Prevención.

ACCIONES PREVENTIVAS ORIENTADAS A REDUCIR LA EVOLUCION HACIA

LA CRONICIDAD,
LAS RECAIDAS Y LA PROGRESIVA DESADAPTACION SOCIO-FAMILIARY
LABORAL DEL ENFERMO MENTAL

PREDICCION DEL RIESGO DE RECAIDAS

Existen varias escalas pronósticas; una de las consideradas de mayor valor predictivo
individual es la Camberwell Family Interiew, de donde se deduce el nivel de expresividad
emocional de las familias. Este concepto se ha puesto en relación con otros de reconocido
valor pronóstico, tales como la existencia de acontecimientos estresantes y el ajuste
premórbido.

Otras variables relevantes serían:

Desorganización Conductual.

Historia Laboral.

Estado Clínico.

Características Demográficas.

Medicación de Mantenimiento.

Actitud del Paciente frente a la Enfermedad.

Nivel de Aislamiento Social.

El abordaje integral de estos factores preventivos del riesgo de recaídas, tenderá a disminuir
éstas e igualmente favorecerá una evolución más satisfactoria de los pacientes,
disminuyendo el grado de deterioro y cronificación (12).

REHABILITACION VERSUS PREVENCION

La rehabilitación psiquiátrica, aún naciendo subordinada al modelo médico, cobra gran
interés a raíz de la desinstitucionalización, no viéndose ya como la compensación de la
lesión específica, sino vislumbrándose como un abordaje integral, con una visión evolutiva
del sujeto y con el objetivo de promover y potenciar el desarrollo de las capacidades
individuales de cara a facilitar su integración comunitaria.
Se supera así la concepción lineal del modelo bio-médico, pasando a ser el síntoma
producto de la confluencia de factores corporales y culturales; en última instancia, el
resultado de las transacciones entre el sujeto enfermo y su entorno. De esta forma nos
estamos aproximando al significado de la experiencia de enfermar para el individuo en
particular.

Así entendida, la rehabilitación en salud mental, se refiere a la capacidad de interacción

social del individuo, siendo actuaciones preventivas de la evolución a la cronicidad, todas
aquellas tendentes a proteger y fomentar la integración de la persona en situaciones
concretas de la vida cotidiana.

No se trata pues, de un objetivo de "curación", sino de desarrollo y crecimiento personal,

poniendo al sujeto en condiciones de afrontar un proyecto de vida (13).
Para lograr esta acción rehabilitadora, que al mismo tiempo tendrá efectos preventivos, no
podemos limitarnos a intervenciones individuales, sino que debemos dotar al sujeto de un
papel activo y actuar también sobre el ambiente en el que vive y con el que co-evoluciona
(14). La intervención ambiental tiene máximo interés si aceptamos que los estereotipos que
acarrea la enfermedad mental influyen no sólo en las actitudes del entorno, sino también en
la imagen interiorizada por el sujeto afectado, creándose una pseudoidentidad. Para
modificar este aspecto, de gran poder cronificador, se hace necesario potenciar que el
paciente viva en un espacio normalizado, desarrollando actividades habituales de la vida
cotidiana, generándose un reconocimiento y aceptación de la "diferencia", que cambiará de
forma sustancial la imagen interiorizada por el sujeto, modificándose las "barreras
mentales" en lo concreto y en lo cotidiano, que pasa, así, a convertirse en objeto de trabajo,
constatándose la alta correlación entre competencia social y evolución psicopatológica
(tanto en el sentido de resolución como en el de cronificación).
Para el desarrollo de estos objetivos, será preciso establecer alianzas, no sólo con el sujeto,
sino también con personas significativas de su entorno, de cara a posibilitar la evolución,
siendo necesario un abordaje de cada problema que se suscita con los cambios,
consensuando éstos y los objetivos que puedan establecerse.
Por todo lo expuesto, no sorprende que la rehabilitación psiquiátrica, a lo largo de su
historia, trasladase su ámbito de actuación desde el medio institucional hasta la comunidad,
buscando entornos normalizados que faciliten estímulo y soporte al paciente (13).

ESTRUCTURAS INTERMEDIAS

Desde un marco desinstitucionalizador, debe de contemplarse la creación de estructuras

alternativas asistenciales en la comunidad, y con un carácter no exclusivamente
psiquiátrico, de cara a evitar una nueva institucionalización con su consiguiente
segregación y aislamiento.
Estos recursos, denominados estructuras intermedias, sólo tienen sentido como parte de una
"Red Territorial e Integrada de Servicios de Salud Mental" y funcionando de forma
coordinada con el resto de los dispositivos del área sanitaria, teniendo siempre como eje el
Centro de Salud Mental.

Estas estructuras significan un "espacio" nuevo entre las instituciones y la comunidad,

donde se puede llevar a cabo un programa terapéutico por medio de "acciones" de la vida
cotidiana y utilizando, en la medida de lo posible, servicios comunitarias normalizados.

Estos dispositivos intermedios habrán de tener un carácter variado y estar dotados de gran
flexibilidad, incluyendo aspectos diversos, desde lo estrictamente terapéutico a lo lúdico,
pasando, en algunos casos, por solventar cuestiones residenciales y laborales (11).

Clasificación
· Dispositivos residenciales: Comunidad Terapéutica y alojamientos protegidos.
· Dispositivos no residenciales: Hospital de Día, Centro de Día y lugares específicos para la
integración laboral (centro de empleo, cooperativas y empresas sociales) (14).

Comunidad Terapéutica
Se trata de una estructura residencial, que permite dar respuesta a la necesidad de una
intervención prolongada en el tiempo, un distanciamiento del contexto de pertenencia, la
necesidad de cuidados durante 24 horas sobre 24 y con gran capacidad para introducir
cambios en profundidad en aquellos aspectos tanto subjetivos como comportamentales
ligados a la patología del sujeto.
Ha de ser un recurso especialmente desinstitucionalizador, con gran proyección
comunitaria, de cara a que no se transforme en un centro de estabilización de la cronicidad.
Su programa terapéutico ha de estar inmerso en un proyecto más general y ligado a la
"Temporalidad", no sustituyendo en ningún momento las posibilidades terapéuticas del
resto de los servicios (tanto sanitarios como socio-comunitarias).

Funciones
Favorecer la permanencia en el contexto social de sujetos con grave sufrimiento psíquico.

Individualizar proyectos terapéuticos en situaciones no cronificadas.

Evitar la cronificación en casos incipientes.

Accesibilidad a la realidad del paciente (actuando como yo-auxiliar).

Integración en espacios rehabilitadores sucesivos que faciliten una mayor individuación y

menor dependencia de los servicios psiquiátricos.

Alojamientos protegidos
Serían espacios intermedios residenciales especialmente útiles para la resocialización, al
tiempo que una alternativa para los pacientes que no disponen de otro medio de reinserción.
No han de entenderse como alternativa definitiva, lo cual nuevamente nos abocaría a una
institucionalización.
Es preciso diseñar estrategias de trabajo que permitan al paciente "apropiarse de ese espacio
mientras viva en él", pues esto generará mayores posibilidades de autonomía y
autodeterminación.
Una vez más, lo cotidiano toma cuerpo al permitir este espacio realizar actividades que
tienen que ver con la intimidad, autocuidado, acogimiento, intercambio afectivo... De esta
forma se reconstruye la subjetividad y la identidad del paciente, contribuyendo al proceso
de diferenciación como "individuo". Los objetivos y líneas de trabajo han de establecerse
de forma individualizada y gradual, adaptándose siempre a las exigencias del entorno en el
que vivirá el paciente.
Se hace necesario resaltar la necesaria supervisión por parte del equipo de salud mental de
los profesionales que en ese momento asuman la tutoría del caso, con la finalidad de evitar
riesgos inherentes a la función de acompañamiento (sentimientos de frustración,
omnipotencia, abandono, dependencia regresiva,...) (11).

Hospital de Día
Es un dispositivo terapéutico transicional entre la hospitalización completa y el soporte
ambulatorio del centro de salud mental. Se trata de una estructura dinámica y autónoma,
con capacidad para proporcionar asistencia global y continuada en las diferentes fases de la
enfermedad. En algunos casos podía significar, incluso, una alternativa al internamiento.
La línea de trabajo, desde el inicio, ha de dirigirse al alta. Para evitar estancamiento y
progresivo deterioro, será necesaria una apertura y trabajo con la comunidad, favoreciendo,
de esta forma, la despsiquiatrización de gran número de actividades. En esta proyección
comunitaria, así como en el trabajo tanto con la problemática interna como con la realidad
externa del paciente, radica el gran potencial terapéutico, movilizador e integrador de esta
estructura (16).

Centro de Día
Este dispositivo centra su trabajo en lo que denominaremos "partes sanas" o bien con la
enfermedad en tanto ésta sea un obstáculo para el desarrollo de estas capacidades. Las
intervenciones, aquí, han de facilitar el restablecimiento de vínculos y la estructuración de
su vida diaria. Estará especialmente indicado para aquellos casos en los que, por sus
grandes carencias, sus necesidades no se ajustan a los programas estructurados del Hospital
de Día (11).

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DETERIORO CRONICO

Soporte Familiar
Con el abordaje de los trastornos psíquicos en la comunidad cobra gran importancia el
sostén y ayuda familiar, sirviendo como un paso más en el camino de una más amplia
reinserción, que abarcaría todos los aspectos derivados de ser un miembro más de la
comunidad.
Para esto se precisa incluir a la familia en el proceso terapéutico, introduciendo también
recursos sociales, que, al no ser sanitarios, "evitarían un gran número de seguimientos
supuestamente terapéuticos pero tendentes a la cronificación dentro del mismo entorno
familiar" (17).
En los últimos años han cobrado gran importancia movimientos de asociacionismo familiar
como portavoces de las necesidades no resueltas y que favorecen proyectos de integración
normalizada al encontrarse estas asociaciones insertadas en la red social, jugando un gran
papel a la hora de facilitar espacios de tolerancia e integración en ámbitos normalizados.

Soporte Socio-Laboral
Aún pareciendo claro que la obtención de un trabajo sería un indicador de éxito en el
proceso de reinserción de los pacientes, no podemos olvidar los tiempos de crispación e
insolidaridad que estamos viviendo, lo cual dificulta enormemente que un grupo de
población, portadores de diferentes discapacidades, accedan a un mundo laboral cada vez
más restringido. Teniendo en cuenta estas dificultades, se ha hecho necesario crear, de
forma autónoma, puestos de trabajo, promoviendo situaciones de formación y trabajo para
sujetos con discapacidades. En este contexto, surgen las cooperativas de trabajo, que
aparecen como una empresa social, en la cual, los recursos son utilizados para las personas,
no para la institución.
Toda intervención que fomente la actividad laboral, tanto en sus inicios como en su
mantenimiento, acarrea un aumento de autoestima, autonomía, diferenciación y en última
instancia, redunda en una mejor evolución del trastorno mental (18).
De igual importancia serán aquellas medidas tendentes a fomentar y mantener los apoyos
sociales de que disponga el sujeto. Es aceptado en la literatura general, que aquellos
pacientes que no disponen de soporte social, sufren mayores tasas de recaídas,
cronificación, deterioro y marginación. En este punto es preciso resaltar la labor del
voluntariado, constituido por organizaciones no gubernamentales, que, de forma altruista,
realizan funciones de acompañamiento y progresiva integración en ámbitos normalizados.
Su gran ventaja estriba en que, al no ser personal sanitario, facilitan la despsiquiatrización
de actividades de la vida cotidiana.

BIBLIOGRAFIA
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Elizur J., Minuchin S. Primera edición, Buenos Aires, 1991 págs. 23-42.
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introducción histórica. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord.). Madrid 1980,
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Origen, desarrollo y perspectivas. SANED. Espino Granado J. A. (coord.). Madrid 1992,
págs. 119-140.
4. Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo 1ª edición. Madrid 1974,
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8. García González J. Fundamentos y medidas operativas de la rehabilitación en psiquiatría
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11. García González J. Estructuras intermedias y atención continuada. Psiquiatría pública
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14. Aparicio Basauri V. Rehabilitación e integración: Una cuestión abierta. Informaciones
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15. González Duro E. Hospital de Día. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord).
Madrid 1980, págs. 227-240.
16. Aparicio Basauri V, De las Heras Azofra B, Díez Fernández ME, Fernández Barriales L,
Maya Morodo B. Alternativas a la cronicidad institucional. A. E. N. Espinosa Iborra J.
(coord). Madrid 1986, págs. 267-293.
17. Saraceno B, Montero F. La rehabilitación entre modelos y práctica. Informaciones
psiquiátricas. 1993 nº 131, págs. 7-12.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Ferrara M. Germano G. Archi G. Manuale della riabilitazione in psichiatría. Il Pensiero
Scientífico Editore. 1ª Edición. 1990.
Manual reciente, dotado de gran utilidad para la práctica diaria de todos aquellos
profesionales interesados en el quehacer de la rehabilitación psiquiátrica.

Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo. Madrid 1ª Edición 1974.

Breve pero completo repaso de los efectos devastadores de la institución. Guía útil para
todos aquellos profesionales, sobre todo personal de enfermería, que trabajan con el
enfermo mental en entornos potencialmente institucionalizadores.

Elizur J., Minuchin S. El enfoque integral: los problemas de contexto. Gedisa Editorial 1ª
Edición. Buenos Aires. 1991