Manuale pratico di analgesia epidurale in travaglio di parto

Riservato ai medici anestesisti

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La medicina una scienza in perenne divenire. Le nozioni esposte in questo libro riflettono lo stato dellarte delle conoscenze in questo campo al momento della stesura, in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale pi autorevole. Gli Autori e lEditore non sono responsabili degli errori concettuali dipendenti dallevolversi del pensiero clinico e neppure di quelli materiali di stampa verificatisi nonostante limpegno profuso per evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate nel libro deve sempre verificarne lattualit e lesattezza e controllare i rispettivi RCP dei singoli farmaci in merito a indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e posologia.

Manuale pratico di analgesia epidurale in travaglio di parto

Giorgio Capogna
Primario Anestesia e Rianimazione CdC Citt di Roma - GruppoGarofalo - Roma dipartimento.anestesia@gruppogarofalo.com Chairman, Scientific Committe Obstetric Anestesia European Society of Anaesthesiology http://www.euroanesthesia.org/ Director, European e-Learning Course in Obstetric Analgesia http://analgesia.sta.uniroma1.it/

Michela Camorcia
Servizio di Anestesia e Rianimazione CdC Citt di Roma - GruppoGarofalo - Roma dipartimento.anestesia@gruppogarofalo.com

Indice
Il dolore del travaglio di parto Analgesia epidurale lombare Nullipara - Periodo prodromico
Travaglio spontaneo

6 8 10 12 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Nullipara - I stadio - Periodo dilatante

Travaglio spontaneo

Nullipara - II stadio - Dilatazione completa

Travaglio spontaneo

Nullipara - II stadio - Fase espulsiva

Travaglio spontaneo

Multipara
Travaglio spontaneo

Analgesia nella presentazione occipito-posteriore Analgesia per il parto strumentale Analgesia nel travaglio indotto Analgesia epidurale nel travaglio distocico Analgesia combinata epidurale-spinale (CSE) Analgesia epidurale a boli programmati automatizzati intermittenti Estensione dellanalgesia epidurale
Dal travaglio al taglio cesareo

Bibliografia

Il dolore del travaglio di parto

Il dolore del travaglio ha due componenti: una sensoriale, relativa alla trasmissione dellimpulso nocicettivo, e una affettiva, che interpreta le sensazioni dolorose attraverso linterazione di variabili emozionali, sociali, culturali e cognitive(1,2). Nel I stadio del travaglio il dolore proviene dalla dilatazione e dallappianamento della cervice e del segmento uterino inferiore e dallattivit contrattile uterina, di natura prevalentemente viscerale ed trasmesso ai segmenti T10S1 dalle fibre afferenti A e C. Il dolore aumenta dintensit con il procedere della dilatazione cervicale fino alla dilatazione completa (II stadio). In questo stadio la stimolazione nocicettiva proviene dalle contrazioni del corpo dellutero e dalla distensione del segmento uterino inferiore cui si aggiunge il dolore somatico trasmesso dal nervo pudendo (S2-S4) dovuto alla progressiva pressione della parte presentata sulle strutture pelviche(1,3). Lo strumento clinico pi semplice della misurazione della componente sensoriale del dolore lanalogo visivo comunemente indicato con la sigla VAPS (Visual Analogue Pain Scale) che ne esprime lintensit(4). Un valore di VAPS>30 considerato esprimere un dolore che necessita sicuramente di analgesia(5). Il dolore del parto pu essere definito in modo pi completo come unesperienza multifattoriale a tre dimensioni: sensoriale- discriminativa, motivazionale-affettiva e cognitivovalutativa e indagato da appositi strumenti quali il questionario di McGill(1,2). Le definizioni del dolore (descrittori sensoriali, affettivi e valutativi) pi spesso riportate dalle donne in travaglio sono: acuto, che d sofferenza, gravoso, caldo, che rode, che tira, stancante, spossante, insopportabile(6,7).
6

Il dolore del travaglio di parto

Vie nervose del dolore del parto
Catena Gangli Catena simpatica simpatici simpatica paravertebrale paravertebrali preaortica Midollo D 11 D 12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 Plesso ipogastrico N.P.S. Plesso reno-utero-ovarico Plesso mesenterico superiore Ovaio Utero Tuba

Plesso sacro-pudendo Genitali esterni Cervice

1/4 3/4 canale vaginale

Valutazione del dolore del travaglio e del parto Scala unidimensionale quantitativa Scala analogica visiva Il dolore si valuta allapice di una contrazione dolorosa chiedendo alla partoriente di spostare il cursore del regolo del VAPS indicandone cos lintensit nessun dolore 0 10 20 30 40 50 60 il pi forte dolore immaginabile 70 80 90 100

Analgesia epidurale lombare

I requisiti che fanno dellepidurale la tecnica ideale per lanalgesia in travaglio sono: efficacia, poich le contrazioni uterine vengono percepite ma in modo non doloroso; sicurezza, sia materna che fetale, per i bassissimi dosaggi farmacologici impiegati; flessibilit, per la possibilit di modulare la quantit di analgesico a seconda della fase del travaglio e dell'intensit del dolore; rispetto, perch non influenza le fisiologiche dinamiche del travaglio e del parto, inoltre non ha alcun effetto sul neonato e sullallattamento(8). LAmerican Society of Anesthesiologists (ASA), nelle Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia, e lAmerican College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) affermano che il criterio per decidere quando iniziare unanalgesia epidurale non il grado di dilatazione cervicale ma la richiesta materna(9,10). Lanalgesia pu essere quindi iniziata in qualsiasi momento del travaglio su richiesta della partoriente, indipendentemente dal grado di dilatazione cervicale, ovviamente in assenza di controindicazioni e previo consenso informato.

Analgesia epidurale lombare

Nullipara Periodo prodromico

Travaglio spontaneo
Questa fase pu durare diverse ore e/o giorni. Lattivit contrattile irregolare nel tempo, nellintensit e nella durata. Il dolore della contrazione usualmente di intensit moderata e viene percepito a livello dellarea lombo-sacrale. In tale periodo, talvolta, si assiste alla perdita del tappo mucoso e a una leggera perdita ematica dovuta alla rottura di capillari superficiali della cervice. Il passaggio dal periodo prodromico a quello dilatante caratterizzato da una dilatazione cervicale progressiva e da contrazioni uterine regolari (>1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose)(11,12). Alcune partorienti hanno un dolore significativo in questa fase(13) e in questo caso sufficiente usare oppioidi per via epidurale. In alternativa al sufentanil pu essere utilizzato il fentanyl tenendo presente che il rapporto di potenza tra questi due oppiacei somministrati per via epidurale pari a 1:5(14).
Dose 10-20 g Volume Diluiti in 10 mL soluzione fisiologica

Sufentanil

10

Nullipara Periodo prodromico

Travaglio spontaneo

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Durata del travaglio (ore)

Dilatazione cervicale (cm)

11

Nullipara I stadio - Periodo dilatante

Travaglio spontaneo
Tale periodo corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale: le contrazioni divengono regolari per tempo, durata e intensit (una contrazione della durata di 1-2 minuti ogni 3- 5 minuti)(11). Il dolore delle contrazioni aumenta progressivamente con il progredire del travaglio e viene percepito inizialmente a livello della proiezione cutanea dei dermatomeri T11-T12 e successivamente si estende ai segmenti adiacenti (T10-L1). Esso spesso riferito non allintero dermatomero ma a una o pi zone dello stesso(15).
Levobupivacaina Dose iniziale(16) 0,0625% (20 mL) Dosi successive Top-up 0,0625% (20 mL) Infusione continua 0,0625% Sufentanil 10 g (5 mL) 10 g (5 mL) 1 g/mL 8-10 mL/h

12

Nullipara I stadio - Periodo dilatante

Travaglio spontaneo

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Durata del travaglio (ore)

Dilatazione cervicale (cm)

13

Nullipara II stadio - Dilatazione completa

Travaglio spontaneo
Ci che caratterizza il II stadio il compimento successivo di una serie di spostamenti della parte presentata nel canale del parto. Pu essere preceduto da una fase latente caratterizzata dalla transitoria riduzione di frequenza e intensit delle contrazioni uterine. In questa fase intervengono le cosiddette forze ausiliarie, date dalla contrazione volontaria dei muscoli del torchio addominale favorita da un riflesso che si scatena soprattutto quando la parte presentata distende il piano perineale. In questa fase avvengono la riduzione, limpegno, la progressione e la rotazione interna della testa fetale(11). Il dolore molto intenso ed concentrato e ben localizzato a livello del perineo e spesso si irradia alla radice delle cosce(15). Il passaggio dal I al II stadio avvertito dalla donna in analgesia epidurale come la trasformazione della sensazione (non dolorosa) di contrazione addominale in sensazione (non dolorosa) di pressione sul retto. Lanalgesia epidurale non va mai interrotta durante tutta la durata del travaglio e del parto. Leventuale interruzione dellanalgesia in questo stadio, credendo di favorire le spinte materne eticamente discutibile, non riduce lincidenza di parti strumentali ma quadruplica la possibilit che la donna abbia dolore(17). Durante il II stadio del travaglio, l'analgesia epidurale, se condotta con anestetici locali a bassa concentrazione, non interferisce con i meccanismi di discesa e di rotazione della testa fetale, lasciando alla partoriente la sensazione del riflesso di spinta e di pressione perineale. Lintegrit e la conservazione di queste sensazioni possono favorire la collaborazione della partoriente nella fase finale del travaglio(18).
14

Nullipara II stadio - Dilatazione completa

Travaglio spontaneo
A dilatazione completa, anche prima che sia avvenuta la rotazione della testa fetale, occorre somministrare una dose di anestetico locale indipendentemente dalla presenza di dolore, in modo da prevenire il dolore della fase espulsiva. Questa dose del II stadio pu essere necessaria anche in caso di infusione epidurale continua se il livello del blocco sensitivo non adeguatamente esteso ai segmenti sacrali (S2- S4)(19).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213 Durata del travaglio (ore) Levobupivacaina 0,125% 5 mL in assenza di dolore 10 mL in presenza di dolore 10 mL

Dilatazione cervicale (cm)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Anestetico locale Volume Dosi successive Volume

15

Nullipara II stadio - Fase espulsiva

Travaglio spontaneo
Durante il periodo espulsivo si compiono il disimpegno e la rotazione esterna della testa fetale. Le spinte volontarie della partoriente non vanno consentite e/o incoraggiate fino a quando la parte presentata non abbia superato il piano dello stretto medio o livello 0 e la rotazione della testa fetale non sia completata, per non interferire con la rotazione della testa fetale stessa.
Anestetico locale Volume Scopo Levobupivacaina 0,5% o mepivacaina/lidocaina 2%(19) 5-10 mL produrre anestesia del perineo facilitare la distensione del perineo da parte della testa fetale prevenire il dolore delleventuale episiotomia ed episiorraffia Dopo la rotazione interna della testa fetale e con la parte presentata al piano perineale

Somministrazione

16

Multipara
Travaglio spontaneo
Mentre nella nullipara la progressione della testa fetale comincia allinizio del periodo dilatante, nella multipara limpegno e la progressione possono essere ritardati fino a periodo dilatante avanzato(11,20). Inoltre nella multipara la durata media del travaglio dimezzata. I stadio del travaglio
Testa Dilatazione fetale cervicale -1 3-4 cm Dose iniziale 0 >5 cm Dose iniziale Dosi successive Top-up Infusione continua Levobupivacaina Sufentanil

0,0625% (20 mL) 10 g (5 mL) 0,125% (20 mL) 10 g (5 mL) 0,125% (20 mL) 0,125%

1 g/mL 10 mL/h

II stadio del travaglio e periodo espulsivo Per prevenire il dolore della fase espulsiva, e/o delleventuale episiotomia, indipendentemente dallavvenuta rotazione della testa fetale.
Levobupivacaina Mepivacaina 0,25% 10 mL (dilatazione completa) 2% 10 mL (fase espulsiva)

17

Analgesia nella presentazione occipito-posteriore

La posizione occipito-posteriore persistente frequentemente associata a (21-23): travaglio prolungato maggiore durata del II stadio anomalie del battito cardiaco fetale dolore lombo-sacrale che non recede dopo le usuali dosi di soluzioni analgesiche epidurali parto operativo/episiotomia
Anestetico locale Volume Note Levobupivacaina 0,125% 10-20 mL La somministrazione di concentrazioni pi elevate di anestetico locale possono determinare un transitorio ipotono muscolare perineale

18

Analgesia per il parto strumentale

Al fine di facilitare lapplicazione della ventosa o del forcipe, la soluzione anestetica va somministrata appena il ginecologo ha deciso di intervenire. Usualmente il parto strumentale accompagnato da episiotomia e quindi il rifornimento epidurale dovr produrre anestesia e ipotono perineale(19).
Anestetico locale Volume Scopo Levobupivacaina 0,5% o mepivacaina/lidocaina 2% 10-15 mL prevenire il dolore perineale facilitare la distensione del perineo prevenire il dolore delleventuale episiotomia ed episiorraffia facilitare lapplicazione della ventosa/forcipe

19

Analgesia nel travaglio indotto

Per induzione del parto sintende sia linduzione della maturazione cervicale (cambiamento della posizione dellorifizio uterino interno, rammollimento, raccorciamento e appianamento della cervice) sia la stimolazione dellattivit contrattile uterina. La possibilit di successo di uninduzione predetta dal punteggio di Bishop(24).
Punteggio di Bishop 0 1 2 3 Lunghezza del collo 3 cm 2 cm 1 cm 0 cm dellutero Posizione Posteriore Intermedia Anteriore Consistenza Rigida Media Soffice Dilatazione 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm Livello della -3 -2 -1 parte presentata

Il travaglio indotto(24-26) caratterizzato da: dolore molto intenso anche nelle fasi iniziali (richiesta precoce di analgesia e maggior consumo orario di anestetico locale); durata maggiore; associato a una maggiore frequenza di parti operativi.
Dilatazione cervicale (cm)

10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 12

Travaglio spontaneo Travaglio indotto

14 Tempo (ore)

20

Analgesia epidurale nel travaglio distocico

Il travaglio distocico(13,15,27): particolarmente doloroso anche in fase latente; associato a un maggior richiesta di rifornimenti epidurali; ha una durata maggiore; frequentemente associato a possibile insorgenza dipertono uterino iatrogeno (uso di ossitocina); associato a una maggiore frequenza di parti operativi.
Normale

Sub normale

Distocia con dominanza fundica normale e inerzia ipotonica: - cervice non preparata; - sovradistensione uterina; - deficit di ossitocina endogena; - eccessiva produzione adrenalina; - ansia e paura materne; - posizione supina prolungata.

Anormale

Distocia con inversione del gradiente fundico e contrazioni incoordinate e inefficaci (dolore tra le contrazioni): - iperattivit adrenergica (dolore)

Luso di ossitocina raddoppia lintensit del dolore allinizio del travaglio(28).

21

Analgesia combinata epidurale-spinale (CSE)(29-33)

Nullipara
Levobupivacaina 0,5% Dose iniziale (subaracnoidea) 2,5-3 mg Dose successiva (epidurale) Top-up 0,0625% (20 mL) Infusione continua 0,0625% (10 mL/h) Sufentanil 3 g 10 g 1 g / mL

Multipara
Levobupivacaina 2,5-3 mg 0,125%, 20 mL Sufentanil 3 g

Dose iniziale Dose epidurale successiva

Nota: La somministrazione intratecale di oppiacei stata associata ad alterazioni tococardiografiche benigne e transitorie(34).

22

Analgesia epidurale a boli programmati automatizzati intermittenti

Uno dei principali svantaggi dellinfusione epidurale continua lo svilupparsi di blocco motorio dopo qualche ora(35). Alternativa allinfusione continua la somministrazione epidurale a boli programmati intermittenti(36). La somministrazione in bolo (topup) favorisce la diffusione della soluzione analgesica nello spazio epidurale ed associata a unanalgesia migliore rispetto a quella prodotta dalla somministrazione continua(37). La somministrazione epidurale a boli programmati intermittenti produce un livello di analgesia stabile e continua ed evita lalternanza ciclica analgesia/dolore/analgesia tipica della tecnica tradizionale della somministrazione a richiesta della partoriente. Programmando adeguatamente i boli a intervalli di tempo prestabiliti, il dolore viene prevenuto efficacemente e si possono impiegare basse concentrazioni di anestetico locale che non provocano blocco motorio.
Dose iniziale* Dosi successive Soluzione di mantenimento Levobupivacaina Sufentanil 0,0625% (20 mL) 20 g (5 mL) boli intermittenti automatizzati di 10 mL/ora* 0,0625% 0,5 g /mL

*Protocollo del servizio di analgesia ostetrica della CdC Citt di Roma Gruppo Garofalo, Roma

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Estensione dellanalgesia epidurale

Dal travaglio al taglio cesareo
Nella partoriente gi in analgesia epidurale possibile usare il cateterino epidurale per estendere il blocco e usarlo in caso di taglio cesareo non programmato. Dose test: 2-3 mL di levobupivacaina 0,5% (10 mg di levobupivacaina sono sufficienti a confermare la somministrazione accidentale intratecale)(38) . Dose terapeutica: 20 mL di levobupivacaina 0,5%. Questa dose determina un blocco chirurgico a livello di T4 in media in 20 minuti(39). Nel caso si richieda unestrazione fetale in tempi inferiori ai 30 minuti (taglio cesareo demergenza) consigliabile ricorrere ad altre soluzionI anestetiche*.

*Nota: 20 mL di lidocaina 2% con adrenalina 1:200.000 e bicarbonato 8,4% (2 mL in 20 mL)(39).

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