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Janvier 2006
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Ce document a t valid par le collge de la Haute Autorit de sant en janvier 2006 HAS (Haute Autorit de sant) Service communication 2, avenue du Stade de France 93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX Tl. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 2005. Haute Autorit de sant (HAS)
Sommaire
Glossaire ....................................................................................................................................................4 Recommandations......................................................................................................................................6 1. 1.1 1.2 1.3 2. 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.8 4. 4.1 4.2 5. 6. Introduction.................................................................................................................................6 Thme, objectifs et limites des recommandations .....................................................................6 Qualit de la littrature et gradation des recommandations ......................................................6 Cibles des recommandations.....................................................................................................6 Intrt de la consultation dittique ...........................................................................................7 Dmarche de soin en consultation dittique ............................................................................7 Dmarche de soin dittique .....................................................................................................7 Dfinition de la consultation dittique ......................................................................................9 Objectifs et caractristiques de la consultation dittique .........................................................9 Conduite de la consultation dittique .....................................................................................10 Recueil de donnes et outils ....................................................................................................11 Diagnostic dittique et objectifs dittiques ...........................................................................14 Planification de soins et ralisation des actions propres aux ditticiens ...............................15 Actions ralises directement par le ditticien.......................................................................15 Actions de soutien ....................................................................................................................17 Outils pdagogiques ................................................................................................................17 Information remise aux personnes soignes ...........................................................................18 valuation de lefficacit des actions .......................................................................................18 Communication interprofessionnelle ........................................................................................19 lments de coordination du soin nutritionnel .........................................................................19 Dossier du patient ....................................................................................................................20 Recherches mener................................................................................................................21 Conclusion................................................................................................................................22
Annexe 1. Les outils habituels couramment utiliss par les ditticiens .................................................23 Annexe 2. Exemple de guide dentretien pour lvaluation des consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005) ............................24 Annexe 3. Exemple doutil destin la personne soigne pour raliser un relev de consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005) ........................................................................................................................................27 Annexe 4. Exemple de guide dentretien pour le recueil de donnes sur les conditions et habitudes de vie (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005)........29 Annexe 5. Exemple de guide dentretien pour llaboration dun diagnostic ducatif dittique soit en consultation individuelle, soit incluse dans un programme pluriprofessionnel (source : document de synthse valid par lADLF, septembre 2005) ...................................................32 Annexe 6. lments de traabilit du soin dittique dans le dossier du patient ....................................35 Participants...............................................................................................................................................36
Glossaire
Apports nutritionnels conseills : reprsentent le besoin nutritionnel moyen mesur sur un groupe dindividus, auquel sont ajouts 2 carts types reprsentant le plus souvent la variabilit interindividuelle, et permettent de couvrir les besoins de la plus grande partie de la population (97,5 %). Les apports nutritionnels conseills reprsentent 130 % du besoin moyen. Bilan dittique : activit du ditticien qui intgre le recueil de donnes et son analyse, tape de la dmarche de soin dittique qui aboutit llaboration dun diagnostic dittique. Complment nutritionnel oral : apport complmentaire en protines et/ou nergie, vitamines et minraux, pour pallier les apports alimentaires insuffisants par rapport aux besoins de lorganisme. Comportement alimentaire : ensemble dactions, qui ne se limitent pas aux aspects quantitatifs et qualitatifs de labsorption de nourriture, mais inclut les activits de recherche et dappropriation qui la prcdent, les rythmes et les conditions denvironnement qui les accompagnent et les phnomnes post-ingestifs qui les suivent, chacune de ces tapes pouvant tre lobjet dun trouble. Dmarche de soin dittique : ensemble dactions ralises par un ditticien, formalises et coordonnes, qui visent amliorer ltat nutritionnel de la personne soigne sur une priode de temps dtermine. Ces actions consistent raliser un recueil de donnes spcifiques, un diagnostic dittique permettant de dterminer des objectifs de soin dittique, une planification dactions, la ralisation de ces actions spcifiques ou non au ditticien, et une valuation immdiate ou distance. Ditticien : selon le texte de loi, dpos le 14 novembre 2005 lAssemble nationale, qui donne la dfinition de la profession de ditticien en France, est considre comme exerant la profession de ditticien toute personne qui habituellement dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription mdicale, participe lducation et la rducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du mtabolisme ou de lalimentation, par ltablissement dun bilan dittique personnalis et une ducation dittique adapte. Elle contribue la dfinition, lvaluation et au contrle de la qualit de lalimentation servie en collectivit, ainsi quaux activits de prvention en sant publique relevant du champ de la nutrition. Dittique : pour Hippocrate (ve sicle avant Jsus-Christ) la dittique est un art, celui du bien vivre, donc du bien manger, pour conserver la sant et assurer son quilibre. De mme, la dittique moderne est destine soigner les maladies du savoir-vivre. C'est le comportement dans son ensemble, corps et me, qui est en cause. Tout cela constitue une entreprise thrapeutique qui touche au plus profond et qui engage l'tre mme. Dans le latin mdival le terme diaeta , emprunt au grec diaita , signifie : art de vivre. En 1256 merge la notion de rgime de nourriture , et en 1512 rgime dabstinence . La dittique est, aujourdhui, une discipline qui tudie la valeur nutritive des aliments et dtermine les rgimes alimentaires (Petit Larousse 2005). ducation nutritionnelle : lducation nutritionnelle sinscrit dans lducation thrapeutique (domaine ncessitant des comptences spcifiques en dittique, nutrition thrapeutique, sciences humaines) et lducation en sant (ces actions sont, trs souvent, destines des groupes de personnes posant un problme de prvention, elles peuvent tre menes par des professionnels de sant, des professionnels sociaux, ducatifs, des psychologues, des
ADLF HAS (service des recommandations professionnelles) / Janvier 2006 -4-
pdagogues). Elle a pour particularit dintervenir sur des connaissances scientifiques spcifiques lies la nutrition, au comportement alimentaire, la sociologie et la sant de chaque individu. Lducation thrapeutique nutritionnelle doit permettre la personne soigne de sapproprier, c'est--dire faire siennes, des connaissances dittiques (nutritionnelles et alimentaires), de leur confrer du sens, de les inscrire dans un projet de vie et de les rendre acceptables dans une perspective de bonne ou de meilleure sant1. Elle vise la responsabilisation de la personne soigne et son autonomie. ducation thrapeutique (dfinition de lOrganisation mondiale de la sant) : lducation thrapeutique du patient consiste aider le patient acqurir et conserver les capacits et les comptences lui permettant une gestion optimale de sa vie avec sa maladie. Il sagit dun processus continu, intgr aux soins et centr sur le patient. Il comprend des activits organises de sensibilisation, dinformation, dapprentissage de lautogestion et de soutien psychologique concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations organisationnelles et les comportements de sant et de maladie. Ces activits dducation sont destines aider les patients et leurs familles et/ou leur entourage comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge leur tat de sant et conserver et/ou amliorer la qualit de vie. valuation nutritionnelle : procd didentification dun statut nutritionnel individuel et mesurable, utilisant des mthodes appropries : donnes cliniques, biochimiques, anthropomtriques et dittiques. valuation des consommations alimentaires : estimation qualitative et quantitative des apports nutritionnels dune personne, base sur la frquence de consommation des aliments, leur nature, leur mode de prparation. Elle peut aboutir au chiffrage des nutriments qui composent la ration. Lestimation peut porter sur une ou plusieurs journes, le calcul est cependant toujours ramen une journe. Nutrition : science qui se trouve au carrefour de plusieurs disciplines : les sciences biologiques (physiologie, biochimie), les sciences du comportement (principalement la psychologie), les sciences de la terre, notamment lagronomie, et enfin les sciences humaines et sociales (conomie, sociologie). Elle porte sur la relation de ltre humain avec la nourriture quels que soient les aspects tudis. Cest aussi un ensemble de processus : digestion, absorption, circulation, excrtion et respiration (Claude Bernard) qui sont indispensables lorganisme pour assurer son entretien et ses besoins nergtiques.
1 - Nathalie Masseboeuf, ditticienne, matrise universitaire de pdagogie des sciences de la sant, ducation du patient.
Recommandations
1. Introduction
1.1 Thme, objectifs et limites des recommandations
Ces recommandations ont t labores par lAssociation des ditticiens de langue franaise (ADLF), dans le cadre dun partenariat avec lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) puis la Haute Autorit de sant (HAS). Ces recommandations concernent la consultation dittique ralise par un ditticien, en exercice indpendant, en tablissement de sant, dans le cadre dun rseau de sant ou lors de pratique en sant publique. Elles ont pour objectifs : de dfinir le contenu de la consultation dittique et les modalits de conduite dun entretien vise dittique ; de dfinir les lments spcifiques de la dmarche de soin dittique : le recueil de donnes, le raisonnement clinique, ainsi que les actions qui en dcoulent et leur valuation ; de prsenter les outils couramment utiliss par les ditticiens pour relever, comparer et interprter les donnes recueillies. La pertinence et la validit doutils spcifiques devront tre values lors de ladaptation de ces recommandations des pathologies donnes ; didentifier les lments de traabilit du soin nutritionnel dans le dossier du patient ; de dfinir les modalits de coordination entre les professionnels de sant pour assurer la continuit des soins. Ce document doit tre utilis dans la pratique quotidienne des ditticiens. Il peut galement tre utilis pour laborer des recommandations sur des prises en charge dittiques spcifiques qui concernent les adultes, les adolescents partir de 16 ans et les personnes ges. La consultation dittique pour les enfants de 0 16 ans fera lobjet dun travail ultrieur, qui sappuiera sur les principes noncs dans ces recommandations.
Prescription mdicale
Recueil de donnes gnrales et spcifiques Diagnostic dittique - Objectifs dittiques ngocis Oui Avis mdical ? Non Coordination et planification des actions entre professionnels Mise en uvre des actions spcifiques du ditticien en fonction de rsultats attendus
valuation au cours de chaque consultation Non Objectifs atteints ? Oui valuation aprs une srie de consultations
Non
Problme nutritionnel rsolu ou actions des ditticiens termines ou actions de suivi prescrites ou la demande de la personne
la (les) consultation(s) de suivi est (sont) organise(s) aprs une consultation initiale ou fait (font) suite une hospitalisation. Elle(s) permet(tent) dassurer un soin dittique complet avec des actions thrapeutiques, ducatives et/ou de prvention complmentaires. Le cycle de suivi est dcid et organis en accord avec la personne soigne (nombre et frquence des consultations). Dans certaines pathologies, le cycle de suivi fait lobjet dun contrat sign entre la personne et lquipe de soins ; la consultation finale termine un ensemble de consultations de suivi par une valuation globale. Un bilan est ralis par le ditticien. Il est transmis au mdecin et la personne soigne. Il sert proposer dautres consultations de suivi sur avis mdical ou la demande de la personne. Il dcrit les signaux ou vnements dalerte qui incitent reprendre contact avec le ditticien ou le mdecin.
Ds le dbut de la consultation, les ditticiens doivent reprer les personnes en situation de prcarit ou risque social2 et adapter leurs soins et conseils.
La prcarit est labsence dune ou plusieurs scurits, notamment celle de lemploi, permettant aux personnes et aux familles dassumer leurs obligations et leurs responsabilits. Le risque social est li des vnements dont la survenue incertaine et la dure variable pourraient mettre en danger la capacit dun individu ou dun mnage rpondre ses besoins partir de ses ressources disponibles financires ou autres (maladie, chmage, changement de la composition familiale : enfants, parent isol ou rupture conjugale) (glossaire multilangue de sant publique www.bdsp.tm.fr).
Lcoute active : avoir une attitude encourageante non culpabilisante, faire preuve dempathie, tre attentif au langage verbal et non verbal, tre intress et encourageant. Lutilisation pertinente de questions ouvertes et/ou fermes. La reformulation pour confirmer la comprhension et ladaptation entre soignant et personne soigne. La reformulation par la personne des explications fournies par le ditticien permet den mesurer la comprhension et ladaptation entre soignant et personne soigne. Laptitude donner la personne le rle de dcideur. Sa participation aux dcisions qui laffectent lencourage sengager davantage au niveau du traitement. Elle facilite laccs lautonomie. Laptitude faire face aux motions des personnes, en utilisant lempathie et la rtroaction (analyser et tenir compte des ractions des personnes).
Les outils habituels le plus couramment utiliss (annexe 1) Les outils utiliss par le ditticien pour raliser un diagnostic reposent sur des mesures objectives (mesure du poids, de la taille, calcul de lindice de masse corporelle ou IMC) et sur des donnes dclaratives approximatives (valuation quantitative et qualitative des consommations alimentaires). Les outils sont choisis par le ditticien en fonction : de lobjectif de la consultation, des capacits et des possibilits de la personne soigne (comprhension, prise de conscience, souhait ou non de collaboration, etc.). Ils sont adapter chaque situation de soin. Les critres de choix dun outil dvaluation reposent sur ses qualits mtrologiques : validation de contenu, traduction et adaptation au contexte national, sensibilit, spcificit, reproductibilit, comprhension, facilit dutilisation et temps pass acceptable. Les outils de rfrence, utiles la comparaison et linterprtation des donnes recueillies, sont les suivants : - les apports nutritionnels conseills (ANC) ; - un recueil sur les produits de sant ; - des tables de composition des aliments ; - un logiciel pour le calcul de la composition nutritionnelle des consommations alimentaires ; - des photos pour lvaluation des portions alimentaires. Les outils de mesures objectives sont les suivants : - un pse-personne ; - une toise ; - un disque de dtermination de lIMC ; - un mtre ruban ; - les formules de Harris et Bndict ou de Black et al., pour le calcul de la dpense nergtique au repos (DER) ; - lestimation de lactivit physique. Les outils de relevs des consommations alimentaires sont les suivants : - des guides dentretien pour les ditticiens (annexe 2) ; - des outils dauto-valuation destins au patient (annexe 3). La validit des rsultats de lvaluation des consommations dpend de la qualit de lorganisation du ditticien, de la sincrit des rponses et de laptitude des personnes soignes rpondre. Cette valuation implique une technicit, un savoir-faire et du temps. Les guides dentretien qui permettent dapprcier : - les donnes sur les conditions et habitudes de vie de la personne soigne (annexes 3 et 4) ; - les dispositions mentales dans lesquelles se trouve la personne soigne (annexe 5). Les outils complmentaires adapts des pathologies ou situations particulires Les ditticiens peuvent utiliser des outils de recueil habituellement employs par les mdecins ou par dautres professionnels, sachant que leur utilisation nest pas systmatique. Elle ncessite des comptences complmentaires, acquises actuellement en formation continue dans lattente de lintgration dans les programmes de formation initiale. Ces outils sont utiliss pour des actes non invasifs.
Linterprtation des rsultats obtenus est de la responsabilit du mdecin ou de la personne habilite raliser ces mesures. Dans lattente dune rglementation visant donner un cadre juridique des pratiques ralises dune faon consensuelle entre le mdecin et le ditticien, ce dernier est amen interprter des bilans nutritionnels, des examens cliniques ou conseiller une assistance nutritionnelle orale et/ou entrale.
valuer plus finement, si ncessaire, les consommations alimentaires. Expliquer le lien entre pathologie et nutrition. Transmettre des connaissances sur la composition (macro et micronutriments) des aliments, sur la place des aliments dans le traitement dittique et dans la vie quotidienne. Transcrire la prescription mdicale en alimentation quotidienne, acceptable pour le patient, en tenant compte en priorit des apports nutritionnels rpondant un besoin vital (taux de sodium, potassium, protines, etc.). Proposer des solutions pour apporter les corrections souhaites, en utilisant parfois des supports nutritionnels : nutrition entrale, complments oraux. Aider rsoudre des problmes pour la ralisation de repas, la prparation daliments, les achats, etc., la gestion des rserves alimentaires, situations particulires : restaurant, voyage, etc.. valuer la comprhension de la personne soigne.
Orientation ducative Concerne des personnes ayant besoin daide et daccompagnement pdagogique pour modifier des comportements alimentaires. Met en uvre des comptences spcifiques et utilise des techniques de communication et des mthodes pdagogiques. Lducation thrapeutique nutritionnelle est trs souvent ralise dans le cadre dune dmarche pluriprofessionnelle. Les actions dducation thrapeutique peuvent tre lies des traitements curatifs ou prventifs, et mettent en jeu des techniques ducatives spcifiques.
Orientation de prvention Concerne une prise en charge prcoce pour une prvention primaire, secondaire ou tertiaire, pour des personnes risque de dvelopper une maladie chronique ou pour les personnes ayant besoin de connaissances sur lalimentation et la sant tous les ges et situations de la vie. La prise en charge intervient en dehors des pathologies, le ditticien mne seul des actions de prvention.
Expliquer le lien entre pathologie et nutrition. Rechercher dune faon pertinente : attentes, comptences, connaissances acquises, reprsentations alimentaires, difficults, potentialits dapprentissage, stade psychologique dacceptation de la maladie. Permettre la personne soigne danalyser ses habitudes de vie. Rechercher et mesurer ladhsion de la personne soigne. Aider rsoudre des problmes pour la ralisation de repas, la prparation daliments, les achats, etc. la gestion des rserves alimentaires, situations particulires : restaurant, voyage, etc. Ngocier avec la personne soigne des actions dadaptation ou de modification. Mettre en uvre des mthodes et techniques ducatives permettant daider la personne soigne acqurir des comptences et de prendre en charge son problme nutritionnel. valuer la comprhension de la personne soigne. Expliquer, sans culpabilisation, le lien entre sant et tat nutritionnel. Aider les personnes prendre conscience de lutilit de modifier leurs comportements alimentaires. Informer sur les rgles de lalimentation-sant. Proposer des actions de changement. Aider rsoudre des problmes pour la ralisation de repas, la prparation daliments, les achats, etc., la gestion des rserves alimentaires, situations particulires : restaurant, voyage, etc. valuer la comprhension de la personne soigne.
Des apports de connaissances : explication de conseils personnaliss, adapts aux habitudes de vie de la personne et individualiss par le ditticien ; informations donnes la personne soigne : le ditticien aide tablir un lien entre pathologie et comportement alimentaire, reconnatre ses propres facteurs de risque, apporte des connaissances sur la composition, la prparation et la conservation des aliments, et explique le bnfice du conseil dittique. Des actions dducation thrapeutique nutritionnelle qui sappuient sur les principes et les tapes de lducation thrapeutique. Ces tapes permettent de structurer le programme dducation thrapeutique nutritionnel et de le personnaliser : le diagnostic ducatif est la premire tape du processus pdagogique. Il se fonde sur un recueil systmatique, dtaill et itratif dinformations qui permet la construction dun programme personnalis dducation ; la slection et la ngociation avec la personne soigne des comptences quelle peut mobiliser pour grer son problme nutritionnel, les adaptations et les changements de comportement ; la planification et la mise en uvre de mthodes ducatives visant dvelopper progressivement de nouvelles comptences ; un bilan rgulier pour faire la synthse des comptences dveloppes et apprcier latteinte des objectifs dittiques et le vcu de la personne. Cette valuation renseigne sur lutilit de consultations complmentaires. Des actions daide la prise de dcisions : ngociation avec la personne soigne dobjectifs dclins en actions : en regard du diagnostic dittique, le ditticien amne la personne soigne prendre conscience des actions possibles pour amliorer son tat de sant, choisir et prioriser parmi ces actions les plus ralisables dans son contexte de vie ; choix doutils ou de mthodes dducation thrapeutique adapts pour induire des modifications du comportement alimentaire : mise en situation dapprentissage adapte chaque personne, rsolution de problmes, analyse du comment faire , etc. Des actions de rducation nutritionnelle : adaptation des consommations alimentaires des paramtres nutritionnels en lien avec un traitement ou une pathologie (par exemple insuffisance rnale, maladies mtaboliques, etc.). Cette intervention saccompagne en gnral dune valuation chiffre et dune analyse des consommations pour parvenir aux paramtres souhaits ; aide et accompagnement llaboration dune stratgie pour rsoudre des difficults dans une situation quotidienne, en reproduisant des situations de vie. Des actions de conseils auprs des mdecins : complments nutritionnels oraux et/ou de produits de nutrition entrale. Seule la prescription mdicale, dans certaines pathologies, permet le remboursement de ces produits ; complments vitaminiques ou minraux, dlivrs sur prescription mdicale.
Pour tre efficaces, les conseils dittiques sont donns sur le mode de la promotion de comportements favorables la sant, compatibles avec le plaisir et la convivialit.
4. Communication interprofessionnelle
Le soin nutritionnel est souvent le rsultat dun travail en quipe. Le ditticien, en accord avec le mdecin prescripteur, en est le coordinateur. Pour certaines pathologies, lorsque la prise en charge ncessite des spcificits de soin, le ditticien peut tre amen faire appel dautres professionnels de sant pour laborer et mettre en uvre une dmarche de soin dittique complexe : collgues ditticiens, mdecins, infirmiers, ergothrapeutes, orthophonistes, assistantes sociales, aides-soignants, aides mnagres, auxiliaires de vie, psychologues, etc., ainsi qu lentourage proche de la personne soigne. Les ditticiens permettent alors de mettre en place une stratgie dittique coordonne. Les actions et les lments de traabilit sont consigns dans le dossier du patient (annexe 6).
La prescription mdicale dune consultation dittique qui comprend a minima : les motifs de la consultation, le diagnostic mdical, les objectifs de traitement et les antcdents mdicaux, qui serviront de points de dpart au diagnostic dittique. La prescription mdicale est indispensable chaque fois que la consultation dittique concerne une pathologie et/ou une prvention secondaire ou tertiaire. Dans le cas dun accs direct la consultation par une personne, et lorsque le ditticien a connaissance dun problme de sant, il doit demander la personne de prendre lavis dun mdecin. Avec laccord de celle-ci, le ditticien communique le compte rendu de lentretien dittique au mdecin et aux autres professionnels de sant dsigns par la personne. Il peut tre amen prendre ces contacts lui-mme, en sa prsence. Le recueil de donnes ralis par le ditticien qui intgre les entretiens avec les professionnels de sant, les donnes retenues dans le dossier du patient et lentretien avec la personne et/ou son entourage. Le compte rendu crit (papier ou informatis) qui rsume la dmarche de soin dittique est adress systmatiquement au prescripteur. La personne soigne est informe de la transmission de ce compte rendu et de son contenu. Il comprend : - le diagnostic dittique ; - la stratgie de soin nutritionnel et dittique ; - la liste du (ou des) document(s) remis la personne soigne en lien avec l(les) action(s) de changement de comportement proposes et les conseils personnaliss. Les courriers remis aux professionnels de sant et la date du contact.
Lorsquil existe une quipe de soins regroupe dans un mme lieu (tablissement de sant, rseau de sant, etc.) les runions de concertation pluriprofessionnelle ont un intrt majeur pour le suivi des personnes soignes et pour assurer la continuit des soins. Le ditticien met disposition des autres professionnels de sant ses comptences en nutrition et en dittique. De par son expertise en nutrition et en dittique, le ditticien a un rle de formateur en nutrition auprs des professionnels de sant.
Les synthses crites sont : consignes dans le dossier mdical personnel, quand il existe ; remises aux professionnels de sant indiqus par la personne soigne. Figure 2. lments de coordination du soin nutritionnel
5. Recherches mener
Lanalyse de la littrature et la rflexion des groupes de travail et de lecture conduit proposer les pistes de recherches suivantes.
Dfinition des lments de la consultation dittique qui la rendent efficace : frquence et dure des contacts, type dapproche (groupe ou individuelle, thrapie comportementale ou instructions techniques), niveau de comptence de lintervenant, satisfaction du patient, caractristiques initiales du patient. Dautres recherches devraient porter sur les mthodes ducatives. valuation de la consultation pour la mesure des rsultats cliniques et de limplication des patients au regard de la qualit de la communication et de la capacit du soignant utiliser les techniques de communication (rapport cot/efficacit). Efficacit dune stratgie ducative nutritionnelle dans le cadre de consultations domicile pour les pathologies telles que mucoviscidose, infection par le VIH ou des tats de sant ncessitant des complments nutritionnels ou une nutrition entrale. Recensement des expriences des ditticiens en consultation partir de critres prtablis, pour identifier des lieux de formation pour les tudiants ou professionnels souhaitant dvelopper une activit de consultation dittique. Intrt et efficacit (amlioration de ladhsion et des rsultats biologiques) de la complmentarit des mtiers, notamment entre mdecins gnralistes et ditticiens. Intrt de la prise en charge dittique, par un ditticien, des personnes ges, rsultat sur lincidence de morbi-mortalit. valuation de lintrt de la prise en charge dittique dans la recherche mdicale (hypofertilit, tabac et alcool en cas de cancers de lsophage, fibres et calcium en cas de cancers colorectaux, apports de strols en cas dhypercholestrolmie, etc.). valuation du temps moyen utile pour raliser les diffrents objectifs de la consultation dittique. valuation des items du dossier du patient ncessaires au suivi dittique, et identification de leur degr dutilit. tude des critres dvaluation de lefficacit des actions des ditticiens dans le but dtablir des outils pertinents et pratiques. Dmontrer les bnfices long terme de lintervention dun ditticien, dans le cadre de lhypercholestrolmie, au cours de consultations rptes, puis dans le cadre dautres pathologies.
6. Conclusion
La mise en place dune politique nutritionnelle est apparue comme une priorit de sant publique en France et dans lensemble de lEurope. Le ditticien, acteur de sant, est le seul professionnel paramdical spcialis dans lapplication des bases scientifiques de la nutrition. Ces recommandations sont proposes dans le but dharmoniser et de faire voluer les pratiques professionnelles, dvaluer les actions spcifiques aux ditticiens pour optimiser la qualit du soin dittique dispens aux personnes. Lvolution des pratiques professionnelles et le dveloppement du travail en collaboration avec les mdecins soulignent limportance de la ractualisation de la formation initiale et du dveloppement de la formation continue pour les ditticiens. loccasion de llaboration de ce travail sest pose la question du remboursement des consultations dittiques effectues par un ditticien. Plusieurs recommandations de lAnaes ont dj prconis ce remboursement dans le cadre organis de certaines pathologies (hypertension artrielle, diabte, insuffisance rnale chronique). Les consultations dittiques peuvent dans certains cas tre dj prises en charge, dans le cadre des rseaux diabte par exemple. La question du remboursement pourrait nouveau tre souleve au cours de llaboration de rfrentiels concernant les affections de longue dure (ALD).
Des outils de mesures objectives : un pse-personnes (www.afnor.fr) ; une toise pour la mesure de la taille, de la distance talon-genou pour la personne ge de plus de 65 ans ; un disque de dtermination de lindice de masse corporelle (IMC) (www.nutrimetre.org ) ; un mtre ruban pour la mesure du tour de taille, bras, mollet ; les formules de Harris et Benedict, calcul de la dpense nergtique : Homme = 66,5 + (13,75 x P) + (5 x T) (6,76 x A) Femme = 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x T) (4,67 x A). Ou les quations de Black (1996) : Hommes = 1,083. P0,48.T0,50. A-0,13 Femmes = 0,963.P0,48.T0,50. A-0,13 Avec le P = poids en kg, T = taille en mtres et A = ge en annes ; lestimation de lactivit physique (www.inpes.sante.fr : document grand public Bouger cest la sant ). Des outils de relevs des habitudes alimentaires : guide dentretien pour les ditticiens (exemple en annexe 2) ; outil dauto-valuation destin au patient (exemple en annexe 3). Lvaluation qualitative et quantitative des consommations alimentaires repose sur lutilisation de techniques prcises telles que : - le rappel des 24 heures (Dietary Recall) ; - le carnet ou journal alimentaire (Dietary Record) appel aussi semainier ; - le relev sur 3 jours comportant un jour particulier (sortie, week-end, etc.) ; - le questionnaire de frquence de consommations. Des supports visuels servent doutils destimation des quantits : photos, aliments factices, classeurs dtiquettes, rfrences de poids, emballages, etc. Lindication dune valuation chiffre est dtermine par un but prcis ou relatif une pathologie ou un objectif spcifique. Lvaluation chiffre est ralise soit sur demande mdicale, soit linitiative du ditticien. Des guides dentretien qui permettent dapprcier : les donnes sur les conditions de vie de la personne soigne (exemple en annexe 4) ; les dispositions mentales dans lesquelles se trouve la personne soigne, qui permettent dtablir un diagnostic ducatif (exemple en annexe 5) et amnent ngocier des comptences dvelopper. Il sagit dexplorer : la dimension biomdicale (quavez-vous ?), la dimension socioprofessionnelle (que faites-vous ?), la dimension psychoaffective (qui tes-vous ?), la recherche du projet du patient (comment envisagez-vous votre avenir ?).
Annexe 2. Exemple de guide dentretien pour lvaluation des consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005)
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE SOIGNE Nom et prnom Date de naissance (Service) Numro de dossier COMPOSITION HABITUELLE DES REPAS (journe type)
(Estimation des quantits si possible en poids, bol, assiette, cuillre soupe, etc.)
Synthse
ALIMENTS
QUANTIT
Debout Assis
EST-IL LE MME TOUS LES JOURS ? Quels autres types d'aliments prenez-vous alors ? Avec quelle frquence ? DJEUNER quelle heure ? O ? Debout Assis ALIMENTS
OUI
NON
QUANTIT
ALIMENTS
QUANTIT
NON
EXISTE-T-IL D'AUTRES MOMENTS DANS LA JOURNE O VOUS MANGEZ ? OUI NON Si oui : Vers quelle heure ? Avec quelle frquence ?
par faim par ennui par gourmandise autre :
sals
sucrs
rien
2 3 verres/j
4 7 verres/j
plus, combien ? :
rien
1 canette/j
plus, combien ?
rien rien
1/jour 1 verre/j
1/semaine 2 3 verres/j
Mettez-vous du lait ?
crm
chaque repas
1 fois/semaine
moins, combien ?
jamais
Poisson ufs
jamais jamais
Combien de fois dans la journe, en comptant le petit djeuner, prenez-vous une part de laitage (yaourt, fromage blanc) ou un verre de lait ?
jamais 1 fois/jour 3 fois/jour plus, combien ? :
OUI
allgs en graisses
NON
Mode de cuisson ou d'assaisonnement le plus rgulirement utilis, pour : OUI les VIANDES : Vous utilisez des matires grasses?
Quels types : beurre crme margarines
NON
huiles
les LGUMES
Quels types :
OUI
margarines plus, combien ?
NON
huiles
les SALADES
Huile
Par jour : Par semaine : Par mois :
Margarine
Par jour : Par semaine : Par mois :
Crme
Par jour : Par semaine : Par mois :
Existe-t-il des aliments que vous ne supportez pas, ou que vous ne devez (pouvez) pas manger ? :
Annexe 3. Exemple doutil destin la personne soigne pour raliser un relev de consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF,
septembre 2005)
Habitudes alimentaires
De Monsieur ou Madame.. Date : Prnom :
Recommandations pour complter le questionnaire Nous comptons sur vous pour remplir ce questionnaire aussi attentivement que possible, en notant tout ce que vous mangez et buvez pendant 3 jours (et 3 nuits) conscutifs en utilisant les feuillets ci-joints. Soyez complet et prcis Notez tous les repas, collations, boissons, au fur et mesure afin de ne rien oublier. Notez le lieu (domicile, restaurant, etc.) et lheure des repas. Prcisez pour chaque aliment consomm : - la nature exacte du produit Ninscrivez pas : crudit mais carottes rpes, etc. viande mais escalope de veau, rti de porc, etc. poisson mais colin, saumon, etc. fromage mais camembert, gruyre, etc. fruit mais pomme, poire, etc. pour les aliments particuliers (hamburger, sandwich, etc.) indiquez la composition et si ncessaire la marque - la quantit consomme : en grammes, nombre de pices cuillre caf, cuillre soupe bol, tasse verre - le mode de cuisson - la matire grasse, le sel et le sucre utiliss et leur quantit. Remplissez ce questionnaire mme si votre alimentation lors de cette enqute nest pas votre alimentation habituelle. Si un vnement particulier la modifie (restaurant, maladie, etc.), prcisez-le.
JOUR 1 :
Heure et lieu PETIT DJEUNER Menu prcis Quantit consomme Mode de cuisson Assaisonnement
Dans la matine
Dans laprs-midi
Dans la soire
Dans la nuit
OBSERVATIONS : Puis deux autres tableaux identiques pour JOUR 2, JOUR 3, etc.
Annexe 4. Exemple de guide dentretien pour le recueil de donnes sur les conditions et habitudes de vie (source : document de synthse professionnel valid par lADLF,
septembre 2005)
Nom du ditticien : Recueil de donnes effectu le : Numro de dossier : NON Sans profession Autre : Autre : Autre : OUI Laquelle ? : en compagnie
Combien de personnes ? :
Mdecin rfrent :
Activits socioprofessionnelles
Travaillez-vous actuellement ? Si non : Si oui : Si oui : Retrait Horaire bureau Repos fixe OUI Invalide Horaire altern jour/nuit Repos variable
Quelle est votre profession ? Avez-vous une activit associative ou autre ? Vous vivez : seul(e) en famille
Combien de personnes ? : Adultes : Enfants :
NON
Histoire du poids
Vous souvenez-vous de votre poids de naissance ? A l'ge adulte, quel tait(est) votre poids le plus bas ? Quel tait(est) votre poids le plus haut ? Votre poids a-t-il vari rcemment ? : De combien ? : Pourquoi (vnements de vie) ? : % de variation de poids : Quel est votre poids actuel ? Votre taille ? Souhaitez-vous modifier votre poids actuel ? OUI Quel est votre " poids de forme "(poids o vous vous sentez bien) ? : quel ge ? quel ge ? Depuis quand ? :
Alimentation
Votre culture, religion influence-t-elle votre alimentation ? Si oui : Qui ralise les achats alimentaires? (O ? Quand ? Avec qui ?) Si cest vous, est-ce ? : Chez vous, qui prpare les repas ? : Aimez-vous cuisiner ? : OUI NON Quels types de prparations ? : Gotez-vous les plats ? : De quel temps disposez-vous pour prparez les repas ? : De quel quipement disposez-vous pour cuisiner, conserver vos aliments ? : rfrigrateur four conglateur four micro-ondes cuisinire Djeuner : En compagnie En compagnie Faim ? Gourmandise ? autres : Dner : Un plaisir Une contrainte Autre : OUI NON
Quelle est la dure des repas ? : Petit djeuner : Mangez-vous ? seul(e) ou en compagnie ? : Midi Soir Mangez-vous par Seul(e) Seul(e) En famille En famille Ncessit ?
Mangez-vous :
Lentement
Habituellement suivez-vous un rgime alimentaire ? Si oui : lequel ? : Avez-vous dj suivi d'autres rgimes ? Si oui : lesquels ? : pourquoi ? : Vous arrive-t-il de manger au restaurant ? : Si oui 1 fois/sem. > 1 fois/sem. Combien ? : Vous arrive-t-il de faire des repas de famille, d'amis, etc.? OUI Si oui : Avez-vous faim ? Estimez-vous tre un Quels aliments prfrez-vous ? Avez-vous l'habitude de vous resservir table ? *Plus particulirement sur quels types de plats ? * Le faites-vous de temps en temps 1 fois/sem. NON > 1 fois/sem. Combien ? :
En vous mettant table Gros mangeur
NON
1 fois/mois
En sortant de table Mangeur moyen
Sals NON tous les repas NON Le soir 1 fois/semaine 2 4 fois/sem. plus
Vous arrive-t-il de ne rien prendre un repas ? Si oui, Le petit djeuner 1 fois/semaine 2 4 fois/semaine plus Prenez-vous des collations ou en-cas ? En matine Dans laprs-midi
Aprs le travail
En soire
La nuit
Activit physique
Sur votre lieu de travail ou pendant votre occupation principale :3 Marchez-vous ? 1 jamais tes-vous assis ? 1 souvent 2 occasionnellement 3 jamais Pendant vos loisirs : Marchez-vous ? (jardinez-vous ? Bricolez-vous activement ?) : 1 jamais Pratiquez-vous un sport ? 1 jamais Regardez-vous la tlvision ? 1 souvent 2 occasionnellement 3 jamais 2 occasionnellement 3 souvent Si oui, lequel ? : Adaptez-vous votre alimentation ? : 2 occasionnellement 3 souvent 2 occasionnellement 3 souvent
Interprtation : 6 9 : trs peu actif ; 9 12 : peu actif ;12 15 : moyennement actif ; 15 18 : trs actif
Pour vous dplacer : Vous privilgiez la marche, le vlo, les rollers (autres) ? 1 jamais 2 occasionnellement 3 souvent OUI Combien par jour ? : Si non, pourquoi ? : Depuis quand ? : OUI NON NON
Tabac
Fumez-vous ? Si oui : Souhaitez-vous arrter de fumer ? :
Divers
Portez-vous une prothse dentaire, pour manger ? : Si oui : est-elle bien supporte ? : Si non pourquoi ? : OUI OUI NON NON
Annexe 5. Exemple de guide dentretien pour llaboration dun diagnostic ducatif dittique soit en consultation individuelle, soit incluse dans un programme pluriprofessionnel (source : document de synthse valid par lADLF, septembre 2005)
Avez-vous dj fait des tentatives de perte de poids ? Si oui : lesquelles ? Dates : Nature :
Lieu dhabitation : Vit seul (seule) : Oui Nombre denfants : Extras Restaurant Nombre :
Non ge :
Amis /semaine
Culture : Rgion dorigine de la cuisinire ou du cuisinier : La tlvision est-elle prsente pendant les repas ? en dehors des repas ?
Nom : Nom :
Avez-vous cherch vous informer par vous-mme sur lalimentation et votre maladie ? Non Oui Livres Internet Famille Amis Association Autres
Quavez-vous retenu ? Que savez-vous sur lalimentation en lien avec votre maladie ?
Dans votre famille ou votre entourage une personne a-t-elle la mme maladie que vous ? : Non Oui Lien de parent : Quel est son rapport vis--vis de lalimentation ? Que reprsente pour vous lalimentation ?
Pensez-vous que ces conseils ont une influence sur votre sant ? Laquelle ?
Quelles sont les solutions que vous pourriez mettre en place pour amliorer votre sant ?
Est-ce quil y a des lments que vous aimeriez connatre ou apprendre pour mieux prendre en charge votre sant ?
Points positifs
Conditions de vie
Mode de vie : composition de la famille, entourage, vie sociale Activits de la vie quotidienne Apprciation des moyens financiers Habitudes pour la prparation des repas Nombre de repas par jour/lieux des repas Ressentis lors de la prise alimentaire Dure de la prise des repas Prfrences alimentaires Handicaps Apprciation de la qualit de vie Apprciation de lactivit physique, sdentarit Apprciation de la consommation de tabac
Connaissances de la personne
Apprciations des attentes, motivations, satisfaction Apprciation des difficults, peurs, croyances alimentaires valuation des connaissances et comptences de la personne soigne valuation de la ralisation des objectifs de soin nutritionnel, dittique et des actions ngocis valuation de l'acceptabilit de la personne soigne Stade dacceptation de la maladie Autonomie
Rsum de soin
Contenant : diagnostic dittique, stratgie de soin dittique (les objectifs et actions ngocis), rajustements, documents remis la personne soigne, contacts avec les professionnels, date et signature du ditticien
Participants
Ces recommandations ont t labores la demande et par lAssociation des ditticiens de langue franaise (ADLF). Le travail a t propos par Mme Dominique COMBRET en septembre 2004 alors quelle tait prsidente de lAssociation des ditticiens de langue franaise. Les socits savantes, les associations professionnelles et les organismes dont les noms suivent ont t sollicits pour llaboration des recommandations : Association des ditticiens de langue franaise Association des ditticiens libraux Association nationale de coordination des rseaux de soins aux diabtiques Caisse nationale dassurance maladie des professions indpendantes Collge national des gnralistes enseignants Coordination nationale des rseaux Socit de formation thrapeutique du gnraliste Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale Socit franaise de mdecine gnrale Socit franaise de nutrition Socit francophone de nutrition entrale et parentrale Socit nationale franaise de gastro-entrologie Ce travail a t ralis dans le cadre dun partenariat mthodologique et financier entre lADLF et lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) et achev sous lgide de la Haute Autorit de sant (HAS). La mthode de travail a t celle dcrite dans le guide Les recommandations pour la pratique clinique Base mthodologie pour leur ralisation en France , publi en 1999 (www.has-sante.fr). Lensemble de ce travail a t ralis avec lencadrement mthodologique de Mme AnneFranoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, sous la direction du Dr Patrice DOSQUET, responsable du service des recommandations professionnelles, et de Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste, sous la direction de Mme Frdrique PAGS, responsable du service documentation la Haute Autorit de sant (HAS). Les rdacteurs tiennent remercier les membres du comit dorganisation, les membres du groupe de travail et plus particulirement le Dr Agathe RAYNAUD-SIMON, les membres du groupe de lecture qui ont contribu la finalisation de ce travail et le Dr Jean BRAMI qui a coordonn lenqute auprs des mdecins du rseau des correspondants de la HAS.
Comit dorganisation
Mme Virgine BALES, ditticienne, Paris Pr Jean-Louis BRESSON, SFN, Paris Mme Sabine CASANOVA-PLANTIER, ditticienne librale, Versailles Dr Vincent COLICHE, endocrinologue CNRS coordination nationale des rseaux, Boulognesur-Mer Mme Dominique COMBRET, cadre de sant ditticien, Lyon Mme Dominique DANIEL-LAMAZIRE, cadre suprieur de sant ditticienne, Bordeaux
Mme Sylvie DEILHES, ditticienne, ANCRED, Association nationale de coordination des rseaux diabte, Paris Mme Annick LAFFITTE, cadre suprieur ditticien, Paris Mme Marie MONJO, cadre de sant, ditticien, Toulouse Mme Anne-Franoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine Mme Marie-Christine PREVOST, ditticienne, Toulouse
conomique et sant publique, HAS, SaintDenis La Plaine Mme Nadine SOUBIES, ditticienne, Paris
Groupe de travail
Mme Dominique COMBRET, cadre de sant ditticien, prsidente du groupe de travail, Lyon Mme Anne-Franoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, service des recommandations professionnelles, HAS, Saint-Denis La Plaine Mme Marie MONJO, cadre de sant ditticien, charge de projet, Toulouse Mme Marie-Christine PREVOST, ditticienne, charge de projet, Toulouse Mme Annick LAFFITTE, cadre suprieur de sant, ditticienne, coordinatrice du projet, Paris Mme Emmanuelle BLONDET, service documentation, HAS, Saint-Denis La Plaine Dr Jean-Jacques CRAPPIER, mdecin gnraliste, Le Mans M. Frdric COURTOIS, ditticien, docteur en nutrition de luniversit de Montral, Nancy
Mme Sylvie DEILHES, ditticienne, Montgeron Mme Michle DUTRIPON, cadre suprieur ditticien, Hyres Mme Marie-Nolle HAYE, ditticienne, Villejuif Mme Yolande LALLEMAND, ditticienne, Montanay Mme Clara MURE, psychologue, Paris Dr Jocelyne RAISON, mdecin interniste, Fleury-Mrogis Dr Agathe RAYNAUD-SIMON, griatrenutritionniste, Ivry-sur-Seine Dr Sun-Hae LEE-ROBIN, chef du service dvaluation des actes professionnels, HAS, Saint-Denis La Plaine Mme Nadine SOUBIES, ditticienne, Paris Mme Sverine VILLAIN, ditticienne rseau REDIAB cte dOpale, Boulogne-sur-Mer
Groupe de lecture
M. Richard AGNETTI, cadre suprieur de sant ditticien, Paris Mme Fatiha ATMANI, ditticienne, Pessac Mme Aurlie BABIN, ditticienne, Carcassonne Dr Patrick BACHMANN, ranimateuranesthsite, Lyon Dr Anne-Marie BAQUE-GENSAC, mdecin gnraliste, Amlie-les-Bains Dr Eric CAILLIEZ, gnraliste, Allonnes Mme Sophie CANTIN-DIENON, ditticienne, Argenteuil Mme Batrice CARRAZ, ditticienne, Tonnerre Mme Annick CAVAILL, ditticienne, Agen Mme Nadine CHASTAGNOL, directeur de soin, Le Kremlin-Bictre Mme Marie-Nolle DEMATONS, mdecin conseil chef de service, CANAM, Saint-Denis Mme Sylvie DIANCOURT, ditticienne, Nevers Mme Anne-Marie FAVREAU, cadre suprieur de sant ditticien, Angers Mme Gersende GROSS, ditticienne, Les Pennes-Mirabeau Pr Michel HASSELMANN, mdecin ranimateur mdical, Strasbourg Pr Michel KREMPF, endocrinologue, Nantes Dr Ghislaine HENRY, gnraliste, Leuville-surOrge
Mme Isabelle LHPITAL, cadre de sant infirmier, Lyon Mme Edith MARCHESI-SAMEDI, ditticienne, Paris Mme Virginie MASDOUA, ditticienne, doctorante en anthropologie - biologique, Marseille Mme Christine MONTAN, ditticienne, Toulouse Dr Jean-Michel OPPERT, mdecin nutritionniste, Paris Mme Fatima OULHADJ, ditticienne, Bagnolet Dr Anne-Sylvie POISSON-SALOMON, mdecin mthodologiste, Paris Mme Marie-Christine PUISSANT, cadre suprieur de sant, ditticienne, Paris Mme Agns REVEL, ditticienne, Paris Pr Claude RICOUR, gastro-entrologue nutritionniste, pdiatre, Paris Mme Dorothe ROMAND, ditticienne, Paris Mme Annie SIAUD, ditticienne, Paris Mme Carine SLABOLEPSZY-KOT, ditticienne, Lille Dr Carol SZEKELY, griatre, Villiers le Bel Mme Katia TARDIEU, ditticienne librale, Paris