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USO DA VENTILAO NO-INVASIVA POR PRESSO POSITIVA COM PRESSO DE SUPORTE EM PACIENTES COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA HIPERCPNICA.
Thais Caniceiro de Oliveira*

RESUMO: O trabalho realizado consistiu em um levantamento bibliogrfico acerca da utilizao


da Ventilao Mecnica No-Invasiva Por Presso Positiva (VMNIPP) com Presso de Suporte (PSV) em pacientes com Insuficincia Respiratria Aguda (IRpA) Hipercpnica, tendo como objetivo central a elucidao da eficincia da modalidade PSV como alternativa de ventilao noinvasiva na teraputica de pacientes com desconforto respiratrio hipercpnico. No desenvolvimento do trabalho foi, inicialmente, esclarecido sobre a etiologia e a fisiopatologia da IRpA Hipercpnica, os princpios bsicos de funcionamento da VMNIPP com PSV e, finalmente, relatados os resultados obtidos em diversos estudos encontrados nas bibliografias pesquisadas que empregaram tal modalidade ventilatria no-invasiva em indivduos com IrpA Hipercpnica.

1. FISIOPATOLOGIA DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA HIPERCPNICA


Knobel (1999) define a Insuficincia Respiratria Aguda (IRpA) Hipercpnica como sendo a incapacidade do sistema respiratrio de manter a ventilao do paciente, tendo o seu incio paroxstico. O autor relata ainda que, devido ao fato do gs dixido de carbono (CO2) ser extremamente difusvel e retirado do organismo atravs da ventilao alveolar, na grande maioria das

situaes clnicas a presso parcial do dixido de carbono (PCO2) alveolar e a arterial so muito prximas. Conseqentemente, a hipoventilao alveolar encontrada na IRpA hipercpnica ocasionar uma reteno de CO2, assim como tambm a diminuio do O2. Dentre as causas da ventilao inadequadas presentes na IRpA hipercpnica esto: as disfunes do sistema nervoso central (trauma crnioenceflico, intoxicao exgena por barbitricos, acidente vascular cerebral); disfuno do sistema neuromuscular (trauma

cervical, poliomielite, miastenia gravis); disfuno da caixa torcica (escoliose, trauma torcico); disfunes das vias areas intra e extratorcicas (aspirao de corpo estranho, compresso por tumor) e problemas pleurais e fibrose (KNOBEL, 1999). De acordo com West (1996), os mecanismos de reteno do CO2 da IRpA hipercpnica incluem alm da hipoventilao alveolar, a desigualdade da relao ventilao/perfuso devido doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) grave e doena intersticial de longa durao.

Aluna do 4ano de Fisioterapia da UNAMA e Monitora da Disciplina Fisiologia Humana e do Exerccio.


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A falha da ventilao, caracterstica principal da IRpA hipercpnica mencionada por Azeredo (2002) consiste em uma ventilao insuficiente entre os pulmes e a atmosfera, resultando em uma inapropriada elevao da PCO2 no sangue arterial, num nvel superior a 45 mmHg. Sendo que o aumento agudo da PaCO2 (PCO2 arterial) provocar a reduo do pH sanguneo. A combinao de uma PaCO2 alta com a acidose pode levar a um profundo efeito no organismo, especialmente quando a falha ventilatria for severa, pois esta condio aguda severa respiratria, por sua vez, diminuir a funo cognitiva por decrscimo do controle cerebral e provocar a vasodilatao dos vasos sangneos cerebrais e perifricos em resposta hipercapnia.

tiva (VNIPP), Ventilao Por Presso Negativa, leito cinsico, cinta pneumtica, marca-passo diafragmtico, respirao glossofarngea e mtodos noinvasivos usados na terapia de higiene brnquica (OLIVEIRA, 2000). A Presso de Suporte (PSV) uma modalidade de Ventilao No-Invasiva utilizada atravs de ventiladores microprocessados que pode ser definida como uma forma de suporte ventilatrio parcial que assiste a ventilao espontnea iniciada pelo paciente, por meio de uma presso positiva inspiratria pr-determinada e constante (AULER & AMARAL, 1998). Azeredo (2002) acrescenta que a ventilao com suporte pressrico (PSV) uma forma de ventilao mecnica interativa e assistida, na qual o ventilador fornece um fluxo gasoso adicional somente na fase inspiratria da ventilao espontnea, em resposta a um esforo inspiratrio do paciente (gradiente negativo de presso). Enquanto o esforo inspiratrio do paciente for mantido, a presso pr-determinada para as vias areas permanece constante, com um fluxo varivel de gs do ventilador. A inspirao desliga quando a demanda do fluxo inspiratrio pelo paciente reduz at uma percentagem pr-determinada, normalmente 25%, do fluxo inspiratrio mecnico mximo inicial. O ventilador assim controlado presso e

2. VENTILAO NOINVASIVA POR PRESSO POSITIVA COM PRESSO DE SUPORTE


O suporte ventilatrio noinvasivo constitui-se na tcnica de ventilao na qual uma mscara ou dispositivo semelhante funciona como interface paciente/ ventilador, em substituio prtese endotraqueaL, possuindo como principais objetivos o fornecimento adequado da troca gasosa e reduo do trabalho ventilatrio. Inclui-se como modo de Ventilao No-Invasiva o uso de Ventilao Por Presso Posi-

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ciclado pelo fluxo, aps a que ocorre a exalao passiva (CIVETTA et al., 1992). Knobel (1999) caracteriza a PSV como uma ventilao assistida onde no ocorre o controle do volume inspiratrio, sendo que o volume corrente e o fluxo inspiratrio sero sempre uma conseqncia de trs variveis: nvel da presso de suporte empregada, a impedncia do sistema respiratrio (complacncia e resistncia) e o esforo muscular ventilatrio do paciente. O fluxo inspiratrio na PSV livre e decrescente, ou seja, necessria a liberao instantnea de um alto fluxo inspiratrio, suficiente no apenas para atender a demanda do ventilador pressurizado ao nvel da presso de suporte. Isso faz com que o ventilador tenha a capacidade de gerar um fluxo inspiratrio ligeiramente maior ou igual ao solicitado pelo paciente a cada instante, necessitando para isso de um sistema gil e automtico de retroalimentao de fluxo. medida que o pulmo se enche ou que o esforo inspiratrio diminui, as presses alveolares se aproximam da presso de suporte, e o fluxo inspiratrio decresce exponencialmente. Os principais objetivos da PSV, estabelecidos por Azeredo (2002), so: a diminuio do trabalho muscular ventilatrio, a reduo do esforo inspiratrio, a otimizao da ventilao alveolar, a reverso da acidose respiratria hipercpnica e a preveno da

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fadiga muscular ventilatria. Sendo que a reduo do trabalho ventilatrio acompanhada pela alterao do padro ventilatrio e pelo incremento do volume corrente, pois a freqncia respiratria diminui com a melhora resultante da ventilao alveolar e da oxigenao. As vantagens da VNIPP com suporte pressrico descritas por Auler & Amaral (1998) so o oferecimento de treinamento gradual dos msculos inspiratrios ao mesmo tempo em que evita a fadiga muscular por sobrecarga de trabalho; promove nas clulas dos msculos respiratrios a proliferao de mitocndrias relacionando com o aumento da resistncia muscular; promoo de conforto ao paciente; melhora da sincronizao e manuteno do padro respiratrio adequado que permita a reduo o consumo de O2; otimizao da relao presso/volume do pulmo; menor risco de hiperinsuflao e barotrauma, por pico excessivo de presso. J as desvantagens suscitadas pelo autor so: limitao de seu emprego em pacientes com implicao neuromuscular conservado; nveis pouco elevados de presso de suporte podem propiciar o desenvolvimento de atelectasias (volume corrente inferior); nveis elevados favorecem o aumento da presso intratorcica causando o comprometimento da hemodinmica; variao volume corrente e volume-minuto dependente das alteraes da complacncia , resistncia ou do quadro

clnico do paciente e o risco potencial alto de aspirao do contedo gstrico.

3. APLICAO DA VENTILAO NO-INVASIVA POR PRESSO POSITIVA COM PRESSO DE SUPORTE EM PACIENTES COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA HIPERCPNICA
A Insuficincia Respiratria Aguda Hipercpnica resulta na falncia da bomba ventilatria. Por exemplo: pacientes com DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica) agudizada apresentam obstruo expiratria significativa, hiperinsuflao dinmica e fadiga muscular ventilatria. Ocorre, tambm, a presena de auto-PEEP (presso positiva expiratria final) que levar ao aumento da carga inspiratria, do trabalho ventilatrio em cerca de 45%. Portanto, a ventilao noinvasiva deve ser considerada interveno precoce, a fim de prevenir a deteriorizao a ponto de necessidade de intubao orotraqueal ou at mesmo como alternativa a esta em pacientes mais graves. Recomenda-se que a modalidade ventilatria ideal seja a PEEP mais a Presso de Suporte, por ser assistida e a que normalmente tem melhor adaptao ao paciente (GOMES et al., 2002). Brochard e cols apud Pryor

& Webber (2002) relataram que, ao comparar, em um estudo prospectivo, randomizado e multicntrico, 43 pacientes com DPOC agudizada tratados atravs da VNIPP por Presso de Suporte com 42 pacientes portadores de DPOC em tratamento convencional, mostraram que a VNIPP com PSV est associada a uma necessidade menor de intubao orotraqueal, menor nmero de complicaes, reduzida permanncia hospitalar e mortalidade intra-hospitalar. Portanto, concluiu que a PSV no-invasiva acoplada a uma mscara boa alternativa teraputica como primeira abordagem ventilatria em pacientes com DPOC descompensada. Meduri e cols apud Stock & Perel (1999) descreveram um tratamento do desconforto respiratrio hipercpnico em 18 pacientes utilizando VNIPP com PSV e obtiveram como resultado que 13 desses 18 pacientes a intubao foi evitada, sendo observada melhora da PaCO2 e do pHa durante as primeiras duas horas, constituindo um bom indicador de sucesso da tcnica. Nava e cols apud Stock & Perel (1999) analisaram que em 6 pacientes hipercpnicos e estabilizados com DPOC houve a melhora da troca gasosa associada reduo considervel do traado de eletromiogrfico diafragmtico com a aplicao de VNIPP com PSV. Em alguns estudos, a VNIPP fornecida com presso de supor-

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te melhorou a ventilao alveolar e reduziu a PaCO2. Em outros, o principal efeito sobre a troca gasosa foi a melhora da oxigenao, obtida simplesmente pelo aumento da frao inspirada de O2 (FiO2), porm sem o aumento na PaCO2 que geralmente ocorre decorrente da oxigenoterapia isolada (STOCK & PEREL, 1999). Fernandes e cols apud Stock & Perel (1999) relataram que o emprego da VNIPP com PSV, atravs de uma mscara facial total, eliminou a hipercapnia induzida por O2 em pacientes com DPOC, diminuindo mais lentamente que o aumento da oxigenao. Wysocki e cols apud Stock & Perel (1999) avaliaram os efeitos da ventilao de suporte pressrico no-invasiva em 17 pacientes consecutivos com vrios tipos de desconforto respiratrio, devido a hipercapnia e a hipoxemia. A taxa de sucesso geral obtido foi de 47%, tendo o grupo hipercpnico garantido sucesso significativamente mais freqente. Stock & Perel (1999) realizaram uma experincia com uma srie de 13 pacientes admitidos por exacerbao aguda de DPOC, e constatou que uma grande e significativa diminuio na necessidade de intubao endotraqueal observada entre os dois grupos (8%-grupo controle e 85%- grupo caso). Nava e col. apud Silva (2001) abordaram os resultados obtidos em um estudo controlado

randomizado com 50 pacientes intubados com DPOC e insuficincia respiratria aguda hipercpnica. Ao ocorrer a falha da tentativa de desmame por meio do tubo T aps 48 horas da intubao, dois mtodos de desmame foram comparados, entre eles a extubao e aplicao de VNIPP com PSV por mscara facial e a ventilao por PSV invasiva por tubo endotraqueal. Quando admitidos todos os pacientes possuam IRpA hipercpnica severa (mdia de pH=7,18 0,06; mdia de PaCO2 94,2 24,2 mmHg) e com caractersticas clnicas similares. Em 60 dias, 22 dos 25 pacientes (88%) que foram ventilados de forma no-invasiva, obtiveram sucesso no desmame, comparados com 17 dos 25 dos pacientes (68%) que foram ventilados invasivamente. A mdia de durao de ventilao foi de 16,6% 11,8 dias para o grupo de ventilao invasiva e 10,2 6,8 dias para o grupo de VNIPP com PSV (p=0,021), j a possibilidade de sobrevivncia e desmame durante a ventilao foi mais alta (p=0,002) e o tempo na unidade de terapia intensiva (UTI) no grupo de ventilao no-invasiva foi mais curto (15,1 5,4 dias) comparados com 24,0 13,7 dias para os pacientes que recebiam ventilao mecnica invasiva (VMI). Quanto ao ndice de sobrevivncia em 60 dias, o grupo de VNIPP com PSV foi de 92% e 72% para o grupo de VMI (p=0,009). O desenvolvimento de pneumonia nosocomial foi nulo nos pacien-

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tes do grupo de VNIPP com PSV, enquanto que 7 pacientes (28%) desmamados de forma invasiva desenvolveram a patologia. Somente 2 pacientes dos 25 (8%) no grupo de VNIPP com PSV morreram nos primeiros 60 dias, porm 7 (28%) que foram desmamados pelo uso da VMI evoluram para o bito. Foram analisadas, ainda, as causas de morte no grupo de VNIPP com PSV e puderam constatar que elas compreenderam falncia de mltiplos rgos e infarto agudo do miocrdio. J as causas de mortes no grupo de VMI foram pneumonia, pneumotrax, arritmia e embolia pulmonar. Hilbert e cols apud Silva (2001) estudaram a eficcia da administrao de VNIPP com PSV em pacientes com DPOC e que apresentavam insuficincia respiratria aguda hipercpnica ps-extubao, comparando-os com 30 pacientes de um grupo controle que foram tratados de maneira convencional. Os pacientes eram inclusos no estudo se, em 72 horas ps-extubao, apresentassem angstia respiratria, definidos com a combinao de freqncia respiratria (f) superior a 25, alta PaCO2 de pelo menos 20% comparando com o valor medido aps a extubao, e um pH menor que 7,35. Esse estudo teve como resultado que o uso de VNIPP com PSV reduziu significativamente a necessidade de intubao endotraqueal, pois 20 dos 30 pacientes (67%) do grupo controle necessitaram de intubao comparados com

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apenas 6 dos 30 pacientes (20%) no grupo de VNIPP com PSV (p<0,001). A mortalidade durante o perodo de internamento no apresentou diferena significativa entre os dois grupos, mas a mdia de durao da assistncia ventilatria para o tratamento da angstia ps-extubao e a durao da permanncia na UTI relatadas para este evento foi significativamente mais curta para a VNIPP com PSV (p<0,01).

inspiratrio do paciente, o incremento da ventilao alveolar e a reverso da acidose respiratria, e ao relacionar tais efeitos com a condio clnica de pacientes com IRpA hipercpnica (hipoventilao e desequilbrio da relao Ventilao/Perfuso) entende-se a eficincia desta modalidade no-invasiva como uma alternativa na teraputica desses pacientes. Enfim, outros estudos acerca deste tema, com suporte bibliogrfico mais amplo e atual so necessrios para que se possa, efetivamente, diagnosticar com preciso as repercusses clnicas da ventilao no-invasiva com PSV em pacientes com IRpA hipercpnica.

GOMES, M.V. et al. Medicina Intensiva Cardiopulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 1999. OLIVEIRA, P.H. et al. Suporte Ventilatrio No-Invasivo com Presso Positiva e Suporte Ventilatrio Mecnico Domiciliar. Jornal de Pneumologia II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. v.26, p.63-60, maio. 2000. PRYOR, J. A. & WEBBER, B.A. Fisioterapia para Problemas Respiratrios e Cardacos. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. SILVA, C. S. Ventilao NoInvasiva como uma alternativa para o desmame. Revista Fisioterapia em Movimento. v.14, n.2, p. 31-35, out/mar. 2001/2002. STOCK, M.C. ; PEREL, A. Manual de Suporte Ventilatrio Mecnico. 2.ed. So Paulo: Manole, 1999. WEST, J. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4.ed. So Paulo: Manole, 1996.

4. CONSIDERAES FINAIS
Ao concluir o estudo, tendo como base o seu objetivo principal, constatou-se que o emprego da PSV como modalidade de VNIPP em pacientes com IRpA hipercpnica alcanou sucessos em todas as experincias consultadas. Pois, pode-se observar que tal xito ocorreu atravs da constatao de que ela diminuiu a necessidade de intubao orotraqueal, reduziu o nmero de complicaes, possibilitou menor permanncia hospitalar e reduziu a mortalidade intra-hospitalar (BROCHARD e cols apud Pryor & Webber, 2002). Pelo conhecimento dos efeitos fisiolgicos da aplicao da PSV no-invasiva, que entre outros so, a reduo do trabalho respiratrio e do esforo

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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