Tcnicas de Cinesioterapia Respiratria e Manobras de Higiene Brnquica (MHB).

1. Introduo Tem sido muito discutidos a fundamentao das tcnicas manuais ( recursos manuais ) empregados na fisioterapia respiratria bem como as questes relativas a diversidade terminolgica que essas tcnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da rea. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias bsicas, assim como pela ausncia de estudos cientficos que fundamentem o assunto. (Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999) No pretende neste capitulo estabelecer uma nomenclatura nica para ser seguida, tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecida e h muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratria. Para tal, ser empregada uma terminologia que expresse o que de fato encerram os contedos e objetivos das tcnicas e procedimentos teraputicos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratria. (Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999) Os recursos manuais da fisioterapia respiratria compe um grupo de tcnicas de exerccios manuais especficos que visam a preveno, no intuito de evitar a complicao de um quadro de pneumopatia instalado, melhora ou reabilitao de uma disfuno toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento fsico das condies respiratrias de um pneumopata. Visam tambm ao condicionamento fsico e respiratrio a educao de um individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de preveno no intuito de evitar que uma disfuno respiratria ou uma disfuno se instale. (Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999) Estes recursos so chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo tambm ser enquadrados na cinesioterapia respiratria: por essa razo so chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratrias ou manobras manuais da fisioterapia respiratria. (Costa, D) Tais recursos so geralmente empregados no trax de indivduos acometidos de pneumopatias ou aps cirurgias de trax ou de abdmen, especialmente nos casos em que o individuo apresenta dificuldade de auto eliminao de secreo das vias areas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilao pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxignio no organismo. (Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999) A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratria, ou manobras cinesioterapeuticas respiratrias, alm de escassa no os agrupa e nem descreve de maneira

satisfatria. Na maioria das vezes, esses recursos so somente citados, talvez por se tratarem de tcnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experincia pratica de quem se aplica do que de sua prpria fundamentao cientifica e bases anatomofisiologicas. (Costa, D. Fisioterapia respiratria bsica, 1999) O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento do distrbio fisiolgico presente e da eficcia de um dado tratamento dentro do contexto daquele problema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas teraputicas no estavam validados por rigorosa avaliao cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estar preparados para aperfeioar suas idias com o influxo continuo de novas informaes. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar) A Fisioterapia Respiratria (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias. Terapias de higiene brnquica (HB) em casos de hipersecreo j so utilizadas h muitas dcadas, com algumas tcnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqncias mecnicas da obstruo, como hiperinsuflao, m distribuio da ventilao pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via area. Essas tcnicas vm sendo alvo de estudos e revises, porm, permanecem muitas dvidas sobre suas relaes com as propriedades reolgicas do muco brnquico. (Martins, A. L. P., Jamami, M. e Costa, D. Rev. bras. Fisioter, 2004) A fisioterapia tem um importante papel na manuteno das vias areas e pulmes desobstrudos, principalmente, quando patologias de gnese hipersecretiva esto envolvidas ou quando disfunes neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As tcnicas desobstrutivas tambm fazem parte dos programas pr e ps - operatrios de cirurgias cardacas, torcicas e abdominais com objetivo profiltico contra pneumonias e atelectasias. Algumas tcnicas desobstrutivas so descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretao. Em muitos casos observa-se que utiliza-se o nome genrico de uma tcnica, mas na prtica adotam uma tcnica diferente. 2. Tcnicas de Desobstruo Brnquica 2.1 Tapotagem ou percusses A percusso, durante a expirao, 5 Hz de freqncia, promovendo ondas de energia cintica, transmitidas atravs das vias respiratrias, deslocam as secrees da arvore brnquica e as mobilizam das regies perifricas para as centrais. H controversa na aplicao das tcnicas, segundo a sua freqncia de execuo e a sua associao a outras tcnicas o tempo estimado de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratria 5 edio)

A tapotagem consiste em percutir com as mos em concha ou em ventosa, as regies torcicas relacionadas com as reas pulmonares em que haja secreo, respeitando as regies dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratria bsica, 1999) Contra indicao: Aplicao direto a pele, paciente apresentando rudos sibilares exacerbados, dispnia, crise asmtica, edema agudo do pulmo, ps cirrgicos em menos de uma hora de refeio fraturas de costelas, cardiopatas graves.

2.2 Vibrao e Vibrocompresso So contraes isomtricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do trax, durante a fase expiratria, em uma freqncia de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compresso. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratria 5 edio) realizada com as mos espalmadas, acopladas e com certa presso no trax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica devero permanecer imveis impulsionando os movimentos vibratrios ( tremor energtico) com um trabalho mecnico proveniente da musculatura do brao e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contrados isometricamente e as articulaes do punho e do cotovelo imveis.

2.3 Percusso Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percusso cubital consiste em percutir o trax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotnar sobre a outra mo ou os dedos da outra mo, que esta em concha e permanentemente acoplada ao trax do paciente, neste caso a percusso cubital ser indireta, podendo tambm ser realizada diretamente sobre o trax do paciente, esta ultima menos empregada pelo desconforto do paciente. A principal diferena entre a percusso cubital e a tapotagem que o movimento de resvalo torcico na presso cubital menos vibrtil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percusso cubital embora menos vibrtil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.

2.4 Drenagem Postural

A drenagem postural pode ser considerada uma tcnica respiratria, que tem como objetivo drenar secreo pulmonar da arvore brnquica, por esse motivo, s vezes recebe a denominao de drenagem brnquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentao o uso da ao da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brnquica, notamos que esta tema configurao de uma arvore em posio invertida. Isto , com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. Considerando que a uma tendncia natural de acumular secrees nas reas mais distais da arvore brnquica, pelo prprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreo pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brnquica e , consequentemente, sua eliminao. Embora existam reas localizadas na regio superiores dos pulmes, h maior tendncia de acumulo de secreo nas vias areas mais inferiores. por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmo.

2.5 Drenagem autognica Dab e Alexander introduziram a drenagem autognica da seguinte forma: 1. O paciente esta sentado ereto

2. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento.

3. As secrees nas vias areas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padro respiratrio. 4. A medida que as secrees se deslocarem para a traquia elas so expelidas com uma tosse suave ou expirao levemente forada.

Objetivos: melhorar a ventilao e deslocao do muco. 2.6 Tcnica expiratria forada ou Huff A tcnica expiratria forada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Comearam a empregar a TEF ao final da dcada de 1970 e nos anos de 1980. A tcnica de expirao forada consiste de um ou dois huffs ( expiraes foradas, de volume pulmonar mdio a baixo, seguidas de um perodo de respirao diafragmatica controlada e relaxada. As secrees brnquicas mobilizadas para as vias areas superiores so ,ento, expectoradas, e o processo repetido at que se obtenha limpeza brnquica mxima. O paciente pode reforar a expirao forada pela autocompresso da parede torcica com um rpido movimento de aduo dos braos. 2.7 Tosse A tosse reflexa tem quatro fases: irritao, inpirao, compresso e expulso. A tosse voluntria no requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar fora suficiente para mobilizar as secrees da primeira a stima gerao de brnquios. Tipos de tosse: 1. Espontnea 2. Assistida ou auto- assistida 3. fragmentada 4. estimulada ( presso na traquia frcula)

2.8 Acelerao do fluxo expiratrio ou presso expiratria A presso expiratria recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hbitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratria, assim sendo tambm denominada tenso expiratria manual ou terapia expiratria por presso ou terapia manual por presso , alm de outras possveis denominaes no constantes na referencias bibliogrficas at ento no consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999) A expiratria consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, alm daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expirao normal ou forada, pode ser feita com o paciente me decbito supino ou decbito lateral em decbito supino o terapeuta coloca as mos sobre as regies paraesternais do paciente acompanhando o movimento torcico na fase expiratria, aplicando tambm uma presso no final da expirao prolongando ainda mais esta

fase, aplicando essa presso nos sentidos para baixo (crnio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decbito lateral a presso feita no mesmo sentido com apenas uma das mos enquanto a outra devera dar fixao a regio torcica posterior auxiliando a compresso e protegendo as articulaes costovertebrais. A presso expiratria realizada com as mos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e cotovelos fixos e a presso exercida quase todo proveniente do ombro. A presso deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibrao para maior relaxamento do trax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. O objetivo principal da manobra desinsuflar o trax e os pulmes, diminuindo o espao morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilao pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo melhorar a mobilidade da caixa torcica. Cabe lembrar ainda que a presso expiratria poder, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presena de acumulo de secreo nos pulmes do paciente ser tambm estimulada a expectorao.

2.9 Shaking uma tcnica que realizada com varias compresses acompanhando a expirao com o objetivo de aumentar o fluxo areo para deslocar o muco. 3. Tcnicas Cinesioterapeuticas 3.1 Exerccios respiratrios diafragmaticos O diafragma o principal msculo da inspirao, Historicamente quando outros msculos que no o diafragma assumiam um papel na inspirao, os esforos teraputicos eram voltados para a restaurao de um padro respiratrio diafragmatico mais normal. O retorno respiratrio para respirao diagragmatica era visto como o alivio da dispnia. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar) A seguir os passos para ensinar exerccios respiratrios diafragmaticos.

1. Coloque a mo dominante do paciente sobre a regio media do reto abdominal. 2. Coloque a mo no dominante sobre a regio esternal media. 3. Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz. 4. Oriente o paciente a observar a mo dominante. 5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mo dominante se leve gradualmente durante a inspirao. 6. Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mo no-dominante. 7. Aplique firme presso sobre a mo sobre a mo dominante do paciente imediatamente antes de orienta-lo a inspirar. 8. Oriente o paciente a inspirar a media que voc diminuir a presso durante a inspirao. 9. Pratique os exerccios at que o paciente no necessite mais da assistncia manual do terapeuta para realiza-lo corretamente. 10. Aumente o nvel de dificuldade, removendo essencialmente os estmulos auditivos, visuais e tteis, progrida o exerccio, praticando o exerccio na posio sentado em p e andando. Os exerccios diafragmaticos so aplicados para eliminar o uso de musculatura acessria, aumentar a ventilao do individuo, melhora a oxigenao, reduo do ndice de complicaes pulmonares ps operatrias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

3.2 Exerccios respiratrios com os lbios franzidos ou freno labial A respirao com lbio franzidos outro mtodo sugerido para melhorar a ventilao e a oxigenao. Essa estratgia respiratria, usada espontaneamente por pacientes com doena obstrutiva crnica, foi recomendado pela primeira vez para o uso teraputico nos estados unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar). A seguir os passos para o mtodo de respirao com os lbios franzidos. 1. Posicione o paciente confortavelmente.

2. Analise os objetivos do exerccio: alivio da dispnia ou aumento da ventilao. 3. Explique que os benefcios da tcnica varia entre os indivduos. 4. Explique que a contrao abdominal indesejada. 5. coloque sua mo sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expirao. 6. Oriente o paciente a inspirar lentamente. 7. Oriente o paciente a franzir os lbios antes de expirar. 8. Instrua os paciente a soltar o ar entre os lbios franzidos e evitar a contrao abdominal. 9. Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contrao abdominal. 10. Aumente a intensidade do exerccio substituindo sua mo pela do paciente, removendo estmulos tteis e levando o paciente a fazer o exerccio em p e durante outros exerccios. Objetivos teraputicos: Aliviar a dispnia, Reduzir o trabalho da respirao, Reduzir a incidncia de complicaes pulmonares desinsuflao pulmonar. Objetivos fisiolgicos: Melhorar a ventilao e Melhorar a oxigenao. Possveis resultados: Eliminao da atividade da musculatura acessria, diminuio da freqncia respiratria, aumento do volume corrente, melhora da distribuio da ventilao. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar). Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o ponto de igual presso e o pulmo segura menos ar. (aula Marco Csar Pneumologia 2005)

3.4 Exerccios respiratrios segmentares Os exerccios respiratrios segmentares so usados para melhorar a ventilao e a oxigenao. Esse exerccio, tambm conhecido como respirao localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma regio predeterminada. (Reed JMW, 1953). Esse tratamento recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secrees traqueobrnquicas, diminuir a respirao paradoxal, melhorar a mobilidade torcica. Cada tcnica utiliza presso manual para encorajar a expanso de uma parte especifica do pulmo. A seqncia de passos para a tcnica de exerccios de respirao segmentar 1. Identifique a regio que delimitam a regio afetada. 2. Coloque a suas mos na parede torcica sobre o segmento que necessitam de tratamento.

3. Aplique uma presso no final na expirao 4. Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar inspirado para sua mo dizendo respire na minha mo 5. Reduza a presso da mo enquanto o paciente inspira ( ao final da inspirao, a mo do instrutor no deve estar aplicando nenhuma presso sobre o trax. ) 6. Instrua o paciente a segurar a respirao por dois segundos ou trs segundos ao termino da inspirao. 7. Instrua o paciente a expirar 8. Repita a seqncia at que o paciente possa executar a manobra respiratria corretamente. 9. Progrida com os exerccios instruindo o paciente a usar suas prprias mos ou um cinto para executar os exerccios independentemente.

3.5 Exerccios respiratrios de baixa freqncia Vrios pesquisadores relataram que a respirao lenta e profunda melhora a ventilao e oxigenao alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto o padro respiratrio de baixa freqncia mantido.

Objetivos: aliviar a dispnia Objetivos fisiolgicos: Aumentar a ventilao e oxigenao Possveis resultados: Diminuio da freqncia respiratrias

3.6 Exerccios de inspirao mxima sustentada Exerccios respiratrios durante os quais uma inspirao mxima mantida por cerca de trs segundos tambm foram associados com melhora da oxigenao. Objetivos: aliviar a dispnia Objetivos fisiolgicos: Aumentar a ventilao e oxigenao

4. Concluso

Conclui que as tcnicas cinesioterapeuticas so muito escassas em conceitos bibliogrficos e mau descrita em relao a sua funo anatomofisiologia, porem descritas com nfase associada com a pratica, e obtendo bons resultados.

5. Referncias Bibliogrficas COSTA, D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu. 1999. IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. So Paulo: Manole. 2003. AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratria hospital geral. So Paulo: Manole.2000 CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratria. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reolgicas do muco brnquico em pacientes submetidos a tcnicas de fisioterapia respiratrias. So Carlos: Rev. bras. fisioter. 2004.