Patologa tiroidea, no tumoral, en adultos Manejo en atencin primaria

Dra. Leslie Goz Alfonso

lunes 7 de febrero de 2011

PATOLOGIA TIROIDEA TUMORAL END BOCIO NO TUMORAL Despistaje Ecografa Estudio bioquimico Hipo - Hiper Clnico - SubClnico

lunes 7 de febrero de 2011

Regulacin de la funcin tiroidea

Hipotlamo
TRH

Feedback

Sangre
TSH

Receptores de TSH

Residuos a.a tirosina

Tiroglobulina

Peroxidasas

T4

TBG

T3

Captacin de yodo por las clulas foliculares

Monoyodados y Diyodados

Globulinas transportadoras TBG de H. tiroideas

T3

T4

lunes 7 de febrero de 2011

Algoritmo dignostico de las alteraciones funcionales del tiroides (Fisterra. Guas clnicas, 2009)

lunes 7 de febrero de 2011

Patrones de funcin tiroidea (UpToDate, 06/2010)

TSH Normal Normal Normal Normal T4 srica libre Normal Normal o Alta Normal o Baja Baja T3 srica Normal Normal o Alta Normal o Baja Normal o Alta Diag. / Conducta Eutiroideo Hipertiroxinemia eutiroidea Hiportiroxinemia eutiroidea Eutiroideo: Terapia c/ triyodotironina Eutiroideo: Terapia c/ extracto tiroideo Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo subclnico Hipertiroidismo Hipertiroidismo subclnico Funcin hipotalamica-hiposiaria NORMAL

Normal Alta Alta Baja Baja

Normal baja o Baja Baja Normal Alta o Normal Normal

Normal o Alta Normal o Baja Normal Alta Normal

Funcin hipotalamica-hiposiaria ANORMAL Normal o Alta Normal o Baja Alta Baja o Normal bajo Alta Baja o Normal Hipertiroidismo mediado por TSH Hipotiroidismo Central

lunes 7 de febrero de 2011

DESPISTAJE

lunes 7 de febrero de 2011

Dnde buscar patologa tiroidea

APP o APF de: - Enf. Autoinmunes asociadas. (Vitiligo, Anemia perniciosa, Insuf. adrenal, DM I, Insuf. ovrica, Enf. celiaca, Sind. de Sjgren) . - Hipertensin pulmonar primaria. - Esclerosis mltiple. - Pacientes tratados con: Yodo radiactivo, Radiacin de cabeza y/o cuello, - APF de Enf. Tiroidea. Medicamentos que afectan la funcin tiroidea. - Tambin se sugiere el despistaje universal de hipotiroidismo en mujeres embarazadas o aquellas que estn buscando un embarazo. - Pacientes con alteraciones radiolgicas analticas que pudieran ser causadas por patologa tiroidea: Hiperlipidemia o cambios en el perl lipdico (hipotiroidismo) Hiponatremia secundaria a SIADH (hipotiroidismo) Elevacin de la CPK Anemia macrocitica Derrame pericrdico o pleural Alteraciones hipotalamico - Hiposiaria

lunes 7 de febrero de 2011

Evidencia: Solo recomendaciones de expertos contradictorias

La Academia Americana de Medicina Familiar (AAFP) y la Asociacin americana de Endocrinlogos clnicos (AACE): Recomiendan estudios peridicos de la funcin tiroidea en mujeres de edad avanzada. El Colegio Americano de Mdicos (ACP) lo sugiere en mujeres mayores de 50 aos. La Asociacin Americana de Tiroides (ATA) establece en sus guas, la determinacin de TSH a partir de 35 aos y c/5 aos y particularmente en mujeres. El grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos NO recomiendan el despistaje de rutina para enfermedad tiroidea en nios o adultos. El Instituto de Medicina ha declarado que no considera este screening costeefectivo en poblacin anciana. Grupos de consenso: Sociedad de Endocrinologa, ATA y AACE se maniestan en contra del despistaje poblacional, pero aclaran que es razonable realizar el despistaje en mujeres mayores de 60 aos y en aquellas con alto riesgo de disfuncin tiroidea.

lunes 7 de febrero de 2011

DISFUNCION TIROIDEA SUBCLINICA

lunes 7 de febrero de 2011

El concepto SUBCLINICO indica que se trata de situaciones asintomticas u oligosintomticas en las que la exactitud de las determinaciones del laboratorio desempea un papel crucial o definitivo. Las consecuencias de la Disfuncin Tiroidea Subclnica (DTS) (TSH: 0,1-0,45 mU/l o 4,5-10 mU/l) son escasas y no se puede recomendar el tratamiento rutinario de estos pacientes. La DTS comprende tanto la HIPERFUNCION como la HIPOFUNCION tiroideas. Diagnstico basado en determinaciones bioqumicas, es importante que cada laboratorio defina sus propios valores de normalidad para su poblacin de referencia y se realice una segunda determinacin para confirmar el diagnstico.

lunes 7 de febrero de 2011

Disfuncin Tiroidea Subclnica TSH 4,5-10 mU/l 0,1-0,45 mU/l

Hipotiroidismo subclnico Anticuerpos antitiroideos Hipertiroidismo subclnico Anticuerpos antirreceptor de TSH

TSI, TBII, TRAb)

Antiperoxidasa (AcTPO) Antitiroglobulina (AcTg)

Diagnstico diferencial del hipertiroidismo Distinguir la enfermedad de GravesBasedow de otros trastornos tales como la tirotoxicosis facticia, la tiroiditis subaguda o posparto y el bocio nodular txico.

lunes 7 de febrero de 2011

Prueba de despistaje

Determinacin de TSH
Situaciones en las cuales la determinacin de TSH puede no ser la prueba mas til en el diagnstico de hipotiroidismo. 1- Enf. hipotalmica - hiposiaria (sospechada o conrmada). 2- Pacientes hospitalizados 3- Pacientes tratados con MEDICAMENTOS que DISMINUYEN la secrecin de TSH: Dopamina, Altas dosis de glucocorticoides, Fenitona, y anlogos de la somatostatina (octretido) 4- Pacientes tratados con MEDICAMENTOS que AUMENTAN la secrecin de TSH Antagonistas de la Dopamina (Metoclopramida o Domperidona), Aminodarona, contrastes yodados.

lunes 7 de febrero de 2011

HIPOTIROIDISMO CLINICO - SUBCLINICO

lunes 7 de febrero de 2011

Hipotiroidismo
La afectacion tiroidea primaria representa mas del 95% de los casos de hipotiroidismo Frecuente en la poblacin adulta. NO EXISTE EVIDENCIA de que la deteccin temprana y el tratamiento con tiroxina (T4) se traduzca en mejora clnica signicativa en individuos diagnosticados por screening. El tratamiento con T4 tiene algunos efectos secundarios dosisdependientes; el exceso de hormona tiroidea por tratamiento se asocia con efectos adversos seos y cardiovasculares en ancianos.

lunes 7 de febrero de 2011

HIPOTIROIDISMO

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Cribado Hipotiroidismo

Aunque el rango normal de T4 libre es amplio aprox. 0.7 - 1.48 ng/dl (HGFV), cada persona tiene un punto de corte propio que indica su concentracin ptima. La secrecin de TSH aumenta cuando la concentracion de T4 libre cae por debajo de ese nivel.

lunes 7 de febrero de 2011

Hipotiroidismo clnico y subclnico

lunes 7 de febrero de 2011

HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO

Diagnstico

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HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO

Diagnstico
Analtica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT)
Valorar anemia perniciosa ECG: FC, amplitud del QRS, onda T TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hiposiario) Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB

lunes 7 de febrero de 2011

HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO

Diagnstico
Analtica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT)
Valorar anemia perniciosa ECG: FC, amplitud del QRS, onda T TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hiposiario) Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB

Manejo

lunes 7 de febrero de 2011

HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONFIRMADO

Diagnstico
Analtica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT)
Valorar anemia perniciosa ECG: FC, amplitud del QRS, onda T TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hiposiario) Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB

Manejo

lunes 7 de febrero de 2011

Manejo del Hipotiroidismo subclnico

1B

lunes 7 de febrero de 2011

Manejo del Hipotiroidismo subclnico

Con TSH entre 4,5 y 10 mU/l parece razonable tratar en pacientes con etiologa conocida del hipotiroidismo (tiroiditis autoinmunitaria, irradiacin del tiroides, etc.) y coexistencia de otros procesos autoinmunitarios ya que, en estos casos, existe una mayor tasa de progresin al hipotiroidismo clnico. (2C)

1B

lunes 7 de febrero de 2011

Manejo del Hipotiroidismo subclnico

Con TSH entre 4,5 y 10 mU/l parece razonable tratar en pacientes con etiologa conocida del hipotiroidismo (tiroiditis autoinmunitaria, irradiacin del tiroides, etc.) y coexistencia de otros procesos autoinmunitarios ya que, en estos casos, existe una mayor tasa de progresin al hipotiroidismo clnico. (2C)

1B

Realizar una prueba teraputica con levotiroxina durante algunos meses, controlando la evolucin de los sntomas y continuar o interrumpir el tratamiento segn la respuesta.

lunes 7 de febrero de 2011

HIPERTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO

lunes 7 de febrero de 2011

Hipertiroidismo clnico y subclnico

lunes 7 de febrero de 2011

Manejo del Hipertiroidismo subclnico

Gua clnica del diagnstico y tratamiento de la disfuncin tiroidea subclnica. Endocrinol Nutr. 2007;54(1):44-52

lunes 7 de febrero de 2011

BOCIO

lunes 7 de febrero de 2011

BOCIO

lunes 7 de febrero de 2011

BOCIO
Aumento de tamao del tiroides Grado 0: No visible, ni palpable Grado 1: Palpable, no visible Grado 2:Visible y palpable

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BOCIO
Aumento de tamao del tiroides Grado 0: No visible, ni palpable Grado 1: Palpable, no visible Grado 2:Visible y palpable Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inamatorios ni a neoplasias malignas

lunes 7 de febrero de 2011

BOCIO
Aumento de tamao del tiroides Grado 0: No visible, ni palpable Grado 1: Palpable, no visible Grado 2:Visible y palpable Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inamatorios ni a neoplasias malignas Clnica Hipotiroidismo o hipertiroidismo en casos determinados. Bocio simple: Funcin tiroidea normal. Clnica dependiente del tamao: - disfagia - opresin cervical - disnea - ronquera

lunes 7 de febrero de 2011

BOCIO
Aumento de tamao del tiroides Grado 0: No visible, ni palpable Grado 1: Palpable, no visible Grado 2:Visible y palpable Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inamatorios ni a neoplasias malignas Clnica Hipotiroidismo o hipertiroidismo en casos determinados. Bocio simple: Funcin tiroidea normal. Clnica dependiente del tamao: - disfagia - opresin cervical - disnea - ronquera Diagnstico
TSH Ac. Antitiroideos (Autoinmunidad) Eco. cervical Rx Torax TAC / RMN (Bocio endotorcico) GmG (Endocrinologa)

Investigar ndulos de bocio multinodular

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Bibliografa
2007

The Diagnosis and Management of Primary Hypothyroidism. 11/2008

Manual de Endocrinologa y nutricin. Colectivo de Autores. 2008 Gua clnica del diagnstico y tratamiento de la disfuncin tiroidea subclnica
Endocrinol Nutr. 2007;54(1):44-52

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Gracias...

lunes 7 de febrero de 2011