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Universidade Federal de So Paulo Curso de Exerccio Fsico como Teraputica na Clnica Mdica

Noes Gerais de Nutrio nas doenas TERAPIA NUTRICIONAL


Drda: Daniela Caetano Gonalves danicaetano@usp.br

NUTRIO PARA PACIENTES OBESOS


Drda: Daniela Caetano Gonalves danicaetano@usp.br

OBESIDADE
Grande quantidade de gordura corporal em relao a massa magra IMC 30

IMC
Classificao Baixo peso Normal Excesso de peso Pre-obeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III IMC (Kg/m2) < 18,5 18,5-24,9 25 25 29,9 30 34,9 35 39,9 40,0 Aumentado ( ) Moderado Severo Muito severo Risco de comorbidades Baixo* Mdio

* Risco para tuberculose, alguns cncers, doenas respiratrias e digestivas.

OMS, 1998

BALANO ENERGTICO

Consumo: Total de Calorias Balano de macronutrientes

Gasto energtico: 1. Taxa metablica de repouso 2. Efeito trmico do alimento 3. Atividade Fsica

Balano Energtico - POSITIVO


Consumo > gasto GANHO DE PESO

Gasto

Gasto

Consumo

Consumo

Consumo - Gasto

Consumo -

Gasto

Gasto

Consumo

Consumo -

Gasto

Balano Energtico - NEGATIVO


Consumo < gasto PERDA DE PESO
Consumo

Consumo

Gasto

Gasto

Consumo - Gasto

Consumo -

Gasto

Consumo

Gasto Consumo Gasto

Mecanismos do controle de peso


Controle de peptdeos ligadas ao controle do apetite Metabolismo basal termogenese dos alimentos atividade fsica expontanea Metabolismo dos nutrientes energticos

DISFUNES ASSOCIADAS
Hipertenso Cncer
Doenas na vesicula biliar

AVC
Doenas cardiovasculares

Hiperlipidemia
OBESIDADE

Gota Desordens alimentares Alteraes no sono

Diabetes mellitos II Osteoartrite Alteraes de humor

CAUSAS DA OBESIDADE
Comportamental Status socio-econnico (Educao) Nvel de atividade fsica Fatores psicolgicos (imagem corporal) Nutrio Fumo Metablica Fatores genticos Fatores metablicos (Taxa
metablica, termognese alimentar, [ATP], LPL, Temperatura corporal basal)

Biolgica Etnia Sexo Idade Gravidez

Fatores neuro-endcrinos

FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE OBESIDADE


Fatores genticos & ambientais Inatividade fsica Balano de macronutrientes e total calrico Quantidade de gordura corporal Oxidao de gordura

TIPOS DE OBESIDADE

TIPOS DE OBESIDADE
Obesidade global Obesidade Visceral Obesidade Andride Obesidade Ginide

Obesidade Visceral

Obesidade Global

Obesidade Andride e Ginide

Obesidade infantil

OBESIDADE GESTACIONAL
Gestantes no podem fazer dieta!!!!! Evitar frituras, acar, excesso Controlar ganho de peso desde o primeiro ms

MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE


Anfepramona Fenproporex Mazindol Fenfluramina Fluoxetina Sibutramina Orlistat Dualib, Hipofagin, Inibex Desobesi, Lipomax Dasten, Fagolipo Minifage, Moderex Prozac, Daforin, Eufor Reductil, Planty Xenical Anorex. catecolaminrgico Anorex. catecolaminrgico Anorex. catecolaminrgico Anorex. serotoninrgico Anorex. serotoninrgico Anorex. serotoninrgico Inibidor da lipase

Dexfenfluramina Isomeride, Fluoril, Delgar Anorex. serotoninrgico

INFLAMAO NA OBESIDADE

TRATAMENTO CIRRGICO DA OBESIDADE


Gastroplastia: - Presena de morbidade de intenso grau associado obesidade - IMC > 40 por vrios anos - Fracasso de mtodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos - Ausncia de causas endcrinas de obesidade - Avaliao psquica favorvel

TERAPIA NUTRICIONAL NA OBESIDADE

CLCULO DO VCT
TMB ( Mifflin, 1990): Homens: (10 X peso) + (6,25 X altura) (5 X idade) + 5 Mulheres: (10 X peso) + (6,25 X altura) (5 X idade) - 161
TMB ( Harris e Benedict, 1919): Homens: 66,47 + (13,5 X peso)+( 5 X altura)(6,76 X idade) Mulheres: 655,1 +(9,56 X peso)+(1,85Xaltura)(4,68Xidade)

Fator atividade: 1,2 sedentrio 1,375 atividade leve 1,55 atividade moderada

Fator atividade: 1,725 atividade intensa 1,9 atividades extras

CLCULO DO VCT
VET - Crianas (Nbrega): At 1 ano 1000Kcal 100Kcal por ano

Adolescentes (OMS) 11 - 14 anos 15 - 18 anos 19 - 22 anos


Kcal/Kg/dia

Feminino 55 39 36

Masculino 64 50 45

NO PODE TER REDUO CALRICA PARA CRIANAS!!!!

CLCULO DA DIETA HIPOCALRICA VEMTA ( Valor energtico mdio do tecido adiposo) baseia-se no quanto de gordura a mais o paciente tem DCD (dficit calrico dirio): reduzir por dia a quantidade necessria 1kg = 7700 Kcal

Recomendaes nutricionais de macronutrientes


Indivduos saudveis: carboidrato: 55 60% Protenas: 10 15% Lipdios: 20 30%

Pacientes com DM: Carboidrato 55 60% Protenas: 10 35% Lipdios: 20- 30%

FAO, OMS, 2004

INGESTO DE CARBOIDRATOS
- Evitar carboidratos simples - Preferir carboidratos complexos

- No cortar carboidratos!!!!

PROTENAS
10 A 35%: 0,8g por Kg de peso Se a quantidade de protena for alta, misturar protenas de fonte vegetal EVITAR FONTES DE PROTENA GORDUROSAS

LIPDIOS
10% SATURADO ( NO MXIMO) 10- 15% MONOINSATURADO 10% POLIINSATURADO COLESTEROL: <200mg - dia

FIBRAS ALIMENTARES
-O consumo de fibras insolveis aumenta a saciedade e controla absoro de nutrientes. - Cuidado com pacientes que tomam laxantes e xenical!!!!!! -Quantidade recomendada: 30g dia

OUTROS NUTRIENTES
Vitaminas e minerais: -Quantidades normais em relao recomendao das DRIs ( algumas dietas muito restritivas precisam de suplementao, principalmente Ca e Fe

Alcool - Restringir dose (muito calrico)

Sdio
Recomendao de < 2300 mg/dia

Hipertensos: < 1500mg/dia

AHA , 2010

SUPLEMENTOS AUXILIADORES NO EMAGRECIMENTO

CAFENA
Termognico e lipoltico Estimula gasto energtico Altas doses no so recomendadas Caf descafeinado previne DM II

CARNITINA
Promove a entrada dos cidos graxos para o interior da mitocndria Est relacionada a um aumento da oxidao lipdica Estudos mostram que no h perda de peso induzida pela carnitina

QUITOSANA
Inibe absoro de parte dos lipdios ingeridos Pessoas com alergia a algas marinhas devem evitar o cnsumo Estudos mostram que seu efeito no significativo

CROMO
Auxilia a ao da insulina Aumenta captao de glicose muscular Estudos mostraram que a suplementao de picolinato de cromo no altera composio corporal

CITRUS AURANTIUM
Sinefrina e octopamina Estimula receptores - adrenrgicos Termognico Atualmente em testes No se sabe ainda a segurana e eficcia do produto

COLEUS FORSKOHLII
Erva utilizada para tratar disordens respiratrias e do corao Forscolina Ao desconhecida Diminui massa gorda (250mg) No altera TMB

CLA CIDO LINOLEICO CONJUGADO


Alteraes na Composio Corporal (emagrecimento) da Liplise da Oxidao Lipdica Inibio da lipognese da concentrao de triacilglicerol e colesterol plasmtico da expresso de enzimas da expresso da Leptina Controle da ingesto calrica e do apetite

CLA (CIDO LINOLEICO CONJUGADO)


A suplementao com CLA na atividade fsica parece atuar na composio corporal e no desempenho Os estudos ainda so muito controversos em relao aos lipdios plasmticos necessrio a realizao de mais estudos, principalmente em humanos e com diferentes gneros

HCA (CIDO HIDROCTRICO)


Garcnia Diminuio da fome Diminui vontade de comer doces Estudos em humanos no mostram diminuio de apetite com a ingesto de 400mg por 12 semanas

CH VERDE
Segunda bebida mais consumida no mundo Aumenta TMB Catequinas (epigalocatequina 3 galato) Termognico EGCG + Cafena = aumento TMB 4% Ainda no h estudos a longo prazo

-3 (DHA E EPA)
Diminui a resposta inflamatria e broncoconstrio Melhora a utilizao de AGs pelo msculo Diminuir o perfil lipdico do sangue Age como antioxidantes No h estudos que comprovem seu papel no emagrecimento!!!!

DIETAS DIFERENCIADAS PARA OBESIDADE

DIETA PARA DIMINUIR INFLAMAO

DIETA BAIXO CARBOIDRATO

TERAPIA NUTRICIONAL NAS DISLIPIDEMIAS

Hiperlipidemias
Hipercolesterolemia Hipertriacilgliciridemia LDL alto HDL baixo

Hipercolesterolemia
Ideal Prximo ao ideal Limtrofe alta Alta Muito Alta <100 100 -129 130 -159 160 -189 >190

Dieta de reduo de colesterol


Gordura total 25% cidos graxos saturados < 7% cidos graxos monoinsaturados11 17% cidos graxos Poliinsaturados <10% Carboidratos 59 60% Protenas 15% Colesterol < 200mg/dia

Hipertriacilgliciridemia
Ideal Leve Moderada <150 150 - 199 200 - 250

TERAPIA NUTRICIONAL NO DIABETES

DEFINIO DE DIABETES
Diabetes Mellitus uma doena que faz parte de um grupo de doenas metablicas. caracterizado por um quadro de hiperglicemia crnica resultante de defeitos na secreo ou ao da insulina, ou ambos.

CLASSIFICAO DO DIABETES
Diabetes Melitus tipo I Diabetes Melitus tipo II Diabetes Gestacional Outros tipos de Diabetes Pr Diabetes

TRATAMENTO
Injees de insulina Medicamentos hipoglicemiantes Mudanas no estilo de vida: Modificao na alimentao Exerccio fsico Parar de fumar

MEDICAMENTOS
Sulfonilurias: estimulam liberao de insulina Biguanidas: diminui a produo de glicose pelo fgado Tiazolidinedionas: aumenta sensibilidade insulina Meglitinidas: estimulam fabricao de insulina

TERAPIA INSULNICA
-Insulina de ao rpida: 30 min aps injeo -Insulina de ao ultra rpida: 1 a 5 min aps injeo -Insulina de ao lenta: ao aps 1 hora, durao at 24 horas ( pico de 8 a 12 horas) -Insulina de ao ultralenta: ao aps 4-6 horas, tem durao de at 36 horas (pico 12-16 horas)

TERAPIA INSULNICA
- Insulina de ao intermediria: 1:30 min aps injeo, durao de 18-24h (pico 4 a 12 horas) -Insulina pr mistura: Insulina de ao rpida e Insulina de ao intermediria -Insulina de ao prolongada: durao de 24 horas -BOMBAS DE INSULINA -(jet injector)

NDICE GLICMICO
IG classifica os carboidratos de acordo com a sua capacidade de aumentar a resposta glicmica dos indivduos, permite estimar a velocidade com que cada alimento digerido e absorvido e comparar a resposta glicmica desses alimentos. IG = rea da curva glicmica alimento X 100 rea curva glicmica do padro

CURVA GLICMICA
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1

CARGA GLICMICA
CG mede o impacto glicmico da dieta e seu aumento est relacionado com o aumento da glicemia, que conseqentemente afeta as concentraes de insulina sangnea.

CG = IG x qtde de CHO disp. 100

> 70%

ALIMENTOS COM ALTO NDICE GLICMICO

Tabela brasileira de IG e CG: http://www.diabetes.org.br/nutricao/tabela _ig.php

Waffles po branco cereal matinal biscoitos gua e sal batata melancia balas mel balas de goma biscoitos doces sem recheio biscoitos de arroz isotnicos

ALIMENTOS COM NDICE GLICMICO MODERADO

Tabela brasileira de IG e CG: http://www.diabetes.org.br/nutricao/tabela _ig.php

56% a 69% batatas verdes pipoca milho arroz integral aveia po integral abacaxi banana uvas muffin sem acar manga suco de laranja

ALIMENTOS COM BAIXO NDICE GLICMICO

Tabela brasileira de IG e CG: http://www.diabetes.org.br/nutricao/tabela _ig.php

< 55% massas al dente leite magro lentilhas, feijes ameixa laranja iogurte desnatado ma leite de soja po integral amendoins

NUTRIO PARA O PACIENTE DIABTICO

Terapia Nutricional
O principal objetivo da terapia nutricional no diabetes tentar controlar a glicemia Evitar a hiperglicemia e a hipoglicemia!!!! Objetivos secundrios: Diminuir a resistncia insulina, garantir aporte de nutrientes, melhorar a qualidade de vida.

Recomendaes nutricionais de macronutrientes


Indivduos saudveis: carboidrato: 55 60% Protenas: 10 15% Lipdios: 20 30%
FAO, OMS, 2004

Pacientes com DM: Carboidrato 55 60% Protenas: 10 20% Lipdios: 20- 30%
ADA, 2008

CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

A Contagem de Carboidratos uma estratgia nutricional, onde contabilizamos os gramas de carboidratos consumidos nas refeies e lanches, com o objetivo de manter a glicemia dentro de limites convenientes.

CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
EX: 02 Fatias de po de forma: 24g carboidrato 01 colher (ch) margarina light: --01 copo de iogurte light: 15 g carboidrato 01 banana pequena: 15g carboidrato Total: 54g carboidrato

CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
Cada refeio deve ter carboidratos com diferentes IGs O importante no passar da quantidade diria estabelecida!!!! Sacarose: No aumenta a glicose sangunea em relao a outros carboidratos Frutose: 20% - aumenta LDL e col srico

INGESTO DE CARBOIDRATOS
DISTRIBUIO DA INGESTO DE CARBOIDRATO AO LONGO DO DIA: Desjejum 20% Almoo 30% Lanche: 20% Jantar: 30%

AS REFEIES DEVEM SER FEITAS 1H ANTES DO PICO DE INSULINA!!!!

PROTENAS
10 A 20%: 0,8g por Kg de peso Paciente com nefropatia e TFG alta: 0,6 a 0,7g por Kg de peso EVITAR FONTES DE PROTENA GORDUROSAS

LIPDIOS
10% SATURADO ( NO MXIMO) 10- 15% MONOINSATURADO 10% POLIINSATURADO COLESTEROL: <200mg - dia

FIBRAS ALIMENTARES
-O consumo de fibras solveis diminui o tempo e a quantidade de glicose absorvida

-Quantidade recomendada: 20 a 35g dia

OUTROS NUTRIENTES
Sdio -Recom diaria normal = <3000mg/dia -Se tiver HAS leve: < 2400 mg/dia -HAS com neuropatia: <2000mg/dia

Alcool - Deve-se evitar (causa hipoglicemia)

CARACTERSTICAS DA DIETA
VET - Crianas (Nbrega): At 1 ano 1000Kcal 100Kcal por ano

Adolescentes (OMS) 11 - 14 anos 15 - 18 anos 19 - 22 anos


Kcal/Kg/dia

Feminino 55 39 36

Masculino 64 50 45

- Adultos (OMS) : TMB X FA

CONSUMO DE CARBOIDRTOS ANTES, DURANTE E DEPOIS DO EXERCCIO Ingerir carboidratos de baixo indce glicmico antes do exerccio Para exerccios que duram 60 min ou mais, ingerir durante ( alto ndice glicmico) Aps exerccio: se houver hipoglicemia: alto ndice Se no apresentar hipoglicemia: baixo

PREVENINDO HIPOGLICEMIA DURANTE EXERCCIO


Consumir 15g de carbo antes do exerccio (durao maior que 30 min) Consumir 15g de carbo e 7g de protena (exerccios durao maior que 60 min) Essas recomendaes devem ser seguidas apenas por indivduos que costumam apresentar hipoglicemia durante exerccio

EXEMPLO DE CARDPIO PARA PACIENTE DIABTICO


desjejum: 1/2 copo de cereal 1/2 copo de leite desnatado 1/2 banana mdia 1 copo de caf 1 sache de adocante Lanche 120g de queijo cottage 1 fatia de pao Almoco 1 file de frango 3 col de sopa de arroz 1 col de sopa de feijao vegetais crus a vontade azeite de oliva 5g lanche da tarde 2 fatias de pao integral 1 col de sob de requeijao light 1 copo de suco de fruta 1 sache de adocante Jantar 2 fatias de pao integral 1/2 lata de atum 1 col de sob de maionese light 2 folhas de alface 2 rodelas de tomate suco de frutas light Ceia 1 copo de leite desnatado

Suplementao no diabetes
cidos graxos -3: antioxidantes e antiinflamatrios Antioxidantes: vit E Cromo: auxilia na funo da insulina

DIETAS DIFERENCIADAS E DIABETES

DIETA DE BAIXO CARBOIDRATO

DIETA MEDITERRNEA

CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS

VEGETAIS, FRUTAS E ANTIOXIDANTES

DIETA RICA EM FIBRAS

Dicas de alimentao
Coma sempre vegetais e frutas. Tente escolher os alimentos de forma mais colorida possvel D preferncia a gros integrais Coma peixe 2-3 xs por semana Escolha carnes magras. (Retire sempre a pele das aves) D preferncia s bebidas sem acar ou gua

Dicas de alimentao
Para preparar a refeio, de preferncia aos leos vegetais ao invs da gordura animal Evite alimentos de alta densidade calrica: salgadinhos, sobremesas, biscoitos, bolos e sorvete Controle a quantidade da refeio

Dicas de alimentao- GDM


DICAS
Faa 3 refeies principais e 3 lanches durate os intervalos Coma menos carboidrato no caf da manh

DETALHES
Os lanches evitam hipoglicemia A resistncia insulina maior no perodo da manh

Coma mais HC nas refeies Evitar uma hioglicemia e manter a principais e menos nos lanches glicemia constante no dia Se sentir fraqueza ao acordar, comer de HC antes de levantar Consuma alimentos que contenham fibras Evite alimentos com grande quant de acar e gordura Beba muito lquido durante o dia (aprox 8 copos) Ingira a quantidade adequada de minerais e vitaminas Ex: 3 biscoitos gua e sal, 1 fatia de po, xcara de cereal Pes, macarro, arroz e outros produtos de origem integral Doces e frituras Evite sucos de fruta adoados com acar e refrigerantes um polivitamnico pode ser aconselhado

TERAPIA NUTRICIONAL NO CNCER

CNCER - DEFINIO
-Crescimento desenfreado de clulas -Formao de uma massa tumoral bengna ou malgna

-Tumor bengno: Incapacidade de Invaso -Tumor malgno: Capacidade de Invaso e metstase

CAUSAS DO APARECIMENTO DE TUMORES


-Fatores genticos -Fentipos - Doenas Uso de medicamentos

- Fatores ambientais: - Estresse - Fumo - Fatores pscicolgicos -HBITOS ALIMENTARES!!!!

METSTASE
CAPACIDADE DAS CLULAS TUMORAIS DE MIGRAR, INVADIR E SE DESENVOLVER EM OUTROS TECIDOS DIFERENTES DA SUA ORIGEM

CARACTERSTICAS DA CLULA TUMORAL


-Capacidade de invaso -Capacidade de migrao -Rpida replicao -Consumo aumentado de substratos energticos ( GLICOSE) - Capacidade metasttica

METABOLISMO DA CLULA TUMORAL


-ALTO CONSUMO DE GLICOSE - ALTA CONCENTRAO DE LACTATO - PREDOMINNCIA DA GLICLISE AERBIA -EFEITO DE WARBURG

Cancer cachexia

CAQUEXIA
Sndrome que acomete cerca de 80% dos pacientes com cncer Sintomas: Anorexia, fraqueza, astenia, hipoalbunemia, hipermetabolismo, perda de peso, perda e atrofia muscular, anemia e alteraes no metabolismo de carboidratos, lipdios e protenas

Nutritional Alterations in Starvation and Cachexia

Kotler, D. P. Ann Intern Med 2000;133:622-634

Kotler 2000

Tisdale, 2003

Argils et al.,2008 Drug Discov Today 13:73-78

Metabolic Alterations in Cachexia

Kotler, D. P. Ann Intern Med 2000;133:622-634

TRATAMENTOS PROPOSTOS
Dieta hipercalrica Glicocorticides Aminocidos de cadeia ramificada NSAIDS Canabinides cido Eicosapentanico

FATORES QUE LEVAM DESNUTRIO


Alteraes do paladar e apetite Averso alimentar adquirida Depresso Distrbios do trato intestinal Doenas malignas do trato digestrio

DIETOTERAPIA
Dieta hipercalrica: Acrscimo de 300 Kcal/dia Alimentos com alta densidade energtica Evitar carboidratos simples e fibras insolveis Suplementos comerciais

TERAPIA NUTRICIONAL NA OSTEOPOROSE

CLCIO - FUNES
- Cofator de diversas protenas: Contrao muscular, secreo glandular, transmisso nervosa, diviso celular

- Densidade mineral, rigidez e fora ssea e dos dentes

CLCIO - Metabolismo
Clcio srico

PTH

Reabsoro de Clcio rim

Aumenta atividade osteoclastos

Aumenta absoro intestinal

CLCIO - Metabolismo
Clcio srico

Aumenta a excreo de Clcio rim

Aumenta atividade osteoblastos Diminui absoro intestinal

CLCIO - Biodisponibilidade
absoro Vitamina D Deficincia de Clcio Deficincia de fsforo Gravidez, lactao Permeabilidade da mucosa absoro Deficincia vit D Menopausa Idade avanada Rpido trnsito intestinal Diminuio do cido estomacal

CLCIO - Biodisponibilidade
-Inibidores da absoro de clcio: cido oxlico (5%) e cido ftico - Estimuladores da absoro de clcio: lactose??? - Sdio, Cafena e protenas aumentam excreo urinria - Refrigerantes??? - Deficincia Mg - hipocalcemia

CLCIO Recomendaes Nutricionais


- Recomendaes dirias para adultos: 1200 a 1300 mg - Recomendaes dirias para gestantes: 1000 a 1300 mg - Recomendaes dirias para crianas : 500 a 800 mg

CLCIO Suplementao
- Carbonato de clcio - Malato citrato de clcio -Fosfato de clcio dibsico - 200 a 500mg