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COLOPROCTOLOGIA PROTOCOLO CLÍNICO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Elaborado por: Emissão: / Revisão: Data Rev.: / Dr. João Batista Pinheiro Barreto Diego Rafael Berbare Leite (interno) Aprovado por: CCIH

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1. CONCEITO Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz. 2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAS Entende-se por H.D.B., aquele que tem origem no trato intestinal, abaixo do ângulo de Treitz. O cólon é a origem da hemorragia em mais de 95 a 97% dos casos, com os 3 a 5% restantes surgindo em localizações do intestino delgado. O sangramento digestivo baixo responde por cerca de 15% dos principais episódios de hemorragia digestiva e por isso é muito mais raro do que a H.D.A.. A origem da H.D.B. está intimamente associada à idade do paciente, com média aproximada de 65 anos, refletindo aumento paralelo de doenças adquiridas responsáveis, por sangramento do cólon, sendo as mais freqüentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas. O sítio de sangramento severo está localizado mais freqüentemente no cólon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%). Causas mais comuns de HDB Vasculares Angiodisplasia Isquemia Telangiectasias induzidas por radiação Inflamatórias Infecção Doença Inflamatória Intestinal Idiopática Anatômicas Diverticulose Neoplasias Polipos Carcinomas Iatrogênicas Pós-biópsia ou polipectomia Outras Hemorróidas Úlceras

3. ABORDAGEM Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas, iniciar procedimentos de reanimação e seguir avaliação diagnóstica.

B. Se não for possível. Investigar a presença de dor associada: • Sangramento sem dor é comum – associada a varizes de esôfago.T.I. gastrite ou esofagite. OBS: manter o hematócrito acima de 28-30% principalmente em pacientes idosos com doenças cardiovasculares. sugere isquemia intestinal. • Instalar SNG de rotina nas hemorragias gastrintestinais volumosas e nos casos onde a HDA é duvidosa. Sangue vermelho cintilante normalmente se associa ao cólon esquerdo. a dor referida é maior do que a encontrada no exame do abdome.2 Avaliação clínica Anamnese Localização do sangramento Sangue escuro. • Colher sangue para tipagem e classificação. • SsVv e débito urinário de horário. • Iniciar a reanimação com cristalóides (Lactato de Ringer). iniciar a transfusão de sangue ( concentrado de hemácias ou sangue total). Se o retorno de líquido bilioso. • Fezes normais cobertas por sangue sugerem uma lesão no canal anal. 3. • PVC nos pacientes instáveis ou de grande risco.D. Após estabilização hemodinâmica. sugere que o sangramento e abaixo do ângulo de Treitz.1 Avaliação quantitativa e conduta inicial (reanimação) • Instalar dois acessos venosos de grosso calibre. Os paciente com sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica devem ser internados em U. diverticulose. • Sangue no papel higiênico ou gotejamento no vaso sanitário sugere sangramento orificial. angiodisplasia ou câncer. Verificar se ocorreram mudanças recentes nos hábitos intestinais. Característica das fezes é detalhe importante na história. • Sangue misturado com fezes ou em forma de “rajas” pode sugerir neoplasia ou pólipo.. Fazer lavagem com solução salina até o líquido retornar claro. OBS: Dor abdominal referida intensa com sangramento intestinal baixo. com cateteres de calibre 14 ou 16. 2/9 3. ou seja. • Cateter vesical de demora ( Foley). veias periféricas. sem sangue.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H. misturado ou não às fezes. sem relação com o achado de exame físico. . exceção a esta regra ocorre quando o trânsito do cólon direito está acelerado ou quando a HDA for maciça. • Epigastralgia pode estar associada a doença péptica ulcerosa. o paciente será submetido à investigação diagnóstica e ao tratamento específico. se associa com o cólon direito. fazer instalação venosa profunda por punção ou dissecção. Excluir outras causas menos comuns de sangramento. • Exames laboratoriais freqüentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e correção de coagulopatias. • Se após 2000ml de cristalóide existir a necessidade de mais volume para equilibrar a volemia.

fumo • Dieta Doenças sistêmicas relacionadas com sangramento digestivo: • Sintomas comuns relacionados às neoplasias malignas.B. praticamente sem a presença de fezes. • Sintomas que indicam grande perda de volume e anemia. papilite. 3/9 • Fezes marrom-avermelhadas geralmente estão associadas a sangramento do intestino delgado ou do cólon direito. sensação de urgência em evacuar. até que prove ao contrário. evacuação incompleta e tenesmo. • Uso de álcool. sangue vermelho vivo ou semi-coagulado  Fatores retais: ◦ Sensação de plenitude retal. condilomas. semi-coagulado. • Etiologia inflamatória ou infecciosa. sangue vermelho vivo ou semi-coagulado  Fatores abdominais: ◦ Sangue vivo. Relacionar fatores de risco e antecedentes familiares • História de sangramento anormal • Episódios de hemorragia gastrointestinal • Uso de agentes ulcerogênicos. • Evacuações com grande quantidade de sangue vivo. fístulas)  Fatores retais: ◦ Sensação de plenitude retal. com presença de sangue vivo (fissura anal. • Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma biópsia ou polipectomia. sugerem hemorragia de doença diverticular ou de angiodisplasia.D. salicilatos. esteróides. tumor abdominal palpável  Fatores dispépticos: . criptite ou CA anal) ◦ Dificuldade de evacuar com exteiorização de mamilos (hemorróidas) ◦ Sangue vivo fora dos atos defecatórios (hemorróidas mistas.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H. • Tratamento radioterápico anterior em virtude de câncer pélvico pode indicar proctite actínica. AINE. evacuação incompleta e tenesmo. sensação de urgência em evacuar. Avaliação diferencial  Fatores anais: ◦ Dificuldade e dor à evacuação. • Historia familiar de síndrome polipóide ou cânceres de cólon. • Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas • Grandes queimados • Pacientes com cirurgia aortica prévia devem ser considerados portadores de fístula aortoentérica. melena (raramente) ◦ Retenção de gases com meteorismos. dores abdominais (localizadas ou generalizadas). coagulado.

eletrólitos. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). • Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe. OBS2: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda.000 mL Cerca de 1. • Abdome: circulação colateral tipo “cabeça de medusa” e icterícia – significando sangramento de varizes de esôfago.B.D. Presença de massas palpáveis.500 mL Maior que 2. creatinina. uréia.1 Exames laboratoriais Tipagem sanguínea.000 mL Moderada 90 – 100 mmHg Maciça Menor que 90 mmHg 4. pois são necessários de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular. local da dor. sinais de choque. • Exame retal: buscar hemorróidas. Investigar potenciais locais de hemorragia. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 4. peristalse aumentada no sangramento digestivo alto.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.TP . fístula ou tumoração poderia justificar o sangramento baixo. A dor ao exame de ser investigada Estimação da perda volêmica PA FC Deitado: sem alteração Deitado: sem alteração Em pé: diminuição de 20 mmHg Em pé: aumento de 20 bpm Cerca de 100 bpm Cerca de 120 bpm Leve Perda Menor que 1. hemoglobina.2 Exames de imagem Endoscopia ◦ ◦ ◦ ◦ Ano-retoscopia Retossigmoidoscopia Colonoscopia Enteroscopia . 4. glicemia atual e em jejum. defesa muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção inflamatória. 4/9 ◦ ◦ frêmica Exame físico Associados principalmente com HDA Raros casos de hemorragia volumosa de cólon direito podem levar a uma irritação • Sinais vitais: estimação da perda volêmica • Inspeção: verificar níveis de consciência. fissura anal. sinais clínicos de cirrose e hipertensão portal. hematócrito.TTPA e gasometria arterial.

05 a 0.B.1 ml/min ◦ Sensibilidade técnica 98% ◦ Permite obtenção de imagens até 24h ◦ Erro diagnóstico do local 60% Arteriografia ◦ ◦ ◦ ◦   ◦ Fluxo de 0. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA Etiologia de sangramento GI obscuro Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Média (<40 anos) Erosões de Cameron Pacientes com menos de 40 anos Tumores Varizes fúndicas Divertículo de Meckel Úlcera péptica Lesões de Dieulafoy Angiectasia Doença de Crohn’s Lesões de Dieulafoy Doença Celíaca Ectasia vascular gástrica antral Hemorragia Digestiva Baixa Hemorragia Digestiva Média (>40 anos) Angiectasia Angiectasia Neoplasia Doença Celíaca AINHs .5 a 1 ml/min Sensibilidade 10% Sangramento importante à impede colonoscopia Complicações 2% Insuficiência coronária Infarto mesentérico Contra-indicação à IRC (nefrotoxicidade) Enteroscopia ◦ Indicação 5% ◦ Positividade ± 25% Cápsula Endoscópica 5.D. 5/9 Cintilografia Tc99 ◦ > sensibilidade na localização ◦ Fluxo 0.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.

D.000 ml/24h Sangramento persistente >72h Idade > 60 anos Não determinação da origem do sangramento Tipo sanguíneo raro Insucesso no controle do sangramento Ressangramento . hemoderivados) ◦ Outros: Ácido paraminobenzóico. sais de estrógenos. TRTAMENTO GERAL  ◦  Hemorragias inaparentes ou leves Investigar e tratar a causa base Hemorragias moderadas a graves ◦ Hospitalização ◦ Repouso no leito ◦ Cabeceira nivelada ◦ Dieta zero ◦ Clisteres ◦ Acesso venoso ◦ Estimação de gravidade ◦ Tratamento do choque (cristalóides. oxigênio. 6/9 6. gluconato de cálcio. coronarianos ◦ Investigar e tratar causa de base 7. cardiotônicos.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H. TRATAMENTO ESPECÍFICO  Colonoscopia ◦ Eletrocoagulação bipolar ◦ Eletrocoagulação monopolar ◦ Laser de argônio ◦ Álcool absoluto ◦ Injeção de adrenalina 1:10.B.000  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Cirurgia (10 a 25%) Variáveis indicativas: Politransfusão > 2.

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Projeto Diretrizes.uptodate. C. Endom.uptodate. Jutabha. Coelho. São Paulo. R. D.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.uptodate.uptodate. SR. Approach to minimal bright red bleeding per rectum. Disponível em http://www. . REFERÊNCIAS Ramsook. R. Disponível em http://www.B. Approach to lower gastrointestinal bleeding in children.com Cave. 9/9 8. Associação Médica Brasileira.com Jutabha. Gastroenterologia.D. LGV. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding. RM.com Penner. Diretriz para Hemorragias Digestivas. 2.com Santiago Mendes G. Editora Medsi. Disponível em http://www.uptodate. 2002. EE.uptodate. 2004. Majumdar. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults. PS.com Kamath. LP. Dani R. Disponível em http://www. Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Federação brasileira de Gastroenterologia. Conselho Federal de Medicina. Disponível em http://www. Gastroenterologic procedures in patients with disorders of hemostasis. Disponível em http://www.com Castro.

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