Qu es un yeso?

El yeso sirve para mantener en su lugar un hueso roto mientras se consolida. Los yesos tambin ayudan a prevenir o a disminuir las contracciones musculares y son eficaces para inmovilizar, especialmente despus de una ciruga. El yeso inmoviliza las articulaciones que se encuentran por encima y por debajo de la zona que se debe mantener derecha e inmvil. Por ejemplo, un nio que ha sufrido una fractura en el antebrazo tendr un yeso largo para el brazo que inmovilizar las articulaciones de la mueca y el codo.

De qu estn hechos los yesos?

La parte exterior, o dura, del yeso puede estar hecha con dos materiales diferentes.

Yeso - de color blanco. Fibra de vidrio - disponible en diversos colores, patrones y diseos.

La parte interior del yeso se reviste con algodn y otros materiales sintticos para hacerlo mullido y acolchar las reas seas, como la mueca o el codo. En los yesos de fibra de vidrio se pueden utilizar revestimientos sumergibles especiales que permitirn al nio mojar el yeso. Consulte al mdico de su hijo para obtener instrucciones especficas para el cuidado de este tipo de yeso.

Cules son los distintos tipos de yeso?

A continuacin se describen los diversos tipos de yeso, la zona del cuerpo donde se aplican y su funcin general. Localizacin Se aplica desde la parte Yeso corto para el brazo: inferior del codo hasta la mano. Usos Fracturas de mueca o antebrazo. Tambin se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los msculos del antebrazo o la mueca despus de una ciruga.

Se aplica desde la parte Fracturas de brazo, codo o antebrazo. Yeso largo para el brazo: superior del brazo hasta Tambin se utiliza para mantener en su lugar la mano. los tendones y los msculos del brazo o el codo despus de una ciruga. Se aplica desde la parte Se utiliza para mantener en su lugar los Yeso superior del brazo hasta tendones y los msculos del codo despus de cilndrico una ciruga o luxacin. para el brazo: la mueca.

Localizacin Yeso Se aplica alrededor

Usos Luxaciones de hombro o despus de una ciruga

aeroplano:

del tronco hasta el hombro, el brazo y la mano. Se aplica alrededor del cuello y el tronco. Se aplica desde el rea por debajo de la rodilla hasta el pie.

en la zona del hombro.

Yeso Minerva: Yeso corto para la pierna:

Despus de una ciruga de cuello o de la zona superior de la espalda. Fracturas de la parte inferior de la pierna, fracturas o esguinces/distensiones de tobillo severas. Tambin se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los msculos de la pierna o el pie despus de una ciruga para permitir su consolidacin. Fracturas de la parte inferior de la pierna o la rodilla, luxaciones de rodilla o despus de una intervencin quirrgica en la zona de la pierna o la rodilla.

Yeso cilndrico para la pierna:

Se aplica desde la parte superior del muslo hasta el tobillo.

Localizacin Yeso pelvipdico unilateral: Se aplica desde el pecho hasta el pie en una pierna.

Usos Fracturas de muslo. Tambin se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los msculos de la cadera o el muslo despus de una ciruga para permitir su consolidacin. Fractura de muslo. Tambin se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los msculos de la cadera o el muslo despus de una ciruga para permitir su consolidacin. Fracturas de pelvis, cadera o muslo. Tambin se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los msculos de la cadera o el muslo despus de una ciruga para permitir su consolidacin.

Yeso calzn:

Se aplica desde el pecho hasta el pie de una pierna y hasta la rodilla de la otra pierna. Se coloca una barra entre ambas piernas para mantener las caderas y las piernas inmovilizadas. Se aplica desde el pecho hasta los pies. Se coloca una barra entre ambas piernas para mantener las caderas y las piernas inmovilizadas.

Yeso pelvipdico bilateral:

Localizacin Yeso pelvipdico corto: Se aplica desde el pecho hasta los muslos o las rodillas.

Usos Se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los msculos de la cadera despus de una ciruga para permitir su consolidacin.

Localizacin Bota de yeso desrotadora: Se aplica desde la parte superior de los muslos hasta los pies. Se coloca una barra entre ambas piernas para mantener las caderas y las piernas inmovilizadas.

Usos Se utiliza para mantener en su lugar los tendones y los msculos de la cadera despus de una ciruga para permitir su consolidacin.

Instrucciones para el cuidado del yeso:

Mantenga el yeso limpio y seco. Revise si el yeso presenta grietas o fisuras. Los bordes speros se pueden acolchar para proteger la piel de los rasguos. No rasque la piel que est cubierta por el yeso insertando objetos dentro del mismo. Coloque un secador para el cabello en un lugar fresco y utilcelo para introducir aire debajo del yeso y refrescar la piel con comezn nunca introduzca aire tibio o caliente en el yeso. No coloque polvos ni lociones dentro del yeso. Cubra el yeso mientras el nio come para evitar que los alimentos que pudieran derramarse se introduzcan en el yeso. Evite que se coloquen objetos o juguetes pequeos dentro del yeso. Levante el yeso por sobre el nivel del corazn para disminuir la hinchazn. Anime a su hijo a mover los dedos de las manos o de los pies para fomentar la circulacin. No utilice la barra de rotacin del yeso para levantar o transportar al nio.

Es posible que los nios mayores que tengan yesos en el cuerpo necesiten utilizar una chata u orinal para poder evacuar. Entre las recomendaciones para mantener los yesos limpios y secos a fin de prevenir irritaciones en la zona genital se incluyen las siguientes:

Colocar un paal o una toalla higinica en la zona genital para prevenir las fugas o salpicaduras de orina. Colocar papel higinico dentro de la chata para evitar que la orina salpique el yeso o la cama. Mantener la zona genital tan limpia y seca como sea posible para prevenir las irritaciones.

Cundo llamar al mdico

Si su hijo desarrolla uno o varios de los sntomas que mencionamos a continuacin, comunquese con el profesional de la salud o el mdico de su hijo:

Fiebre de ms de 38 C (101 F) Aumento del dolor

Aumento de la hinchazn por encima o por debajo del yeso Quejas por entumecimiento u hormigueo Renaje o mal olor proveniente del yeso Dedos de las manos o de los pies frescos o fros

Consejos para el cuidado de los yesos

Para que los huesos se curen correctamente, es necesario seguir algunos pasos para asegurarse de que el yeso pueda cumplir con su funcin. Estos consejos lo ayudarn a asegurarse de que el yeso de su hijo permanezca en buen estado:

Conserve los yesos no impermeables secos. Muchos yesos y frulas no son impermeables; por lo tanto, es muy importante conservarlos secos. El mdico le indicar que lo cubra con una bolsa plstica o una manga impermeable especial para tomar duchas o baos. Si el yeso o la frula de su hijo no es impermeable y se moja, es posible que pierda su resistencia y ya no sea capaz de conservar el hueso lesionado en su lugar. El relleno de algodn hmedo tambin puede provocar irritaciones cutneas o infecciones dentro del yeso. Si el yeso o la frula de su hijo se moja, comunquese inmediatamente con el mdico. Mantenga las sustancias o los objetos extraos alejados. En algn momento, la piel que se encuentra dentro del yeso comenzar a picar. Evite que su hijo inserte objetos dentro del yeso para aliviar la picazn. Podra rasparse la piel y provocarse una infeccin. Tampoco debe colocar talco para beb, cremas o aceites en el interior del yeso. Verifique que no est rajado. Asegrese de revisar peridicamente el yeso para verificar que no tenga rajaduras, quebraduras, desgarros ni partes blandas. Si detecta alguno de estos problemas, debe consultarlo con su mdico. No modifique el yeso. Si bien es aceptable que los amigos y la familia decoren y firmen el yeso, no debe retirar el revestimiento interno de algodn ni quitar partes del yeso.

Riesgos y complicaciones
Cuando los yesos y las frulas se colocan correctamente y se siguen las instrucciones de cuidado, es poco frecuente que surjan complicaciones. En algunos casos, pueden aparecer ampollas si el yeso o la frula no estn bien ajustados y rozan la piel. A veces,

las ampollas se pueden infectar. Los yesos o frulas ajustados pueden hacer que los dedos se vuelvan azulados. Esto puede resolverse arreglando el yeso o la frula.

Cundo llamar al mdico

Es importante que sepa darse cuenta de que las fracturas de su hijo requieren atencin mdica especial. Comunquese con el mdico si detecta alguno de los siguientes sntomas:

mayor dolor que no se alivia con hielo, elevacin de la extremidad o analgsicos compresin excesiva que provoca el adormecimiento de la mano o el pie dedos azulados, blancos o violceos prdida de movimiento en los dedos aparicin de una ampolla dentro del yeso cualquier olor o drenaje inusual proveniente del interior del yeso una rotura en el yeso o una frula floja la piel que rodea el yeso se vuelve roja o queda en carne viva fiebre

Afortunadamente, la mayora de los problemas se pueden corregir si se detectan a tiempo.

Quitar el yeso
Una vez que se ha curado el hueso, se quita el yeso con una pequea sierra elctrica. Si bien su hijo puede sentir temor al escuchar o ver la sierra, el proceso es muy rpido e indoloro. La cuchilla de la sierra no est afilada; tiene bordes romos y redondeados que vibran hacia arriba y hacia abajo. Esta vibracin es lo suficientemente intensa como para romper la fibra de vidrio o el yeso, pero no le provocar ningn dao a la piel de su hijo. No intente quitar el yeso usted mismo. Una vez que se ha retirado el yeso, su hijo ver y sentir la zona lesionada diferente. La piel estar plida, seca o resquebrajada; el pelo estar ms oscuro y los msculos de la zona se vern ms pequeos o delgados. Todo esto es temporal. Con el tiempo y con algunos ejercicios especiales que le recomendar el mdico o el fisioterapeuta, el hueso y los msculos que lo rodean volvern a estar en perfecto estado.
VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

Figura 1. Diferentes tipos de yesos.

(a) Yeso antebraquial. (b) Yeso braquiopalmar. (c) Yeso toracobraquial. (d) Bota corta de yeso. (e) Bota larga de yeso con taco de marcha. (f) Bota larga de yeso. (g) Rodillera de yeso.

Traco-braquial (figura 1-c)

Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la mano; adems comprende el tronco y abdomen, apoyndose ampliamente en las crestas ilacas. El miembro superior queda en una posicin standard. Brazo en abduccin de 70, anteversin de 30 a 40, rotacin intermedia. Con estos ngulos, la mano queda por delante del mentn y separado de l por unos 25 a 35 cm (Figura 1-c). Sitios que deben ser almohadillados:

crestas ilacas,

codo, mueca. regin acromio-clavicular.

En el lmite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el lmite se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansin de la pared abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas despus, cuando el yeso haya adquirido dureza.
Bota larga (Figura 1-f)

Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, regin troncantereana y, por detrs a nivel del pliegue glteo. Termina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su lmite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raz de los dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm ms all de la punta de los dedos (Figura 1f). Rodilla en discreta flexin, muy bien modelado por sobre los cndilos femorales, en torno a la rtula, bajo los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleolares. Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.
Tcnica

El enfermo colocado en la mesa traumatolgica, queda con todo el miembro inferior en el aire, sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie. En ciertos casos, se sostiene la angulacin de la rodilla, pasando un vendaje impregnado en vaselina slida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplteo. El vendaje se retira apenas el yeso inicia el frage. Zonas que deben ser almohadilladas: Trocnter mayor, rodilla (rtula), tobillos (malolos) y taln. Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato. Es una tcnica que requiere destreza y prctica. Hay que cuidar simultneamente el ngulo de la rodilla, modelado de los cndilos femorales, rtula, tuberosidad de la tibia, maleolos, taln y cuidar de la posicin correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el frage. Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.
Bota corta de yeso (Figura 1-d)

Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrs a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexin de la rodilla. Por debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por plantar hasta bajo los dedos, que tienen as una plataforma donde apoyarse (Figura 1-d).

El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e inframaleolares y arco plantar del pie. Almohadillado en torno a la base de los platillos tibiales, tobillo y taln.
Tcnica

El enfermo se dispone en decbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en posicin correcta. Apenas colocado el yeso, el mdico inicia el modelado y vigila la posicin correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere rapidez y destreza. Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere. La deambulacin se inicia 24 a 48 horas despus.
Yeso braquio-palmar (Figura 1-b)

Junto a la bota corta y al yeso antebraquio-palmar, quizs sean los modelos de inmovilizacin ms frecuentes, de modo que su tcnica debe ser conocida por todos los mdicos, cualquiera sea su especialidad. Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la axila y termina por abajo inmediatamente por encima de la articulacin metacarpo-falngica y a nivel del pliegue de flexin palmar. La mueca queda inmovilizada en ligera flexin dorsal y en rotacin neutra. El codo en flexin de unos 100. Pronosupinacin neutra (Figura 1-b). Quedan protegidas con cojinetes de algodn, moltopren, o soft band las partes prominentes: olcranon, epicndilo y epitrclea, apfisis estiloides del radio y cbito. Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias seas y con mucho cuidado la apfisis estiloides del radio y, sobre todo, la epfisis inferior del cbito. El lmite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrs de las prominencias de los nudillos de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuada; por palmar, hasta el pliegue de flexin de las articulaciones metacarpo-falngicas. As, los dedos pueden flectarse en su mxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo-falngicas.
Yeso antebraquio-palmar (Figura 1-a)

Quizs sea la inmovilizacin ms frecuentemente empleada en la prctica diaria. Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior de flexin del codo y distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo-falngicas y a nivel del pliegue de flexin palmar (Figura 1-a). Deben ser protegidas las prominencias seas de la apfisis estiloidal del cbito y radio. El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias seas y hueco palmar.

Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e ndice deben ser muy bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le permita un amplio margen de movilidad. La mano queda en discreta extensin.
Corset de yeso

Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta tcnica. Generalmente su confeccin debe ser confiada al especialista o a un mdico general bien entrenado. Con frecuencia su empleo est indicado en enfermos que, por su especial patologa han permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie est disminuida (hay atrofia muscular y prdida de la capacidad de equilibrio). En estas condiciones, puede no tolerar la posicin erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende el vendaje. La consecuencia lgica y frecuente es la lipotimia y cada al suelo. Si adems, como parte del procedimiento, se le suspende con una jquima submentoniana, al riesgo de la cada se suma la luxacin cervical con muerte instantnea. As, el enfermo debe ser entrenado desde varios das antes en tolerar la posicin sentada, de pie y luego caminar. Slo cuando su tolerancia sea ptima y segura, se procede a la colocacin del corset.
Posicin del paciente

De pie sobre una tarima slida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una jquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave traccin ceflica. Se fijan los muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte del aparato para colocar este tipo de yeso. El enfermo colabora sostenindose de las barras verticales del sistema. As se encuentra en posicin correcta: erguido, con una discreta hiperextensin dorsolumbar y estable. Trax y abdomen son revestidos de una malla de algodn y las prominencias seas son protegidas: crestas ilacas, sacro, lnea de apfisis espinosa, escpulas. El corset se extiende por arriba desde el mango del esternn, desciende hacia atrs por debajo de las axilas y termina a nivel del vrtice de los omplatos. Distalmente llega por delante, a nivel de la snfisis pubiana, asciende a lo largo de los pliegues inguinales y termina por atrs a nivel de la zona lumbosacra. En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al trax y su columna: por delante el mango del esternn y el pubis y por detrs la regin lumbar. Yesos cortos por arriba (mango del esternn) o por abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del yeso (Figura 2-d, e, f).

Figura 2. Diferentes tipos de yesos.

(a) Yeso pelvipdico. (b) Yeso pelvipierna. (c) Calzn. (d) Tracocervical. (e) Minerva. (f) Corset.

Distalmente, el corset debe terminar a nivel del pubis y pliegues inguinales, de modo que el enfermo no pueda sentarse con su muslos flectados en 90. Si la flexin de los muslos logra llegar a ese ngulo, es porque el yeso qued corto en su lmite inferior. Con el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular, con rapidez y seguridad. Modelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas ilacas, apoyo pubiano y esternal. Se recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes que deben quedar protegidos de asperezas. El enfermo queda en reposo en posicin decbito dorsal, con una pequea almohadilla bajo la lordosis lumbar.

Limpie de inmediato la piel de los depsitos de yeso. Pasadas 24 horas, puede abrir una ventana abdominal. El enfermo debe quedar bajo estricta y permanente vigilancia. No es infrecuente que el esfuerzo fsico de soportar la colocacin del yeso, el calor, etc., provoque vmitos. El enfermo abandonado, puede ahogarse por aspiracin de sus propios vmitos. Casos fatales han sido descritos.
Yeso pelvipdico

Requiere una excelente tcnica y, por lo general, debe ser colocado por el especialista o un mdico con buen entrenamiento en el manejo del yeso. El paciente es colocado en la mesa traumatolgica, sostenido a nivel de sacro por el soporta pelvis. Los pies estn fijos a los pedales de la mesa. El enfermo queda as, prcticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de poyo. La piel est protegida por una malla de algodn, con almohadillado cuidadoso de todas las prominencias seas: rebordes costales, crestas ilacas, espinas ilacas posteriores y anteriores, sacro y coxis, trocnter mayor, cndilos femorales, relieve rotuliano y cabeza del peron, maleolos tibial y peroneo, taln. Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elstico o soft-band. El yeso pelvipdico se extiende por arriba a lo largo de una lnea que circunscribe el trax, desde por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del trax. Por debajo llega inmediatamente por encima de los maleolos peroneo y tibial o incluye el pie. Una vez seco el yeso, despus de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared anterior del trax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior del abdomen. El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el lmite superior (torcico) hasta el tobillo. Se refuerza el yeso con frulas enyesadas, largas que circundan la articulacin de la cadera. Se termina con nuevas vendas circulares desde el lmite superior hasta el inferior. Se debe proceder con rapidez, seguridad y destreza. El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias seas: crestas ilacas, espina ilaca anterosuperior, trocnter, depresin supracondilar del fmur, relieve rotuliano (Figura 2-a, b, c). Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los lmites superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la regin crural y perineal. Se corta una escotadura en regin sacro coxgea. Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado extremo, con ayuda de 3 4 auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crtico; si la superficie no es dura y horizontal, se corre el riesgo que el yeso, an no suficientemente slido, se quiebre a nivel del pliegue inguinal.

El enfermo se lleva a su cama pasadas 6 a 12 horas. Debe cuidarse que sta sea tensa, con tablas bajo el colchn y plana. Se han descrito muertes por asfixia, en enfermos que han vomitado despus de colocado el yeso. Sobre todo, el riesgo es inminente cuando ha habido una anestesia general como parte del procedimiento teraputico.

CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO

Cualquiera haya sido la causa que motiv la colocacin del yeso, es obligacin del mdico vigilar la evolucin del proceso. La obligacin se hace imperiosa cuando el yeso ha sido colocado como tratamiento de una fractura, luxacin, o como complemento de una intervencin quirrgica. Aspectos que deben ser vigilados:

Buena circulacin del miembro enyesado. Correcto grado de sensibilidad. Ausencia de edema. Dolor tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a un sector fijo del miembro enyesado; ms an si se corresponde a un zona de prominencia sea. Buena movilidad de los dedos. Ausencia de molestia o dolor en relacin a los bordes proximal o distal del yeso.

Este control es obligatorio dentro de las primeras 24 horas de colocado el yeso. Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el control debe seguir realizndose cada 7 a 10 das. El efecto psicolgico de esta preocupacin del mdico por su enfermo, forma una parte importantsima del tratamiento.

RETIRO DEL YESO

Muchos prestigios mdicos han quedado seriamente daados, porque el procedimiento de retirar el yeso fue malo. Tcnica deficiente, irritabilidad del mdico ante la queja, casi siempre justificada del paciente, maniobras violentas, manejo a veces brutal de la cizalla que traumatiza la piel, de por s ya muy delicada, son las causas ms frecuentes de las quejas de los enfermos. Proceda con calma, tranquilidad y paciencia. Atender debidamente la queja del enfermo siempre es una sabia medida; generalmente el enfermo tiene razn al quejarse. Busque una lnea de corte sobre partes blandas, avance con la cizalla con pru-dencia, poco a poco.

El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los problemas que eran difciles en yesos muy gruesos. Explique al enfermo el mecanismo de accin de la sierra oscilante. El enfermo, con razn, cree que se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es justificado. No la emplee en nios o pacientes aterrorizados. Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso, entrebralo con un separador de yeso y pinzas de Wolf. Ahora busque una segunda lnea de corte y abra los ngulos a nivel de tobillo o codo. Lave la piel, aconseje el uso de un ungento lubricante. En casos de emergencia, en que sea imperiosa la abertura de un yeso sin poseer el instrumental adecuado, proceda de la siguiente manera:

Labre un surco superficial a lo largo de todo el yeso. Haga escurrir por l jugo de limn o vinagre. El yeso se deshace con el cido. Proceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente manejado. El yeso transformado en una papilla se deja cortar con facilidad. Entreabra el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en toda su longitud; incluya en el corte la malla de algodn, vendas, etc. Asegrese que en el fondo del corte la piel est libre.

Luego proceda segn lo aconsejen las circunstancias.

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