CONSENSUS sur la REEDUCATION du GENOU aprs LIGAMENTOPLASTIE du CROISE ANTERIEUR

Ce consensus a t obtenu partir de plus de 30 protocoles de rducation tablis par des tablissements de rducation ou des chirurgiens orthopdistes, mais aussi partir des donnes de la Haute Autorit en Sant des confrontations entre professionnels au Centre Maguelone de Castelnau le lez le 20 novembre 2004 et dans le cadre des 23me Entretiens de Mdecine Physique et de Radaptation qui se sont tenus Montpellier le mercredi 2 mars 2005.

INTRODUCTION
Le remplacement du ligament crois antrieur ls est ralis partir dun transplant autologue prlev aux dpens du tendon rotulien (intervention de Keneth-Jones =KJ) ou des tendons de la patte doie (intervention de type DIDT). Le nouveau ligament merge dans larticulation en lieu et place de lancien au travers de tunnels transosseux tibial et fmoral ; la fixation osseuse par vis ou agrafe est ralise aprs rglage en longueur et en tension. La transformation des tendons transplants en ligament efficace nest pas immdiate. Dans un premier temps le tendon passe par une phase de fragilit relative puis secondairement il retrouve sa vitalit et sa rsistance. Cest la raison pour laquelle la rducation aprs ligamentoplastie doit tre prudente et progressive selon 3 phases principales: du 1er et 2me mois post opratoire : la fixation du transplant est assure par le matriel sans ancrage naturel osseux La rducation doit tre douce et prudente avec priorit la cicatrisation, au verrouillage du genou, la mobilit, tout en prvenant les troubles trophiques et en permettant la reprise de lappui et de la marche. du 3me au 4me mois : lancrage est satisfaisant mais le transplant en cours de ligamentisation reste fragile La rducation doit favoriser la rcupration de la mobilit, des activits gestuelles et des activits rflexes de protection. aprs le 4me mois : lancrage est acquis, la rsistance du transplant devient de plus en plus performante La rducation est dynamique avec renforcement musculaire en endurance et en puissance et re-programmation proprioceptive dynamique ; secondairement dbut de rinsertion physique et sportive progressive avec possibilit de reprendre lentranement sportif aprs le 6me mois selon le sport pratiqu.

Remarques

1-Site de prlvement : Il faut savoir que lorsque le greffon est prlev sur le tendon rotulien (KJ), il peut exister une fragilit et des douleurs de lappareil extenseur ; de la mme manire cette fragilit existe sur les ischio-jambiers aprs prlvement sur les muscles de la patte doie (DIDT).

2-Lsions associes : Sil existe une lsion associe mniscale ou cartilagineuse ou une variante de la technique chirurgicale, le rducateur doit en tenir compte et avoir une parfaite connaissance de lacte chirurgical. En cas de doute il est impratif de prendre lavis du mdecin spcialiste ou du chirurgien.

3-Atelle : Lutilisation dune attelle fixe en extension est souvent propose pendant les 3 premires semaines ; La protection du genou par une attelle mobilit variable nest pas systmatique, elle peut tre maintenue selon les quipes jusquau 45me jour.

4-Utilisation de cannes : La marche avec 2 cannes canadiennes est recommande avec appui progressif ; labandon se fait entre 30 et 45 jours post-opratoire. Pour certaines quipes les cannes ne seraient pas obligatoires en particulier si le genou est protg par une attelle dynamique.

Conclusion
Les possibilits de prise en charge du genou ligamentaire opr sont lies aux contraintes mcaniques que larticulation et le no ligament peuvent accepter lors de la rducation. Technique chirurgicale, mode de fixation de la plastie, dlais dintgration dans les tunnels trans-osseux et enfin phnomnes de ligamentisation sont connatre imprativement pour garantir la qualit du traitement. De ces constats se dgagent des principes largement admis par les professionnels permettant dtablir un protocole standard de prise en charge qui sera adapt chaque cas avec pour but ultime lobtention dun genou sec, stable, indolore, bien mobile associant contrle musculaire performant et capacits fonctionnelles adaptes aux activits antrieurement pratiques.

DEROULLEMENT STANDARD de la REEDUCATION aprs LIGAMENTOPLASTIE du CROISE ANTERIEUR La prise en charge est tablie sur 8 mois environ ; elle se dcoupe en 5 priodes Priode 1 = cicatrisation : J+21
jusqu lablation des points ou des agrafes :

Objectifs : 3 semaines sont ncessaires lobtention de la cicatrisation primaire ; le genou doit tre le plus sec et le moins douloureux possible. Il faut obtenir un verrouillage actif en extension et une flexion de 60.La prvention des maladies thromboemboliques est indispensable. Moyens - membre infrieur en extension protg par une attelle simple ou amplitude variable avec bute de blocage.(protocoles particuliers) - dambulation possible avec appui contact sous couvert de deux cannes canadiennes - travail musculaire quatre faces en extension en position couche. - mobilisation douce manuelle et sur arthromoteur (0/70) - massage et rveil musculaire - glaage et physiothrapie - lectro-stimulation pour prvenir lamyotrophie - proprioception en chane ouverte - ablation des points chirurgicaux ou des agrafes au plus tard la 3me semaine. - suivi du traitement par HBPM et thrapeutique antalgique. Incidents possibles - hydarthrose, hmatome - problmes veineux - retard de cicatrisation - genou hyper algique Contre indication - travail actif en chane ouverte contre rsistance du quadriceps et des ischio-jambiers - rcurvatum interdit

Priode 2 =autonomie : mobilit et rveil musculaire : J+45 jusqu labandon des CC et attelle
Objectifs De la 3me la 6me semaine cest la phase de reprise dappui progressif et de rcupration des amplitudes articulaires. Lattelle devra tre progressivement libre et enleve et les cannes abandonnes de telle faon qu 45 jours postopratoire le genou ne soit plus protg, quil soit sec, indolore, non inflammatoire, et que le volant articulaire approche les 120 en flexion et 0 en extension. En fin de 2me mois la mobilit doit tre totale et indolore et il doit y avoir un bon contrle musculaire rflexe dans les actes de la vie quotidienne. Si la mobilit ne progresse pas rgulirement, lavis du chirurgien doit tre demand. Moyens - rducation de la marche - rcupration de la mobilit par techniques manuelles et instrumentales. - activits musculaires modres et progressives en co-contraction. - verrouillage poplit isomtrique. - renforcement musculaire par lectro-stimulation - activits dquilibre et de proprioception statique bi-podal puis uni-podal. - presso thrapie en fonction des besoins, - balnothrapie en eau profonde ; bains cossais si troubles trophiques. - massages et soins pri-cicatriciels. - en fin de priode, vlo sans rsistance si amplitudes satisfaisante, marche sur tapis roulant Incidents possibles - genou chaud et hydarthrose (ponction ?) - douleurs (antalgique niveau 2 ou 3 et surveillance biologique) - raideur (si arrt de la progression : demander avis chirurgical pour mobilisation) - dficit musculaire (sexplique par lanciennet de la pathologie ou chondropathie?) Contre indication - pas de travail du quadriceps contre rsistance en chane ouverte

Priode 3 = consolidation : jusquau 4me mois,

Objectifs : Rcupration de la confiance du patient en son genou. Le travail musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers en co-contraction peut tre accentu et raisonnablement intensifi en tenant compte des phnomnes de ligamentisation . Les activits proprioceptives deviennent prioritaires ainsi que la rducation gestuelle et les activits dendurance. (marche, vlo, steps, natation en crawl et dos crawl) En fin de priode la proprioception devient dynamique en bi puis uni-podal avec matriel facilitant. Moyens travail en co-contraction dans diffrentes angulations du genou. Type presse travail des ischio-jambiers en dveloppant la puissance et la vitesse de contraction. travail du quadriceps en chane cintique ferme et en isomtrique en extension. dveloppement du contrle neuro-musculaire et de la proprioception. (plateau instable,balancelle,trampoline) - rentranement cardio-vasculaire leffort (vlo,steps ) - dbut de footing en terrain plat et souple en fin de priode.

Incidents possibles - sensibilit rotulienne - genou inflammatoire - tendinite de lappareil extenseur (+ si KJ) Contre indication - activits dynamiques en puissance maximale.

Priode 4 =rathltisation : jusquau 6me mois

Objectifs : A partir du 4me et 5me mois, le tendon retrouve sa rsistance, des activits plus importantes peuvent tre entreprises, la fois en puissance et en endurance. Le footing est rajout au programme de reprise dactivit dont la base reste, natation, vlo, rducation musculaire et travail en endurance, puissance et activits proprioceptives dynamiques. Moyens athltisation des diffrents groupes musculaires. quadristand, presse, banc de musculation travail isocintique +++. travail dynamique avec sauts et changements de direction en souplesse. poursuite du footing avec acclrations, natation type crawl avec palmes, vlo activits de rinsertion physique progressive

Incidents possibles - sensibilit rotulienne - genou inflammatoire - tendinite de lappareil extenseur (+ si KJ) Contre indication - activits physiques et sportives avec pivot et contact

Priode 5 = reprise du sport : au-del du 6me mois

Objectifs : Au-del du 6me mois, la reprise des activits gestuelles peut senvisager cest la rducation pr sportive. Celle-ci peut durer plusieurs semaines plusieurs mois suivant le sport pratiqu. La reprise de lentranement sportif est envisageable vers le 7me ou 8me mois et la reprise de la comptition entre 9 et 12 mois selon le type de sport. Au 7me mois il est conseill de faire un bilan isocintique comparatif des genoux afin de dfinir les capacits fonctionnelles musculaires pour orienter la prparation sportive. Moyens - test isocintique comparatif de niveau et dorientation. - travail musculaire intense. - rapprentissage des gestes sportifs prfrentiels. - en fonction des tests, du sport et du niveau pratiqu, reprise de lentranement spcifique. - bilans sportifs spcifiques. Incidents possibles - pathologie tendino-musculaire de la pratique sportive. Contre indication - lanticipation de la reprise de la comptition.

CONCLUSION
Les techniques de rparation du ligament crois antrieur sont devenues annes aprs annes dune grande fiabilit. Les suites se sont simplifies et la connaissance de lvolution histologique du transplant a permis de dfinir la tolrance mcanique optimale et dadapter la rducation en fonction des dlais de transformation et dancrage du no-ligament. La synthse des diffrents protocoles de prise en charge confronte lavis expert des professionnels a permis dtablir un protocole consensuel de rducation. Celui-ci est indicatif, il dfinit les grandes lignes du traitement, il doit sadapter chaque cas en fonction des bilans dvolution et des recommandations des chirurgiens.
Ce travail a t prpar et conduit par lAssociation des Mdecins Physiques du Languedoc-Roussillon avec la participation des Dr Boitard (Castenau) , Dr Codine (Perpignan), Dr Mimran ( Nmes) , Dr Simeray (Montpellier), Pr Herrisson (CHU Montpellier) Pr Maury (CHU Montpellier), Dr Christian Buscayret (Montpellier), Dr Desbonnet (Castelnau), Dr Florent Buscayret (Montpellier), Dr Farenq (Montpellier),Dr Gascou (Banyuls,)Dr Escare (Bziers), Dr Vincent Grmeaux (Montpellier), Dr M.Genty (St adresse), Dr P.L Puig (Capbreton), Dr Raynaud (Port-Baccars),Dr Verollet (Montpellier),Dr Lorenzo (Montpellier), Dr Mercier (Montpellier),Dr Griffou (Paris), Dr V. Brun (Montpellier),Dr Le Moullec (Saint-Brieu), Dr Vots (Genve),Dr Denat (Boujan),Dr Barthlmy (Taverny), Dr Borel(Laimbeaucourt), Dr M.Brun , Dr J. Laurent, Dr Di Fazio( St Jean de Vdas) ,Dr Abiad (Bziers),Dr Alomene (Montpellier), Dr Vertbois(Montpellier), Dr Tortorici et Dr Michle Bouvier (Castelnau) Mr Alain Simon (Kin Cadre), Isabelle Bonillo et lquipe de rducateurs du Centre Maguelone (Castelnau) et avec les protocoles de soins des Chirurgiens : Dr Franceschi (Marseille), Dr Mill (Nmes), Dr Menguy ( Perpignan),Dr Sauget(Castelnau) Dr Vaujany (Montpellier), Dr Boussaton (Toulouse), Dr Pilon (Bagnols/Cze), Dr Patrick Ter-Schiphorst (Nmes), Dr Martin (Nmes), Dr Idoux (Nmes) Dr Mailhe (Montpellier),Dr Reboul (Nmes) et des Cliniques et Centres :Centre Maguelone(Castelnau le Lez), Centre ValdeGour (Nmes),Centre Fontfroide (Montpellier) Centre le Floride (Port-Barcars) Centre Le Castellet (St Jean de Vdas) ,Centre les Cdres (Toulouse),Clinique du Sport (Paris)...