Anestesia e neurologia: Hipotermia: Evidncias Cientficas

IV - Repercusses Sistmicas e Consequncias da Hipotermia Em pacientes anestesiados nem sempre se evidenciam, de forma clara, as repercusses da hipotermia sobre o organismo humano, sobretudo na fase inicial de sua instalao. Entretanto, os efeitos da hipotermia sobre o corpo, sem interferncias farmacolgicas, podem ser resumidos de acordo com a tabela 1.

Sistema Nervoso Central (SNC): Para cada 1C de diminuio de temperatura, as diminuies de taxa metablica cerebral so da ordem de 6 a 7%. Como a taxa metablica a principal determinante do fluxo sanguneo cerebral18, ocorre, ento, diminuio de volume sanguneo intracraniano, por causa de uma vasoconstrio cerebral. Pode-se reduzir a presso intracraniana com a hipotermia, alm de poder ter aes anti-convulsivantes19. Sistema Crdio-Vascular. Com a reduo da temperatura, pode haver intenso tremor entre 34C e 36C. Isto causa aumentos significativos na taxa metablica; a grande demanda de oxignio pode elevar a incidncia de infarto miocrdico em pacientes com doena isqumica do corao. Porm, durante a anestesia, o paciente sedado e/ou paralisado, o que evita o tremor. Com os tremores abolidos, em hipotermia moderada (3234C), a freqncia cardaca decresce e a resistncia vascular sistmica se eleva. 3. Em 33C, o eletrocardiograma pode mostrar um entalhe ao fim do complexo de QRS (a onda de Osbourne). Embora citadas como um risco na hipotermia moderada, as arritmias cardacas so raramente vistas aos 33C, at em pacientes com isquemia miocrdica3, 4. Porm, em hipotermia acidental, existe um risco de fibrilao ventricular, se a temperatura central diminuir abaixo de 28C20.

Sistema Respiratrio. A hipotermia tem poucas aes diretas no sistema respiratrio. Com a queda da taxa metablica em 25%30% aos 33C, o volume diminudo para se manter o PCO2 em nveis normais. A pneumonia um risco durante quadros hipotrmicos, porm, isto relativamente incomum durante anestesias e desde que no se prolongue por mais de 1224 horas. Anestesia e neurologia: Hipotermia: Evidncias Cientficas Em uma srie de pacientes adultos que foram submetidos hipotermia mais prolongada (sete dias) como parte do tratamento de trauma craniano, a pneumonia nosocomial foi freqente (45%), mas no associada a efeitos adversos adicionais21. Por outro lado, a pneumonia pode desencadear choque sptico mais freqentemente em pacientes peditricos que so submetidos hipotermia por perodos prolongados. Sistema Renal, Eletrlitos. Durante hipotermia pode haver diurese, pois h uma reabsoro diminuda de solutos no ramo ascendente da ala de Henle. Alm disso, ocorre perda da capacidade de concentrao de urina, tambm chamada de diurese fria. A induo de hipotermia eleva o potssio intra-celular, e a administrao de potssio adicional para se corrigir hipocalemia durante a hipotermia, pode levar quadros significantes de hipercalemia nas fases de reaquecimento. A hipotermia tambm diminui concentraes de fosfato. Ento, a condio volmica, a potassemia, e as concentraes de fosfato exigem monitorao e controle cuidadosos durante esses quadros22. Equilbrio cido-Bsico23. O pH da gua neutra ([OH- ] = [H+ ]) aumenta 0.017 U para cada 1 C de reduo da temperatura; o pH do sangue em um sistema fechado (por exemplo, tubo de ensaio ou artria) muda semelhantemente. Os animais de sangue frio permitem que o pH varie com a temperatura do corpo como se fosse in vitro (isto , o sangue se torna mais alcaltico com as diminuies de temperatura), enquanto que os homeotrmicos, p.e. ursos, que diminuem a temperatura do corpo durante a hibernao, mantm um pH arterial prximo 7,4. A interpretao do pH arterial em humanos difcil porque obscuro qual estratgia melhor. Para imitar os mecanismos compensatrios usados pelos animais que hibernam, o pH do sangue (que medido por eletrodos 37C) foi tradicionalmente corrigido para a temperatura do corpo real do paciente. Sem a correo, a disponibilidade de oxignio para os tecidos se reduz, porque a afinidade da hemoglobina para oxignio se eleva em aproximadamente 1,7%/C. Este efeito pequeno, se comparado com os 5,7% de aumento de afinidade da oxihemoglobina para cada C , causado pela hipotermia propriamente. Felizmente, esses aumentos de afinidade so compensados pela reduo de 8%/ C na taxa metablica causados pela hipotermia. A hipxia tecidual ento improvvel, com ou sem correo, no tendo sido demonstrada experimentalmente. A solubilidade de gases no sangue se eleva com as diminuies de temperatura. Quando os gases do sangue arterial de pacientes hipotrmicos so corrigidos para aquela dada temperatura, os pacientes parecem apresentar uma alcalose respiratria. A medida dos gases sanguneos sem correo conhecida como estratgia alfa-stat. A adio de CO2 para normalizar o pH conhecida como estratgia pH-stat. muito controverso, se a gasometria sangunea deve ser corrigida para temperatura do corpo durante a hipotermia. Embora haja evidncias em favor da estratgia alfa-stat para hipotermia durante bypass crdiopulmonar, outros estudos mostram vantagens experimentais com a outra estratgia em enfermidades neurolgicas, bem como em inmeras outras circunstncias clnicas . Sistema Gastro-Intestinal: Durante a hipotermia, ocorre diminuio da motilidade gastrointestinal, e isto pode retardar a alimentao23. H aumentos de concentraes de

glicose no sangue, provavelmente devido a diminuio da insulina liberada pelo pncreas. Administrao insulina exgena pode ser requerida. Sistema de Coagulao24: Hipotermia prolongada diminui o nmero e a funo de plaquetas, assim como, prolonga os tempos de coagulao; isto poderia contribuir para um aumento no risco de hemorragia, principalmente em traumas. Pode surgir uma tendncia fisiolgica para aumento na coagulao com a hipotermia, e um tipo de coagulao intra-vascular disseminada (CIVD) vir a ocorrer. A causa pode ser uma elevao de catecolaminas ou esterides, um estado de hipoperfuso circulatria simplesmente, ou liberao de tromboplastina pelo frio, oriunda de tecidos isqumicos. Os pacientes hipotrmicos tambm desenvolvem coagulopatias pela inibio das enzimas da cascata de coagulao(Figura II). Dadas s reaes laboratoriais serem realizadas a 37 C no laboratrio, pode-se ver uma disparidade entre o que ocorre in vivo, clinicamente evidente (coagulopatias), e um estranho resultado normal de tempo de protrombina ou tempo tromboplastina parcial relatado pelo laboratrio. O tratamento efetivo o reaquecimento, e no, a administrao de fatores de coagulao. A leucopenia e a trombocitopenia normalmente se revertem com o reaquecimento. A trombocitopenia induzida pelo frio bem documentada em hipotermia induzida. O mecanismo pode ser por supresso de medula ssea ou seqestros diretos, esplnicos e hepticos. Figura II - The Bloody Cold Cycle: Ciclo vicioso entre hipotermia, coagulopatia e sangramento no peri-operatrio.

A viscosidade elevada vista na hipotermia pode ser exacerbada em pacientes com crioglobulinemia ou criofibrinogenemia, ambas sendo mais comuns em pacientes de idade avanadas. A fisiopatologia do frio sobre a hemaglutinao resulta de aglutininas especficas do frio, que produzem hemlise ou aglutinao, com trombose subseqente. Isto pode explicar o aumento de tromboses coronrias e cerebrais no inverno. Sistema Imunolgico: A hipotermia possui efeito direto na imunidade celular e humoral, alm de efeito indireto na diminuio da oferta de O2 aos tecidos perifricos. Aumenta a incidncia de infeco em ferida operatria. A reduo de 1,9 C da temperatura triplica a incidncia de infeco em ferida operatria em cirurgias de clon e aumenta em 20% a durao da hospitalizao. Farmacologia25 A eficcia da maioria das drogas dependente de temperatura. Ocorrem aumentos da ligao protenas durante a hipotermia, e o metabolismo heptico diminudo. s vezes h uma sobredosagem de frmacos para se alcanar uma dada resposta teraputica, e nveis txicos subseqentemente se desenvolvem com o reaquecimento. Nenhum medicamento deve ser ministrado pelo trato gastrointestinal por sua imobilidade, e nem intramuscular por causa da vasoconstrio. Ocorre aumento da durao da ao de bloqueadores neuro-musculares, aumento da concentrao plasmtica de propofol e da cardiotoxicidade da bupivacana. H reduo de 5% na CAM de anestsicos inalatrios para cada oC de reduo da temperatura.

VII - Hipotermia Teraputica Evidncias Cientficas Experimentais Trabalhos experimentais, in vivo e in vitro, mostram que o primeiro nvel de ao da hipotermia metablico. A diminuio da temperatura cerebral ou corporal em 1 C promove queda do metabolismo cerebral em torno de 6 a 7 % , at 28 C. A hipotermia leva a reduo do consumo energtico neuronal. H uma reduo no consumo energtico para o desempenho de atividades eletrofisiolgicas , conduo de estmulos nervosos, assim como uma reduo do consumo relacionado ao metabolismo basal do neurnio (aquele associado manuteno da integridade celular). Os anestsicos venosos e inalatrios no apresentam este ltimo efeito39. A reduo global do metabolismo reduziria o risco de isquemia cerebral, quando este tecido fosse exposto a insultos isqumicos, de maneira global (parada crdiocirculatria) ou na isquemia focal (clampe em artria cerebral para colocao de clipes em aneurismas). Os neurnios que mais se beneficiam desta prtica so aqueles situados em reas de penumbra, onde a leso neuronal , ainda, reversvel40. A reduo do metabolismo cerebral com a hipotermia, resulta em reduo do fluxo sanguneo cerebral, em virtude do acoplamento metablico, promovendo grande reduo de volume do compartimento intravascular cerebral, com diminuio da presso intra-craniana (PIC). Este consiste no segundo efeito mais importante da hipotermia. Hipxia e isquemia cerebral podem ocorrer secundrias a estados de choque, estenose ou ocluso vascular, vasoespasmo, neurotrauma e parada cardaca. A leso hipxica/isqumica pode levar morte celular neuronal atravs de dois mecanismos principais. O primeiro deles a morte neuronal por excitoxicidade: a isquemia neuronal provoca depleo energtica de ATP, despolarizao neuronal com influxo de clcio e sdio. Neuromediadores excitatrios, como glutamato e aspartato, so liberados, assim como radicais livre de oxignio, dentre outros. O glutamato se liga a receptores especficos ps-sinpticos promovendo acmulo de clcio intracelular, alm de ativao de enzimas como proteases, lpases e endonucleases, responsveis pela morte celular. Este mecanismo leva morte celular imediata, ocorrendo, principalmente, em questo de minutos aps a injria; podendo ocorrer at 14 dias aps o insulto. Posteriormente, horas, dias ou at semanas aps o evento isqumico/hipxico, a morte celular pode ocorrer por apoptose. A apoptose tambm chamada de morte celular tardia ou programada. Trata-se de um processo ativo de morte celular sem formao de edema. A liberao de glutamato e clcio promove liberao de citocromo c pela mitocndria e produo de enzimas regulatrias, caspases, resultando em danos estruturais nas membranas biolgicas e no nucleossoma do DNA (fragmentao do DNA, condensao da cromatina e produo de pequenas partculas de debris celulares corpos apoptticos). Ocorre, mais uma vez, principalmente em neurnios situados em regies de penumbra, ou seja, em reas adjacentes leso inicial, passveis de reverso do processo. Estudos experimentais em roedores evidenciam que, a hipotermia atenua consideravelmente fenmenos de morte celular por apoptose. A liberao de radicais livres durante a reperfuso tambm reduzida, alm de citocinas pr-inflamatrias e interleucina-641. Traumatismo Crnio-Enceflico ( TCE ) Em 2001 foi publicado estudo multicntrico , randomizado denominado de NABISH

National Acute Brain Injury Study: Hypothermia51. Foram estudados 392 pacientes, com idade entre 16 e 65 anos, em coma aps traumatismo craniano fechado, sem trauma mltiplo associado. Participaram deste estudo sete instituies americanas. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: no grupo controle seria mantido em normotermia de 37 C; j o segundo grupo , foi submetido a hipotermia, com temperatura corporal de 33 C. A hipotermia foi iniciada em at 6 horas aps o trauma e seria mantida por 48 h, atravs de tcnicas de esfriamento de superfcie. O reaquecimento passivo posterior seria realizado nas prximas 18 horas. O tempo mdio para alcanar a temperatura definida foi de 8,4 h 3 horas. O resultado aps 6 meses, definido como presena de seqelas neurolgicas importantes, estado vegetativo e morte, foi ruim em 57 % dos pacientes de ambos os grupos; a mortalidade foi de 28% no grupo hipotrmico e 27% no grupo normotrmico. O grupo de hipotermia apresentou maior incidncia de hipotenso arterial e menor incidncia de hipertenso intra-craniana grave. As anlises de subgrupos de pacientes sugerem provvel efeito benfico da hipotermia naqueles pacientes que j se apresentavam hipotrmicos (< 35 C) admissso, na sala de emergncia. Para esta observao falta significncia estatstica, em virtude do pequeno tamanho da amostra. Baseados neste dado, foi iniciado em 2002, o estudo NABISH-II, com a participao de 10 centros americanos, a fim de estudar aplicao da tcnica de hipotermia neste grupo de pacientes. Os resultados deste estudo ainda no foram publicados. Muitas crticas so realizadas ao estudo NABISH, descrito. Dificuldades tcnicas no cumprimento do protocolo, em algumas instituies, e a presena de resultados, aparentemente, favorveis hipotermia em grandes centros, com maior experincia no emprego da tcnica reduziriam a credibilidade deste estudo. Os resultados da literatura, a partir de ento, so conflitantes. Foram publicadas metanlises com resultados favorveis utilizao de hipotermia no TCE grave e, a seguir, outras duas metanlises no evidenciaram benefcios em sua utilizao; os trabalhos analisados por estas metanlises so, praticamente, os mesmos. Os resultados conflitantes da literatura podem ser explicados pelo longo perodo de tempo gasto para a induo de hipotermia, nos pacientes com TCE(52). No estudoNABISH este tempo foi de mais de 8 h. Estudos pr-clnicos sugerem efeito neuroprotetor da hipotermia, quando utilizada em at 2 h ps-trauma. Deste modo, o estudo NABISH no pode ser considerado evidncia definitiva sobre o tema; os dados da literatura indicam, por enquanto, falta de benefcio na utilizao de hipotermia em pacientes com TCE grave. Hipertenso Intra-Craniana Hipotermia reduz a presso intra-craniana (PIC) em pacientes com TCE grave, em estudos laboratoriais e clnicos. Um pequeno estudo randomizado, com 33 pacientes, com hipertenso intra-craniana refratria ao tratamento , inclusive com barbitricos, mostrou que os pacientes tratados com hipotermia (34 C) apresentaram melhor controle da presso intra-craniana e maior sobrevida em curto prazo54. Subsequentemente, foi realizado estudo randomizado com 91 pacientes submetidos a hipotermia (34 C), em pacientes com PIC inferior a 25 mmHg55. No foram evidenciadas vantagens com a utilizao da tcnica, com aumento da incidncia de complicaes sistmicas. Assim, recomenda-se que a hipotermia seja utilizada em casos de hipertenso intra-craniana refratria ao tratamento convencional ; no sendo indicada em pacientes com PIC inferior a 25 mmHg. Entretanto, dados do estudo NABISH, mostram que, apesar dos efeitos de reduo da presso intra-craniana em pacientes submetidos a hipotermia, os resultados e a evoluo no foram alterados51.