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Semiologia Mdica 2012

Roteiro de Anamnese
Autoria: Semiologia Mdica- 5 perodo Local: Data e horrio do atendimento: Estudante: Professor: Acompanhante: nome, grau de relacionamento Confiabilidade: Dados de Identificao: Nome: Data de nascimento e idade: Sexo: Cor/ etnia: Estado civil: Profisso: Aposentadoria: Naturalidade: Procedncia: Religio: Residncia: Encaminhamento: Convnio:

Queixa principal: (QP) Sempre que possvel nas prprias palavras do paciente. Deve ser objetiva, sinttica e relatar h quanto tempo. Evitar diagnsticos. Ex: Dor de cabea h 12 horas Histria da molstia atual: (HMA) Determinar o sintoma guia, marcar o seu incio, estabelecer relao com outras queixas e verificar a cronologia (incio, meio e fim). Antecedentes Pessoais: (AP) Antecedentes pessoais patolgicos de natureza clnica ou cirrgica, como cirurgias, traumatismos, doenas degenerativas, alergias, doenas infecciosas,

hospitalizaes prvias e transfuses sangneas. Considerar antecedentes fisiolgicos em crianas, adolescentes e na mulher. Hbitos: Descrever atividade fsica, dieta atual, uso de medicamentos (incluir caseiros), tabagismo, lazer, imunizaes e uso de drogas ilcitas. Antecedentes Familiares: (AF) Pesquisar sobre doenas de carter familiar, ocorridas em parente de primeiro grau. Descrever causa e idade dos bitos, especialmente entre os pais e irmos. Histria Social: (HS) Profisso e renda do paciente e dos familiares, nvel educacional e cultural, condies de moradia, vida conjugal e entender a dinmica familiar. Interrogatrio Sintomatolgico: (IS) Sintomas Gerais: Febre, alteraes do peso e do apetite, astenia, fraqueza, calafrios, prurido, sudorese, palidez, alterao do revestimento cutneo e do desenvolvimento fsico. Pele e Anexos: Prurido, petquias, equimoses, mculas, ppulas, eritema, exantema, vescula, bolhas, pstulas, crostas, lceras, alterao de cor, textura, umidade e elasticidade da pele, feridas, halopcia, hipertricose, hirsutismo, calvcie e alteraes das unhas. Crnio, Face e Pescoo: Cefalia, traumatismos, tontura, alteraes dos cabelos e plos, movimentos anormais, torcicolo, bcio e ndulos. Olhos: Dor ocular, sensao de corpo estranho e olho seco, ardncia, lacrimejamento, vermelhido, escotomas, xantopsia, iantopsia, cloropsia, diminuio ou perda da viso, diplopia, fotofobia, nistagmo, estrabismo, secreo e alucinao visual. Ouvidos: Otalgia, otorragia, otorria, hipoacusia, zumbidos e vertigem. Nariz e Cavidades Paranasais: Dor, espirro, obstruo nasal, rinorria, coriza, epistaxe, goteira retronasal, dispnia, diminuio do olfato, aumento do olfato, alteraes do olfato, cacosmia, parosmia e alteraes da fonao. Cavidade Bucal e Anexos: Sialorria, halitose, aftas, cries, gengivorragias, periodontites, alteraes da lingua e dor. Faringe: Dor de garganta, dispnia, disfagia, tosse, halitose e pigarro.

Laringe: Dor, dispnia, alterao da voz, rouquido e tosse. Tireide e Paratireide: Dor, crescimento da glndula e ndulos. Vasos e Linfonodos: Dor, adenomegalia, pulsao e turgncia jugular. Aparelho Respiratrio: Dor, alteraes da forma do trax, dispnia, tosse, expectorao, hemoptise, vmica, chieira, cornagem e soluos. Mamas: Dor, ndulos e secreo mamilar. Aparelho Circulatrio: Dor precordial, palpitaes, dispnia, tosse, chieira, hemoptise, edema, sncope, lipotmia, alterao do sono, cianose, astenia, posio de ccoras, claudicao intermitente. Aparelho Digestrio: Dor, alterao da forma e volume, nusea, vmito, disfagia, odinofagia, eructao, regurgitao,pirose, azia, plenitude, ictercia, diarria, esteatorria, distenso abdominal, flatulncia, hemorragias digestivas, eliminao de parasitas nas fezes, obstipao intestinal, hemorridas, tenesmo retal, incontinncia fecal e prurido anal. Aparelho Gnitourinrio: Dor, alteraes miccionais, do volume e do ritmo urinrio, da cor e do cheiro da urina. Clica nefrtica, Leses penianas, varicocele, ndulos, dor e edema testiculares, priapismo, corrimento uretral, hemospermia, difunes sexuais, alteraes do ciclo menstrual, prurido vulvar, menopausa, climatrio, prticas sexuais, amenorria e leucorria. Sistema Hemolinfopoitico: Astenia, hemorragias, adenomegalias, febre, esplenomegalia, hepatomegalia e manifestaes cutneas. Sistema Endcrino: Hipotlamo e hipfise: Alteraes do desenvolvimento fsico e sexual, galactorria, alteraes visuais e sndromes poliricas. Tireide: Alteraes locais, manifestaes de hiperfuno e hipofuno. Paratireide: Manifestaes de hipo e hiperfuno. Suprarenais: Manifestaes por hiperproduo de glicocorticide, mineralocorticide, esterides sexuais e catecolaminas. Manifestaes por diminuio de glicocorticides. Aparelho Locomotor: Coluna vertebral: Dor, lordose, cifose, escoliose, restrio aos movimentos e rigidez ps-repouso. Ossos: Dor, fraturas e deformidade ssea. Articulaes: Dor, rigidez, sinais inflamatrios, crepitao articular e manifestaes sistmicas. Bursas e Tendes: Dor e limitaes do movimento.

Msculo: Fraqueza muscular, mialgia, contratura, cibras, dificuldade para andar ou subir escada, atrofia muscular e espasmos musculares. Artrias: Dor, alteraes da cor-temperatura-trficas da pele e edema. Veias: Dor, varizes, edema e alteraes trficas da pele. Linfticos: Dor e edema. Microcirculao: Alteraes da colorao e da temperatura da pele. Alteraes da sensibilidade. Sistema Neural: Avaliar alteraes da conscincia, cefalia, tontura, vertigem, convulses, crises de ausncia, automatismos, amnsia, distrbios visuais e auditivos, alterao da marcha e equilbrio, distrbios da motricidade e sensibilidade. Distrbios do sono e das funes cerebrais superiores. Psiquitrico: Avaliar conscincia, nvel de ateno, orientao, pensamento, memria, inteligncia, sensopercepo, vontade, psicomotricidade e afetividade. Procurar delrios, alucinaes, embotamento afetivo, sintomas ansiosos e depressivos e comportamentos compulsivos.

Roteiro de Exame Fsico


Ectoscopia: Paciente biotipo em REG (MEG-BEG), nvel de conscincia (conscienteobnubilado-comatoso), orientado (desorientado), afebril (febril), eupnico (dispnico-taquipneico), hidratado (desidratado), corado (hipocorado + a ++++), turgor e elasticidade cutnea, anictrico (ictrico + a ++++), bom (regular-mal) estado nutricional, aciantico (ciantico + a ++++), fcies atpico (dor-renalsindrmico-etc), sem edema (edema + a ++++) e sem (com * descrever) posio preferencial. Sinais Vitais/ Dados Antropomtricos: Presso arterial (medir em duas posies e nos dois membros superiores) Pulso Freqncia Cardaca Freqncia Respiratria Temperatura axilar Peso Altura ndice de Massa Corprea (IMC) Circunferncia abdominal Pele e Fneros:observe a pele e descreva as caractersticas,identificando as leses. Inspecione e palpe os cabelos e unhas. Cabea: Descrever o tipo de crnio, as caratersticas dos cabelos, relatar presena de ndulos e reas de hipersensibilidade. Ouvidos: Descrever implantao da orelha e alteraes existentes. Relatar alteraes do conduto auditivo (cerume, corpo estranho, secreo, foliculite e edema). Descrever caracterstica da membrana timpnica (ntegra, translcida, com tringulo luminoso ou se houver perfurao (localiz-la), secreo,

abaulamento, hiperemia e opacidade). Avaliar acuidade auditiva (teste de Weber e Rinne) Olhos: Descrever caracterstica da conjuntiva (hiperemia, hemorragia ou no), ris, esclera e das pupilas (isocricas- anisocricas e fotorreagentes). Relatar alteraes existentes como ptose palpebral, nistagmo, exoftalmia, estrabismo. Avaliar acuidade visual, rastrear campos visuais e motricidade extraocular. Realizar oftalmoscopia. Nariz: Inspecione atravs de iluminao e espculo a mucosa nasal, septos e cornetos. Descrever presena de desvios de septo, deformidades, epistaxe, secreo, coriza e obstruo. Palpe para avaliar hipersensibilidade de seios frontais e maxilares. Boca e Faringe: Remover prteses se presentes. Descrever aspecto dos lbios, dentes e da lngua (saburrosa, careca, geogrfica, candidase). Procure aftas, atrofia gengival e periodontites. Avaliar palatos e vula (fendas, edema, ferida e secrees). Examinar pilares anterior e posterior amigdalianos, investigar hiperemia-hipertrofia-secreo amigdaliano e descrever parede posterior da faringe (edema, secreo e hiperemia). Avaliar articulao tmporomandibular e ocluso dentria. Pescoo, Tireide e Fossa Supraclavicular: Descrever assimetrias, ndulos, abaulamentos, feridas, batimento cervical e ingurgitamentos. Palpar a tireide, considerando a presena de pontos dolorosos, textura, aumento volumtrico e ndulos. Palpe todas as cadeias ganglionares. Dorso: Inspecione e palpe a coluna e musculatura do dorso. Pesquise hipersensibilidade e deformidades da coluna. Aparelho Respiratrio: Inspeo: Descrever o padro respiratrio, tipo de respirao e do trax, uso de musculatura acessria e a presena de abaulamentos e assimetrias. Palpao: Palpar e descrever reas hipersensveis e abauladas, realizar manobras de expansibilidade pulmonar e do frmito tracovocal (FTV). Percusso: Percutir e descrever os sons encontrados nos pontos especificados. Ausculta: Descrever o murmrio fisiolgico e ausculta da voz. Identificar e localizar os rudos adventcios. Mamas, Axilas e Gnglios Epitrocleares: Na mulher, inspecione as mamas com os braos da paciente relaxados e levantados e, a seguir com as mos comprimindo os quadris. Nos dois sexos, inspecione as axilas e tente palpar gnglios axilares. Tente identificar gnglios epitrocleares. Aparelho Locomotor: Examine as articulaes procura de deformidades, edema, calor local, rigidez e amplitude de movimentos. Avalie a musculatura, observando a fora muscular, atrofias e rigidez.

Aparelho Circulatrio:

Inspeo e Palpao: Descrever abaulamentos pulsteis, observar e palpar cartidas e pulsaes venosas. Localizar e descrever o ictus cordis e a presena de frmito. Palpao e descrio sistematizada de todos os pulsos. Pesquisar refluxo hpatojugular. Ausculta: Identificar as bulhas cardacas (B1B2B3B4) e suas alteraes. Descrever o ritmo cardaco. Medir a freqncia cardaca. Conhecer e Identificar os desdobramentos da segunda bulha. Conhecer e descrever as caractersticas semiolgicas dos sopros, atritos e estalidos. Medir o ndice tornozelo braquial se for necessrio. Abdome: Executar as manobras especficas: Inspeo: Tipo de abdome, abaulamentos, distenso, circulao colateral, hrnias e equimoses. Ausculta: Auscultar nos quatro quadrantes durante um minuto. Palpao: Superficial e profunda usando as manobras especficas. Tente palpar os rins e a aorta abdominal. Percusso: Espao de traube, hepatimetria e outras reas conforme necessidade. Genitlia Externa Masculina: Inspecione a implantao dos plos pubianos, pesquise a presena de leses cutneo-mucosa do pnis, fimose, secreo uretral, edema testicular e da bolsa escrotal, hrnias e varicocele.* Toque retal e exame prosttico. Genitlia Externa Feminina: Inspecione a implantao dos plos pubianos, pesquise a presena de leses cutneo-mucosa na vulva, sangramentos e corrimento.* Exame vaginal com espculo, para coleta de material e a seguir, palpao do tero e anexos. Membros Inferiores: Observe a presena de edemas, manchas, varizes e lceras. Pesquise o sinal do cacifo e palpe os pulsos simetricamente. Palpe os linfonodos inguinais. Sistema Neural: Avaliar nvel de conscincia e orientao tmporoespacial. Observar marcha, manobras de equilbrio, motricidade, sensibilidade, sinais menngeos, reflexos profundos e pares cranianos. Exame Psiquitrico: Avalie o humor, memria, ateno, habilidade de clculo, capacidade de julgamento, percepes anormais, raciocnio, capacidade de criao, processos e contedos ideativos e vocabulrio.