puntos de todos estos elementos nosotros podemos predecir cul es el xito del tratamiento. Si yo tengo un score menor de siete puntos ese paciente se puede tratar slo con una balonplasta y si tengo un score mayor a 8-9 puntos el xito de la balonplasta es bajo y probablemente ese paciente requiera una ciruga de reemplazo valvular.

SOBREVIDA POST VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTNEA

Si el paciente tiene un score menor de 8 puntos tiene una sobrevida de casi 85%, pero si el score es mayor de 8, la sobrevida cae a un 60%, por lo tanto es importante conocer las caractersticas de la vlvula antes de seguir el tratamiento, he ah la importancia de la ecografa. La balonplasta es una muy buena opcin de tratamiento siempre y cuando la vlvula sea susceptible de tratarla y si no es as el paciente va a una ciruga.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Cul es la indicacin de un anticoagulante en una estenosis mitral? Clase I: cuando tienen FA persistente, paroxstica o crnica. Clase II: Que el paciente haya tenido un evento emblico aunque este en ritmo sinusal. El gran riesgo de la EM es el riesgo de embolia. La estasia sangunea que se produce en esta aurcula gigante que se fue dilatando es como un pozo estancado, la sangre no circula y se forman trombos en la orejuela y eso es riesgo de embolia, entonces paciente que tenga o haya tenido episodios de FA o tenga riesgos de embolia, debe recibir TACO.

TRATAMIENTO
Cuando se trata una EM?: Se trata cuando es moderada y sintomtica, no se trata asintomtica ya que el principal impacto que tiene el tratamiento es mejorar la calidad de vida de los enfermos, es decir, un paciente que est en capacidad funcional II-III, son

Medicina Interna I

Cardiologa

Universidad de Concepcin Medicina Interna I Cardiologa

Una indicacin Clase IIb (No hay un gran consenso, hay evidencia a favor y en contra, no hay mucha evidencia de peso): Pacientes que tienen que tienen EM, que no han tenido una FA, que no han tenido un evento emblico pero que tienen una aurcula mayor a 55 mm pudiera anticoagularlo. (Dice que no es muy importante este concepto)

INDICACIONES
CUNDO HAY INDICACIN DE BALONPLASTA?

Clase I: Paciente en capacidad funcional II-IV con EM moderada con rea menor de 1,5 cm2. Otras indicaciones, paciente que tiene una EM mayor de 1,5 cm2 pero que tiene HTA pulmonar mayor a 50 mmHg.

REEMPLAZO VALVULAR (OPCIN AL BALN, NO ES DE PRIMERA LNEA) Paciente que tiene un rea tambin severa pero que no es susceptible para una balonplasta, cuando tiene un Score de Wilkens y Palacios mayor a 8. Otro punto importante es que uno de los riesgos de la balonplasta es que pueda quedar mucha insuficiencia mitral, es decir, porque t dilatas, fracturas la vlvula, por lo tanto, el riesgo que te quede insuficiente despus. Si t tienes a un paciente con enfermedad mitral que de base tena una insuficiencia moderada, ese paciente debe ir a un reemplazo valvular al tiro, porque lo ms probable es que el baln agrave mucho la insuficiencia.

Medicina Interna I

Cardiologa