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REVISO DE LITERATURA CRIE: DIAGNSTICO E PLANO DE TRATAMENTO


VITOR ALEXANDRE MARINHO (*) GERALDO MAGELA PEREIRA(*)

RESUMO
Como a Odontologia moderna no pode limitar-se apenas a identificar cavidades, toda e qualquer tentativa de diagnstico da doena crie em seu estgio mais precoce vlida. Assim, os mais variados e modernos mtodos de diagnstico de crie vm sendo desenvolvidos com a inteno de tornar mais preciso o diagnstico de leses incipientes de crie, ainda confinadas ao esmalte, em seu estgio sub-clnico. Porm, na clnica odontolgica diria, os mtodos de diagnstico utilizados so aqueles universalmente empregados, utilizando-se, muitas vezes, apenas sonda exploradora e espelho clnico. A inteno dessa reviso a de despertar o interesse do clnico geral para a importncia de um exame diagnstico bem feito, possibilitando dimensionar melhor a condio de sade bucal dos pacientes e a amplitude da doena crie. DESCRITORES: Crie dentria; diagnstico; plano de tratamento; controle de paciente.

SUMMARY
CARIES: DIAGNOSIS AND PLANNING Modern dentistry should not restrict itself to identifying cavities. Any attempt to diagnose caries in its earlier stage is useful. Therefore, different and modern methods have been developed in order to increase the accuracy of initial subclinic enamel carious lesions. However, in dental daily practice, only conventional methods have been used, mainly with the help of a mouth-mirror and a probe. The purpose of this paper is to arouse the practioners interest in the importance of a well done diagnostic exam to better evaluate the patients conditions. KEY WORDS: Dental caries; diagnosis; treatment; patient control.

1.INTRODUO
A crie dental durante muito tempo foi, e talvez ainda seja, tratada apenas no sentido mais estrito da palavra (do latim destruio, decomposio) limitandose o seu tratamento apenas remoo do tecido cariado e obturao da cavidade decorrente. A crie dental pode ser tida como uma doena tpica do homem civilizado e, de maneira genrica, todo indivduo adulto durante sua vida acometido pela crie dental, datando porm, da pr-histria o aparecimento da crie entre os seres humanos. Num exame de 100 crnios do homem de Neanderthal no se constatou a presena de crie, significando no a sua ausncia mas sim uma incidncia de crie apenas ocasional neste perodo, restrita a uns poucos espcimes. Porm a partir de um maior consumo de acar por volta de 1665, a incidncia de crie aumentou drasticamente (Pinheiro, 1983). Destruio progressiva e localizada dos dentes, principalmente das coroas dentrias; doena infectocontagiosa que resulta em uma perda localizada de miligramas de minerais dos dentes afetados, causada por cidos orgnicos provenientes da fermentao microbiana dos carboidratos da dieta, seriam outras definies de crie. Qualquer que seja a definio de crie, quando no tratada pode haver progresso

culminando com a destruio quase total do dente e levando infeco da polpa e tecidos de suporte, com seqelas s vezes graves (Burnett et al., 1978; Weyne, 1989). Ao se planejar o tratamento da crie dental, o clnico dever decidir quanto a ser ou no mais apropriado tentar impedir o progresso da leso, excisla e restaurar a cavidade, ou extrair o dente. Caso seja adotada a abordagem restauradora, ento algum julgamento dever ser exercido quanto extenso do procedimento operatrio, o tempo que ser necessrio e os materiais restauradores a usar. Dentro desse contexto deveria ficar determinado se o tratamento realmente necessrio, se ele constitui a maneira mais apropriada de controle da doena e se ele ser empreendido dentro do contexto das necessidades do paciente, alm de ser imprescindvel lembrar que a propagao da crie ocorre de maneira diferente de acordo com a superfcie do dente (Elderton e Mjr, 1990; Kidd e Joyston-Bechal, 1987). O manejo de pacientes na prtica Odontolgica envolve a coleta de informaes diagnsticas atravs do processo clnico em seu todo. No tratamento e preveno da crie, diversos mtodos de diagnstico so usados servindo ao propsito de determinar a presena da doena e a sua extenso num paciente suspeito, permitir a escolha da alternativa de

*Professores do Instituto de Odontologia UNIFENAS, Universidade de Alfenas, C. P. 23, CEP. 37.130-00, Alfenas-MG E-mail: marinho@artefinal.com.br

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V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA so colonizados e/ou dominados por um ou mais tipos bacterianos, capazes de determinar uma quantidade mensurvel de crie dentria. Estas espcies odontopatognicas incluem S. mutans e lactobacilos na crie de superfcie coronria, alm do A. viscosus na crie de superfcie radicular. Isto no quer dizer que estas espcies bacterianas seriam responsveis por todas as leses de crie, mas deixa claro que sejam responsveis por boa quantidade de leses de crie, quantidade esta que ser significativa do ponto de vista biolgico. Neste conceito est implcita a possibilidade de ocorrncia de placa sem que haja doena, significando a presena de placa no dominada pelos organismos odontopatgenos (Loesche, 1993; Mount e Hume, 1997).

tratamento mais indicada, monitorar o curso da doena, avaliar a eficincia do tratamento e determinar a presena de fatores que possam favorecer o estabelecimento e a progresso da crie. O principal objetivo da coleta de informaes diagnsticas a melhora da sade, no levando em conta apenas sintomas ou condies locais (Johnson, 1996; Thylstrup, Fejerskov, 1988). Apesar da definio clssica de crie associarse dissoluo dos tecidos mineralizados do dente, isto apenas uma face do processo carioso. Na verdade o processo carioso apresenta uma dinmica que, se desmineraliza o dente, tambm pode remineraliz-lo frente a condies especficas. Portanto, o processo carioso apresenta naturalmente momentos de desmineralizao e remineralizao (Oppermann, 1984). Quando a crie de esmalte detectada inicialmente em uma radiografia, praticamente j existe o comprometimento da dentina subjacente, caracterizando uma leso de crie em estgio subclnico que no pode ser diagnosticada visual ou radiograficamente (Bjorndal et al., 1998; Consolaro e Pereira, 1994; Seow, 1997). Sendo assim, a somatria dos elementos anamnese, exame clnico, exames complementares, alm do raciocnio, levam a um diagnstico completo. Tambm real a afirmao de que o diagnstico precoce de suma importncia dentro da responsabilidade profissional, superada apenas pela responsabilidade preventiva, que deve ser o primeiro objetivo das cincias que cuidam da sade do homem (Castro, 1981). A respeito da etiologia da crie, a teoria qumico-parasitria ou da placa inespecfica, proposta por Miller em 1890, admite que todas as espcies bacterianas localizadas nas superfcies dentrias so capazes de contribuir para o ataque cido sobre as superfcies do esmalte. Como estas bactrias compem a microbiota dos dentes e, portanto, so encontradas em todos os indivduos, no h necessidade de se aplicar algum recurso de diagnstico bacteriolgico que possa identificar os pacientes de acordo com risco. Sendo assim, no precisa ser empregado qualquer critrio de seleo para o tratamento, desde que a bactria encontrada em paciente com quadro de crie aguda seja similar quela encontrada em paciente sem leso de crie. A principal diferena entre sade e doena seria a magnitude dos depsitos de placa. Como h formao de placa continuamente nas superfcies dentrias, o tratamento deve ser dirio, e como todas as pessoas devem ser tratadas mais ou menos continuamente, difcil a adoo de uma conduta antimicrobiana (Loesche, 1993). J a teoria da placa especfica considera que certos tipos de placa so odontopatognicos, porque R.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

2.DIAGNSTICO E MTODOS
Dentro do contexto da teoria da placa especfica que se inclui a dentstica preventiva, onde interessante que se conheam as condies microbiolgicas do indivduo para que sejam realizados procedimentos adequados no apenas com o intuito de restabelecer condies satisfatrias dentrias, mas tambm de sade bucal e preveno de futuras doenas. Um mtodo de diagnstico ideal deve ser confivel, capaz de detectar leses de crie em estgio inicial, diferenciar leses reversveis das irreversveis e permitir sua documentao. Alm disso, custo acessvel, conforto para o paciente, rapidez e facilidade de execuo, aplicabilidade a todos os stios dos dentes com a mesma eficincia so caractersticas essenciais para um mtodo diagnstico ser considerado adequado (Filestone et al., 1998; Magid, 1996; Pitts, 1992a). Dentre as tcnicas de diagnstico adequadas para uma boa avaliao do quadro de doena crie, algumas consideraes sero feitas, baseando-se nos tipos de diagnstico que possam estar acessveis, at certo ponto, grande maioria dos cirurgies dentistas, e que seriam de suma importncia para um diagnstico aceitvel e estabelecimento de um plano de tratamento completo. 2.1.AVALIAO DO RISCO DE CRIE O conhecimento do nmero total de dentes apresentando crie resumia bem o conceito de diagnstico de atividade de crie h algum tempo atrs, ou ainda, o nmero de novos casos ocorridos em um prazo determinado (incidncia). Porm, esta mentalidade estava preocupada apenas com os sinais da doena e no com sua etiologia (Weyne, 1989). A doena crie no se instala a partir do momento em que h leso visvel clinicamente e sim muito antes disto. Assim, a atividade de crie deve ser considerada alta quando muitos fatores cariognicos

CRIE: DIAGNSTICO E PLANO DE TRATAMENTO esto presentes e em condies crticas. Desse modo, novas leses cariosas podem ser realmente evitadas. Dentro dos novos conceitos de preveno doena crie est o estabelecimento do prognstico do aparecimento de novas leses, associado ao risco do paciente desenvolver a doena. Com as novas correntes de preveno, o conceito de risco torna necessria uma forma de avaliao mais abrangente, incluindo informaes sobre a dieta do paciente, fatores salivares e microbiota (Adams, 1995; Newbrun, 1993; Weyne, 1989). Exames laboratoriais complementares para determinar a capacidade tampo, fluxo salivar, nmero de Streptococcus mutans e lactobacilos tm sido desenvolvidos para que se tornem mais simples. rpidos e fceis de serem manipulados na prtica diria. Mesmo assim, o alto custo e a desinformao tm tornado inacessveis esses testes, deixando a Odontologia voltada apenas para o campo restaurador (Van Houte, 1993). A medida do fluxo salivar estimulado recolhido aps 5 minutos revela hipo-salivao ou pacientes xerostmicos, indicando a necessidade de cuidados maiores com os dentes, exames mdicos e intensificao das medidas preventivas (Larmas, 1985). A avaliao do pH e capacidade tampo da saliva indicam a susceptibilidade do paciente crie, pois determinam a resposta mais importante do hospedeiro atuando contra a crie (Larmas, 1992). A alta contagem de lactobacilos na saliva revela, em muitos casos, uma alta freqncia na ingesto de acar ou mesmo um grande nmero de leses cariosas abertas em plena evoluo (Larmas, 1985). J a presena de S. mutans na saliva um poderoso indicador do risco de crie (Alaluusua et al., 1984). Ao exame clnico visual, pacientes de alto risco apresentam mltiplas leses cariosas primrias ou secundrias; mltiplos tratamentos endodnticos e/ou dentes ausentes devido crie ou mesmo procedimentos iatrognicos, decorrentes de experincias com profissionais pouco habilitados; mltiplas leses ou restauraes em superfcies lisas ou radiculares, alm de uma higiene oral precria e completa falta de informao. J os pacientes de baixo risco no apresentam leses primrias ou recorrentes; no apresentam dentes ausentes devido a extraes ou tratamentos endodnticos provocados por crie; apresentam poucas ou nenhuma superfcie restaurada e uma higiene oral adequada, com alto ou bom grau de informao. Altas contagens de S. mutans e lactobacilos e baixo fluxo salivar so caractersticas de pacientes de alto risco. Quando testes com esta finalidade so aplicados em pacientes de baixo risco observa-se menor contagem de S. mutans e lactobacilos

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(Pegoraro, 1995). Existem mtodos simplificados que podem ser realizados no consultrio odontolgico, entre eles o Dentocult-SM e o Dentocult-LB, o Caritest-SM e o Caritest-LB e o mtodo da esptula de madeira28. Esses testes tm a finalidade de permitir ao cirurgio dentista a realizao de um diagnstico preciso dentro da avaliao do paciente, evitando que o diagnstico conclusivo se d apenas pelo exame clnico visual. De posse de testes como estes, bem conduzidos, pode-se identificar pacientes que necessitem de aconselhamento diettico, acompanhamento mdico (pacientes xerostmicos, por exemplo) ou pacientes que necessitem interveno em relao microbiota oral, permitindo que se reduza o risco a novas leses cariosas. 2.2.MTODO CLNICO O exame de cicatrculas e fissuras com sonda exploradora pontiaguda um mtodo de diagnstico recomendado em estudos de epidemiologia da crie dentria pela Organizao Mundial da Sade em 1987, em Relatos de Sade bucal (Hargreaves et al., 1993). O mtodo ttil tradicional consiste em sondar a rea suspeita com uma sonda exploradora afiada, sendo uma possvel variao da tcnica a limpeza e secagem da rea para o exame visual, em boas condies de iluminao (Downer, 1989). A validade da sondagem da superfcie dentria tem sido cada vez mais questionada, (AngmarMansson e Ten-Bosch, 1987; Beltrami et al., 1990; Downer, 1989: Newbrun, 1993; Penning et al, 1992; Pitts, 1991b; White et al, 1995) pois a reteno da sonda em um certa regio depende de fatores alm da presena de crie, como por exemplo caracterstica morfolgica do ponto sondado ou a presso exercida na sondagem (Downer, 1989; Eccles, 1989). Alm disso a sondagem pode causar danos integridade da superfcie do esmalte parcialmente desmineralizado, podendo funcionar como um procedimento iatrognico, convertendo uma leso incipiente, paralisada, passvel de remineralizao em uma cavidade com chance de destruio progressiva maior que antes da sondagem (Beltrami et al., 1990; Benn, 1993; Downer, 1989; Eccles, 1989; Newbrun, 1993, Penning et al., 1992; Pitts, 1991a). H de se considerar, tambm, a possibilidade da sonda transferir microorganismos cariognicos de um stio infectado para outro no infectado (Downer, 1989; Newbrun, 1993). O fato da sonda ficar retida ou no, pode no identificar corretamente a presena ou ausncia de leso cariosa (Pitts, 1991b). Se no h cavitao, a sondagem pode ser prejudicial e se, por outro lado, j existe cavitao, ela normalmente visvel. O uso do explorador no diagnstico de crie deve ser restrito remoo cuidadosa de placa e R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

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V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA Avaliando-se a praticabilidade, aceitabilidade e potencial de diagnstico quando do uso de separadores como um mtodo auxiliar de diagnstico de crie, tem sido encontrado um aumento substancial do nmero de leses proximais diagnosticadas aps a separao, comparando-se com exames clnicos detalhados e por radiografia interproximal. O uso de separador como um mtodo auxiliar tem sido aceito pela maioria dos pacientes (Rimmer, Pitts, 1990). A separao temporria de dentes uma tcnica simples, de baixo custo e aceitvel para a maioria dos pacientes. Algum desconforto pode ocorrer, sendo porm, transitrio. Alm disso, a separao dentria tem como indicaes precisas permitir o diagnstico de leses duvidosas em esmalte proximal; permitir o diagnstico definitivo de leses proximais de razes; permitir o controle de leses; facilitar a aplicao de selantes proximais e agentes preventivos; facilitar a confeco de preparos cavitrios conservativos, reduzindo o risco de comprometimento dos dentes adjacentes, alm de possibilitar a recuperao do espao proximal e do contorno anatmico (Pitts e Kidd, 1992; Seddon, 1989). Entretanto, a tcnica um mtodo auxiliar e no pode ser considerada um substituto das radiografias inter-proximais (Anusavice, 1997; Arrow, 1997; Seddon, 1989). b) Deteco de crie por corantes de contraste: os corantes so substncias capazes de aumentar o contraste entre tecidos normais e alterados. Os corantes so capazes de indicar tecidos dentrios afetados pela crie irreversivelmente, aumentando a preciso no diagnstico de leses cariosas (Al-Sehaibany et al., 1996; Eccles, 1989). A propriedade dos corantes de aumentar o contraste por sua cor pode ser usada na dentstica clnica e em investigaes in vitro e in vivo. Tm sido utilizados para indicao de tecidos dentais afetados e melhorar os mtodos de diagnstico. O desenvolvimento de corantes especificamente para prtica clnica freqentemente trabalhoso devido aos efeitos de toxicidade, perda da especificidade e manchamentos irreversveis ou difceis de serem removidos (van de Rijke, 1991). Deve ser salientado ainda que estes corantes, geralmente base de fucsina, no devem ser utilizados como uma regra, em todos os tipos de cavidades, mas sim como auxiliar do diagnstico de remanescentes dentinrios com crie, geralmente em leses profundas. 2.5. RADIOGRAFIAS INTERPROXIMAIS A progresso de cries proximais melhor monitorada a partir de radiografias bite-wing seriadas, mas os fatores que influenciam a interpretao radiogrfica dos dentistas no muito bem entendido e parece que

resduos que podem estar depositados na superfcie dentria, especialmente nas fissuras, antes do exame visual, usando sempre uma sonda com ponta romba (Downer, 1989; Newbrun, 1993; Pitts, 1991; White et al., 1995). Embora o exame clnico convencional com sonda e espelho seja ainda o mtodo mais utilizado para a deteco de cries, deve-se salientar a incapacidade deste mtodo para revelar pequenas leses cariosas em reas de difcil acesso. Uma tcnica adicional como a radiografia interproximal deve ser associada ao exame clnico, com o objetivo de suprir as deficincias do exame clnico visual (Pitts, 1991). 2.3. TRANSILUMINAO POR FIBRA PTICA O FOTI (Fiber Optic Transilumination) como tcnica de diagnstico de crie baseia-se no fato de que a estrutura dentria amolecida tem um ndice de transmisso de luz mais baixo que o do esmalte sadio e, portanto, a rea da leso vista como uma mancha escura. O mtodo simples, confortvel para o paciente e no-invasivo, tendo como limitaes o uso apenas para leses de crie proximais e a impossibilidade de diagnosticar cries secundrias circunjacentes a restauraes (Angmar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Downer, 1989; Mitropoulos, 1985; Schneiderman, 1997; Vaarkamp et al. 1997). Num estudo comparativo verificando-se a validade e capacidade de reproduo do exame clnico visual, FOTI e radiografias inter-proximais no diagnstico de caries proximais concluiu-se que a eficincia do FOTI para o exame diagnstico pelo menos to alta quanto a das radiografias interproximais e ambas so superiores ao exame clnico visual isolado. Assim, tem sido afirmado que o FOTI pode ser uma alternativa s radiografias interproximais e maiores desenvolvimentos e pesquisas podem permitir que a tcnica torne-se um mtodo de diagnstico de rotina na clnica odontolgica (Peers et al., 1993; Reddy e Sugandhans, 1994). H um consenso de que o FOTI seja superior ao exame clnico com luz direta, particularmente para os incisivos, sendo necessrios, no entanto, maiores estudos a respeito da sensibilidade de diagnstico (Newbrun, 1993; Peltola e Wolf, 1981). 2.4. MELHORIA DAS TCNICAS DE DIAGNSTICO VISUAL a) Separao temporria dos dentes: pesquisas tm mostrado um substancial aumento no nmero de leses que podem ser diagnosticadas aps o uso de separadores mecnicos, comparadas com a inspeo clnica minuciosa e exame radiogrfico padronizado (Rimmer e Pitts, 1990; Arajo, 1992). R.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

CRIE: DIAGNSTICO E PLANO DE TRATAMENTO os dados dos exames radiogrficos no so corretamente utilizados pela maioria dos dentistas nas decises de tratamento. O mtodo radiogrfico capaz de detectar pequenas leses proximais confinadas ao esmalte, identificar grandes leses oclusais ocultas, acompanhar a evoluo de leses cariosas e fornecer informaes adicionais, como a condio do septo inter-dental e margens da restaurao (Downer, 1989; Pitts, 1992b). O mtodo radiogrfico, alm disso, mostra-se adequado para diagnstico de cries oclusais, proximais posteriores e leses secundrias; moderado para inspeo de superfcies radiculares e deficiente para superfcies lisas livres, pequenas cries oclusais e cries oclusais secundrias (Filestone et al, 1986; Pitts, 1992a). A aparncia radiogrfica de leses oclusais ocultas, uma rea radiolcida tnue e difusa posicionada abaixo da fissura oclusal, pode revelar dentina cariada subjacente s cicatrculas e fissuras aparentemente intactas. No entanto esta aparncia relativamente grosseira para detectar crie oclusal em esmalte (Downer, 1989; Newbrun, 1993; Pitts, 1991a; Pitts, 1992b; Weerheijm, 1997). Para um diagnstico correto preciso cuidado na execuo da tcnica radiogrfica e no momento da avaliao da imagem (Arnold, 1987; Eccles, 1989). A modificao nas condies padronizadas de iluminao no momento da anlise da imagem tem uma leve influncia negativa na qualidade do diagnstico. Entretanto, a principal fragilidade desse mtodo parece ser a inconsistncia e variabilidade a que est sujeita a anlise da imagem entre dois ou mais observadores (Arnold, 1987; Espelid e Tveit, 1986; Pitts e Renson, 1986). A habilidade de identificar corretamente a presena de crie (sensibilidade) por radiografias baixa (Pitts, 1992b), embora oferea melhores resultados que a inspeo visual das superfcies proximais e oclusais; as radiografias detectam mais leses inter-proximais que o mtodo clnico visual (Newbrun, 1993). Alm disso, servem como documentao e permitem o controle da leso, observando sua progresso, paralisao ou regresso (Pitts, 1992; Pitts, 1997). Tradicionalmente, o exame clnico feito com sonda e espelho usados em combinao com as radiografias. Entretanto, ambos os mtodos so inadequados para o diagnstico seguro de leses incipientes, quando a perda mineral ainda pequena (Angmar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Eccles, 1989).

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3. PLANO DE TRATAMENTO
A Dentstica Restauradora tradicional tem

muitas falhas e no tem apresentado um mtodo efetivo para manuteno e controle de cries. Apesar disto, muitos dentistas continuam sendo movidos por uma agressiva conduta restauradora que pode resultar em um tratamento exageradamente desnecessrio e que pode, no presente, ser visto como inapropriado (Elderton, 1993; Mondelli, et al, 1983). A Dentstica Restauradora moderna envolve o tratamento das seqelas da crie dentria em seu sentido mais amplo, incluindo desde a preveno de crie ou remineralizao de leses incipientes, at restauraes mais complexas. Em funo disso importante que o clnico compreenda todas as fases da crie dentria, para que possa manter e preservar uma tima sade dental para o paciente (Elderton e Mjr, 1990; Limeback, 1996). O plano de tratamento em si, uma seqncia ordenada de procedimentos, estabelecidos para realar a eficincia clnica. Um plano abrangente de tratamento apresenta algumas vantagens como (Elderton e Mjr, 1990; Mondelli et al., 1983): 1.fazer com que o clnico pense positivamente sobre suas aes; 2.facilitar a discusso com o paciente sobre opes de preveno e tratamento; 3.permitir programar o nmero e a durao das consultas; 4.permitir que itens especficos do tratamento sejam delegados a pessoal auxiliar; 5.permitir que o tratamento seja continuado por um outro profissional, quando necessrio A remoo freqentemente intempestiva do tecido dental explica, pelo menos em parte, porque o tratamento restaurador pode gerar ainda mais tratamento restaurador, cada vez mais complexo e dispendioso (Elderton e Mjr, 1990). A adoo de novas tcnicas, explorando materiais adesivos expandiu os horizontes dos procedimentos restauradores. Isto, somado ao maior conhecimento sobre o processo carioso e sua evoluo, conduz a caminhos conservativos no manejo da crie dentria (Anderson et al., 1993; Pitts e Kidd, 1992). Por essa razo o clnico precisa de informaes diagnsticas de qualidade e confiana para que possa determinar qual o tratamento mais adequado para cada situao particular (Anderson et al., 1993; Dawson e Nakinson, 1992; Pitts e Kidd, 1992). Essa mudana de uma filosofia restauradora para uma filosofia voltada para a preveno requer a reavaliao das tcnicas de diagnstico clnico e um grande entendimento em torno de uma questo polmica: At que ponto o tratamento preventivo vlido e em que instante a interveno restauradora realmente necessria? (Elderton, 1993; Elderton e Nuttall, 1983; Newbrun, 1993; Pitts, 1991a; Mondelli R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

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V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA em processo de cavitao ativa. Com essas informaes, pode ser institudo um tratamento mais adequado e objetivo, decidindo entre uma terapia preventiva, conservadora e a interveno restauradora (Newbrun, 1993). Dados radiogrficos sobre a progresso de cries inter-proximais mostram claramente que as leses em esmalte, mesmo atingindo estgios reconhecveis radiograficamente, podem ser transformadas em leses inativas ou paralisadas. Assim, muitos autores tm sugerido esta estratgia mais conservadora para a restaurao dos dentes (Elderton e Mjr, 1990; Elderton e Nuttal, 1983). Cabe ao Cirurgio-Dentista descobrir certas informaes sobre o paciente, como o seu desejo e motivao para o tratamento odontolgico restaurador ou preventivo, sua disponibilidade em comparecer s consultas, sua provvel cooperao com as medidas de preveno e com os procedimentos restauradores. A idade do paciente deve tambm ser considerada, pois muito mais provvel que sejam encontradas leses inativas em um paciente mais idoso do que em um paciente jovem. Mudanas nos fatores etiolgicos so tambm crticas para a deciso do tratamento. Assim, uma leso proximal incipiente pode no progredir em um paciente que tenha alterado seu padro diettico ou que tenha aumentado o nvel de higiene oral. No processo diagnstico, a coleta de informaes relacionadas a esses fatores em cada paciente individualmente de importncia decisiva para o sucesso do tratamento. Alm disso preciso ter critrios bem definidos para decidir quando tentar deter e quando restaurar. Existem condies que usualmente indicam a necessidade de uma restaurao, assim como: sensibilidade do dente a estmulos quentes, frios ou na presena de acar, leses definitivamente em dentina, leso ampla prxima da polpa, fracassos em tentativas anteriores de deter a leso, com evidncias de que ela est progredindo, possibilidade da funo do rgo dentrio encontrar-se prejudicada, probabilidade de ocorrer desvio atravs da perda de um ponto de contato e, ainda, motivos estticos, que talvez sejam os primeiros pelos quais o paciente procura tratamento (Elderton e Mjr, 1990). Tanto para leses primrias como secundrias difcil distinguir entre uma leso ativa e crnica. Se a leso incipiente ou secundria, no est progredindo, pode no ser necessria uma interveno operatria (Newbrun, 1993). A crie aguda progride rapidamente, com efeito de cura ou de mecanismos defensivos relativamente pequenos. A crie crnica caracterizada por progresso lenta, com muitos sinais de ocorrncia de mecanismos de defesa. Pode desenvolver-se at o estado de crie paralisada, a qual poder no requerer qualquer tratamento. As cries

et al., 1983). Ao serem reavaliadas leses cariosas do ponto de vista do tratamento, as perguntas mais prticas so: H leses de crie ativa? ou H leses de crie exigindo tratamento?. Tendo sido diagnosticada uma leso cariosa, especialmente uma leso incipiente, esta informao deve ser usada para uma deciso de tratamento acertada, sendo de responsabilidade do clnico considerar cada leso do ponto de vista de possibilidade de ser iniciado o processo de paralisao. A introduo de critrios mais conservadores para o tratamento operatrio tem sido freqentemente vista como um simples adiamento do tratamento restaurador. Dessa forma natural que a pergunta Quando usar a broca?, parea atualmente a questo chave do tratamento de restaurador. A essa altura, seria mais apropriado, portanto, pr em pauta uma questo ainda mais importante: Como algum evita a necessidade do tratamento operatrio? (Anusavice, 1989). O risco associado ao adiamento do tratamento operatrio pequeno, uma vez que os tratamentos alternativos apropriados reduzem a velocidade de progresso das leses, mesmo quando, radiograficamente, elas j penetraram em dentina (Angamar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Downer, 1989; Eccles, 1989; Newbrun, 1993). Entretanto, somente com o controle freqente ser tico para o dentista adotar uma abordagem no-restauradora (Elderton e Mjr, 1990). Exames radiogrficos peridicos constituem importante meio para um acompanhamento bem sucedido dos efeitos do tratamento preventivo. Hoje, mais que nunca, radiografias bite-wing so obtidas na maioria das consultas para revises, mesmo que estas ocorram com a freqncia de uma ou duas vezes por ano (Newbrun, 1993). Ao se adotar uma conduta no-restauradora no controle de cries, no h apenas uma necessidade crescente de controle peridico das leses incipientes ou suspeitas e de restauraes mecanicamente imperfeitas, mas tambm uma necessidade de motivao freqente do paciente, aconselhamento preventivo e encorajamento. Antes de se formular o plano final de tratamento, essencial ter uma compreenso total dos diferentes tipos de restaurao e dos materiais que podem ser usados, incluindo suas vantagens, desvantagens, propriedades e custo (Elderton e Mjr, 1990). A no obrigatoriedade de restaurar poderia oferecer um benefcio direto em termos de reduo na necessidade de continuar restaurando e substituindo restauraes pelo resto da vida (Elderton e Mjr, 1990). Por isso importante que o cirurgio dentista saiba avaliar se a leso est restrita ao esmalte ou se est R.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

CRIE: DIAGNSTICO E PLANO DE TRATAMENTO agudas devem ser tratadas com cuidado particular, j que a comunicao com a polpa pode ocorrer atravs de tbulos dentinrios desobstrudos e expostos ao meio oral (Elderton e Mjr, 1990). A respeito de leses de cicatrculas e fissuras, embora possam permanecer paralisadas, torna-se difcil avaliar seu estado, sendo virtualmente impossvel provar que tenha ocorrido deteno e que a crie ativa esteja paralisada. Por isso, importante avaliar at que ponto podem ser adotadas abordagens no operatrias quando houver crie questionvel nestes locais. Assim, podemos ter as seguintes condutas na tentativa de controlar cries de cicatrculas e fissuras: remover a fissura, aplicar selante de fissura, restaurao preventiva de cimento ionomrico ou resina, ou ainda uma combinao de tcnicas (Elderton e Mjr, 1990). J a respeito da substituio de restauraes, pode parecer conveniente substituir ou mesmo reparar uma restaurao nos casos em que se observa uma fenda na interface entre o dente e o material restaurador. Entretanto, a presena pura e simples de uma fenda prxima a uma restaurao no critrio capaz de definir a necessidade de substituio de uma restaurao e, se o paciente vai ao consultrio desejando apenas substituir suas restauraes, por motivos psicolgicos como a esttica, a restaurao deve ser removida somente aps todas as vantagens e desvantagens do tratamento alternativo terem sido discutidas com o paciente. A vida clnica efetiva de um dente no depende somente da vitalidade pulpar, mas tambm da higidez e integridade do seu aparelho de sustentao e do relacionamento com os demais dentes do prprio arco e do arco oposto. Sendo assim, a execuo de procedimentos restauradores integrados necessita do estabelecimento de um plano de tratamento baseado num diagnstico e em uma seqncia teraputica corretos que eliminem todos os fatores etiolgicos, restaurem a forma e a funo apropriadas e estabeleam condies necessrias para curar e manter o sistema estomatogntico sadio e equilibrado. Justifica-se assim serem o exame clnico e radiogrfico fatores de mxima importncia para o correto entendimento e integrao do tratamento restaurador. Por isso, o tempo gasto no exame inicial e na determinao do diagnstico no deve preocupar, pois ele em geral recuperado durante o tratamento, j que um exame clnico e radiogrfico bem feito e um diagnstico correto evitam cometer uma srie de falhas prejudiciais ao paciente e facilitam o trabalho do profissional, devendo ser observados todos os passos no tratamento, como fase inicial, fase restauradora, fase final e fase de controle do paciente.

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3.1. FASE INICIAL: 1.Atendimento de urgncia; 2.Adequao do meio (raspagens periodontais e remoo de bordos cortantes); 3.Remoo superficial da crie e vedamento temporrio (escavao em massa); 4.Exodontias necessrias; 5.Terapia endodntica: Preventiva: proteo direta e indireta, tratamento expectante; Conservadora: curetagem pulpar, pulpotomia; Radical: pulpectomia, obturao de condutos. 3.2. FASE RESTAURADORA: 1.Seleo de materiais e planejamento; 2.Restauraes estticas; 3.Restauraes a amlgama; 4.Restauraes fundidas; 5.Confeco de restauraes provisrias. 3.3.FASE FINAL: 1.Reavaliao; 2.Terapia periodontal; 3.Cirurgias parendodnticas. 3.4.FASE DE MANUTENO E CONTROLE: 1.Condicionamento do paciente para retornos peridicos; 2.Exame clnico; 3.Exame radiogrfico para estudos comparativos. Dentro do planejamento, cabe fase inicial tornar o meio adequado para a restaurao da funo. Essa adequao do meio consiste basicamente na aplicao de agentes anti-bacterianos capazes de ajudar no controle de situaes de intensa atividade cariosa (Rosa e Rocha, 1993) e tambm em uma remoo superficial da crie com o vedamento temporrio das cavitaes (Souki, 1992). A clorexidina pode ser muito bem utilizada como agente anti-bacteriano por possuir caractersticas particulares como a afinidade por S. mutans e a substantividade, que a capacidade da clorexidina adsorver s superfcies orais e depois ser liberada lentamente na sua forma ativa. A clorexidina destacase como um anti-sptico relativamente seguro e altamente efetivo na reduo de placa, gengivite e de S. mutans na placa e saliva (Rosa e Rocha, 1993). A clorexidina particularmente indicada para pacientes com cries rampantes, alta atividade cariosa e alto nmero de S. mutans, alm de situaes onde o fluxo salivar apresente-se reduzido. Porm, efeitos colaterais como pigmentao dos tecidos bucais, gosto amargo e alterao do paladar, assim como R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

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V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA proximais dos dentes sendo, portanto, inadequado como exame diagnstico nico. O ideal seria complement-lo com radiografias bite-wing ou mesmo com a transiluminao (FOTI) para aumentar a qualidade do diagnstico. Logicamente, as limitaes de ambos os mtodos devem ser conhecidas para que possam ser utilizados corretamente. Grande nfase tem sido dada separao de dentes para diagnstico precoce de cries por tratarse de um mtodo simples, barato e eficiente. Por isso, a separao temporria de dentes, mediata ou imediata, vem sendo utilizada apresentando como nico inconveniente uma certa averso pelo paciente. Os raios X tm sido largamente empregados h muitos anos e constituem-se em um meio auxiliar de diagnstico efetivo para deteco de cries interproximais e oclusais, alm de ser amplamente difundido. Porm, o volume de pelculas radiogrficas jogadas no lixo todos os anos muito alto devido falta de treinamento, o que aumenta tambm o tempo de exposio aos raios X. Um outro problema com os raios X seria a interpretao radiogrfica incorreta, onde resultados duvidosos podem levar o CirurgioDentista a restaurar dentes que no necessitariam de interveno ou que poderiam vir a receber condutas conservativas.

descamaes e sensibilidade da mucosa oral, podem vir a comprometer a pr-disposio do paciente a esse tipo de tratamento (Le e Schiott, 1970; Le et al., 1972; Marsh, 1993; Rimmer e Pitts, 1990). Os fluoretos tambm so conhecidos pelos seus efeitos inibidores do metabolismo bacteriano mas esses efeitos so geralmente referidos como de menor importncia quando comparados com as interaes diretas dos fluoretos com os tecidos duros da boca durante o desenvolvimento das leses de crie (Marsh, 1993; van Loveren, 1990). Em relao escavao em massa com restauraes provisrias, um estudo avaliou a influncia desse procedimento utilizando-se um cimento de xido de zinco e eugenol como material restaurador provisrio. O estudo foi feito em 14 crianas com idades de 6 a 8 anos e, quarenta e oito horas aps as restauraes provisrias terem sido realizadas houve uma diminuio significativa no nvel de microorganismos cariognicos. Porm, trinta dias depois o nvel salivar de S. mutans havia retornado ao nvel encontrado inicialmente. Com isso conseguiu-se uma reduo inicial no nvel de microorganismos odontopatognicos, o que j interessante para dar ao paciente o incio do tratamento com melhoria das condies bucais (Souki, 1992).

4. DISCUSSO
Vrios so os mtodos de diagnstico relatados hoje em dia, cada um com suas caractersticas particulares e, praticamente nenhum deles imprescindvel e definitivo para ser utilizado em todas as reas da boca. Cabe ento ao cirurgio dentista avaliar e selecionar o que melhor se adapta as suas necessidades. Os vrios testes para avaliao do risco de crie relacionados capacidade tampo, fluxo salivar e contagem de microorganismos patognicos quando utilizados podem dar ao cirurgio dentista a correta dimenso da doena crie e tambm deixar o paciente consciente de suas condies bucais, despertando seu interesse para a manuteno de um quadro estvel de sade. O maior problema aqui parece ser o econmico, cabendo ao profissional mostrar ao paciente a relao custo-benefcio de um exame diagnstico bem feito e da correta manuteno da sade. No entanto, bom salientar que testes bacteriolgicos requerem um mnimo de treinamento do cirurgio dentista para uma interpretao adequada dos resultados. Uma alternativa seria colher o material e envi-lo a laboratrios especializados, evitando-se resultados falsos ou m interpretao dos resultados O exame visual isoladamente no d ao cirurgio dentista o conhecimento das condies interR.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

5.CONCLUSO
De posse de todo o arsenal utilizado para diagnstico pode-se concluir que todo o progresso da Odontologia est caminhando para o campo da preveno, do diagnstico acertado, que, muitas vezes, pode basear-se principalmente na histria pregressa do paciente, e pode ser complementado por meios auxiliares. No correto concluir que o Cirurgio-Dentista deve utilizar este ou aquele mtodo nico para o diagnstico. Cabe ao profissional avaliar o que melhor lhe convm dentro de sua capacidade tcnica e, tambm, dentro das condies econmicas de seus pacientes. Porm, no possvel que o profissional fique alheio aos variados mtodos de diagnstico restringindo-se apenas ao exame visual ou sondagem, o que pode vir a comprometer a qualidade do diagnstico e do tratamento restaurador e conservador do paciente. Portanto conveniente afirmar que com a utilizao de mtodos auxiliares de diagnstico a avaliao do paciente muito mais precisa quanto ao risco crie , tornando o tratamento mais objetivo e abrangente. No necessrio apenas identificar leses de crie e restaur-las. O importante no exame clnico determinar o que fazer e como fazer.

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