Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
USO DA VENTILAO NO-INVASIVA POR PRESSO POSITIVA COM PRESSO DE SUPORTE EM PACIENTES COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA HIPERCPNICA.
Thais Caniceiro de Oliveira*
situaes clnicas a presso parcial do dixido de carbono (PCO2) alveolar e a arterial so muito prximas. Conseqentemente, a hipoventilao alveolar encontrada na IRpA hipercpnica ocasionar uma reteno de CO2, assim como tambm a diminuio do O2. Dentre as causas da ventilao inadequadas presentes na IRpA hipercpnica esto: as disfunes do sistema nervoso central (trauma crnioenceflico, intoxicao exgena por barbitricos, acidente vascular cerebral); disfuno do sistema neuromuscular (trauma
cervical, poliomielite, miastenia gravis); disfuno da caixa torcica (escoliose, trauma torcico); disfunes das vias areas intra e extratorcicas (aspirao de corpo estranho, compresso por tumor) e problemas pleurais e fibrose (KNOBEL, 1999). De acordo com West (1996), os mecanismos de reteno do CO2 da IRpA hipercpnica incluem alm da hipoventilao alveolar, a desigualdade da relao ventilao/perfuso devido doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) grave e doena intersticial de longa durao.
A falha da ventilao, caracterstica principal da IRpA hipercpnica mencionada por Azeredo (2002) consiste em uma ventilao insuficiente entre os pulmes e a atmosfera, resultando em uma inapropriada elevao da PCO2 no sangue arterial, num nvel superior a 45 mmHg. Sendo que o aumento agudo da PaCO2 (PCO2 arterial) provocar a reduo do pH sanguneo. A combinao de uma PaCO2 alta com a acidose pode levar a um profundo efeito no organismo, especialmente quando a falha ventilatria for severa, pois esta condio aguda severa respiratria, por sua vez, diminuir a funo cognitiva por decrscimo do controle cerebral e provocar a vasodilatao dos vasos sangneos cerebrais e perifricos em resposta hipercapnia.
tiva (VNIPP), Ventilao Por Presso Negativa, leito cinsico, cinta pneumtica, marca-passo diafragmtico, respirao glossofarngea e mtodos noinvasivos usados na terapia de higiene brnquica (OLIVEIRA, 2000). A Presso de Suporte (PSV) uma modalidade de Ventilao No-Invasiva utilizada atravs de ventiladores microprocessados que pode ser definida como uma forma de suporte ventilatrio parcial que assiste a ventilao espontnea iniciada pelo paciente, por meio de uma presso positiva inspiratria pr-determinada e constante (AULER & AMARAL, 1998). Azeredo (2002) acrescenta que a ventilao com suporte pressrico (PSV) uma forma de ventilao mecnica interativa e assistida, na qual o ventilador fornece um fluxo gasoso adicional somente na fase inspiratria da ventilao espontnea, em resposta a um esforo inspiratrio do paciente (gradiente negativo de presso). Enquanto o esforo inspiratrio do paciente for mantido, a presso pr-determinada para as vias areas permanece constante, com um fluxo varivel de gs do ventilador. A inspirao desliga quando a demanda do fluxo inspiratrio pelo paciente reduz at uma percentagem pr-determinada, normalmente 25%, do fluxo inspiratrio mecnico mximo inicial. O ventilador assim controlado presso e
65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321
ciclado pelo fluxo, aps a que ocorre a exalao passiva (CIVETTA et al., 1992). Knobel (1999) caracteriza a PSV como uma ventilao assistida onde no ocorre o controle do volume inspiratrio, sendo que o volume corrente e o fluxo inspiratrio sero sempre uma conseqncia de trs variveis: nvel da presso de suporte empregada, a impedncia do sistema respiratrio (complacncia e resistncia) e o esforo muscular ventilatrio do paciente. O fluxo inspiratrio na PSV livre e decrescente, ou seja, necessria a liberao instantnea de um alto fluxo inspiratrio, suficiente no apenas para atender a demanda do ventilador pressurizado ao nvel da presso de suporte. Isso faz com que o ventilador tenha a capacidade de gerar um fluxo inspiratrio ligeiramente maior ou igual ao solicitado pelo paciente a cada instante, necessitando para isso de um sistema gil e automtico de retroalimentao de fluxo. medida que o pulmo se enche ou que o esforo inspiratrio diminui, as presses alveolares se aproximam da presso de suporte, e o fluxo inspiratrio decresce exponencialmente. Os principais objetivos da PSV, estabelecidos por Azeredo (2002), so: a diminuio do trabalho muscular ventilatrio, a reduo do esforo inspiratrio, a otimizao da ventilao alveolar, a reverso da acidose respiratria hipercpnica e a preveno da
65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321
fadiga muscular ventilatria. Sendo que a reduo do trabalho ventilatrio acompanhada pela alterao do padro ventilatrio e pelo incremento do volume corrente, pois a freqncia respiratria diminui com a melhora resultante da ventilao alveolar e da oxigenao. As vantagens da VNIPP com suporte pressrico descritas por Auler & Amaral (1998) so o oferecimento de treinamento gradual dos msculos inspiratrios ao mesmo tempo em que evita a fadiga muscular por sobrecarga de trabalho; promove nas clulas dos msculos respiratrios a proliferao de mitocndrias relacionando com o aumento da resistncia muscular; promoo de conforto ao paciente; melhora da sincronizao e manuteno do padro respiratrio adequado que permita a reduo o consumo de O2; otimizao da relao presso/volume do pulmo; menor risco de hiperinsuflao e barotrauma, por pico excessivo de presso. J as desvantagens suscitadas pelo autor so: limitao de seu emprego em pacientes com implicao neuromuscular conservado; nveis pouco elevados de presso de suporte podem propiciar o desenvolvimento de atelectasias (volume corrente inferior); nveis elevados favorecem o aumento da presso intratorcica causando o comprometimento da hemodinmica; variao volume corrente e volume-minuto dependente das alteraes da complacncia , resistncia ou do quadro
3. APLICAO DA VENTILAO NO-INVASIVA POR PRESSO POSITIVA COM PRESSO DE SUPORTE EM PACIENTES COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA HIPERCPNICA
A Insuficincia Respiratria Aguda Hipercpnica resulta na falncia da bomba ventilatria. Por exemplo: pacientes com DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica) agudizada apresentam obstruo expiratria significativa, hiperinsuflao dinmica e fadiga muscular ventilatria. Ocorre, tambm, a presena de auto-PEEP (presso positiva expiratria final) que levar ao aumento da carga inspiratria, do trabalho ventilatrio em cerca de 45%. Portanto, a ventilao noinvasiva deve ser considerada interveno precoce, a fim de prevenir a deteriorizao a ponto de necessidade de intubao orotraqueal ou at mesmo como alternativa a esta em pacientes mais graves. Recomenda-se que a modalidade ventilatria ideal seja a PEEP mais a Presso de Suporte, por ser assistida e a que normalmente tem melhor adaptao ao paciente (GOMES et al., 2002). Brochard e cols apud Pryor
& Webber (2002) relataram que, ao comparar, em um estudo prospectivo, randomizado e multicntrico, 43 pacientes com DPOC agudizada tratados atravs da VNIPP por Presso de Suporte com 42 pacientes portadores de DPOC em tratamento convencional, mostraram que a VNIPP com PSV est associada a uma necessidade menor de intubao orotraqueal, menor nmero de complicaes, reduzida permanncia hospitalar e mortalidade intra-hospitalar. Portanto, concluiu que a PSV no-invasiva acoplada a uma mscara boa alternativa teraputica como primeira abordagem ventilatria em pacientes com DPOC descompensada. Meduri e cols apud Stock & Perel (1999) descreveram um tratamento do desconforto respiratrio hipercpnico em 18 pacientes utilizando VNIPP com PSV e obtiveram como resultado que 13 desses 18 pacientes a intubao foi evitada, sendo observada melhora da PaCO2 e do pHa durante as primeiras duas horas, constituindo um bom indicador de sucesso da tcnica. Nava e cols apud Stock & Perel (1999) analisaram que em 6 pacientes hipercpnicos e estabilizados com DPOC houve a melhora da troca gasosa associada reduo considervel do traado de eletromiogrfico diafragmtico com a aplicao de VNIPP com PSV. Em alguns estudos, a VNIPP fornecida com presso de supor-
te melhorou a ventilao alveolar e reduziu a PaCO2. Em outros, o principal efeito sobre a troca gasosa foi a melhora da oxigenao, obtida simplesmente pelo aumento da frao inspirada de O2 (FiO2), porm sem o aumento na PaCO2 que geralmente ocorre decorrente da oxigenoterapia isolada (STOCK & PEREL, 1999). Fernandes e cols apud Stock & Perel (1999) relataram que o emprego da VNIPP com PSV, atravs de uma mscara facial total, eliminou a hipercapnia induzida por O2 em pacientes com DPOC, diminuindo mais lentamente que o aumento da oxigenao. Wysocki e cols apud Stock & Perel (1999) avaliaram os efeitos da ventilao de suporte pressrico no-invasiva em 17 pacientes consecutivos com vrios tipos de desconforto respiratrio, devido a hipercapnia e a hipoxemia. A taxa de sucesso geral obtido foi de 47%, tendo o grupo hipercpnico garantido sucesso significativamente mais freqente. Stock & Perel (1999) realizaram uma experincia com uma srie de 13 pacientes admitidos por exacerbao aguda de DPOC, e constatou que uma grande e significativa diminuio na necessidade de intubao endotraqueal observada entre os dois grupos (8%-grupo controle e 85%- grupo caso). Nava e col. apud Silva (2001) abordaram os resultados obtidos em um estudo controlado
randomizado com 50 pacientes intubados com DPOC e insuficincia respiratria aguda hipercpnica. Ao ocorrer a falha da tentativa de desmame por meio do tubo T aps 48 horas da intubao, dois mtodos de desmame foram comparados, entre eles a extubao e aplicao de VNIPP com PSV por mscara facial e a ventilao por PSV invasiva por tubo endotraqueal. Quando admitidos todos os pacientes possuam IRpA hipercpnica severa (mdia de pH=7,18 0,06; mdia de PaCO2 94,2 24,2 mmHg) e com caractersticas clnicas similares. Em 60 dias, 22 dos 25 pacientes (88%) que foram ventilados de forma no-invasiva, obtiveram sucesso no desmame, comparados com 17 dos 25 dos pacientes (68%) que foram ventilados invasivamente. A mdia de durao de ventilao foi de 16,6% 11,8 dias para o grupo de ventilao invasiva e 10,2 6,8 dias para o grupo de VNIPP com PSV (p=0,021), j a possibilidade de sobrevivncia e desmame durante a ventilao foi mais alta (p=0,002) e o tempo na unidade de terapia intensiva (UTI) no grupo de ventilao no-invasiva foi mais curto (15,1 5,4 dias) comparados com 24,0 13,7 dias para os pacientes que recebiam ventilao mecnica invasiva (VMI). Quanto ao ndice de sobrevivncia em 60 dias, o grupo de VNIPP com PSV foi de 92% e 72% para o grupo de VMI (p=0,009). O desenvolvimento de pneumonia nosocomial foi nulo nos pacien-
65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321
tes do grupo de VNIPP com PSV, enquanto que 7 pacientes (28%) desmamados de forma invasiva desenvolveram a patologia. Somente 2 pacientes dos 25 (8%) no grupo de VNIPP com PSV morreram nos primeiros 60 dias, porm 7 (28%) que foram desmamados pelo uso da VMI evoluram para o bito. Foram analisadas, ainda, as causas de morte no grupo de VNIPP com PSV e puderam constatar que elas compreenderam falncia de mltiplos rgos e infarto agudo do miocrdio. J as causas de mortes no grupo de VMI foram pneumonia, pneumotrax, arritmia e embolia pulmonar. Hilbert e cols apud Silva (2001) estudaram a eficcia da administrao de VNIPP com PSV em pacientes com DPOC e que apresentavam insuficincia respiratria aguda hipercpnica ps-extubao, comparando-os com 30 pacientes de um grupo controle que foram tratados de maneira convencional. Os pacientes eram inclusos no estudo se, em 72 horas ps-extubao, apresentassem angstia respiratria, definidos com a combinao de freqncia respiratria (f) superior a 25, alta PaCO2 de pelo menos 20% comparando com o valor medido aps a extubao, e um pH menor que 7,35. Esse estudo teve como resultado que o uso de VNIPP com PSV reduziu significativamente a necessidade de intubao endotraqueal, pois 20 dos 30 pacientes (67%) do grupo controle necessitaram de intubao comparados com
65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321 65432121098765432109876543210987654321
apenas 6 dos 30 pacientes (20%) no grupo de VNIPP com PSV (p<0,001). A mortalidade durante o perodo de internamento no apresentou diferena significativa entre os dois grupos, mas a mdia de durao da assistncia ventilatria para o tratamento da angstia ps-extubao e a durao da permanncia na UTI relatadas para este evento foi significativamente mais curta para a VNIPP com PSV (p<0,01).
inspiratrio do paciente, o incremento da ventilao alveolar e a reverso da acidose respiratria, e ao relacionar tais efeitos com a condio clnica de pacientes com IRpA hipercpnica (hipoventilao e desequilbrio da relao Ventilao/Perfuso) entende-se a eficincia desta modalidade no-invasiva como uma alternativa na teraputica desses pacientes. Enfim, outros estudos acerca deste tema, com suporte bibliogrfico mais amplo e atual so necessrios para que se possa, efetivamente, diagnosticar com preciso as repercusses clnicas da ventilao no-invasiva com PSV em pacientes com IRpA hipercpnica.
GOMES, M.V. et al. Medicina Intensiva Cardiopulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 1999. OLIVEIRA, P.H. et al. Suporte Ventilatrio No-Invasivo com Presso Positiva e Suporte Ventilatrio Mecnico Domiciliar. Jornal de Pneumologia II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. v.26, p.63-60, maio. 2000. PRYOR, J. A. & WEBBER, B.A. Fisioterapia para Problemas Respiratrios e Cardacos. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. SILVA, C. S. Ventilao NoInvasiva como uma alternativa para o desmame. Revista Fisioterapia em Movimento. v.14, n.2, p. 31-35, out/mar. 2001/2002. STOCK, M.C. ; PEREL, A. Manual de Suporte Ventilatrio Mecnico. 2.ed. So Paulo: Manole, 1999. WEST, J. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4.ed. So Paulo: Manole, 1996.
4. CONSIDERAES FINAIS
Ao concluir o estudo, tendo como base o seu objetivo principal, constatou-se que o emprego da PSV como modalidade de VNIPP em pacientes com IRpA hipercpnica alcanou sucessos em todas as experincias consultadas. Pois, pode-se observar que tal xito ocorreu atravs da constatao de que ela diminuiu a necessidade de intubao orotraqueal, reduziu o nmero de complicaes, possibilitou menor permanncia hospitalar e reduziu a mortalidade intra-hospitalar (BROCHARD e cols apud Pryor & Webber, 2002). Pelo conhecimento dos efeitos fisiolgicos da aplicao da PSV no-invasiva, que entre outros so, a reduo do trabalho respiratrio e do esforo
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AULER, C.J. ; AMARAL, G. Assistncia Ventilatria Mecnica. So Paulo: Atheneu, 1998. AZEREDO, C. A. Tcnica para o Desmame no Ventilador Mecnico. So Paulo: Manole, 2002. CIVETTA, J.; TAYLOR, R. & KIRBY, R. Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo: Manole, 1992.