Artigo Original

Infeces relacionadas ao cateter venoso central em terapia intensiva

J.R.C. Diener, M.S.S.A. Countinho, C.M. Zoccoli
Hospital de Caridade e Irmandade do Senhor Jesus dos Passos de Florianpolis - SC

RESUMO - Objetivo. Determinar a incidncia, a etiologia e os fatores de risco das infeces relacionadas ao catater venoso central em terapia intensiva. Metodologia. Estudo observacional de coorte, prospectivo, em pacientes criticamente enfermos submetidos cateterizao venosa profunda por puno percutnea. Realizadas culturas quantitativa da pele, semiquantitativa da ponta e quantitativa do canho do cateter, e hemocultura perifrica. Os possveis fatores de risco foram submetidos anlise univariada e multivariada. Resultados. Foram estudados 57 perodos de cateterizao em 51 pacientes. A incidncia de infeco local foi de 21,1% (33,8/1.000 dias-cateter), e de bacteremia, 8,7% (14,1/1.000 dias-cateter). A pele no local de insero estava colonizada em 32,7% dos pacientes e o canho , em 29,1%. A origem dos microrganismos causadores de infeco foi a pele em 41,2%, o canho em 29,4%, infeco a distncia em 5,9%, e no ficou esclarecida em 23,5% dos casos. Estafilococos coagulase-negativa foram os agentes etiolgicos predominantes. Identificou-se, como variveis independentemente associadas infeco local, a purulncia no orifcio de insero e a utilizao de outro dispositivo intravascular. As variveis independentemente associadas bacteremia foram a insero na veia jugular interna e a colonizao do canho do cateter. Concluses. A bacteremia uma complicao importante do cateterismo venoso central em terapia intensiva. Os estafilococos coagulase-negativa predominam nesta modalidade de infeco hospitalar. A insero do cateter na veia jugular interna e a colonizao do canho aumentam o risco de bacteremia relacionada linha venosa central.
UNITERMOS : Cateter venoso central. Terapia Intensiva. Bacteremia. Infeco hospitalar.

Introduo
As unidades de terapia intensiva (UTI) so unidades especializadas, dentro dos hospitais, destinadas ao tratamento de pacientes cuja sobrevivncia se encontra ameaada por doenas ou condio que causa instabilidade ou disfuno de um ou mais sistemas fisiolgicos. Para prestarem esse atendimento de uma maneira adequada, essas unidades, alm de pessoal

qualificado nesse tipo de assistncia, concentram todos os recursos tecnolgicos de monitorao e suporte de funes vitais disponveis. Essa concentrao de pessoal especializado, e recursos tecnolgicos presentes durante 24 horas do dia, permitiu que muitos pacientes que, antes do advento dessas unidades, no teriam chances de sobreviver, agora possam ser salvos. Atuando nos limites da sobrevivncia do ser humano, a assistncia intensiva utiliza medidas extremas, como medicaes e dispositivos invasivos, que, paradoxalmente, podem desencadear complicaes e efeitos colaterais. Entre essas complicaes, a infeco hospitalar se destaca pela sua freqncia e importncia. Os leitos de terapia intensiva representam menos de 10% dos leitos de um hospital, porm a maioria das infeces hospitalares graves ocorre nos pacientes internados nessas unidades. As taxas das infeces hospitalares so maiores na UTI do que nas outras unidades de internao dos hospitais, e o risco relativo de morte trs vezes maior nos pacientes que adquirem um infeco hospitalar enquanto internados nessas unidades. As infeces respiratrias, as infeces urinrias e as bacteremias so as infeces hospitalares mais freqentes e importantes e, possivelmente, traduzem o rompimento das defesas naturais do organismo pelo uso de dispositivos invasivos. Dentre os dispositivos invasivos, os caracteres intravasculares, principalmente os venosos, so muito utilizados na UTI para a administrao de medicamentos, solues hidroeletrolticas, sangue e, tambm, para monitorao de parmetros fisiolgicos. A presena desses caracteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de complicaes infecciosas. So considerados, como relacionados ao cateter venoso, tanto os episdios de infeco local evidenciados pela colonizao do cateter quanto os episdios de infeco sistmica que ocorrem como resultado direto da presena dele. Dentre as infeces sistmicas, destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite sptica e a endorcadite infecciosa. Vrias condies tm sido apontadas como fatores de risco para o desenvolvimento da infeces relacionadas ao cateter venosos central (CVC). A durao do cateterismo, a colonizao cutnea no local de introduo do cateter, a manipulao freqente da linha venosa, a utilizao do cateter para medir a presso venosa central, o tipo de curativo usado, a doena bsica e a gravidade do estado clnico so considerados os fatores mais importantes.

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al.

Aproximadamente 20% a 40% dos pacientes com CVC desenvolvem infeco local, e 3% a 10% desenvolvem bacteremia. Muitas bacteremias no so reconhecidas como relacionadas ao cateter, porque o CVC no cultivado, e o mdico, talvez por Ter vivenciado pessoalmente poucos casos dessa entidade, no fica atento para essa possibilidade. Atualmente, mais de 90% da bacteremias primrias diagnosticadas na UTI esto relacionadas ao CVC. Os custos de internao e o tempo de permanncia aumentam significativamente nos pacientes com bacteremia. Calcula-se que a maior parte dos gastos extras dos hospitais seja devida ao tratamento de pacientes que contraem infeces hospitalares, principalmente bacteremias. A bacteremia prolonga a internao de 7 a 14 dias e acrescenta um custo entre 6,000 a 27,500 dlares por paciente. A mortalidade dos pacientes internados em UTI aumenta quando eles desenvolvem bacteremia. Estima-se que pacientes com bacteremia relacionada ao CVC tenha uma mortalidade 13% a 28% maior em relao a pacientes da mesma gravidade sem essa complicao. A relevncia do assunto, a carncia de informaes sobre modalidade de infeco hospitalar nas unidades de terapia intensiva brasileiras e a premissa de que pelo menos parte dessas infeces so prevenveis pelo emprego de medidas bsicas de controle de infeco motivaram este estudo. Selecionou-se, como objetivos, conhecer a incidncia, os agentes etiolgicos e os provveis fatores de risco das infeces relacionadas ao carter venoso central.

De cada paciente puncionado foi registrado o sexo, a idade, a data de internao no hospital e na UTI, a doena bsica, o motivo de admisso na UTI, a graduao do estado clnico conforme o ndice Apache II, a presena de foco de infeco, o propsito da cateterizao venosa profunda, o stio anatmico da puno e o nmero de tentativas realizadas. Registrouse, diariamente, o uso de antibiticos e corticides, a utilizao de dispositivos invasivos como sonda vesical, tubo endotraqueal ou traqueostomia, a utilizao do CVC para medio da presso venosa central, o nmeros de equipos conectados ao cateter, a temperatura axilar mxima, a leucometria quando disponvel e a eventual realizao de curativo no local da puno, alm da rotina. A avaliao do estado da pele ao redor do orifcio de entrada do cateter foi efetuada a cada 48 horas, por ocasio do curativo. No momento de retirada do cateter, foi anotado o motivo de retirada e o estado da pele.

Mtodos
Insero, cuidados e retirada do cateter venoso central. A indicao clnica para o acesso venoso profundo foi feita pelos mdicos do Servio de Terapia Intensiva, e as punes foram realizadas por eles , na maioria das vezes, e, ocasionalmente, por mdicos do Servio de Cirurgia do Hospital. Alm da anti-sepsia das mos com polivinilpirrolidona iodada (PVPI) e do uso obrigatrio de luvas estreis, o manual de operaes solicitava o uso de gorro e mscara por parte do mdico, porm a observncia a esses itens no foi vigiada. Aps ter sido swab para a cultura de uma rea delimitada da pele, foi feita sua anti-sepsia com PVPI degermante e, a seguir, PVPI tpico. O excesso foi retirado com gaze estril e, em seguida colocao de campos estreis, foi realizada a puno. Em todos os casos, foi empregado cateter de poliuretano de lume nico, introduzido por meio de agulha de puno calibre 14, conforme tcnica padro , em veia subclvia, julgar interna ou femoral. Aps o cateterismo, foi realizado curativo com gaze seca e esparadrapo e realizado controle radiolgico para se confirmar a localizao adequada do cateter no sistema venoso profundo. Os curativos foram realizados de 48 em 48 horas, como rotina, e tambm todas as vezes em que se encontram soltos, molhados ou violados, pelas enfermeiras responsveis pelo turno. Aps anti-sepsia da mos com PVPI, foi retirado o curativo velho e anotado o estado da pele ao redor do orifcio de insero do cateter como normal, eritem ou presena de pus. Aps limpeza e anti-sepsia com PVPI, foi colocada nova gaze seca e fechado com esparadrapo. Os equipos foram trocados de 72 em 72 horas. Os cateteres foram retirados por indicao do mdico intensivista. Aps abertura do curativo, foi anotado o estado da pele, colocado campo fenestrado delimitado uma rea de 5x5cm e esfregado swab para cultura da pele. Outro swab fino foi introduzido no interior do canho, para cultivo desse segmento do cateter. Em
Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14

Casustica
Foram includos, no protocolo de estudo, 62 pacientes adultos internados na UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, entre maio de 1993 e fevereiro de 1994, submetidos cateterizao venosa profunda com cateter de lume nico. O estudo foi observacional, de coorte no controlado, e o projeto foi previamente aprovado pela Comisso de tica. Onze pacientes foram excludos: cinco por Ter ocorrido falha no encaminhamento das respectivas culturas, e um por Ter sido transferido para outro hospital. Foram estudados 57 perodos de cateterizao em 51 pacientes, totalizando 355 dias de uso de cateter. Cada perodo de cateterizao foi considerado isoladamente como um paciente, para fins de anlise, e representou o tempo que cada paciente permaneceu com um mesmo CVC, desde o momento da insero at a retirada do cateter. Trinta e cinco pacientes eram do sexo masculino e 22 do feminino. A idade mdia dos pacientes foi 59,1 19 anos, e o ndice mdio de gravidade do estado geral APACHE II foi 17,6 7,8. Trinta e oito pacientes (66,6%) eram portadores de infeces no relacionadas ao CVC. Vinte e seis desses pacientes eram portadores de pneumonia, um de empiema pleural, quatro apresentavam sepse intra-abdominal, seis infeco urinria e um infeco do sistema nervoso central. 2

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al.

seguida anti-sepsia com PVPI, o cateter foi retirado cuidadosamente, perpendicularmente pele, evitando-se toc-lo. Os 5cm finais do cateter foram cortados com tesoura estril e colocados em tubo estril e encaminhados, imediatamente, ao laboratrio junto com os swabs da pele do canho. Depois da retirada do cateter foram colhidos, de veias superficiais, duas amostras de sangue para hemocultura, com intervalo aproximado de dez minutos entre as amostras. Metodologia Microbiolgica Foi realizado cultivo quantitativo de pele, no stio anatmico da puno, imediatamente antes da antisepsia para a introduo do cateter e, tambm, no momento da sua retirada. Numa rea de 25cm delimitada por campo esterilizado, foi esfregado swab umedecido com soro fisiolgico estril, com movimentos de vai-e-vem, em duas sries de esfregao perpendiculares entre si. O swab foi processado at uma hora aps a coleta. Depois de ser transferido para um tubo contendo 1mL de caldo de cultura BHL, o swab foi submetido agitao vigorosa no vortex por 90segundos. O cultivo quantitativo foi realizado por mtodo simplificado. Com pipeta automtica, uma amostra de 50 microlitros e outra de 100 microlitros do caldo agitado no vortex foram semeadas em placas de gar-sangue de carneiro de 100mm de dimetro e incubadas por 48 horas a 35,5C. A identificao dos microrganismos foi feita por metodologia padro e o resultado expresso em colnias de microrganismos por mL por 25cm. No momento da retirada do cateter, foi introduzido swab fino alginatado neutro na luz do canho e feito movimento de rotao. No laboratrio, esse swab foi processado da mesma maneira que o swab da pele, conforme descrito acima, e o resultado foi expresso em nmero de colnias de microrganismos por mL por canho. A ponta do cateter foi cultivada dentro da primeira hora de sua retirada, por mtodo semiquantitativo. O segmento da ponte, de aproximadamente 5cm, foi transferido cuidadosamente do tubo, no qual foi encaminhado ao laboratrio, para a superfcie de uma placa de gar-sangue de carneiro de 100mm de dimetro, com pina flambada. Com leve presso da Pina sobre o cateter, este foi rolado de um lado para outro, no mnimo quatro vezes, e, se dobrado, foi esfregado. A placa foi incubada por 48 horas a 35,5C, e as colnias evidenciadas foram identificadas por metodologia padro. Quando necessrio, aps essa identificao padro, realizou-se biotipagem at o nvel de espcie, com um sistema automtico informatizado de identificao microbiolgica baseado em calorimetria e turbidimetria (Vitek). Imediatamente aps a retirada do cateter, duas amostras de sangue de 5mL, colhidas de locais diferentes em veias superficiais , com intervalo aproximado de dez minutos, foram inoculadas em frascos de hemocultura contendo 45mL de meio de cultura TSB (Tripticase Soy Broth) e incubadas por 14 dias a 35,5C. Os frascos foram observados diariamente, 3

e os microrganismos que se desenvolveram foram identificados por metodologia j referida. Definies operacionais Foi considerado inflamao local a presena de purulncia ou eritema e indurao cutnea ao redor do orifcio de entrada do cateter. A pele foi considerada colonizada quando cresceu 10 ou mais colnias por mL por 25cm de pele amostrada, na cultura quantitativa. A cultura semiquantitativa positiva da ponta do cateter com nmero de colnias inferior a 15 por placa foi considerada como contaminao. A infeco local relacionada ao cateter foi considerada presente quando a cultura semiquantitativa da ponta do cateter evidenciou mais de 15 colnias por placa, na presena ou ausncia de sinais locais. Portanto, a colonizao do cateter foi empregada como traduo ou sinnimo de infeco local relacionada ao cateter. O isolamento do mesmo microrganismo na hemocultura de sangue perifrico e na porta e/ou no canho do cateter, sem existir outra fonte de infeco identificada para justificar a bacteremia, foi considerado como bacteremia relacionada ao cateter definida. O isolamento de microrganismo na hemocultura, sem isolamento concomitante em segmento do cateter e sem existir outra fonte identificada para justificar a bacteremia, foi considerado como bacteremia relacionada ao cateter provvel.

Metodologia Estatstica O tamanho da amostra foi calculado empregando-se a funo Statcalc para estudos observacionais do pacote estatstico Epi Info 531. Estimou-se freqncia de infeco local relacionada ao cateter de 30%, e admitindo-se uma diferena mxima de 10% entre a mdia da populao e a mdia amostral, para um nvel de confiana de 95%, definiu-se o tamanho da amostra em 45. Para cumprir esse planejamento, forma includos todos os pacientes internados na unidade, durante o perodo de maio de 1993 a fevereiro de 1994, que tiveram necessidade de Ter uma veia profunda cateterizada por puno percutnea, aps terem sido admitidos na UTI. A significncia estatstica entre os resultados foi estabelecida pelo teste do chi-quadrado ou pelo teste exato de Fischer, quando indicado, para as variveis categricas, e pelo teste t de Student ou Anova, quando indicado para as variveis contnuas. Um p bicaudal igual ou menor que 0,05 foi considerado significativo31. Para identificar possveis fatores preditivos da ocorrncia de infeco relacionada ao cateter, alm da anlise univariada, foi realizada anlise de regresso multivariada pelo modelo de Poisson, tendo como desfecho a infeco local e a bacteremia relacionada ao cateter.
Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al.

RESULTADOS A cateterizao venosa profunda foi realizada para reposio de volume e monitorao da PVC em 36 pacientes, por falta de acesso venoso superficial em 15 e para administrar medicaes em seis pacientes. Quarenta e nove punes foram realizadas por via infraclavicular, sete por via jugular interna e uma por via femoral. Em dez pacientes, houve dificuldade na cateterizao, sendo necessrias trs ou mais tentativas de puno. O nmero mdio de equipos conectados ao CVC foi de 3,4 1,1, e o nmero mdio de violaes do curativo 1 1. Foram empregados outros dispositivos invasivos em 52 pacientes, numa mdia de 2,4 1,1 por paciente. Em 40 pacientes, o CVC foi utilizado para monitorar a PVC. Vinte e dois pacientes apresentaram febre acima de 38C durante o perodo de cateterizao. Em 12 pacientes, o CVC foi retirado por suspeita clnica de infeco relacionada a ele. O cultivo da ponta do CVC foi positiva em cinco desses pacientes, em um outro ficou constatada bacteremia sem origem determinada. Em quatro pacientes a febre cessou aps a retirada do CVC, tendo o cultivo da ponta sido positivo em dois desses casos. No momento de retirada do CVC, a pele ao redor do orifcio de insero apresentava-se com
Tabela 1 Microrganismos isolados por cultivo quantitativo da pele de 31 pacientes, no momento da remoo do cateter venoso central em 55 pacientes. UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fevereiro/94.

Microrganismo Staphilococcus coagulase-negativa Streptococcus viridans Bacillus spp. Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Citrobacter sp. Proteus sp. Candida albicans Total

n 25 1 2 2 2 2 1 1 2 38

% 65,8 2,6 5,2 5,2 5,2 5,2 2,6 2,6 5,2 100,0

mdia de permanncia dos CVC relacionados 4,1 dias e dos nobacteremia foi de 9,4 relacionados, de 5,9 4,2 (NS). A cultura quantitativa de uma rea delimitada de pele de 25 cm2 no local da puno percutnea, momentos antes da insero do CVC e previamente antisepsia, foi realizada em 54 dos 57 pacientes. Em 48 pacientes (88,8%), a cultura foi positiva. A densidade bacteriana mdia foi de 8.103 colnias por mL por 25cm2 de pele amostrada. Na localizao jugular, a densidade bacteriana foi de 104 3.103 e, na localizao subclvia, de 104 3.104 (NS). Os microrganismos predominantes foram Staphylococcus aureus (9,2%) e Streptococcus viridans (7,6%). No momento da retirada do cateter, a cultura da pele foi realizada em 55 dos 57 pacientes e foi positiva em 31 pacientes. Dezoito pacientes (32,7%) apresentaram cultura com 103 ou mais colnias por mL por 25cm2 de pele. A densidade bacteremia mdia foi de 5.103 colnias por mL por 25cm2 de pele. Na localizao jugular , densidade bacteriana foi de 2.104 3.104 e, na localizao subclvia, de 4.103 104 (p=0,004, Anova). Os microrganismos isolados com maior freqncia forma Staphylococcus coagulase-negativa e bactrias gram-negativas (Tabela 1). O cultivo do canho do CVC, no momento da sua retirada, foi realizado em 55 dos 57 pacientes e foi positivo em 16 (29,1%). A Tabela 2 mostra os microrganismos identificados. Doze desses cateteres foram inseridos no sistema venoso profundo por via subclvia e quatro foram inseridos por via jugular interna (NS). O nmero mdio de colnias foi de 103, sendo de 103 3.103 para os CVC inseridos por via subclvia, e de 2.104 3.104 para aqueles inseridos por via jugular interna (p=0,01 Kruskall Wallis-H). Observou-se associao significativa entre a colonizao cutnea no local de insero do cateter e a colonizao do canho (p=0,004, teste exato de Fischer). Tambm houve associao entre a utilizao do cateter para medir a PVC e a colonizao do canho (p=0,042, teste exato de Fischer).
Tabela 2 Microrganismos isolados por cultivo Quantitativo do canho de 16 cateteres venosos centrais em 55 pacientes. UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fevereiro/94. Microrganismo n 12 1 1 1 1 1 17 % 70,5 5,9 5,9 5,9 5,9 5,9 100,0

O nmero de microrganismos excede o nmero de pacientes com cultura positiva, devido ao isolamento de mais de 1 microrganismos em 6 pacientes.

aspecto normal em 31 pacientes, com eritema em 24 e com secreo purulenta em dois pacientes. Dezoito CVC foram retirados por no serem mais necessrios, 16 por bito dos pacientes, 12 por sua suspeita de infeco relacionada ao CVC e 11 por mau funcionamento. O tempo mdio de permanncia dos cateteres foi de 6,2 4,2 dias. A mdia de permanncia dos CVC associados infeco local foi de 6,2 4,4 (NS). A 4

Staphilococcus coagulase-negativa Streptococcus viridans Acinetobacter calcoaceticus Pseudomas aerurginosa Serratia sp. Candida albicans Total

A soma dos microrganismos excede o nmero de canhes colonizados, devido ao isolamento de 2 microrganismos em 1 cateter.

Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al.

Tabela 3 Bactrias isoladas por cultivo semiquantitativo da ponta de 12 cateteres venosos centrais colonizados. UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fev/94. Bactria Staphilococcus coagulase-negativa Staphilococcus haemolyticus Staphilococcus capitis Staphilococcus auricularis Staphilococcus cohinii Staphilococcus sp. Staphilococcus aureus Bacillus spp. Acinetobacter calcoaceticus Citrobacter freundi Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Total n 7 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 14 % 50,0 14,2 14,2 7,1 7,1 7,1 7,1 14,2 7,1 7,1 7,1 7,1 100,0

A soma do nmero de microrganismos excede o nmero de cateteres colonizados, devido ao crescimento de mais de uma bactria em dois cateteres. Tabela 4 Microrganismos isolados de 5 episdios de bacteremia primria em 57 pacientes com cateter venoso central. UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fevereiro/94. Bactria Staphilococcus auricularis Streptococcus viridans Enterococcus faeccium Acinetobacter calcoaceticus Klebsiella pneumoniae Total n 1 2 1 1 1 6

microrganismo na cultura semiquantitativa da ponta do cateter e na hemocultura em nenhum dos casos de bacteremia primria. Em trs dessas bacteremias, o microrganismo identificado na hemocultura cresceu tambm na cultura do canho do respectivo cateter (tabela 4). O local provvel de origem do agente causador da infeco relacionada ao CVC foi estabelecido pelo isolamento do mesmo microrganismo na ponta do cateter ou na hemocultura e no local provvel. Para os Staphylococcus coagulase-negativa, foi considerada a concordncia entre a biotipagem das cepas, pelo sistema automatizado Vitek e, tambm, a concordncia entre a antibiografia dessas cepas, quando disponvel. A pele ao redor do orifcio de insero do CVC foi considerada como fonte de origem do microrganismo em sete pacientes. O Canho de cateter foi identificado como origem da infeco em cinco pacientes. Duas dessas infeces foram locais e trs, bacteremias. Em um paciente, a fonte potencial foi uma infeco a distncia, e em quatro a fonte no foi identificada (tabela 5).
Tabela 5 Fonte provvel de origem das infeces relacionadas ao cateter venoso central em 57 pacientes estudados na UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fevereiro/94 Infeco Local(n) Bacteremia Primria (n)

Fonte Provvel

Pele 7 0 41,2 Canho do cateter 2 3 29,4 Infeco distncia 1 0 5,9 No determinada 2 2 23,5 Total 12 5 100 * Baseado na concordncia bacteriolgica entre a cultura da ponta do CVC ou hemocultura e a cultura do local provvel de origem. Tabela 6 Anlise univariada de possveis fatores de risco para infeco local relacionada ao cateter venoso central. UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fev/94
Caractersticas Idade mdia (dp) Apache II mdia (dp) Dias de permanncia do cateter mdia (dp) Acesso por via jugular Interna (%) Monitorao da PVC (%) Colonizao Cutnea > 1000 colnias/25cm2(%) Purulncia no local de insero (%) Colonizao do canho do cateter (%) Outro dispositivo Intravascular (%) Infeco Local (n=12) 57,1 (24) 16,0 (6,6 6,2 (3,7) 25,0 66,6 50,0 16,6 33,3 50,0 S/ Infeco (n=45) P 60,1 (17) 18,0 (8,0) 6,1 (4,4) 8,8 71,1 27,9 0,0 27,9 20,0 0,63 0,54 0,90 0,16 0,73 0,17 0,04 * 0,72 0,06

Isolados simultaneamente do canho do CVC. O nmero de microrganismos excede o nmero de bacteremias, devido ao crescimento de 2 bactrias na hemocultura de um mesmo paciente.

A cultura semiquantitativa da ponta foi negativa em 38 e positiva em 19 cateteres. Dos cateteres que resultaram em cultura positiva, sete apresentaram crescimento entre um e 14 colnias (contaminao), e 12 apresentaram crescimento de 15 ou mais colnias por placa, caracterizando infeco local relacionada ao cateter (colonizao). Dos cateteres relacionados infeco local, nove foram inseridos na veia subclvia e trs na veia jugular interna (NS). A tabela 3 mostra os microrganismos isolados nos casos de infeco local. Oito pacientes apresentaram hemoculturas positivas, dos quais trs foram considerados como portadores de bacteremias secundrias a focos de infeco conhecidos e cinco, como portadores de bacteremias primrias. Quatro bacteremias primrias foram relacionadas a cateteres inseridos por via jugular e uma foi relacionada ao CVC inserido por via subclvia (p<0,001, teste exato de Fischer). No houve isolamento do mesmo 5

Dp=desvio padro; PVC=presso venosa central *Teste exato de Fischer

Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al.

Na anlise univariada de possveis fatores de risco, apenas a purulncia ao redor do orifcio cutneo de insero do cateter apresentou associao com a infeco local (tabela 6). Nos pacientes com bacteremia, houve diferena significativa na gravidade do estado clnico avaliado pelo ndice Apache II, acesso por via jugular interna e colonizao do canho do CVC (tabela 7). Na anlise multivariada pelo modelo de regresso de Poisson, a utilizao de outro dispositivo intravascular e a presena de purulncia no local de puno foram identificadas como variveis independentemente associadas a um risco aumentado de infeco local. A colonizao do canho do CVC e a insero por via jugular interna permaneceram como fatores independentes de risco associados bacteremia (tabela 8).
Tabela 7 Anlise univariada de possveis fatores de risco para bacteremia relacionada ao cateter venoso central. UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fev/94
Caractersticas Idade Mdia (dp) Apache II Mdia (dp) Dias de permanncia do cateter mdia (dp) Colonizao da ponta do Cateter >=15 colnias/placa (%) Acesso por via jugular Interna (%) Colonizao Cutnea > 1000 col/25cm2(%) Foco de infeco distncia (%) Coloniz. do canho do cateter (%) Dp=desvio padro; c/ bacteremia s/ bacteremia n=5 (n=52) p 71,6 (6,2) 24,4 (6,6) 6,2 (3,7) 20,0 58,3 (18,9) 16,9 (7,6) 6,1 (4,4) 21,5 0,09 0,03* 0,90 1,00

57,2 60,0 60,0 80,0

2,0 30,9 67,3 24,0

0,001 ** 0,31 1,00 0,02 **

* Anova;

**Teste exato de Fischer

Tabela 8 Fatores de risco para infeces relacionadas ao cateter venoso central, identificados por anlise de regresso de Poisson em 57 pacientes. UTI do Hospital de Caridade de Florianpolis, maio/93 a fev/94
Infeco Local Fator Outro dispositivo intravascular Purulncia no local de insero Risco Relativo p 4,0 5,7 20,9 9,2 0,016 0,024 0,007 0,046

Bacteremia Insero por jugular interna Colonizao do canho do cateter

DISCUSSO O cateterismo venoso profundo tornou-se um procedimento largamente utilizado no tratamento dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva. Seu emprego permite maior segurana no manejo desses pacientes, propiciando uma via adequada para a infuso 6

de solues e medicamentos e para a determinao de parmetros cardiocirculatrios. Apesar dos inmeros benefcios que proporciona, o cateterismo venoso profundo representa uma fonte potencial de complicaes infecciosas. No manejo de pacientes gravemente enfermos, sugerida a remoo do CVC na vigncia de febre ou deteriorao inexplicada do estado clnico, pela possibilidade do cateter ser o causador de um processo infeccioso8,32. Posteriormente, em at 2/3 desses casos encontra-se outra fonte de infeco que no o cateter para justificar as manifestaes clnicas33-35. Por outro lado, vrios episdios de bacteremia relacionados ao CVC no so identificados clinicamente36,37. No presente estudo, 12 pacientes tiveram os cateteres retirados por suspeita de infeco relacionada ao CVC. Em cinco desses pacientes a cultura da ponta do CVC foi positiva, e em outro paciente foi identificada uma bacteremia primria. Admitindo-se essa bacteremia primria como tambm originria do CVC, em 50% dos casos em que houve suspeita clnica foi constatada uma infeco relacionada ao cateter. Trs dos outros quatro casos de bacteremia primria relacionados ao CVC (trs bacteremias relacionadas ao CVC definidas e um provvel) apresentaram febre durante o perodo de cateterizao, porm no houve suspeita clnica relacionando o cateter ao quadro febril. Possivelmente, a existncia de outras causas para justificar o quadro febril desviou a ateno do cateter, nesses casos. Esses resultados confirmam os achados de Pettigrew et al.34, Prager e Silva36 e Bozzetti et al.37 de que embora no contexto de pacientes clinicamente enfermos muitos cateteres sejam removidos desnecessariamente tambm ocorrem bacteremias relacionadas ao CVC que no so prontamente identificadas. Os estudos sobre infeces relacionadas ao CVC em pacientes criticamente enfermos referem incidncia de infeco local entre 20% e 40%, e de bacteremia entre 3% e 10%14,27,38,39. A utilizao de taxa percentual de infeco (incidncia acumulada) pode ser enganosa por no levar em conta dois dos principais fatores de confuso : freqncia de uso do dispositivo invasivo em estudo na unidade e tempo de permanncia dos pacientes na unidade15. Um indicador melhor seria a taxa de infeco relacionada ao dispositivo por 1000 dias de seu uso (densidade de incidncia). A anlise da incidncia com esses indicador reduziu o efeito de confuso causado pelo tempo de internao na UTI em aproximadamente 50%, e tambm permitiu uma melhor comparao entre as UTI, j que corrigiu o efeito de confuso causado por diferentes taxas de uso do CVC entre as unidades comparadas. No atual estudo, a infeco local relacionada ao cateter venoso central ocorreu em 21,1% dos pacientes, com uma densidade de incidncia de 33,8 infeces locais por 1000 dias de uso do cateter. A incidncia de bacteremia relacionada ao CVC, considerando-se somente as bacteremias primrias que tiveram o mesmo microrganismo isolado do CVC (bacteremia relacionada ao CVC definida), foi de 5,2% e a densidade de incidncia, de 8,4 bacteremias por 1000 dias de cateter. Admitindo-se como
Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al.

relacionados ao CVC todas as bacteremias primrias, a incidncia foi de 8,7%, e a densidade de incidncia, de 14,1 bacteremias por 1000 dias de cateter. A incidncia de infeco local encontrada similar s referidas na maioria dos publicaes recentes27,38,40. Quanto bacteremia, a incidncia de 14,1 bacteremias por 1000 dias-cateter est acima da mediana de 5,3 bacteremias por 1000 dias-cateter observada por Jarvis et al., porm ainda dentro da curva de distribuio de incidncia para UTI clnico-cirrgica e cirrgica, que tem seu limite superior em 18 bacteremias por 1000 dias-cateter15. Os Staphylococcus coagulase-negativa foram os microrganismos mais freqentes na cultura de pele, representado 2/3 dos agentes isolados, tanto no momento da insero quanto na retirada do CVC. Quanto ao canho, encontrou-se 29,1% deles com cultura positiva e isolou-se Staphylococcus coagulasenegativa em 70,5%, bacilos gram-negativos em 17,7%, Streptococcus e Candida albicans em 5,9% dos casos. Em relao etiologia das infeces locais no presente Staphylococcus estudo, os coagulase-negativa representam 50,0% dos microrganismos isolados, o Staphylococcus aureus, 7,1%, e os bacilos gramnegativos, 28,4%. Esses resultados corroboram os achados descritos por vrios autores em populaes de pacientes gravemente enfermos, nos ltimos anos38-40. Os agentes gram-positivos representaram 66,5% dos microrganismos identificados na hemocultura (Streptococcus viridans 33,3%, Staphylococcus coagulase-negativa 16,6%, Enterococcus 16,6%) e os bacilos gram-negativos 33,3% (Acinetobacter calcoaceticus 16,6%, Klebsiella pneumoniae 16,6%). Uma questo bastante discutida a participao de cada porta de entrada na patogenia das infeces relacionadas ao CVC. A maioria dos estudos realizados nas dcadas de 70 e 80 considerou a pele como a origem dos microrganismos, e a migrao no pertuito transcutneo a principal via de acesso9,24. Essa forma de disseminao foi questionada por pesquisadores espanhis, que alertaram que o simples isolamento de Staphylococcus coagulase-negativa na pele e na ponta do CVC no comprova que seja o mesmo agente, j que existe mais de 20 espcies diferentes nesse gnero. Baseados no antibiograma e na identificao at ao nvel de espcie, esses pesquisadores encontraram correlao entre as cepas isoladas na ponta do CVC e/ou na hemocultura com as isoladas no canho, e consideraram o canho uma importante via de colonizao e conseqente bacteremia29,41. Estudos recentes empregando tcnicas mais apuradas de biotipagem, perfil de sensibilidade a antimicrobianos e anlise de plasmdio tm encontrado participao varivel das diversas fontes42-44. Possivelmente, essas discordncias se devam a particularidades no manejo da linha venosa e, tambm, na seleo da populao estudada. No presente estudo, a concordncia entre as cepas foi verificada mediante identificao por biotipagem com o sistema automatizado Vitek e, tambm, por anlise antibiograma. Embora no tenham o poder discriminatrio das anlises de perfil de plasmdio e 7

DNA cromossonal, a tipagem pelo antibiograma e pelo sistema Vitek pode ser considerada suficientemente precisa para caracterizar as cepas de Staphylococcus coagulase-negativa e demais bactrias identificadas45,46. Os resultados encontrados apontam a pele como origem de 41,2% das infeces , o canho, de 29,4%, a infeco a distncia, de 5,9%,e que 23,5% no tiveram origem determinada. Esses achados confirmam a pele como principal foco de origem dos microrganismos causadores de infeco local. Os percentuais encontrados aproximam-se dos descritos por Rello et al.40, Cercenado et al.42 e Moro et al.44, e diferem dos referidos por Mermel et al.43. A identificao do canho, como origem de 60% das bacteremias, corrobora a impresso de que ele uma importante porta de entrada e, freqentemente, est implicado nas formas mais graves de infeco relacionada ao CVC. Deve ser ressaltado que, embora no identificada no presente estudo, a migrao extraluminal no trajeto transcutneo, a partir da pele, no deve ser desconsiderada como causa de bacteremia relacionada ao CVC. Essa maneira de disseminao observada, principalmente, com Staphylococcus aureus29. A ocorrncia de bacteremia relacionada ao CVC, na ausncia de cultura positiva da ponta do cateter, tem sido descrita com alguma freqncia, e talvez seja a maior limitao diagnstica do mtodo de cultivo semiquantitativo29,47. A disseminao endoluminal do microrganismo, sem colonizao concomitante da superfcie externa do cateter, citada como a causa mais provvel desse fato48. A cultura falso-negativa outra explicao possvel. A observao, por microscopia ptica, de bactrias nas superfcies interna e externa de cateteres com cultura semiquantitativa negativa citada como evidncia dessa possibilidade13,49. A disseminao endoluminal foi constatada em trs bacteremias no presente estudo, com a possibilidade de cultura falsonegativa no poder ser verificada, j que no foi realizada bacterioscopia do cateter. Esses achados alertam para a necessidade de, frente a um caso suspeito de bacteremia relacionada ao CVC, associar cultura semiquantitativa um mtodo de avaliao endoluminal, como a cultura de swab do canho ou a hemocultura quantitativa diferencial. Outra alternativa seria a substituio do mtodo semiquantitativo por um outro mtodo de cultura, capaz de detectar, tambm, a presena endoluminal do microrganismo49. A identificao do canho colonizado como independentemente associado bacteremia relacionada ao CVC por anlise multivariada salienta a importncia dessa colonizao como fator de risco para as formas mais graves de infeco relacionada ao cateter. Considera-se que a contaminao, e conseqente colonizao do canho, decorra da manipulao incorreta do cateter durante a realizao do curativo, troca de equipos, administrao de medicamentos e, ocasionalmente, por contato do canho com a pele subjacente colonizada. Na UTI, a manipulao da linha venosa central uma condio freqente. Nessas situaes, a contaminao extrnseca da linha venosa no rara e causa
Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al. comprovada de bacteremia50. Possivelmente, a noobservncia de cuidados adequados, como lavao das mos, utilizao de luvas e manipulao cuidadosa do cateter, conectores e curativos, foi um fator predisponente, tanto para a colonizao cutnea quanto para a colonizao do canho. Outra possibilidade seria que a colonizao do canho tivesse se originado a partir da pele colonizada, devido ao ntimo contato do canho com a pele37. A insero por via jugular interna representa um fator de risco independente para a bacteremia relacionada ao CVC25,38,43,44. Esse risco pode estar relacionado dificuldade em manter a fixao do cateter e do curativo na regio cervical51. Devido proximidade com a orofaringe e o couro cabeludo, que so regies com elevada densidade microbiana, essa falta de fixao pode predispor para que ocorra colonizao no local de insero e no canho do CVC38,43,52. A observao de colonizao cutnea e colonizao do canho significativamente maiores na regio cervical, em relao regio infraclavicular, no presente estudo, refora essa suposio. A no-observncia de tcnica adequadas de assepsia na manipulao do CVC e da linha venosa como um todo um problema encontrado em muitos locais e tem motivado programas especficos de preveno de infeces53,54. A incidncia da colonizao cutnea e do canho, encontrada no atual estudo, permite supor que a adoo de medidas mais rigorosas de cuidado da linha venosa, incluindo normas rgidas para a manipulao do canho e das demais conexes , seja capaz de reduzir a incidncia observada de bacteremia relacionada ao CVC. CONCLUSES A bacteremia uma complicao importante do cateterismo venoso central nos pacientes criticamente enfermos. A incidncia da infeco de bacteremia foi de 14,1/1000 dias-cateter. A incidncia da infeco local foi de 33,8/1000 dias-cateter. Os Staphylococcus coagulase-negativa so agentes etiolgicos freqentes das infeces relacionadas ao CVC. Outros cocos gram-positivos e bacilos gramnegativos tambm tm participao importante. A pele a origem mais freqente das infeces locais. O canho a origem mais provvel das bacteremias relacionadas ao CVC, nos pacientes internados em UTI. A insero do CVC na veia jugular interna e a colonizao do canho aumentam o risco de bacteremia relacionada linha venosa central. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bekes CE, Bayly RW, Branson RD et al. Guidelines for categorization of services for the critically ill patient. Crit Care Med 1991; 19:279-85. 2. Donowitz LG, Wenzel RP, Hoyt JW. High risk of hospital-acquired infection in the ICU patient. Crit Care Med 1982; 10:355-57. 3. Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA et al. Nosocomial infection and fatality in intensive care unit patients. Arch Intern Med 1988; 148: 1.161-8.

4. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991;91(3B): 179-84. 5. Saarela E, Kari A, Nikki P et al. Current practive regarding invasive monitoring in intensive care units in Finland. Intents Care Med 1991; 17:264-71. 6. Maki DG, Infections due to infusion therapy. In Bennett JV, Brachman PS eds: Hospital infections, 2nd ed. Boston, Little Brown, 1986; 561-79. 7. Henderson DK. Bacteremia due to percutaneous intravascular devices. In Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE eds: Principles and practice of infectious diseases, 3th ed. New York, Churchil Livingstone, 1990; 2.189-99. 8. Michel L, McMichan JC, Bachy JL. Microbial colonization of indwelling central venous catheters. Am J Surg 1979; 137:745-8. 9. Snydman DR, Murray AS, Kornfeld SJ et al. Total parenteral nutrition-related infections. Am J Med 1982; 73: 695-9. 10. Norwood S, Ruby A, Civetta J et al. Catheter-related infections and associated septicemia. Chest 1991; 99: 968-75. 11. Maki DG, Cobb L, Garman JK et al. An attachable silverimpregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters. Am J Med 1988; 85:307-14. 12. Cleri DJ, Corrado ML, Seligman SJ. Quantitative culture of intravenous catheters and other intravascular inserts. J Infect Dis 1980; 141:781-6. 13. Cooper GL, Hopkins CC. Rapid diagnostic of intravascular catheter-associated infection by direct gram staining of catheter segments. N Engl J Med 1985; 312: 1142-7. 14. Collignon P, Soni N, Pearson I et al. Sepsis associated with central vein catheter in critically ill patients. Intents Care Med 1988; 14: 227-31. 15. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med 1991; 91(3B): 185-91. 16. Haley RW, Schaberg DR, Crossley KB et al. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections. Am J Med 1981; 70: 51-8. 17. DixonRE. Effect of infection on hospital care. Ann Intern Med 1987; 89: 749-53. 18. Macphail G, Lamli D, Madden B. Nosocomial bloodstream infections at the Foothills Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15(suppl):26. 19. Smith RL, Meixler SM, Simberkoff MS. Excess mortality in critically ill patients with nosocomial bloodstream infections. Chest 1991; 100: 164-7. 20. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. Apache II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818-29. 21. Aubaniac R. L'injection intravineuse sous-claviculaire. Avantages et technique. Presse Med 1952; 60: 1456-7. 22. Moncrieff JA. Femoral catheters. Ann Surg 1958; 147:166-72. 23. English ICW, Frew RM, Pigtott JFG. Percutaneous canulation of the internal jugular vein. Thorax 1969; 24: 496-7. 24. Bjorson HS, Colley R, Bower RH et al.. Association between micoorganism growth at the insertion site and colonization of the catheter. Surgery 1982; 92: 720-7. 25. Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P et al.. Diagnostic of central venous catheter-related sepsis. Arch Intern Med 1987; 147: 873-7. 26. Balows A, Hausler WJ, Hermann KL et al. eds. Manual of clinical microbiology, 5th ed. Washington, American Society of Microbiology, 1991. 27. Maki DG, Ringer M, Alvarado C. Prospective randomised trial of povidine-iodine, alcohol and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338: 339-43. 28. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquatitative culture method for identifying intravenous catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296: 1305-9. 29. Linares J, Sitges-Serra A, Garau J et al.. Pathogenesis of catheter sepsis. J Clin Microbiol 1985; 21: 357-60. 30. Widmer AF, Nettleman M, Flint K et al.. The clinical impact of culturing central venous catheters. Arch Intern Med 1992; 152: 1299-1302. 31. Dean AG, Dean J, Burton AH. Epi Info Version 5: a word processing, database and statistic program for epidemiology on microcomputer. Atlanta, 1991. 32. Agee KR, Back RA. Central venous catheterization in the critically ill patient. Crit Care Clin North Am 1992; 8:677-87.

Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14

INFECES RELACIONADAS AO CVC - DIENER, JR et al.

33. Ryan J, Abel RM, Abbott WN et al.. Catheter complications in total parenteral nutrition. N Engl J Med 1974; 290: 757-61. 34. Pettigrew RA, Lang SDR, Haydock DA et al.. Catheter related sepsis in patients on intravenous nutrition. Br J Surg 1985; 72: 52-5. 35. Capone NA, Nowakonsky AV, Basile A et al.. Semiquantitative culture in diagnositc venous catheter related sepsis. Ver Paul Med 1992; 110;222-6. 36. Prager RL, Silva J. Colonization of central venous catheters. South Med J 1984; 77: 458-61. 37. Bozzetti F, Bonfanti G, Regala E et al.. A new approach to the diagnostic of central venous catheter sepsis. JPEN 1991; 15: 412-16. 38. Richet H, Hubert B, Nitemberg Getal. Prospective multicenter study of vascular catheter related complications. J Clin Microbiol 1990; 28: 2520-5. 39. Wey SB, Akamine N, Fernandes Jr C et al.. Complicaes de cateteres venosos centrais: estudo prospectivo. Ver. Ass Med Brasil 1993; 39: 88-90. 40. Rello J, Coll P, Net A et al.. Infection of pulmonary artery catheters. Chest 1993; 103: 132-6. 41. Sitges-Serra A, Linares J, Garau J. Catheter sepsis: the clue is the hub. Surgery 1985; 97: 355-7. 42. Cercenado E, Ena J, Rodrigues M et al.. A cosnervative procedure for the diagnostic of catheter related infections. Arch Intern Med 1990; 150: 1417-20. 43. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR et al.. The pathogenesis and epidemiology of catheter related infections. Am J Med 1991: 91(3B): 197-205. 44. Moro ML, Vigan FE, Lepri AC. Risk factors for central venous catheter related infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 253-64. 45. Aber RC, Mackel DC. Epidemiologic typing of nosocomial microorganism. Am J Med 1981; 70: 899-905. 46. Koontz F, Pfaller M. Coagulase-negative Staphilococci: why and when to do what. Clin Microbiol Newsletter 1989; 11: 12528. 47. Raad II, Sabbagh MF, Rand KH et al.. Quantitative tip culture methods and the diagnostic of central venous catheter related infections. Diagn Microbiol Infect Dis 1992; 15: 13-20. 48. Segura M, Alia C, Vaverde J et al.. Assessment of a new hub design and the semiquantitative catheter culture method. J Clin Microbiol 1990; 28: 2551-54. 49. Brun-Buisson C, Limitations of semiquantitative method for catheter culture (letter). J Clin Microbiol 1988; 26: 1074-6. 50. Quercia RA, Hills SW, Klimek JJ et al.. Bacteriologic contamination of intravenous infusion delivery systems in a intensive care unit. Am J Med 1986; 80: 364-8. 51. Faintuch J. Complicaes tcnicas e infecciosas do cateter venoso central na alimentao parenteral de pacientes cirrgicos. FMUSP (tese), So Paulo, 1980. 52. Bertone SA, Fischer MC, Mortensen JE. Quantitative skin culture at potential catheter sites in neonates. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 315-8. 53. Sherman RA, Flyn NM, Bradford M. Multilumen catheter sepsis and an educational program to combat it. Am J Infect Control 1988; 16: 31A-34A. 54. Parras F, Ena J, Bouza E. Impact of an education program for the prevention of colonization of intravascular catheters. Infect Control Hosp Epidemio 1994; 15: 239-42.

Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14