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REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL


RESOLUCIN NMERO 3099 DE AGOSTO 19 DE 2008

Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela

EL MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL En ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artculo 173 de la Ley 100 de 1993

CONSIDERANDO Que conforme al artculo 13 del Decreto Ley 1281 de 2002, cualquier tipo de cobro o reclamacin que deba atenderse con recursos de las diferentes subcuentas del FOSYGA deber tramitarse en debida forma ante su administrador fiduciario dentro de los seis meses siguientes a la generacin o establecimiento de la obligacin de pago o de la ocurrencia del evento, segn corresponda. En consecuencia, no podr efectuarse por va administrativa su reconocimiento con posterioridad al trmino establecido. Que la Resolucin 2933 de 2006, reglamenta los Comits Tcnico-Cientficos y establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y de fallos de tutela, determinando las funciones, criterios de autorizacin, procedimiento y excepciones de las decisiones que deben tomar los Comit Tcnico Cientfico. Que mediante Sentencia C- 316 de 2008, la Corte Constitucional declar exequible la expresin Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comit y se obliga a la prestacin de los mismos mediante accin de tutela, los costos sern cubiertos por partes iguales entre las EPS y el FOSYGA, del literal j) del artculo 14 de la Ley 1122 de 2007. Que mediante Sentencia C-463 de 2008, la Corte Constitucional decidi declarar exequible el literal j) del artculo 14 de la ley 1122 de 2008 sealando que los usuarios tanto del rgimen contributivo como del subsidiado podrn presentar solicitudes de atencin en salud ante las EPS en relacin con la prestacin de servicios mdicos -medicamentos, intervenciones, cirugas, tratamientos, o cualquiera otro-, ordenados por el mdico tratante y no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. En el caso de que las EPS no estudien oportunamente los requerimientos del mdico tratante para los usuarios del Rgimen Contributivo respecto de servicios excluidos del POS y sean obligados a su prestacin mediante accin de tutela, la sancin que impone la disposicin demandada a las EPS es que los costos de dicha prestacin sern cubiertos por partes iguales entre las EPS y el FOSYGA. En el caso del Rgimen Subsidiado sta disposicin deber entenderse en el sentido de que los costos de la prestacin ordenada va de tutela sern cubiertos por partes iguales entre las EPS y las entidades territoriales, de conformidad con las disposiciones pertinentes de la Ley 715 del 2001. En merito de lo expuesto,

RESOLUCIN NMERO_________

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HOJA No

Continuacin de la resolucin Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela
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RESUELVE: CAPITULO I DE LOS COMITS TCNICO-CIENTFICOS Artculo 1. Integracin de los Comits Tcnico-Cientficos. Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrarn un Comit Tcnico-Cientfico (CTC), que estar conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, segn corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios, que tendr las funciones que se sealan en la presente resolucin. En las IPS funcionarn los Comits de Farmacia y Teraputica y un miembro de ellos ser el representante de las IPS ante el Comit Tcnico-Cientfico. Los Comits Tcnico-Cientficos debern integrarse en cada departamento y distrito donde estas entidades hayan sido autorizadas para funcionar por la Superintendencia Nacional de Salud. En todo caso, debern garantizar la oportunidad y la facilidad de acceso de los afiliados al Comit. El representante legal de cada una de las entidades administradoras de planes de beneficios, deber reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformacin de los Comits, identificando sus integrantes. As mismo, debern reportar las sustituciones que se produzcan, identificando de la misma manera a los nuevos integrantes. Artculo 2. Requisitos de los miembros del Comit. El representante de la entidad administradora de planes de beneficios, deber ser mdico con experiencia comprobada de mnimo dos (2) aos en el ejercicio profesional. Los representantes que conforman los Comits Tcnico-Cientficos debern presentar una carta de compromiso en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptacin del cargo y hasta su retiro, no recibirn ningn tipo de beneficios de compaas productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos. Igualmente, los representantes del Comit no podrn ser representantes legales, miembros de Junta Directiva, administradores y/o socios o tener vnculo laboral o contractual con compaas productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos. El representante de los usuarios no podr ser empleado de la entidad administrador de planes de beneficios ni de sus filiales. Artculo 3. Eleccin de los representantes. Las entidades administradoras de planes de beneficios debern realizar una convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios o usuarios, que permita la seleccin objetiva de los representantes en el Comit, garantizando la participacin democrtica de las entidades y los usuarios. Pargrafo. Los miembros del Comit sern escogidos con sus respectivos suplentes para un perodo de dos (2) aos, pudiendo ser seleccionados nuevamente para los perodos subsiguientes. En caso de ausencia definitiva de alguno de los miembros, las entidades administradoras de planes de beneficios debern designar su reemplazo en un trmino no mayor a un (1) mes calendario, contado a partir de la fecha en que se produzca la ausencia definitiva, con la respectiva notificacin a la Superintendencia Nacional de Salud.

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Artculo 4. Funciones. El Comit Tcnico Cientfico tendr las siguientes funciones: 1. Evaluar, aprobar o desaprobar las prescripciones u rdenes mdicas presentadas por los mdicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y dems servicios mdicos y prestaciones de salud por fuera del Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud manual listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS). Justificar tcnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relacin al o los diagnsticos del paciente, para lo cual se elaborarn y suscribirn las respectivas actas. Realizar y remitir al Ministerio, informes trimestrales de los casos autorizados y negados.

2.

3.

Artculo 5. Reuniones. El Comit Tcnico-Cientfico se reunir con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejar constancia en un libro de actas debidamente suscritas por los miembros del Comit y foliado, anexando los soportes utilizados como base de la decisin. Cuando no existan casos para someter a consideracin del Comit, se dejar la respectiva constancia en el libro de actas. Las actas que se generen de las reuniones del Comit debern estar a disposicin del Ministerio de la Proteccin Social y de la Superintendencia Nacional de Salud en el momento en que stas las requieran. Artculo 6. Criterios para la evaluacin, aprobacin o desaprobacin. El Comit Tcnico-Cientfico deber tener en cuenta para la evaluacin, aprobacin o desaprobacin de los medicamentos y dems servicios mdicos y prestaciones de salud, no incluidos tanto en el Manual de Medicamentos, como en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, los siguientes criterios: a) La prescripcin de medicamentos y dems servicios mdicos y prestaciones de salud, no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud solo podr realizarse por el personal autorizado de la entidad administradora de planes de beneficios. No se tendrn como vlidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas; Solo podrn prescribirse medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecucin o realizacin por las respectivas normas vigente en el pas como las expedidas por el INVIMA y las referentes a la habilitacin de servicios en el Sistema de Garanta de la Calidad de los servicios de salud. La prescripcin de los medicamentos y/o servicios mdicos y prestaciones de salud, ser consecuencia de haber utilizado, agotado o descartado las posibilidades tcnicas y cientficas para la promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad contenidas tanto en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin obtener resultado clnico o paraclnico satisfactorio en el trmino previsto de sus indicaciones o de prever u observar reacciones adversas o

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intolerancia por el paciente o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas. De lo anterior se deber dejar constancia en la historia clnica. d) Debe existir un riesgo inminente para la vida o salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clnica respectiva.

Pargrafo. En ningn caso el Comit Tcnico-Cientfico podr aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atencin de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos de los Planes de Beneficios conforme al artculo 13 y 18 de la Resolucin 5261 de 1994 y dems normas que la adicionen, modifiquen o deroguen. Artculo 7. Procedimiento para la evaluacin, aprobacin y desaprobacin. Las prescripciones u rdenes mdicas debern ser presentadas al Comit por el mdico tratante y se tramitarn conforme al siguiente procedimiento: a) La o las prescripciones u rdenes mdicas y justificacin en caso de ser un medicamento no incluido en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, ser presentada y debidamente sustentadas por escrito por el mdico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clnica del paciente, el nombre del medicamento en su denominacin comn internacional, identificar su grupo teraputico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentracin, forma farmacutica, nmero de das/tratamiento, nmero de dosis/da y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominacin comn internacional del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo teraputico que se remplazan o sustituyen, con la descripcin de su principio(s) activo(s), concentracin y forma farmacutica, y el nmero de das/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la informacin sobre resultados de ayudas diagnsticas, informacin bibliogrfica, situaciones clnicas particulares y casustica. La o las prescripciones u rdenes mdicas y justificacin en caso de ser un servicio mdico o prestacin de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, ser presentada y debidamente sustentada por escrito por el mdico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clnica del paciente y la identificacin del o los servicios mdicos y prestaciones de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que se remplazan o sustituyen, equivalentes al o los servicios mdicos y prestaciones de salud autorizados, y si es necesario, la informacin sobre resultados de ayudas diagnsticas, informacin bibliogrfica, situaciones clnicas particulares y casustica. El Comit, dentro de la siguiente sesin a la presentacin de la o las prescripciones u rdenes mdicas y justificacin por parte del mdico tratante, deber establecer su pertinencia y decidir sobre la peticin presentada mediante la elaboracin de la respectiva acta. Si se requiere allegar informacin o documentacin adicional, en la misma sesin, el Comit la solicitar al mdico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) das siguientes. As mismo, si se requiere conceptos adicionales al emitido por el mdico tratante, se solicitarn entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el trmino anteriormente establecido. El Comit, dentro de la semana siguiente, deber decidir sobre la autorizacin o negacin de la peticin formulada.

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e)

El Comit podr autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un mximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que el Comit TcnicoCientfico nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuar autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningn caso podr ser por tiempo indefinido.

Para el caso de pacientes con tratamientos crnicos a los cuales y despus de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patologa, los perodos de autorizacin podrn ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) ao, en cuyo caso el Comit TcnicoCientfico deber hacer la evaluacin por lo menos una (1) vez al ao y determinar la continuidad o suspensin del tratamiento. Una vez autorizado por parte del Comit Tcnico-Cientfico el medicamento, servicio mdico o prestacin de salud no incluido en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la entidad administradora de planes de beneficios deber garantizar el suministro del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud al usuario y tendr la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente ante el FOSYGA, de conformidad con lo establecido en la presente resolucin. En el caso de las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado, debern presentar el recobro ante las entidades territoriales competentes. Artculo 8. Excepciones. En situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando est en riesgo la vida del paciente, no aplicar el procedimiento para la autorizacin previsto en la presente resolucin, teniendo el mdico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio mdico o prestacin de salud a utilizar, previa verificacin del cumplimiento de los criterios de autorizacin establecidos en la presente resolucin. Sin perjuicio de lo anterior, el mdico tratante deber presentar el caso ante el Comit Tcnico-Cientfico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien, mediante un anlisis del caso, confirmar o no la decisin adoptada y autorizar la continuidad en el suministro del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud si es del caso. CAPITULO II PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR RECOBROS AL FOSYGA POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS MDICOS O PRESTACINES DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL POS Y FALLOS DE TUTELA Artculo 9. Requisitos generales para la presentacin de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el FOSYGA por concepto de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comit Tcnico-Cientfico o por fallos de tutela, debern diligenciarse en el formato FORMULARIO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS y su anexo RELACION DE SOLICITUDES DE RECOBRO que se adoptan a travs de la presente Resolucin. Siempre que se mantengan actualizados o vigentes de acuerdo con los trminos que a continuacin se sealan, no requerirn acompaar a cada solicitud, los siguientes documentos:

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a)

Certificado de existencia y representacin legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedicin no mayor a treinta (30) das. Este documento deber remitirse al Ministerio de la Proteccin Social o a la entidad que se defina para tal efecto cada seis (6) meses o cada vez que se modifique la representacin legal. Poder debidamente otorgado si acta por intermedio de apoderado. Este poder deber actualizarse cada vez que se modifique con ocasin de la renuncia o sustitucin. Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud - POS de los proveedores de la entidad. Este documento deber actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, debern ser remitidos dentro de los quince (15) das siguientes a la ocurrencia de la misma. Certificacin de los integrantes del Comit Tcnico Cientfico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificacin deber actualizarse cada vez que se modifique uno o varios de los integrantes del Comit, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud. El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deber actualizarse dentro de los quince (15) das siguientes a su fijacin o modificacin anual.

b)

c)

d)

e)

Artculo 10. Requisitos especiales de la solicitud de recobros por medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comit Tcnico-Cientfico. La solicitud de recobro ante el FOSYGA por concepto de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud, no incluidos en el POS y autorizados por el Comit Tcnico-Cientfico, debe presentarse a travs de la dependencia de correo y radicacin del Ministerio de la Proteccin Social o de la entidad que se defina para tal efecto. A la solicitud diligenciada en el formato "FORMULARIO RADICACIN DE SOLICITUDES DE RECOBROS" y su anexo, debern acompaarse los siguientes documentos: a) Formato de "SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS MDICOS O PRESTACINES DE SALUD NO POS-CTC", numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolucin y que deber diligenciarse en su totalidad; Una copia del acta del Comit Tcnico-Cientfico donde se determine y concluya la autorizacin respectiva del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud no incluido en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El acta deber contener: (i) La fecha de elaboracin y nmero del acta. (ii) Los datos de identificacin del afiliado o paciente. (iii) El diagnstico, descripcin y cdigo, segn la clasificacin internacional de enfermedades vigente y anlisis del caso objeto de estudio. (iv) Un resumen de las prescripciones u rdenes mdicas y justificacin o justificaciones efectuadas por el mdico tratante, identificando el nombre del mdico, la fecha de las prescripciones u rdenes mdicas y dems datos

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consignados en la misma, as como justificacin del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud No POS. (v) Del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud no POS: a. Del o los medicamentos: el nombre del medicamento en su denominacin comn internacional, identificar su grupo teraputico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentracin, forma farmacutica, nmero de das/tratamiento, nmero de dosis/da y cantidad autorizada. b. Del o los servicios mdicos y prestaciones de salud nicos: identificar el objetivo (promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y/o rehabilitacin). c. Del o los servicios mdicos y prestaciones de salud nicos, pero que deben ser repetidos: el objetivo (promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y/o rehabilitacin), motivo (por qu se requiere nueva evaluacin, por complicacin, recurrencia de la afeccin o presunta mala praxis), d. Del o los servicios mdicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado. (vi) La identificacin del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo teraputico que se reemplazan o sustituyen, con la descripcin de su principio(s) activo(s), concentracin y forma farmacutica, y el nmero de das/tratamiento y dosis/da equivalentes al medicamento autorizado o negado. (vii)La identificacin del o los servicios mdicos y prestaciones de salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total, que se remplazan o sustituyen en el Plan Obligatorio de Salud equivalentes al o los servicios mdicos y prestaciones de salud autorizados o negados. (viii) En el caso de que no existan en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, servicios mdicos o prestaciones de salud que se puedan considerar reemplazados o sustituidos por el servicio mdico o prestacin de salud No POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico debe quedar manifiesta esta situacin en el Acta, soportada en la evidencia cientfica y condiciones establecidas por el mdico tratante. (ix) La verificacin del cumplimiento de los criterios de evaluacin y autorizacin contenidos en la presente resolucin, certificando que stos han sido constatados en resumen de atencin o epicrisis, historia clnica del afiliado o paciente. (x) La decisin adoptada frente al suministro del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud, la cual, en caso de definir su no autorizacin, deber indicar la justificacin tcnica y normativa que la soporta. (xi) Nombre y firma de los integrantes del Comit Tcnico-Cientfico. Para el o los mdico (s) integrante (s) se requiere el nmero del registro mdico. c) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceirse a lo establecido en el literal c) del artculo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelacin. La factura o documento equivalente, debe identificar: (i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios). (ii) La identificacin del afiliado al cual se suministr el medicamento, servicio mdico o prestacin de salud. (iii) Cdigo, descripcin, valor unitario y total (iv) Cantidad del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud (vi) Valor unitario (vii) Valor Total

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Cuando en la factura no est detallada la atencin, se debe anexar el detalle de cargos. Cuando la factura incluya el tratamiento de ms de un afiliado, deber sealar en forma desagregada la relacin que enuncie: el medicamento, servicio mdico o prestacin de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor; En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deber certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qu factura imputa el respectivo medicamento, servicio mdico o prestacin de salud; d) Copia de la orden y/o frmula mdica, elaborada por el mdico tratante con firma y registro mdico. La frmula mdica deber ajustarse a lo estipulado en el captulo cuarto del Decreto 2200 de 2005 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o deroguen. Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud: (i) De tipo ambulatorio: Podr ser la factura, la frmula mdica, la orden mdica, o formato diseado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deber ser firmado por el paciente, su representante, responsable o acudiente con nmero de identificacin como constancia de recibido. (ii) En atencin inicial de urgencias: Copia del informe de atencin inicial de urgencias (iii) En atencin de urgencias con observacin, servicios de internacin y/o ciruga (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atencin o epicrisis.

e)

Pargrafo 1. Los documentos de que trata este artculo para cada solicitud de recobro debern estar debidamente legajados y foliados con sujecin estricta al orden sealado en el presente artculo. Pargrafo 2. La entidad reclamante deber garantizar el adecuado embalaje y envo de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte. Artculo 11. Requisitos especiales de la solicitud de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el FOSYGA, por concepto de fallos de tutela, deber presentarse a travs de la dependencia de correo y radicacin del Ministerio de la Proteccin Social o de la entidad que se defina para tal efecto. A la solicitud diligenciada en el formato FORMULARIO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS y su anexo, debern acompaarse los siguientes documentos: a) Formato de SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente Resolucin y que deber diligenciarse en su totalidad. Copia del fallo de tutela. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionar el nmero de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anex la primera copia del fallo.

b)

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f)

Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceirse a lo establecido en el literal c) del artculo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelacin. La factura o documento equivalente, debe identificar: (i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios). (ii) La identificacin del afiliado al cual se suministr el medicamento, servicio mdico o prestacin de salud. (iii) Cdigo, descripcin, valor unitario y total (iv) Cantidad del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud (v) Valor unitario (vi) Valor Total Cuando en la factura no est detallada la atencin, se debe anexar el detalle de cargos. Cuando la factura incluya el tratamiento de ms de un afiliado, deber sealar en forma desagregada la relacin que enuncie: El medicamento, servicio mdico o prestacin de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor; Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por perodos mnimos de cotizacin, en los cuales se especifique la fecha de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el ao inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestacin ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitir la respectiva entidad administradora de planes de beneficios de acuerdo a la informacin reportada en sus formularios de afiliacin y novedades. Copia del formato negacin de servicios de salud y/o medicamentos expedido por la Superintendencia Nacional de Salud o el Acta del Comit Tcnico Cientfico que neg el suministro del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud No POS, en forma previa a la accin de tutela. Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud: (i) De tipo ambulatorio: Podr ser la factura, la frmula mdica, la orden mdica, o formato diseado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deber ser firmado por el paciente, su representante, responsable o acudiente con nmero de identificacin como constancia de recibido. (ii) En atencin inicial de urgencias: Copia del Informe de atencin inicial de urgencias. (iii) En atencin de urgencias con observacin, servicios de internacin y/o ciruga (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atencin o epicrisis.

c)

d)

g)

Pargrafo 1. Los documentos de que trata este artculo para cada solicitud de recobro debern estar debidamente legajados y foliados con sujecin estricta al orden sealado en el presente artculo. Pargrafo 2. La entidad reclamante deber garantizar el adecuado embalaje y envo de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte. Artculo 12. Trmino para presentar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios debern tramitar y presentar en debida forma las solicitudes de recobro ante el FOSYGA por concepto de medicamentos y fallos de tutela, de conformidad con lo establecido en el artculo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002, dentro

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Continuacin de la resolucin Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela
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de los seis (6) meses siguientes a la generacin o establecimiento de la obligacin de pago o de la ocurrencia del evento, segn corresponda. Para efectos de los recobros por concepto de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comit Tcnico-Cientfico y fallos de tutela, se tendr en cuenta la fecha del suministro efectivo del medicamento, servicio medico o prestacin de salud o la fecha de radicacin de la factura ante la entidad administradora de planes de beneficios por parte del proveedor o la fecha del fallo de tutela para el caso de recobros ordenados por decisiones judiciales. En aquellos eventos que autoricen u ordenen prestaciones sucesivas, el plazo previsto en el Decreto-Ley 1281 de 2002 se contar a partir del momento en que se suministre el medicamento, servicio medico o prestacin de salud, segn sea el caso, o la fecha de radicacin de la factura ante la entidad administradora de planes de beneficios por parte del proveedor. Artculo 13. Trmino para estudiar la procedencia y el pago de las solicitudes de recobro. El Ministerio de la Proteccin Social o la entidad que se defina para tal efecto, deber adelantar el estudio de la solicitud de recobro e informar a la entidad reclamante el resultado del mismo, a ms tardar dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicacin, plazo dentro del cual se efectuara el pago de las solicitudes de recobro presentadas oportunamente y en debida forma. Como resultado del estudio, las solicitudes de recobro podrn ser objeto de rechazo, devolucin, aprobacin condicionada, inconsistencia o aprobacin para pago. Artculo 14. Trmino para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, debern presentar las solicitudes de recobro dentro de los quince (15) primeros das calendario de cada mes. Aquellos recobros que, transcurrido el trmino de los quince (15) das calendario de radicacin ante el Ministerio de la Proteccin Social o la entidad que se defina para tal efecto, se les vence el termino de los seis (6) meses sealados en la presente resolucin, se entendern presentados oportunamente, siempre y cuando, su radicacin se efecte dentro de los primeros quince (15) das calendario del siguiente mes. Artculo 15. Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicio mdico o prestacin de salud No POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico o por fallos de tutela sern rechazadas en forma definitiva, por las causales y cdigos que se sealan a continuacin: a) Cuando fueren presentadas en forma extempornea de conformidad con el artculo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002 y de acuerdo con las fechas establecidas en los artculos 12 y 14 de la presente resolucin.(Cdigo 1-01). Cuando el fallo de tutela no otorgue posibilidad de recobro ante el Fosyga, la Nacin o el Ministerio de la Proteccin Social (Cdigo 1-02). Cuando el medicamento, servicio mdico o prestacin de salud objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o al autorizado por el Comit Tcnico-Cientfico, segn el caso (Cdigo 1-03). Cuando los valores objeto de recobro ya hayan sido pagados por el Fosyga (Cdigo 1-04).

b)

c)

d)

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DE 2008

HOJA No

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Continuacin de la resolucin Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela
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e)

Cuando no se anexe al recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en la que conste su cancelacin (Cdigo 1-05). Cuando al recobro no se adjunta copia del fallo o fallos de tutela (Cdigo 1-06). Cuando al recobro no se aporta el Acta del Comit Tcnico Cientfico (Cdigo 1-07).

f) g)

Pargrafo. Las causales previstas en los literales f) y g), no sern aplicables cuando se trate de recobros por prestaciones sucesivas y dichos documentos fueron aportados en la primera solicitud. Artculo 16. Causales de devolucin de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicio mdico o prestacin de salud No POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico o por fallos de tutela, quedarn en estado devuelto, por las causales y cdigos que se sealan a continuacin: (i) Las causales generales de devolucin aplicables a todas las solicitudes de recobro sern las siguientes: a) Cuando el recobro no corresponde con lo facturado por el proveedor (Cdigo 2-01). b) Cuando la factura no cumple con el literal c) del artculo 617 del Estatuto Tributario (Cdigo 2-02).

(ii)

Las causales de devolucin aplicables a los recobros por medicamentos, servicio mdico o prestacin de salud No incluidos en el POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico sern: a) Cuando no hay evidencia de la entrega del medicamento, servicio mdico o prestacin salud No Pos al paciente. (Cdigo 2-03). b) Cuando el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico, no registre la fecha de realizacin del Comit (Cdigo 2-04) Cuando el contenido del Acta no registre la fecha de solicitud (Cdigo 2-05) Cuando el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico no contiene la justificacin mdica (Cdigo 2-06). Cuando el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico no registre el nombre del afiliado (Cdigo 2-07). Cuando el nombre del afiliado contenido en el Acta del Comit Tcnico Cientfico no corresponde al consignado en la solicitud del mdico tratante (Cdigo 2-08). Cuando el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico no identifica el medicamento autorizado (grupo teraputico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentracin, forma farmacutica, nmero de das/tratamiento, nmero de dosis/da y cantidad autorizada) (Cdigo 2-09). Cuando el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico no identifica el o los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (grupo teraputico, principio(s) activo(s)

c) d)

e)

f)

g)

h)

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Continuacin de la resolucin Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela
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individuales o combinados, concentracin, forma farmacutica, y nmero de das/tratamiento, nmero de dosis/da y cantidad equivalentes a la autorizada) (Cdigo 2-10). i) Cuando en el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico se registra que el medicamento, servicio mdico o la prestacin de salud es anterior a la fecha de realizacin del Comit (Cdigo 2-11). Cuando la fecha de solicitud del mdico tratante es posterior al suministro del medicamento, servicio mdico o prestacin de salud. (Cdigo 2-12). Cuando en el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico, no se identifica, servicio mdico o prestacin de salud No Pos autorizado (objetivo, motivo en caso de ser un evento nico que se debe repetir, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado). (Cdigo 2-13). Cuando en el contenido del Acta del Comit Tcnico Cientfico no se identifica, el servicio mdico o prestacin de salud Pos que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total) (Cdigo 2-14).

j)

k)

l)

iii)

Las causales de devolucin aplicables a los recobros originados en fallos de tutela sern: a) Cuando el medicamento, servicio mdico o prestacin en salud ordenado por el fallo de tutela no corresponde con lo facturado por el proveedor (Cdigo 215). b) Cuando el nombre del afiliado contenido en el fallo de tutela no corresponde con el consignado en la solicitud de recobro. (Cdigo 2-16). Cuando no adjunta certificado de semanas de cotizacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para fallos ordenados por periodos mnimos de cotizacin (Cdigo 2-17).

c)

Cuando se presente una o varias de las causales previstas en el presente artculo, se devolver la totalidad de la documentacin y se informar al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante, por una (1) sola vez, el cdigo de la causal y/o causales y las inconsistencias que deben subsanarse. Cuando se devuelva la solicitud de recobro, deber presentarse dentro de los dos (2) meses siguientes una nueva solicitud con la totalidad de los documentos objeto del recobro. La nueva solicitud, para efectos de lo previsto en el artculo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entender presentada oportunamente, siempre y cuando su radicacin se efecte dentro del plazo sealado en el inciso anterior. Pargrafo. Para medicamentos, servicio mdico y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comit Tcnico Cientfico no habr lugar a la aplicacin de las causales previstas en los literales i) y j) del presente artculo, cuando se trate del suministro de medicamentos y/o prestacin de servicios en las excepciones consagradas en el artculo 8 de la presente resolucin.

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Artculo 17. Causales de aprobacin condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios mdicos o prestaciones en salud y fallos de tutela tendrn aprobacin condicionada, por las causales y cdigos se sealan a continuacin: a) Cuando falte el certificado de existencia y representacin legal de la entidad administradora de planes de beneficios, conforme a lo dispuesto en el artculo 9 de la presente. (Cdigo 3-01) Cuando falte el poder debidamente otorgado si acta por intermedio de apoderado. (Cdigo 3-02). Cuando falte la lista de precios vigente de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. (Cdigo 3-03). Cuando falte la certificacin de los integrantes del Comit Tcnico-Cientfico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Cdigo 3-04). Cuando falte el plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados. (Cdigo 3-05). Cuando los nombres de quienes suscriben el Acta del Comit Tcnico Cientfico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud (Cdigo 306). Cuando en el Acta falte una o ms firmas de los miembros del Comit Tcnico Cientfico (Cdigo 3-07) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica la entidad responsable del pago (Cdigo 3-08). Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido (Cdigo 3-09). Cuando al recobro no se adjunte la certificacin del representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, en la cual indica a qu factura imputa el respectivo suministro y/o prestacin de servicio recobrado, nicamente para lo previsto en el inciso segundo del literal c) del artculo 10, de la presente resolucin (Cdigo 3-10). Cuando el usuario reportado en el recobro no aparezca compensado por la entidad recobrante para el periodo de la prestacin del servicio (Cdigo 3-11)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

Pargrafo. No habr lugar a la aplicacin del literal k) cuando el fallo de tutela ordene la prestacin de servicios a un usuario no afiliado a la entidad recobrante. Para efectos de completar o actualizar la documentacin, la entidad reclamante dispondr de un plazo no mayor a dos (2) meses, contados a partir de la informacin al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales, y su pago se efectuar, conforme se establece en el artculo siguiente. Las solicitudes de recobro que sean objeto de aprobacin condicionada recibirn el pago del 50% del valor liquidado en forma oficial por el Ministerio de la Proteccin Social o por la entidad autorizada que se defina para tal efecto, una vez surtida la auditoria, dentro del

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plazo sealado en el artculo 13 de la presente resolucin. El 50% restante ser cancelado una vez, la entidad reclamante complete o actualice la documentacin objeto de la aprobacin condicionada; tal pago deber efectuarse por el Ministerio de la proteccin Social o la entidad que se defina para tal efecto, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de radicacin del formato REMISIN DOCUMENTACIN RECOBROS DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS MDICOS Y PRESTACIONES DE SALUD NO POS Y FALLOS DE TUTELA CON ESTADO DE APROBACIN CONDICIONADA Si no se completan o actualizan los documentos dentro de los trminos previstos en el presente artculo, se entender desistida la solicitud y la entidad reclamante deber reintegrar el 50% del valor liquidado en forma oficial, por el Ministerio de la Proteccin Social o por la entidad autorizada que se defina para tal efecto, de la reclamacin que se le haya cancelado, para lo cual el representante legal o al apoderado de la entidad reclamante en el formato "FORMULARIO RADICACIN DE SOLICITUDES DE RECOBROS", deber dejar constancia de su autorizacin para el descuento automtico de tal valor con cargo a futuras reclamaciones. Lo anterior sin perjuicio de que la entidad reclamante presente una nueva solicitud, siempre y cuando se encuentre dentro del trmino previsto en el artculo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002. Artculo 18. Pagos de solicitudes de recobro por un valor diferente al solicitado. El Ministerio de la Proteccin Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, aprobar y pagar las solicitudes de recobro al Fosyga por concepto de medicamentos, servicios mdicos o prestaciones de salud No POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico o por fallos de tutela, por un valor diferente al solicitado, una vez realizada la auditoria integral por las causales y cdigos que se sealan a continuacin: a) b) Cuando exista error en los clculos del recobro (Cdigo 4-01) Cuando el porcentaje recobrado por semanas de cotizacin no coincida con la certificacin aportada (Cdigo 4-02) Cuando como consecuencia del Acta del Comit Tcnico Cientfico o fallo de tutela se incluyan prestaciones contenidas en los planes de beneficios (Cdigo 4-03) Cuando el valor de la factura en letras sea diferente al valor consignado en nmeros, caso en el cual se atender el valor en letras (Cdigo 4-04) Cuando uno o varios tems incluidos en el recobro presente alguna causal de rechazo o devolucin (Cdigo 4-05) Cuando uno o varios de los datos contenidos en el medio magntico no corresponde a lo diligenciado en el formato fsico, se atender a lo contenido en el fsico (Cdigo 4-06)

c)

d)

e)

f)

En estos eventos, previa realizacin de la auditoria y elaboracin del documento "Liquidacin Oficial de Conceptos", segn la documentacin anexa a la solicitud, sta ser aprobada y pagada por un valor diferente al recobrado. Si con posterioridad al pago las entidades administradoras de planes de beneficios demuestran que sus datos estn debidamente soportados, se ajustarn, aprobarn y pagarn las diferencias a que hubiere lugar. Artculo 19. Causales de inconsistencia de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro presentadas ante el FOSYGA, por concepto de medicamentos,

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servicios mdicos o prestaciones de salud NO POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico o por fallos de tutela en estado de inconsistencia, se entendern como no presentadas, no sujetas a la auditoria integral, y sern devueltas a la entidad recobrante. En este evento, la devolucin deber efectuarse a ms tardar dentro de los diez (10) das calendario siguiente a su presentacin, por las causales y cdigos que se sealan a continuacin: a) Cuando el recobro no se presente con el completo diligenciamiento de los formatos adoptados en la presente resolucin, as: (Cdigo 5-01) (i) Del Formato radicacin de solicitudes de recobros (Formato MYT-R): Cualquiera de los datos en l contenidos. (ii) Del formato radicacin de solicitudes de recobros (Formato anexo 1): Cualquiera de los datos en l contenidos. (iii) Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud No PosCTC (Formato MYT-01): Cualquiera de los datos correspondientes a: 1. Datos del recobro 2. Datos de la entidad, 3. Datos del afiliado 4. Detalle del Recobro, 4a. Datos medicamentos, servicios mdicos y prestacin de salud No POS y 5. Declaracin de la entidad. (iv) Del Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYT-02): Cualquiera de los datos correspondientes a: 1. Datos del recobro 2. Datos de la entidad, 3. Datos del afiliado 4. Detalle del Recobro, 4a. Datos medicamentos, servicios mdicos y prestacin de salud No POS y 5. Declaracin de la entidad. (v) Del Formato remisin documentacin recobros de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud No Pos y fallos de tutela con estado de APROBACIN CONDICIONADA (Formato MYT-03): Cualquiera de los datos en l contenidos. (vi) Del Formato objecin a la auditoria realizada (Formato MYT-04): Cualquiera de los datos en l contenidos. Cuando el medio fsico no se ajusta a la informacin consignada en el medio magntico (Cdigo 5-02)

b)

Artculo 20. Comunicacin a las entidades recobrantes. El resultado de la auditoria integral aplicada a las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico u ordenados por fallos de tutela debe comunicarse, por el Ministerio de la Proteccin Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, al representante legal de la entidad indicando el estado que presenta el recobro, las causales aplicadas, as como, aquellas por las cuales consider pertinente reliquidar el valor recobrado. La comunicacin deber contener los siguientes requisitos formales y de fondo: a) b) c) Fecha de expedicin de la comunicacin Nmero de recobro y nmero de radicacin del recobro. Cdigo de la causal aplicada conforme al estado que se informa de acuerdo con lo previsto en la presente resolucin. El trmino con el que cuenta la entidad administradora de planes de beneficios para dar respuesta a lo que hubiere lugar.

d)

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A la comunicacin de que trata el presente artculo, deber anexarse medio magntico que contendr en detalle las causales que se aplican y bajo la misma estructura presentada para la radicacin de los recobros. Pargrafo 1. Para el cumplimiento del literal c) del presente artculo, la informacin deber suministrarse, en forma individual por cada tem del recobro presentado. Pargrafo 2. Lo contenido en ningn caso podr desconocer que un recobro y cada uno de sus tems nicamente podrn encontrarse aprobado para pago, rechazado, devuelto, aprobado condicionado e inconsistente. Artculo 21. Envo de la comunicacin. La comunicacin ser enviada por el Ministerio de la Proteccin Social o la entidad que se defina para tal efecto, dentro de los cinco (5) das siguientes a la fecha en que el Administrador Fiduciario reciba del Ministerio la ordenacin de gasto, a la direccin que aport el representante legal al momento del diligenciamiento de los formatos de radicacin establecidos para los recobros. De lo anterior se conservar copia de la constancia de envo. A dicha comunicacin se anexar el medio fsico del recobro que se rechaza o devuelve. Los recobros que registren los estados aprobado y aprobada condicionada permanecern a cargo del Ministerio de la Proteccin Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto. Pargrafo. En el evento de que no se sealen en forma completa las causales o stas fueren injustificadas, la entidad responsable del estudio, revisin o auditoria deber pagar con cargo a sus propios recursos, las sumas que en exceso a lo cobrado hubiere lugar. Artculo 22. Objecin de la entidad recobrante. La comunicacin del resultado de la auditoria, efectuada por el Ministerio de la Proteccin Social o la entidad que se defina para tal efecto, en la cual se informa en qu estado se encuentra el recobro y cada uno de los datos en l contenidos podr ser objeto de cuestionamiento por la entidad recobrante, acudiendo ante quien emiti dicha comunicacin, para que confirme o modifique su decisin inicial, acogindose siempre a los trminos y formalidades establecidos para tal efecto por la presente resolucin. Pargrafo. El documento mediante el cual la entidad recobrante expone su desacuerdo, no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los estimados en la comunicacin previamente enviada. En caso de existir causales que se soporten en carencias documentales o de insuficiencia de informacin contenidas en el recobro, deber indicarse el folio en el cual, la entidad reclamante considera se encuentra el documento o la informacin que soporta la objecin en el recobro originalmente entregado. Artculo 23. Oportunidad para sustentar la objecin. Una vez efectuada la comunicacin al representante legal de la entidad recobrante, contar con un trmino de dos (2) meses para suministrar por escrito y en medio magntico, junto con el diligenciamiento del formato OBJECIN A LA AUDITORIA REALIZADA que se adopta con la presente Resolucin, los motivos que justifican su desacuerdo con la comunicacin emitida. Las solicitudes de Objecin a la Auditoria Realizada debern presentarse dentro del da 16 y el da 20 calendario de cada mes. Aquellas solicitudes que, transcurrido el trmino de radicacin aqu previsto, se les venza el trmino de los dos (2) meses, se entendern

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presentadas oportunamente, siempre y cuando, su radicacin se efecte dentro del da 16 y el da 20 calendario del siguiente mes. Los recobros objeto de la solicitud de Objecin a la Auditoria Realizada deben ingresar con el mismo nmero de radicado y el mismo nmero del recobro suministrado por la entidad recobrante. Pargrafo. La solicitud de Objecin a la Auditoria Realizada en caso de versar sobre recobros rechazados o devueltos, deber acompaarse del medio fsico que, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 20 de la presente resolucin, previamente ha sido entregado por parte del el Ministerio de la Proteccin Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto. Artculo 24. Respuesta a la objecin presentada por la entidad recobrante. El Ministerio de la Proteccin Social o la entidad que se defina para tal efecto, contar con un (1) mes para informarle a la entidad recobrante la respuesta a la objecin presentada. El pronunciamiento que all se efecte se considerar definitivo. Artculo 25. Pago de fallos de tutela en los cuales se autoriza el recobro a la Nacin o al Ministerio de la Proteccin Social. Las solicitudes por concepto de fallos de tutela en los cuales se autorice el recobro a la Nacin o al Ministerio de la Proteccin Social, debern presentarse ante el Ministerio o la entidad que se defina para tal efecto. Para tal efecto, debern cumplir los requisitos, condiciones y trmite previsto en la presente resolucin. Una vez se encuentre aprobada para pago se dar traslado, en forma individual, a la Direccin General de Financiamiento del Ministerio de la Proteccin Social para el trmite a que hubiere lugar. Artculo 26. Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud se determinar sobre el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta o documento equivalente de ste, de la siguiente forma: a) Medicamentos NO POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, autorizados por Comit Tcnico Cientfico, ser la diferencia entre el valor facturado del medicamento suministrado y el valor calculado para el los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo teraputico que se reemplaza(n) o sustituye(n). Al valor resultante, se le descontar el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total ser el valor a pagar por el FOSYGA. No se reconocern variaciones posteriores del precio del medicamento, ni ajustes por inflacin o cambio de anualidad. b) Servicios mdicos y prestaciones de salud NO POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico El valor a reconocer y pagar por concepto de servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (POS), autorizados

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por Comit Tcnico Cientfico, ser el valor facturado por el proveedor del servicio mdico y/o prestacin de salud. Al valor resultante, se le descontar el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total ser el valor a pagar por el FOSYGA. No se reconocern variaciones posteriores del precio del servicio mdico y prestacin de salud, ni ajustes por inflacin o cambio de anualidad. c) Servicios mdicos y prestaciones de salud incluidos en el POS, realizados bajo diferente tecnologa y/o va quirrgica, autorizados por Comit Tcnico Cientfico. El valor a reconocer y pagar por concepto de servicios mdicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero realizados con diferente tecnologa y/o va quirrgica, autorizados por Comit Tcnico Cientfico, ser la diferencia entre el valor facturado del servicio mdico y prestacin de salud suministrado con esta tecnologa y/o va quirrgica y el valor del servicio mdico y prestacin de salud con la tecnologa y/o va de acceso incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Para el clculo de los valores diferenciales antes mencionados, se tendrn en cuenta las tarifas del Manual nico Tarifario para la Facturacin de los Servicios de Salud vigente. Al valor resultante, se le descontar el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos, y este total ser el valor a pagar por el FOSYGA. No se reconocern variaciones posteriores del precio del servicio mdicos y prestacin de salud, ni ajustes por inflacin o cambio de anualidad. d) Medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico para afiliados del rgimen contributivo que no han cumplido con los periodos mnimos de afiliacin. El valor a reconocer y pagar por medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para los cuales el afiliado del rgimen contributivo no ha cumplido con los perodos de cotizacin necesarios para que la entidad administradora de planes de beneficios garantice su total prestacin, ser el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas. Este porcentaje se aplicar al valor facturado por el proveedor. Al valor resultante se le descontar el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y ste total ser el valor a pagar por el FOSYGA. No se reconocern variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio mdico y prestacin de salud, ni ajustes por inflacin o cambio de anualidad. No habr lugar al pago de medicamentos POS para servicios mdicos y prestacin de salud de los planes obligatorios de salud, por aspectos diferentes al contemplado en el

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Continuacin de la resolucin Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela
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presente literal, por encontrarse ya reconocidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs de la respectiva Unidad de Pago por Capitacin (UPC). e) Medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, no tramitados por el Comit Tcnico Cientfico ordenados por fallos de tutela. El valor a reconocer y pagar por el FOSYGA ser del 50% del valor total facturado por el proveedor Al valor resultante, se le descontar el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total ser el valor a pagar por el FOSYGA. No se reconocern variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio mdico y prestacin de salud, ni ajustes por inflacin o cambio de anualidad. f) Medicamentos, Servicios mdicos y prestaciones de salud NO POS ordenados por fallo de tutela previamente negados por el Comit Tcnico Cientfico. El valor a reconocer y pagar por concepto de servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (POS), ordenados por fallos de tutela y no autorizados por Comit Tcnico Cientfico y ordenados por fallo de tutela, ser el valor facturado por el proveedor del servicio mdico y/o prestacin de salud. Al valor resultante, se le descontar el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total ser el valor a pagar por el FOSYGA. No se reconocern variaciones posteriores del precio del servicio mdico y prestacin de salud, ni ajustes por inflacin o cambio de anualidad. g) Medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud POS ordenados por fallos de tutela previamente negados por el Comit Tcnico Cientfico, para afiliados del rgimen contributivo que no han cumplido con los periodos mnimos de afiliacin El valor a reconocer y pagar por concepto de fallos de tutela que correspondan a medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para los cuales el afiliado del rgimen contributivo no ha cumplido con los perodos de cotizacin necesarios para que la entidad administradora de planes de beneficios garantice su total prestacin, y negados por el Comit Tcnico Cientfico, ser el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas. Este porcentaje se aplicar al valor facturado por el proveedor. Al valor resultante se le descontar el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y ste total ser el valor a pagar por el FOSYGA. No se reconocern variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio mdico y prestacin de salud, ni ajustes por inflacin o cambio de anualidad.

RESOLUCIN NMERO_________

DE 2008

HOJA No

20

Continuacin de la resolucin Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela
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No habr lugar al pago de medicamentos POS para servicios mdicos y prestacin de salud de los planes obligatorios de salud, por aspectos diferentes al contemplado en el presente literal, por encontrarse ya reconocidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs de la respectiva Unidad de Pago por Capitacin (UPC). Artculo 27. Mecanismos para efectuar el pago de las solicitudes de recobro. El Ministerio de la Proteccin Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, efectuar el pago de las solicitudes de recobro ante el FOSYGA por concepto de medicamentos y fallos de tutela mediante cheque o abono en cuentas corrientes o de ahorro que le fueren informadas para tal efecto. El proceso de recobro es independiente del proceso de compensacin por parte de la EPS y dems EOC y en ningn caso podrn efectuarse cruce de cuentas. Artculo 28. Control, seguimiento y auditoria. El Ministerio de la Proteccin Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, dar traslado a la Superintendencia Nacional de Salud para las investigaciones a que hubiere lugar de acuerdo con sus competencias, cuando el volumen y valor de las solicitudes superen el promedio mensual histrico de recobros de la entidad, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al Plan de Beneficios sin que medie causa justificada para el recobro, o cuando el veinte por ciento (20%) del acumulado anual de las solicitudes sean objeto de rechazo o devolucin. El Ministerio de la Proteccin Social en la realizacin de los estudios de los Planes de Beneficios y de la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitacin UPC, considerar los medicamentos o procedimientos recobrados, y trasladar a la Comisin Nacional de Regulacin de Precios de Medicamentos el listado de precios de los medicamentos recobrados para la adopcin de las medidas propias de su competencia. Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, debern disear un proceso permanente de auditoria y pertinencia mdica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolucin identificando tambin las variaciones en el uso de los Medicamentos no POS, por parte de cada uno de los prestadores de su redes de servicios, que superen los parmetros sealados en el presente artculo. Pargrafo. Las entidades que intervienen en el estudio, revisin, seguimiento y auditoria de las solicitudes de recobro previstas en la presente resolucin, debern garantizar la confidencialidad de la informacin del diagnstico del afiliado. Artculo 29. Utilizacin de formatos de las solicitudes de recobro. Los formatos de presentacin de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante la presente resolucin y que forman parte integral de la misma, sern obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir del 1 de octubre de 2008. Para la presentacin de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos servicios o prestaciones de salud No Pos y de fallos de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, adptense los formatos e instructivos correspondientes, as: 1. 2. Formato radicacin de solicitudes de recobros (Formato MYT-R) Formato radicacin de solicitudes de recobros (Formato anexo 1)

RESOLUCIN NMERO_________

DE 2008

HOJA No

21

Continuacin de la resolucin Por la cual se reglamentan los Comits Tcnico-Cientficos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por el Comit Tcnico Cientfico y por fallos de tutela
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3.

Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios o prestaciones de salud No PosCTC (Formato MYT-01) Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYT-02). Formato remisin documentacin recobros de medicamentos, servicios mdicos o prestaciones de salud No Pos y fallos de tutela con estado de aprobacin condicionada (Formato MYT-03). Formato objecin a la auditoria realizada (Formato MYT-04).

4. 5.

6.

Pargrafo 1. Los formatos adoptados en los numerales 2, 3, 4, 5 y 6 del presente artculo debern presentarse en medio magntico conforme a las especificaciones tcnicas que hacen parte integral de la presente resolucin. Los formatos adoptados en los numerales 3, 4, 5 y 6 adems del medio magntico debern presentarse en medio impreso, conforme a los instructivos de cada formato. Pargrafo 2. El medio magntico de que trata el pargrafo anterior, deber contener la firma digital del Representante Legal de la respectiva entidad administradora de planes de beneficios. Artculo 30. Vigencia. La presente Resolucin rige a partir de su publicacin y el artculo 29 a partir del 1 de octubre de 2008 y deroga la Resolucin 2933 de 2006 y dems disposiciones que le sean contrarias.

PUBLQUESE Y CMPLASE Dada en Bogot D.C., a los