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PLANEJAMENTO ESTRATGICO COMO INSTRUMENTO DE GESTO E ASSISTNCIA

Consideraes Iniciais O PSF concebido como um projeto de reorganizao da ateno bsica sade, que busca a articulao de modelos tecno-assistenciais que abarcam a prtica clnica segundo a lgica da epidemiologia social, necessita repensar os modelos de gerenciamento dos servios, bem como as ferramentas de gesto, dentre essas, o planejamento. Acredita-se que, para atingir o grau de mudanas necessrias em uma dada realidade local, conforme proposto na concepo do PSF, com base na adscrio de clientela, no reconhecimento das necessidades da populao local e na coresponsabilizao da ateno aos indivduos, s famlias, aos grupos sociais e ao ambiente, h de se desenvolver a capacidade de coordenar os recursos disponveis, setoriais ou extra-setoriais. Para tanto, sabe-se que a participao dos diferentes atores envolvidos no processo fundamental, particularmente a participao da populao, o que vai ao encontro das premissas bsicas do planejamento estratgico. Na perspectiva da sade da famlia, cabe enfermagem, como desafio bsico, redefinir sua prtica assistencial, gerencial e de ensino, com base, principalmente, na epidemiologia crtica e no modelo de ateno integral sade. Nesse sentido, o planejamento estratgico passa a ser um instrumento precioso para a construo dessa prtica inovadora, na dupla face do trabalho da enfermagem, ou seja, tanto na dimenso do cuidado de enfermagem quanto do gerenciamento do cuidado. Afirma-se a importncia da participao de todos os atores sociais envolvidos nos problemas mapeados na realidade em nvel local, requerida na viso do planejamento estratgico, bem como a conscientizao de todos os profissionais de sade, incluindo os enfermeiros, de que o planejamento consiste em uma ferramenta de gesto fundamentalmente tico-poltica e comunicativa, no se restringindo dimenso tcnica. Estes so alguns dos pontos fundamentais que devem alavancar mudanas na capacitao profissional para a implementao de um modelo assistencial e gerencial aderente proposta do Programa de Sade da Famlia. O planejamento estratgico, condizente com a teoria da determinao social do processo sade-doena, que contemplada na atual poltica de sade, exige que a conscincia ingnua seja suplantada pela conscincia crtica da realidade, o que se daria tambm pela possibilidade de participao ampla que o planejamento estratgico requer. Por meio do processo participativo a populao "empodera-se" para tomar decises e estabelecer prioridades, buscando parcerias na resoluo de seus problemas, na perspectiva de que os avanos no setor sade ocorram articuladamente s possibilidades de transformao geral da sociedade, rumo a um projeto de emancipao de todos os cidados. BREILH (1991) refere que o territrio onde se realiza a vida e so gerados os transtornos de sade no apenas um espao esttico que opera como um imenso suporte para a vida social. Isto quer dizer que a geografia no , frente sade, um simples continente de climas, contaminaes, vetores, e equipamentos, mas sim um espao historicamente estruturado, no qual se expressam as condies benficas e destrutivas da organizao social.

Segundo SANTOS (1990), o espao, enquanto suporte biolgico dos grupos humanos e das suas atividades, reconhecido pela geografia crtica como resultado da produo, sendo historicamente determinado de acordo com a sucesso de modos de produo, onde o trabalho a categoria central que explica as relaes do homem com a natureza. Portanto, a proposta de criao de Programas de Ateno Sade aplicados indistintamente em todo territrio nacional, sem levar em considerao as especificidades de demanda nos diferentes espaos e territrios geogrficos e, principalmente, sem considerar os diferentes potenciais de benefcios e riscos de cada grupo homogneo constituiu o escopo de diferentes propostas e planos de sade idealizados. Estes planos ideais so concebidos em um cenrio onde as mltiplas variveis do processo sade-doena so tomadas como equivalentes, desconsiderando a complexa dinmica existente entre os fatores envolvidos, que, como dissemos, no so equivalentes, mas sim conflitantes e contraditrios. O modelo do planejamento normativo, proposto nos anos 60, supunha que o planejador conhecesse e controlasse todas as leis que regulam o funcionamento do objeto a ser planejado. Assim, seria possvel elaborar um nico plano, predizendo a soluo tima para os problemas mapeados, como se estes tivessem um comportamento uniforme na populao. Os resultados do plano dependeriam, nessa lgica, apenas do conhecimento tcnico daqueles que iriam operacionalizar as aes, eliminando-se do planejamento a esfera do poltico. Esse modelo de planejamento corresponde ao que MATUS chamou de "modelo determinstico". PLANEJAMENTO NORMATIVO: O processo de construo conceitual do Mtodo CENDES/OPS No documento denominado "Problemas Conceptuales y Metodolgicos de la Programao de la Salud" encontra-se um desdobramento da Conferncia de Punta del Leste, ocorrida em 1961. Naquela reunio, os ministros de Estado dos pases do continente americano, reconheceram formalmente a importncia do planejamento como ferramenta, tanto da promoo do crescimento econmico, quanto da promoo do bem-estar social ( MATTOS, 1993). Na famosa Carta de Punta del Leste foi estabelecido um amplo programa de auxlio financeiro internacional conhecido por Aliana para o Progresso. Para ter acesso a tais auxlios, os pases latino-americanos teriam de elaborar programas nacionais de desenvolvimento que contemplassem tanto projetos ligados ao desenvolvimento econmico, quanto propostas nas reas de reforma agrria, habitao, educao e sade. Reconhecendo a necessidade de elaborao dos planos nacionais de sade, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPS) encomendou ao Centro de Estudos del Desarrollo (CENDES) a elaborao do referido documento "Problemas Conceptuales y Metodolgicos de la Programacin de la Salud". Era preciso dimensionar necessidades e recursos a serem destinados sade, demonstrando compatibilidade com os demais investimentos necessrios ao crescimento econmico. Era tomado como pressuposto que a melhoria das condies de sade constitua um requisito crucial e prvio ao crescimento econmico, compondo parte essencial dos propsitos de desenvolvimento dos pases da Amrica Latina. No entanto, a proposta adotada no documento deixa em aberto a definio do volume total de recursos

necessrios ao setor sade, no garantindo a compatibilidade entre o plano nacional de sade e o programa nacional de desenvolvimento. Este documento tinha por finalidade propor a adoo integral da programao no setor sade e no apenas desenvolver um mtodo de formulao de projetos para temticas e/ou reas especficas. Como conseqncia, a proposta no consegue contribuir para a formulao de projetos que levassem consecuo das metas sugeridas na Carta de Punta del Este. A aplicao de recursos era vinculada idia de investimentos em um campo programtico especfico e toda a programao estava centrada na tomada de decises que visava maximizar a eficincia das atividades planejadas, ou seja, uma mxima produo com menor custo. Assim, foi preciso definir o que se entendia por atividades de sade, delimitando o campo do planejamento para a programao em sade. Tais atividades foram definidas no documento como: "...as aes que realiza o governo, orientadas diretamente a manter e melhorar a sade da populao." Isso exigia a formao de tcnicos especializados em planejamento. Criava-se a figura do planejador, um tcnico que utilizava um conjunto de conhecimentos sistemticos e que se preocupava fundamentalmente com a eficincia da utilizao dos recursos, cabendo a ele a funo central na tomada de decises relativas definio de prioridades (escolha de objetivos, tcnicas, etc.), fornecendo uma base racional e objetiva para as decises. Tratava-se, portanto, de uma proposta tecnocrtica, investida de um grande poder, que restringia espaos de negociao poltica, desconsiderando completamente os conflitos e as contradies entre os atores sociais nela envolvidos.

O critrio racional de eficincia no planejamento normativo Para chegar deciso de alocao racional de recursos, cabe proceder a uma comparao entre a eficincia dos diversos usos alternativos de um recurso. A noo de eficincia exprime uma relao quantitativa entre os resultados desejados e os meios aplicados. Nesse aspecto, os gastos em sade so investimentos que devem produzir um retorno economicamente mensurvel, de modo a maximizar o impacto sobre a sade da populao. Como exemplo desse raciocnio, poderamos inferir que as atividades de sade tm por objetivo nico a reduo de mortes. Seguindo essa lgica, caberia definir a variada importncia atribuda morte nos diferentes grupos etrios, considerando mais graves as mortes na infncia. Uma outra noo da derivada o indicador de expectativa de vida, no qual o critrio de eficincia seria o custo da elevao da expectativa de vida. Uma outra possibilidade seria atribuir s atividades de sade dois objetivos: a reduo das mortes e das doenas, trabalhando com indicadores que reflitam tanto a mortalidade como a morbidade. Seguindo esse caminho, chega-se aos ndices de Capacidade Potencial Produtiva (CPP), medida em pessoa/ano. Nessa tica, a eficincia consistiria em aumentar a CPP por pessoa/ano. Em ambos os exemplos citados, fica evidente a adoo de um pressuposto valorativo sobre a vida nos diferentes grupos sociais, de acordo com: classe social, sexo, faixa

etria, etnia e outros, a partir de normas avaliativas genricas que possuem transcendncia social em relao sade. Isto significa que no so consideradas as determinaes sociais que incidem nos diferentes grupos populacionais, as quais acarretam distintas formas de vida, cada qual com diferentes potenciais de benefcios e riscos de adoecer e morrer, em decorrncia da peculiar insero de cada grupo nos processos produtivos. A construo do processo programtico Com base nesses pressupostos, o processo programtico pautado no mtodo CENDES/OPS, proposto na dcada de 60, composto por uma sucesso de etapas predefinidas, cada qual com tarefas precisas e limites cronolgicos que abarcariam, de um modo geral, quatro funes (CIAMPONE, 1991): 1. a descrio da situao (diagnstico) e a explicao desta situao (segundo os princpios da teoria da multicausalidade); 2. a construo de possveis aes (que genericamente atacariam as causas) e a anlise quantitativa das perspectivas de resolutividade da situao descrita; 3. a elaborao da programao propriamente dita (conjunto de aes tcnicas); 4. a implementao e a avaliao H, portanto, uma racionalidade instrumental no sentido de garantir a melhor relao entre os meios e os fins, sem questionamento dos mesmos, com forte centralizao do poder e forte controle da participao social por parte daqueles que so responsveis pelo planejamento. importante conhecer o planejamento normativo, em todos os seus supostos e paradigmas, suas etapas e conseqncias, para se poder avanar na direo de uma anlise crtica a respeito. Isso torna-se necessrio pelo fato de ser este, ainda, um referencial hegemnico de planejamento que norteia as concepes presentes na formao da grande maioria dos profissionais de sade, determinando, em ltima instncia, o modelo assistencial e gerencial a ser adotado nos servios. Considerando os documentos elaborados pelo grupo CENDES/OPAS ("Problemas Conceituais y Metodolgicos de la Programacion de la Salud" e "Formulaciones de Politicas de Salud"), verifica-se que estes caracterizam os dois grandes momentos do pensamento sobre o planejamento em sade na Amrica Latina. O primeiro teria inaugurado a viso normativa do planejamento de sade, enfatizando aspectos microeconmicos, e o segundo, a viso estratgica, deslocando a nfase para os aspectos polticos do planejamento. Na viso do planejamento normativo, as tenses sociais so ignoradas, e, sobretudo abafadas, no sentido de exercer forte controle sobre a ameaa representada pela participao e de conter e reprimir qualquer possibilidade da conscientizao que, supostamente, ameaaria a ordem social vigente. Resumindo, as caractersticas do planejamento normativo so: Sujeito e objeto independentes. O sujeito que planeja nico e situase fora e acima da realidade (ideal);

Conhecimento da realidade atravs do diagnstico cientfico onde a verdade nica e objetiva; Prega a neutralidade cientfica; a-histrico; Identifica-se com o desenho do deve ser; Trabalha com sistemas fechados ou visualiza a mnima interligao entre entrada e sada, ponto de partida e ponto da chegada; Nega e negligencia a questo do poder;

O Planejamento Estratgico Situacional (PES) O planejamento estratgico no campo pblico surge exatamente da rejeio idia de uma s racionalidade (a econmica ) na soluo das questes polticas/sociais e tambm do reconhecimento da pluralidade de atores sociais em conflito numa realidade em movimento contnuo, tendo como fundador do mtodo, Carlos Matus. Este mtodo foi desenvolvido como reao ao insucesso do planejamento tradicional ou normativo no governo Aliende, no Chile, a partir da experincia do autor como ministro. No exlio, MATUS elabora as primeiras reflexes a respeito do planejamento estratgico-situacional (PES), elaborando um livro denominado "Adeus Senhor Presidente". Posteriormente, desenvolve e incrementa o mtodo deixando claro aos leitores sua slida formao materialista histrica dialtica. Em sua obra, o autor parte do princpio de que o planejamento a ferramenta que o homem tem para viabilizar a possibilidade de governabilidade do prprio futuro, dizendo respeito ao controle e empoderamento do ator para a situao que pretende governar. Define o planejamento como "...o clculo que precede e preside a ao em qualquer espao do jogo social e que, portanto, tem a inteno de aumentar a capacidade de governo do ator, isto , aumentar a percia pessoal que envolve capital intelectual e capital de experincia de articulao poltica. O plano , nesse raciocnio, uma aposta poltica com fundamento tcnico. Basicamente, as diferenas entre o PES e o planejamento normativo podem ser sintetizadas em quatro perguntas: 1- como explicar a realidade? 2- como conceber o plano? 3- como tornar vivel o plano necessrio? 4- como agir a cada dia de forma planejada? Basicamente, o planejamento estratgico um mtodo voltado para a resoluo de problemas, entendendo-se problema como: "algo detectado que incomoda um dado ator social e o motiva a buscar solues adequadas", ou seja, aquilo que o ator detecta na realidade e confronta com um dado padro e que considerado no-adequado ou no-tolervel e, assim, motiva o ator a enfrent-lo. O PES um mtodo que trabalha no processamento de problemas atuais, potenciais (ameaas e oportunidades) e macroproblemas.

A seleo de problemas especficos feita segundo as causas ou ns crticos do macroproblema. Assim, processar um problema implica em: a) explicar como nasce e se desenvolve o problema, atravs da sua descrio, usando indicadores da realidade; b) fazer planos para atacar as causas do problema, o que implica necessariamente aes intersetoriais; c) analisar a viabilidade poltica do plano ou verificar o modo de construir sua viabilidade; d) atacar o problema na prtica, o que implica ter uma viso dos problemas locais o mais prxima possvel da situao concreta, isto , sem generaliz-los nem na descrio, tampouco nas propostas de soluo. Isso posto, MATUS sintetiza os quatro momentos do PES como: 1. Momento explicativo - Em que a realidade explicada mediante a seleo de problemas relevantes, buscando a compreenso mais ampla do porqu esses problemas ocorrem e identificando os ns crticos. 2. Momento normativo - Inclui a identificao dos atores que fazem parte do problema; a identificao dos recursos que estes atores dispem (recursos polticos, financeiros, capacidade organizativa e conhecimento) para controlar as aes e o peso de cada ator; a projeo de cenrios onde so mapeadas as melhores possibilidades de implementao dos planos, as possibilidades intermedirias e as piores possibilidades e a projeo de cada uma das aes pensadas nos trs cenrios e a sua viabilidade. 3. Momento estratgico - Busca responder quais as operaes/aes do plano so viveis ou inviveis, quais possveis reaes cada ator envolvido no problema ter e como construir a viabilidade para as aes inviveis. 4. Momento ttico- operacional - o momento de implementao das aes propostas. necessrio fazer a mediao do plano na realidade, isto , adequ-lo diante das situaes que se apresentam no cotidiano. A grande funo do mtodo pode ser descrita como um permanente exerccio de reflexo sobre os problemas que incidem em uma dada realidade, visando prever situaes e alternativas, antecipando possibilidades de deciso e preparando estratgias para ganhar governabilidade sobre a mesma. Portanto, sintetizando as principais caractersticas do planejamento estratgico, que o diferencia do modelo normativo tem-se:

O sujeito que planeja faz parte da realidade juntamente com outros atores; Admite-se que no h uma realidade nica esttica, avanando para o superao da viso da multicausalidade para uma teoria explicativa pautada na determinao social do processo sade doena;

Admite-se que no h neutralidade e que o planejamento tem uma dimenso poltica, alm da dimenso tcnica; histrico e identifica-se com o "pode ser"; Trabalha com a viso dialtica situacional-estratgica; Reconhece e trabalha com o conflito e relaes de poder.

SNTESE: Perspectivas do Planejamento Estratgico como instrumento de Gesto dos Servios para viabilizao da Assistncia no PSF De acordo com a discusso introduzida nesse texto, que certamente requer outras aproximaes para aprofundamento, o planejamento estratgico deve ser discutido pelos enfermeiros junto s equipes nas quais esto inseridos, como uma das ferramentas a serem amplamente utilizadas no gerenciamento dos servios de sade voltados ao Programa de Sade da Famlia. Esta recomendao leva em considerao os princpios de incluso e controle social que fundamentam ambas as propostas - PES e PSF. Vale assinalar que na contracorrente desses princpios, estamos vivendo um ritmo muito acelerado de mudanas numa escala global/mundial que impacta a vida das pessoas em muitos sentidos. Por um lado, esse processo gera acumulao de conhecimento, tecnologia de ponta e avanos na qualidade de vida acessvel a uma parcela restrita da populao mundial. Por outro, conforme afirma MINAYO, esse mesmo cenrio gera efeitos perversos no campo social que acarretam desemprego, excluso e o sentimento de impotncia diante da situao. Certamente, as prticas de trabalho e o conjunto das relaes que mantemos em sociedade, nas organizaes, na famlia, nos mais variados grupos tambm sofrem o impacto dessas mudanas globais que tendem a ampliar a fragmentao, a individualizao, a competio, o que no estimula o pensamento estratgico. O desafio que se coloca para a aplicao do planejamento estratgico como instrumento de gesto no PSF, no contexto da poltica de sade, consiste em criar possibilidades de ampliar o olhar na direo das principais questes determinadas pelo processo de globalizao, tanto no plano macroestrutural, quanto no espao do cotidiano dos servios de sade e da vida da comunidade no territrio. Acredita-se que essa ampliao do olhar permitir encontrar brechas para a proposio de aes de promoo da sade e de enfrentamento ativo das barreiras para o atendimento s necessidades de sade da populao, sem perder de vista que todos os agentes envolvidos nesse processo usurios e profissionais conservam limites e potencialidades, sendo que, com isso, apostamos na viabilidade de um projeto social pautado na justia, equidade e cidadania. Percebe-se os grandes desafios que a situao atual apresenta, para os quais tem-se muitas perguntas e poucas respostas prontas. Porm, nos cabe enfrent-los, no sentido de resgatar o cuidado de enfermagem e o gerenciamento do cuidado, na perspectiva da promoo da sade e da preveno das doenas e no somente no enfoque da assistncia clnica e individual. O trabalho de enfermagem, assim concebido e articulado a um projeto tico-poltico maior, integra-se no Programa de Sade da Famlia, que vem se mostrando uma estratgia, de fato, pautada nos princpios norteadores da sade com equidade, eficcia, eficincia e efetividade.

Ao terminar a leitura desse texto, o enfermeiro deve ser capaz de: identificar o contexto em que a metodologia do planejamento incorporada, ao campo da sade, na Amrica Latina, nos anos 60; distinguir as duas modalidades de planejamento em sade: o normativo e o estratgico; identificar e analisar as caractersticas do planejamento normativo; identificar e analisar as caractersticas do planejamento estratgico; explicar os quatro momentos do planejamento estratgico (explicativo, normativo, estratgico e ttico-operacional) no interior da proposta do PSF.

Autores: Maria Helena Trench Ciampone 1 Marina Peduzzi2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:32:24 AM
Enfermeira, Livre-Docente junto ao Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da USP. 2 Enfermeira, Professora Doutora junto ao Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da USP.
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