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ISSN 1807-5274 Rev. Cln. Pesq. Odontol., Curitiba, v. 4, n. 3, p. 175-180, set./dez.

2008 Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica

AUTONOMIA PROFISSIONAL VERSUS AUTONOMIA DO PACIENTE: casos de extraes de dentes recuperveis Autonomy of the professional versus autonomy of the patient: cases of extraction of teeth that could be treated conservatively
Maria Helena de Sousa1, Beatriz Helena Sottile Frana2, Eduardo Bauml Campagnoli3, Rodrigo Sandrin4, Roberto Eluard da Veiga Cavali5, Marina de Oliveira Ribas6
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Professora do Curso de Odontologia (PUCPR), Curitiba, PR - Brasil, e-mail: helena.sousa@pucpr.br / mhsousa3@gmail.com Professora titular do Curso de Odontologia (PUCPR), Curitiba, PR - Brasil. Professor do Curso de Odontologia do CESMAC, Ponta Grossa, PR - Brasil. Estomatologista, Curitiba, PR - Brasil. Professor adjunto do Curso de Odontologia, PUCPR, Curitiba, PR - Brasil. Professora titular de Odontologia (PUCPR), Curitiba, PR - Brasil.

Resumo
OBJETIVOS: Revisar a literatura concernente s relaes ticas entre cirurgies-dentistas e pacientes, especialmente nos casos de extraes dentrias em regime de urgncia ou emergncia, em prontosocorros odontolgicos. Discutir a validade de documentos assinados pelo paciente ou responsvel, autorizando ao cirurgio-dentista a extrao de dente passvel de tratamento conservador. Discutir as autonomias do profissional e do paciente frente a essa circunstncia. METODOLOGIA: Analisouse 4.973 pronturios de pacientes atendidos no ltimo trimestre de 2001 no Pronto-Socorro Odontolgico do Hospital Universitrio Cajuru, da PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. Avaliou-se as indicaes das exodontias, pelo reexame das radiografias, observando-se a possibilidade de tratamento conservador dos dentes extrados, bem como a existncia do documento de consentimento informado assinado pelo paciente. RESULTADOS: Foram realizadas 961 extraes dentrias, em 902 pacientes. 748 procedimentos (77,84%) tinham indicao radiogrfica para extrao e 213 (22,16%) no tinham. Somente para esses ltimos havia o consentimento informado assinado pelos pacientes. CONCLUSO: Considerando os resultados e as condies do presente estudo, lcito concluir que os pacientes foram adequadamente informados das situaes em que os dentes poderiam ser conservados, bem como tiveram oportunidade de optar pela cirurgia. Discute-se no presente artigo as implicaes ticas e legais desta situao, muitas vezes frustrante e constrangedora para os profissionais cirurgies-dentistas. Palavras-chave: Autonomia profissional; Autonomia pessoal; tica; Defesa do consumidor; Exodontias.

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Sousa MH de, Frana BHS, Campagnoli EB, Sandrin R, Cavali RE da V, Ribas M de O.

Abstract
OBJECTIVES: To review the literature of the ethical relations between dentist and patients, especially in the cases of urgency dental extrations in hospitals and emergency services. To discuss the validity of the document signed by the patient or his responsible person, authorizing the professional to extract a tooth that the possible could be saved by a conservative treatment. To analyse the autonomies of the professional and the patient considering this circumstance. METHODOLOGY: 4,973 files of patients taken care of in the last trimester of 2001 in the Emergency Service of the University Hospital Cajuru, PUCPR, Curitiba, PR, Brazil. The indications for tooth extractions were re-evaluated bye re-examination of the X-rays images, as well as the existence of the informed consent document signed by the patients. RESULTS: 961 dental extrations had been carried through in 902 patients. 748 procedures (77.84%) had radiographic indication for extration and 213 (22.16%) did not have. For these last ones it only had the informed assent signed for the patients. CONCLUSION: Considering the results and the conditions of the present study, it is possible to conclude that the patients adequately had been informed of the situations where the teeth could be conserved, as well as had had chance to opt to the surgery. Keywords: Autonomy of the professional; Autonomy of the patient; Ethics; Consumer advocacy; Dental extraction.

INTRODUO
O reconhecimento pela sociedade dos direitos fundamentais das pessoas, principalmente aps a Constituio de 1988, repercute nas relaes entre profissionais da sade e pacientes, levando, cada vez mais, maior emancipao do paciente nas decises a respeito dos tratamentos que lhe so propostos. Para decidir, o paciente tem que ser bem informado. Esses fatores baseiam-se no princpio da autonomia, o princpio do respeito s pessoas (1). de senso comum que o cirurgio-dentista o detentor natural do conhecimento odontolgico. Cabe ressaltar que o seu conhecimento decorre da formao acadmica qual submeteu-se, por pressuposto vocacional; o paciente a ele recorre por um imperativo de necessidades funcionais e estticas ou predisposio econmica ou social. Estabelecemse assim os incrementos nessa relao - os princpios legais representados pelos direitos de quem atua e dos sobre quem se atua, que refletem princpios ticos da autonomia e a prtica moralizadora - o respeito (2). As decises bioticas no contexto da prtica clnica revestem-se de grande importncia, por serem estreitamente ligadas a um paciente particular e especfico, com suas condies clnicas, somticas e psicolgicas, suas necessidades e suas

aspiraes. Com frequncia, pelo contexto clnico, essas decises devem ser tomadas rapidamente, sendo determinantes para o futuro do paciente e com consequncias muitas vezes irreversveis (3). O consentimento uma escolha voluntria, advinda da reflexo baseada, alm do conhecimento, em valores prprios. Para melhor refletir, requeremse instrumentos para esse raciocnio racional, no de pura emoo, mas calcados na razo. Por isso, a necessidade de conhecimento por parte do paciente. A pessoa que ignora sobre algo no livre para escolher; para decidir, no tem independncia nas suas opes. Para pensar, decidir, agir de maneira autnoma, o paciente dever ser munido dos instrumentos para poder faz-lo. Compete ao profissional instru-lo, orient-lo, sem coero (1). Praticar qualquer ato profissional numa ao de sade contra a vontade do paciente uma violncia e um grave desrespeito aos mais elementares princpios de civilidade. A recusa do paciente uma contraindicao absoluta de qualquer procedimento nessa rea (4). O Cdigo de tica Odontolgica, em seu captulo II, dos direitos fundamentais, artigo 3, inciso I, dispe que Constituem direitos fundamentais dos profissionais inscritos, segundo suas atribuies especficas: diagnosticar, planejar e executar tratamentos,

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com liberdade de convico, nos limites de suas atribuies, observados o estado atual da cincia e sua dignidade profissional (5). Pode e tem o cirurgio-dentista o direito de realizar procedimentos que contraponham aos seus compromissos profissionais e sua formao moral, mesmo que o paciente autorize esses atos, que podero lhe trazer graves prejuzos? Com essa pesquisa, pretendeu-se colher subsdios para discusso sobre o impasse entre a autonomia do cirurgio-dentista e a do paciente, frente ao procedimento de extrao dentria passveis de tratamento conservador e da validade do documento assinado pelo paciente ou responsvel, autorizando o cirurgio-dentista a realizar um procedimento no indicado pela cincia.

exodontias realizadas, 77,84% (748) apresentavam indicao e 22,16% (213) no apresentavam. Somente para essas ltimas havia o consentimento informado assinado pelo paciente.

DISCUSSO
A aplicao do princpio da integralidade exige que se cumpram as seguintes condies: 1. interveno sobre parte enferma, para salvar um organismo sadio; 2. inexistncia de outro modo de tratamento para a enfermidade; 3. possibilidade boa e proporcional de xito no procedimento; 4. consentimento do paciente ou de quem tenha o direito de dar o consentimento (3). O Cdigo de Defesa do Consumidor exige, na prtica da Odontologia, respeito prioritrio autonomia do paciente frente aos direitos previstos na relao profissional/paciente. O consumidor (paciente) tem como um de seus direitos bsicos a proteo da vida, sade e segurana contra riscos provocados no fornecimento de servios. O paciente deve ser informado sobre seu estado de sade bucal, diagnstico, provvel evoluo e opo dos diversos mtodos teraputicos disponveis e aplicveis para o seu caso clnico, que sero executados somente aps sua aprovao. Ao profissional da sade cabe informar que sua anlise e deciso direcionam-se para um procedimento tecnicamente aceitvel, baseada em prtica cientificamente comprovada e com resultado economicamente vivel ao paciente. Se o paciente consente no tratamento sugerido, a sua realizao torna-se eticamente justificvel; rejeitando-o, justificvel no trat-lo. As excees so: emergncias, quando o paciente estiver incapacitado para manifestar-se e, se incapaz, nenhuma pessoa estiver acompanhando-o; frente a risco de morte ou srio perigo de diminuio da sade; quando o tratamento for imprescindvel no ato, para evitar qualquer desses perigos (6). Existem restries ticas e legais quanto liberdade de dispor do prprio corpo, notadamente em relao venda dos prprios rgos, a eutansia, aborto, doao, mutilaes, que o caso de extraes sem indicao teraputica, entre outras (7).

MATERIAL E MTODO
A pesquisa foi realizada em pronturios de pacientes atendidos no Pronto-Socorro Odontolgico do Hospital Universitrio Cajuru de Curitiba-PR, coletando dados quantitativos. Foram resguardadas as identidades dos pacientes, de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, Resoluo CNS 196/ 96, itens III.3.i e III.3.t, e a Diretriz 12 das Diretrizes ticas Internacionais para Pesquisas Biomdicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS, 1993). Analisou-se 4.973 pronturios de pacientes atendidos entre os meses de outubro e dezembro de 2001, sendo catalogados os nmeros dos pronturios, idade, sexo e realizao ou no de exodontias. No caso de ter sido realizada a exodontia, analisou-se o diagnstico, a possibilidade de conservao e a existncia do consentimento informado pelo paciente.

RESULTADOS
Da anlise dos pronturios, 902 (18,14%) foram submetidos a 961 exodontias (mdia de 1,06% por paciente). A idade variou entre 8 e 80 anos, (mdia de 33,71 anos). Houve predomnio do sexo masculino de 53,55% (483 pacientes) e 46,45% do feminino (419 pacientes). Com relao aos diagnsticos, observou-se: 73,35% (705) patologias de origem endodntica, 23,51% (226) periodontais e outras em 3,12% (30). Das 961

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A providncia do consentimento informado do paciente em relao ao profissional da sade medida que pode evitar inmeros confrontos entre ambos, mesmo tendo-se em conta uma relao de boa-f (8). Consentimento informado conceito jurdico e no da rea especfica dos profissionais de sade (8). O consentimento validar a execuo de qualquer ato odontolgico, exceto no caso de iminente perigo de vida. Essa excepcionalidade, embora no presente no Cdigo Civil, contemplada no Cdigo Penal artigo 146, pargrafo 39 (9). Deve-se levar em conta, por isso, o pacientepadro razovel - aquele por quem a informao capaz de ser entendida e que possa satisfazer s expectativas de outros pacientes nas mesmas condies socio-econmico-culturais. No h necessidade que essas informaes sejam tecnicamente detalhadas e minuciosas. Apenas que sejam corretas, honestas, compreensveis e legitimamente aproximadas da verdade que se quer informar. O consentimento presumido discutvel por uns e radicalmente inaceitvel por outros (10). Pode mesmo haver impossibilidade temporal para o consentimento informado, como nas urgncias e emergncias, como em casos de angina de Ludwig e hemorragias, por exemplo. O grau de risco de algum prejuzo ao paciente determinar at onde deve ir a interveno do cirurgio-dentista, sem um prvio consentimento por parte desse. Mas, o risco para a vida, sem dvida, impe a obrigatoriedade de ao do profissional, mesmo sem consentimento do paciente, at, conforme o caso, com sua oposio. Pode-se afirmar que, segundo o direito penal brasileiro, caracteriza-se nessa situao uma causa de excluso da culpabilidade, a inexigibilidade de conduta diversa. , nesse caso, impositiva a prtica de um determinado ato por parte do cirurgiodentista, no podendo ser inculpado pelo referido ato, tambm como prev, expressamente, o Cdigo Penal Brasileiro, em seus artigos 23, inciso I e 24, como excludente da antijuricidade, da ilicitude, ou seja, o agir de algum em estado de necessidade. No caso, para salvar a vida de outrem. Tudo isso reforado pelo carter explcito do artigo 146 do nosso Cdigo Penal, que dispe no pargrafo 3, inciso I: No se compreendem, nas disposies deste artigo: I interveno mdica ou cirrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, sem estar justificada por iminente perigo de vida.

Portanto, o constrangimento ilegal crime contra a liberdade pessoal previsto no caput do referido artigo 146, no se aplica ao profissional da sade na eventualidade de haver iminente risco de vida. O nosso direito positivo admite tambm o estado de necessidade ao profissional no s a autorizao, mas tambm impondo-lhe, nos casos em que ele se configure, o dever de agir, para preservar o bem maior, a vida do paciente. O risco de morte ou de leso fsica libera o profissional de saber a vontade do paciente. Se no consegue convencer o paciente, s resta a aquele intervir contra a vontade deste, para preservar sua integridade fsica, sua vida (1). Se o paciente desfruta dos benefcios da autonomia, o cirurgio-dentista no deve ser despojado da prpria autonomia, desde que observadas as normas deontolgicas. O cirurgiodentista tambm tem conscincia respeitvel, a priori, no menos esclarecida do que a do paciente, pelo menos no tocante deciso sobre o que ele, profissional da sade, deve fazer ou evitar. Cada um responde pela prpria atuao ou negligncia, com eventual responsabilidade penal, segundo o artigo 146 do Cdigo Penal Brasileiro (7). A competncia olhada como um dos trs elementos necessrios para um consentimento ou rejeio vlida por parte de um paciente. De acordo com Culver (11), para que o consentimento ou rejeio de um paciente a um tratamento sugerido seja considerado vlido, trs critrios devem ser satisfeitos: a) o paciente deve receber do cirurgio-dentista informao adequada do tratamento sugerido. Como mnimo, isso deve incluir os possveis danos e benefcios que o tratamento poder trazer; o paciente deve ser informado do provvel curso a ser seguido pela sua doena, se ele eleger no receber qualquer tipo de tratamento; b) o paciente no deve ser coagido a consentir. Certamente o paciente tambm no deve ser coagido a rejeitar o tratamento; c) o paciente deve ser totalmente competente para consentir ou rejeitar um tratamento. A vontade e a capacidade no so suficientes para o pleno exerccio da autonomia. Para a ordem jurdica, a informao o pressuposto inarredvel para que o indivduo realize suas escolhas no contexto de uma coexistncia equilibrada em sociedade (6). Deve-se considerar que a capacidade do indivduo consentir no tem a mesma proporo entre a norma tica e a norma jurdica. A reflexo

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sobre o prisma tica no apresenta a inflexibilidade da lei, pois certas decises, mesmo as de indivduos considerados civilmente incapazes, devem ser respeitadas. O doente, com o matiz de usurio dos servios de sade, insurgiu no s contra os erros profissionais, aqueles afetos tcnica (erro diagnstico e erro teraputico), mas tambm ao descumprimento dos deveres de humanidade, tais como: desrespeito autonomia, privacidade, ao sigilo, ausncia de pronturio e registros sobre sua assistncia, falta de informao clara e acessvel e at letra indecifrvel (6). Quando se fala no princpio da autonomia h grande nfase em sua aplicao para o lado do paciente. Esse o aspecto mais notrio e fundamental, mas no o nico. O princpio da autonomia tambm teve repercusses para o lado do profissional (12). O cirurgio-dentista, em sua relao com o paciente, deve atuar hierarquizando os princpios da no-maleficncia, da beneficncia, da autonomia e da justia. O profissional deve ter clara conscincia de que, no exerccio de sua atividade profissional, tais conflitos, sempre com nuanas e caractersticas especficas a cada caso, sero inevitveis. Deve-o ter competncia para reconhecer os limites de sua competncia (12). Como decidir e quem decide, nas vrias situaes clnicas? Quem d as ordens? Deve o cirurgio-dentista obedecer s ordens de seu paciente? Deve o paciente obedecer deciso do cirurgio-dentista? (12). No meio profissional, h profissionais que colocam-se nos dois extremos: H aqueles que atuam como meros tcnicos, colhendo os dados e deixam o paciente decidir, colocando-se fora do problema. Em outro extremo, situa-se o cirurgiodentista que quer impor seus valores e sua deciso ao paciente, em atitude paternalstica em excesso, como verdadeiros donos da verdade e do bem. Ambos os comportamentos so antiticos, refletindo receios de enfrentar conflitos e partilhar com o doente, com os familiares, com a sociedade e cada um na sua esfera de competncia, as difceis decises e opes. Opo sempre um processo angustiante e a tica liberdade de opo (12). O sofrimento, por mais que comova, no pode constituir-se em meio seguro ou em termmetro para medir a gravidade de um mal,

nem tampouco autoriza a decidir sobre questes de vida ou de morte: no pode servir como recurso definitivo para aferir to delicada questo (13). Ao procurar um cirurgio-dentista em decorrncia de uma enfermidade, em menor ou maior grau, est o paciente emocionalmente fragilizado (14). O no consentimento no pode levar a qualquer sano por parte do profissional da sade contra o paciente. No havendo consenso entre o cirurgio-dentista e o paciente quanto forma de tratamento, a soluo transferncia do paciente para outro servio, que deve ser de escolha do paciente, no se furtando o profissional de indicar colegas ou instituies onde o paciente poder ser atendido (14). Ressalte-se que tal direito do paciente no implica na obrigao do profissional de sade em aceitar deciso que contrarie suas convices ticocientficas. Para serem evitadas situaes dbias, devero ser mostradas alternativas de tratamento compatveis com o seu caso concreto e as condies cientficas disponveis (8). iluso acreditar que pela obteno da assinatura do paciente em documento no vlido legalmente, existam direitos e deveres mtuos gravitando e regulando a conduta das partes (8). Desse modo, a ausncia desse requisito pode caracterizar infraes aos ditames da tica Odontolgica, a no ser em delicadas situaes confirmadas por iminente perigo de vida (10).

CONCLUSES
Para decidir de maneira autnoma, o paciente tem que estar munido de instrumentos para poder faz-lo. Para isso, compete ao cirurgiodentista instru-lo e dar-lhe uma soluo vivel e concreta. O profissional da sade decide o tratamento aplicvel a um especfico caso; o paciente decide se aceita ou prefere buscar outro profissional ou alternativa. A vontade isolada do paciente no justifica essa ou aquela atuao do cirurgio-dentista. No basta documentar, necessrio um conjunto de comportamentos e documentos, bem fundamentados, que assim respaldaro as decises de profissionais e pacientes.

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Recebido: 15/07/2008 Received: 07/15/2008 Aceito: 20/08/2008 Accepted: 08/20/2008

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