PREFEITURA MUNICIPAL DE PIRASSUNUNGA

Estado de So Paulo
GABINETE DO PREFEITO
SEO DE PROCESSAMENTO DE DADOS
FICHA DE CADASTRO PARA ADESO AO PROGRAMA ACESSA PIRASSUNUNGA / CIDADE DIGITAL
Nome completo:__________________________________________________________________________________
RG:______________________

CPF: ______________________

Data de Nascimento: ____/____/_________

Cdigo do Imvel: __________

Bairro: _______________________________ CEP: ________________________

Endereo: _________________________________________ Nmero: ____________ Complemento: ____________

Celular 1: (

)_____________

Celular 2/Comercial: (

Escolaridade: ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fundamental

)_____________

Residencial: (

( ) Ensino Mdio ( ) Ensino Superior

) _______________
( ) Ps-Graduao

Email 1: ___________________________________________________________________________________
Email 2 : ___________________________________________________________________________________
PESQUISA SCIO-ECONMICA (PARA FINS ESTATSTICOS)
Nmero de moradores do imvel _________ Nmero de usurios de internet do imvel __________
Quantidade de computadores (incluindo notebooks / netbooks): __________
Outros dispositivos para acesso (quantidade e descrio): _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Outro provedor de acesso: _____________________________________________________________________
Faixa de renda total: ( ) Menos de R$ 1000,00 ( ) Entre R$ 1000,00 e R$ 2000,00 ( ) Entre R$ 2000,00 e R$ 3000,00
( ) Acima de R$ 4000,00
Tipo de equipamento (kit de acesso): __________________________________________________________________
Li e concordo com os Termos e Condies de Uso do Programa Acessa Pirassununga / Cidade Digital.
Pirassununga, _______ de _____________________ de _____________
Assinatura do Usurio: ______________________________________________________________________________
Seo de Processamento de Dados: ____________________________________________________________________

USO DA SPD
ERB ____________________________MAC: ____________________ MAC: ___________________
Coord. Geogrfica Latitude: ____________ - Longitude _______________ Situao: _____________________
Observaes: ________________________________________________________________________________
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Rua Galcio Del Nero, 51, Centro, Caixa Postal 128 - 13630-900 - (19) 35658015
E-mail: cidadedigital@pirassununga.sp.gov.br