PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Las buenas condiciones econmicas y sociales mejoran el estado de salud, y el buen estado de salud mejora la productividad

en todos los sentidos. 1 Las investigaciones modernas han evidenciado que el mejoramiento de la salud poblacional, en cualquier sociedad, se ve determinado por la influencia gentica, el estado biolgico y la forma en que viven las personas y la sociedad misma, el estado del medio ambiente y la disponibilidad de los servicios de salud. Los servicios de salud han aumentado su cobertura y mejorado notablemente en organizacin y calidad. Ciertas iniciativas basadas en un "enfoque de riesgo", combinan acciones curativas tradicionales con otras de tipo preventivo y de promocin de salud. A la combinacin coherente y sistemtica de estos 2 enfoques se suma la reorientacin de los servicios de salud que ya cobra relevancia en la literatura internacional en el campo de la salud pblica. 2,3 momento en el que fueron conocidos, los fetiches PRIMITIVA llamados nkisi entre muchos de los pueblos congoleos que los producen- sintetizan particularmente bien estas relaciones que antes enuncibamos. Y probablemente por esta concentracin de significados que tocan tan de lleno al espritu humano -la enfermedad con su carga de dolor y sufrimiento, y su temido desenlace, la muerte, pero tambin la conciencia de la existencia del mal- han ejercido siempre sobre los europeos una particular atraccin, mezcla de fascinacin y repulsin. Recordemos tan slo la fotografa de la biblioteca De Guillaume Apollinaire con su escultura de fetiche en primer plano o la obra de Bruce Conner Cross

(1961) que reelabora las caractersticas formales y significativas? de este tipo de objeto. Los minkisi, plural de nkisi en lengua kongo, cultura a la que pertenecen la mayora de este tipo de objetos que se encuentran en los museos, son esculturas antropomorfas, a veces de considerable tamao -ms de un metro de alturarecubiertas de mltiples materias (clavos, cuerdas, espejuelos, cuernos, el tipo de concha llamado caur, barro), que poseen un hueco central, a manera de ombligo, en el que suelen encontrarse sustancias u objetos sanadores -medicinas- mediante las cuales el chamn llevar a cabo sus rituales (fig. 1).

Estos rituales pueden llevar desde pocos minutos hasta varios aos, se realizan en espacios especiales y suponen un complicado conjunto de canciones, danzas, prescripciones de conducta, que necesitan, adems del nkisi que es el objeto central, de instrumentos musicales, danzantes y participantes del ritual, vestidos, pinturas corporales. Los minkisi que encontramos en los museos occidentales fueron coleccionados en su mayora entre 1885 y 1920 y, como llamaban ms la atencin las esculturas que eran marcadamente antropomrficas, stas predominan sobre las de un carcter ms abstracto. Durante el perodo colonial, la

fuerza de la iglesia y de la administracin combati este tipo de objetos, lo cual ha trado como consecuencia que sigan usndose pero sin los rituales espectaculares y el arte dramtico que los acompaaba en el pasado. El poder del nkisi conjura un amplio espectro de desgracias, todas unidas por el hilo conductor de las fuerzas malficas en accin: una enfermedad, un robo, un crimen sin resolver o una muerte atribuida a un maleficio. El nkisi posee poderosas medicinas que son de orden diferente segn el dominio en el que tiene poderes e incluyen arcillas y otras tierras asociadas con los muertos, objetos que se refieren metafricamente a la clase de poderes que se invocarn y otros materiales que evocan los efectos que se desea que produzcan aquellos poderes 3 . Podramos decir en trminos muy generales que existen dos clases de minkisi: los que realizan una actividad punitiva con aquellos que han llevado a cabo una mala accin o un maleficio y los que favorecen la prosperidad del grupo y la fertilidad de

mujeres y cultivos. Es de destacar que el poder curativo del nkisi va asociado a su capacidad punitiva, es decir, a la idea de que si hay una enfermedad -un desequilibrio- ha de producirse un castigo para que el equilibrio sea restablecido. La extremadamente atractiva figura nkisi (fig. 2) tiene unos rasgos formales un tanto inusuales y de gran belleza: su postura, con la cabeza girada en vez de la acostumbrada frontalidad, sus grandes ojos abiertos y la pintura que lleva su cara, roja y negra a mitades. La lengua fuera probablemente aluda al hecho de lamer medicinas, que formaba parte del ritual.

Sus costillas marcadas, un elemento representativo que no es frecuente en este tipo de figuras, podra aludir a la enfermedad llamada entre los kongos lubanzi, que engloba la neumona y otros trastornos respiratorios. La alusin metafrica a la enfermedad est asociada formalmente con el carcter punitivo, dado que los colores rojo y negro con los que est pintada la cara son signos de amenaza. El mbito de la enfermedad con el cual est relacionado el nkisi es polivalente, porque tanto sirve para curarla como para producirla. As, de la misma manera que podemos interpretar que el nkisi antes comentado serva para curar las enfermedades respiratorias, hay otros, como el llamado Mungundu La enfermedad, como podemos suponer por los procedimientos

rituales que se ponen en prctica para su curacin, no afecta como un poderoso protector contra los trastornos abdominales, pero que, a la vez, pudiera producir afecciones abdominales mortales, como sugiere su prominente barriga. Pero la enfermedad, como podemos suponer por los procedimientos rituales que se ponen en prctica para su curacin, no afecta solamente al cuerpo, sino fundamentalmente al espritu. Los sntomas fsicos son tan slo la manifestacin de lo que ha ocurrido con el alma del enfermo. Un texto Kongo contemporneo 6 narra que un adivino haba revelado que el alma de una persona enferma haba sido capturada por los muertos, que se la haban llevado al bosque donde residan. El chamn haba sentado al enfermo en una estera, al lado de un hoyo lleno de agua, junto al cual haba dejado su nkisi mientras l iba al bosque a buscar el alma. Una lmina reproducida en el libro de un viajero del siglo XIX, titulada consulta de un enfermo, reproduce una escena similar solamente al cuerpo, sino

fundamentalmente al espritu EL FEUDALISMO El feudalismo fue un sistema de gobierno patriarcal que proporcionaba a los hombres hogar, alimento y proteccin fsica para sus familias. A cambio de estos servicios, los arrendatarios trabajaban la tierra como granjeros y se convertan en soldados de sus seores en caso de guerra. En esta poca las creencias sobre las causas de la enfermedad no variaron. La enfermedad la enviaba Dios, la causa de la enfermedad era el pecado, cuya curacin pasaba indiscutiblemente por la intervencin divina. La asistencia al enfermo fue en todo este periodo ms una obra de caridad o de misericordia que de justicia, ms patrimonio de la iglesia que del Estado, ms ejercicio de sacerdotes que de mdicos. La lucha contra la enfermedad se hacia a travs de remedios carenciales, empricos y tcnicos. Los remedios credenciales tuvieron aceptacin en el pueblo llano porque la supersticin, el misticismo y la fe religiosa estaban muy extendidos. Surgieron magos, Brujas, etc., que fueron perseguidos. La interpretacin religiosa se hizo desde las creencias cristianas y siempre hubo una relacin santoenfermedad y santo-curador, incluso se llego a la procesin de flagelantes. Al mismo tiempo se lucha contra la enfermedad por medio de recursos empricos. En este terreno existieron barberos, sangradores, cirujanos, matronas y comadres. El pueblo llano sigui recurriendo a los remedios empricos y carenciales. CRISTIANISMO. Se puede establecer como causa principal, la situacin poltica, social y religiosa del Imperio Romano, es decir la necesidad de creer, de cambiar una sociedad estancada, corrupta y estamental. El cristianismo aporta en sus ideas, conceptos diferentes, ideas de bienestar, de salvacin, traducido todo en un cambio. Causas relacionadas, - una misma lengua en comn, - libertad de viajar de una parte a otra del Imperio, - esfuerzos del apstol Pablo, de impulsar y dar a conocer el mensaje de Jess

QUE TUVO QUE VER EL CRISTIANISMO CON LA ENFERMERA A TRAVS DE LA HISTORIA? Est relacionado con la parbola del buen samaritano. El cristianismo estableci una serie de obras de misericordia, relacionadas con la prctica a pobres, marginados y enfermos. La enfermera, tambin se encuentra relacionada, mediante el diagnstico de enfermera, en favorecer a los necesitados. Ejemplo, comparativo: Obras de misericordia: diagnostico de enfermera: Dar de comer al hambriento -- Alteracin de la nutricin Dar de beber al sediento -- Alteracin de la ingesta de lquidos Consolar al triste -- Alteracin de los procesos familiares Vestir al desnudo -- Dficit de auto cuidado -- Hipotermia Visitar a los presos -- Dficit de autoestima y comunicacin Aislamiento social -- Alteracin patrones sexualidad -- Alteracin de desempeo del rol Albergar a los que carecen de hogar -- Dificultad de mantenimiento del hogar Dficit de auto cuidado e higiene -- Alteracin patrn del sueo Cuidar a los enfermos -- Alteracin mantenimiento de la salud -- Dficit de auto cuidado Enterrar a los muertos -- Duelo El cristianismo se constituye en el principal impulsor de la atencin y cuidados a la persona enferma y ello debido al humanismo de sus concepciones. Al cuidado del cuerpo sumaban los cristianos el consuelo espiritual y las atenciones a la mente de los pacientes. ESCLAVISMO Durante mucho tiempo los cientficos han estado ocupados en determinar, entre las diferentes categoras ms generales relacionadas con la salud de la poblacin, cul pudiera hacer la funcin de centro o integradora de las restantes. Estas categoras fueron apareciendo en el decursar histrico, segn las necesidades y los nuevos conocimientos relacionados con el proceso saludenfermedad, nos referimos fundamentalmente a: Medicina Clnica, Salud Pblica, Medicina Social, Medicina Preventiva y Medicina Comunitaria.1 Desde el siglo XIX y, sobre todo, desde principios del XX, la mayora de los autores se inclinaron por Salud Pblica (SP), como la adecuada, tanto como

centro de las dems como para servir como Ciencia Integradora de mltiples disciplinas afines o relacionadas. Por ejemplo, en EUA aparece la Asociacin Americana de SP en 1872 y la primera Escuela de SP en 1883. 2 En octubre de 1991, en la ciudad de New Orleans, Louissiana, EUA, la OPS-OMS reuni un grupo de consulta, integrado por 11 expertos, con el fin de analizar la situacin y las tendencias sobre la teora y prctica de la Salud Pblica. Analizaron adems los problemas que enfrentan las Escuelas de Salud Pblica, los sistemas o modelos de servicios, las condiciones de salud y adems, actualizaron las ideas sobre la categora de salud, acercndose a un consenso en cuanto a definiciones y aspectos conceptuales de la SP como ciencia abarcadora e integradora. 3 Llegar a una aproximacin o a un acuerdo en nuestro medio, es importante desde los puntos de vista terico-prctico y didctico e, incluso, histrico, poltico y social. Por eso, en un momento donde para hablar de lo mismo, afloran o se multiplican conceptos que crean confusin, es necesario el anlisis, al menos, para llegar a un consenso.

Anlisis breve de las categoras Medicina clnica Los antecedentes de la medicina y de la profesin mdica se remontan, prcticamente, a la poca en que apareci la escritura, 3 000 aos ane, en los primeros estados esclavistas, aunque se acepta que la medicina cientfica surge en Grecia (IV ane) en la poca de Hipcrates. La medicina, considerada como una ciencia social, siempre se ocup fundamentalmente, de los aspectos curativos y de la clsica relacin mdico-paciente, con menos posibilidades sobre los aspectos preventivos. Su enseanza comienza de manera formal en la India, siglo VI ane, pero de modo ms racional en Grecia, siglo iv ane. En el siglo xiii aparece la primera Escuela de Medicina en Salerno, Italia.4

Salud Pblica La categora SP ha venido evolucionando desde la poca de Hipcrates, cuando se comenz a hablar de la influencia del ambiente fsico y social en la salud de la poblacin. Para H. Sigerist la Salud Pblica tiene sus races en la religin, pues la limpieza era concebida con sentido espiritual, tal como se expresa en el libro Levtico, 1 500 ane, pero aclaran que los primeros momentos de la SP fueron en Roma antigua, cuando se conocieron con la denominacin de Higiene Pblica, que se dedicaba a los aspectos preventivos relacionados con el ambiente fsico, en especial agua y acueductos.4

El desarrollo de la Higiene Pblica se detuvo durante el feudalismo y comenz a resurgir con la Revolucin Industrial (xviii) con Raus, Ramazini y, sobre todo, Johan Peter Frank. Este ltimo es considerado el "Padre de la Salud Pblica" y estableci la polica mdica. En ese momento es cuando el Estado, para conservar las fuerzas productivas, toma mayor partido en el control del agua y la limpieza, agregando tambin algunos aspectos sobre el modo de vida, como el control de alimentos y de las enfermedades profesionales.5 El siglo XIX fue de grandes avances en la medicina por la aparicin de equipos mdicos y los descubrimientos de la bacteriologa realizados por Pasteur en 1870 y Koch en 1882. Conjuntamente con lo anterior y la aparicin de la medicina social, en la segunda mitad de este siglo, se incentiva el desarrollo de la SP, amplindose las medidas sanitarias por los Estados e inicindose el desarrollo de los servicios de salud, como ocurri en Rusia en 1865 y en Alemania en 1883.5 Debemos recordar que tambin para Cuba este siglo constituy un momento de esplendor de la SP, por los trabajos e investigaciones de Toms Romay y Carlos J. Finlay. En la primera mitad del siglo XX, a causa de un despertar por el inters sanitario, se realizan adelantos en este campo y surgen los ministerios de SP. Con relacin a esto ltimo existe un hecho histrico de gran importancia al crearse en Cuba el primero del mundo, como Secretara de Sanidad y Beneficencia, y despus fueron surgiendo en Alemania, Inglaterra, Francia y otros.6 Se destacan en esta poca autores como Sigerist, Rosen, Lee y Jones y surge una de las primeras definiciones de SP, al menos una de las ms conocidas, hecha por el norteamericano Winslow en 1920, que por su importancia se reproduce a continuacin:7 "SP es el arte de impedir enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia por el esfuerzo organizado de la comunidad para: el saneamiento del medio; el Control de Enfermedades Transmisibles; educacin en Higiene personal; organizacin de los servicios mdicos y enfermera para el diagnstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades y el desarrollo del mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud; organizando estos beneficios para que cada ciudadano se encuentre en condiciones de su derecho natural a la salud y a la longevidad". La prevencin marca el inicio de una nueva etapa despus de la primera revolucin epidemiolgica, lo que se incrementa con la segunda revolucin epidemiolgica. As la SP contina ampliando su campo y sus funciones e integra a la atencin preventiva de las personas y la del ambiente natural, el entorno social y tambin los aspectos de la atencin curativa. El conservadurismo poltico en Inglaterra que elimin el trmino SP retras su uso en muchas partes del mundo, pero actualmente existe un amplio consenso en que la SP se ha convertido en una ciencia integradora y multidisciplinaria.1 No

obstante, persisten an algunas diferencias como en Canad y en otros pases de Amrica Latina que comentaremos ms adelante.