HISTORIA CLINICA

Ficha de identificacin Fecha: vienes 25 de septiembre del 2008 Nombre: Mara Magdalena Rivera Vzquez Sexo: femenino Edad: 22 aos Edo. Civil: soltera Escolaridad: secundaria terminada Ocupacin: ama de casa Lugar de origen: Culiacn, Sinaloa Lugar de residencia: Calle Gustavo Garmendia #1369 col. Hidalgo, Culiacn, Sinaloa. Religin: catlica Tipo de sangre: O Rh + Tipo de interrogatorio: directo Motivo de consulta: paciente femenina de 22 aos de edad la cual presenta cefalea intensa, acompaada de temperatura de 39 C. AHF PADRE: Sin datos de Inters MADRE: Sin datos de Inters ABUELO PATERNO: Sin datos de Inters ABUELA PATERNA: Sin datos de Inters ABUELA MATERNA: Diabetes Mellitus ABUELO MATERNO: Diabetes Mellitus

APNP: Paciente femenina de 22 aos de edad originaria y residente de Culiacn, Sinaloa, vive en casa propia, construida de ladrillo, muros, techos y pisos de concreto, adems cuenta con vitropiso, tiene buena iluminacin y ventilacin, cuenta con tres recamaras, adems de bao, cocina , sala, cuenta con todos los servicios pblicos, tales como agua, luz, drenaje . Hacinamiento (-) y zoonosis (-), mantiene buenos hbitos higinicos, pero mantiene malos hbitos dietticos consume dos comidas diarias malas en cantidad y en calidad. Refiere Alcoholismo, tabaquismo y Toxicomanas negadas. A.P.P: Niega antecedentes alrgicos, traumticos, transfucionales, Quirrgicos; enfermedades crnico-degenerativas e infectocontagiosas de inters. A.G.O: Menarca a los 12 aos de edad. Con ciclos regulares de 28x6. VSA a los 21 aos. 1 sola pareja sexual. G: 1, P: 1, A: 0 C: 0. FUR: 27-11-07 FPP: 04-09-08 Fecha del parto: 18-09-08 Control prenatal desde el 2do. Mes a base de: -acido flico - sulfato ferroso. niega

Padecimiento Actual: paciente femenina de 22 aos de edad que tuvo trabajo de parto el da 18 de septiembre del 2008 , la cual acudi a servicio de urgencia el da 20 de septiembre del ao en curso con cefalea intensa, temperatura de 39C refiere haber recibido medicamento para su sintomatologa pero desconoce que tipo de medicamento recibi. La paciente continuo con cefalea intensa, temperatura 39C, adems de de nauseas, vmito, mareos, desvanecimiento, hipotensin, perdida de liquidos y loquios ftidos. Por tanto volvi a acudir a consulta el da 24 de Septiembre de 2008. Interrogatorio por aparatos y sistemas: GENITOURINARIO: dolor a la exploracin, loquios ftidos. RESPIRATORIO.: Sin compromiso aparente. CARDIOVASCULAR. Hipotensin, desvanecimiento. DIGESTIVO. Nauseas, vmito. NERVIOSO. Sin compromiso aparente. MUSCULOESQUELETICO. Sin compromiso aparente. PIEL Y FANERAS. Sin compromiso aparente.

Exploracin fsica: FC 83 x min. TA 90-60, FR 20 x min, temp. 39.0C, Cabeza y cuello sin datos patolgicos. Trax sin compromiso aparente, abdomen sin compromiso aparente. Extremidades integras. Buen llenado capilar. INDICACIONES: -Ayuno -sol. Hartmann Cefotaxima: I g IV C/8 Hrs Paracetamol I tab VO C/ 8 hrs.

LAB.: BHC, TP, TPT. RESULTADOS: GB: 2.5 GR: 3.6 Hb: 10.3 Hc:,31 Plaquetas 42,. 000 IDX: SEPSIS PUERPERAL DxDf. Plan: Antibiticos: Amikacina Metronidazol Cetotaxima. Infecion de Vias Urinarias Infecciones gastrointestinales mastitis