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Volume 4 N.

1 - Maro 2009

ISSN: 1646-3994

de Diabetes

Revista Portuguesa

Adolescentes com Diabetes Mellitus Tipo 1: Adeso Insulinoterapia e Controlo Metablico


C. Silva, D. Carneiro, E. Airosa, R. Ribeiro, J. Boavida

Cirurgia no Sndrome Metablico Que Futuro?


A. Salgueiro, E. Germano, D. Cabrita, C. Magalhes, A. Coelho

Incio da Insulinoterapia na Diabetes Tipo 2: A Outra Insulinorresistncia


P. Melo, J. L. Medina

Novas Perspectivas para a Diabetes Tipo 1 A Vacina


S. Silva, N. Cabanelas, M. C. Esteves

A Reviso do Organograma Proposto pela ADA/EASD para o Incio e Ajuste do Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2
R. Duarte

Orgo oficial da:

Alentejo

de Diabetes
Director / Editor-in-Chief
Dr. Rui Duarte

Revista Portuguesa

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Editorial / Editorial
Rui Duarte

Artigos Originais / Original Articles Adolescentes com Diabetes Mellitus Tipo 1: Adeso Insulinoterapia e Controlo Metablico
C. Silva, D. Carneiro, E. Airosa, R. Ribeiro, J. Boavida

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Cirurgia no Sndrome Metablico Que Futuro?


A. Salgueiro, E. Germano, D. Cabrita, C. Magalhes, A. Coelho

Artigos de Reviso / Review Articles Incio da Insulinoterapia na Diabetes Tipo 2: A Outra Insulinorresistncia
P. Melo, J. L. Medina

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Novas Perspectivas para a Diabetes Tipo 1 A Vacina


S. Silva, N. Cabanelas, M. C. Esteves

Conselho Cientfico Internacional / International Scientific Council


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Artigos de Opinio / Opinion Articles A Reviso do Organograma Proposto pela ADA/EASD para o Incio e Ajuste do Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Um Texto Aberto a Discusso e Proposto para Debate
R. Duarte

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Sociedade Portuguesa de Diabetologia


Presidente
Dr. Jos Manuel Boavida

Tesoureiro
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Cartas ao Editor / Letters to the Editor Efeito do Exerccio Fsico em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1
A. S. Quinta

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Prog. Nac. Prev. e Controlo da Diabetes / Nat. Prog. of Diabetes Prev. and Control Canetas de Injeco de Insulina e Aparelhos de Medio de Glicemia Disponibilizao
Direco Geral da Sade

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Revista Internacional / International Magazine Estudo ACE Prevenir a Diabetes e a DCV


C. Pina e Brito

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Ficha Tcnica Revista Mdica Trimestral, excluda de registo no ICS de acordo com a alnea a) do art. 12 do D.R. n 8/99 de Junho de 1999 Propriedade: Sociedade Portuguesa de Diabetologia - Rua do Salitre 149 - 3 Esq - 1250-198 Lisboa Tm. 96 825 22 97 - Fax 21 385 93 71 - web: www.spd.pt - e-mail:diabetes@sapo.pt Edio: Cortex - Publicaes Tcnicas e Cientficas, Lda. - Rua Diogo de Silves, 4-B 1400-107 Lisboa Tel. 21 302 07 06 Fax 21 302 07 07 e-mail: cortex.lda@net.novis.pt Paginao: Daniel Viseu Impresso: Offsetmais Artes Grficas, S.A. - Rua Latino Coelho, n. 6 Venda Nova 2700-516 AMADORA Tel. 214 998 700 Fax 214 998 717 e-mail: dc.offsetmais@netcabo.pt web: www.offsetmais.pt ISSN 1646-3994 Ns avulsos: 10,00. Assinatura anual: 35,00

Revista Nacional / National Magazine Portugueses Sabem Mais sobre a Hipertenso Arterial Pgina da SPD / SPD Page

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (1): 3

Editorial

Editorial

Este o 1 nmero do ano 4 da RPD. Destacamos dois artigos originais de mbitos distintos mas onde em ambos se levantam questes pertinentes para o quotidiano da nossa prtica clnica. No primeiro, realizado por um grupo de estudantes da cadeira de Sade Pblica da UNL, orientados pelo Dr. Boavida so analisadas as razes da no adeso insulinoterapia num grupo de adolescentes com Diabetes tipo 1 e no outro, num estudo colaborativo entre os servios de Medicina Interna e de Cirurgia do Centro Hospitalar de Coimbra, tendo como primeira autora a Dra. Andrea Salgueiro, avaliada a evoluo dos doentes com Sndrome Metablico sujeitos a gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy) e interposio leal sendo discutido o seu eventual impacto na abordagem do tratamento do Sndrome Metablico no presente e no futuro. Como artigos de Reviso, salientamos uma reviso do Dr. Pedro Melo com o Prof. J. L. Medina intitulada: Incio da Insulinoterapia na diabetes tipo 2: a outra insulinoresistncia onde para alm da reviso do quando e como se deve iniciar a insulina, tambm se aborda aquilo a que alguns chamam de insulino-resistncia mental - pois na prtica clnica so mltiplos os obstculos sua iniciao, tanto por parte do doente como por parte dos profissionais de sade, o que em muito contribui para que Portugal continue na cauda da Europa na taxa de insulinizao dos nossos diabticos do tipo 2. Tambm a Dra. Snia Silva e o grupo de Medicina Interna da Dra. M. Cristina Esteves do Hospital de Santarm (que tm demonstrado grande actividade no captulo de revises tericas publicadas na RPD), fazem um ponto da situao acerca de uma temtica que j foi mais meditica e promissora que na actualidade a vacina para a Diabetes tipo 1. Como artigo de opinio, lanamos a discusso acerca das Recomendaes para o tratamento da hiperglicemia na Diabetes tipo 2, com base na recente reviso do organograma pelo grupo responsvel da ADA/EASD liderado por David Nathan, por muitos acusado de demasiado conservador ou economicista mas que, importa discutir com objectividade, conhecendo os seus fundamentos e a sua argumentao. Ser saudvel que no seio da comunidade cientfica nacional e na SPD, este tema seja abordado e discutido pelo que a Revista pretende dar voz queles que entenderem manifestar a sua opinio devidamente abalizada. Tambm por isso, estreamos neste nmero, uma Seco de Cartas ao Editor, aberta tambm apresentao e divulgao de trabalhos que podero ser apresentados de modo resumido nesta seco. Rui Duarte

Artigo Original
Original Article

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Adolescentes com Diabetes Mellitus Tipo 1: Adeso Insulinoterapia e Controlo Metablico


C. Silva1, D. Carneiro1, E. Airosa1, R. Ribeiro1, J. Boavida2
1- Alunos do 6 ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa. 2- Assistente Convidado do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa, Assistente Graduado do Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa e Chefe de Servio da Associao Protectora dos Diabticos de Portugal, Lisboa.

Resumo Introduo: A diabetes mellitus uma doena metablica crnica, cuja prevalncia tem aumentado significativamente. No fcil obter um bom controlo metablico, e a adolescncia um perodo particularmente difcil em virtude das alteraes fisiolgicas e psicossociais que ocorrem. Objectivos: Avaliar a adeso insulinoterapia, verificar a relao entre a adeso e o controlo metablico e determinar alguns factores responsveis pela no adeso dos adolescentes, com idades compreendidas entre os 14 e os 18 anos, com diabetes tipo 1 e seguidos na Associao Protectora dos Diabticos de Portugal. Metodologia: Realizou-se um estudo descritivo transversal com uma amostra de convenincia. Para isso, fez-se uma adaptao do questionrio de Faria H, 2008 e da medida de adeso teraputica de Delgado A e Lima M, 2001. Resultados: Amostra composta por 65 adolescentes, com 55,4% de indivduos do sexo masculino e mediana de idades de 17 anos. A percentagem de no adeso insulinoterapia foi de 47,7% e verificou-se a associao estatstica entre a adeso teraputica insulnica e o controlo metablico. Concluses: Acreditamos, que importante o acompanhamento personalizado de forma a ajudar o jovem a viver com a sua condio e a motiv-lo para uma maior adeso ao tratamento.

Abstract Introduction: Diabetes mellitus is a chronic metabolic disease, with an increasing prevalence. It is not easy to obtain a good metabolic control, and adolescence is a particularly difficult period due to the physiological and psycho-social changes that occur. Objectives: Evaluate the adherence to insulin therapy, verify the relation between adherence and metabolic control and determine some factors responsible for non-adherence among adolescents, between 14 and 18 years old with type 1 diabetes and followed in the Associao Protectora dos Diabticos de Portugal. Methodology: A cross-sectional study was made using a non-randomised sample. For that, it was made an adaptation of Faria Hs questionnaire (2008), and of Delgado A & Lima Ms therapeutic adherence measure (2001). Results: The sample consisted of 65 adolescents, with 55,4% males and median ages of 17. The percentage of non-adherence to insulin therapy was 47,7% and a statistical association was found between adherence and metabolic control. Conclusions: We believe that an individualized follow up is important to help the teenager to deal with his condition and to encourage him towards a better adherence to treatment.

INTRODUO A Diabetes Mellitus (DM) uma doena metablica caracterizada pelo aumento anormal da glicemia provocada pela falta de insulina, absoluta ou relativa. De acordo com a International Diabetes Federation, o nmero total de diabticos tem aumentado significativamente, sendo 246 milhes em 2007, e prevendo-se um aumento para 380 milhes em 2025. Em Portugal a prevalncia era de 5 a 8% em 2003 e estima-se que aumente para 8 a 11% em 2025. A DM tipo 1 corresponde a 10% dos diabticos portugueses, devendo-se falta de insulina, sendo portanto a insulinoterapia a sua teraputica farmacolgica. O regime teraputico da diabetes complexo e requer do indivduo uma grande responsabilidade com a adopo de comportamentos especficos e alterao da rotina diria do doente e da famlia e, por vezes, diminuio global da qualidade de vida (1).
Correspondncia: Diana Carneiro Rua S. Jos, n. 140 Balasar 4570-055 Pvoa de Varzim E-mail: anaid_pediat@portugalmail.pt

Tendo em conta o papel relevante do doente nos resultados do tratamento, a adeso ao regime teraputico importante para manter o perfil glicmico o mais prximo possvel da normoglicemia (2). A adolescncia um perodo particularmente difcil em virtude das alteraes fisiolgicas e psicossociais que ocorrem. So tambm grandes as dificuldades para a obteno de adequada adeso teraputica, nesta fase (3). Segundo Serrabulho M e Matos M in A Sade e os Estilos de Vida dos Adolescentes com Diabetes Tipo 1, os adolescentes mais novos (idades 13 anos) apresentam melhor compensao da DM (mdia HbA1c=9,2%) que os mais velhos (idades 14 anos, mdia HbA1c=10,4%), o que est relacionado com alimentao mais saudvel, menos actividades sedentrias, mais satisfao com o corpo, mais suporte social, melhor percepo de sade e satisfao com a vida. A investigao tem demonstrado que a no adeso emerge, em mdia, 3,5 anos aps o diagnstico e numa idade mdia de 15 anos, indicando assim os perodos de maior risco para a no adeso (4). Segundo Faria H in Fatores Relacionados Adeso do Paciente Diabtico Teraputica Medicamentosa, 2008, e outros autores, os principais factores de no adeso incluem a falta de acesso aos medicamentos, factores atribudos ao

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doente, s relaes do doente com os profissionais de sade, ao esquema teraputico e doena (5-7). Em relao ao doente, os extremos de idade, o nvel intelectual, os factores psicolgicos, as atitudes de amigos e familiares, o isolamento social ou o facto de morar sozinho so factores que provocam uma baixa adeso (Faria H, 2008) (5-7). Famlias mais estruturadas, coesas e apoiantes tm melhor controlo metablico, o que pode resultar directamente de uma maior adeso (8). Por outro lado, o desacordo entre pais e filho sobre quem tem a responsabilidade de cumprir as tarefas associadas doena correlaciona-se com um mau controlo metablico (9). Na relao com os profissionais de sade os factores decisivos so: a confiana do doente na prescrio, no mdico e restantes profissionais de sade, a frequncia e o tempo das consultas e a motivao para o cumprimento da teraputica (Faria H, 2008) (5-7). De facto, verifica-se que intervenes de enfermagem, sobretudo atravs de apoio educativo, prtico, social e emocional e, nomeadamente, focado na monitorizao da glicemia e na adequao do regime alimentar pode melhorar a adeso (10). Quanto ao esquema teraputico, temos que pensar na adaptao a um novo estilo de vida, no custo, na forma de administrao e nos efeitos secundrios, entre os quais est o possvel aumento de peso e hipoglicemias (Faria H, 2008) (5-7,11,12). Finalmente a doena propriamente dita, a adeso est relacionada com a forma como o doente a compreende (Faria H, 2008). muito pouco provvel que algum destes grupos de factores actue de forma isolada, sendo natural esperar que factores pertencentes a diferentes fontes interajam, produzindo vrios graus de adeso ao tratamento (4). As consequncias da falta de adeso so: a no obteno do benefcio esperado, a ausncia de resposta fisiolgica, a deteriorao da relao mdico-doente e o aumento do custo financeiro para o doente, para o sistema de sade e para o pas. So numerosos os estudos realizados na rea da adeso ao tratamento da diabetes, mas so igualmente inmeras as dificuldades metodolgicas com que os investigadores se tm confrontado (2). Em Portugal j existem alguns estudos sobre os adolescentes com DM tipo 1, tanto no mbito da adeso teraputica como no controlo metablico. O presente estudo tem como objectivo avaliar a adeso insulinoterapia em adolescentes, com idades compreendidas entre os 14 e os 18 anos, com diabetes tipo 1 e seguidos na Associao Protectora dos Diabticos de Portugal (APDP) e determinar alguns factores responsveis pela no adeso neste grupo etrio. Tendo em conta que nesta fase da vida existem grandes dificuldades para a obteno de um bom controlo metablico e de adeso teraputica, existe a necessidade de relacionar o nvel de adeso insulinoterapia com o controlo metablico. METODOLOGIA Realizou-se um estudo descritivo transversal, tendo este decorrido entre os dias 24 de Setembro e 9 de Outubro de

2008 na APDP. A populao alvo consistiu em adolescentes com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1), tendo diagnstico h mais de um ano, com idades compreendidas entre os 14 e os 18 anos inclusive, seguidos em consultas na referida instituio, correspondendo a 216 indivduos. Utilizmos como critrios de incluso: adolescentes entre os 14 e os 18 anos inclusive, com DM1 diagnosticada h mais de um ano, seguidos em consultas na APDP, com valores de HbA1c 8,0 % ou 10,0%, revelando uma boa compreenso da Lngua Portuguesa, com consentimento-informado dos prprios ou do representante legal e sem atraso cognitivo evidente. Os valores de HbA1c correspondem aos mais actuais disponveis nos registos informticos da APDP. Foi utilizada uma tcnica de amostragem de convenincia, tendo-se concludo que 117 adolescentes cumpriam os critrios de incluso. Destes, apenas 65 participaram no estudo, o que representa 30,1% da populao alvo. Os restantes no participaram por recusa em participar, impossibilidade de os contactar, no resposta ao questionrio enviado por e-mail e um adolescente com Trissomia 21 cuja me referiu a sua incapacidade de resposta. O instrumento utilizado para recolha de dados foi um questionrio de auto-preenchimento por e-mail, preenchimento assistido na APDP e por contacto telefnico, desidentificado. O questionrio aplicado (Anexo 1) foi elaborado com base no questionrio criado por Faria H.: Fatores Relacionados Adeso do Paciente Diabtico Teraputica Medicamentosa, 2008, e na Medida de Adeso Teraputica de Delgado A e Lima M, 2001, e adaptado ao grupo etrio, aos doentes com DM tipo 1 e aos objectivos do estudo. Como varivel dependente temos o controlo metablico. Assumiu-se como controlo metablico valores da HbA1c 8,0% e como no controlo metablico valores 10,0%. Como variveis independentes temos as seguintes: anos de evoluo da DM 1 (considerando-se que passou um ano no primeiro dia de cada ano civil); idade (em anos completos); sexo (masculino ou feminino); com quem vive (resposta aberta); frequenta a escola/universidade (sim ou no); em que ano est; em que ano saiu; alguma vez reprovou (sim ou no); valor da HbA1c (dado pelo inquirido); opinio sobre o controlo metablico (sim, no, no sabe); Como para si tomar insulina todos os dias (bom, indiferente ou mau); Como se sente ao tomar insulina mais de uma vez por dia (bem, indiferente ou mal); informaes recebidas sobre a diabetes e informaes recebidas sobre a insulina (sim ou no); satisfao com as informaes recebidas sobre a diabetes e satisfao com as informaes recebidas sobre a insulina (sim ou no); profissionais de sade que forneceram informaes sobre a diabetes e profissionais de sade que forneceram informaes sobre a insulina (considerando-se em ambos os casos mdico, enfermeiro, auxiliar/tcnico de enfermagem, assistente social, farmacutico e outros); informaes sobre as complicaes da doena caso no tome a insulina (sim ou no); opinio sobre a influncia das informaes recebidas sobre as complicaes da diabetes na toma da insulina (sim ou no); apoio do mdico (sim ou no); 5

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motivao pela famlia ou amigos para tomar a insulina (sim ou no); necessidade de ajuda para tomar a insulina (sim ou no); alguma vez j sentiu algum sintoma desagradvel que pensou ter sido causado pela insulina (sim ou no); medida de adeso insulinoterapia (considerando-se adeso ou no adeso). O Teste de Medida de Adeso Insulinoterapia (MAI) foi adaptado da Medida de Adeso Teraputica de Delgado A e Lima M, 2001, tendo-se adaptado as duas primeiras questes para os dois dias anteriores aplicao do questionrio e apresentando-se como opes de resposta nenhuma, uma, duas, trs ou mais; atribuindo-se um ponto a nenhuma e zero pontos a uma, a duas e a trs ou mais. As quatro questes seguintes so de resposta sim ou no, atribuindo-se um ponto a no e zero pontos a sim. Somou-se a pontuao obtida em todas as perguntas, variando o total entre zero e seis e considerou-se adeso se o valor obtido for maior que quatro e no adeso valores menores ou iguais a quatro. A ltima questo semi-estruturada e foi acrescentada ao questionrio original para indicar razes de resposta sim questo Alguma vez deixou de tomar a insulina por alguma outra razo, sendo as respostas possveis esquecimento, vergonha, medo de agulhas, medo de engordar, hipoglicemias, acesso aos servios de sade e outras (quais). A esta questo no foi atribuda pontuao. Para introduo e anlise de dados recorreu-se ao software Epi Info Version 3.5.1, obtido via Internet atravs do Center for Disease Control & Prevention (CDC), localizado em Atlanta, na Gergia, EUA. Os testes utilizados para estudar a associao entre as variveis foram: teste Qui-Quadrado (2), teste exacto de Fisher e teste de Mann-Whitney. RESULTADOS Caracterizao da Amostra Os 65 indivduos que participaram no estudo tm DM tipo 1 e idades compreendidas entre os 14 e os 18 anos. Da amostra obtida, 10,8% dos participantes tm 14 anos; 16,9% tm 15 anos; 16,9% tm 16 anos; 23,1% tm 17 anos e 32,3% tm 18 anos. A amostra constituda por 55,4% de indivduos do sexo masculino. A mediana de idades foi de 17 anos, em ambos os sexos. Foram considerados controlados 26,2% dos inquiridos e no controlados 73,8%. A mediana dos anos de evoluo da diabetes aps o seu diagnstico foi de 7 anos, tendo como valores mnimos e mximos 2 e 16 anos respectivamente. Caracterizao das Variveis do Estudo Todos os inquiridos (n=65) responderam questo Com quem vive. Destes, 30,8% responderam que vivem com os pais, 35,4% com os pais e irmos e, 6,2 % com a me. Cada uma das respostas: me e irmos, me e padrasto, pai e irmos e pais e av tiveram uma frequncia de 3,1% e, cada uma das respostas: me e av, me, padrasto e irmos, pai, pai e avs, pais, irmos e avs, pais, ir6

mos, av e tio, avs, colegas, instituioe sozinha tiveram 1,5% das respostas. Do grupo estudado (n=65), 93,8% frequentam a escola/universidade. Com n=63, 47,6% dos inquiridos reprovaram pelo menos uma vez. Na questo Valor da ltima HbA1c apenas responderam 83% (n=54) dos inquiridos, dos quais 81,5% deram valores entre os 5,9 e 14; e os restantes 18,5% deram valores entre 127 e 320. Com n=65, 82,4% dos controlados considera que a sua Diabetes est controlada, 66,7% dos no controlados considera que no esto controlados. Dos no controlados 12,5% responderam No Sabe enquanto que dos controlados ningum deu esta resposta. Com n=65, 60% consideram ser Indiferente tomar insulina todos os dias; 29,2% consideram ser Mau e 10,8% Bom. Para n=64, 54,7% referem ser Indiferente tomar a insulina mais de uma vez por dia, 25% sentem-se Mal e 20,3% Bem. Com n=64, 51,6% dos participantes referem que ocorreram alteraes na sua rotina diria quando a insulina lhe foi prescrita. Todos (n=65) referem ter recebido informaes sobre a diabetes, sendo que apenas um dos inquiridos no ficou satisfeito com as informaes recebidas. Todos receberam estas informaes do seu mdico, 80% tambm receberam informaes do Enfermeiro, 16,9% do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem, 4,6% do Farmacutico e 10,8% de Outros. Sobre a insulina todos (n=65) receberam informaes, sendo que apenas dois dos inquiridos no ficaram satisfeitos com essas explicaes. 93,8% receberam-nas do seu mdico, 78,5% do Enfermeiro, 12,3% do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem, 4,6% do Farmacutico e 9,2% responderam Outros. Sobre as Complicaes da doena caso no tome insulina, com n=64, receberam informaes 96,9% dos inquiridos. Com n=62, 83,9% consideram que estas informaes contriburam para tomar insulina. Quanto ao sentimento de apoio, 96,8% (n=63) sente-se apoiado pelo seu mdico e 93,8% (n=65) sente-se motivado por familiares ou amigos. Com n=65, apenas 4,6% necessitam de ajuda para tomar a insulina. Dos inquiridos (n=65), 46,2% refere j ter sentido um sintoma desagradvel que pensou ser causado pela insulina. No questionrio MAI todos os indivduos responderam s seis questes iniciais (n=65). Destes, 70,8% referiram que Nos ltimos dois dias no se esqueceram de tomar a insulina, 21,5% referem ter-se esquecido Uma vez, 3,1% Duas e 4,6% Trs ou mais. Quanto questo Nos ltimos dois dias quantas vezes se descuidou com as horas de tomar a insulina 49,2% referem Nenhuma como resposta, 32,3% Uma, 9,2% Duas e tambm 9,2% respondem Trs ou mais. Apenas 23,1% referem ter deixado de tomar a insulina por se ter sentido melhor e 15,4% referem ter deixado de tomar a insulina por se ter sentido pior. Dos inquiridos, 16,9% referem ter interrompido o tratamento para a diabetes por ter deixado acabar a insulina ou o

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Figura 1 - Razes para no adeso insulinoterapia.

Figura 2 - Adeso insulinoterapia.

material necessrio sua administrao. pergunta Alguma vez deixou de tomar a insulina por alguma outra razo? responderam Sim 33,8% (22 inquiridos). Destes, 21 responderam opo Qual?: 66,7% referem Esquecimento; 9,5% Vergonha; 4,8% Medo de agulhas; 19,0% Medo de Engordar; 23,8% Hipoglicemias; 0,0% Acesso aos Servios de Sade; 19,0% refere Outras razes (Figura 1). Na questo aberta Qual, as 4 respostas foram: Desmotivao, Fartei-me de picar, No gostar da Diabetes e No havia melhorias. Verificou-se que 47,7% dos inquiridos no aderem ao tratamento insulnico (Figura 2). Dos indivduos contactados para o estudo, 14 indivduos recusaram participar, 10 do sexo masculino (3 controlados e 7 no controlados) e 4 sexo feminino (no controlados). Relao Entre as Variveis e o Teste de Adeso Insulinoterapia No se encontrou relao estatisticamente significativa entre a adeso e as variveis scio-demogrficas: idade (MannWhitney, p=0,636), sexo (2, p=0,559), frequncia de escola/universidade (Fisher, p=0,272), reprovao (2, p=0,923). No se encontrou, tambm, relao entre as variveis adeso e anos de evoluo (Mann-Whitney, p=0,368). Perante as respostas dadas questo valor da ltima Hb A1c, houve a necessidade de criar uma nova varivel em que consideramos valores lgicos quando os inquiridos de-

ram valores entre 5,9 e 14 e valores ilgicos quando os valores referidos foram entre 127 e 320. E verificou-se que no h relao entre a noo do valor de HbA1c e a adeso, com p=0,299 com teste exacto de Fisher. Quanto s variveis relacionadas com a insulinoterapia e controlo metablico no se encontraram diferenas estatisticamente significativas entre estas e a adeso: como se sente ao tomar insulina todos os dias (2, p=0,109), como se sente ao tomar insulina mais de uma vez por dia (2, p=0,060), necessidade de alterao da rotina diria aquando do diagnstico da DM (2, p=0,313), satisfao com as informaes recebidas sobre a DM (Fisher, p=0,338), satisfao com as informaes recebidas sobre a insulina (Fisher, p= 0,730), informaes sobre as complicaes da doena que podem surgir caso no tome insulina (Fisher, p=0,738), opinio sobre o contributo das informaes recebidas sobre as complicaes da DM para a administrao de insulina (Fisher, p=0,409), apoio mdico (Fisher, p=0,730), motivao de familiares e amigos (Fisher, p=0,658), ajuda na administrao da insulina (Fisher, p=0,535) e sintomas desagradveis que relaciona com a insulina (2, p=0,399). Constatou-se a relao estatstica entre a adeso insulinoterapia e o controlo metablico (2, p=0,020; O.R.=4,179 e I.C.95% = [1,1883; 14,6934]) (Figura 3). Verificou-se tambm associao estatisticamente significativa entre a opinio sobre o controlo metablico e o controlo metablico dado pelo valor da ltima HbA1c dos registos (2, p=0,0007) (Figura 4).

Figura 3 - Associao entre o controlo metablico e a adeso.

Figura 4 - Associao entre o controlo metablico e o que o doente pensa.

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DISCUSSO No nosso estudo a percentagem de aderentes foi 52,3% (Figura 2), o que concordante com alguns estudos onde foram encontrados valores entre 20% a 80% (2). Concluiu-se que h associao entre a adeso insulinoterapia e o controlo metablico com p=0,020 com o teste 2, O.R.= 4,179 com I.C.95%= [1,1883; 14,6934], o que est de acordo com alguns estudos anteriores (8,9) apesar de outros estudos contrariarem essa concluso (13). Para a maioria dos factores testados no houve associao estatisticamente significativa para p<0,05. Encontram-se no entanto duas variveis com fraca associao com a adeso insulinoterapia. A primeira, Como para si tomar insulina todos os dias, com p=0,109 com o teste 2, tendo-se verificado que essa relao importante no sexo masculino mas no no sexo feminino: p=0,009 para o sexo masculino (teste 2) e p=0,458 para o sexo feminino (teste exacto de Fisher). De igual modo, a varivel Como se sente ao tomar insulina mais de uma vez por dia com p=0,060 (teste 2), revela uma relao importante para o sexo masculino p=0,026 com teste exacto de Fisher mas no para o feminino p=0,588 com o mesmo teste. Num estudo realizado, a anlise dos dados sugere a no existncia de uma correlao estatisticamente significativa entre a idade e a adeso aos auto-cuidados da diabetes, nem entre esta e os anos de escolaridade do doente (7). A populao do presente estudo encontra-se numa faixa etria restrita, o que no permite tirar concluses acerca da relao entre a idade e a adeso e esta e o percurso escolar. No entanto, tambm no encontramos associao mas verifica-se uma tendncia para o predomnio da no adeso entre os 15 e os 16 anos (Figura 5), o que sobreponvel ao referido estudo (7). Constataram-se diferenas estatisticamente significativas na relao entre a opinio sobre o seu controlo metablico e o controlo metablico dado pelo valor da ltima HbA1c (2, p=0,0007), sendo que 82,4% dos controlados considera que a sua Diabetes est controlada, 66,7% dos no controlados considera que no esto controlados (Figura 4), pelo que verificamos que a grande maioria dos inquiridos tem uma percepo correcta do seu controlo metablico. Este facto, associado grande percentagem de indivduos que se consideram informados e satisfeitos com as informaes, leva-nos a acreditar que, na APDP, os adolescentes so bem informados sobre a sua condio, o que pensamos ser positivo. No grupo dos adolescentes, a literatura mostra que os pais representam a maior fonte de apoio social, seguida do grupo de pares. Nveis elevados de apoio familiar esto associados a uma melhor adeso ao tratamento (1,8,14,15). Porm no nosso estudo no se encontra associao entre a motivao de familiares ou amigos e a adeso insulinoterapia. Alm da famlia, amigos e colegas, tambm o pessoal mdico e demais tcnicos de sade desempenham um papel importante como fontes de apoio social. Um estudo demonstra que o apoio dos mdicos o segundo mais importante factor preditivo da adeso teraputica (8). O presente estudo no 8

Figura 5 - Adeso insulinoterapia de acordo com a idade.

encontra essa relao (na realidade 96,8% dos 63 participantes que responderam a esta questo referem sentir-se apoiados pelo seu mdico). Relativamente s alteraes na rotina diria causadas pela diabetes, um estudo refere que os entrevistados afirmaram no ter o seu dia-a-dia afectado pela diabetes (16). Apesar de no nosso estudo 51,6% dos 64 que responderam questo afirmarem que houve necessidade de alterarem a sua rotina diria, no h associao entre esse facto e a adeso. Do mesmo modo estudos anteriores referem que a diabetes no prejudica a qualidades de vida dos jovens (1). Das razes que foram mencionadas no nosso estudo como causas de no toma da insulina, a predominante o esquecimento, seguida das hipoglicemias e do medo de engordar (Figura 1), o que vai ao encontro da literatura pesquisada, que refere estas razes como sendo relevantes (11,12,16,17). Relativamente mais importante, o esquecimento, obtivemos uma associao estatisticamente forte com a adeso com p=0,0001 (teste 2) e com O.R.= 23,8333 para I.C.95%= [2,8794;197,2754] (o I.C. no o ideal porque a casustica baixa). Tambm no se encontrou associao significativa entre o medo de agulhas e a adeso (p=0,477 com o teste exacto de Fisher) e as hipoglicemias e a adeso (p=0,150 com o teste exacto de Fisher). Encontrou-se, contudo, uma associao interessante entre o medo de engordar e a adeso (p=0,046 com o teste exacto de Fisher) e tal como a literatura refere, este factor parece ser mais importante no sexo feminino do que no sexo masculino. Concretamente, no presente estudo, nenhum rapaz deu esta resposta enquanto que 13,8% das raparigas a assinalaram. Obteve-se autorizao da Comisso de tica da APDP para realizar o estudo na instituio, bem como consentimento informado dos inquiridos ou dos representantes legais. No houve conflitos de interesse para os autores. Como limitaes do estudo apontamos a no validao do questionrio apesar deste j ter sido aplicado noutros estudos com resultados sobreponveis. Quanto ao teste de medida de adeso teraputica, um teste ainda em processo de validao e tivemos ainda necessidade de fazer adaptaes para assim se adequar ao objectivo do estudo. Salientase tambm o facto de no podermos tirar alguma concluso da pergunta Nos ltimos dias quantas vezes por dia avaliou o acar no sangue, visto no termos o nmero de vezes indicado pelo mdico como referncia. Do mesmo modo, as

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questes Em que ano est e Em que ano saiu revelaram pouca utilidade, uma vez que a amostra pequena e a grande maioria dos adolescentes deste grupo etrio estuda. Outra limitao da metodologia pode ser a recolha do questionrio numa nica instituio, o que implica que no ser possvel a generalizao dos resultados. Conclumos que a no adeso insulinoterapia em adolescentes com DM tipo 1 um importante problema de sade pblica e contribui para a dificuldade de se obter um bom controlo metablico neste grupo etrio. H vrios factores que influenciam a adeso teraputica insulnica no actuando, provavelmente, nenhum deles isoladamente. No presente estudo, o factor referido com maior frequncia pelos inquiridos foi o esquecimento; consideramos, portanto, til uma maior explorao deste campo em prximos estudos. Assim, os profissionais de sade podero ter uma abordagem mais dirigida aos factores que levam os adolescentes no adeso, podendo motivar o jovem para o cumprimento da teraputica. No h um mtodo perfeito para avaliar a adeso, pelo que devem continuar a desenvolver-se esforos para criar mtodos mais fiveis. Acreditamos que os profissionais de sade que acompanham estes doentes devem ter em ateno que a no adeso teraputica pode ser responsvel pelo mau controlo metablico e, perante as particularidades deste grupo etrio, acreditamos igualmente que importante o acompanhamento personalizado de forma a ajudar o jovem a viver com a sua condio e a motiv-lo para uma maior adeso ao tratamento. Agradecimentos Ao Prof. Doutor Joo Raposo, director clnico da APDP, e demais funcionrios da instituio, por nos terem criado condies para a desenvolvermos o presente estudo. Prof. Doutora Ana Papoila, do Departamento de Bioestatstica da Faculdade de Cincias Mdicas, pela valiosa ajuda no tratamento estatstico dos resultados.
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ANEXO Adolescentes com Diabetes Mellitus Tipo 1: Adeso Insulinoterapia e Controlo Metablico Este questionrio annimo e confidencial, destinando-se apenas ao estudo para o qual foi elaborado. Por favor responda com sinceridade. A preencher pelo(a) entrevistador(a) N do questionrio: ____ Data da entrevista: ____/____/____ Local da entrevista: ____________________________ Idade de diagnstico: ____ Valor da ltima HbA1c: ________

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A preencher pelo(a) entrevistado(a) Parte I Variveis scio-demogrficas 1- Idade: ____ 2- Sexo: M ___ F ___ 3- Com quem vive: ____________________ 4- Frequenta a escola / universidade: Sim ___ No ___ Se sim, por favor, responda questo 5, se no responda questo 6. 5- Em que ano est: ___ 6- Em que ano saiu: ___ 7- Alguma vez reprovou: Sim ___ No ___ Parte II Variveis relacionadas com a Insulinoterapia e Controlo Metablico 8- Nos ltimos dois dias, quantas vezes por dia avaliou o acar no sangue: Penltimo dia _____ ltimo dia _____ 9- Valor da ltima HbA1c (hemoglobina glicada): ___ 10- Na sua opinio a sua Diabetes est controlada: Sim ____ No ____ No sabe ___ 11- Como para si tomar insulina todos os dias: Bom ____ Indiferente ____ Mau ____ 1213141516Com se sente ao tomar insulina mais de uma vez por dia: Bem ____ Indiferente ____ Mal _____ Quando a insulina lhe foi prescrita houve necessidade de mudar alguma coisa na sua rotina diria: Sim ___ No ___ Recebeu informaes sobre a Diabetes: Sim ___ No ___ Se sim , por favor responda s questes 15 e 16, se no, passe para a 17. Ficou satisfeito(a) com as explicaes que recebeu sobre a sua doena? Sim ___ No ___ Que profissionais de sade lhe forneceram informaes sobre a diabetes: Mdico___ Enfermeiro___ Auxiliar/Tcnico de Enfermagem___ Assistente social___ Farmacutico___ Outros___ 17- Recebeu informaes sobre a insulina: Sim___ No___ Se sim, por favor, responda s questes 18 e 19, se no, passe para a 20. 18- Ficou satisfeito (a) com as explicaes recebidas sobre a insulina: Sim ___ No ___ 19- Que profissionais de sade lhe forneceram informaes sobre a insulina: Mdico___ Enfermeiro___ Auxiliar/Tcnico de Enfermagem___ Assistente social___ Farmacutico___ Outros___ 20- Recebeu informaes sobre as complicaes da sua doena caso no tome a insulina: Sim ___ No ___ Se sim, por favor, responda questo 22, se no, passe para a 23. 21- Acha que as informaes recebidas sobre as complicaes que podem aparecer decorrentes da Diabetes contriburam para voc tomar a insulina: Sim ___ No ___ 22- Sente-se apoiado(a) pelo seu mdico: Sim ___ No ___ 23- Sentiu-se motivado(a) pela famlia ou amigos para tomar a insulina: Sim ___ No ___ 24- Necessita de algum para ajud-lo(a) a tomar a insulina: Sim ___ No ___ 25- Alguma vez j sentiu algum sintoma desagradvel que pensou ser causado pela insulina: Sim ___ No ___ Parte III Teste de Medida de Adeso Insulinoterapia 26- Nos ltimos dois dias, quantas vezes se esqueceu de tomar a insulina: Nenhuma___ Uma___ Duas___ Trs ou mais___ 27- Nos ltimos dois dias, quantas vezes se descuidou com as horas de tomar a insulina: Nenhuma___ Uma___ Duas___ Trs ou mais___ 28- Alguma vez deixou de tomar a insulina, por sua iniciativa, por se ter sentido melhor: Sim___ No___ 29- Alguma vez deixou de tomar a insulina, por sua iniciativa, por se ter sentido pior: Sim___ No___ 30- Alguma vez interrompeu o tratamento para a diabetes por ter deixado acabar a insulina ou o material necessrio sua administrao: Sim___ No___ 31- Alguma vez deixou de tomar a insulina por alguma outra razo: Sim___ No___ 32- Se respondeu sim pergunta n 31, indique qual a razo: Esquecimento___ Vergonha___ Medo de agulhas___ Medo de engordar___ Hipoglicemias___ Acesso aos servios de sade___ Outras (qual?)___

Obrigado pela sua participao

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Artigo Original

Original Article

Cirurgia no Sndrome Metablico Que Futuro?


A. Salgueiro1, E. Germano1, D. Cabrita2, C. Magalhes3, A. Coelho4
Centro Hospitalar de Coimbra EPE, Servio de Cirurgia (Dir: Dr. Carlos Magalhes) e Servio de Medicina Interna (Dir: Dra. Ana Figueiredo) 1- Interna/o de Medicina Interna. 2- Assistente Hospitalar de Cirurgia. 3- Assistente Graduado de Cirurgia. 4- Assistente Graduado de Medicina Interna.

Resumo O Sndrome metablico (SM) uma patologia multiorgnica, cada vez mais frequente, que atinge um em cada quatro adultos no mundo desenvolvido. A sua definio ainda motivo de discusso, mas segundo a Federao Internacional de Diabetes (IDF) consiste na presena de obesidade abdominal (permetro abdominal elevado ou IMC superior a 30Kg/m2 j que se assume a presena de obesidade central) e um dos seguintes critrios: - Triglicerdeos superior ou igual a 150mg/dl (1,7mmol/l) ou estar sob tratamento especfico; - Colesterol HDL inferior a 40mg/dl (1,03mmol) no sexo masculino e inferior a 50mg/dl (1,29mmol/l) no sexo feminino ou estar sob tratamento especfico; - Tenso arterial sistlica superior a 130mmHg ou diastlica superior a 85mmHg, ou estar sob tratamento especfico; - Glicemia plasmtica ocasional superior a 100mg/dl (5,6mmol/l) ou presena de diagnstico prvio de DM. Define-se como elevao do permetro abdominal para o bitipo Europeu, um valor superior a 94cm no sexo masculino e a 80cm no sexo feminino. Estes valores dependem da regio geogrfica: nos Estados Unidos da Amrica os valores de referncia so 102cm no sexo masculino e 88cm no sexo feminino; nos Sul Asiticos, China e Japo, 90cm no sexo masculino e 80cm no sexo feminino. A teraputica fundamenta-se essencialmente no controlo de todos os factores intervenientes, tendo surgido nos ltimos anos novas opes. A cirurgia no Sndrome Metablico , hoje em dia, uma opo j com crescente utilizao em alguns pases e com bons resultados at data. Em Portugal a tcnica cirrgica a que nos vamos referir est a dar os primeiros passos. O objectivo deste trabalho avaliar a evoluo dos doentes com Sndrome Metablico sujeitos a gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy) e interposio leal. Com essa finalidade realizou-se um estudo retrospectivo dos doentes sujeitos a estas tcnicas cirrgicas desde Julho de 2007 at Janeiro de 2009. Os doentes foram observados antes da cirurgia e periodicamente aps a cirurgia com avaliao clnica e analtica. Foram inquiridos vrios parmetros como a idade, sexo, medicao pr e ps-cirurgia, presena de complicaes micro e macrovasculares, evoluo da tenso arterial (TA), do permetro abdominal (PA), bioimpedncia e a presena de complicaes durante e aps a cirurgia. Estudou-se tambm a evoluo da glicemia, colesterol, hemoglobina glicada, leptina, adiponectina, grelina e resistina, entre outros. Foram avaliados 80 doentes, 51 do sexo feminino e 29 do sexo masculino, a mdia de idades foi de 50 anos. Dos 80 doentes avaliados verificou-se uma diminuio ponderal progressiva com diminuio do permetro abdominal, modificao dos parmetros de composio corporal (avaliados por bioimpedncia) e uma tendncia para a normalizao dos parmetros analticos. Deste trabalho podemos concluir que apesar de ser uma opo teraputica ainda recente no nosso pas, pelos resultados que temos, acreditamos que venha a ser uma soluo interessante para a abordagem teraputica do Sndrome Metablico. Os resultados obtidos at ao momento so muito promissores, com uma evoluo muito favorvel do controlo metablico medido na glicemia, na dislipidemia, na tenso arterial e na obesidade.

Abstract The metabolic syndrome (MS) is multiorganic condition, increasingly common, affecting one in four adults in the developed world. Its definition is still a matter of discussion, but according to International Diabetes Federation (IDF) is the presence of abdominal obesity (waist perimeter or high BMI than 30Kg/m2 as it assumes the presence of central obesity) and one of the following criteria: - Triglycerides greater than or equal to 150mg/dl (1.7 mmol/l) or be under specific treatment; - HDL cholesterol less than 40mg/dl (1.03 mmol) in males and less than 50mg/dl (1.29 mmol/l) in females or be under specific treatment; - Blood pressure greater than 130mmHg systolic or diastolic greater than 85mmHg, or be under specific treatment; - Occasional plasma glycemia than 100mg/dl (5.6 mmol/l) or presence of a previous diagnosis of DM). Is defined as elevation of the abdominal perimeter for the European biotype, more than 94cm in men and 80cm for females. These values depend on the geographic region: United States of America the reference values are 102cm in men and 88cm in women and in South Asia, China and Japan, 90cm in males and 80cm for females. The therapy is based mainly on control of all factors involved, having emerged in recent years new options. The surgery on metabolic syndrome and, today, an option now with growing use in some countries and with good results to date. In Portugal the surgical technique that we noted is in its infancy. The aim of this study is to evaluate the progress of patients with metabolic syndrome subjected to vertical gastrectomy (sleeve gastrectomy) and ileal interposition. With this aim was a retrospective study of patients subjected to these surgical techniques since July 2007 until January 2009. Patients were observed before surgery and periodically after surgery with clinical and analytical evaluation. Were evaluated several parameters such as age, sex, medication pre-and post-surgery, presence of micro and macrovascular complications, changes in blood pressure of the abdominal perimeter, bioelectrical impedance and the presence of complications during and after surgery. It also studied the evolution of blood glucose, cholesterol, glycated hemoglobin, leptin, adiponectin, ghrelin and resistin, among others. We evaluated 80 patients, 51 females and 29 males, mean age was 50 years. The 80 patients evaluated showed a progressive decrease with weight reduction in abdominal perimeter, change the parameters of body composition (assessed by bioelectrical impedance) and a trend towards standardization of analytical parameters. In this work we can conclude that despite being a new therapeutic option even in our country, the results make us believe to be an interesting solution for the therapeutic approach to metabolic syndrome. The results so far are very promising, with a very favorable development of metabolic control measured by glicemia, in dyslipidemia, in blood pressure and in obesity.
Correspondncia: Andrea Salgueiro Rua Lus de Cames, n8, 3Dto 3000-252 Coimbra Tlm.: 917840215

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INTRODUO O Sndrome metablico (SM) uma patologia multiorgnica, cada vez mais frequente, que atinge um em cada quatro adultos no mundo desenvolvido. A sua definio ainda motivo de discusso, mas segundo a Federao Internacional de Diabetes (IDF) consiste na presena de obesidade abdominal (permetro abdominal elevado ou IMC superior a 30Kg/m2 j que se assume a presena de obesidade central) e um dos seguintes critrios: - Triglicerdeos superior ou igual a 150mg/dl (1,7mmol/l) ou estar sob tratamento especfico; - Colesterol HDL inferior a 40mg/dl (1,03mmol) no sexo masculino e inferior a 50mg/dl (1,29mmol/l) no sexo feminino ou estar sob tratamento especfico; - Tenso arterial sistlica superior a 130mmHg ou diastlica superior a 85mmHg, ou estar sob tratamento especfico; - Glicemia plasmtica ocasional superior a 100mg/dl (5,6mmol/l) ou presena de diagnstico prvio de DM (Quadro I). Define-se como elevao do permetro abdominal para o bitipo Europeu, um valor superior a 94cm no sexo masculino e a 80cm no sexo feminino. Estes valores dependem da regio geogrfica: nos Estados Unidos da Amrica os valores de referncia so 102cm no sexo masculino e 88cm no sexo feminino; nos Sul Asiticos, China e Japo, 90cm no sexo masculino e 80cm no sexo feminino. A teraputica fundamenta-se essencialmente no controlo de todos os factores intervenientes, tendo surgido nos ltimos anos novas opes. A cirurgia no Sndrome Metablico , hoje em dia, uma opo j com crescente utilizao em alguns pases e com bons resultados at data. Em Portugal a tcnica cirrgica a que nos vamos referir est a dar os primeiros passos. Esta cirurgia na abordagem do Sndrome Metablico tem vrias vantagens, directamente relacionadas com as tcnicas cirrgicas realizadas (gastrectomia vertical ou sleeve gastrectomy e interposio leal). Relativamente gastrectomia vertical, a diminuio do volume gstrico em 60-80% (mantendo a funcionalidade e a proporcionalidade estructural) facilita uma sensao de plenitude gstrica precoce e durante mais tempo; com a exciso de grande parte do antro gstrico, reduz-se o principal local produtor de grelina. Esta hormona um potente estimulador do apetite, estimula a produo de cido gstrico, reduz a utilizao de gordura, e induz a sua acumulao. A interposio leal consiste na transposio de um segmento do leo (3 e ltima parte do intestino delgado) para uma rea mais prxima do estmago, com a vantagem de induzir a produo precoce e em maior quantidade de GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1). Trata-se de uma incretina de aco central, que produz saciedade precoce, lentifica o esvaziamento gstrico e o trnsito intestinal, reduz a secreo cida gstrica, estimula a secreo de insulina e bloqueia a produo de glucagon. Esta hormona, em condies normais, sintetizada na poro distal do leo com a passagem do alimento; ao aproximar este local produtor de GLP-1 do estmago, esta hormona vai ser sintetizada precocemente e em maior quantidade, conseguindo as12

Quadro I - Definio de sndrome metablico.


Obesidade Central* (aumento do permetro abdominal) + 1 das seguintes alteraes Triglicerdeos >150mg/dl (1,7mmol/l) ou tratamento especfico H <40mg/dl (1,03mmol) M <50mg/dl (1,29mmol/l) ou tratamento especfico Sist >130mmHg ou Diast >85mmHg ou tratamento especfico >100mg/dl (5,6mmol/l) ou diagnstico prvio de DM

Colesterol HDL

TA Glicmia plasmtica (FPG)

* Se IMC >30 assume-se a presena de obesidade central

sim uma maior produo e mais precoce de insulina, com preservao das clulas pancreticas, diminuindo a hiperglicmia ps-prandial. Tambm se verificou alterao nos nveis de outras hormonas como a leptina, adiponectina e resistina. A leptina uma hormona secretada pelo adipcito, age no sistema nervoso central promovendo a saciedade, diminuio da ingesto de alimento, aumentando o metabolismo energtico alm de afectar o eixo hipotlamo-hipofisrio e regular mecanismos neuroendcrinos. A sensibilidade leptina est habitualmente diminuda na obesidade. Com o emagrecimento aumenta a sensibilidade mesma apesar de diminurem os nveis circulantes. A adiponectina tambm secretada pelo tecido adiposo, aumenta a sntese e sensibilidade insulina e est diminuda na obesidade, tem efeito predominante no fgado, tecido musculoesqueltico e tecido adiposo. A resistina tambm secretada pelos adipcitos actua no msculo esqueltico e nos hepatcitos reduzindo a sensibilidade insulina. A presena de obesidade visceral est directamente relacionada com aumento de resistina e consequente insulinorresistncia. Estas tcnicas cirrgicas no causam Sndrome de Dumping (j que h preservao do piloro), reduzem a probabilidade de lceras, no tm as complicaes de outras tcnicas cirrgicas como a obstruo intestinal e sndromes carenciais (anemia, osteoporose, deficit de protenas, vitaminas, entre outros). destinada especialmente a doentes com Sndrome Metablico, estando excludos indivduos com doena renal avanada (hemodilise, clearance de creatinina inferior a 30ml/ min), antecedentes de AVC, tumor pancretico, pancreatite crnica de etiologia alcolica, cirrose heptica, doena inflamatria intestinal, tumor em actividade, insuficincia cardaca descompensada e idade superior a 70 anos. realizada por via laparoscpica e possibilita a realizao de outros procedimentos cirrgicos (colecistectomia, hernioplastia hiatal, omentectomia, entre outros), so necessrios 4 a 5 dias de internamento, sem necessidade de repouso fsico. Inicialmente, nas primeiras 3 semanas aps a cirurgia, o doente submetido a uma dieta lquida, e progressivamente vai aumentando a consistncia da mesma, at introduzir os alimentos slidos (1 ms aps a cirurgia).

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Sexo feminino Sexo masculino

Figura 1 - Distribuio por sexo.

Hipotiroidismo Alt. Psiquitricas Artropatia SAOS EAM Ins. Cardaca Displidmia HTA DM T2 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Fisiopatologicamente observa-se: - Controlo ou remisso da DMT2; - Perda ponderal; - Controlo da dislipidmia; - Controlo da HTA; - Melhoria do estado pr-trombtico; - Reduo da disfuno endotelial (DE) e estado pr-inflamatrio subclnico; - Diminuio da resistncia insulina; - Diminuio da infertilidade. OBJECTIVOS Avaliar a evoluo de doentes com Sndrome Metablico sujeitos a gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy) e interposio leal, antes e aps a cirurgia. MATERIAL E MTODOS Estudo retrospectivo dos doentes sujeitos a estas tcnicas cirrgicas desde Julho de 2007 at Janeiro de 2009. Os doentes foram observados antes da cirurgia com avaliao analtica, e periodicamente aps a cirurgia. Os parmetros avaliados foram: idade, sexo, medicao pr e ps-cirurgia, presena de complicaes micro e macrovasculares, evoluo da tenso arterial, permetro abdominal, bioimpedncia e a presena de complicaes ps-cirurgia. Analiticamente foi estudada a evoluo da glicemia, colesterol, albumina, transferrina, retinol, hemoglobina glicada, leptina, adiponectina, grelina, resistina, entre outros. RESULTADOS Foram avaliados 80 doentes, 51 do sexo feminino e 29 do sexo masculino (Figura 1), com idades compreendidas entre os 20 e os 64 anos e mdia etria de 50 anos. 89% dos doentes apresentavam complicaes micro e macrovasculares. As alteraes mais frequentemente encontradas foram a dislipidmia, diabetes mellitus tipo 2, hipertenso arterial e artropatia (Figura 2). Relativamente medicao pr-cirurgia, 85% dos doentes estavam medicados com antidiabticos orais, 61% com insulina, 74% com antihipertensores e 89% com hipolipemiantes. Da avaliao tensional pr-cirurgia concluiu-se que nenhum doente tinha a tenso arterial realmente controlada (inferior a 120/80mmHg), 9% tinham valores tensionais entre 121-139/80-85mmHg, 35% entre 140159/85-90mmHg, 52% entre 160-179/90-99mmHg e 4% valores superiores a 180/100mmHg. 85% dos doentes apresentavam diagnstico de diabetes mellitus tipo 2, ou seja, glicemia capilar em jejum superior a 126mg/dl e/ou glicemia psprandial superior a 200mg/dl. Relativamente ao ndice de massa corporal (IMC) pr-cirurgia, constatou-se que nenhum doente tinha IMC inferior a 29Kg/m2, 44% entre 30-34Kg/m2, 35% entre 35-39Kg/m2 e 22 superior a 40Kg/m2. Os doentes foram ento submetidos a cirurgia, depois disso, o peso foi decrescendo ao longo dos meses (Figura 3); o valor do permetro abdominal tambm apresentou uma curva 13

Figura 2 - Distribuio das comorbilidades.

82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Figura 3 - Evoluo mdia do peso.

140 120 100 80 60 40 20 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Figura 4 - Evoluo mdia do permetro abdominal.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Figura 5 - Evoluo mdia da massa gorda.

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46,5 46 45,5 45 44,5 44 43,5 43 42,5 42 41,5 41 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Figura 6 - Evoluo mdia da massa magra.

> 126
70 60 50 40 30 20 10 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Figura 7 - Evoluo mdia da glicemia.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms <120/80 121-139/80-85 140-159/85-90 160-179/90-99 >180/100

Figura 8 - Evoluo mdia da tenso arterial.

60 50 40 30 20 10 0 Pr-Cir 3 ms 6 ms 12 ms 18 ms <29 30-34 35-39 >40

Figura 9 - Evoluo mdia do IMC.

descendente (Figura 4), assim como a massa gorda medida por bioimpedncia (Figura 5), que passados 18 meses, em termos mdios, atingiu quase metade do valor pr-cirurgia. A massa magra (Figura 6) foi aumentando lenta e progressi14

vamente, sendo mais notvel este aumento nos doentes que cumpriram o plano de exerccio fsico acordado nas consultas de seguimento (marcha). Quanto evoluo da glicemia capilar, o nmero de doentes com glicemia em jejum superior a 126mg/dl (68), decresceu para 54 aps 6 meses, para 42 aps 1 ano, e para 28 aps 18 meses (Figura 7). A evoluo da glicemia ps-prandial apresentou uma curva sobreponvel. A tenso arterial mostrou uma evoluo muito positiva (Figura 8): inicialmente no havia nenhum doente com TA inferior a 120/80mmHg, e ao longo dos meses verificou-se um aumento do nmero de doentes com TA controlada. 18 meses aps a cirurgia, 88% tinha TA ideal (<120/80mmHg), 10% valores entre 121-139/80-85mmHg, 1% entre 140-159/ 85-90, 1% entre 160-179/90-99mmHg e nenhum doente apresentava valores superiores a 180/100mmHg (para 4,3% pr-cirurgia). O IMC tambm decresceu, como mostra a Figura 9: ao fim de 18 meses, o IMC inferior a 29 passou de 0% para 39%, o IMC entre 30-34 de 43,5 para 47%, o IMC entre 35-39 de 34,8% para 12%, e o IMC superior a 40 de 21,7 para 2%. Analiticamente, verificou-se que o colesterol total (Figura 10) decresceu paulatinamente mas de uma forma lenta e com necessidade de manter teraputica hipolipemiante em 63% dos doentes. O colesterol LDL apresentou os seu valores mdios mais baixos ao 9 ms aps a cirurgia, para posteriormente voltar a subir, ainda que discretamente; o colesterol HDL foi aumentando de uma forma irregular, e os triglicerdeos foram os que melhor responderam, com uma diminuio acentuada ao longo do tempo. A HbA1C (Figura 11) apresentou uma curva evolutiva francamente decrescente, sendo que ao 3 ms a maioria dos doentes j apresentava uma hemoglobina glicada no intervalo da normalidade. A grelina diminuiu ao longo do tempo (Figura 13), interpretada pela amputao do antro gstrico. A leptina apresentou uma curva descendente (Figura 12), como esperado com a diminuio do tecido adiposo, no entanto sabe-se, que, apesar de diminuir a sua secreo, aumenta a sensibilidade perifrica a esta hormona. A adiponectina (Figura 13) aumentou tambm com a perda de peso (aumentando a sntese e a sensibilidade insulina). A resistina (Figura 15) apresentou uma curva descendente, que tambm seria o esperado ao diminuir o tecido adiposo, melhorando assim a insulinoresistncia. Relativamente teraputica utilizada pelos doentes antes e depois da cirurgia (Figura 16), observmos que 18 meses depois, s 32,5% faziam antidiabticos orais (inicialmente faziam 85% dos doentes), 11,25% faziam insulina (contra 61,25% inicialmente), 16,25% faziam antihipertensores (inicialmente 73,75%), 63,75% faziam hipolipemiantes (inicialmente 88,7%). Quase 50% dos doentes est sem medicao e com valores metablicos e tensionais considerados controlados. Observou-se um total de 17% de complicaes, sendo 15,75% complicaes cirrgicas leves,1,25% complicaes graves (1 doente com necessidade de internamento em Unidade de Cuidados Intensivos por deiscncia da sutura gstrica com peritonite) e 0% de mortalidade.

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Colesterol Total
6,8 6,7 6,6 6,5 6,4 6,3 6,2 6,1 6
Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

C-LDL
5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1
Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

C-HDL
1,4 1,35 1,3 1,25 1,2 1,15
Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Triglicridos
1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Figura 10 - Evoluo mdia do colesterol total, LDL, HDL e triglicerdeos.

8 7 6 5 4 3 2 1 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

25 20 15 10 5 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 15 ms 18 ms

Figura 11 - Evoluo mdia da HbA1C.

Figura 12 - Evoluo mdia da Leptina.

CONCLUSES Apesar da Cirurgia baritrica ser uma opo teraputica ainda recente e pouco utilizada no nosso pas, este mtodo cirrgico utilizado uma forma efectiva de perda sustentada de peso, melhoria acentuada da resistncia insulina e reduo da adiposidade. Isto afecta directamente a base fisiopatolgica do SM e objectivamente verifica-se uma melhoria das diversas manifestaes clnicas do Sndrome. Considerando os critrios diagnsticos vigentes para o SM, conseguiu-se que 18 meses depois o permetro abdominal mdio seja 90cm, o que na prctica significa 79% dos doentes com permetro umbilical normalizado. Relativamente aos triglicerdeos verificou-se uma normalizao dos valores em 99%

dos doentes, o colesterol HDL normalizou em 82% dos doentes, a TA normalizou em 96% dos doentes e a glicemia em jejum e ps-prandial normalizou em 65% dos doentes. O parmetro que respondeu pior foi o colesterol total (normalizou em 37% dos doentes). Nas hormonas doseadas os resultado foram os esperados, conseguindo um aumento da sensibilidade leptina (apesar da sua diminuio srica), uma diminuio nos nveis circulantes de grelina, e resistina; e um aumento dos nveis de adiponectina. Conclumos que h uma reverso do Sndrome Metablico numa elevada percentagem de doentes aps esta cirurgia (no mnimo 65%, considerando o aumento do permetro abdominal (PA) e hiperglicmia, 79% se considerarmos aumento do PA e triglicerdeos, PA e HDL, PA e TA), associado a uma 15

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grande satisfao dos doentes (monitorizada por Psiclogo que integra a equipa). Esperamos assim que este facto se traduza num aumento da sobrevida, j que estamos a diminuir os factores de risco cardiovasculares, melhoria da qualidade de vida e diminuio dos custos efectivos (directos e indirectos).
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1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 18 ms

Figura 13 - Evoluo mdia da Grelina.

7 6 5 4 3 2 1 0 Pr-Cir 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms 18 ms

Figura 14 - Evoluo mdia da Adiponectina.

14 12 10 8 6 4 2 0

Pr-Cir

1 ms

3 ms

6 ms

9 ms

12 ms

18 ms

Figura 15 - Evoluo mdia da Resistina.

80 70 60 50 40 30 20 10 0 ADO Insulina Antihipertensores Hipolipemiantes Pr-cirurgia Aps cirurgia

Figura 16 - Frmacos utilizados pr e ps cirurgia.

16

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Artigo de Reviso
R e v i e w

A r t i c l e

Incio da Insulinoterapia na Diabetes Tipo 2: A Outra Insulinorresistncia


P. Melo1, J. L. Medina2
1- Assistente de Endocrinologia e Director do Servio de Consulta Externa, Hospital de Santa Luzia, Unidade Local de Sade do Alto Minho EPE, Viana do Castelo. Docente Voluntrio de Endocrinologia, Faculdade de Medicina do Porto. 2- Director do Servio de Endocrinologia, Hospital de S. Joo EPE, Porto. Professor Catedrtico de Endocrinologia, Faculdade de Medicina do Porto.

Resumo A insulina uma das principais teraputicas na diabetes tipo 2. A sua necessidade ditada pelos benefcios de um bom controlo glicmico e pela incapacidade do pncreas endcrino em corresponder s crescentes exigncias metablicas caractersticas da insulinorresistncia, com a consequente insulinodeficincia. As directrizes cientficas destacam a importncia de uma introduo atempada desta teraputica, mas na prtica clnica so mltiplos e significativos os obstculos sua iniciao, tanto por parte do doente como por parte dos profissionais de sade. Neste artigo revemos as principais questes prticas do incio da insulinoterapia na diabetes tipo 2, particularmente a sua combinao com os antidiabticos orais. A opo por esquemas simples, usualmente com administrao nica diria, e em baixas doses poder ultrapassar as resistncias a esta forma de tratamento e contribuir para um melhor controlo metablico.

Abstract Insulin is one of the mainstays of treatment for type 2 diabetes. Its necessity is determined by the benefits of a good glycemic control and by the failure of the endocrine pancreas to meet the increasing metabolic demands of this insulin-resistant condition, with corresponding insulin-deficiency. Scientific guidelines emphasize a timely introduction of this therapy but in clinical practice several significant barriers emerge, both from patients and health care providers. In this article we review the main practical issues regarding the initiation of insulin in type 2 diabetes, with special consideration to combination therapy with oral antidiabetic drugs. The option for more straightforward low-dose regimens, usually with once-daily injections, may overcome the resistance to this kind of treatment, thus contributing to an improved metabolic control.

frequente confrontarmo-nos na prtica clnica com a necessidade de instituir insulinoterapia crnica num doente com diabetes tipo 2. So vrios os potenciais motivos para tal opo teraputica mas destacam-se fundamentalmente dois: insuficiente controlo glicmico com a teraputica em curso ou impossibilidade de continuao dos anti-diabticos orais (ADO) por intolerncia ou contra-indicao. Abordamos aqui alguns aspectos relevantes da transio dos ADO para uma teraputica combinada com insulina, com particular ateno s questes prticas da implementao. Assim, estaro fora do seu mbito as situaes de recurso insulinoterapia por franca descompensao ou por contexto agudo (cirrgico, traumtico, obsttrico ou de patologia mdica aguda), bem como os esquemas insulnicos mais complexos. PORQUE SE TORNA NECESSRIA A INSULINOTERAPIA A falncia progressiva das clulas beta e a correspondente ausncia de resposta teraputica oral leva a que se con-

Correspondncia: Pedro Melo Unidade de Endocrinologia Hospital de Santa Luzia ULSAM EPE Viana do Castelo Estrada de Santa Luzia 4901-858 Viana do Castelo E-mail: pedro.melo@cham.min-saude.pt

sidere que a maioria dos doentes com diabetes tipo 2 venha a necessitar de insulinoterapia exgena (1-3). Apesar do carcter progressivo ser um dos actuais paradigmas da diabetes, alguns dados tm sugerido que uma interveno eficaz e precoce possa alterar o rumo dos acontecimentos e permitir a estabilizao do processo patolgico (2). Estudos in vitro tm mostrado que a glicotoxicidade promove no apenas a diminuio funcional como a perda de massa de clulas beta (4). Daqui se deduz que imprescindvel actuar cedo para preservar ao mximo a capacidade de produo endgena de insulina, lutando contra a inrcia teraputica que permite que o doente permanea demasiado tempo exposto a nveis glicmicos elevados, com o consequente agravamento do risco de complicaes e eventual compromisso da resposta futura interveno farmacolgica (5,6). De acordo com um estudo que comparou a abordagem de clnicos gerais com a de especialistas na rea da diabetes, os trs principais motivos apontados por ambos os grupos para o incio da insulinoterapia na diabetes tipo 2 foram o grau de elevao da HbA1c, os perfis glicmicos efectuados pelos doentes e a existncia de co-morbilidades (7). Na prtica verifica-se que as contra-indicaes para os ADO (como, por exemplo, a insuficincia renal) constituem razes comuns para o incio da insulinoterapia (8). A insulina a mais antiga das teraputicas farmacolgicas actualmente disponveis, o que lhe confere a no negligencivel vantagem da longa experincia. Originalmente desenvolvida para a diabetes tipo 1, rapidamente se viu aplicada noutras formas da doena, dada a sua eficcia hipoglicemiante e, 17

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nas suas formulaes humanas, dado o seu relativo baixo preo. Ao estimular a captao perifrica de glicose e ao diminuir a sua produo heptica, a insulina o meio mais eficaz para a reduo glicmica, proporcionando descidas da HbA1c na ordem dos 1,5 a 3,5% (8,9). A isto somam-se os benefcios que transcendem a simples reduo da glicemia, designadamente no que respeita a factores de risco cardiovascular (9,10). O estudo TEDDI Controlo Metablico e Teraputica dos Doentes Diabticos em Consultas Diferenciadas mostrou que nestas consultas quase metade dos doentes com diabetes tipo 2 se encontrava sob insulinoterapia (isolada ou em associao com ADO) (11), admitindo-se que ao nvel dos cuidados primrios de sade a proporo de doentes sob insulinoterapia seja substancialmente menor. QUANDO E COMO DEVEMOS INICIAR A INSULINOTERAPIA NA DIABETES TIPO 2 O algoritmo proposto na declarao de consenso da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for the Study of Diabetes (EASD), publicado este ano, e as Recomendaes da Sociedade Portuguesa de Diabetologia colocam a insulinoterapia, como add-on, desde logo na segunda linha da teraputica, quando a interveno no estilo de vida associada mxima dose tolerada de metformina no se revelam suficientes para alcanar e manter um controlo glicmico aceitvel (tendo como referncia uma HbA1c igual ou inferior a 7%). Esta segunda linha partilhada com as sulfonilureias (e com outros frmacos, em contextos especficos), com a recomendao de que a insulina deve ser preferida nos casos de pior controlo, manifesto por HbA1c superior a 8,5% (ou 1,5% acima do alvo) ou por sintomas secundrios hiperglicemia (8,9). O incio ou a intensificao da insulinoterapia equaciona-se ainda nas subsequentes linhas de interveno, caso as opes anteriores se revelem insatisfatrias, ou quando um acentuado grau de descompensao a tal aconselha (8,9). Estas perspectivas so, na sua orientao geral, compatveis com a posio da International Diabetes Federation (IDF) expressa nas suas Global Guidelines for Type 2 Diabetes de 2005 (12). Na prtica mais comum o incio da insulinoterapia quando as doses mximas de 2 ou mais ADO no so suficientes para se atingir o grau de controlo glicmico recomendado; nestes casos e aps 1 a 3 meses (ou mais, no caso das tiazolidinedionas devido sua aco mais lenta), estar indicada uma insulina basal (3). Embora se reconhea que em doentes com elevaes modestas da HbA1c (na ordem dos 7,5%) haja um maior contributo da hiperglicemia ps-prandial, a qual no directamente abrangida pela insulinoterapia basal (2), esta pode beneficiar pela reduo da glicemia global/basal e pelo j referido efeito na diminuio da glicotoxicidade, permitindo uma recuperao parcial do efeito dos antidiabticos orais. O recurso teraputica combinada de antidiabticos orais com insulinoterapia em toma nica diria, cada vez mais atraente com a disponibilizao de anlogos de aco mais prolon18

gada, surge como uma boa alternativa inicial, ao abrir a porta de forma mais suave a uma nova abordagem. Deste modo podero ser ultrapassadas, mais facilmente, as naturais resistncias adopo de injectveis, para alm de que, optando por doses mais baixas em fases iniciais, ser muito menos provvel a ocorrncia de hipoglicemias, contribuindo para a aceitabilidade deste tratamento por parte do doente, da sua famlia e mesmo por parte dos profissionais de sade (3,9,13). Durante muitos anos esta insulinoterapia basal assentava unicamente na insulina NPH (NPH - Neutral Protamine Hagedorn), s recentemente complementada com os anlogos de aco mais prolongada. Estes anlogos, como a insulina detemir ou, principalmente, a insulina glargina, apresentam menor variabilidade de actuao e menores riscos de hipoglicemia, pelo que surgem como opes relevantes que tm no seu custo mais elevado o principal factor limitante. As propostas actuais partem geralmente da administrao de uma dose nica diria, que dever ocorrer sempre na mesma altura do dia, de forma a assegurar uma adequada cobertura. Caso esta cobertura se revele insuficiente, tanto a NPH como a detemir podero ter a dose diria total dividida em duas administraes (3,12,14). (Quadro I) Como alternativas esto disponveis as pr-misturas (insulina bifsica) em propores variveis de insulina de aco curta/rpida e de aco intermdia, ou ainda, quando os regimes anteriormente indicados no proporcionam um controlo satisfatrio, os esquemas intensificados basal-bolus, com mltiplas administraes (3,12). A opo por regimes de insulinoterapia em pr-mistura ou de administrao prandial revelou-se mais exigente e menos satisfatria, condicionando maior ganho ponderal e aumento na incidncia de hipoglicemias (2,15). Podem ser, no entanto, solues interessantes quando o perfil glicmico (com acentuados picos prandiais) aponta nesse sentido. J a insulinoterapia intensiva, semelhante utilizada na diabetes tipo 1, bastante mais exigente e ter indicao nos doentes cujo controlo desejvel no obtido com as abordagens anteriores (9). O incio da insulinoterapia reflecte-se em efeitos benficos glicmicos e extra-glicmicos, mas associa-se a ganhos ponderais relevantes, ainda que relativamente discretos (em mdia 2 a 4 kg), os quais podero ser atribudos correco da glicemia e reduo das perdas por glicosria (8,9). Este aumento de peso deve ser tido desde logo em conta pois pode condicionar agravamento do risco cardiovascular e poder
Quadro I - Insulinas basais.
Insulina NPH* (aco intermdia) Glargina (aco longa) Detemir (aco intermdia)
** Dependendo da dose

Incio da Aco 1-2 horas 2-4 horas Cerca de 2 horas

Pico 4-8 horas Sem pico Sem pico

Durao da aco 10-16 horas 20-24 horas 6-24 horas**

* NPH - Neutral Protamine Hagedorn

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Quadro II - Barreiras ao incio da insulinoterapia (Mdico e Doente).


Barreiras por parte do Mdico Preocupaes com as complicaes hipoglicmicas; Aumentos no uso dos recursos (p. ex. consultas e anlises); Incerteza sobre os potenciais benefcios da insulinoterapia; Preocupaes acerca da adeso do doente ao esquema teraputico proposto; Ganho de peso; Perspectiva da insulina como teraputica de ltimo recurso; Perspectiva dos regimes como sendo complexos; Crena de que h aumento do risco cardiovascular; Crena de que ser necessrio dedicar mais tempo se os episdios de hipoglicemia aumentarem em frequncia ou gravidade. Perspectiva do incio da insulinoterapia como uma indicao de que a doena se agravou e receios de complicaes graves (p. ex. deteriorao de rgos, cegueira); Crena de que o incio da insulinoterapia indica a incapacidade de assumir o seu prprio cuidado; Receio da dor associada injeco; Ansiedade sobre a tcnica de injeco adequada; Inconvenincia das injeces dirias; Preocupaes com as potenciais hipoglicemias; Incerteza sobre os potenciais benefcios da insulinoterapia; Falso conceito de que a insulina desnecessria pois outros tratamentos funcionaram no passado; Receios de estigmatizao por parte da famlia, amigos e colegas; Custo do tratamento; Preocupao com ganho de peso.
(10)

Barreiras por parte do Doente

Adaptado com permisso

ter repercusses indesejveis noutros aparelhos e sistemas, nomeadamente a nvel osteo-articular. Compreensivelmente poder tambm condicionar a vontade do doente para iniciar ou manter a insulinoterapia (9). Tendo presente que a abordagem da diabetes tipo 2 tem no controlo do peso um dos seus pilares, qualquer interveno que o comprometa (como a utilizao de sulfonilureias, tiazolidinedionas ou insulina) exige uma adequada e atempada explicao ao doente. Com o incio da insulinoterapia basal poder ser mantida a teraputica com metformina, como tambm as sulfonilureias e os inibidores da alfa-glicosidase; j com as tiazolidinedionas importa ponderar o risco de desenvolvimento ou agravamento de insuficincia cardaca. Uma vez iniciada a insulinoterapia, deve-se especificamente mencionar que esta no substitui mas antes complementa os cuidados com a alimentao ou com a necessidade de actividade fsica (12). DETERMINAR E AJUSTAR A DOSE A dose inicial proposta geralmente em torno de 0,15 a 0,2 unidades/dia por quilograma de peso corporal, o que se traduz habitualmente por entre 6 e 12 unidades dirias de insulina de aco intermdia ao deitar ou de insulina de aco prolongada ao deitar (bedtime) ou de manh (2,8,9,15). Ao contrrio de outros frmacos, a insulina no tem propriamente dose mxima e, aumentando-se a quantidade, aumenta-se o seu efeito hipoglicemiante. As doses utilizadas podem ser relativamente elevadas (na ordem dos 40 a 100 unidades

por dia, ou mesmo mais) e ultrapassar em muito as que se usam na diabetes tipo 1, dado o fundo de insulinorresistncia que caracteriza a diabetes tipo 2 (9,12). Para evitar complicaes agudas e at atenuar previsveis receios por parte do doente e dos profissionais de sade, ser pertinente comear com doses relativamente baixas.Tal facto deve ser dado a conhecer ao doente, de forma a tranquiliz-lo e a prepar-lo para a probabilidade destas doses virem a ser progressivamente aumentadas de forma significativa. O objectivo da interveno teraputica a obteno de glicemias em jejum inferiores a 110 mg/dl, efectuando a pesquisa em jejum e antes da principal refeio e, sempre que possvel, noutras alturas do dia. Assim sendo, prope-se a vigilncia diria atravs de glicemias capilares com progressivo aumento das doses 2 unidades por dia cada 3 dias at que as glicemias em jejum se enquadrem nos valores alvo (70130mg/dL), podendo o aumento ser maior (p. ex. 4 unidades) se as glicemias em jejum permanecerem acima dos 180 mg/dL. Se ocorrer hipoglicemia (ou glicemia inferior a 70 mg/dL) a dose ao deitar dever ser reduzida em 4 unidades ou em 10% se a dose em causa for superior a 60 unidades (8,12). Caso se verifique que com esta abordagem no conseguimos obter um controlo adequado aps 2 a 3 meses, ou se a ocorrncia de hipoglicemias limitar o aumento das doses, dever-se- avanar para esquemas com mltiplas administraes de insulina (2,8). Embora sendo uma das opes teraputicas fundamentais, e a mais eficaz do ponto de vista do controlo glicmico propriamente dito, os resultados dos estudos mais recentes com a insulinoterapia na diabetes tipo 2 desapontam ao re19

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velarem muitas dificuldades em se atingirem os objectivos propostos nas directrizes (15). OBSTCULOS E RESISTNCIAS AO INCIO DA INSULINOTERAPIA geralmente com receio que os doentes encaram o momento de iniciar o tratamento com insulina. Para isto contribui o desconhecimento da situao e um conjunto de preconceitos e fantasias associados a uma hormona anabolizante envolvida por uma aura dplice. Tambm certo que muitos mdicos e outros profissionais de sade receiam a introduo de insulina pela complexidade inerente (e inevitvel ocupao de tempo e de recursos), pelos potenciais riscos de hipoglicemia e pela prpria reaco que esperam por parte dos doentes. Vrios so os motivos para que, por vezes, se estabelea uma cumplicidade que adia um tratamento indispensvel (10,16). (Quadro II) No j referido estudo envolvendo clnicos gerais e especialistas em diabetes, as principais barreiras ao incio da insulinoterapia indicadas pelos primeiros foram os receios e a relutncia dos doentes perante as injeces de insulina (68%), e a preferncia destes por conceder mais oportunidades a que as intervenes no estilo de vida e com ADOs surtam efeito (68%). Pelo contrrio, os especialistas no mencionaram nenhuma barreira major a este nvel (7). Outro dos factores limitantes da insulinoterapia, em larga medida fruto da sua eficcia, , como j foi referido, o risco de hipoglicemias. Este deve ser tido em conta e devidamente contextualizado no plano teraputico individual. Este risco na diabetes tipo 2 bastante menor que na tipo 1 (cerca de 3 versus 61 episdios de hipoglicemia grave/100 doentes/ano), mas deve ser debatido e acautelado, e compreensivelmente maior quanto mais baixo o nvel de HbA1c pretendido. Espera-se que, comparativamente com a insulina humana, o recurso aos anlogos permita um melhor controlo glicmico sem agravamento do risco de hipoglicemia, seja com o perfil aplanado dos anlogos de aco lenta seja com a menor durao dos anlogos de aco rpida. A vigilncia glicmica fundamental na insulinoterapia, mas a sua intensidade e distribuio variam consoante a opo teraputica concreta e o contexto individual do doente. Um registo dirio apenas em jejum escasso, mas poder ser usado em doentes relativamente estveis, sem sintomas de hipoglicemia, e que tomem insulina apenas uma vez por dia, ao jantar ou ao deitar. Um maior nmero de registos, incluindo jejum e antes de jantar (eventualmente outros ao longo do dia), ser desejvel para uma melhor monitorizao e consequente adequao do regime teraputico (2). Embora no esteja definido de forma clara qual o melhor esquema de vigilncia glicmica, parece-nos til a realizao de perfis glicmicos de periodicidade regular, abrangendo rotativamente os vrios dias da semana (o que pode ser obtido efectuando-o de 10 em 10 dias, p. ex. nos dias 10, 20 e 30 de cada ms), de forma a ter um panorama global das excurses glicmicas que permita optimizar a opo e distribuio da farmacoterapia. 20

INSULINOTERAPIA ENQUANTO OPORTUNIDADE Uma situao com que frequentemente nos deparamos na prtica clnica e que nos coloca perante a iminncia do recurso insulinoterapia a m adeso de base s medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. Infelizmente a diabetes no tem um efeito mobilizador to precoce quanto o desejvel, que deveria ocorrer na ocasio do diagnstico ou, melhor ainda, logo que fosse identificado uma maior predisposio ao desenvolvimento da doena (p. ex. pela histria familiar, pelos antecedentes de diabetes gestacional, etc). Tambm a toma de medicao por via oral incorporada no quotidiano sem habitualmente exigir grandes mudanas, ou seja, no constitui por si s, um marco existencial que induza uma reflexo e, eventualmente, imponha uma alterao efectiva no estilo de vida. O mesmo j no se passa com a insulina: ao implicar, pelo menos nas formulaes actualmente disponveis, a administrao por via injectvel vai marcar, necessariamente, um ponto de viragem. Os compreensveis receios associados a esta forma de administrao, juntamente com a apreenso, de fundamentao mais varivel, com os efeitos da prpria hormona, cunham o momento e concorrem para que uma ateno especial seja dispensada a esta transio. Isto constitui uma soberana oportunidade de interveno. Muitos doentes s quando confrontados com a insulinoterapia enquanto imperativo mdico, assumem a necessidade de concretizar as medidas no farmacolgicas, seguindo as orientaes alimentares e cumprindo os nveis de actividade fsica aconselhados. O receio da insulinoterapia, mais ou menos fundamentado, pode constituir um incentivo adeso teraputica anteriormente proposta. Mas este incentivo tem de ser bem gerido: poder-se- negociar com o doente o adiamento da insulinoterapia sob promessa de maior investimento na teraputica em curso (com eventual reajuste), mas no se dever aceitar um prolongamento incondicional, que apenas contribua para uma maior degradao pancretica e exposio glicmica. Embora esta seja uma vertente potencialmente til da conotao negativa da insulina, no se dever exacerbar a sua demonizao, pois muitos destes doentes dela necessitam ou viro a necessitar, e se a sua imagem for muito degradada contribuir-se- para agravar a resistncia sua futura introduo (16). Verifica-se que muitos casos de insuficiente controlo metablico por m adeso ao plano teraputico podem, graas a esta consciencializao, apresentar assinalveis melhorias que tornam dispensvel, pelo menos no imediato, a introduo da insulinoterapia (16). Este aspecto deve ser abordado com o doente, mas qualquer adiamento deve ser alvo de reavaliao clara e objectiva a curto prazo; naturalmente que dever haver sensibilidade para considerar as situaes excepcionais e os contextos da esfera pessoal que podem, num determinado momento, ditar um insuficiente controlo glicmico. Nestes casos, uma vez ultrapassados ou atenuados os constrangimentos, dever ser novamente equacionada a mudana da estratgia teraputica. Impe-se uma actua-

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o distinta consoante estejamos perante um doente que apresenta motivos fundamentados para esperar que o controlo melhore sem necessidade de insulinoterapia ou um doente que apenas tenta adiar um tratamento necessrio, sem apresentar razes que tornem a prxima oportunidade de introduo da insulina mais propcia do que a actual. Assumindo a opinio tcnica de que a insulinoterapia se mostra indicada no momento, e discutindo as potenciais consequncias do adiamento, devemos deixar muito claro que se respeita a deciso do prprio doente. Como bvio, estas perspectivas no se aplicam s situaes de descompensao acentuada, que requerem interveno imediata. Justifica-se um sinal de alerta para o facto de que, habitualmente, o benefcio clnico obtido com o aumento das doses para nveis mximos de ADO modesto e acompanha-se de um incremento relevante dos efeitos secundrios. Assim sendo, ser aconselhvel no insistir em demasia nesta abordagem, protelando a insulinoterapia, pois tal ir comprometer a futura capacidade de resposta teraputica. ALGUMAS QUESTES PRTICAS Para o doente com diabetes tipo 2 o incio do tratamento com insulina muitas vezes considerado o derradeiro passo no mbito do que classificam como diabetes em ltimo grau. bvio que alguns dos receios que aqui se manifestam so pertinentes, como so os casos do aumento ponderal e do risco de hipoglicemias. Relativamente ao primeiro tornase necessrio explicar que boa parte do peso ganho corresponde a uma recuperao do peso que, em circunstncias normais (i.e. sem um mau controlo da diabetes), a pessoa deveria ter; destaca-se aqui a oportunidade de reforar a interveno no farmacolgica, optimizando o plano alimentar e o plano de actividade fsica (e, evidentemente, alertando para a importncia do seu cumprimento efectivo) de forma a contrariar este aumento. Relativamente s hipoglicemias, trata-se de um receio justificado, baseado no simples facto de que a insulina o mais eficaz dos hipoglicemiantes e de que, quanto mais prximas as glicemias habituais estiverem dos valores considerados normais, maior ser o risco de surgir uma hipoglicemia numa qualquer oscilao descendente (p. ex. quando uma refeio mais ligeira ou mais tardia do que o habitual). A adopo de um esquema progressivo e de incio suave permitir conquistar a confiana indispensvel a esta opo teraputica. Tambm o receio mtico da dependncia da insulina, nos seus contornos toxicolgicos associados administrao injectvel, surge como um dos mais mencionados, e deve ser desmistificado fazendo referncia ao estatuto fisiolgico da hormona e sua utilizao temporria, sem problemas relevantes, nas situaes de doena aguda ou de cirurgia. Quanto ao receio da prpria injeco, vemos que o mesmo se encontra associado dimenso imaginada da agulha, a que sobrevm depois a admirao perante a tpica agulha de 31G. No raramente os doentes ficam surpreendidos com a facilidade de administrao e com a quase ausncia da dor,

reconhecendo que a utilizao de insulina no to complexa nem to custosa como haviam acreditado. As apreenses em torno da insulinoterapia constituem, pois, uma outra forma de insulinorresistncia que, com frequncia, se apoia em meias-verdades naturalmente difceis de desmontar. A sua abordagem requer mais tempo e maior disponibilidade mas, na maioria dos casos, possvel colocar as dvidas e os receios nas suas devidas propores, quanto mais no seja criando a abertura de esprito que contemple a hiptese de experimentar. Importa no apenas veicular informaes, mas tambm transmitir enfaticamente a magnitude do que est em causa. Para a pessoa com diabetes pode ser desde logo evidente que a insulinoterapia um elemento que ir melhorar o controlo metablico; j no sero to evidentes a dimenso e as repercusses dessa melhoria, como no ser to evidente o facto do simples adiamento limitar o benefcio efectivo quando, um dia, esta farmacoterapia vier a ser instituda. No mbito da educao teraputica, o doente o elemento fulcral e participante activo na orientao esclarecida do seu problema. Assim, fundamental integr-lo e faz-lo sentir-se integrado no processo decisrio em que so discutidas as diversas opes. Por natureza sociocultural, desde h muito que o panorama nacional dominado pelo paradigma da doena aguda, em que intervenes directivas e de curta durao tm reconhecida eficcia. A diabetes, como doena crnica, exige uma abordagem distinta que envolve no apenas o prprio doente como a sua famlia e conviventes, de modo a propiciar uma adequada transio para a insulinoterapia. Atingindo desproporcionalmente as faixas etrias mais elevadas, esta doena acarreta as dificuldades inerentes maior prevalncia de co-morbilidades, de limitaes sensoriais e at de iliteracia. A nossa interveno deve, pois, recorrer a uma linguagem simples e clara, que convide o doente a participar de forma tranquila e segura no seu prprio tratamento, sempre com a garantia de poder esclarecer as suas dvidas e ansiedades. O incio da insulinoterapia tambm um momento para rever, de modo breve e adequado a cada caso, os conceitos de diabetes tipo 2, contribuindo para a aceitabilidade de uma teraputica crnica injectvel. Aqui poder ser til o recurso metfora e comparao com situaes correntes, que ilustrem a evoluo do processo fisiopatolgico e que, sem entrarem em pormenores desnecessrios ou em descries exaustivas, proporcionem um quadro explicativo inteligvel e promotor de uma participao activa. CONCLUSES A insulinoterapia um passo frequente no tratamento da diabetes tipo 2 quando o controlo permanece insuficiente ou quando algum factor impede ou condiciona a utilizao dos anti-diabticos orais. um passo que frequentemente gera resistncias e levanta dificuldades a vrios nveis, muitas mais imaginrias que reais, que exigem uma abordagem integradora e compreensiva. 21

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O incio da insulinoterapia tambm uma ocasio mpar para a melhoria desta doena crnica, seja na objectividade do controlo metablico, seja na relao da pessoa com a sua doena e com os profissionais de sade; pode ainda ser o momento-chave para reforar, de forma realista e consequente, as medidas no-farmacolgicas que aliceram a estratgia teraputica desta patologia. Considerando a fisiopatologia da diabetes e das suas complicaes, parece-nos mais til avanar atempadamente para uma insulinoterapia menos ambiciosa na sua fase inicial, mas que, pela sua baixa dose, seja simples e segura. Na prtica clnica esta abordagem permite ultrapassar os obstculos previsveis e pode mesmo romper o ciclo da glicotoxicidade, promovendo melhorias muito significativas no s no status metablico imediato como no prognstico global da doena.
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Artigo de Reviso
R e v i e w

A r t i c l e

Novas Perspectivas para a Diabetes Tipo 1 A Vacina


S. Silva1, N. Cabanelas2, M. C. Esteves3
Servio de Medicina I (Dir: Dr. Manuel Joo Gomes), Hospital de Santarm, EPE 1- Interna 1 ano do Internato Complementar de Pneumologia 2- Interno 1 ano do Internato Complementar de Cardiologia 3- Assistente Hospitalar Graduada de Medicina Interna

Resumo Introduo: A diabetes tipo 1 reconhecida hoje como uma doena auto-imune. Assim sendo, numerosos anticorpos dirigidos contra constituintes das clulas podem ser detectados na fase prclnica, permitindo uma interveno teraputica precoce. Objectivo: Dos vrios anticorpos referidos destacam-se os antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD). Neste artigo pretende-se efectuar uma reviso sobre a sua relevncia clnica, bem como a importncia do desenvolvimento de uma vacina para a diabetes tipo 1. Mtodos: Procede-se a reviso bibliogrfica de publicaes sobre os anticorpos anti-GAD e a vacina para a diabetes tipo 1 perspectivando as suas consequncias na abordagem teraputica. Resultados: Actualmente em ensaios clnicos de fase II, a vacina utiliza como substncia activa uma isoforma de GAD65 numa formulao standardizada com alumnio. Concluses: Esta vacina poder vir a constituir num futuro prximo uma forma de abordagem eficaz ao promover a preservao da funo pancretica residual.

Abstract Introduction: Type 1 diabetes is recognized today as an autoimmune disease. Many antibodies against cell constituents can so be detected in a pre-clinical phase, allowing an early therapeutic intervention. Aims: The anti-glutamic acid decarboxylase (anti-GAD) are the main antibodies. In this article we will review their clinical relevance and the importance of the development of a vaccine for type 1 diabetes. Methods: We made a bibliographic revision of publications about antibodies anti-GAD and the vaccine for type 1 diabetes describing their consequences by being used as a therapy for this disease. Results: Today in phase II of clinical trials, the vaccine is based on an alum-formulated 65-kD isoform of GAD. Conclusions: This vaccine may become, very soon, an effective therapeutic approach in type 1 diabetes by promoting the preservation of residual pancreatic function.

INTRODUO A diabetes tipo 1 , ainda hoje, uma doena com uma morbilidade e mortalidade significativas. reconhecida como uma doena crnica, caracterizada por carncia absoluta ou relativa em insulina. A sua etiopatogenia resulta de um processo auto-imune dirigido contra a clula pancretica. Este processo de autoimunidade desencadeado por factores ambienciais em indivduos geneticamente predispostos (1). A fase de agresso auto-imune antecede o diagnstico de diabetes e caracteriza-se pelo aparecimento de vrios anticorpos dirigidos contra constituintes da clula pancretica. Destes, destacamse: anticorpos anti-insulina (IAA), anticorpos anti-ilhus (ICA) e anticorpos anti-descarboxilase do cido glutmico (antiGAD). Histologicamente esta fase demonstrada por insulite secundria a reaco inflamatria anti-ilhu (com infiltrado linfocitrio) (1). Os anti-GAD, envolvidos na insulite, so altamente especficos, sensveis e de fcil deteco. Tornam-se assim, os marcadores ideais para o diagnstico precoce de doentes diaCorrespondncia: Snia Silva Avenida Bernardo Santareno 2005-177 Santarm Tlm.: 919990346 Fax: 243300296 E-mail: soniasilva00@gmail.com

bticos (diabetes tipo1) em fase pr-clnica de doena, fase na qual se justifica a interveno teraputica como forma de preservar a funo celular. A utilizao de auto-antignio GAD como interveno imunomoduladora tem, nos ltimos anos, vindo a revelar grande importncia. Estudos realizados em animais comprovaram que a sua utilizao em fase precoce de doena poderia prevenir ou retardar a progresso para a hiperglicmia (2). VACINAS COMO INTERVENO TERAPUTICA O termo vacina surgiu no final do sculo XVII com Jenner, referindo-se ao vrus da varola bovina, naquela que foi a primeira tentativa mdica de preveno de uma doena infecciosa (3). Nessa altura, era total o desconhecimento dos fundamentos fisiolgicos da resposta imunolgica. Um sculo mais tarde, Pasteur lana a base das teorias que explicam o processo de vacinao e microorganismos modificados comeam a ser utilizados para gerar proteco imune (3). Em 1957 foi elaborada a teoria da seleco clonal e em 1965 foram identificados os linfcitos T e B. Desde ento, um longo caminho se percorreu na clarificao dos fenmenos que regulam o sistema imune e explicam o mecanismo de vacinao. Este, caracteriza-se pela induo do aparecimento de clulas de memria capazes de produzir anticorpos especficos contra determinado antignio de forma rpida e em quantidades suficientes (4). 23

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Quadro I - Exemplos de tipos de antignios utilizados em algumas vacinas.


Tipo de Antignio Organismos vivos Natural Atenuado Organismos inactivados e intactos Vrus Bactrias Fragmentos celulares Polissacardeos celulares Antignios de superfcie Toxides DNA recombinante Genes clonados Exemplos

Vaccinia Sabin (anti-poliomielite), sarampo, rubola, anti-varicela zoster, BCG

Salk (anti-poliomielite), raiva, influenza, hepatite A, tifo Febre tifide, tosse convulsa, clera

Anti-Pneumococos, Anti-Meningococos, Anti-Haemophilus influenzae Hepatite B Ttano, Difteria

Hepatite B

Hoje em dia, existe uma ampla gama de preparaes antignicas que so utilizadas como vacinas. Os antignios contidos nas preparaes podem ser organismos vivos atenuados, intactos mas inactivados, fragmentos celulares, antignios de superfcie, toxides e produtos obtidos com DNA recombinante, por engenharia gentica. O Quadro I mostra alguns exemplos de cada um destes tipos de vacinas (5). Em geral, quanto maior a quantidade de antignios presentes na preparao, maior ser a sua eficcia. Alm disso, as vacinas preparadas com organismos vivos so mais imunognicas que as de antignios microbianos inactivados, conferindo assim maior proteco. As vacinas que utilizam toxinas inactivadas e toxides so tambm muito eficazes (5). Recentemente surgiram as vacinas anti-iditipo, que so constitudas por molculas proteicas que funcionam como anticorpo contra o iditipo de determinado anticorpo j presente no hospedeiro. Dessa forma, o anti-iditipo comporta-se como um antignio capaz de gerar memria imunolgica mais facilmente, pelo facto de ser constitudo por molculas proteicas. Este tipo de preparao torna-se especialmente eficaz quando se est na presena de estruturas de superfcie no suficientemente imunognicas para gerar memria imunolgica, como acontece com os antignios polissacardicos e lipdicos (5). Com o decorrer dos anos, a comunidade cientfica tem vindo a tentar aplicar os princpios da imunizao contra doenas infecciosas na preveno de outro tipo de patologias e processos fisiolgicos que afectam as populaes. Foi desenvolvida e tornada acessvel generalidade das pessoas, pela primeira vez, uma vacina que previne o aparecimento de uma neoplasia maligna (anti-Papiloma Vrus Humano), se bem que no deixe de o fazer de forma secundria preveno de uma infeco. Alm disso, no mbito experimental, esto em investigao, entre outras, vacinas como forma de preveno de infertili24

dade, hipertenso arterial (pela inibio do eixo renina-angiotensina) (6) e da diabetes tipo 1. VACINA COM ANTIGNIO GAD O GAD uma protena encontrada nos ilhus secretores de insulina do pncreas e no crebro. Em doentes susceptveis, esta protena pode funcionar como auto-antignio desencadeando processo patolgico conduzindo respectivamente diabetes tipo 1 e doena de Stiff-man (7). O processo auto-imune envolve no s as clulas T citotxicas mas tambm a formao de auto-anticorpos. Defeitos no sistema imunolgico como a incapacidade de formar clulas T reguladoras fundamentais na imunoregulao parecem estar na base de todo o processo auto-imune. Na diabetes, o reconhecimento dos vrios elementos envolvidos nesse processo de insulite constituiu um passo fundamental para a identificao de possveis alvos teraputicos. Tratando-se de um estado hiperimune a utilizao de agentes imunosupressores tem sido explorada, como forma de interveno teraputica na diabetes recm diagnosticada. A Ciclosporina, Azatioprina e Metotrexato, apesar do seu sucesso na reduo das necessidades de insulina diria nos doentes tratados, foram abandonados pelos seus graves efeitos adversos, nomeadamente nefrotoxicidade, aplasia medular e hepatotoxicidade . Mais recentemente, a utilizao de anticorpos monoclonais anti-CD3 constitui outro exemplo de formas de interveno teraputica. O seu uso revelou alguma eficcia em estudos animais com reduo de hiperglicmia em estadio precoce de diabetes e induo de tolerncia em doena recorrente (8). Contudo, apesar de no possurem efeitos acessrios relevantes, foram tambm abandonados, pela fraca eficcia observada no Homem.

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Tambm a utilizao de insulina adminisResposta citocnica administrao de GAD 65 aos 15 meses trada oralmente como forma de preveno foi estudada. Em modelos animais, 0 demonstrou levar preservao da seGrupo vacinado Grupo placebo creo endgena de insulina (quantifica800 da pelo pptido C), assim como reIL-13 duo dos nveis de HbA1c (9). No HoIL-10 600 IL-5 mem, esta interveno teraputica no IL-17 mostrou tais resultados. A administrao IL-6 400 de insulina oral no preveniu a diabetes IFN-Y tipo1 ou retardou o seu aparecimento. TNF- Estudos com utilizao de nicotinamida 200 demonstraram um modesto efeito protector para a diabetes, tanto em animais 0 como em humanos, assim como a pre0-3M 3-6M 6-12M 3-6M 6-12M 12-18M 12-18M 0-3M servao dos nveis de pptido C (9). Este -200 antioxidante previne a morte de clulas Durao da doena (meses aps o diagnstico) pancretica, pela repleo dos nveis de NAD inactivando a polimerase ribosFigura 1 - Resposta imunolgica de doentes a quem foi administrada a vacina (DiamydA). Foi demonssmica evitando leso do DNA. trada maior quantidade de citocinas protectoras (verde) no grupo de doentes tratados e maior quantiComo alternativa teraputica imunodade de citocinas inflamatrias (vermelho) no grupo placebo. Adaptado de: M Faresj, M Hedman, R Casupressora, a utilizao de auto-antigsas, S Axelsson, J Ludvigsson. nios como forma de induzir tolerncia imunolgica tem vindo a ser mais recentemente investigada. provado aumento de mltiplas substncias imunomoduladoEm doentes com diabetes mellitus tipo 1 os auto-antignios ras, nomeadamente citocinas citoprotectores (Figura 1). Consmajor so a insulina e a isoforma 65-kD da descarboxilase do tatou-se que se mantinha o declnio dos valores de pptidocido glutmico. C (proporcional insulina secretada) no havendo reduo Os anticorpos anti-GAD, envolvidos no processo de insulite, dos valores de insulina dirios necessrios, como o inicialsendo de fcil deteco, possuem elevada sensibilidade e esmente previsto (10). pecificidade. Surgindo na fase pr-clnica, constituem bons No entanto, a vacina antigenica parece contribuir de forma indicadores de futura insulinopnia. Assim sendo, a sua deimportante para a preservao da insulina residual. teco permite identificar indivduos diabticos tipo 1 em fase precoce de doena ainda com reserva insulnica, candiCONCLUSO datos a beneficiar da utilizao de uma interveno teraputica. A diabetes tipo 1 uma doena multifactorial complexa. Na Baseado em estudos em modelos animais, a injeco com sua histria natural est bem estabelecida a reaco autoGAD sob a forma de vacina tem vindo a ser estudada, pareimune dirigida contra constituintes do ilhu. A destruio da cendo preservar a secreo residual de insulina sem ter os clula com reduo progressiva da capacidade secretria graves efeitos adversos das teraputicas imunosupressoras. de insulina condicionada por factores genticos e adquiriA vacina em estudo utiliza como substncia activa uma isodos. forma de GAD65 numa formulao standardizada com aluMais tarde, na evoluo da doena a exposio crnica das mnio sendo a sua administrao por via sub-cutnea (10). clulas hiperglicemia condiciona efeitos txicos: inicialmente com disfuno das mesmas (com consequente alteraOutras vias de administrao como a oral e a intra-muscuo da insulino-secreo) e posteriormente contribuindo lar esto a ser estudadas, pois o efeito profiltico conferido tambm para morte celular. Por este motivo, a interveno pela resposta imune parece depender da via de administrateraputica precoce constitui fonte de investigao actual o da vacina (11). fundamental. O seu mecanismo de aco baseia-se na induo de clulas Os avanos na compreenso da evoluo da diabetes tipo1, T especficas que tm a capacidade de re-equilibrar o sistea identificao bioqumica de auto-antigenios, incluindo a ma imunitrio resultando num efeito protector da funo possibilidade de deteco precoce e o reconhecimento de das clulas . agentes imunomoduladores estimularam o desenvolvimento Estudos em animais, demonstraram que a utilizao de ande novas formas de abordagem teraputica (12). A preveno tignios GAD, como forma de induo de tolerncia aos anti-GAD, presentes no diabtico, por si s preveniam ou atravs da imunomodelao com vacina antignica constitui retardavam a progresso para a hiperglicemia. No Homem uma abordagem de interveno futura. no entanto, no se observou essa capacidade de prevenir ou Com base nas suas caractersticas, os anticorpos anti-GAD retardar a progresso para a hiperglicmia, apesar do comtm ganho importncia crescente ao permitir identificar canCitocina (pg/ml) 25

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didatos utilizao de uma vacina com o objectivo de preveno da doena. Apesar de no estar demonstrada a reverso da diabetes tipo1, a vacina antignica parece contribuir de forma importante para a preservao da insulina residual. A regenerao de clulas pancreticas tem sido tambm alvo de grande investigao. A capacidade de regenerao do pncreas j conseguida em estudos animais constitui uma rea de investigao recente no ser humano. Nos doentes com diabetes tipo1 a taxa de progresso da leso imunolgica altamente varivel. Este facto, levanta um dilema teraputico: a interveno num perodo pr-clnico por um lado fundamental ao preservar um maior nmero de clulas funcionantes, mas por outro poder estar a ser utilizada em casos desnecessrios. Nestes casos o tratamento de doentes com doena no progressiva pode at aumentar o risco de diabetes tipo 1 ao alterar o equilbrio entre clulas T helper e T citotxicas. Contudo, retardar a introduo de teraputica em fase pr-clnica implica menor nmero de clulas que ainda restam para preservar (13). Apesar de todos os avanos na compreenso da patologia complexa da diabetes e na possibilidade de interveno teraputica a vrios nveis, h que ter em conta que se trata de uma doena crnica do jovem que requer, a par da eficcia teraputica, uma absoluta segurana a longo prazo.

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Artigo de Opinio
O p i n i o n A r t i c l e

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A Reviso do Organograma Proposto pela ADA/EASD para o Incio e Ajuste do Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Um Texto Aberto a Discusso e Proposto para Debate
R. Duarte
Mdico Diabetologista da Asociao Protectora dos Diabticos de Portugal.

No final de 2008, foi publicado em simultneo pelos rgos oficiais da European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetologia e da ADA (American Diabetes Association) Diabetes Care uma actualizao do Consenso para o inicio e ajuste da teraputica da hiperglicemia na Diabetes tipo 2 inicialmente publicado e largamente divulgado em finais de 2006 (1) e , j no final de 2007, revisto devido , entretanto, instalada controvrsia quanto aos efeitos cardiovasculares das glitazonas, nomeadamente, da rosiglitazona (2). Este consenso serviu de base, (conjuntamente com as recomendaes da IDF - International Diabetes Federation (3) e das conjuntas da EASD/ESC - European Society of Cardiology (4) s prprias recomendaes da SPD (5), entretanto publicadas no incio deste ano. O facto destas Recomendaes terem sido objecto de 2 revises num espao pouco superior a dois anos, reflecte alguma instabilidade na rea teraputica da diabetes tipo 2, reflexo da publicao de alguns estudos de interveno (ACCORD (6), ADVANCE (7)) e meta-anlises (Nissen (8,9)) entretanto publicadas com resultados e interpretaes controversas e largamente discutidas em fruns internacionais. Alm disso, o surgimento de novas teraputicas, baseadas no efeito das incretinas, algumas delas j com utilizao macia nalguns pases, levanta questes pertinentes quanto ao lugar que devem ocupar no presente e no futuro neste ou noutro organograma de tratamento da hiperglicemia na Diabetes tipo 2. OBJECTIVOS DO CONTROLO METABLICO: (A1c = 6%; 6,5% ou 7%?). O aumento da mortalidade encontrada na populao diabtica sujeita a um tratamento mais intensivo com o objectivo de atingir a normoglicemia (A1c = 6%) no estudo de interveno ACCORD levou interrupo do estudo por recomendao do comit externo de Avaliao da Segurana e desencadeou uma srie de reaces questionando o benefcio versus os riscos de se procurar um to exigente controlo metablico. Assim, em contraste com o que, actualmente se exige para a obteno da normotenso arterial e da normolipidemia, a normoglicemia deixaria de ser um objectivo essencial. Repare-se, por exemplo que ao valor de A1c de 7% recomendado pela ADA (American Diabetes Association corresponde, segundo o Estudo ADAG (10), uma glicemia mdia de: 154 mg/dl (8,6 mmol/l) e que a uma HbA1c de 6,5% 28

corresponde uma glicemia mdia de 140 mg/dl. Por outro lado, estudos posteriormente publicados como o ADVANCE e o VADT (11), embora no demonstrando uma mortalidade aumentada, no conseguiram, contudo, demonstrar uma diminuio significativa da doena cardiovascular com a reduo da A1c para valores inferiores a 7%. Alm disso, a dificuldade em atingir o alvo de A1c inferior a 6,5% com as actuais medidas teraputicas disponveis est bem patente nas percentagens relativamente baixas de sucesso em ambos os estudos de interveno e que corroboram, por exemplo o que j tinha sido evidente no Steno-2 (12). O efeito benfico de uma teraputica intensiva inicial e precoce no desenvolvimento da Diabetes tipo 2 - o chamado efeito de legado (legacy effect) ou memria metablica evidenciado pela reduo da mortalidade cardiovascular no grupo mais intensivamente tratado inicialmente, ao fim de quase uma dcada aps concludo o estudo de interveno no UKPDS (13), alis confirmando o que j era observado no j mencionado Steno-2 e no EDIC-DCCT (14) na diabetes tipo 1, uma pea a encaixar no verdadeiro puzzle em que est transformada a teraputica da hiperglicemia na Diabetes tipo 2. Assim, poderamos neste momento, citar as ltimas Recomendaes da ADA acerca deste assunto sem receio de escapar ao bom senso mas onde, ressalve-se, no h uma clara diferenciao entre objectivos metablicos para a Diabetes tipo 1 ou tipo 2. Com efeito nas habituais Recomendaes para a prtica Clnica da Diabetes de 2009 (15), pode-se ler: A seco de Controlo glicmico foi extensamente revista com base nas novas evidncias e que incluem as seguintes recomendaes: A reduo da A1c para valores inferiores a 7% est claramente demonstrada que reduz a incidncia das complicaes microvasculares e neuropticas em ambos os tipos de Diabetes. Da que se proponha o valor de A1c <7% para os adultos fora da gravidez (Evidncia de nvel A). Em ambos os tipos de Diabetes, os estudos randomizados e controlados comparando controlo glicmico intensivo versus controlo padro no conseguiram demonstrar uma reduo significativa nos eventos cardiovasculares durante a durao dos ensaios. O acompanhamento (follow-up) das coortes do DCCT e do UKPDS sugerem que uma A1c inferior a 7% logo aps a altura do diagnstico da diabetes est associada a uma reduo do risco cardiovascular a longo prazo. Pelo que parece um objectivo razovel para a preveno

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do risco macrovascular em muitos adultos (Evidncia nvel B). Sub-anlises de ensaios clnicos como o DCCT, UKPDS e ADVANCE sugerem um pequeno mas acrescido benefcio com valores de A1c mais prximos do normalda que, se esses objectivos puderem ser alcanados sem hipoglicemias significativas ou outros efeitos adversos, podem ser aplicados em doentes com curta durao da doena; expectativa de vida prolongada e sem doena cardiovascular significativa (Evidncia nvel B). Objectivos de A1c superiores a 7% podem ser apropriados para doentes com historia de hipoglicemia grave; expectativa de vida limitada; complicaes microvaculares avanadas e co-morbilidades extensas e nos diabticos de longa durao em quem seja difcil atingir os objectivos apesar de uma educao para a gesto da doena e autocontrolo glicmico e doses eficazes de teraputica hipoglicemiante, incluindo a insulina (Evidncia nvel C). Poderamos resumir no seguinte quadro aquilo que nos parece ser consensual: Os objectivos metablicos no devem constituir um fim em si prprio mas um meio para alcanar menor morbilidade e mortalidade. Os objectivos metablicos devem ser atingidos com a estratgia adequada, isto : a medicao correcta para o doente certo. Um valor de A1c < (7%) 6.5%(?) um objectivo mais favorvel em doentes com teraputicas menos hipoglicemiantes, diabetes de curta durao, mais novos e sem doena cardiovascular significativa (ADA 09). Concluso: OS OBJECTIVOS METABLICOS DEVEM SER INDIVIDUALIZADOS. ORGANOGRAMA PROPOSTO PELA ADA/EASD PARA O INCIO E AJUSTE DO TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA DIABETES TIPO 2 DISCUSSO Benefcios da Teraputica da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 (Quadro I) Quanto ao actual conhecimento acerca dos benefcios da teraputica da hiperglicemia na diabetes tipo 2 podemos resumi-los quanto aos trs end-points principais: 1. Reduo das complicaes microvasculares A reduo da incidncia das complicaes microvasculares ficou bem demonstrada no estudo UKPDS. Assim, qualquer frmaco que reduza a glicemia trar benefcios de acordo com a sua eficcia (medida pela baixa da Hb A1c). Embora sejam raros os estudos randomizados-controlados de larga dimenso comparando a eficcia de diferentes agentes teraputicos na reduo da A1c, parece ser consensual que a eficcia da insulina, metformina e sulfonilureias no foi ultrapassada pelos frmacos mais recentes (16). 2. Reduo dos eventos cardiovasculares A reduo da incidncia de eventos cardiovasculares teve uma correlao pouco consistente com a baixa da A1c no UKPDS, tendo esta correlao sido mais evidente no brao da metformina (17). A pioglitazona mostrou-se eficaz na reduo

dos eventos cardio e cerebrovasculares em Preveno 2 no Estudo PROactive (18) e houve demonstrao da reduo da placa aterosclertica no Estudo PERISCOPE (19). Embora exista uma considervel evidncia de associao epidemiolgica e biolgica entre a hiperglicemia ps-prandial e doena cardiovascular, no so, ainda, suficientemente comprovados os efeitos benficos de uma teraputica especfica dirigida hiperglicemia ps-prandial em estdios de interveno (acarbose, nateglinida, insulinas de aco rpida?). 3. Preservao da clula beta At agora, s as glitazonas e as incretinas (inibidores do DPPIV) demonstraram, em estudos clnicos, ter algum potencial para a preservao do controlo metablico ao longo do tempo, sendo, contudo, ainda prematuro incluir esta indicao teraputica para os respectivos medicamentos.
Quadro I - Benefcios da teraputica da hiperglicemia na diabetes tipo 2.
Reduo da microangiopatia (Retinopatia, nefropatia e neuropatia) Todos os frmacos que baixem a A1c (UKPDS e outros estudos) Reduo dos eventos cardiovasculares Metformina + (obesos no UKPDS) Acarbose + ?? (MeRIA) Pioglitazona + em Preveno 2 (PROactive) (PERISCOPE) Frmacos com perfil Anti-hiperglicemia pp + ? (Nateglinida no NAVIGATOR?) Insulina?? Sulfas?? (Glicazida no ADVANCE?) Frmacos que preservem clula beta Glitazonas + ? (DREAM (Act-Now) Incretinas?

A Reviso do Organograma Proposto pela ADA/EASD para o Incio e Ajuste do Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 No final de 2007, a SPD publicou as Recomendaes Nacionais para o Tratamento da Diabetes tipo 2, largamente baseadas nas Recomendaes Internacionais existentes, nomeadamente as recomendaes europeias conjuntas da EASD (European Association for the Study of Diabetes) e da ESC (European Society of Cardiology) quanto aos objectivos metablicos a atingir e no Consenso conjunto da EASD com a ADA para a estratgia da teraputica da hiperglicemia. Nesse documento foram extensivamente analisadas e discutidas as diversas opes teraputicas existentes e que so exactamente as mesmas da actualidade. As bases da escolha de uma teraputica para a hiperglicemia na Diabetes tipo 2 podem, fundamentalmente assentar nos seguintes princpios: (Quadro II) 1. EFICCIA A eficcia de uma teraputica hipoglicemiante mede-se, obviamente, pela sua capacidade em baixar a glicemia. Dadas as caractersticas fisiopatolgicas da Diabetes tipo 2, essa capacidade pode ser mais ou menos evidente sobre a glicemia em jejum ou sobre a glicemia ps-prandial. , contudo, consensual que a medida mais 29

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Diagnosis Lifestyle Intervention + Metformin

Algoritmo para o Tratamento da DM tipo 2 (SPD 07)


Alterao do estilo de vida + Metformina

No

A1C7%

Yes*

A1c > 6,5%


Add Glitazone No hypoglycemia

Add Basal Insulin* Most effective No A1C7% Intensify Insulin* No A1C7% Yes* No

Add Sulfonylurea Least expensive A1C7% Yes* No

Adicionar Sulfonilureia ou Insulina Basal ou (Glitazona*)


A1c > 6,5%

A1C7%

Yes*

+
Metformina + (Glitazona*) + + Sulfonilureia ou Metformina + (Glitazona*) + + Insulina Basal Intensificar teraputica com Insulina

Add Glitazone* Yes*

Add Basal Insulin* No

Add Sulfonylurea* A1C7% Yes*

Metformina + Sulfonilureia + Insulina Basal


A1c > 6,5%

Add Basal or Intensify Insulin*

Intensive Insulin + Metformin +/- Glitazone

Intensificar Insulina + Metformina ( Glitazonas*)


* Ponderar risco para Ins. Cardaca. A rosiglitazona mas provavelmente no a pioglitazona pode estar associada a um aumento de risco de enfarte do miocrdio. Nota: Embora se possam utilizar trs ADO em associao, deve-se preferir o incio e intensificao da teraputica com insulina com base na sua eficcia e menor custo.

Figura 1 - Organograma inicial da EASD/ADA (2006).

ade quada de medio da glicemia mdia obtm-se atravs do doseamento da Hemoglobina glicada ou A1c a qual representa uma glicemia mdia dos ltimos 3 meses. O estudo ADAG demonstrou as seguintes correspondncias entre a A1c e a glicemia mdia:
Estudo ADAG: Traduo da HBA1c para Glicmia Mdia Estimada HbA1c (%) 5 6 7 8 9 10 GM (mg/dl) 97 126 154 183 212 240 GM (mmol/l) 5.4 7.0 8.6 10.2 11.8 13.4

Figura 2 - Organograma EASD/ADA adaptado pela SPD, aps 1 reviso, incluindo chamada de ateno para glitazonas. Dez. 2007.

2. SEGURANA A segurana de uma teraputica essencial estar estabelecida para que ocorra a sua aprovao pelas entidades reguladoras dos medicamentos internacionais e nacionais. habitualmente testada em ensaios prclnicos e clnicos com grande nmero de doentes e so estabelecidos os efeitos secundrios, a sua gravidade e frequncia, as suas indicaes e contra-indicaes. Na teraputica da hiperglicemia, a ocorrncia de hipoglicemia iatrognica o efeito secundrio mais comum e a sua gravidade e frequncia com que ocorre com cada teraputica constitui um dos principais elementos a ter em conta quer numa anlise custo/benefcios em termos clnicos, quer numa anlise custo/efectividade em custos econmicos. 3. REDUO DA MORBILIDADE E MORTALIDADE CARDIOVASCULAR Em ltima anlise, a teraputica da hiperglicemia deve contribuir para uma reduo ou melhoria da morbilidade/mortalidade cardiovascular na Diabetes tipo 2, sendo este o principal endpoint da teraputica. A eficcia hipoglicemiante traduz um objectivo intermdio (surrogate) e no um fim em si mesmo. O endpoint princi30

pal ser, sempre, a reduo das complicaes da diabetes. 4. PRESERVAO DA CLULA BETA? (modificao da histria natural da Diabetes tipo 2) O conhecimento de que as teraputicas habituais para a Diabetes tipo 2 no evitam a perca funcional progressiva das clulas beta pancreticas e a consequente deteriorao do controlo metablico, constitui um desafio para novas teraputicas que possam ter a capacidade de intervir preservando a funo da clula beta e impedindo a progresso da doena. 5. CUSTO-EFECTIVIDADE Dados os custos acrescidos das novas teraputicas derivados do investimento na investigao e desenvolvimento de novas molculas e do seu peso nos Sistemas de sade tornou-se necessrio avaliar da sua mais valia em termos de relao custo/benefcio econmico tambm. Isto , ter uma determinada teraputica vantagens em termos de ganhos em sade (menos doena, menos complicaes, menos internamentos, menos incapacidade, mais e melhor vida) em relao a outra mais barata? E, sendo assim, do ponto de vista financeiro, o seu aumento de custo pode ser compensado pela reduo de gastos com as complicaes futuras da doena? Para dar resposta a estas questes, desenvolveram-se, assim, modelos matemticos para a Diabetes tipo 2 que servem de base para a realizao de estudos frmaco-econmicos os quais pretendem poder responder a esta questes especficas para cada nova teraputica.
Quadro II - O paradigma da teraputica hipoglicemiante na diabetes tipo 2.
Eficcia (glicemia jj, pp e A1c) Segurana Reduo da morbilidade e mortalidade cardiovascular Preservao da clula beta (modificao da histria natural da diabetes tipo 2) Custo-efectividade

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Tier 1: Well-validated core therapies At diagnosis: Lifestyle + Metformin


Lifestyle + Metformin + Basal Insulin

Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea*

STEP 1

STEP 2

Tier 2: Less well-validated therapies


Lifestyle + Metformin + Pioglitazone
No hypoglycaemia Oedema/CHF Bone loss

Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylureaa

Lifestyle + Metformin + GLP 1 agonistb


No hypoglycaemia Weight loss Nausea/vomiting

Lifestyle + Metformin + Basal Insulin

Figura 3 - Organograma EASD/ADA, revisto em 2008.

Figura 4 - (Algoritmo cedido por cortesia do Dr. J. Silva Nunes).

Ora, comparemos, ento o novo organograma proposto com o anterior e analisemos as principais diferenas (Figuras 3 e 4). O organograma dividido em dois caminhos (ou nveis): o primeiro assente nas teraputicas consideradas bem validadas (metformina, sulfonilureias e insulina) e o segundo que inclui as chamadas teraputicas menos bem validadas, neste caso a pioglitazona e o agonista do GLP-1 (exenatide), mas deixando de fora os inibidores da DPPIV (gliptinas). Na teraputica com sulfas desaconselhada a cloropropamida (j retirada do mercado em Portugal) e a glibenclamida/gliburida pelo risco acrescido de hipoglicemias severas.

Na teraputica com glitazonas desaconselhada a rosiglitazona daLifestyle + Metformin da a possibilidade de poder au+ mentar o risco de eventos carIntensive Insulin dacos isqumicos. Faz-se referncia ao exenatide como no havendo utilizao clnica sufiSTEP 3 ciente para assegurar a sua total segurana. Podemos avaliar estas opes teraputicas de acordo com os princpios acima descritos: EFICCIA Mantm-se o objectivo metablico de se atingir uma HbA1c inferior a 7%. No valorizado o objectivo especfico da hiperglicemia ps-prandial, por exemplo e da, no serem contemplados neste organograma terapias como a acarbose, as glinidas e, mesmo, as insulinas bifsicas (que se reservam para situaes especiais). SEGURANA H uma evidente preocupao com a gravidade das hipoglicemias (da serem excludas as sulfonilureias mais poderosas, como a glibenclamida) e a segurana cardiovascular (so salientadas as restries ao uso da pioglitazona em doentes com potencial insuficincia cardaca e retirada por unanimidade dos autores, a rosiglitazona). -se muito prudente na utilizao de novos frmacos privilegiandose as teraputicas bem validadas e j com largos anos de experincia. Por exemplo, argumentase com o potencial risco de aumento de infeces para a no incluso dos inibidores do DPPIV, embora o que se tem verificado at agora, tenha sido apenas um aumento discreto da incidncia de infeces respiratrias (sitagliptina) e urinrias (vildagliptina, ainda no aprovada pela FDA) de gravidade mnima. REDUO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES No parece ser factor primordial na escolha teraputica dadas as poucas evidncias existentes. Contudo, a metformina e a pioglitazona (em preveno 2 ) beneficiam desta referncia. PRESERVAO DA CLULA BETA No levada em conta nas opes teraputicas. CUSTO-EFECTIVIDADE O critrio utilizado foi o custo directo dos frmacos. de salientar que os custos directos com a teraputica da Diabetes tm aumentado vertiginosamente nos ltimos anos para o que muito tem contribudo 31

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a entrada de novas teraputicas no mercado (glitazonas, incretinas, anlogos de insulina). Em resumo: Para a maioria dos doentes deve-se iniciar a teraputica mais validada com medidas dirigidas a melhorar o estilo de vida mais metformina, que deve ser titulada at dose efectiva mxima tolerada em 2-3 meses. Como 2 passo, deve-se privilegiar a via das teraputicas mais bem validadas. Com HbA1c superiores a 8,5% ou sintomas de hiperglicemia deve-se preferir utilizar a insulina (de aco intermdia ou longa). A insulina mais metformina uma associao particularmente eficaz para baixar a glicemia sem aumento do peso. No 3 passo a insulinoterapia deve ser iniciada ou intensificada com insulina de aco curta ou rpida para reduzir as glicemias ps-prandiais. Com o incio da insulina devem-se descontinuar os secretagogos (sulfas ou glinidas). Em doentes com risco acrescido de hipoglicemias devem-se preferir em 2 opo a pioglitazona ou o exenatide (no comercializado no nosso pas). Devem-se preferir as combinaes de frmacos com aces sinergsticas e complementares. Outros frmacos como os agonistas da amilina (pramlitida no comercializada em Portugal); acarbose; glinidas e inibidores da DPPIV (gliptinas) podem ser apropriados para doentes seleccionadoscontudo no esto includos no organograma com as seguintes justificaes: - A sua eficcia na reduo da glicemia inferior ou equivalente aos frmacos includos no algoritmo. ou: - So relativamente mais caros. ou: - A experincia clnica , ainda, limitada. Vejamos o que os autores da presente reviso do organograma (coordenada por D. Nathan) escrevem no resumo (20): O Organograma de Consenso foi publicado em Agosto de 2006 com a expectativa de vir a ser actualizado, com base no aparecimento de novas intervenes teraputicas e novas evidncias que pudessem estabelecer o seu papel e mais adiante: nesta reviso, focamos as novas classes de medicamentos das quais existem mais dados e experincia clnica.. CONCLUSO Verifica-se, contudo, neste novo organograma que se mantm a filosofia presente no inicial o que traduz, de modo global e, salvo melhor opinio, uma atitude prudente ou conservadora ( nem sempre o que mais novo, melhor)e que para muitos , tambm, fortemente economicista nas opes teraputicas. A discusso e a discordncia volta deste Consenso da ADA/EASD coordenado por David Nathan a prova das muitas questes que ainda existem por responder no actual panorama do tratamento da Diabetes tipo 2. Est aberta a discusso a nvel nacional tambm. 32

Valer a pena actualizar as recentes Recomendaes da SPD? Faz sentido manter o algoritmo alternativo com recomendaes dirigidas hiperglicemia ps-prandial? Qual o lugar no presente para as novas teraputicas da hiperglicemia? E qual o seu impacto em termos de custos e benefcios?

BIBLIOGRAFIA 1. Nathan M, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2006; 49: 1711-21. 2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al (2008). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 51: 8-11. 3. Guideline for Management of Postmeal Glucose International Diabetes Federation. 2007. www.idf.org 4. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes. Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart Journal. (2007) 28: 88-136. 5. Recomendaes da Sociedade Portuguesa de Diabetologia para o Tratamento da Hiperglicemia e Factores de Risco na Diabetes Tipo 2 - Grupo de Trabalho da SPD: Rui Duarte, Elisabete Rodrigues, J. Sequeira Duarte, Augusto Duarte, M. M.Almeida Ruas. Contribuies de: Manuela Carvalheiro, Jorge Caldeira, Jos M. Boavida, Ana Fagulha, Celestino Neves, Margarida Bastos, Adriana Gonalves, Manuel Joo Gomes, Pedro C. Melo, L. Gardete Correia. Revista Portuguesa de Diabetes. 2007; 2 (4) Suppl: 5-18. 6. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 2545-59. 7. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 2560-72. 8. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007; 356: 2457-71. 9. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA. 2007; 298: 1189-95. 10. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ, - for the A1c-Derived Average Glucose (ADAG) Study Group Translating the A1c Assay Into EstimatedAverage Glucose Values. Diabetes Care. 2008; 31: 1473-8. 11. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2009; 360: 129-39. 12. Gde P., Henrik Lund-Andersen, Parving H and Pedersen O. Effect Of A Multifactorial Intervention On Mortality In Type 2. Diabetes N Engl J Med. 2008; 358: 580-91. 13. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-Year Follow-Up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N. Engl J Med. 2008; 359. 14. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Dia-

Revista Portuguesa de Diabetes. 2009; 4 (1): 28-33

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Cartas ao Editor
Letters to the Editor

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Efeito do Exerccio Fsico em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1


A. S. Quinta
Associao de Diabticos do Minho, Tcnica de Diagnstico e Teraputica-Anlises Clnicas e de Sade Pblica.

O exerccio fsico um dos aspectos fundamentais do tratamento da DM (Diabetes Mellitus), uma vez que ajuda a melhorar o controlo da glicemia. Isto porque o exerccio fsico aumenta a sensibilidade insulina, levando a um aumento da utilizao de glicose pelas clulas dos msculos. Assim, o exerccio fsico contribui para a diminuio da glicemia durante e aps o exerccio, da HbA1c (Hemoglobina Glicosilada) e do peso, aumenta a massa muscular e melhora a funo cardaca, prevenindo ou diminuindo o aparecimento de complicaes cardiovasculares devido promoo da descida de colesterol total, colesterol LDL (lipoprotenas de baixa densidade), triglicerdeos, tenso arterial e subida do colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidade) (1). A principal preocupao em relao prescrio do exerccio fsico para o paciente com DMT1 (Diabetes Mellitus Tipo 1) evitar a hipoglicemia. Isto consegue-se atravs da automonitorizao rigorosa da glicemia antes, durante e aps o exerccio fsico, atravs da variao da ingesto de hidratos de carbono e da dosagem de insulina, dependendo da intensidade e da durao do exerccio fsico e das condies fsicas do paciente (2). Com o objectivo de avaliar o efeito do exerccio fsico em pacientes com DMT1, realizou-se um estudo durante um programa de 14 semanas consecutivas de exerccio fsico. A amostra neste estudo foi constituda por dois grupos, um grupo experimental e um grupo de controlo. Fizeram parte destes grupos, pacientes com DMT1 da Associao de Diabticos do Minho, todos eles pertencentes ao conselho de Barcelos. Do grupo experimental fizeram parte 5 elementos femininos (62,5%) e 3 elementos masculinos (37,5%), com idades compreendidas entre os 11 e 25 anos. No grupo de controlo participaram tambm 5 elementos femininos (62,5%) e 3 masculinos (37,5%), que no praticaram exerccio fsico. Estes pacientes possuam idades entre os 14 e 28 anos. No grupo experimental e no grupo de controlo avaliaramse a HbA1c, o colesterol total, o peso e a altura, antes do programa de exerccio fsico (15 de Maro de 2008) e depois (14 de Junho de 2008). Os pacientes com DMT1 que fizeram parte do grupo experimental, praticaram exerccio fsico, nomeadamente ginstica de manuteno, durante uma hora por semana, todos os sbados das 17h s 18h. Este

exerccio fsico realizou-se no Pavilho Municipal de Barcelos com a orientao de uma professora de Educao Fsica. Antes e depois de cada sesso de exerccio fsico, os pacientes dos dois grupos mediram a glicemia. No Quadro I esto representadas, para os dois grupos, as mdias dos seguintes parmetros: HbA1c pr-teste, HbA1c ps-teste, colesterol total pr-teste, colesterol total ps-teste, IMC pr-teste, IMC ps-teste, glicemia antes da sesso e depois da sesso de exerccio fsico. Neste quadro verifica-se a descida de todos os parmetros avaliados no grupo experimental, aps o programa de exerccio fsico.

Quadro I - Mdias dos parmetros avaliados no estudo.


Grupo ExpeGrupo de rimental (mdia) Controlo (mdia) HbA1c pr-teste 8,8% 10% HbA1c ps-teste 8,4% 10% Colesterol total pr-teste 178,25 mg/dl 196,38 mg/dl Colesterol total ps-teste 156,13 mg/dl 186,63 mg/dl IMC pr-teste 22,98 Kg/m2 22,97 Kg/m2 2 IMC ps-teste 22,85 Kg/m 22,99 Kg/m2 Glicemia antes da sesso 176,94 mg/dl 164,96 mg/dl Glicemia depois da sesso 121,17 mg/dl 165,55 mg/dl Parmetros

Correspondncia: Ana Sofia Azevedo da Quinta Rua do Barbeiro, n 349 4755-212 Fornelos-Barcelos Tlm.: 933488075 E-mail: aquinta@portugalmail.pt

Para avaliar a evoluo do indicador antropomtrico e dos parmetros bioqumicos analisados no estudo, utilizou-se o teste no paramtrico Wilcoxon: Grupo Experimental: Significncia da HbA1c pr-teste HbA1c ps-teste: 0,260; Significncia do Colesterol prteste Colesterol ps-teste: 0,161; Significncia do IMC pr-teste IMC ps-teste: 0,263; Significncia da Glicemia antes da sesso Glicemia depois da sesso: 0,012. Grupo de Controlo: Significncia da HbA1c pr-teste HbA1c ps-teste: 0,799; Significncia do Colesterol prteste Colesterol ps-teste: 0,069; Significncia do IMC pr-teste IMC ps-teste: 0,674; Significncia da Glicemia antes da sesso Glicemia depois da sesso: 0,889. Este teste indica que, apenas a diminuio da glicemia (no grupo experimental) que foi estatisticamente significativa. A diminuio da HbA1c, do colesterol total e do IMC no grupo experimental, aps o programa de exerccio fsico, mostra que este pode ter contribudo para a diminuio desses parmetros. No estudo de Silva & Lima estes par-

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metros tambm diminuram aps a realizao de exerccio fsico (3). A glicemia teve uma diminuio significativa durante o programa de exerccio fsico, mostrando que o exerccio fsico influenciou a variao deste parmetro, do mesmo modo que vrios estudos o tm comprovado (2-5). Perante o objectivo deste estudo, sendo este avaliar o efeito do exerccio fsico em pacientes com DMT1 num programa de 14 semanas, concluiu-se atravs do teste de Wilcoxon que apesar de haver uma diminuio de todos os parmetros avaliados (HbA1c, colesterol total, IMC e glicemia) no grupo experimental, o exerccio fsico constituiu um factor de influncia apenas para a glicemia que foi significativa.
Este estudo foi patrocinado pela Bayer e pela Roche

BIBLIOGRAFIA 1. Guerra C, Nunes H, Dias I, Ribeiro M. Importncia da Prtica de Actividade Fsica no Tratamento da Diabetes Mellitus. Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 1 (3): 27-9. 2. Tsalikian E. Prevention of Hypoglycemia during Exercise in Children with Type 1 Diabetes by Suspending Basal Insulin. Diabetes Care. 2006; 29 (10): 2200-4. 3. Silva CA, Lima WC. Efeito Benfico do Exerccio Fsico no Controle Metablico do Diabetes Mellitus Tipo 2 Curto Prazo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. 2002; 46 (5): 550-6. 4. Martins DM, Duarte MF. Efeito do exerccio fsico sobre o comportamento da glicemia em indivduos diabticos. Revista Brasileira de Actividade Fsica e Sade. 1998; 3 (3): 32-44. 5. Tsalikian E. Impact of Exercise on Overnight Glycemic Control in Children with Type 1 Diabetes. Journal Pediatric. 2005; 147 (4): 528-34.

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Prog. Nac. Prev. e Controlo da Diabetes


Nat. Prog. of Diabetes Prev. and Control

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Canetas de Injeco de Insulina e Aparelhos de Medio de Glicemia Disponibilizao*


Direco Geral da Sade Dado que a disponibilizao das canetas e dos aparelhos de medio de glicemia acima referidos tem vindo a ser feita s pessoas com Diabetes que delas necessitam directamente nos Centros de Sade e nos Hospitais e na sequncia de algumas dvidas colocadas pelas ARS, o Coordenador Nacional do Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes elaborou um parecer sobre este assunto, com o qual concordei e enviei a todas as ARS. Tendo em conta o antecedente e a importncia do assunto, entende-se como adequado dar maior publicidade ao referido parecer, pelo que agora se difunde com Circular Informativa: A prescrio de insulinoterapia um acto mdico que tem que ser complementado por uma sesso de educao teraputica sobre a auto-injeco de insulina e o ajuste da teraputica o que inclui a aprendizagem do manuseamento dos aparelhos de injeco (seringa ou caneta). Depender das condies locais a quem caber esta actividade, sendo normalmente atribudas aos enfermeiros. Quer para o ensino, quer para a prossecuo do tratamento, incluindo a maior acessibilidade, todos os centros onde se faa o acompanhamento de pessoas com diabetes, devero ter disponveis seringas e canetas que sero prescritas dentro da equipa mdico-enfermeiro. Enquanto a distribuio das seringas e das agulhas para as canetas est prevista no Protocolo com as Farmcias, as canetas que tm uma vida longa e que no tm atribudo qualquer preo so disponibilizadas gratuitamente pelos centros onde se prestam cuidados s pessoas com diabetes. Dado estar previsto no Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes a existncia de um mdico e de um enfermeiro responsveis pela diabetes em cada centro, dever caber a estes a deciso sobre a recepo e as normas de prescrio das canetas, sendo certo que no poder ser cobrada qualquer quantia e que se dever respeitar a prescrio da equipa que segue cada pessoa com diabetes. Tambm em relao aos aparelhos de medio de glicemia, o citado Protocolo s prev a distribuio das tiras de glicemia nas farmcias, devendo os aparelhos serem prescritos pela equipa educadora, na base do plano de monitorizao individualmente prescrito. Tambm aqui os responsveis locais pela diabetes devero estabelecer o modo de recepo e as normas de atribuio dos aparelhos, de acordo com os prescritores. O Director-Geral da Sade Francisco George

* Circular informativa da Direco Geral da Sade, datada de 16/02/09, para conhecimento de todos os mdicos e enfermeiros que tratam pessoas com Diabetes. Tambm disponvel em www.dgs,pt

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Revista Internacional

International Magazine

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Estudo ACE Prevenir a Diabetes e a DCV


C. Pina e Brito No mbito de um Simpsio Internacional, que reuniu em Pequim, nos dias 17 e 18 de Janeiro de 2009, os investigadores do estudo ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation), decorreu uma Conferncia de Imprensa onde foi apresentado e discutido o desenho do estudo, bem como as evidncias em que se baseia. O Prof. Dr. Lars Rydn, Professor Emrito de Cardiologia no Instituto Karolinska (Estocolmo, Sucia) e Co-Presi- Prof. Dr. Lars Rydn dente da Task Force que elaborou as Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases (2007) da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Associao Europeia para o Estudo da Diabetes, comeou por fazer um breve resumo das evidncias relativas relao entre disglicemia pr-diabetes, ou seja, tolerncia diminuda glicose (TDG) e/ou glicemia em jejum alterada (GJA) e diabetes - e doena cardiovascular (DCV). O estudo GAMI (Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction) mostrou que 66% dos doentes internados devido a enfarte do miocrdio (EM), sem disglicemia anteriormente diagnosticada, tinham de facto pr-diabetes ou diabetes tipo 2. No Euro Heart Survey, estudo que incluiu 4.961 indivduos de 25 pases, com doena coronria (DC) aguda ou estvel, s 29% eram normoglicmicos. O China Heart Survey confirmou os achados do Euro Heart Survey e mostrou no haver, a nvel da relao entre disglicemia e DCV diferenas epidemiolgicas entre as populaes europeia e chinesa: dos 3.513 doentes com DC includos, 20% tinham diabetes no diagnosticada e 24% tinham TDG no diagnosticada. Como salientou em seguida o prelector, o GAMI, o Euro Heart Survey e o China Heart Survey evidenciaram tambm a importncia da prova de tolerncia a glucose oral (PTGO) na deteco de disglicemia no diagnosticada em doentes coronrios: por exemplo, se tivesse sido utilizada apenas a glicemia em jejum, 2/3 dos casos de disglicemia continuariam no diagnosticados no Euro Heart Survey e no China Heart Survey 81% dos casos de diabetes tipo 2 e 87% dos casos de pr-diabetes permaneceriam no diagnosticados. Os indivduos com pr-diabetes tm um risco mais elevado de desenvolverem diabetes tipo 2 e DC do que os indivduos normoglicmicos; no entanto, o risco de progresso para diabetes tipo 2 maior nos indivduos com TDG do que nos indivduos com GJA e aumenta de forma linear para 40 valores crescentes da PTGO. Meta-anlises efectuadas na Europa (DECODE) e na sia (DECODA), demonstraram tambm que os indivduos com TDG se encontram em risco aumentado (34% superior ao dos normoglicmicos) de morte devida a causas CV, enquanto que a ligao entre GJA e risco CV menos forte. Verificou-se ainda, relativamente a todo o contnuo disglicmico, existir uma correlao linear entre mortalidade e resultados crescentes da PTGO. Nos indivduos com diabetes tipo 2 declarada, e vs. no diabticos, o risco de DCV est aumentado duas a trs vezes nos homens e quatro a cinco vezes nas mulheres. Ainda de acordo com o Prof. Rydn, tendo em conta toda a base de evidncia disponvel que as recentes Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases (Recomendaes sobre Diabetes, Pr-diabetes e Doena Cardiovascular), da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Associao Europeia para o Estudo da Diabetes preconizam que todos os doentes com DCV conhecida e diabetes desconhecida sejam alvo de uma PTGO, porque os estdios iniciais da hiperglicemia e da diabetes tipo 2 assintomtica so melhor diagnosticados por uma PTGO, que nos d quer os valores da glicemia em jejum, quer os valores da glicemia s duas horas ps-carga. As Recomendaes salientam que, os indivduos em risco elevado de diabetes tipo 2 (pr-diabticos) devero receber aconselhamento apropriado sobre estilo de vida e, se necessrio, efectuar teraputica farmacolgica para reduzir ou atrasar o seu risco de desenvolverem diabetes, o que poder tambm diminuir o seu risco de desenvolverem DCV. Em particular, nos indivduos com TDG, a progresso para a diabetes tipo 2 pode ser atrasada por certos frmacos (tais como a metformina, a acarbose e a rosiglitazona). O Prof. Rydn terminou a sua exposio afirmando que as referidas Recomendaes encorajam uma maior colaborao entre diabetologistas e cardiologistas para melhoria do diagnstico e do tratamento da pr-diabetes, da diabetes e da DCV. A Prof. Dra. Chang Yu Pan, Directora do Departamento de Endocrinologia do Hospital Geral de Pequim (Pequim, China) e do Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism, e co-presidente do ACE, depois de salientar que o acordo verificado entre os resultados do Euro Heart Survey e do China Heart Survey e os resultados das meta-

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Prof. Dra.Chang Yu Pan

anlises europeia (DECODE) e asitica (DECODE), sublinha a importncia global de diagnosticar a pr-diabetes e a diabetes nos doentes em risco CV, em particular nos doentes coronrios, independentemente do grupo tnico a que pertenam, abordou a relao entre hiperglicemia ps-prandial e DCV e a importncia de reduzir a primeira. O DECODE e o DECODA mostraram que a hiperglicemia ps-prandial est associada a um aumento da mortalidade total e CV e por isso, as Guidelines on Diabetes, Prediabetes and Cardiovascular Diseases afirmam como Evidncia Classe I - Nvel A que a glicemia ps-prandial (pscarga) fornece melhor informao sobre o risco futuro de DCV do que a glicemia de jejum e que nos indivduos com nveis de glicemia de jejum normais, a glicemia psprandial (ps-carga) elevada tambm constitui um factor de previso de risco CV. Afirmam ainda que um controlo Prof. Dr. Rury Holman melhorado da glicemia psprandial poder diminuir o risco CV e a mortalidade, preconizando que para obter esse desiderato possam ser utilizados anti-diabticos orais (ADO) como a acarbose, um inibidor das alfa-glucosidases intestinais. Como explicou a Prof Pan, a acarbose reduz os nveis psprandiais de glicemia e os nveis de HbA1c, podendo ser utilizada em monoterapia ou em combinao com outros ADO ou insulina. Na diabetes tipo 2, evidenciou, na meta-anlise MeRIA (Metaanalysis of Risk Improvement Under Acarbose), reduzir significativamente o risco de qualquer evento cardiovascular (angina de peito, enfarte do miocrdio, acidente vascular cerebral) em 41% (p=0,0061 vs. placebo) e de enfarte do miocrdio em 64% (p=0.012 vs. placebo). Em alguns pases, a acarbose tambm o nico ADO apro-

vado para prevenir a progresso de pr-diabetes para diabetes tipo 2, sobretudo com base nos resultados do estudo STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus). Nesse estudo, efectuado em indivduos pr-diabticos (TDG), a acarbose reduziu significativamente o risco de progresso para diabetes tipo 2 em 36% (p= 0,0003 vs. placebo) e de ocorrncia de qualquer evento cardiovascular em 49% (p=0,03 vs. placebo); a reduo do risco de enfarte do miocrdio foi de 91%. O tratamento com acarbose reduziu tambm significativamente a presso arterial sistlica (p<0.001 vs. placebo) e diastlica (p=0,0089 vs. placebo) e a ocorrncia de novos casos de hipertenso arterial (-34% vs. placebo; p = 0,006). Durante a sua exposio, a Prof Pan salientou ainda a vasta e muito positiva experincia chinesa com a acarbose, recordando que, para optimizar a adeso teraputica, esta deve ser administrada de acordo com o mtodo de titulao recomendado (start low, go slow = comear com uma dose baixa e subi-la lentamente) - 50mg/1xdia, ao jantar, gradualmente aumentados para um mximo de 50mg/3xdia, no incio de cada refeio). O Prof Dr. Rury Holman, Professor de Medicina da Diabetes na Universidade de Oxford e Director da Unidade de Estudos Clnicos de Diabetes da Universidade de Oxford (Oxford, Reino Unido), e co-presidente do ACE comeou por explicar que este foi iniciado em 2007, inclui doentes cardiovasculares pr-diabticos e tem como objectivo avaliar se, nesse tipo de populao, a acarbose pode atrasar ou evitar a ecloso de novos casos de diabetes tipo 2 e/ou de novos eventos cardiovasculares. O estudo ACE (www.ace-trial. com) incluir aproximadamente 7.500 doentes de 150 centros da Repblica Popular da China (incluindo Hong Kong). A coordenao do ACE est a cargo da Unidade de Estudos Clnicos de Diabetes da Universidade de Oxford. Os doentes elegveis mantero a teraputica cardiovascular padro e sero aleatorizados para tratamento com acarbose ou placebo, durante um perodo mnimo de 4 anos (prev-se que o ACE termine em 2013). O endpoint primrio do ACE um endpoint composto ocorrncia de morte de causa CV, paragem cardaca ressuscitada, EM no fatal ou AVC (fatal ou no fatal). Os endpoint secundrios incluem o diagnstico de novos casos de diabetes tipo 2 e a ocorrncia de eventos CV individuais ou morte. O Prof. Holman concluiu a sua exposio salientando que o ACE um estudo clnico de larga escala que ter implicaes a nvel mundial para o tratamento futuro dos doentes com pr-diabetes e DCV.

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Revista Nacional
National Magazine

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Portugueses Sabem Mais sobre a Hipertenso Arterial


No 3 Congresso Portugus de Hipertenso (que decorreu entre 12 e 15 de Fevereiro em Vilamoura), foram apresentados os resultados da segunda edio do estudo O que os Portugueses sabem sobre a Hipertenso?. Trata-se de um estudo por amostragem efectuado por uma entidade independente, com o apoio cientfico da Sociedade Portuguesa de Hipertenso, que teve como objectivo principal, tal como em 2007, testar o conhecimento da populao portuguesa sobre a hipertenso arterial (HTA), caracterizando a maneira como lida com esta doena e os comportamentos que adopta para a avaliar e tratar. O estudo teve uma vertente que envolveu os profissionais de sade: foi avaliada a atitude de mdicos e farmacuticos relativamente ao tratamento da HTA e aconselhamento ao pblico sobre esta. Figura 1 O universo incluiu indivduos de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos, residentes nas reas da Grande Lisboa, Grande Porto e Coimbra. Relativamente populao geral foram realizadas 500 entrevistas pessoais porta das farmcias. Relativamente aos profissionais de sade, no caso dos mdicos foram realizadas 100 entrevistas telefnicas junto de especialistas de Cardiologia/Medicina Interna e Clnicos Gerais/Mdicos de Famlia em Lisboa, Porto e Coimbra; no caso dos farmacuticos foram realizadas 125 entrevistas telefnicas nas mesmas localidades. Relativamente amostra da populao geral, para 94% a Figura 2 HTA constitui um problema grave ou muito grave; 78% definem HTA como tenso alta (Figura 1), apesar da maioria no saber os valores de presso arterial a partir dos quais se considera existir HTA: 64% mencionaram valores incorrectos e 28% assumiram desconhecer por completo 42 quais so esses valores; s 36% tinham uma noo dos valores correctos. Depois de dois anos de aces da SPH para alertar para importncia da alimentao no controlo da HTA e do aler-

ta para o consumo excessivo de sal, a populao geral j evidencia maior conhecimento sobre esta matria: 18% dos portugueses j sabem qual a mdia do consumo dirio de sal, de acordo com o recomendado pela OMS (6g/dia), 72%

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Figura 3

Figura 4

Na opinio dos Portugueses, as medidas mais eficazes para controlar a HTA, so os medicamentos (79%) e a diminuio do consumo de sal (46%), identificando o AVC (54%) e o enfarte do corao (54%) como os principais riscos associados a esta doena. Os mdicos (56%) e os diferentes meios de comunicao social (44%) so as fontes de informao mais utilizadas pela populao para saber mais sobre o problema da HTA (Figura 2). Amigos e familiares (24%), bem como os farmacuticos (20%) desempenham tambm um papel importante na informao sobre a HTA. Relativamente aos profissionais de sade, para 57% dos mdicos e 66% dos farmacuticos a HTA constitui o principal factor de risco da doena cardiovascular. Mdicos (49%) e farmacuticos (33%) tm a percepo de que ainda h muito para fazer no alerta para os riscos da HTA, apesar das medidas j implementadas. Para alm disso, a opinio de 63% dos mdicos e 54% dos farmacuticos de que as pessoas ainda adoptam poucas medidas para prevenir a HTA. De uma forma geral, mdicos e farmacuticos destacam um conjunto de medidas consensuais para prevenir a HTA: exerccio fsico, reduo do consumo de sal, alimentao equilibrada e reduo do peso (Figura 3). Para 61% dos mdicos e 75% dos farmacuticos tambm consensual que os programas de televiso constituem o meio mais eficaz para informar sobre a HTA (Figura 4). A Sociedade Portuguesa de Hipertenso conclui com este estudo que existem dois caminhos fundamentais a percorrer: a responsabilidade dos profissionais de sade em continuar a alertar para a problemtica da HTA e uma contnua comunicao com a populao das principais mensagenschave atravs dos media.

j ouviram falar dos riscos da ingesto elevada de sal e 59% sabem que este excesso est associado HTA. Um quarto da populao mudou os seus hbitos de consumo de sal, e entre os alimentos mais associados a sal indicaram os produtos de charcutaria (53%), snacks e aperitivos (33%), conservas (17%) e po (13%). Em termos de causas de HTA, a maioria destaca como principais o consumo excessivo de sal (51%), a m alimentao (43%) e o stress (33%). A hereditariedade ou factores genticos (17%), o tabagismo (15%) e a obesidade (14%) so tambm mencionadas como causas importantes de HTA.

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Normas de Publicao/Instructions to Authors


A Revista Portuguesa de Diabetes publica artigos originais, artigos de reviso e casos clnicos sobre todos os temas da Diabetologia. Os artigos originais submetidos para publicao devem ser preparados de acordo com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Updated 2007 elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org). Os artigos aceites para publicao passaro a ser propriedade da Sociedade Portuguesa de Diabetologia no podendo ser reproduzidos, no seu todo ou em parte, sem autorizao do Corpo Editorial da Revista. A aceitao dos originais enviados para publicao ser feita aps apreciao por membros do Conselho Cientfico cujos pareceres sero sempre comunicados aos autores; estes disporo de um perodo de seis semanas para efectuar as eventuais modificaes propostas. Os artigos originais recebidos que no estejam de acordo com as normas definidas sero devolvidos aos autores sem serem apreciados pelo Conselho Cientfico. Normas Gerais Os artigos originais, em Portugus ou Ingls, devem ser enviados, acompanhados da declarao de originalidade e da cedncia dos direitos de propriedade, em suporte electrnico (disquete ou CD) e acompanhados de 3 cpias impressas para: Revista Portuguesa de Diabetes (morada). Devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, iniciando-se cada item numa pgina separada: 1. Pgina do ttulo 2. Resumo 3. Introduo 4. Material e Mtodos 5. Resultados 6. Discusso 7. Bibliografia 8. Legendas 9.Figuras 10. Quadros. Todas as pginas devem ser numeradas no canto superior direito. A nume-rao das referncias bibliogrficas, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimento no texto. 1. Pgina do Ttulo Deve conter: 1. Ttulo Deve ser conciso, no conter abreviaturas e no ultrapassar os 120 caracteres. Poder englobar um subttulo com um mximo de 45 caracteres. 2. Autores A identificao dos autores deve ser feita com a(s) inicial(is) do(s) primeiro(s) nome(s) e com o apelido. Dever ser feita a identificao completa do servio, departamento ou instituio onde o trabalho foi realizado. 3. Patrocnios Devero ser referidas todas as entidades que patrocinaram o trabalho. 4. Correspondncia Referir o nome, endereo, telefone, fax e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondncia. 2. Resumo Os resumos so redigidos em Portugus e Ingls, no devendo ultrapassar as 200 palavras no caso dos artigos originais e as 120 se se tratar de um caso clnico. Devem ser organizados segundo os seguintes itens: Introduo, Objectivos, Material e Mtodos, Resultados e Concluses. No devem conter abreviaes, referncias ou notas em rodap. 3. Texto No deve ultrapassar as 12 pginas nos artigos originais e as 6 pginas nos casos clnicos. Deve incluir referncia a aprovao da Comisso de tica da Instituio e aos mtodos estatsticos utilizados.Todos os frmacos devem ser referidos pelo seu nome genrico, sendo eventuais referncias a nomes comerciais, acompanhadas do nome, cidade e pas do fabricante, feitas em rodap. As abreviaturas, que so desaconselhadas, devem ser especificadas na sua primeira utilizao. Os parmetros utilizados devem ser expressos em Unidades Internacionais, com indicao dos valores normais. A identificao das figuras dever ser feita em numerao rabe, e a dos quadros em numerao romana. 4. Bibliografia Deve ser referenciada em numerao rabe, por ordem de aparecimento no texto. Nos artigos originais ou de reviso no h limite pr-estabelecido de referncias. Nos casos clnicos no devem ultrapassar as 15. As referncias de comunicaes pessoais e de dados no publicados sero feitas directamente no texto, no sendo numeradas. Devero ser feitas utilizando as abreviaturas do Index Medicus. Revistas: relao de todos os autores se no ultrapassar os seis ou dos seis primeiros seguido de et al, ttulo do artigo e identificao da revista (nome, ano, volume e pginas). Exemplo: Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS, Valdez R, et al. Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr. 2000; 136: 664-72. Livros: nome do(s) autor(es) ou editor(es) (seguido de, editor no caso dos editores), ttulo, n da edio, cidade e nome da editora, ano de publicao. Exemplo: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. Artigos ou captulos em livro: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do artigo (ou captulo); ttulo ou nmero do artigo ou captulo, nomes e iniciais dos editores, ttulo do livro, cidade e nome da casa editora, nmero de edio, ano de publicao, primeira e ltima pginas do artigo. Exemplo: Zimmet P, Cameron A, Shaw J. The Diabetics Epidemic: Genes and Environment Clashing. In: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. p. 3-13. 5. Legendas Devem ser dactilografadas a dois espaos em folhas separadas e numeradas em sequncia. As legendas devem ser numeradas em algarismos rabes pela sequncia da citao no texto, e fornecerem a informao suficiente para permitir a interpretao da figura sem necessidade de consulta do texto. 6. Figuras Todas as figuras e fotografias devem ser enviadas em triplicado. A sua identificao ser feita atravs do nmero e do ttulo da figura e das iniciais do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que dever ainda conter sinalizao clara da sua parte superior. As letras e smbolos que apaream nas figuras no podero ser manuscritas (utilizar de preferncia smbolos/letras decalcadas), devendo ser legveis aps eventual diminuio das dimenses da figura. O nmero mximo de figuras e quadros ser de 8 para os artigos originais e de 5 para os casos clnicos. As fotografias a cores devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa, podero ser envia-das em suporte electrnico, desde que digitalizadas em alta definio. 7. Quadros Devem ser enviados em folhas separadas, dactilografados a 2 espaos, identificados com o nmero de aparecimento no texto (algarismos romanos) e com um ttulo informativo na parte superior. Na parte inferior sero colocadas todas as notas informativas (abreviaturas, significado estatstico, etc). 8. Reviso As provas tipogrficas sero revistas pelos autores. Ser claramente especificado o prazo para devoluo das provas revistas. O no cumprimento do prazo implica a aceitao pelos autores da reviso das provas efectuada pelos servios da Revista.

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Pgina da SPD
S P D

P a g e

Carta aos Scios


Caros Colegas Vai realizar-se em Tomar, nos dias 27 e 28 de Maro, a Reunio Anual da Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Este ano, a Direco prope como tema de debate central a Epidemiologia da Diabetes em Portugal, no esquecendo a discusso sobre objectivos teraputicos e as guidelines orientadoras. urgente conhecer e debater a realidade em relao prevalncia, morbilidade e mortalidade da Diabetes em Portugal, para de uma maneira realista, se delinearem estratgias adequadas, com vista a fazer face aos desafios criados pelo crescimento previsto desta doena, no nosso Pas. Nesse sentido, realamos como tema principal a apresentao nacional dos resultados do Estudo da Prevalncia da Diabetes em Portugal. Estes dados iro ser apresentados pelo Dr. Lus Gardete Correia, grande impulsionador e principal obreiro da realizao do Estudo e pelo Prof. Massano Cardoso, responsvel cientfico do mesmo. O Dr. Jos Gria e a Dra. Judite Catarino, ambos da DGS, abordaro a anlise dos dados hospitalares sobre a diabetes e o que podemos saber sobre a mortalidade por diabetes em Portugal, respectivamente. A apresentao das novas guidelines do p diabtico ser feita pelo Dr. Rui Carvalho e o Dr. Rui Duarte abordar a questo da necessidade ou no de actualizao das nossas guidelines. O Prof. Davide Carvalho far a Conferncia de Abertura subordinada ao tema "Controle glicmico e Doena Cardiovascular: Onde ficamos? dando sequncia aos grandes debates internacionais, aps os estudos ACCORD e ADVANCE. Por ultimo, convocamos desde j os colegas para a Assembleia Geral da SPD que se realiza no dia 28-3-09 s 17h 00. Contamos com a presena de todos, para participarem nas sesses e assim fortalecerem a nossa Sociedade. Esperamos por vs em Tomar Jos Manuel Boavida Cristina Valadas

Estudo da Prevalncia da Diabetes em Portugal


O Estudo da Prevalncia da Diabetes em Portugal, chegou ao fim j este ano no ms de Janeiro. Num esforo conjunto da SPD e da APDP, uma equipa liderada pelo Dr. Gardete Correia, conseguiu abranger 122 centros no Pas e Ilhas no total de mais de 5000 pessoas. Os resultados sero apresentados na reunio Anual da SPD em Tomar no dia 28 de Maro de 2009, e vm dar resposta necessidade, por todos sentida, de uma melhor informao acerca dos nmeros da Diabetes em Portugal.

Folhetos e Cartaz sobre Diabetes, com o Patrocnio da SPD


Com o patrocnio da SPD e no mbito do Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes estaro em breve disponveis folhetos sobre o PNPCD para os profissionais de sade; para os doentes sair um sobre a diabetes, com o questionrio de risco, e outro sobre o guia da diabetes.

Nmero do JAMA dedicado Diabetes


Lembramos novamente que o Journal of the American Medical Association vai dedicar o nmero de Abril 2009 Diabetes, pelo que convida a participao. Mais informao em: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/300/4/441?etoc&eaf

ACE e AACE Propem Estratgia de Abordagem da Pr-Diabetes


Em Julho reuniram-se em Washington DC, EUA, representantes do American College of Endocrinology (ACE) e da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) que elaboraram um conjunto de recomendaes para a abordagem das pessoas com Pr-Diabetes. Neste consenso esto contempladas as situaes de elevao da glicemia em jejum e de diminuio da tolerncia glicose. defendida uma abordagem em dois passos, sendo o primeiro dirigido interveno intensiva no estilo de vida, de forma a prevenir a progresso para diabetes tipo 2. No entanto, e reconhecendo que isto pode ser insuficiente, consideram que poder ser necessrio um segundo passo com recurso farmacoterapia especfica, principalmente nos grupos de alto risco, com controlo exigente dos factores de risco cardiovascular. http://media.aace.com/article_display.cfm?article_idH28 45

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Congresso Portugus de Diabetes


No incio do prximo ano realiza-se no Porto o 9. Congresso Portugus de Diabetes. Desde de j os convidamos a enviarem para a Sociedade (diabetes@spd.pt) sugestes de sesses e temas que gostariam de ver abordados nesta reunio, bem como os respectivos intervenientes.

34th Annual Meeting of the European Thyroid Association


Lisboa ir acolher nos dias 5 a 9 de Setembro a 34. Reunio Anual da Associao Europeia de Tiride, que se realiza pela primeira vez em Portugal. A iniciativa organizada pela Sociedade Portuguesa de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo. Mais informao: Ideias ao Quadrado Rua Mariana Vilar, 1. - 1600-537 Lisboa Telf: + 351 21 712 10 10 Fax: +351 21 715 90 66 www.eta09.com

Sede da SPD
A sede da SPD est a funcionar desde 1 de Setembro Endereo: Rua do Salitre, n. 149, 3. Esq. 1250-198 Lisboa Secretariado da SPD: Joana Cordoeiro Horrio: de 2. a 6. F das 9 s 13h Contacto: Telf.: 213 524 147 Tlm.: 968 252 297

Prmios e Bolsas
Bolsa de Estudo Pedro Eurico Lisboa SPD/Bayer Esta bolsa de estudo anual, patrocinada pela Bayer Health Care/Bayer Schering Pharma e com o valor pecunirio de cinco mil euros, destina-se a subsidiar um projecto de investigao ou um estgio de formao na rea da Diabetes Mellitus. O projecto de investigao ou o estgio de formao podero desenvolver-se num centro nacional ou estrangeiro. O regulamento pode ser consultado no site da SPD: www.spd.pt Bolsa Dr. M. M. Almeida Ruas SPD/Novo Nordisk Esta bolsa anual, patrocinada pela Novo Nordisk e com o valor pecunirio de cinco mil euros, visa contribuir para o incentivo das actividades de investigao cientifica e divulgao na rea da Diabetelogia, e, assim, para o progresso das Cincias Mdicas em Portugal no campo da diabetes. O regulamento pode ser consultado no site da SPD: www.spd.pt Prmio Hargreaves SPD/JABA em Diabetes Este prmio patrocinado pela JABA e tem como finalidade manter e estimular os estudos na rea da Diabetes - etiopatogenia, clnica, teraputica, preveno, investigao experimental ou quaisquer outros. O regulamento pode ser consultado no site da SPD: www.spd.pt Prmio Sanofi-Aventis/ SPD Este prmio, patrocinado pela Sanofi-Aventis e com o valor pecunirio de sete mil e quinhentos euros, destina-se a premiar uma figura da Diabetologia nacional que se tenha destacado pela actividade desenvolvida na clnica, na investigao ou na educao teraputica na rea da diabetes mellitus e das suas complicaes. O regulamento pode ser consultado no site da SPD: www.spd.pt Prmio de Investigao Clnica na Diabetes Nuno Castelo Branco A Sociedade Portuguesa de Diabetologia, com o apoio da Lilly Portugal, vai distinguir o melhor trabalho de investigao na Diabetes, desenvolvido por jovens investigadores e assistentes universitrios. O prmio ser atribudo, pela primeira vez, em Maro de 2009. Prmio S Marques/SPD A SPD criou em 2005 o Prmio S Marques/SPD destinado a premiar o(s) scios da SPD autor(es) de artigos de Diabetes publicados em Revistas cientficas internacionais de prestgio reconhecido.

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Literatura
Sugere-se a leitura dos seguintes artigos: Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/360/2/129 Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy - A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/32/1/193 Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials - A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/32/1/187 Sodium-Glucose Transporter 2 Inhibitors: New Therapeutic Targets, New Therapeutic Options in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus http://mp.medscape.com/cgi-bin1/DM/y/hB5za0ELIuz0WQW0Jtro0Eu Diabetes Drugs Must Now Clear Cardiovascular Hurdle, Says FDA http://mp.medscape.com/cgi-bin1/DM/y/hB5za0ELIuz0WQW0JxSL0Es

Stio da SPD
Brevemente o stio da SPD ir ter um novo grafismo e ir dispor de novas funcionalidades. Ideias e sugestes so naturalmente bem-vindas em: diabetes@spd.pt

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AGENDA DE CONGRESSOS 2009 Reunio Anual da SPD 27 e 28 de Maro Local: Hotel dos Templrios, Tomar www.spd.pt 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome 1 a 4 de Abril Local: Nice, Frana www2.kenes.com/Prediabetes/ 11th Meeting of the Mediterranean Group for the Study of Diabetes 23 a 26 de Abril Local: Malta American Diabetes Association 69th Scientific Sessions 5 a 9 de Junho Local: New Orleans, Louisiana, EUA 34 Annual Meeting of the European Thyroid Association Reunio Anual da Associao Europeia de Tiride 5 a 9 de Setembro Secretariado do Congresso: Ideias ao Quadrado, Rua Mariana Vilar, 1, 1600-537 Lisboa Tel.: 217 121 010 www.eta09.com EASD 2009 - 45th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes 29 de Setembro a 2 de Outubro Local: Viena, ustria The 20th World Diabetes Congress 18 a 22 de Outubro Local: Palais des Congrs de Montral, Quebec, Canad http://www.congresmtl.com/

Adenda s Normas de Publicao


Todos os manuscritos em portugus ou ingls devem ser acompanhados das seguintes informaes ou documentos: Declarao de originalidade e da cedncia dos direitos de propriedade; Declarao sobre a existncia ou no de conflitos de interesses. Os conflitos de interesses incluem apoio financeiro da indstria biomdica ou outras origens comerciais sob a forma de bolsas de investigao, pagamento de honorrios por trabalhos de consultadoria, emprego na indstria biomdica ou fabricantes de equipamentos e/ou propriedade de aces destas empresas. Estes interesses devem ser mencionados em relao a cada autor. Caso no existam conflitos de interesses, deve haver uma declarao nesse sentido, respeitante a cada autor. Caso os trabalhos tenham sido efectuados com o apoio de uma Bolsa de Investigao atribuda por uma Sociedade Cientfica, este facto dever ser mencionado; Declarao sobre a utilizao de consentimento assinado dos doentes includos no estudo ou autorizao para publicao de casos clnicos/instantneos; Aprovao da Comisso de tica local; Aprovao da Comisso Nacional de Proteco de Dados; Contribuio de cada autor para o trabalho projecto do estudo, anlise dos dados, elaborao do manuscrito, reviso do manuscrito; Informao sobre quem procedeu anlise estatstica do estudo.

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