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COLOPROCTOLOGIA PROTOCOLO CLNICO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Elaborado por: Emisso: / Reviso: Data Rev.: / Dr. Joo Batista Pinheiro Barreto Diego Rafael Berbare Leite (interno) Aprovado por: CCIH

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1. CONCEITO Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz. 2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAS Entende-se por H.D.B., aquele que tem origem no trato intestinal, abaixo do ngulo de Treitz. O clon a origem da hemorragia em mais de 95 a 97% dos casos, com os 3 a 5% restantes surgindo em localizaes do intestino delgado. O sangramento digestivo baixo responde por cerca de 15% dos principais episdios de hemorragia digestiva e por isso muito mais raro do que a H.D.A.. A origem da H.D.B. est intimamente associada idade do paciente, com mdia aproximada de 65 anos, refletindo aumento paralelo de doenas adquiridas responsveis, por sangramento do clon, sendo as mais freqentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as ms-formaes arteriovenosas. O stio de sangramento severo est localizado mais freqentemente no clon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%). Causas mais comuns de HDB Vasculares Angiodisplasia Isquemia Telangiectasias induzidas por radiao Inflamatrias Infeco Doena Inflamatria Intestinal Idioptica Anatmicas Diverticulose Neoplasias Polipos Carcinomas Iatrognicas Ps-bipsia ou polipectomia Outras Hemorridas lceras

3. ABORDAGEM Paciente com sangramento importante com repercusses hemodinmicas, iniciar procedimentos de reanimao e seguir avaliao diagnstica.

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3.1 Avaliao quantitativa e conduta inicial (reanimao) Instalar dois acessos venosos de grosso calibre, veias perifricas, com cateteres de calibre 14 ou 16. Se no for possvel, fazer instalao venosa profunda por puno ou disseco. Colher sangue para tipagem e classificao. Iniciar a reanimao com cristalides (Lactato de Ringer). Se aps 2000ml de cristalide existir a necessidade de mais volume para equilibrar a volemia; iniciar a transfuso de sangue ( concentrado de hemcias ou sangue total). Cateter vesical de demora ( Foley). Instalar SNG de rotina nas hemorragias gastrintestinais volumosas e nos casos onde a HDA duvidosa. Fazer lavagem com soluo salina at o lquido retornar claro. Se o retorno de lquido bilioso, sem sangue, sugere que o sangramento e abaixo do ngulo de Treitz. SsVv e dbito urinrio de horrio. Exames laboratoriais freqentes para avaliar necessidade de hemotransfuses e correo de coagulopatias. OBS: manter o hematcrito acima de 28-30% principalmente em pacientes idosos com doenas cardiovasculares. PVC nos pacientes instveis ou de grande risco. Os paciente com sangramento significativo e com instabilidade hemodinmica devem ser internados em U.T.I.. Aps estabilizao hemodinmica, o paciente ser submetido investigao diagnstica e ao tratamento especfico. 3.2 Avaliao clnica Anamnese Localizao do sangramento Sangue escuro, misturado ou no s fezes, se associa com o clon direito. Sangue vermelho cintilante normalmente se associa ao clon esquerdo, exceo a esta regra ocorre quando o trnsito do clon direito est acelerado ou quando a HDA for macia. Excluir outras causas menos comuns de sangramento. Verificar se ocorreram mudanas recentes nos hbitos intestinais. Investigar a presena de dor associada: Sangramento sem dor comum associada a varizes de esfago, diverticulose, angiodisplasia ou cncer. Epigastralgia pode estar associada a doena pptica ulcerosa, gastrite ou esofagite. OBS: Dor abdominal referida intensa com sangramento intestinal baixo, sem relao com o achado de exame fsico, ou seja, a dor referida maior do que a encontrada no exame do abdome, sugere isquemia intestinal. Caracterstica das fezes detalhe importante na histria. Sangue no papel higinico ou gotejamento no vaso sanitrio sugere sangramento orificial. Sangue misturado com fezes ou em forma de rajas pode sugerir neoplasia ou plipo. Fezes normais cobertas por sangue sugerem uma leso no canal anal.

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Fezes marrom-avermelhadas geralmente esto associadas a sangramento do intestino delgado ou do clon direito. Evacuaes com grande quantidade de sangue vivo, praticamente sem a presena de fezes, sugerem hemorragia de doena diverticular ou de angiodisplasia. Relacionar fatores de risco e antecedentes familiares Histria de sangramento anormal Episdios de hemorragia gastrointestinal Uso de agentes ulcerognicos, esterides, salicilatos, AINE, Uso de anticoagulantes ou presena de discrasias sanguneas Grandes queimados Pacientes com cirurgia aortica prvia devem ser considerados portadores de fstula aortoentrica, at que prove ao contrrio. Tratamento radioterpico anterior em virtude de cncer plvico pode indicar proctite actnica. Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma bipsia ou polipectomia. Historia familiar de sndrome polipide ou cnceres de clon. Uso de lcool, fumo Dieta Doenas sistmicas relacionadas com sangramento digestivo: Sintomas comuns relacionados s neoplasias malignas. Etiologia inflamatria ou infecciosa. Sintomas que indicam grande perda de volume e anemia. Avaliao diferencial Fatores anais: Dificuldade e dor evacuao, com presena de sangue vivo (fissura anal, papilite, criptite ou CA anal) Dificuldade de evacuar com exteiorizao de mamilos (hemorridas) Sangue vivo fora dos atos defecatrios (hemorridas mistas, condilomas, fstulas) Fatores retais: Sensao de plenitude retal, sensao de urgncia em evacuar, evacuao incompleta e tenesmo, sangue vermelho vivo ou semi-coagulado Fatores retais: Sensao de plenitude retal, sensao de urgncia em evacuar, evacuao incompleta e tenesmo, sangue vermelho vivo ou semi-coagulado Fatores abdominais: Sangue vivo, coagulado, semi-coagulado, melena (raramente) Reteno de gases com meteorismos, dores abdominais (localizadas ou generalizadas), tumor abdominal palpvel Fatores disppticos:

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frmica Exame fsico

Associados principalmente com HDA Raros casos de hemorragia volumosa de clon direito podem levar a uma irritao

Sinais vitais: estimao da perda volmica Inspeo: verificar nveis de conscincia, sinais de choque, sinais clnicos de cirrose e hipertenso portal. Petquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais locais de hemorragia. Exame da cabea e pescoo: observar mucosas (plidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe. Abdome: circulao colateral tipo cabea de medusa e ictercia significando sangramento de varizes de esfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo alto, local da dor, defesa muscular e sinais de irritao peritoneal pode indicar afeco inflamatria. Presena de massas palpveis. Exame retal: buscar hemorridas, fissura anal, fstula ou tumorao poderia justificar o sangramento baixo. A dor ao exame de ser investigada Estimao da perda volmica PA FC Deitado: sem alterao Deitado: sem alterao Em p: diminuio de 20 mmHg Em p: aumento de 20 bpm Cerca de 100 bpm Cerca de 120 bpm

Leve

Perda Menor que 1.000 mL Cerca de 1.500 mL Maior que 2.000 mL

Moderada 90 100 mmHg Macia Menor que 90 mmHg

4. AVALIAO COMPLEMENTAR 4.1 Exames laboratoriais Tipagem sangunea, hemoglobina, hematcrito, uria, creatinina, eletrlitos, glicemia atual e em jejum,TP ,TTPA e gasometria arterial. OBS2: Hemoglobina imediata de valor limitado na hemorragia aguda, pois so necessrios de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular. 4.2 Exames de imagem Endoscopia Ano-retoscopia Retossigmoidoscopia Colonoscopia Enteroscopia

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Cintilografia Tc99 > sensibilidade na localizao Fluxo 0,05 a 0,1 ml/min Sensibilidade tcnica 98% Permite obteno de imagens at 24h Erro diagnstico do local 60% Arteriografia Fluxo de 0,5 a 1 ml/min Sensibilidade 10% Sangramento importante impede colonoscopia Complicaes 2% Insuficincia coronria Infarto mesentrico Contra-indicao IRC (nefrotoxicidade)

Enteroscopia Indicao 5% Positividade 25% Cpsula Endoscpica 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA Etiologia de sangramento GI obscuro Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Mdia (<40 anos) Eroses de Cameron Pacientes com menos de 40 anos Tumores Varizes fndicas Divertculo de Meckel lcera pptica Leses de Dieulafoy Angiectasia Doena de Crohns Leses de Dieulafoy Doena Celaca Ectasia vascular gstrica antral Hemorragia Digestiva Baixa Hemorragia Digestiva Mdia (>40 anos) Angiectasia Angiectasia Neoplasia Doena Celaca AINHs

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6. TRTAMENTO GERAL Hemorragias inaparentes ou leves Investigar e tratar a causa base Hemorragias moderadas a graves Hospitalizao Repouso no leito Cabeceira nivelada Dieta zero Clisteres Acesso venoso Estimao de gravidade Tratamento do choque (cristalides, hemoderivados) Outros: cido paraminobenzico, gluconato de clcio, sais de estrgenos, oxignio, cardiotnicos, coronarianos Investigar e tratar causa de base

7. TRATAMENTO ESPECFICO Colonoscopia Eletrocoagulao bipolar Eletrocoagulao monopolar Laser de argnio lcool absoluto Injeo de adrenalina 1:10.000 Cirurgia (10 a 25%) Variveis indicativas: Politransfuso > 2.000 ml/24h Sangramento persistente >72h Idade > 60 anos No determinao da origem do sangramento Tipo sanguneo raro Insucesso no controle do sangramento Ressangramento

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8. REFERNCIAS Ramsook, C; Endom, EE. Approach to lower gastrointestinal bleeding in children. Disponvel em http://www.uptodate.com Penner, RM; Majumdar, SR. Approach to minimal bright red bleeding per rectum. Disponvel em http://www.uptodate.com Jutabha, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding. Disponvel em http://www.uptodate.com Cave, D. Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Disponvel em http://www.uptodate.com Kamath, PS. Gastroenterologic procedures in patients with disorders of hemostasis. Disponvel em http://www.uptodate.com Santiago Mendes G, Dani R. Diretriz para Hemorragias Digestivas. Federao brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. So Paulo. 2002. Jutabha, R. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults. Disponvel em http://www.uptodate.com Castro, LP; Coelho, LGV. Gastroenterologia. 2. Editora Medsi, 2004.