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AVALIAO FISIOTERAPUTICA DO IDOSO Fernanda Maria Lopes Rocha INTRODUO: O processo de envelhecimento vem normalmente acompanhado de um declnio das

funes gerais e a funo motora certamente comprometida nos indivduos idosos. A participao, a integrao e a sincronia dos sistemas osteomuscular, neuroendcrino, nervoso, cardiovascular e sensorial so necessrias para que o ato motor se realize de maneira desejvel, incluindo as funes de equilbrio e marcha. (Guccione, 1992; Lewis e Bottomley, 1994; Vandervoort, 1998). Sendo assim necessrio o conhecimento destas alteraes, para a construo de um diagnstico, plano de tratamento e prognstico, que no seja subestimado ou superestimado em se tratando de um paciente idoso. A avaliao funcional do idoso de extrema importncia fisioterapia. Tendo em vista que, a fisioterapia geritrica tem como objetivo principal independncia do idoso para as tarefas bsicas de AVDs, no intuito de minimizar as conseqncias das alteraes fisiolgicas e patolgicas do envelhecimento, garantindo a melhoria da mobilidade e favorecendo uma qualidade de vida satisfatria que julgada pelo idoso mais pelo nvel funcional e grau de independncia do que pela presena de limitaes especficas e isoladas como, por exemplo, dores articulares, seqelas de AVE, etc. (Diogo, Neri e Cachioni, 2004). Principais alteraes fisiolgicas do envelhecimento que interferem na capacidade funcional e motora A) Tecido Muscular: Aps os 60 anos, o ritmo de perda das fibras musculares se acelera levando a uma atrofia e conseqente perda de fora muscular. H uma perda da elasticidade do tecido, devido a diminuio de fibras musculares tipo II, de conduo rpida, aumento do tecido gorduroso e presena de ligaes aleatrias de colgeno, conseqentemente prejuzo de unidades motoras funcionais. O dimetro transverso do quadrceps sofre uma reduo de 25% a 35% dos 30 aos 70 anos (Vandervoort, 1998). A fora de preenso manual tambm diminuda, sabe-se que dos 16 aos 45 anos, essa fora de aproximadamente 45kg; aos 55 anos cai para 34kg e aos 75 anos para 22kg (Granger, 1997). Outra caracterstica detectada em laboratrio que interfere na execuo de tarefas motoras o aumento da latncia entre uma contrao muscular e outra, observando-se tambm um prejuzo da contrao excntrica, quando comparada com a concntrica. Para Vandervoort, clinicamente so achados difceis de serem detectados, entretanto a diminuio da capacidade de produzir a fora mxima, lentido gradual de movimentos, dificuldades na realizao de tarefas que exijam

a coordenao motora fina e baixa tolerncia ao esforo nas tarefas prolongadas, so sinais que podem demonstrar essas alteraes. B) Sistema Cardiorespiratrio: Paralelamente s alteraes musculares entre os 20 e 60 anos, a capacidade aerbica tende a diminuir 1% ao ano contribuindo tambm para o declnio funcional. Mudanas nos hbitos cotidianos, so visveis com o envelhecimento, alm do que a diminuio da atividade fsica e o sedentarismo propiciam uma maior debilidade e fadiga da musculatura do idoso. Esse sedentarismo torna-se um ciclo vicioso, pois diminui tambm contribui para um descondicionamento cardiorespiratrio, que tem como consequncia o declnio funcional e da mobilidade (Vandervoort, 1998). C) Propriocepo: h uma degenerao dos receptores proprioceptivos, principalmente nas informaes proprioceptivas inconscientes dos movimentos articulares, as quais influenciam a capacidade de controle da preciso, da agilidade e do automatismo dos movimentos corporais (Alexander, 1994; Craik, 1993; Lewis e Bomttoley, 1994). Essas alteraes levam a diminuio no comprimento e na altura dos passos, na diminuio da flexo de joelhos e tronco, perda de sincronismo de membros superiores e aumento da base de apoio. Tudo isso est relacionado a mecanismos de compensao da marcha, mas pode resultar em quedas (Gomes e Diogo, 2004). A diminuio do comprimento do passo responsvel pela diminuio da velocidade da marcha, porm a cadncia geralmente mantida. Passos curtos ocorrem pela diminuio da rotao plvica, flexo e extenso do quadril. A diminuio do comprimento do passo a causa provvel da diminuio da eficincia da marcha nos idosos (Shumway-Cook e Woollacott, 2001). D) Degenerao das estruturas articulares: Componentes articulares e periarticulares tornam-se menos flexveis. Ocorre calcificao, diminuio da vilosidade e da vascularizao das cartilagens. Estas alteraes podem gerar desestabilizao biomecnica da marcha e desajustes da mobilidade articular pela incongruncia de seus compartimentos (Gomes e Diogo, 2004). E) Perda da massa ssea: mesmo a fisiolgica, pode trazer riscos ao idoso. Podem ocorrer algumas alteraes posturais, tais como: aumento da cifose, protuso de ombros e de pescoo e diminuio da estatura que levam a alterao na estabilidade de deambular e dificuldades na realizao de atividades funcionais (Olney e Culham, 1998). F) Sistema Nervoso Central e Perifrico: A atrofia cerebral, a perda do nmero de clulas neuronais e as alteraes dos componentes bioqumicos do tecido cerebral tm papel preponderante na realizao do ato motor. A diminuio dos neurotransmissores cerebrais uma das alteraes mais importantes decorrentes do processo de envelhecimento, que interferem na funo motora (Lewis e Bottomley, 1994). A programao da resposta e execuo do movimento esto prejudicados no idoso, dificultando o desempenho motor do idoso diante de movimentos que

requeiram destreza motora rpida (ex.: quando o idoso desestabiliza e tenta alcanar apoio), (Craik, 1993). G) Alteraes Sensorais: Hipoestesia discreta distal dos membros inferiores, pode influenciar tambm o desempenho psicomotor e o equilbrio. A percepo vibratria e as capacidades reflexas posturais tambm diminuem, levando a uma dificuldade de manter o seu centro de gravidade verticalmente, sobre sua base de suporte (Alexander, 1994). O sistema vestibular, que tambm participa no controle do equilbrio, sofre um declnio gradual em suas clulas sensoriais e nos neurnios primrios. Aos 75 anos o indivduo j apresenta uma perda de 40% da funo vestibular. A deteriorao vestibular associada diminuio da sensao perifrica e da propriocepo, contribui para a instabilidade postural do idoso, principalmente com os olhos fechados (Lewis e Bottomley, 1994; Vandervoort, 1998). H) Viso: A presbiopia, a diminuio da velocidade de adaptao ao escuro e o aumento do limiar da percepo luminosa so fatores que interferem no desempenho motor do indivduo. Porm mesmo com esses prejuzos, a viso utilizada como importante mecanismo de compensao no controle postural, quando os outros sistemas do controle de equilbrio esto prejudicados com a idade (Craik, 1993; Granger, 1997; Vandervoort, 1998). EQUILBRIO E MARCHA: O controle postural tem sido classicamente definido como a capacidade de atingir duas metas bsicas: a orientao e o equilbrio postural. Orientao corporal: a habilidade de manter o alinhamento dos segmentos coporais entre si e em relao ao ambiente. Equilbrio: a capacidade de coordenar foras internas, autogeradas por movimentos do indivduo, e foras externas, como a gravidade e perturbaes superfcie de suporte (Alexander, 1994; Berg e Norman, 1996; Shumway-Cook e Woollacott, 2001). A orientao e o equilbrio corporal so mantidos a partir da integrao entre informaes sensoriais captadas pelos sistemas: visual, vestibular e somatossensorial, atividades musculares e biomecnicas do corpo (Herdman, 1997; Nashner, 1993; Shumway-Cook e Woollacott, 2001). De acordo com Berger et al. (1992), existem 3 dimenses bsicas do equilbrio: controle postural, estabilidade para movimentos voluntrios e reao para distrbios externos. Como o equilbrio corporal depende de impulsos sensoriais mltiplos, uma falha em qualquer dos sistemas envolvidos individualmente ou em conjunto pode causar desequilbrio e quedas. Como sabemos o envelhecimento fisiolgico acarreta alteraes em cada um desses sistemas, levando a prejuzos funcionais e fisiolgicos.

A marcha pode ser definida como sendo um meio de locomoo realizado por intermdio de movimentos alternados das pernas. Ocorre na posio ereta e por tanto exige a manuteno da postura em p e o controle da projeo do centro de gravidade (Woolacot, 2001). A deambulao um conjunto da integrao harmnica de vrios sistemas envolvidos: neurolgico, vestibular, somatosensorial e musculoesqueltico. Doenas e leses nesses sistemas, bem como os processos de envelhecimento fisiolgico podem trazer alteraes na marcha, conforme j foi visto. Independncia para marcha e equilbrio desejveis, so fatores inerentes de uma boa capacidade funcional. Estes fatores se entrelaam de tal forma que os instrumentos de medida de capacidade funcional existentes abordam marcha e equilbrio. CAPACIDADE FUNCIONAL A OMS (Organizao Mundial de Sade, 1997), reala a importncia da capacidade funcional e independncia do idoso, como fatores preponderantes para seu diagnstico de sade fsica e mental. A realizao de uma tarefa de maneira desejvel, envolve a participao adequada das funes cognitivas, motoras e psicolgicas (Lewis e Bottomley, 1994). Para ns profissionais, importante a manuteno da independncia e autonomia do idoso. Nri (2001) define independncia funcional como a capacidade de realizar algo com seus prprios meios. Autonomia a capacidade de deciso e comando sobre suas aes, independncia moral e liberdade para satisfazer suas necessidades. IMPORTANTE A dependncia acentuada associada a um elevado grau de incapacidade funcional, no um fato universal na velhice (Nri 2001). Estudos epidemiolgicos mostram que apenas 4% dos idosos com mais de 65 anos apresentam incapacidade acentuada e alto grau de dependncia, 13% dos que tm entre 65 e 74 anos e 25% enquanto na faixa acima dos 85 anos, quando a sensibilidade incapacidade de 4 a 5 vezes maior do que aos 65 anos, o percentual de portadores de incapacidade moderada sobe para 46% (Chaimowicz, 1998). A manuteno da capacidade funcional dos idosos, dentro da individualidade e especificidade de cada situao, constitui um dos papis mais importantes dos profissionais de sade, familiares e cuidadores. A avaliao funcional dos idosos torna-se, ento, essencial para se estabelecer um diagnstico, um prognstico e um julgamento clnico adequado que serviro de base para as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios (Diogo, Neri e Cachioni, 2004). AVALIAO FUNCIONAL DO IDOSO

A avaliao funcional a observao e a mensurao da capacidade de realizao das tarefas bsicas de vida diria. geralmente usada num sentido mais restrito, para se referir medida de habilidade de uma pessoa para cumprir com suas responsabilidades dirias e desempenhar as tarefas de autocuidado. De um modo geral a capacidade funcional pode ser classificada em graduaes ou nveis, desde o no comprometido ou independente at o mais comprometido ou totalmente dependente, dependendo a avaliao funcional utilizada (Diogo, Neri e Cachioni, 2004). Objetivo: Identificar e quantificar o desempenho funcional pr, per e ps interveno teraputica; detectar precocemente os indivduos que apresentam fragilidades; o que os leva a quedas e incapacidades e observar os dficits de mobilidade. Estes dados podem ser usados como comunicao entre a equipe multiprofissional e como parmetro de admisso e alta de servios de reabilitao. (Diogo, Neri e Cachioni, 2004). Atividades Bsicas de Vida Diria (ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diria (AIVD): o ABVD: Tarefas de autocuidado, tais como: arrumar-se, vestir-se, comer, fazer higiene facial e corporal, transferncias e locomoo. o AIVD: Tarefas da vida prtica. Fazer compras, pagar contas, manter compromissos sociais, usar meio de transportes, cozinhar, comunicar-se, cuidar da prpria sade e manter a prpria integridade e segurana. (Katz et al, 1993; Lawton 1971; Neri, 2001). Os aspectos ligados independncia fsica e mobilidade so de grande interesse na rea da fisioterapia, assim os testes que avaliam caractersticas da mobilidade so muito utilizados e experimentados nessa rea na prtica clnica e na pesquisa cientfica. MODELOS DE AVALIAO FUNCIONAL Os modelos so criados e selecionados para categorias que apresentem a mesma especificidade, ex: indivduos mais ou menos dependentes, institucionalizados, hospitalizados, patologias especficas (Parkinson, AVE, osteoartrite...). (BrumelSmith, 2000; Gerety, 2000). Uma avaliao funcional pode ser constituda por vrios itens, no entanto nos mais citados pela literatura esto includas questes referentes mobilidade, as ABVD E AIVD, alm de algumas avaliaes que contemplam o desempenho do indivduo no trabalho, no ambiente social e no lazer. ndice de AVDs de Katz: esse ndice avalia o indivduo em seis tarefas bsicas de vida diria (banho, vesturio, higiene, transferncias, continncia, alimentao).

O teste pode ser pontuado com duas verses propostas, a do formato de escala Likert ou no modelo de escala de Guttman. No formato de likert, cada tarefa recebe uma pontuao especfica que varia de 0 (independente), 1 (necessidade de ajuda de algum objeto para desempenhar a tarefa), 2 (necessidade de ajuda humana para desempenhar a tarefa) e 3 (dependncia total). No formato Guttman, a medida do nvel de dependncia feita atravs de letra A a G em ordem de dependncia crescente. Foi proposto por Katz et al. Em 1963 e desenvolvido para o uso em indivduos institucionalizados e posteriormente adaptado para populaes que vivem na comunidade. ndice de Barthel: desenvolvido em 1965, para avaliar o potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitao dos indivduos que sofreram um AVE, esse teste mede o grau de assistncia exigido, em dez atividades (alimentao, banho, higiene pessoal, vestir-se, controle da bexiga, do intestino, transferncias cadeira e cama, deambulao e subir e descer escadas). Vrios estudos tm comprovado a validade e confiabilidade em pacientes idosos sem alteraes cognitivas e com menos de 65 anos. So atribudos pesos especficos para cada atividade proposta de acordo com a observao clnica. O escore corresponde a soma de todos os pontos obtidos, sendo considerado independente o indivduo que atingir a pontuao mxima 100 pontos. Pontuaes abaixo de 50 pontos indicam dependncia em atividades de vida diria. O ndice de Barthel tem sido aplicado em pacientes internados em unidades de reabilitao e tem apresentado boa correlao com outras medidas de funcionais. Medida da Independncia Funcional: desenvolvido e aplicado pela fundao de pesquisa da Universidade do Estado de Nova York, um teste que contm vrias subescalas, onde so avaliados itens referentes ao auto cuidado, controle de esfncteres, mobilidade, locomoo, comunicao e cognio social. A realizao das tarefas propostas medida atravs de uma pontuao de 1 a 7, para realizao de qualquer item proposto pela avaliao. O desempenho funcional avaliado em cada item do teste pela pontuao recebida pelo paciente. GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST: proposto por Mathias, Nayak e Isaacs (1986), nele o paciente solicitado a levantar-se de uma cadeira, deambular 3 metros, retornar e assentar-se novamente. A proposta do teste avaliar o equilbrio assentado, transferncias de assentado para a posio de p, estabilidade na deambulao e mudanas no curso da marcha sem utilizar estratgias compensatrias. Analisamos o desempenho do paciente em cada uma das tarefas comparativamente com indivduos sem alteraes. O teste pontuado da seguinte maneira: 1 (normal); 2 (anormalidade leve); 3 (anormalidade mdia); 4 (anormalidade moderada); 5 (anormalidade grave). Pacientes que apresentem 3 ou mais, possuem risco aumentado de cair. Posteriormente esse teste passou a ser mensurado pelo tempo necessrio para o indivduo realizar todas as tarefas propostas, passando a se chamar timed get up and go test. Pacientes adultos independentes sem alteraes no equilbrio realizam o teste em 10 segundos ou menos; pacientes com independncia em transferncias bsicas realizam em 20

segundos ou menos; Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais so dependentes em muitas AVDs e na habilidade da mobilidade. Berg Test: Avalia o equilbrio do individuo em 14 situaes: assentado sem suporte, transferncias, passando de assentado para de p, de p sem suporte em tempo progressivo at 2 minutos, de p sem suporte com os ps juntos, pegar um objeto ao cho, girar 360, um p frente, passar de p para assentado, ficar de p com os olhos fechados, projetar-se para frente, rodar o tronco e olhar para trs, colocar o p no tamborete, ficar de p com apoio unipodlico com tempo progressivo at 10 segundos. Cada tarefa subdividida e pontuada de 0 a 4 pontos de acordo com o grau de dificuldade. Performance-Oriented Mobility Assessment POMA: Criado em 1986 por Tinetti, como parte de um protocolo que objetiva a deteco de fatores de risco de quedas em indivduos idosos tendo como parmetro o nmero de incapacidades crnicas. O protocolo dividido em duas partes, uma avalia o equilbrio e a outra, a marcha. Os testes funcionais de equilbrio reproduzem os padres de mudanas de posio do corpo sobre o sistema vestibular durante a realizao das AVDs, enquanto a avaliao funcional da marcha reflete a segurana e a eficincia do seu deslocamento no ambiente. As manobras de equilbrio incluem 13 posies em situaes de desestabilizao do centro de gravidade. As manobras de marcha incluem 9 itens realizados por meio de atividades seqenciais em um pequeno percurso de marcha, com critrios simples de pontuao com trs nveis de respostas qualitativas para as manobras de equilbrio e dois nveis para as manobras de marcha. O escore total bruto pode ser interpretado qualitativamente como normal, adaptativo e anormal para as tarefas de equilbrio e normal e anormal para as tarefas de marcha. (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).