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Faculdades

Unidas do Norte de Minas FUNORTE InsDtuto de Cincias da Sade ICS Curso Mdico 11 Perodo Internato Ginecologia e Obstetrcia

SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ
Acadmica: Ana Jlia Barros Diniz Preceptora: Maria do Carmo TolenDno Fevereiro/2012

Sangramentos na Gravidez

1 Metade

2 Metade

Abortamento

DTG

DPP

Rotura do Seio Marginal Rotura da Vasa Prvia Rotura Uterina

Gravidez Ectpica

Outras Causas

Placenta prvia

SUMRIO
PRIMEIRA METADE SEGUNDA METADE DPP Placenta prvia Rotura Uterina Rotura de Vasa Prvia Rotura do seio marginal

Abortamento
Formas clnicas Incompetncia Istmocervical Esvaziamento uterino

Gravidez Ectpica Doena trofoblsDca gestacional


Mola hidaDforme

SANGRAMENTOS DA 1 METADE DA GRAVIDEZ


CONCEITO: Perda de sangue pelos genitais externos dentro do referido perodo, o que sempre traduz anormalidade.

ABORTAMENTO

Denio e Incidncia

Interrupo da gestao com feto pesando <500g ou com IG<20 semanas. Abortamento Aborto A maioria ocorre antes das 8 semanas (~95%)
(CORRA, MD)

EDopatogenia
Anomalias cromossmicas Anomalias uterinas Distrbios endcrinos SAAF Drogas Infeces

Fatores de Risco
Idade materna Uso de drogas Intervalo intergestacional curto Medicaes Abortamentos provocados prvios Baixo peso ou obesidade maternos

Formas Clnicas
Os abortamentos espontneos podem ser classicados em cinco grupos:
Ameaa de abortamento e abortamento iminente Abortamento inevitvel Abortamento em evoluo, completo e incompleto Abortamento reDdo Abortamento de repeDo

Ameaa e Abortamento Iminente


Ameaa de abortamento Abortamento iminente
Leve sangramento + clicas

Dor suprapbica + presso tero companvel com IG plvica C o l o : a p a g a d o , c o m Colo: inalterado possvel dilatao
1 Trimestre!

Sangramento volumoso + cogulos + clicas

Ameaa e Abortamento Iminente Conduta:


Repouso relaDvo AbsDnncia sexual Analgesia e anDespasmdicos Apoio psicolgico

Abortamento Inevitvel
3 formas de apresentao Dilatao cervical + tero diminudo US: descolamento decidual + hematoma retrocorial, saco gestacional irregular e BCF "
70% = 1s 8 sem!!

Sangramento volumoso + cogulos + LA no canal

Conduta = Esvaziamento uterino

Abortamento em Evoluo
Sangramento + Clicas persistentes Embrio/feto no canal cervical ou cavidade vaginal

Conduta:
Remoo do ovo + esvaziamento uterino

Abortamento Completo
Diminuio sbita do sangramento e clicas tero involudo, colo fechado US: espessura endometrial <15mm
At 8 sem!

Conduta:
Observao

Abortamento Incompleto
Sangramento intermitente tero amolecido, aumentado, colo dilatado US: Reteno da coriodecdua Conduta: Esvaziamento uterino

Abortamento Incompleto Infectado


Complicao do AI Dor hipogstrica, febre, corrimento vaginal fDdo sinais de choque spDco, peritonite tero amolecido, mobilidade diminuda, colo entreaberto, dor mobilizao do colo

Estadiamento
I: infeco limitada cavidade uterina II: pelviperitonite III: sepse choque

US: Restos ovulares e/ou colees purulentas no fundo de saco de Douglas

Conduta:
Fluidoterapia + AnDbiDcos IV + Cirurgia

Abortamento ReDdo
Sangramento discreto; Colo imprvio Regresso dos fenmenos gravdicos US: Saco gestacional irregular, alteraes da vescula vitelina, BCF

Conduta:
< 12 semanas: esvaziamento uterino > 12 semanas: amadurecimento cervical + ocitcitos
+ curetagem

Abortamento de RepeDo
3 episdios consecuDvos de abortamento. Primrio ou Secundrio Risco de abortamento subsequente Causas

Abortamento de RepeDo
Abordagem:
CariDpo Perdas no 2 trim: excluir alteraes mulerianas Pesquisar SAAF Descartar: insucincia do corpo lteo, DM e DreoidopaDas

Incompetncia Istmocervical
Falncia do sistema oclusivo uterino 13% dos abortamentos de repeDo no 2 trimestre (CORRA, MD) Mecanismos de interrupo da gravidez:
Dilatao istmocervical Contaminao das membranas
2 Trimestre
hzp://colunainconDnenciaistmocervical.blogspot.com/2010/12/ ecograa-diagnosDco-iic.html

Incompetncia Istmocervical
Fatores predisponentes:
Amputaes altas do colo prvias Dilataes rudes do colo para curetagem Partos anteriores laboriosos Fatores congnitos: dieDlesDbestrol Contraes uterinas anmalas

Incompetncia Istmocervical
DiagnsDco

HISTRIA CLNICA Durante a Gravidez Exame Fsico + US Fora da Gravidez

Teste da vela de Hegar Histeroscopia

Incompetncia Istmocervical
Tratamento
Cerclagem eleDva ou de urgncia.

Contra-indicaes
Dilatao > 4cm Malformaes fetais incompanveis com a vida Infeco cervical ou vaginal purulenta RPMO IG > 24 semanas

hzp://www.cerclagem.com.br/page_43.html

hzp://www.cerclagem.com.br/relato_de_caso_14.html

Esvaziamento Uterino
<12 semanas: curetagem e/ou AMIU >12 semanas: expulso fetal + curetagem Se for necessria dilatao:

Laminrias. Williams Obstetrics

Dilatador de Hegar Williams Obstetrics

Tto cirrgicos: Curetagem, AMIU Tto clnico: ocitocina, misoprostol VG

Ocitocina

GRAVIDEZ ECTPICA

Introduo e Incidncia
O ovo se implanta e se desenvolve fora da cavidade uterina: Tubria 98,3%
Ovariana 0,15% Abdominal 1,4% Canal Cervical 0,15% (CORRA, MD)
hzp://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/gestantes/gravidez-nas-trompas.php

Importante causa de morte materna (13% - EUA) e de problemas para a ferDlidade

Fatores de Risco
Exposio ao dieDlesDlbestrol Cirurgia tubria anterior GE/abortamento prvio Tabagismo Reproduo assisDda DIP

Idade materna

Alteraes anatmicas tubrias

Hiper ou hipoaDvidade do ovo

Gravidez Tubria
Localizao mais frequente da GE. Sintomas iniciais inespeccos; pode evoluir com rotura tubria Sintomas clssicos:
Dor abdominal, amenorria e sangramento vaginal
Cornual 1,9% stmica 12,3% Ampular 79,6%

Fimbrial 6,2%

hzp://fatalidades-fuDlidades.blogspot.com/2007/12/gravidez-tubria.html

Gravidez Tubria
Possveis evolues:
Morte e reabsoro do embrio Abortamento tubrio Rotura tubria Evoluo para o termo

Gravidez Tubria
ANAMNESE Atraso menstrual Dor persistente em baixo ventre Sangramento genital leve Massa anexial palpvel Dor palpao do tero e anexos tero menor que o esperado para IG Se ruptura = instabilidade hemodinmica Sinais de Laont, Cullen e Proust Saco gestacional extrauterino Massa anexial heterognea separada do ovrio Lquido livre na pelve Sinal do anel ao doppler EXAME FSICO

US

CULDOCENTESE D. HORMONAL LAPAROSCOPIA

Hemoperitnio = sangue escuro + cogulos -hCG = nveis menores, estveis ou diminuindo Progesterona <5ng/ml DiagnsDca e terapuDca

Radiol Bras. 2010 Mar/Abr;43(2):125132

Radiol Bras. 2010 Mar/Abr;43(2):125132

Gravidez Tubria
DiagnsDco diferencial
ANEXITE Dor abdominal difusa + Hipertermia + secreo vaginal purulenta VHS aumentado e de testes de gravidez (+) tero de tamanho normal + massa cstica em um dos anexos -hCG negativo tero no gravdico + massas plvicas Culdocentese pode ser (+)!

TORO CISTO OVARIANO ROTURA FOLCULO OVARIANO

Gravidez Tubria
Tratamento:
Conduta expectante:
-hCH em 24h e 48h + US semanal

Clnico:
Metotrexato, 50mg IM + -hCH antes e no 4 e 7 dia
NDICE DE ELITO-CAMANO PARMETROS -hCH Imagem Dimetro Doppler 0 >5000 Embrio vivo >3cm Risco elevado 1 1500-5000 Anel tubrio 2,6-3cm Risco mdio 2 <1500 Hemossalpinge <2,5cm Risco baixo

Gravidez Tubria
Tratamento cirrgico
Videolaparoscopia ou PfannesDel Laparotomia mediana Trompa rota ou no deseja engravidar novamente
Salpingectomia total ou parcial

Trompa ntegra + desejo de engravidar


Salpingostomia linear Salpingectomia parcial com anastomose termino- terminal

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL MOLA HIDATIFORME


Doena TrofoblsDca Gestacional: Mola hidaDforme Mola hidaDforme invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblsDco de sDo placentrio Miscelnea

Introduo e Incidncia
Degenerao trofoblsDca aps gestao tpica ou ectpica. Ocidente: 1:1000 a 1:2000 gestaes Mola hidaDforme
Completa Parcial
hzp://anatpat.unicamp.br/lamgin29.html

Fatores de Risco
Idade materna Mola hidaDforme InferDlidade Outros

Mola Completa
de elementos fetais; maior frequncia de aDpias Degenerao hidrpica das vilosidades corinicas Somente cromossomos paternos
23x 23x 46xx 46xx 46xx

Mola Parcial
v u l o n o r m a l f e c u n d a d o p o r 2 espermatozides ou 1 espermatozide diplide Duas populaes de vilosidades Feto sempre presente

23x 23x 23y

23x 23y

69xxy 23x 69xxy


Rev. chil. obstet. ginecol. v.75 n 2 SanDago 2010

Manifestaes Clnicas
Sangramento intermitente + tero grande, indolor Hipermese gravdica 26% dos casos HA e proteinria 20% dos casos Eliminao de vesculas cachos de uva Complicaes

DiagnsDco
US
MHC: Ecos amorfos + embrio cistos tecalutenicos MHP: Ecos dispersos + embrio/feto + cordo umbilical

-hCG
MHC: > 100-200000mUI/ml MHP: 100000mUI/ml (10% >)

MOLA PARCIAL

Radiol Bras. 2010 Mar/Abr;43(2):125132

J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.47 no.2 Rio de Janeiro Apr. 2011

hzp://eurp.books.ocelive.com/20100102.aspx

MOLA COMPLETA

hzp://anatpat.unicamp.br/pecasgin32.html

Radiol Bras. 2010 Mar/Abr;43(2):125132

Completa X Parcial
CARACTERSTICA Clnica IG US Cistos Tecalutenicos Tamanho uterino Complicaes -hCG Comportamento COMPLETA Abortamento espontneo 16-18 semanas Ecos amorfos intrauterinos Comuns Grande para IG Frequentes ++++ 8-29% TTG PARCIAL Abortamento retido ou espontneo 18-20 semanas Ecos dispersos placentrios + feto Raros Pequeno para IG Raras + <5% TTG

Conduta
Avaliar complicaes Imunoglobulina Esvaziamento uterino
Vcuoaspirao Histerectomia

Controle Ps-molar
-hCG semanal at 3 dosagens consecuDvas negaDvas mensal at 6-12 meses US: no roDna de acompanhamento Rx de trax Contracepo

Risco Para Doena Persistente


Mola invasora ou metstases Sinais de hiperplasia do trofoblasto

Risco Para Doena Persistente


QTx:
Estadio I ou II baixo risco = Mono-QTx Estadio II alto risco, III ou IV = Poli-QTx

SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ


Tais gestaes apresentam elevados ndices de prematuridade e mortalidade, qdo comparados a gestaes sem sangramento.

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

Introduo e Incidncia

Separao da placenta em gestao com IG >20 sem e antes da expulso fetal 1-2% das gestaes + 20% ocultos (CORRA, MD) 3 formas clnicas

Fatores de Risco
Uso de drogas Estados hipertensivos Idade, paridade Gestao mlDpla Corioamnionite, RPMO, Polidramnia

Fisiopatologia
1) Sangramento

Sangramento no interior da decdua Hematoma retroplacentrio Descolamento abrupto + cratera Aumento da rea descolada + extravasamento sanguneo + aumento do cogulo Crculo vicioso!! rea descolada 50% = Morte fetal

2) Hiper e Hipotonia Uterina

Fisiopatologia

Sangue = irritante! contraes + hipertonia Hipotonia tero de Couvelaire

Williams Obstetrics

Fisiopatologia 3) CoagulopaDa
Consumo de fatores de coagulao + Fibrinlise Cogulo retroplacentrio + CIVD F i b r i n o g n i o s r i c o d i m i n u d o + trombocitopenia

Classicao
I: Dx ps-parto = cogulos formando a cratera II: Sangramento leve + Hipertonia + Sofrimento fetal III: Sangramento importante + sofrimento/ morte fetal IV: Hemorragia retroplacentria + descolamento de grande rea + hipertonia + morte fetal.

DiagnsDco
Clnico:
Dor Ab intensa e sbita Sangramento intenso + cogulos Taquissistolia hipertonia uterina Diminuio ou do BCF

US:
Cogulo retroplacentrio

Tratamento
Amniotomia Fluidoterapia Resoluo da gestao Monitorizao Transfuses Complicaes

PLACENTA PRVIA

Introduo e Incidncia
Implantao da placenta sobre o oricio cervical interno Principal causa de sangramento no 3 trimestre. Aps a 28
semana!

Ocorre em at 1% das gestaes que alcanam o 3 trimestre.

Classicao

Completa Marginal
hzp://accessmedicine.net/search/searchAMResultImg.aspx?roozerm=placenta+previa&rootID=26389&searchType=1

Parcial

Patogenia
Alteraes da decdua basal Procura de melhores condies para a nutrio fetal Inseres heterotrpicas do cordo umbilical

Fatores Predisponentes
MulDparidade Idade Gravidez gemelar Alteraes uterinas Cesarianas anteriores Ovo hipoaDvo

Curetagens anteriores Tabagismo

DiagnsDco
Sangramento vermelho vivo, indolor, de incio e cessar sbitos Final do 2 ou ao longo do 3 trimestre Toque vaginal = C.I. US Doppleruxometria
hzp://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/ OBGYN/Placentaprevia1.htm

DiagnsDco Diferencial
CARACTERSTICA Incio Hemorragia Dor Sangue Anemia Sofrimento fetal Hipertonia Hipertenso Amniotomia Metrossstole USG DPP Sbito e grave nica, dolorosa Presente Escuro + grave do que aparenta Grave e precoce Tpica Tpica No altera hemorragia Diminui a hemorragia Dispensvel PP Insidioso, progressivo Visvel, intermitente, indolor Vivo (rutilante) Proporcional perda de sangue Ou tardio Rara Diminui hemorragia Aumenta a hemorragia Conrma o Dx

Tratamento
> 37 Semanas
Interrupo da gravidez Cesariana Via vaginal PP marginal + apresentao ceflica

Ver IG!!

< 37 semanas
Internao Repouso relaDvo CI coito e toque CorDcoterapia + tocolDcos SN Suplementao de Fe e cido flico

Intensidade do sangramento e condies maternas!!

Complicaes
Maternas
Hemorragia Choque Infeco bito

Fetais
Prematuridade RPMO Apresentaes anmalas

Mortalidade perinatal = 10-20%

ROTURA UTERINA

Introduo e Incidncia
Rompimento parcial ou total do miomtrio Frequncia inversamente proporcional qualidade da assistncia pr-natal, e principalmente, durante o parto. 0,05% das gravidezes (CORRA, MD)

Fatores de Risco
Cirurgias e traumas uterinos Malformao congnita Malformaes uterinas HipercontraDlidade uterina

Cesariana

Induo do parto

Classicao e Clnica

Iminncia de Rotura Uterina Rotura Uterina Parcial Rotura Uterina Total

Momentos...
Na Gravidez
Espontnea ou TraumDca 2 massas no abdome: tero + feto com BCF inaudvel Laparotomia + ATB + Hemotransfuso

No Parto
Espontnea ou Provocada Enfraquecimento da parede uterina Parto obstrudo Local de rotura Rotura complicada

Tratamento
Dor abrupta e intensa + Choque hipovolmico + Parada no TP + Elevao da apresentao fetal

IdenDcao rpida = Preveno Interveno cirrgica imediata = laparotomia


Raa uterina Histerectomia

ROTURA DA VASA PRVIA

Introduo
Rotura de vasos fetais das membranas que atravessam a regio do oricio interno Pouco comum Frequentemente leva ao bito fetal

Quadro Clnico e Fatores de Risco


Risco de rotura dos VP qdo da amniotomia ou amniorrexe exsanguinao + sofrimento fetal = Risco de vida!! Fatores de Risco
Inseres marginais do cordo umbilical Placentas bilobadas Placentas suscenturiadas Placenta de localizao baixa

DiagnsDco
US + doppler Rastreamento de VP nas pctes com:
Placentao baixa ** Placenta bilobada, suscenturiada Gravidez por reproduo assisDda

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.23 no.7 Rio de Janeiro Aug. 2001

hzp://drugster.info/medic/term/vasa-previa/

Conduta
PrognsDco pior quando a veia umbilical acomeDda Interrupo da gestao (CESARIANA) nas pctes com 36 semanas
Rotura de membranas, TP, sangramento volumoso

ROTURA DO SEIO MARGINAL

Introduo
Causa frequente de hemorragia no 3 trimestre Formado pela borda perifrica do corpo placentrio, que circunda a placenta, coletando sangue venoso materno.

DiagnsDco e Tratamento
Sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, de pequena monta, connnuo US: Faz o Dx diferencial com PP Pode evoluir com DPP TTO: O mesmo da placenta prvia

Referncias
Noes prTcas de obstetrcia / Mrio Dias Corra, Victor Hugo de mELO, Regina Amlia L. P. de Aguiar, Mario Dias Corra Junior, editores. 14 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2011 Williams Obstetrics / Cunningham,F. Gary - Leveno, Kenneth J. - Bloom, Steven L. - Hauth, John C. - Rouse, Dwight J. - Spong, Catherine Y. 23 ed, 2010. Protocolo do acolhimento com classicao de risco em obstetrcia e principais urgncias obsttricas / Secretaria Municipal de Sade de Belho Horizonte, 2010 Assistncia Pr-natal: Manual de Orientao / FEBRASGO, 2000 ANDRADE, Jurandyr Moreira de. Mola hidaTforme e doena trofoblsTca gestacional. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 31, n. 2, Feb. 2009. RIOS, Lvia Teresa Moreira. Anormalidades do primeiro trimestre da gravidez: ensaio iconogrco. Radiol Bras. 2010 Mar/Abr;43(2):125132. JUAREZ AZPILCUETA, Arturo; ISLAS DOMINGUEZ, Luis; DURAN PADILLA, Marco Antonio. MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL CON FETO VIVO DEL SEGUNDO TRIMESTRE. Rev. chil. obstet. ginecol., SanDago, v. 75, n. 2, 2010 . hzp://www.cerclagem.com.br

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