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FARMCIA 29 PRTICA

bimestral junho 10

especial Contracepo oral


ContraCePo oral compreender a diabetes para de emergnCia compreender a sua teraputica
o que a contracepo oral de emergncia, plulas disponveis, sua composio e aspectos prticos de utilizao.

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ContraCePo em situaes esPeCiais
contracepo oral em algumas patologias - diabetes, doenas auto-imunes, dislipidemias, enxaquecas e risco de aVc, epilepsia, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares e tabagismo estados fisiopatolgicos especficos - puerprio e amamentao - na adolescncia e menopausa.

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Perguntas mais frequentes ao balCo da farmcia

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como adiar a menstruao? Em que situaes so necessrias medidas contraceptivas adicionais? Quando iniciar a toma do contraceptivo oral aps utilizao da contracepo oral de emergncia?

ContraCePo oral

contraceptivos orais disponveis


classificao e principais diferenas
Tm vido a surgir novas formulaes e novos sistemas de libertao hormonal, com vista quer ao aumento da eficcia contraceptiva quer reduo dos efeitos secundrios e melhoria da adeso toma evitando uma gravidez no desejada.
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a contracepo hormonal oral o mtodo mais utilizado pelas mulheres portuguesas. Embora existam alguns efeitos adversos associados toma de contraceptivos orais (cO), estes tm vindo a ser minorados, com o aparecimento de plulas com cerca de metade da dose de estrognios e de plulas cujo nico

princpio activo um progestagnio, e que no apresentam os efeitos secundrios associados aos estrognios. No entanto, a plula ainda hoje muitas vezes mal utilizada, motivo que leva ao recurso contracepo oral de emergncia (COE).

o que so os CoC?
Os Contraceptivos Orais Combinados (COC) so caracterizados por terem na sua composio 2 hormonas diferentes - estrognio e progestagnio. as doses e tipo de estrognio e progestagnio utilizado variam com o medicamento. Estes cOs so denominados de baixa dosagem ou de dosagem normal consoante a dose de estrognio que contm. So os contraceptivos orais mais eficazes porque inibem a ovulao de forma constante em cerca de 90 a 95% dos ciclos menstruais, tendo sido descrita uma taxa de falha de apenas 0,3% no primeiro ano de toma, quando tomados correctamente. Os cOcs, alm de inibirem a ovulao, exercem igualmente uma aco ao nvel do espessamento do muco cervical, o que dificulta o percurso dos espermatozides at trompa de Falpio (1). Os cOcs podem ser de 3 tipos, consoante as doses das hormonas sejam fixas ou variveis, ao longo do ciclo menstrual (7). a) monofsicos: com estrognio e progestagnio em doses fixas. Tomam-se durante 21 dias consecutivos a que se segue, habitualmente, um intervalo livre de 7 dias. b) Bifsicos: contm um progestagnio ao qual se associa o etinilestradiol, assegurando uma fase estrognica durante os primeiros 7 dias, seguida de uma fase progestagnica at ao final da toma. c) Trifsicos: contm quantidades variveis de hormonas (etinilestradiol e um progestagnio) para serem tomadas ao longo do ciclo, variando a concentrao sobretudo de progestagnios. Tm um predomnio inicial de estrognios tentando assim, mimetizar o ciclo hormonal normal.

o que so os CoP?
Os Contraceptivos Orais Progestagnicos (COPs) so apenas constitudos por um progestagnio, em dose inferior presente nos cOcs. Por este motivo, no inibem consistentemente a ovulao a qual ocorre em apenas cerca de 50% dos ciclos, impedindo, a gravidez maioritariamente por espessamento do muco cervical (1). Habitualmente so de toma contnua no existindo qualquer interrupo na toma durante o ciclo menstrual (7) (ver tabela 1).

Qual a eficcia comparativa entre CoPs e CoCs?


Existe o conceito de que as plulas progestagnicas so menos eficazes do que as combinadas. No entanto, no existem estudos conclusivos sobre a eficcia comparativa entre os cOcs e os cOPs, sendo que, na sua maioria, a eficcia falha por factores externos aos medicamentos em si (1). Para que os CoPs apresentem uma eficcia comparvel dos CoCs, necessrio que a administrao seja rigorosa, isto , o CoP deve ser tomado todos os dias mesma hora e, de preferncia, a relao sexual deve ocorrer entre as 3 e as 22h aps a toma. COC 0,1 a 1 gravidezes em 100 mulheres/ano COP 0,5 a 1,5 gravidezes em 100 mulheres/ano
*Depende do uso correcto e regular

Taxa de falha dos cOs*

tabela 1 - Cos comercializados em Portugal: composio qualitativa e quantitativa


Nome comercial cOcs mONOFSicOS marVELON mErciLON e NOVYNETTE micrOGESTE e miNESSE miNiGESTE, ESTiNETTE, HarmONET e mG GYNEra, miNULET, EFFiPLEN e mG miraNOVa micrOGiNON BELara e LiBELi VaLETTE YaSmiN YaSmiNELLE e YaS Desogestrel (0,15 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg) Desogestrel (0,15 mg) + Etinilestradiol (0,02 mg) Gestodeno (0,06 mg) + Etinilestradiol (0,015 mg) Gestodeno (0,075 mg) + Etinilestradiol (0,02 mg) Gestodeno (0,075 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg) Levonorgestrel (0,10 mg) + Etinilestradiol (0,02 mg) Levonorgestrel (0,15 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg) cloromadinona (2 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg) Dienogest (2 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg) Drospirenona (3 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg) Drospirenona (3 mg) + Etinilestradiol (0,02 mg) cOcs BiFSicOS GraciaL Tri-GYNEra e Tri-miNULET
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Composio

Desogestrel (0,025 mg/0,125 mg) + Etinilestradiol (0,040/0,030 mg) cOcs TriFSicOS Gestodeno (0,05 mg/0,07 mg/0,1 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg/0,04 mg/0,03 mg) Levonorgestrel (0,05 mg / 0,075 mg / 0,125 mg) + Etinilestradiol (0,03 mg / 0,04 mg / 0,03 mg) cOs PrOGESTaGNicOS

TriNOrDiOL

cEraZETTE

Desogestrel (0, 075 mg) cOs aNTiaNDrOGNicOS

DiaNE 35 e mG

acetato de ciproterona ( 2 mg) + Etinilestradiol (0,035 mg)

Fonte: Pronturio Teraputico 9, maro 2010 (8)


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Que avanos se verificaram na contracepo oral?


a diminuio da dose de estrognios (plulas de baixa dosagem), o recurso a novos progestagnios e novos sistemas de libertao hormonal, so as principais estratgias seguidas, com o objectivo de minorar os efeitos secundrios associados aos estrognios e de permitir uma maior eficcia contraceptiva. as plulas de baixa dosagem ou miniplulas contm na sua formulao etinilestradiol em doses que variam entre 15 e 25 g por comprimido, enquanto as restantes plulas possuem entre 25 e 35 g por comprimido. Uma vez que os efeitos adversos esto maioritariamente associados s doses de hormonas presentes, de esperar que neste tipo de cOs, sejam menores e ocorram com menor frequncia. No entanto, embora esteja provada uma reduo do risco de tromboembolismo venoso, continuam a ocorrer eventos cardiovasculares graves, embora raros, associados toma de cOs de baixa dosagem, particularmente em mulheres fumadoras, com mais de 35 anos, com enxaquecas ou outras situaes de risco cV (4). relativamente aos progestagnios, estes so agrupados em 4 geraes, independentemente de fazerem parte da composio de um cOc ou de um cOP. Esta classificao deve-se unicamente cronologia de aparecimento no mercado, no

existindo qualquer relao com a estrutura qumica ou aco farmacolgica. (4). Progestagnios, como o levonorgestrel, conferem uma certa aco andrognica, para alm da sua actividade progestagnica. esta actividade andrognica a responsvel pela maioria dos efeitos adversos. a procura de cOs mais eficazes e com menos efeitos secundrios, levou ao aparecimento de progestagnios, praticamente destitudos de actividade andrognica, como o desogestrel e o gestodeno. actualmente j existem progestagnios com actividade anti-andrognica - como a ciproterona, a drospirenona e a cloromadinona (4).

Qual o risco de gravidez ectpica em mulheres a tomar CoP ou CoC?


Em caso de falha do cO com consequente fertilizao de um vulo, o espessamento do muco cervical diminui a mobilidade do vulo fertilizado na trompa de Falpio, aumentando o risco de gravidez ectpica. Os COCs inibem a ovulao, em cerca de 90 a 95% dos ciclos, so por isso contraceptivos eficazes, reduzindo o risco de gravidez ectpica. Os COPs actuam maioritariamente por espessamento do muco cervical no inibindo a ovulao de forma to eficaz (ocorre em apenas cerca de 50% dos ciclos), sendo o risco de gravidez ectpica maior.

1 gerao noretisterona linestrenol a)

2 gerao levonorgestrel norgestrel

3 gerao desogestrel etonogestrel b) norelgestrominab) gestodeno norgestimato a)

4 gerao ciproterona drospirenona cloromadinona dienogest

a) actualmente no disponvel no mercado b) Disponvel em mtodos contraceptivos no orais

cONTracEPO OraL DE EmErGNcia

a contracepo oral de emergncia tem passado por desenvolvimentos nos ltimos anos, tendo muito recentemente surgido uma nova opo teraputica, que aumenta para 5 dias o intervalo de tempo em que se pode recorrer a este mtodo.

o que e como actua a Coe?


a contracepo oral de emergncia (cOE) um mtodo destinado a evitar uma gravidez no desejada aps uma relao sexual em que no existiu recurso a contracepo ou na qual a mesma falha (6). constitui uma segunda linha na preveno primria da gravidez no desejada. a toma do cOE deve ocorrer o mais cedo possvel aps a relao sexual no protegida ou inadequadamente protegida. O cOE actua sobre a ovulao, atrasando ou inibindo a libertao do vulo, sobre a fertilizao impedindo o espermatozide

de atingir o vulo, por espessamento do muco cervical, ou sobre a nidao atravs de alteraes do endomtrio, impossibilitando a implantao do ovo na parede do tero. A COE pode ser utilizada com segurana por qualquer mulher, mesmo quando h contra-indicaes para a toma de COs. aps a toma da cOE a mulher pode engravidar em qualquer altura, caso no utilize nenhum mtodo contraceptivo. a cOE apenas previne uma gravidez decorrente de relaes sexuais ocorridas antes da toma e nunca nos casos em que estas ocorrem subsequentemente (3). No efectiva se a mulher j estiver grvida.
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Quais os efeitos secundrios associados Coe?


aps a toma do cOE podem surgir maioritariamente nuseas e vmitos, mas pouco frequentes, surgindo em apenas 20% dos casos. Para minorar estes efeitos aconselha-se a toma do comprimido com alimentos. Pode tambm surgir perda de sangue alguns dias aps a toma do cOE. Num nmero reduzido de mulheres pode acontecer tenso mamria, dores de cabea, tonturas, dor abdominal e fadiga mas, na maior parte dos casos, esta sintomatologia desaparece sem necessidade de tratamento. aps a utilizao da cOE, a menstruao surge na altura esperada, no entanto em algumas mulheres pode surgir antes do tempo. caso exista um atraso superior a uma semana, deve ser realizado um teste de gravidez visto que a cOE pode ser falvel. a referenciao para o mdico recomenda-se caso a mulher apresente queixas de hemorragias irregulares associadas a dores abdominais (suspeita de gravidez ectpica) ou quando a menstruao est atrasada por mais de uma semana (suspeita de gravidez) (3).

a Coe pode ser feita fora do perodo frtil?


Dado que existem oscilaes da altura da ovulao, mesmo em mulheres com menstruaes muito regulares, na prtica muito difcil determinar com exactido o intervalo de tempo em que ocorre o perodo frtil. O facto de a mulher no se encontrar no seu perodo frtil, no constitui uma contra-indicao toma de cOE, sendo importante avaliar o estado de ansiedade relativa perspectiva de uma gravidez indesejada de forma a permitir um melhor aconselhamento e optar ou no pela dispensa da cOE.

quais os Coes disponveis?


Existem actualmente alternativas teraputicas diferentes: em que a cOE pode ser feita at s 72 h aps relao sexual desprotegida ou inadequadamente protegida e, recentemente disponvel, em que a eficcia comprovada at ao 5 dia, mais precisamente at s 120 h aps relao sexual desprotegida ou inadequadamente protegida.

Norlevo e Postinor (mNSrm)

Embalagem de 1 comprimido de toma nica, 1,5 mg de levonorgestrel, que pode ser tomado at 72 h aps a relao sexual mal protegida, com diminuio da eficcia medida que o tempo decorre. Embalagem com 4 comprimidos com 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel. a toma deve ocorrer em 2 fases na primeira, tomam-se 2 comprimidos em simultneo o mais cedo possvel aps a relao sexual mal protegida, na segunda, tomam-se os restantes 2 comprimidos exactamente 12 h aps a primeira toma. Este mtodo, semelhana do anterior, apenas apresenta eficcia apenas nas 72 h seguintes relao sexual mal protegida, a qual decresce, medida que o tempo decorre. Embalagem com 1 comprimido de toma nica, com 30 mg de ulipristal. apresenta eficcia constante at ao 5 dia aps a relao sexual mal protegida.

Tetragynon (mSrm)

(*) Ellaone (mSrm)

(*) Para mais informao suporte ao aconselhamento sobre este novo cOE, consulte a newsletter publicada a 28 de abril de 2010 em www.anfonline.pt

interveno da equipa da Farmcia no aconselhamento aquando da dispensa de um cOE


Assegurar que est a falar com a prpria utente que vai tomar a cOE certificar que a utente no se encontra grvida e em caso de dvida realizar um teste de gravidez na prpria farmcia avaliar a situao: certificar que a utente no tem historial de gravidez ectpica, que no existe amenorreia h mais de 4 semanas (devido possibilidade de gravidez), que a utente no tem neoplasias, doena do foro ginecolgico, doenas da coagulao ou doena heptica activa (factores de referenciao consulta mdica) assegurar que no se trata de uma 2 toma do medicamento no mesmo ciclo, em virtude da sobrecarga hormonal, situao em que recomendvel referenciar consulta mdica confirmar que a utente ainda est no perodo indicado de utilizao (72 ou 120 horas, de acordo com o cOE) avaliar a falha potencial do mtodo contraceptivo habitualmente utilizado e a fase do ciclo em que se encontra confirmar se a toma de outros medicamentos no interfere com a eficcia do cOE (a) e que no foi j utilizado outro contraceptivo de emergncia No caso de toma de contracepo hormonal regular: no interromper a toma mas utilizar um mtodo contraceptivo barreira at seguinte menstruao caso a utente vomite at 3 horas aps a toma do comprimido, consultar o mdico para que seja avaliada a necessidade de tomar outro comprimido e para que este lhe seja receitado Se a utente estiver a amamentar, suspender a amamentao nas 36 horas seguintes aps a toma no caso do ulipristal, nas 6 horas seguintes no caso do levonorgestrel. Para a associao etinilestradiol+levonorgestrel apenas existe referncia eventual excreo no leite materno e a diminuio temporria de produo de leite alertar para as perturbaes menstruais, muito frequentes e que podem atrasar ou acelerar a menstruao seguinte. aconselhar, em caso de um atraso superior a 7 dias, a realizao de um teste de gravidez Enfatizar a importncia da no utilizao do cOE como um contraceptivo regular, aconselhar a adopo de um mtodo contraceptivo adequado
adaptado de Processo de indicao Farmacutica para a cE da Ordem dos farmacuticos, rOF 66 (a) Para o despiste de potenciais interaces entre o cOE e outros medicamentos, recomenda-se o recurso ao SiFarma 2000 ou aos resumos das caractersticas dos medicamentos dos medicamentos em causa, disponveis no stio do infarmed (base de dados infomed), disponvel em http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php

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cONTracEPO Em SiTUaES ESPEciaiS

contracepo oral e diabetes


Os cOs podem interferir com o metabolismo da glucose. Em geral, quanto maior for a dose do progestagnio, maior ser a alterao no metabolismo da glucose. Pensa-se que os estrognios podem diminuir a tolerncia glucose enquanto os progestagnios so responsveis por um aumento da secreo de insulina que pode levar ao aumento da insulino-resistncia. H estudos que concluem que os cOPs podem apresentar um melhor perfil de segurana, interferindo menos nos nveis de glicemia, quando comparados com os cOcs (7). ainda, sendo a diabetes um factor de risco para a doena cardiovascular, aconselhada a toma de cOPs, caso a mulher no deseje ou no possa optar por outro mtodo contraceptivo (7). No caso da diabetes bem controlada e em que no existem leses vasculares, podem utilizar-se os cOcs devendo preferir-se os cOcs de 3 gerao (2). assim, para mulheres com diabetes tipo 1 ou tipo 2, o recurso quer aos cOcs quer aos cOPs aparentemente seguro e no parece ter qualquer efeito quer a curto quer a longo prazo no controlo da diabetes. Nas diabticas com complicaes associadas ou diabetes de longo termo (diagnosticado h mais de 20 anos), os cOPs so considerados mais seguros do que os cOcs (1).

(levonorgestrel e norgestrel) (1 e 7). Por este motivo so considerados os cOs com melhor perfil de indicao para mulheres com dislipidemia (1).

contracepo oral e de emergncia no caso de enxaquecas e risco de aVc


Vrios estudos efectuados em mulheres com enxaqueca, a tomar cOs, sugerem um aumento do risco de aVc (acidente Vascular cerebral). No entanto, esses mesmos estudos indicam que o grau de risco varia consoante o tipo de enxaqueca. assim, o risco maior no caso de enxaqueca com aura quando comparado com enxaqueca sem aura. Este facto deve-se provavelmente existncia de alteraes isqumicas associadas aura. Dado que, partida, a utilizao de cOcs representa um factor de risco aumentado de aVc e tromboembolismo venoso, existe uma preocupao acrescida relativa toma de cOcs no caso de enxaqueca. De acordo com a OmS, o risco de mulheres com enxaqueca a tomar cOcs, terem um aVc isqumico cerca de 2 a 4 vezes maior do que nas que tm enxaqueca mas no tomam cOcs. , por isso, fundamental conhecer o tipo de enxaqueca em causa, o que determina a escolha mais adequada do cO, principalmente no caso de se tratar de cOcs (1). Em caso de risco acrescido deve ponderar-se o recurso a cOPs ou, em alternativa, a outro mtodo contraceptivo, que no o oral hormonal. Para as mulheres que tm enxaqueca sem aura, o risco de aVc relativamente pequeno e comparvel ao das mulheres sem enxaqueca. Em mulheres a fazer teraputica para a enxaqueca com derivados da ergotamina, a toma de cOcs est contraindicada (1 e 7).

contracepo oral e doenas autoimunes


Nas doenas auto-imunes, de grande importncia o planeamento da gravidez, no s pelos riscos que a teraputica instituda pode acarretar para o feto, como tambm para preservar a sade da me, escolhendo a fase de evoluo da doena mais propcia para que a gravidez ocorra. Neste tipo de patologias, todos os mtodos contraceptivos no hormonais so aconselhados. Sendo as doenas autoimunes muito heterogneas, a resposta da doena aos cOs varia consoante a patologia em causa. Desta forma, enquanto os cOcs podem agravar o Lpus Eritematoso Sistmico, a Prpura Trombocitopnica e a miastenia Gravis, podem contribuir para a melhoria da artrite reumatide e no exercem qualquer efeito na Esclerose mltipla ou Doena auto-imune da Tiride (2).

contracepo oral e epilepsia


Os mtodos contraceptivos de eleio na epilepsia so, o DiU (Dispositivo intra Uterino) ou o SiU (Sistema intra Uterino com libertao hormonal) dado que so inertes a nvel sistmico no interferindo com a restante medicao. caso a opo recaia na contracepo oral, os cOcs e cOPs apenas esto contra-indicados, por reduo da sua eficcia, nos casos em que a teraputica antiepilptica instituda seja indutora das enzimas hepticas (carbamazepina, oxicarbamazepina, fenobarbital, fenitona, primidona, topiramato, vigabatrim). No caso de teraputica com valproato de sdio, as mulheres podem utilizar qualquer cO (2).

contracepo oral e dislipidemia


a maioria dos cOs afecta os parmetros lipdicos - colesterol LDL e HDL e tambm os trigicerdeos. Os estrognios aumentam o HDL e triglicerdeos e diminuem o LDL. No caso dos progestagnios, o aumento do HDL depende do tipo de progestagnio utilizado. as formulaes com etinilestradiol combinado com progestagnios mais recentes como o desogestrel e gestodeno, devido menor actividade andrognica destes, apresentam um melhor perfil lipdico, verificandose um aumento significativo dos nveis de HDL, diminuio significativa dos nveis de colesterol LDL, apenas pequenas alteraes dos nveis de colesterol total e um aumento dos triglicerdeos menos acentuado do que com os que contm progestagnios com uma aco andrognica mais marcada

contracepo oral e hipertenso arterial (hta)


Os mtodos contraceptivos de eleio no caso da HTa so, o DiU ou o SiU com libertao hormonal. No entanto, apenas a HTa mal controlada contra-indica a toma de cOs. assim, no caso de HTa bem controlada ou em fase inicial, pode ser indicada a toma de cOcs. Nestes casos, deve ser dada preferncia a plulas de baixa dosagem, com gestodeno ou desogestrel, que apresentam a vantagem de contribuir para um bom perfil lipdico, ou a associao de etinilestradiol e drospirenona em virtude do seu efeito anti-mineralocorticide. O re5

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curso a cOcs em mulheres com mais de 35 anos, em que o risco cardiovascular est aumentado, deve ser bem ponderado. Quanto aos cOPs, constituem uma alternativa nos casos em que a HTa decorre da administrao de cOcs (1 e 7).

contracepo oral na doena cardaca ou doenas vasculares


Os cOPs so a primeira escolha em caso de doena cardaca. Os cOcs esto contra-indicados, apenas quando existe um risco vascular associado, como no caso da doena cardaca isqumica ou doena valvular complicada como endocardite, fibrilhao ou hipertenso pulmonar. a toma de cOs na insuficincia venosa no apresenta qualquer contra-indicao. apenas est contra-indicada a toma de cOcs, em caso de tromboembolismo venoso ou arterial. Os cOPs, que podem ser usados em doentes com antecedentes de tromboembolismo venoso so, apesar disso a ltima escolha em caso de tromboembolismo activo ou recente sendo de preferir o DiU ou o SiU com libertao hormonal, nesta fase (2).

g e uma dose baixa de noretisterona ou levonorgestrel, por apresentarem um menor risco cardiovascular (1). Quanto altura ideal para concluir a toma de cOs, aquando da menopausa, recomendado o doseamento da FSH (hormona folculo estimulante) durante a pausa da toma de cOcs (entre o 5 e o 7 dia) ou em qualquer altura do ciclo menstrual caso esteja a tomar cOPs. Este doseamento recomendado a partir dos 50 anos ou antes, caso exista sintomatologia vasomotora marcada, os denominados afrontamentos, e repetido anualmente at menopausa. caso o valor do doseamento seja 40 mg/L pode interromper-se o contraceptivo, se for < 40 mg/L deve continuar e reavaliar a situao ao fim de um ano (2).

contracepo oral e adolescncia


Nesta fase em que, muitas vezes, se d o incio da actividade sexual, importante que sejam adoptadas medidas que permitam uma contracepo o mais segura, simples e eficaz possvel. assim, os cOs geralmente recomendados so os cOcs. fundamental sensibilizar para a importncia de associar, a utilizao do preservativo, como nica forma de prevenir as doenas sexualmente transmissveis, sendo uma altura em que muitas vezes as relaes so mais efmeras e a percepo dos riscos est menos presente (2).

contracepo oral em fumadoras


O tabagismo contribui, decididamente, para o aumento do risco de complicaes cardiovasculares. consideram-se fumadoras mulheres que consomem 15 a 20 cigarros por dia. assim, mulheres fumadoras com idade superior a 35 anos no devem tomar cOs. antes dos 35 anos, o facto de a mulher fumar uma contra-indicao relativa toma de cOs (2). Os mtodos contraceptivos de eleio para a mulher fumadora so, por isso, preferencialmente todos os mtodos no hormonais.

contracepo oral e amamentao


Na amamentao a primeira escolha recai sobre os contraceptivos hormonais progestagnicos (sob a forma oral, implante subcutneo ou injectvel) por no influenciarem a qualidade e quantidade do leite materno. Os cOPs tm ainda a vantagem de permitir uma mudana mais rpida para o mtodo contraceptivo subsequente, dado que basta suspender a toma do cOP e iniciar a toma do cO seguinte. a contracepo oral deve ser iniciada entre a 4 e a 6 semana aps o parto. Tambm os cOcs podem ser utilizados, embora nunca como primeira escolha at os 6 meses aps o parto (2).

contracepo oral e menopausa


Na perimenopausa, desde que no haja contra-indicaes, podem ser utilizados todos os tipos de cOs, assim como qualquer tipo de mtodo contraceptivo. a escolha deve ser feita com base nas caractersticas individuais da mulher (factores de risco cardiovascular, patologias associadas, tabagismo, etc). caso os cOcs sejam apropriados, so de preferir por apresentarem uma maior eficcia contraceptiva e exigirem menor rigor na toma, contriburem para uma melhoria da sintomatologia vasomotora, melhoria do humor e apresentarem um menor risco de ocorrncia de hemorragias intra-cclicas. Os contraceptivos hormonais combinados, nas suas 3 formas - oral, transdrmica ou vaginal - podem ser utilizados at menopausa, sendo de preferir aqueles que tm uma dose de etinilestradiol 30g

contracepo oral e puerprio


Quando a mulher no est a amamentar, os cOcs apenas esto contra-indicados nas primeiras 3 semanas aps o parto, por existir um estado de hipercoagulabilidade, que aumenta o risco cardiovascular associado toma de cOcs. a partir da pode ser utilizado qualquer mtodo contraceptivo. caso tenha ocorrido diabetes gestacional, desde que os parmetros analticos estejam controlados, no existe qualquer contra-indicao toma de cOs. No entanto, neste caso recomenda-se que o incio da cO se faa apenas a partir das 6-8 semanas aps o parto (2).

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Propriedade: associao Nacional das Farmcias Rua Marechal Saldanha, 1, 1249-069 Lisboa Tel. 21 340 06 00 Fax 21 347 29 94 E-mail: anf@anf.pt www.anf.pt
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Direco: Joo CoRdEiRo Sub-Direco: MARiA dA LUZ SEQUEiRA LUS MATiAS Direco Tcnica: SaNDra LiNO Coordenao Editorial: rOSriO LOUrENO Periodicidade: bimestral Tiragem: 3.000 exemplares distribuio gratuita aos associados da ANF Assinaturas: 1 ano (6 edies) - 12,00 euros ISSN: 1646-7649 Depsito Legal: 260354/07 isento de registo na ERC ao abrigo do artigo 9. da Lei de imprensa n. 2/99, de 13 de Janeiro Produo: LPM Comunicao Av. infante d. Henrique, 333H, Escritrio 49, 1800-282 Lisboa Tel. 21 850 81 10 Fax 21 853 04 26 E-mail: lpmcom@lpmcom.pt Powered by Boston Media

PErGUNTaS maiS FrEQUENTES aO BaLcO Da Farmcia

como retardar a menstruao com a toma de Co?


Esta uma pergunta recorrente ao balco da farmcia, sendo as indicaes em funo do tipo de plula as seguintes: COCs monofsicos - comear a embalagem seguinte imediatamente aps terminar a anterior, ou seja, sem fazer os 7 dias de intervalo. Esta embalagem pode ser tomada at ao fim. caso a mulher queira menstruar, basta parar de tomar os comprimidos em qualquer altura. Durante a toma da segunda embalagem podem ocorrer hemorragias irregulares. a embalagem seguinte s 2 consecutivas deve ser iniciada aps os 7 dias habituais de intervalo. COCs bifsicos - assim que terminar a embalagem anterior, comear a tomar os comprimidos com a dosagem mais elevada de progestagnio e mais baixa de etinilestradiol da embalagem seguinte (ou seja, comear a toma da embalagem seguinte pelo 1 comprimido dos ltimos 15 da embalagem). Estes podem ser tomados at ao final dessa embalagem (no mximo 15 dias). assim que queira menstruar basta parar de tomar a 2 embalagem. a embalagem seguinte deve ser iniciada aps os 6 dias habituais de intervalo. Tal como no caso dos cOcs monofsicos, durante a toma da 2 embalagem podem ocorrer hemorragias irregulares. COCs trifsicos - aps terminar a embalagem, iniciar a toma dos ltimos 10 comprimidos da embalagem seguinte, aqueles que tm maior concentrao de progestagnio. Essa embalagem pode ser tomada at ao fim (no mximo 10 dias). Quando quiser menstruar a mulher pode parar essa embalagem em qualquer altura. a embalagem seguinte deve ser iniciada aps o perodo habitual de 7 dias de intervalo (14).

quais as situaes que justificam medidas contraceptivas adicionais?


1) Esquecimento de uma toma do cO superior a 12 horas ou de mais do que uma toma, independentemente do intervalo de tempo decorrido. Para informao adicional acerca de como continuar a toma da restante embalagem do cO, consultar o rcm do medicamento em questo. 2) Ocorrncia de vmitos at s 4 horas subsequentes toma do cO ou aparecimento de diarreia grave, dado que a absoro pode ser incompleta e pode j no existir uma contracepo fivel. Num e noutro caso, dever recorrer-se a mtodos contraceptivos adicionais at 7 dias aps o desaparecimento dos sintomas ou o esquecimento da toma, mantendo a toma regular do cO habitual. 3) Suspeita de interaco medicamentosa entre o cO e algum outro medicamento, que a mulher esteja a tomar. Neste caso, devero utilizar-se mtodos contraceptivos adicionais at 7 dias aps a eliminao do medicamento do organismo (varia consoante o tempo de semi-vida do medicamento em causa).

aps utilizao da Coe, quando se deve iniciar a toma do Co?


aps a toma do cOE o retorno fertilidade imediato, pelo que, caso a mulher no esteja j a fazer contracepo regular, deve ser aconselhada a faz-lo. No caso de toma habitual de cOs, a embalagem em uso deve ser reiniciada no dia seguinte ao da toma do cOE, no estando indicada a toma dos contraceptivos omitidos quando se recorre ao cOE. assim, intencionalmente omitida a toma do comprimido relativo ao dia da toma do cOE. caso a mulher no esteja a tomar cO e deseje faz-lo, existem 2 opes: esperar e iniciar a contracepo no primeiro dia do prximo ciclo menstrual, ou iniciar a contracepo no dia imediatamente aps a toma da cOE. importante aconselhar abstinncia sexual ou o uso de um mtodo auxiliar (barreira como por exemplo diafragma com espermicida, preservativos) nos primeiros 7 dias aps o incio da contracepo caso seja um cOc, ou nos primeiros 2 dias caso se trate de um cOP, independentemente de quando se inicia a contracepo (1).

a interveno da equipa da farmcia determinante para promover o uso correcto dos cOs, assim como para assegurar que a cOE, particularmente a de indicao farmacutica, feita estritamente nos casos necessrios de forma correcta e segura. O momento da dispensa da cOE uma altura particularmente propicia ao aconselhamento de mtodos de contracepo seguros e efectivos pelo que importante ter isso em ateno.
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Farmcia PRTICA 29

Contedo elaborado com a colaborao de Kaiser Permanente Drug Information Services, CA Regions, 2010.

Para apoiar o aconselhamento em situaes relacionadas com Contracepo Oral e Contracepo Oral de Emergncia, tem disponveis os suportes iSade, no aNFOnline (https://anfonline. anf.pt/) menu Documentao, informao Sade e no SiFarma 2000 de forma integrada no atendimento.

1. Kaiser Permanente Use of Oral contraceptives. Drug information Services, ca regions (2010). 2. Lanhoso a. contracepo em Situaes Particulares rev Port clin Geral 2005; 21:485-91 3. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/center for communication Programs and World Health Organization Family planning: a global handbook for providers, 2007 4. castel-Branco m. Novidades em contracepo Hormonal, 2010. Disponvel em www.familiaesociedade.org/saudereprodutiva 5. Ferreira Vicente L. as Plulas... Falando de Questes Prticas, Diabetes Viver Em Equilbrio 2005; 34. Disponvel em http://www.apdp.pt/mulher03.asp 6. Ferreira Vicente L. a Plula Progestativa... Falando de Questes Prticas, Diabetes Viver Em Equilbrio 2005; 35. Disponvel em http://www.apdp.pt/mulher03.asp 7. Fernandes G. Promoo e Proteco da Sade nas Diferentes fases da Vida - Sexualidade e Planeamento Familiar - contracepo Oral, 2000. Disponvel em http://csgois.web.interacesso.pt/mGFV001maSTEr/ textos/22/38_texto.html 8. iNFarmED, Pronturio Teraputico 9, maro 2010. Disponvel em www.infamed.pt 9. a Plula dos 5 Dias - aconselhamento Farmacutico, cEDimE 2010, Newsletter aNFOnline de 28 de abril 2010, disponvel em: https://anfonline.anf.pt/ (menu relao institucional, Newsletters) 10. Fine, P. math, H., et al Ulipristal acetate Taken 48-120 Hours after intercourse for Emergency contraception, Obstet Gynecol 2010; 115: 257-263 11. Glasier, a. F. cameron, S. T., et al Ulipristal acetate versus Levonorgestrel for Emergency contraception: a randomised Noninferiority Trial and meta-analysis The Lancet 2010; 375:555-562 12. Direco-Geral da Sade - Diviso de Sade materna, infantil e dos adolescentes Sade reprodutiva: Doenas infecciosas e Gravidez, Lisboa: DGS, 2000. 48 p. (Orientaes Tcnicas; 11) 13. Office of Population research & association of reproductive Health Professionals, Emergency contraception: after missing Daily Birth control Pills, 2009. Disponvel em http://ec.princeton.edu 14. rcms dos diversos medicamentos referidos no artigo. Disponveis em http://infarmed.pt 15. Direco-Geral de Sade - Programa Nacional de Sade reprodutiva - Sade reprodutiva - Planeamento familiar, Lisboa: DGS, 2008. 67p. (Orientaes Tcnicas). Disponvel em www.saudereprodutiva.dgs.pt

caso necessite de mais informao ou esclarecimentos sobre este tema, ou queira partilhar algum comentrio ou sugesto, contacte-nos atravs do e-mail cedime@anf.pt CEDIME - Centro de Documentao e Informao do Medicamento

Recursos para profissionais


Contraceptivos Orais, Boletim Farmcia Tcnica n 11, cEDimE 2007, disponvel em http://www.anf.pt Contracepo de Emergncia Hormonal, cEDimE, rev Farm Port 2005; 30:46-50 Risco de Gravidez Indesejada: Contracepo Oral de Emergncia COE, Guia de indicao Farmacutica, DPcF 2007 ordem dos Farmacuticos, Norma de Interveno Farmacutica na Contracepo de Emergncia Stio da organizao Mundial de Sade: http://www.who.int Stio da Associao Portuguesa dos diabticos de Portugal: http://www.apdp.pt Stio do iNFARMEd: http://www.infarmed.pt Stio do Programa Nacional de Sade Reprodutiva: www.saudereprodutiva.dgs.pt

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No seu boletim Farmcia Prtica (n. 27, Fev. 2010) - Especial Teraputica Diabetes, que recebeu recentemente na farmcia, encontra um breve questionrio muito importante para conhecermos a sua opinio. a colaborao das farmcias determinante. ajude-nos a irmos ao encontro das suas expectativas e necessidades prticas.