La relacin mdico-paciente y su significado en la formacin profesional

Dr. Ricardo Gonzlez Menndez1

RESUMEN Luego de 42 aos de ejercicio mdico y de haber incursionado docente e investigativamente en el campo de la Psicologa Mdica y la Psiquiatra, el autor pretende transmitir a los miembros ms jvenes del equipo de salud sus apreciaciones sobre la trascendencia humana de la relacin mdico-paciente y algunas valoraciones auto y heterocrticas sobre aspectos significativos, as como las ms frecuentes deficiencias reportadas a nivel mundial. Entre los elementos abordados se cuenta una definicin de amplio espectro que incluye gestiones con familiares y sujetos sanos, as como con otros miembros del equipo de salud, aunque se recomienda mantener la designacin clsica, por ser paradigma de todas las relaciones profesionales y tcnicas en el campo de las gestiones de salud. Se destacan aspectos medulares de las caractersticas de los participantes en la relacin; objetivos perseguidos; motivo de consulta; estado afectivo; posicin en la relacin; vas, defensas y distorsiones de la comunicacin; potencialidad frustrante de las situaciones afrontadas y contexto histrico-social. Se comentan los aspectos ms frecuentemente subvalorados. Se aspira a partir de las valoraciones aportadas que estas puedan constituir una herramienta til para la docencia mdica. DeCS: RELACIONES MEDICO-PACIENTE; ESTUDIANTES DE MEDICINA; ETICA MEDICA; EDUCACION PROFESIONAL. La preocupante tendencia internacional a la deshumanizacin de la Medicina ha sido la motivacin fundamental para abordar aspectos medulares de la ms importante relacin profesional en el campo de la Salud, con el propsito de sugerir una definicin operativa actualizada, para lo cual se incursion con finalidades reflexivas en algunos de sus elementos psicolgicos ms relevantes y se analizaron las ms frecuentes deficiencias actuales en su desarrollo a nivel mundial, asimismo se destaca la alta trascendencia de su optimizacin para alcanzar los objetivos mdicos. Durante sus interacciones con otros seres humanos, el hombre establece diferentes tipos de relaciones, algunas de carcter superficial como las desarrolladas al preguntar la hora a un transente y otras de carcter mucho mas complejo como las que se establecen con los familiares, amigos, compaeros de trabajo o estudio y con la persona amada. Estas son las relaciones interpersonales, que cumplen los 3 parmetros establecidos porPedro Lain Entralgo, el relevante mdico e historiador espaol que tanto aport al tema de que se trata.
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Saber ponerse en el lugar de la otra persona (fase coejecutiva). Sentir como l o ella (fase compasiva). Disponerse a asumir como propios sus xitos y dificultades (fase cognoscitiva).

Se propone la siguiente definicin operativa de la relacin mdicopaciente: "Relacin interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud." Esta definicin supera al otrora modelo didico y curativo de la concepcin original de la relacin mdico-paciente, designacin que sin embargo se recomienda mantener por su profundo arraigo y condicin de prototipo de las relaciones profesionales en el campo de la salud; aunque debe destacarse que dicha definicin hace referencia a la relacin interpersonal, profesional y tcnica de los miembros del equipo de salud en todo el espectro de sus gestiones promocionales, sanitaristas, preventivas, diagnsticas, curativas, rehabilitatorias, docentes, investigativas, periciales, administrativas y editoriales.
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ESPECIFICIDADES COMO RELACIN PROFESIONAL Sin duda alguna, la investidura profesional del facultativo lograda como fruto de muchos aos de entrenamiento y cuya exitosa culminacin requiere una profunda vocacin mdica, determina que su gestin -considerada entre las ms necesitadas de dedicacin total- sea altamente valorada por la poblacin, quien al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de l una conducta concordante con su importante misin social.
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Se trata adems:

De una relacin profesional donde se presta un servicio de alta significacin, por ser la salud una de las ms preciadas aspiraciones del ser humano. De que a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales en que habitualmente se produce un intercambio equilibrado de informacin, solidaridad y comprensin, la ms frecuente situacin profesional en esta relacin es de entrega total sin aspirar a reciprocidad alguna. De que cuando la relacin implica la informacin al enfermo o su familia, se suma un nuevo elemento que har ms compleja la comunicacin: la ansiedad; cuya intensidad ser concordante con la severidad de la afeccin. De que exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta mdica no "pensada" implica un serio riesgo de cometer yatrogenia.
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El mdico, por tanto, debe ser consciente de que su relacin profesional interpersonal est caracterizada por:

El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de alto prestigio social. La expectativa de la poblacin acerca de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad. La condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran significacin humana como es promover o restablecer la salud. La demanda de una constante disposicin a la relacin de ayuda, sin aspiracin de reciprocidad. El planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones, toda vez que en la relacin mdico-paciente slo hay dos alternativas: la psicoterapia o la yatrogenia.

Por otra parte, el facultativo debe tambin conocer que sus potencialidades diagnsticas, curativas y rehabilitatorias se incrementan en razn directa con su capacidad para desarrollar exitosamente sus relaciones profesionales y que estas, por mecanismos de retroalimentacin comunitaria, incrementarn tambin el efecto positivo de sus acciones preventivo-promocionales. ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE
Caractersticas generales de los participantes

El mdico debe estar plenamente consciente de sus propias cualidades como persona y como profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" en el carcter -si es que los hay- as como las situaciones en que pueda sentir inseguridad, angustia y hostilidad, as como percatarse de sus mecanismos psicolgicos para enfrentar dichas contingencias. Igualmente importante es el nivel de informacin de que disponga el mdico sobre los aspectos del carcter y sociodemogrficos de sus pacientes. Debe tambin tener en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientfico y social. Como puede apreciarse, los elementos enunciados son los que dispona espontneamente el mdico de familia de principios del siglo pasado, pero actualmente resultan de muy diferente accesibilidad cuando se trabaja con los modelos institucionales, aunque en gran parte se rescatan con el ejercicio del mdico generalista equipado, cuyo paradigma es el Mdico General Integral en Cuba. Reflexione el lector si las informaciones expuestas son de igual utilidad en otras relaciones ajenas a las propiamente asistenciales, como cuando se persuade a un ncleo familiar sobre la importancia de vacunarse o hacerse estudios citolgicos.

OBJETIVOS PERSEGUIDOS POR LOS PARTICIPANTES En esencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o rehabilitarse, as como saber qu tiene y cul es su pronstico. El mdico, sin embargo, persigue establecer una buena comunicacin que le permita diagnosticar y tratar adecuadamente la afeccin que motiva la consulta. Un frecuente error mdico es subvalorar la importancia de identificar en cada caso los objetivos explcitos e implcitos del paciente. Entre los segundos se cuenta en la mayora "saber qu tiene", objetivo que de pasar inadvertido tendra como consecuencia inmediata la insatisfaccin tcnica del paciente. La experiencia mdica permite ir ms all de lo que expresa el enfermo y saber leer entre lneas sus preocupaciones habituales. Un ejemplo muy frecuente es la preocupacin del paciente ansioso en el sentido de que sus manifestaciones puedan ser premonitoras de una enfermedad mental, por lo que resulta imprescindible informarle, con objetivos psicoteraputicos de apoyo, que no existe ese riesgo. Se sugiere reflexionar sobre la variacin de objetivos presentes en una visita hogarea orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. MOTIVO DE CONSULTA Segn sea la intensidad de los sntomas o la implicacin pronstica desfavorable de una afeccin, as ser la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relacin mdico-paciente, toda vez que la presencia de angustia en el paciente es un importante obstculo interpersonal porque incrementa la exigencia, actitud crtica y hostilidad del enfermo, as como la inseguridad del mdico. Valore la significacin de este aspecto en la atencin de un paciente con edema agudo del pulmn o con un clico nefrtico. Como puede inferirse, las dificultades en la comunicacin estarn tambin presentes en otros encuentros con el mdico, como cuando se valora con un cnyuge los contactos sexuales riesgosos que puedan haberlo hecho transmisor de una afeccin venrea. El facultativo tendr siempre presente que "conocer al hombre y penetrar en lo ms trgico de su destino" resulta, adems de un aspecto esencial de la vocacin mdica, una situacin sumamente delicada que debe ser manejada con todas las exigencias de la ms estricta tica profesional. Los descuidos en este sentido implican gran afectacin del prestigio profesional. ESTADO AFECTIVO DE LOS PARTICIPANTES

En pacientes que sufren una afeccin grave, o en quienes la depresin es parte de un cuadro psiquitrico, debe tenerse en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante cualquier manifestacin mdica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensin, indiferencia o subestimacin. Asimismo, el facultativo de experiencia notar el frecuente comportamiento pueril evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relacin con su mdico, los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lstima. Es importante que el profesional tenga tambin conciencia de su propio estado afectivo en situaciones mdicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carcter extraprofesional, con potencialidades de expresarse en el contexto interpersonal laboral. Reflexione sobre la capacidad para asimilar con madurez alguna expresin de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. Imagine adems la significacin de estos aspectos en la situacin de comunicar el resultado positivo de una prueba citolgica efectuada durante una pesquisa epidemiolgica. POSICIN EN LA RELACIN Un aspecto de alta relevancia destacado por los especialistas de la comunicacin es el de la posicin. Salvo contadas excepciones, el mdico, por su nivel cientfico-tcnico y prestigio social es ubicado generalmente por el paciente en una posicin de superioridad (one up) con lo que automticamente el propio enfermo asume una posicin de desventaja (one down). Es bueno saber que el xito de una relacin profesional depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situacin, de manera que su actitud de atenta escucha (que ha sido valorada en nuestro medio entre las 5 cualidades ms relevantes del mdico en la apreciacin de los pacientes), la demostracin de sincero inters por ayudar al paciente y el trato afable, logren equilibrar la relacin y "estar" junto al enfermo en el enfrentamiento a su problema de salud. Esta es en definitiva la alianza teraputica de alto significado, sobre todo en pacientes con problemas crnicos o predominantemente psicosociales.
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El nico aspecto en que el mdico debe preocuparse por conservar su posicin one up, es en el relativo a su condicin de experto en salud. Valore el profesional si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano. Reflexione tambin sobre la situacin que se crea cuando el paciente es otro mdico, y considere finalmente, el significado de estos aspectos en una gestin de educacin para la salud.
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VAS DE COMUNICACIN Es fundamental que el mdico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que l mismo emite por las 4 vas de comunicacin:

La verbal, mediante la palabra hablada o escrita. La extraverbal, implcita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de la voz. La tctil, fundamentada en el contacto piel con piel (de tanta significacin en la maduracin emocional del sujeto durante su desarrollo infantil) y representada en la relacin mdico-paciente por el estrechn de manos, la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen fsico. La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos mdicos.
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Valore el especialista con qu frecuencia omite la toma de la tensin arterial por considerarla innecesaria desde su punto de vista (pero no en el del paciente), y cunta cautela manifiesta cuando examina un estudio electrocardiogrfico frente al paciente, para evitar que su expresin facial delate los hallazgos. Reflexione adems, sobre la importancia de tener en cuenta los canales de comunicacin cuando se obtiene informacin familiar en un estudio epidemiolgico de terreno. El profesional de la salud debe ser siempre consciente de la trascendencia de sus comunicaciones y de la necesidad de su planeamiento as como de la valoracin permanente de sus efectos sobre el paciente. El olvido de este aspecto medular lleva a cometer relevantes yatrogenias por omisin o por comisin. DEFENSAS Y DISTORSIONES DE LA COMUNICACIN Los obstculos en la comunicacin pueden ser: conscientes y totalmente voluntarios como cuando un paciente evita informar a su doctora que presenta una disfuncin sexual (defensa), o inconscientes e involuntarios en el caso del enfermo que "niega" su carcinosis peritoneal con la racionalizacin de que presenta un cuadro digestivo banal (resistencia). Valore cmo reacciona en su prctica cotidiana cuando "descubre" que un paciente ha omitido voluntariamente una informacin valiosa para su diagnstico y reflexione si estos obstculos de comunicacin pueden manifestarse en el familiar de un alcohlico cuando se hace una exploracin evolutiva.
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Sin duda alguna, el manejo adecuado de la comunicacin es uno de los ms significativos secretos para garantizar el xito de la relacin mdico-pacientefamilia.
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POTENCIALIDAD FRUSTRANTE Necesariamente, el mdico tiene que enfrentar situaciones donde no pueden cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces, los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de curso crnico o naturaleza incurable, donde el ms calificado de los tratamientos no resulta nada exitoso. La situacin implica un grado mayor o menor de frustracin para el mdico o el paciente y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes para no expresar la hostilidad subyacente.
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Valore el mecanismo implcito en la yatrogenia que produce un facultativo al informar el mal pronstico de su afeccin al paciente artrsico que se queja (con cierta hostilidad) de no haber mejorado con el tratamiento impuesto. Slo el planeamiento indispensable en toda accin mdica puede evitar esta comunicacin (de efectos catastrficos) y que en cierto grado expresa tambin la hostilidad del facultativo ante las "inadecuadas expectativas del paciente". Reflexione sobre cul sera su respuesta ante la frustracin implcita en la negacin de un paciente del rea de su consultorio para aportar informacin en un estudio de prevalencia. CONTEXTO HISTRICO-SOCIAL EN QUE SE DESARROLLA LA RELACIN Para analizar slo un aspecto, reflexione sobre los matices de la relacin mdico-paciente en la prctica privada o en la privatizada (donde aparece como factor estresante emergente la empresa tipo Managed Care oHealth Maintenance Organization, y en la que tiene carcter de total gratuidad.
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ERRORES MDICOS MS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE Cuando los aspectos valorados anteriormente son olvidados, las potencialidades teraputicas pueden ser importantemente reducidas. En los siguientes prrafos se destacan, siguiendo igual orden de exposicin, algunas consecuencias de no tenerlos en cuenta: Las caractersticas generales de los participantes. Esta deficiencia, frecuente en todas las latitudes, determina que muchos mdicos demanden del paciente un comportamiento anlogo al que tendran ellos de estar en su lugar, sin valorar que en la mayora de los casos, el desarrollo socioeconmico y cultural del paciente es ms bajo que el suyo, considerado un tcnico de alta calificacin. Este mecanismo hace que algunos mdicos sean hostiles cuando el enfermo fuma sin pedir permiso, entra a la consulta sin quitarse el sombrero o comunica su anamnesis con poca sistematizacin. La situacin, en la que el mdico inconscientemente "pide peras al olmo" ha sido histricamente la

responsable del fracaso de infinidad de relaciones mdico-paciente, ya que el malestar injustamente sentido por el mdico dificulta de modo importante la comunicacin, cuando no es expresado, y si se exterioriza en forma de "clase magistral de urbanidad" herir en forma permanente la sensibilidad del enfermo que valorar dicha experiencia -desde su posicin one down- como una dolorosa humillacin. Objetivos perseguidos. En este sentido, la ms frecuente deficiencia se debe a que se olvida el deseo del paciente de saber qu tiene y cul es su pronstico, por lo que se comente -con seguridad muchas ms veces de las que se percatayatrogenias por omisin de informaciones que tendran efecto ansioltico. Motivo de la consulta. Las deficiencias derivadas de la subvaloracin de este aspecto son evidentes si se aprecia que algunos mdicos utilizan iguales tcnicas de entrevistas ante un paciente con onicomicosis y otro con mareos. Ellos pasan por alto, que en el segundo, la connotacin macrosocial del sntoma, popularmente valorado como premonitor de "embolia" o expresivo de tumores cerebrales o presin alta, determinar importantes dificultades en la comunicacin y un estado de hipersugestibilidad que muchas veces resulta terreno abonado para que se produzca yatrogenia por mal manejo de comunicaciones extraverbales, como cuando se chequea ingenuamente la tensin arterial del enfermo que, colmado de angustia, "escruta el rostro del mdico para arrancarle el secreto de su mal pronstico". Por igual mecanismo puede ocurrir que ante enfermos con molestias articulares o dolores precordiales, se utilicen trminos como artrosis generalizada o infarto del miocardio, reconocidos popularmente como denominadores de afecciones de mal pronstico. Estado afectivo. Las deficiencias en este sentido se hacen evidentes por la ocasional incapacidad del mdico para aceptar y manejar manifestaciones de hostilidad, reclamo e hipersensibilidad y angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por dolencias graves. Innecesario resulta sealar que si la respuesta del facultativo a esta situacin interpersonal fuera de incomprensin y rechazo, esta conducta errada sera suficiente para destruir la relacin mdico-paciente y exagerar adems, la comprensible angustia del enfermo y sus familiares. Posicin en la relacin. Entre las deficiencias que expresan el no tener en cuenta la necesidad tcnica de que el mdico se comporte en forma consecuente para sacar al enfermo de la posicin de inferioridad interpersonal en que habitualmente se "autoubica", pudiera sealarse la poca frecuencia con que a nivel mundial se estrecha la mano -smbolo convencional de amistad e igualdad- de los pacientes durante la recepcin y despedida en la entrevista, y la frecuencia con que algunos mdicos jvenes utilizan el "tuteo" en su

relacin con pacientes mayores (pensando errneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicacin) o el ocasional descuido de la tan importante actitud de "atenta escucha" que es precisamente una de las caractersticas mdicas ms apreciadas por el enfermo en todas las latitudes.
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Vas de comunicacin. En su obligacin de escrutar mas all de lo que el enfermo comunique verbalmente y aprovechar teraputicamente todas las vas de contacto con el paciente, muchos mdicos descuidan la comunicacin extraverbal cuando examinan el trazado electrocardiogrfico de enfermos, que angustiados por sus molestias precordiales creen "leer" en .la cara del facultativo su presumible mal pronstico, y desaprovechan la utilizacin de frases orientadas a mitigar sus preocupaciones y transmitir seguridad. La deficiencia ms importante informada a nivel internacional es, sin embargo, la subvaloracin de la comunicacin instrumental con el enfermo, conducta que motiva la expresin "no me examin con los aparatos", indicadora de funestas consecuencias sobre la relacin con el facultativo, que no tom en cuenta la satisfaccin de uno de los objetivos encubiertos de su enfermo: el "dialogar con la ciencia" como simblicamente llam a esta expectativa, el prestigioso psiquiatra espaol Vallejo Ngera.
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Defensas. Algunos mdicos son incapaces de romper estos obstculos que afectan la comunicacin y no logran, mediante su comportamiento en la relacin, el clima de confianza y seguridad que la actitud de aceptacin "no enjuiciadora" determina, y que permite al enfermo comunicar aspectos que afectan su autoestima. La expresin de hostilidad, acompaada de la observacin crtica de que la omisin de una informacin por el paciente ha retardado su curacin, es tambin un frecuente error en la relacin mdico-paciente. "Un paciente estudiado por una hipertensin, finalmente confa a su mdico que hace meses consume anfetaminas y que no lo haba referido antes por avergonzarle que lo considerara un adicto". Puede ocurrir que el mdico, desconociendo que dicha confidencia expresa una relacin positiva, destruya con su crtica hostil los incipientes lazos afectivos que le hubiesen facilitado la curacin del antes "esperanzado" y ahora "frustrado" enfermo. Potencialidad frustrante de la relacin. "Cuando un mdico no est preparado para tolerar las frustraciones, seguramente no lo estar tampoco para prevenir la yatrogenia". El ejemplo ms tpico de este planteamiento lo da el mdico que luego de una relacin inicialmente buena, de haberse esforzado con un paciente artrsico y poner a su alcance los ms modernos recursos de la ciencia, se frustra ante las manifestaciones de hostilidad del enfermo durante la reconsulta, quien a causa de una evolucin trpida expresa su descontento ante el mantenimiento de los sntomas a pesar del tratamiento. La expresin

mdica "mire, la artrosis no se cura" no hace ms que expresar la intolerancia del mdico al fracaso y convertirse, por obra y gracia de su dinmica hostil y manejo angustioso, en una de las ms frecuentes yatrogenias reportadas a escala internacional. Constituye una utopa aspirar a que el mdico pueda siempre desarrollar su trabajo con la afectividad suficiente para considerarlo perfecto, pero es indudable que todava muchos pueden y deben esforzarse por profundizar en la comprensin y el manejo de los mecanismos que seguramente haran ms exitosa la gestin mdica y lograr lo que el profesor Miguel Sorin llama la actitud critica en la profilaxis de la yatrogenia, conducta que debe basarse en la caracterstica de observadores participantes durante la relacin mdicopaciente.
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La gran significacin de la relacin mdico-paciente para alcanzar objetivos mdicos es de fcil inferencia si se recuerda que el establecimiento positivo de esta relacin es capaz de influir favorablemente sobre la cicatrizacin de una herida quirrgica, las defensas ante agentes infecciosos, la estabilizacin de un proceso inmunoalrgico, la superacin de una crisis hipertensiva, la eliminacin de dolores, la normalizacin del ritmo cardaco, la regulacin de la temperatura corporal, el incremento de la autoestima y la seguridad personal, as como en la recuperacin de un cuadro depresivo. Como contrapartida, el establecimiento de relaciones inadecuadas es potencialmente capaz de repercutir muy negativamente sobre la salud del enfermo. La relacin mdico paciente es la piedra angular de un ejercicio integral y "el conocimiento de sus secretos" y la preocupacin constante por perfeccionarla mediante la experiencia cotidiana se ha perfilado a travs de la historia de la profesin de mdico como una condicional de primer orden para el cumplimiento exitoso de su misin social. SUMMARY After 42 years of medical exercise and after having explored from the teaching and investigative point of view in the field of Medical Psychology and Psychiatrics, the author pretends to convey to the youngest members of the health team his appreciations on the human transcendence of the physician-patient relationship and some auto- and heterocritic assessments on significant aspects, as well as the most frequent deficiencies reported at the world level.. Among the approached elements there is a wide range definition including steps with relatives and sound subjects, as well as with other members of the health team, although it is recommended to maintain the classic designation for being a paradigm of all the professional and technical relations in the sphere of health management. Important aspects of the characteristics of the participants in the relationship; goals, chief complaint;

affective state; position in the relationship; ways; defenses and distortions of communication; frustrating potentiality of the faced situations and the historical and social context are stressed. Commenrts are made on the most frequently underestimated aspects. It is aspired to use these assessments as a useful tool for medical teaching.
http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_4_03/ems02403.htm