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O mdico anestesiologista hoje cada vez mais conhecido como mdico perioperatrio!

! A medicina perioperatria o ramo da medicina que cuida dos doentes no entorno do ato operatrio. Antes da operao, a medicina perioperatria se preocupa em preparar o doente de modo adequado para a anestesia e a operao propriamente dita. Durante a operao, a medicina perioperatria responsvel pela manuteno das condies de homeostase do doente e por impedir que ele sinta dor, estresse e os desconfortos da operao, monitorizando seus sinais vitais, infundindo soro e sangue quando necessrio, mantendo a sua temperatura e cuidando de sua integridade, nunca esquecendo que essa integridade primariamente invadida pelo prprio ato operatrio. Aps o trmino da operao, a medicina perioperatria se preocupa com o controle da dor, das nuseas e vmitos, da realimentao; enfim, da recuperao do paciente. A primeira fase de atuao do anestesista como mdico perioperatrio o preparo do doente para a anestesia, tambm conhecido como avaliao pr-anestsica. muito importante para o mdico anestesiologista ter conhecimento amplo do paciente, antes do procedimento anestsico-cirrgico, atravs de uma criteriosa avaliao, que pode ser feita imediatamente antes do incio da anestesia, mas o mais recomendado que seja feita horas ou preferencialmente alguns dias antes da anestesia. Para atingir tal objetivo, atualmente muitos servios contam com o Consultrio de Anestesia, para poder realizar avaliao criteriosa com antecedncia, com o objetivo de: captar a confiana do paciente, determinar sua condio fsica, avaliar exames complementares, estimar o risco anestsicocirrgico, escolher a melhor medicao pr-anestsica e indicar a tcnica anestsica mais adequada ao paciente e ao ato operatrio. No incomum o paciente relatar que seu temor no est relacionado com a cirurgia, mas sim com a anestesia, pois se no passado era difcil ter conhecimento sobre fatos relacionados com a medicina, hoje, com as informaes apresentadas por toda a mdia e pela internet, os pacientes tm acesso a uma srie de informaes, muitas delas negativas, sobre a anestesia. Neste aspecto, muito importante a atuao do anestesiologista, para elucidar e solucionar as dvidas do doente, assegurando sua confiana e tornando a anestesia e a cirurgia menos assustadoras e assim diminuindo os estresses e as angstias que cercam qualquer interveno cirrgica. Aps minuciosa anamnese, quando so investigadas as doenas preexistentes, hbitos pessoais, cirurgias anteriores, possveis alergias, medicaes de que faz uso e a histria de doenas familiares, deve ser realizado o exame fsico objetivo do paciente, sendo mandatria a avaliao das vias areas superiores, podendo prever-se com isso eventual dificuldade para a intubao orotraqueal e assim prever a necessidade do auxlio de guias, sondas especiais e mesmo da broncofibroscopia ptica. DOENAS PREEXISTENTES Minuciosa anamnese deve ser realizada nos diversos aparelhos e sistemas, sendo indispensvel avaliar as doenas preexistentes: Sistema Cardiovascular: hipertenso arterial sistmica, arritmias, coronariopatias, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, valvopatias. Paciente com episdio de IAM deve aguardar um perodo de seis meses para cirurgias eletivas. Sistema Respiratrio: doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC, apnia do sono, pneumonia de repetio, infeco de vias areas superiores IVAS, criana com episdio de IVAS deve aguardar duas semanas aps a remisso do quadro para cirurgias eletivas que necessitem de intubao orotraqueal. Sistema Digestrio: gastrite, refluxo gastroesofgico, esofagite, lcera pptica, cirrose e sangramento digestivo alto e/ou baixo. Sistema Endcrino: diabetes mellitus tipo I e tipo II, doenas da tireide e doenas da hipfise. Sistema Neurolgico: convulses, cefalias, acidente vascular cerebral e leso medular. Sistema Hematolgico: discrasias sangneas, anemias e transfuso sangnea prvia.

Sistema Renal: litase renal e doena renal crnica dialtica ou no-dialtica. Sistema Musculoesqueltico: malformaes osteomusculares, algias lombares e artrite. Sistema Imunolgico: tuberculose, sndrome da imunodeficincia adquirida e hepatite. HBITOS PESSOAIS Em se tratando de hbitos pessoais, vale a pena ressaltar tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilcitas. O tabagismo mundialmente disseminado pode causar srias complicaes tanto no intra como no psoperatrio, sendo muitas vezes necessria uma vigorosa fisioterapia respiratria no perodo pr-operatrio para poder otimizar as condies pulmonares. Parar de fumar 24 horas antes do procedimento cirrgico diminui os nveis de carboxiemoglobina, ocorrendo melhora da liberao de oxignio para os tecidos. De 24 horas a oito semanas ocorre acentuado aumento dos movimentos ciliares das clulas das vias areas, o que facilita a eliminao das secrees. Portanto, o ideal parar o hbito do fumo de seis a oito semanas antes do procedimento anestsico-cirrgico. O alcoolismo, outro hbito que acomete todas as classes sociais, outro fator complicador do perodo perioperatrio, j que o principal rgo acometido pelo lcool o fgado, responsvel pelo metabolismo dos frmacos e produo de fatores de coagulao. Deve ser indagado do doente, por mais constrangedor que possa ser, sobre o uso de drogas ilcitas, ressaltando o risco de aparecimento de reaes adversas, principalmente nos sistemas cardiocirculatrio e respiratrio, durante o ato anestsico, associadas com a interao dessas drogas com os frmacos usados na anestesia. ALERGIAS A incidncia de reaes anafilticas/anafilactides durante o ato anestsico vem aumentando no decorrer dos anos. Dentre os frmacos usados na anestesia, os relaxantes musculares so os que mais causam este tipo de reao, inversamente aos anestsicos locais, utilizados no s por anestesiologistas, mas tambm por mdicos de outras especialidades e muito freqentemente por cirurgies-dentistas. Em caso de reao adversa com o uso dos anestsicos locais, deve ser pesquisado se a causa foi o anestsico, o vasoconstritor ou o conservante, podendo ser feitos testes cutneos para a identificao de qual dessas substncias foi a desencadeadora da reao. Na prtica, impossvel realizar durante a avaliao pr-anestsica os testes que determinam se o paciente poder a vir desencadear reao anafiltica/anafilactide durante o ato anestsico-cirrgico; portanto, deve ser feita a histria dirigida sobre reaes alrgicas no passado com o uso de frmacos anestsicos ou no, com os contrastes iodados, com a ingesto de alimentos, principalmente frutos do mar, banana, kiwi e o contato com materiais derivados do ltex. Especial ateno deve ser dada ao paciente com histria de dermatite de contato ao ltex e aos que referem alergia a alimentos como banana, kiwi, abacaxi, abacate, maracuj, pssego, batata e frutas secas, e naqueles que j foram submetidos a mltiplas exposies aos derivados do ltex, como profissionais de sade, trabalhadores que utilizam derivados do ltex, especialmente cabeleireiros, trabalhadores da rea de limpeza e de indstrias alimentares, e especialmente as crianas com malformao do tubo neural e anormalidades urogenitais, submetidas a vrias cirurgias, nas quais houve contato com luvas cirrgicas de ltex. Na suspeita de ter ocorrido reao adversa ao ltex, o doente dever ser avaliado previamente no ambulatrio de imunologia, especificamente no setor de alergia e ser submetido a testes laboratoriais e cutneos. Nos casos positivos, todo material empregado no ato anestsico-cirrgico deve ser isento de ltex, assim como todo profissional que entrar em contato com o paciente deve ter cincia do fato. CIRURGIAS ANTERIORES Indagar sobre reaes adversas em cirurgias anteriores, como nuseas, vmitos, dor ps-operatria importante, cefalia, alergias e at mesmo parada cardaca. HIPERTERMIA MALIGNA

fundamental a investigao sobre aumento de temperatura no intra-operatrio, tanto do prprio paciente como dos seus familiares diretos, se j submetidos anteriormente a algum ato anestsico-cirrgico no intuito de avaliar a eventualidade de hipertermia maligna, que uma sndrome de carter familiar. Os casos suspeitos devem ser investigados e hoje no Brasil existem dois centros de diagnstico e investigao: Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Federal de So Paulo. TRANSFUSES SANGNEAS Dependendo do porte cirrgico e das condies clnicas, muitas vezes existe a possibilidade da necessidade de transfuso sangnea no intra-operatrio, devendo o paciente estar ciente e de acordo com a transfuso. Nos casos de seguidores da religio Testemunhas de Jeov, que se recusam a receber sangue e derivados, o mdico anestesiologista pode se recusar a participar do ato anestsico-cirrgico, desde que de carter eletivo. Em seguida realizado o exame fsico, devendo ser avaliados os seguintes itens: peso, altura, estado nutricional, condies da orofaringe, previso de intubao orotraqueal difcil com o teste de Mallampati, a medida da distncia esterno-mento e a anlise da mobilidade cervical, ausculta cardaca, ausculta pulmonar e exame das veias perifricas. Ao trmino da consulta o paciente deve ser informado da possibilidade de que a anestesia poder ser realizada por outro mdico anestesiologista e no por aquele que est fazendo a avaliao. importante transmitir tranqilidade, ressaltando que ele receber toda a assistncia adequada. RISCO ANESTSICO A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) elaborou uma classificao do risco anestsico, classificando-o em 6 classes, de acordo com a presena e gravidade das doenas que acometem o paciente (quadro 1). Muitas vezes, outros critrios tambm so utilizados para avaliar o risco anestsico-cirrgico, como a classificao de Detsky, a classificao da New York Health Association (NYHA), o risco para tromboembolismo e outros. No servio de Anestesiologia do HCFMUSP, adotada a seguinte regra em relao necessidade da avaliao clnica no pr-operatrio mostrada no quadro 2. Na Diviso de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, adotada a regra em relao necessidade de exames pr-operatrios mostrada no quadro 3. Na Diviso de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, adotada a regra em relao necessidade de tempo do jejum (quadro 4). As medicaes que devem ser suspensas previamente ao ato anestsico-cirrgico so" Os anti-hipertensivos devem ser administrados mesmo no dia da cirurgia, devendo o anestesista estar preparado para possveis episdios de hipotenso arterial durante o ato anestsico, devido interao medicamentosa dos mesmos com determinados frmacos anestsicos. Em relao aos antiagregantes plaquetrios, muito discutvel hoje em dia a suspenso de doses baixas (100200 mg/dia), devido possibilidade de aparecimento de fenmenos tromboemblicos em pacientes considerados de alto risco. s vezes, vale a pena se cogitar modificar a tcnica anestsica. No esquecer dos fitoterpicos, muito usados em nosso meio, que atuam no organismo como drogas alopatas e que tambm devem ser suspensos previamente ao ato cirrgico. Os mais comuns so:

importante a criteriosa anamnese do paciente, saber ouvir e respeitar seus temores, tentando solucionlos atravs de um dilogo humano e elucidativo e nunca esquecer que a avaliao pr-anestsica direito do paciente e dever do mdico anestesiologista. REFERNCIAS 1. Macuco MV. Jejum pr-operatrio: validade de critrios. Rev Bras Anestesiol 1998;48:295308. 2. Mathias LAST. Reaes anafilticas e anafilactides em anestesia. Atualizao em Anestesiologia. v. 8, So Paulo:Office 2003;4152. 3. Nascimento Jr P, Castiglia YMM. O eletrocardiograma como exame pr-operatrio do paciente sem doena cardiovascular. mesmo necessrio? Rev Bras Anestesiol 1998;48:5:352-361. 4. Nascimento Jr P, Kirsch LA, Samah JT, Castiglia YMM. Avaliao da necessidade da dosagem rotineira de hematcrito, hemoglobina, uria e creatinina sricos durante a avaliao pr-anestsica. Rev Bras Anestesiol 1998;48:4:264-71. 5. Ortenzi AV, Sousa AM, Misawa AK, DOtaviano, Vieira EM, Hirata ES et al. Recomendaes para jejum pr-anestsico. Consenso de jejum pr-anestsico da Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo. Atualizao em Anestesiologia. v. 8, So Paulo:Office 2003;13-28.