Sindrome de derrame pleural y Sindrome de condensacin pulmonar

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Causas ms frecuentes de derrame pleural Cuadro clnico Valoracin Fsica de pulmn y pleura Exudados y trasudados Radiografa de trax. Sndrome de Condensacin o Consolidacin Pulmonar Cuadro Clnico Hallazgos semiolgicos Hallazgos fsicos en la Consolidacin Pulmonar y en el Derrame Pleural Ruidos anormales de la respiracin

Las distintas afecciones pleuropulmonares determinan modificaciones en el examen fsico toracopulmonar. La combinacin de alteraciones en la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin conforman diversos Sndromes Clnicos Pulmonares, que permiten al clnico, en un nmero importante de casos, hacer un diagnstico de la patologa de base (dgx sindromtico). Sndrome de Derrame Pleural Derrame pleural es la acumulacin de lquido de cualquier clase en la cavidad pleural. Puede ser pequea, mediana o grande (de 200 300 CC, o de 3-4 litros). Dependiendo de la enfermedad, as sern las caractersticas del lquido en la cavidad, pudiendo el lquido ser un trasudado o un exudado: puede ser trasudado (en cuyo caso se llama hidrotrax o derrame pleural), un exudado serofibrinoso (pleuresa), un exudado purulento (empiema), o sangre (hemotrax). Los trasudados o hidrotrax son secundarios a enfermedades primarias de otros rganos diferentes de pulmn, como por ejemplo corazn o riones. Los exudados por lo general son producto de neumonas que causan un derrame y luego pus, en cuyo caso se llama empiema. Los pacientes que sufren un trauma de trax pueden llegar a desarrollar, en un pulmn sano, un hemotrax (acumulo de sangre en cavidad pleural). Dependiendo de la gravedad de la enfermedad que cause el derrame, este puede ser pequeo, mediano o grande. Ruidos pulmonares normales En una persona normal, la auscultacin del trax y los pulmones durante la respiracin tranquila, muestra cuatro tipos de ruidos: Laringotrqueal o trqueal: auscultable en trquea. Tienen un componente inspiratorio y uno espiratorio, separados por una pausa al final de la inspiracin. Se ausculta sobre la porcin extratorcica. Respiracin bronquial: Se originan en las vas areas centrales. Se auscultan durante la inspiracin y la espiracin sobre el tercio superior y anterior del trax a los lados del esternn. Su auscultacin en la periferia del pulmn es patolgica. Respiracin broncovesicular o ruidos broncopulmonares: de bronquios de gran calibre, mediano, a pequeo calibre. Para algunos son la suma de los ruidos bronquiales y el ruido pulmonar, son de menor intensidad que los ruidos bronquiales pero ms fuertes que el

ruido normal, se auscultan durante la inspiracin y espiracin y se aprecian mejor en la regin subclavicular y espacio interescapular. Murmullo vesicular o ruido pulmonar: auscultable en todo el parnquima pulmonar. Se originan en las vas areas perifricas, y se origina probablemente en los bronquiolos terminales. Se evala cuando se le pide al paciente que diga 33 o que respire. Se parece a un susurro y est compuesto por una serie de elementos muy cercanos el uno del otro que se oyen mejor al final de la inspiracin. En la espiracin son muy suaves y con frecuencia inaudibles. Los ruidos normales desaparecen cuando hay derrame pleural o neumotrax, y disminuyen o desaparecen en las zonas mal ventiladas por presencia de enfisema o atelectasia obstructiva. Causas ms frecuentes de derrame pleural Franca ICC: La Insuficiencia Cardiaca Congestiva es la causa ms frecuente de derrame pleural. La falla cardiaca causa una sobrecarga de lquidos (se acumula agua) en pulmn, lo que causa el derrame pleural por trasudacin. El pulmn est sano, pero por la sobrecarga hdrica, hay un aumento de la presin de los vasos sanguneos, y derrame. Procesos infecciosos que afectan al pulmn: por ejemplo la neumona. A las 72 horas del diagnstico de neumona, si no se trata correctamente o el agente es muy agresivo, como Klebsiella o Staphylococcus aureus, esa neumona puede llegar a causar un derrame paraneumnico, que puede evolucionar a un empiema. El estado general del paciente es importante para afectar o no un pulmn: neumona en alcohlico, VIH, etc. Neoplasia maligna de pulmn o de pleura Tuberculosis en inmunocomprometidos, SIDA, Diabeticos inmunocomprometidos Tromboembolia pulmonar Colagenopatas: Lupus Eritematoso Sistmico, esclerodermia. Lo importante es observar las caracterstica del lquido para conocer que el derrame es (se evalan al laboratorio) exudado o trasudado y dependiendo se esto as es el tratamiento. Cuadro clnico Disnea (sntoma ms frecuente): leve, moderada a severa; de mximos, moderados y mnimos esfuerzos. El acumulo de lquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio fsico, y el pulmn, aunque est sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea La severidad de la disnea depende de la cantidad de lquido acumulado: no es lo mismo tener 300 CC en la cavidad pleural, que tener un derrame pleural del 100%. La disnea ir en progreso a medida que el derrame pleural progrese: paciente que ha venido una semana atrs tiene disnea a mximos esfuerzos, tres das atrs de moderados y actualmente no puede ni hablar sin cansarse. Qu pudo haber pasado? Empeor la enfermedad de base o el acumulo de lquidos es tanto que no se expande el pulmn. La severidad de la disnea es proporcional al lquido en el parnquima pulmonar. El derrame puede ser unilateral o bilateral: En ICC, Insuficiencia Renal Crnica (IRC) con uremia generalmente causan derrames pleurales bilaterales. Pacientes con VIH, Tuberculosis, neumonas, neoplasias de pulmn causan derrames pleurales unilaterales. En general, las enfermedades primarias del pulmn causan derrames unilaterales. Las enfermedades secundarias al pulmn (procesos en los cuales el derrame es secundario a problemas en otros sitios) causan derrames bilaterales.

Tos no productiva secundaria a una inflamacin pleural o tos productiva. Generalmente existe una tos no productiva, secundaria a irritacin de la pleura; es tos seca o tos irritativa. La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el derrame. La expectoracin sugiere procesos infecciosos sobre agregados (se vuelve tos productiva), por ejemplo neumona. Expectoracin sugiere procesos infecciosos sobre agregados. Por ejemplo, neumona. La produccin de expectoracin sugiere afeccin parenquimatosa. Dolor, por la inflamacin de la pleura parietal inervada. Valoracin Fsica de pulmn y pleura Los pulmones y la pleura se evalan en posicin de pie. Mejor posicin: de pie. Si el paciente puede estar de pie, el examen fsico es idealmente hecho de pie. Si no puede estar de pie, entonces sentado es la siguiente mejor posicin. Si no, se puede hacer acostado Inspeccin Abombamiento del hemitrax correspondiente al rea localizada del derrame (necesita 1 lt ms para abombar), y disminucin de la expansin torcica, debido a que el lquido del derrame ocupa el espacio que le corresponde al pulmn para expandirse y le imposibilita la expansin, con la subsiguiente alteracin del intercambio gaseoso, que a su vez causa disnea. Palpacin Revela disminucin de la elasticidad y expansin, y principalmente la abolicin marcada o por completo de las vibraciones vocales (frmito vocal). Percusin Al percutir el campo pulmonar se nota matidez intensa o hdrica, cuyo lmite superior asciende desde la columna hasta la regin axilar, para luego descender hacia la cara anterior (curva parablica o de Damoiseau). El ruido normal a la percusin del trax es resonante, por el aire pulmonar; la matidez se debe a que el lquido del derrame rechaza al pulmn (lo colapsa) y la percusin se hace por sobre el lquido que se encuentra en el espacio pleural. La matidez de los derrames se debe percutir desde la base hacia arriba, porque los derrames progresan ascendentemente. La matidez depende de la cantidad de derrame acumulado; si se percute mate todo el pulmn (aunque tal vez ms mate la base 2/3 inferiores), entonces estamos ante un derrame pleural del 100% y el pulmn est totalmente colapsado por el lquido del derrame. Auscultacin Desaparicin del murmullo vesicular en zonas sobre el derrame (no se oye nada). Por arriba del derrame se puede or ruido vesicular, en la parte libre del pulmn que est funcionando. Exudados y trasudados Los derrames pleurales pueden ser exudados o trasudados. La importancia de esta diferenciacin se nota apreciable porque ambos tienen tratamientos diferentes. Trasudados Los trasudados son derrames pleurales bilaterales, provocados por una enfermedad no primaria de pulmn, consecuencia entonces de enfermedades en otros sitios. Es trasudado entonces cuando es una enfermedad secundaria que afecta el pulmn por sobrecarga de volumen. Un ejemplo de enfermedad que produce trasudados como derrame pleural es la

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (causa ms comn), la cual produce derrame pleural por una sobrecarga de volumen, y que se clasifica en: Insuficiencia Cardiaca grado I = no provoca derrame Insuficiencia Cardiaca grado II = no provoca derrame Insuficiencia Cardiaca grado III = derrame leve (pequeo) Insuficiencia Cardiaca grado IV = provoca derrame (generalmente cursa con) Insuficiencia Cardiaca grado V = provoca derrame (generalmente cursa con) Caractersticas Amarillo, con densidad menor o igual a 1015, protenas menores a 3 gr., HDL menor a 200 mg/dl, presencia de leucocitos menores de 1000 cel/mm3, pH mayor a 7.1, glucosa menor a 40 mg./dL Tratamiento: mdico. Conservador. La finalidad del tratamiento es que los lquidos se reabsorban. No se coloca tubo de toracostomia. Exudados Los exudados son pus y productos de procesos inflamatorios. Caractersticas Amarillo intenso, blanco, pus, lechoso o achocolatado (color vara dependiendo de la enfermedad causante), con peso especfico mayor a 1015, protenas mayores a 3 gr., HDL entre 200 y 500 mg/dl, leucocitos mayor a 1000 cel/mm3 (a 5000-10000, dependiendo de la causa que provoc el derrame), pH menor a 7.1, glucosa mayor a 60 mg./dL. Tratamiento: mdico ms drenaje. Los exudados deben drenarse a travs de un tubo de toracostoma. Dependiendo de las caractersticas que se reporten en el laboratorio (y que definirn si estamos ante un exudado o un trasudado), el mdico le pone o no tubo de toracostoma a un paciente para drenar el pulmn (drenar el derrame de la cavidad pleural). Si se dejan pasar las caractersticas del lquido, y se piensa que se est frente a un trasudado y en realidad es un exudado, y no se le coloca tubo ni se drena la cavidad, entonces el pulmn se necrosa. El diagnstico de un derrame pleural es clnico y radiolgico. La sospecha clnica se confirma y demuestra con una radiografa, de lo contrario no se puede demostrar un derrame pleural. Adems, debe tomarse en cuenta que un derrame clase I sin el seguimiento debido puede evolucionar y ser tan complejo, que exista una prdida irreparable del pulmn. Radiografa de trax. Ante la presencia de un derrame pleural, en una radiografa de trax generalmente esperamos observar una Radiopacidad homognea que ocupa 1/3 medio, el 1/3 superior o todo el campo pulmonar que est afectado. Puede verse adems desplazamiento de la trquea y del mediastino hacia el lado opuesto. Adems, derrames menores de 300 ml generalmente no se observan en las radiografas. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Fig. 1: Rx de trax normal. ndice cardiotor- cico = (a+b)/c * 100. ICT normal < 50%

Radiografa. En las radiografas que muestran derrames pleurales, el parnquima pulmonar que todava permanece sano se observa de color negro (radiolcido), por el aire que contiene en su interior. Regularmente corresponde a la parte superior de la radiografa. Abajo se pierde(n) y no se observa(n) la(s) base(s) de el(los) pulmn(es), se observa la lnea de Damoiseau, que es el nivel superior del derrame que se ve en una radiografa cuando hay derrame pleural. Correlacin con el examen fsico. Por arriba del nivel superior del derrame pleural, en la parte radiolcida de la radiografa (negro) se pueden escuchar ruidos normales pulmonares; por debajo de la parte radiolcida, en la parte radiopaca (blanco) que corresponde al derrame pleural, no se oye absolutamente nada (abolicin del murmullo vesicular) y va a ser una zona de matidez. Cuando en una radiografa no se observan las bases del pulmn izquierdo ni del derecho el paciente tiene un derrame pleural bilateral pero no compromete los pulmones. Las causas ms posibles de este derrame probablemente sean ICC o IRC; se les prescribe dilisis, diurticos y el paciente se cura. Si no mejora hay un proceso infeccioso No reporta cultivo positivo y se le prescribe tratamiento mdico. Si empeora se drena. Cuando en una radiografa no se observa el campo pulmonar derecho, se ve una opacidad homognea completa del pulmn derecho, por lo tanto es un derrame pleural unilateral derecho. Posible cncer, diabetes u otra enfermedad en donde hay un compromiso completo del pulmn. Tambin puede observarse una desviacin de la trquea y el corazn a la izquierda consecuencia al derrame. El derrame derecho desplaza las estructuras hacia el lado contrario (derrames que comprometen el pulmn en un 60, 70, 80, 100%). En la radiografa 2 observamos un derrame pleural del 100%. Su tratamiento es el drenaje y extraccin de la mayor cantidad de lquido posible, para que estos pacientes mejoren la disnea y patrn respiratorio (de lo contrario no mejora). Notas: las radiografas se toman en decbito cuando se tienen derrames menores a 300 CC, para que el lquido suba y poder confirmarlo. En radiografas con derrames ms pronunciados, la toma al decbito no es necesaria porque ya se tiene una radiografa postero-anterior de trax (radiografa PA) en donde se observa una opacidad homognea confirmada por el examen fsico. Las radiografas decbito lateral se envan cuando se tienen sospechas de derrame y el examen fsico no es concluyente; derrames menores de 300 ml se escapan a menudo a la radiografa corriente pero pueden hacerse evidentes en decbito lateral La extraccin de lquido para enviarlo al laboratorio se obtiene a travs de un procedimiento llamado toracocentesis. La tcnica implica asepsia entre los espacios intercostales 8vo y 9no, en la lnea axilar posterior y anestesia. Luego se saca el lquido con una jeringa. Dependiendo de las caractersticas del lquido, exudado o trasudado, se espera al neumlogo para hacer un drenaje mayor del lquido. Si el medico observa que el lquido drenado es pus franco (empiema) o sangre (hemotrax), tiene que ponerse tubo de toracostoma y se drena de inmediato. Si al extraer el lquido es un trasudado, no hay que ponerle tubo y al siguiente da drenaje. Si es pus o sangre se debe drenar de inmediato con un tubo de toracostoma. Los derrames deben drenarse entre el 8vo y 9no espacios intercostales derecho o izquierdo dependiendo de la localizacin. Por arriba de estos puntos se corre el riesgo de puncionar por arriba del derrame y no aspirar muestra. Hay derrames pleurales que estn tabicados, en los cuales la aspiremos arriba o abajo y no se obtiene muestra; se trata con USG y radiotcnica, pero s se deben drenar. Sndrome de Condensacin o Consolidacin Pulmonar

Normalmente el parnquima pulmonar est lleno de aire; en estas condiciones no se trasmite bien el ruido laringotrqueal ni la voz. Cuando sobreviene una inflamacin o un tumor, el aire es reemplazado por secreciones organizadas o masas tumorales y el parnquima se hace ms compacto o slido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos a travs del pulmn. Sin embargo, es preciso considerar que los signos originados por estas alteraciones varan segn sea la mayor o menor extensin y profundidad que alcance la condensacin. Las condiciones ideales se obtienen cuando el foco de condensacin: 1) alcanza la superficie del pulmn; 2) tiene un volumen mayor de 6 cm de dimetro; y 3) se extiende desde la superficie hasta los bronquios de 3 mm de dimetro al menos. Tipos de condensacin pulmonar. La condensacin pulmonar puede ser una afectacin de tanto de un pulmn u otro o bilateral. Es un proceso infeccioso del parnquima pulmonar, que puede ser superficial o profundo, con la diferencia que es una condensacin (no es lquido como en el derrame) y que, por ser un proceso infeccioso se puede localizar en los vrtices, en los lbulos o en las bases. En el derrame pleural, se toma(n) en primera parte la(s) base(s), y luego asciende hacia los vrtices. En la consolidacin puede afectar independientemente cualquier parte del pulmn (base, lbulo o cualquier parte del parnquima) de forma unilateral o bilateral. Sndrome de condensacin pulmonar La condensacin pulmonar se da cuando sobreviene una inflamacin o un tumor y el aire se reemplaza por secreciones organizadas o masas tumorales y el parnquima se hace ms compacto o slido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos pulmonares. En la consolidacin pulmonar se oirn otros ruidos anormales provocados por la afectacin del parnquima pulmonar. En la condensacin pulmonar se afecta el parnquima pulmonar (bronquios, bronquiolos, alvolos y sistema respiratorio), en el derrame pleural se afecta la cavidad pleural. Sin embargo, hay que considerar que los signos originados por las alteraciones de la condensacin varan segn la menor o mayor extensin y profundidad que alcance la condensacin. La condicin ideal se da cuando el foco de condensacin (la gravedad): Alcanza superficie de pulmn Volumen mayor a 6 cm. de dimetro (en radiografa) Se extiende desde superficie hacia los bronquios de 3 mm de dimetro. Se extiende desde la superficie, donde se encuentran los bronquios de mnimo calibre hasta los de calibre mayor. No es lo mismo tener un proceso de consolidacin de localizacin superficial, que un proceso de consolidacin ms profunda, en donde se afectan los bronquios de calibre ms pequeo, bronquios de mayor calibre e incluso a los grandes bronquios. Dependiendo de la causa, la evolucin o la presencia de focos tanto en el pulmn izquierdo, derecho o ambos, as va a ser la afectacin y la gravedad del paciente. Cuadro Clnico Dolor torcico (ms importante). La localizacin del dolor depende de la localizacin del proceso (puede decirse del lado derecho o izquierdo). Generalmente las condensaciones pulmonares debidas a neumonas refieren dolor en la punta de las costillas o dolor "en punta de costado". Tos con o sin expectoracin. La expectoracin depende del agente causal del proceso de consolidacin

Disnea diferenciando al proceso de consolidado. La disnea va a depender de la severidad; depende del grado de afectacin del parnquima. Puede ser de mximos, moderados o mnimos esfuerzos. Hemoptisis o no. La hemoptisis (expectorar sangre) se debe a la erosin en el bronquio de las arterias bronquiales, y puede ser leve, moderada o severa (un paciente puede morir de una hemoptisis masiva). Se debe hacer hincapi en la cantidad expectorada. La hemoptisis es sangre roja rutilante y, se debe diferenciar de la hematemesis en donde la sangre es oscura. Hallazgos semiolgicos Inspeccin. Discreta disminucin de la expansin respiratoria del lado comprometido, especialmente cuando la condensacin es extensa y del lbulo inferior. Es posible que a la inspeccin no se note nada, porque los hallazgos dependen de la cantidad de parnquima afectado, es por eso que la historia clnica y la radiografa son de mucha ayuda. Pero, si est afectado todo un lbulo se puede observar una disminucin de la expansin porque el paciente por el dolor no respira y por el grado de afectacin del parnquima que imposibilita la expansin. Palpacin. Disminucin de la elasticidad y aumento de las vibraciones de la voz (frmito vocal) por arriba de donde se encuentra el proceso de consolidacin. Percusin. Matidez de la zona afectada. La consolidacin es un proceso infeccioso que afecta alvolos, bronquiolos y bronquios, por lo que existe una compactacin y a la percusin se escucha matidez en la zona. El proceso de consolidacin es causado primero por neumonas y segundo por tumoraciones de cualquier ndole Auscultacin Desaparicin del murmullo vesicular, que es reemplazado por una respiracin de tipo brnquico o tipo tubrico. En el caso de la neumona (que da el sndrome de condensacin ms tpico) los primeros das se auscultan crepitaciones (crpitos) que luego son reemplazados por la respiracin soplante (soplo tubrico) y posteriormente por estertores de burbuja (llamados tambin estertores de golpe). Hay adems transmisin de la voz hablada (broncofona) y de la cuchicheada (pectoriloquia fona) y, en muchos casos de neumona, se pueden tambin auscultar roces pleurales. Hallazgos fsicos en la Consolidacin Pulmonar y en el Derrame Pleural
Hallazgos fsicos Alteracin Inspeccin Aumento de frecuencia respiratoria; los movimientos disminuyen en el lado afectado Palpacin No hay desviacin del mediastino; aumento del frmito tctil (vocal) Percusin sordo Auscultacin Respiracin bronquial; broncofonia, pectoriloquia; crepitaciones finas

Consolidacin

Disminucin de movimientos Derrame pleural

Si es grande, el mediastino se desplaza al lado contrario; ausencia de frmito tctil (vocal)

sordo

Ausencia de ruidos respiratorios; a veces ruidos bronquiales y egobroncofona por arriba del nivel del lquido

Ruidos anormales de la respiracin En el Sndrome de condensacin pulmonar se van a escuchar los siguientes ruidos respiratorios anormales: Broncofonia Pectiroloquia Egofona Pectoriloquia afonal Origen de los ruidos respiratorios anormales. Roncus: acumulo de secreciones de bronquios de mayor calibre. Estertor crepitante: localizados generalmente en las bases de los pulmones, porque en las bases de los pulmones estn aumentados los alvolos pulmonares: se estrechan los alvolos por secreciones, pus o por cualquier proceso que afecta el parnquima pulmonar. Estertores subcrepitantes: bronquiolos menores de 3 mm Silibancia: En una condensacin no hay sibilancia. Generalmente se da en procesos bronquticos, asmticos, EPOC descompensados. Es un cierre de las vas areas por edema, por secrecin inflamatoria o aumento de flemas. El sonido laringotrqueal es normal, pero no debe de ser ntido; al orlo con nitidez no es normal, y entonces hablamos de broncofonia, la cual puede encontrarse en un proceso de consolidacin pulmonar. Cuando la nitidez de la trasmisin es ptima (cuando la transmisin es muchsimo ms ntida) al orlo, estamos hablando de pectoriloquia (pecho que habla), voz mejor oda al auscultar que al hablar (debido a que hay afectacin de las estructuras de parnquima pulmonar). La Egofona es una forma de broncofonia que se debe al colapso pulmonar, y se modifica cuando a parte de tener una consolidacin presenta derrame (interposicin de derrames). En otras palabras, se puede auscultar broncofonia y egofona en un paciente que presenta consolidacin ms derrame pleural en el mismo pulmn. La voz cuchicheada puede llegar a ntida en la base o en la zona del parnquima afectado: pectoriloquia fona. Estertores finos crepitantes: producido por una brusca apertura de las vas areas pequeas en una sucesin rpida, lo que causara una secuencia de mini explosiones (aguja de pajar selinfon). Se escuchan como cuando se arruga el papel celofn. Los estertores finos crepitantes tambin se les pueden auscultar en un proceso de consolidacin pulmonar. Radiografa. En una radiografa con neumona se observa focos localizados de cualquier parte del pulmn; el resto del pulmn hiperaereado (un pulmn normal). Revela una sombra no

homognea de bordes poco ntidos con broncograma areo; su tamao y densidad depender del lbulo afectado.