Captulo 8: Aparato respiratorio Douglas N.

Homnick El aparato respiratorio est compuesto de estructuras que comienzan en las fosas nasales y terminan en los alvolos, unidades terminales en que se produce el intercambio de gases. A semejanza de la piel, dicho aparato se encuentra en contacto constante con el entorno y sometido a elementos que pueden ser nocivos como temperatura, grados de humedad o sequedad, contaminacin de aire y agentes infecciosos. Los pulmones y las estructuras de apoyo con l vinculadas (trax seo y los msculos en sus paredes, vasos y

nervios) y las vas de conduccin, pasan por fases de desarrollo sustancial desde la lactancia hasta la adolescencia. La boca, bucofaringe y porcin no respiratoria del cuello se revisan en otros captulos (cap. 7). En este captulo se destacan las estructuras que son parte del aparato respiratorio. Los objetivos son: 1. Presentar la anatoma funcional, fisiologa, mecnica y fisiopatologa que origina signos y sntomas propios del aparato respiratorio. 2. Conocer puntos de la anamnesis y la exploracin fsica de pulmones propios de cada etapa de la vida, e integrarlos para el planteamiento

de posibles diagnsticos diferenciales. 3. Conocer los estudios imagenolgicos, adecuados a cada edad y enfermedad para valorar el aparato respiratorio y formular un plan para su empleo. 4. Conocer los estudios de laboratorio, que guardan relacin con neumopatas. 5. Comprender la diferencia entre las neumopatas restrictivas y obstructivas, as como la valoracin de la funcin pulmonar adecuada a cada grupo de edad. 6. Saber el momento en que conviene enviar al paciente al neumlogo. Desarrollo y anatoma funcional

Nariz, senos paranasales y laringe Desde el punto de vista funcional, la nariz est compuesta de una porcin externa y otra interna. Los dos tercios inferiores de la porcin estructural central de dicho rgano, se encuentran formados de cartlago, y el tercio superior, de hueso. El trmino orificios nasales seala dichas aberturas y forman la puerta para entrar en la cmara anterior o vestbulo. El tabique nasal divide la nariz en dos fosas, y la pared lateral o externa de este rgano incluye cuatro cornetes (supremo o de Santorini, superior, medio e inferior), llamados tambin conchas (figura

8-1). El meato medio, que est bajo el cornete medio, es muy importante porque en l estn los orificios de drenaje de los senos maxilar superior, frontal y etmoidal anterior. La nariz tiene dos funciones principales que son la olfatoria y la respiratoria. La regin olfatoria est en un punto alto de la bveda nasal, por arriba del cornete superior, en la lmina cribosa. Los axones centrales de los cilios sensitivos en dicha regin viajan a la corteza olfatoria por el primer par craneal. Salvo el tercio anterior de la nariz, revestido de epitelio estratificado no ciliado, el resto de la mucosa nasal y de los senos posee el mismo epitelio cilndrico seudoestratificado ciliado

que aparece en el resto de las vas respiratorias. Muchas glndulas mucosas (submucosas y caliciformes) generan la capa de moco sobre el epitelio ciliado; dicha capa es esencial para el mecanismo de limpieza mucociliar. El vestbulo nasal tambin incluye innumerables vibrisas o pelos duros. Los senos paranasales son el etmoidal, maxilar superior, frontal y esfenoidal (figura 8-2). Estn revestidos de mucosa respiratoria y su desarrollo se hace a partir de divertculos de las paredes de las cavidades nasales. En el recin nacido slo se identifican los senos maxilar superior y etmoidal. La neumatizacin de los senos

frontales comienza hasta despus del primer o segundo ao y se completa a finales de la niez. Los senos esfenoidales comienzan a neumatizarse en el tercer ao de vida. Las estructuras de la laringe y paralarngeas se forman a partir de la porcin caudal del tubo laringotraqueal que es primordio de laringe, trquea, bronquios y pulmones. El cartlago de la laringe proviene del cuarto y sexto pares de los arcos branquiales, y la epiglotis del tercer y cuarto arcos. Los nervios de la laringe provienen de las ramas larngeas del neumogstrico. Reciben sangre de las arterias tiroideas superior e inferior, y el drenaje de linfa se hace por las cadenas linfticas

cervicales media y superior. La mucosa de la laringe se contina con la de la hipofaringe por arriba y la trquea por debajo y es importante para que sea permanente la accin de limpieza mucociliar. La laringe, adems de ser el rgano de la voz, tambin lo es de proteccin de las vas respiratorias. En el captulo 7 y en la figura 8-3 se incluyen las relaciones anatmicas de la laringe con estructuras paralarngeas. Los trastornos que afectan la nariz y senos paranasales se presentan en el cuadro 8-1. Pulmones, vas respiratorias y trax El crecimiento posnatal de los pulmones prosigue, como mnimo,

hasta la adolescencia; en esta etapa ya se triplic el dimetro traqueal y aumentaron las dimensiones alveolares en un factor de 4, y el nmero de alvolos aument 10 tantos. La multiplicacin de los alvolos persiste hasta etapas intermedias de la niez (a los ocho aos) y despus de esa fecha el aumento del volumen pulmonar proviene de incremento en la dimensin de los alvolos. Existe gran variabilidad en el nmero total de alvolos en el sujeto maduro y va de 200 a 600 millones. La explicacin probablemente sea gentica y es el elemento que rige la fecha en que cesa la multiplicacin alveolar. El desarrollo de las arterias

pulmonares corresponde al de los alvolos en los dos primeros aos de vida, pero a partir de ese momento, las arterias se multiplican con mayor rapidez y la proporcin arterias/alvolos alcanza un nivel mayor a finales de la niez en comparacin con los recin nacidos. La pared del trax est formada por estructuras seas y msculos de fibra estriada y cambia en forma importante durante el crecimiento. La caja torcica est compuesta de 12 pares de costillas, 12 vrtebras torcicas (dorsales) y esternn. Las costillas undcima y duodcima vertebrales no se fijan al esternn por cartlago y se las considera flotantes. La osificacin

de la pared del trax comienza desde el feto y se completa alrededor del vigesimoquinto ao de vida. Como consecuencia, la pared torcica del lactante es muy distensible, lo que se manifiesta por el llamado tiraje o respiracin paradjica en que hay desplazamiento del esternn en periodos de disfuncin respiratoria. Lo anterior, junto con la situacin ms horizontal de las costillas, fibras musculares menos resistentes a la fatiga y una mayor resistencia de vas respiratorias perifricas, hace que los lactantes presenten en forma ms temprana insuficiencia respiratoria en caso de neumopata aguda.

A finales de las 16 semanas de gestacin se han formado a partir de la trquea todas las vas de conduccin, hasta llegar a los bronquolos terminales. Sin embargo, en la niez y la adolescencia no cesan el crecimiento y la remodelacin de las vas respiratorias. El cartlago es el elemento de apoyo hasta los bronquolos terminales; aparece a las 25 semanas de gestacin y su volumen aumenta de manera notable en los primeros meses de vida. El retraso en la maduracin y la ausencia de cartlago o la compresin externa del mismo disminuyen el dimetro de las vas mencionadas. El epitelio de las vas respiratorias, que aparece

desde la porcin posteroinferior del cornete nasal y llega a los bronquolos terminales, tiene enorme importancia en la regulacin de la inflamacin y eliminacin del moco. El epitelio cilndrico seudoestratificado y ciliado es esencial para la eliminacin eficaz de dicha sustancia y de todo cuerpo extrao, incluidos microorganismos de las vas respiratorias, y la disminucin de la cantidad de moco; su carcter viscoelstico o el nmero de cilios puede ocasionar inflamacin crnica, infeccin y al final solucin de continuidad de la pared de las vas mencionadas (bronquiectasia).

El msculo de fibra lisa en la pared de las vas respiratorias y en particular las que tienen calibre fino o mediano puede contraerse en respuesta a diversos estmulos que pueden ser de tipo qumico, temperatura, estimulacin nerviosa y emociones. El angostamiento de las vas respiratorias por inflamacin y edema en ellas o broncoconstriccin origina una mayor resistencia de las vas mencionadas, con lo que se intensifica el trabajo de la respiracin y probablemente hay deterioro de la funcin ventilatoria.

Aspectos fisiolgicos y mecnicos

La nariz desempea funciones importantes. Constituye el primer contacto con el entorno exterior y la primera lnea de defensa contra la inspiracin de partculas. La nariz evita que las partculas penetren en la porcin baja de las vas respiratorias porque las atrapa en las vibrisas y tambin constituye el estmulo inicial para el estornudo. Adems, es un rgano que se ocupa del condicionamiento de aire y calienta o enfra y humedece la porcin baja de las vas respiratorias si el flujo de aire es normal. La desaparicin de dicha funcin, es decir, en casos de que el flujo sea grande y la respiracin por la boca (p. ej., antes del ejercicio), puede enfriar

en forma excesiva las vas respiratorias y as surgir broncospasmo. Los cornetes incrementan el rea de superficie de la pared interna de las vas nasales y con ello transfieren calor y lquido desde su superficie vascular incrementando as la eficiencia de la regulacin trmica y la humidificacin. Tambin son el rgano de la olfacin. Adems de ser importante todo lo anterior para identificar las diferencias entre olores agradables y desagradables, tambin aporta estmulos gustativos como un rgano que acta conjuntamente con las yemas gustativas. Los senos paranasales tambin hacen menos pesante el crneo porque

estn llenos de aire. Ellos se continan con las vas respiratorias altas a travs de la nariz y estn compuestos de un epitelio similar que acta tambin en la misma forma, es decir, intensificacin del mecanismo de limpieza mucociliar. El epitelio de los senos paranasales tiene menos glndulas que el de la nariz y por ello contribuye en menor grado a las secreciones nasales. La laringe desempea varias funciones adems de ser el segmento conector entre la trquea y la hipofaringe; este rgano tubular complejo acta como esfnter. La deglucin es un fenmeno complejo en que se necesita que las vas respiratorias queden

protegidas de la penetracin de alimentos y otros materiales. Durante tal fenmeno, se acercan las aritenoides, los pliegues ariepiglticos y la epiglotis, para obturar la trquea y evitar que penetre material extrao. Sin tal mecanismo, se aspirara el alimento o cualquier otro material y habra notables complicaciones de tipo respiratorio. La laringe tambin interviene en forma esencial gracias al reflejo de la tos, que es protector y muy importante. Cuando material extrao toca la mucosa larngea o estructuras vecinas, se desencadena dicho reflejo mediado por el nervio neumogstrico. La tos se produce por medio de receptores

concentrados en las bifurcaciones de las vas respiratorias bajas. La mayor presin intratorcica de vas respiratorias contra la glotis cerrada se libera en forma repetida durante la tos y con ello el flujo de aire es lo suficientemente grande como para expulsar el material extrao o el exceso de secreciones en ella. La tercera funcin de la laringe es servir de rgano de la fonacin. Es esencial la coordinacin muscular fina para lograr el grado de aposicin de las cuerdas vocales y elongarlas para producir las vibraciones necesarias para el habla. Entre otras funciones contribuyentes al sonido y el habla se encuentran la elevacin y depresin de la propia

laringe y las acciones de lengua, paladar y labios. Los pulmones tienen muchas funciones (p. ej., defensa contra infecciones, equilibrio acidobsico y otras ms), pero su tarea principal es la del intercambio de gases. El bixido de carbono es cambiado por oxgeno a travs de la membrana alveolar, desde los capilares pulmonares. La sustancia tensoactiva producida por clulas alveolares especializadas (tipo II) permite que se conserve al mximo el volumen pulmonar al final de la espiracin [capacidad residual funcional (FRC)]; ello permite que el intercambio de gases sea continuo en todo el ciclo respiratorio. Los defectos en la

produccin de la sustancia tensoactiva disminuyen el intercambio gaseoso, como se observa en situaciones como el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) y el de membranas hialinas del lactante (IRDS). El volumen pulmonar y el calibre de las vas respiratorias guardan relacin directa con el volumen torcico, porque es el tejido elstico el que apoya el parnquima de los pulmones. Los volmenes pulmonares menores hacen que disminuya en forma global el calibre de las vas mencionadas y con ello aumente la resistencia al flujo de aire; el factor anterior es importante cuando se

piensa en la exploracin fsica de nios de corta edad con obstruccin de vas respiratorias o la posicin en que se colocar a los nios de mayor edad y adolescentes durante la dificultad respiratoria (consultar la seccin de exploracin fsica). En circunstancias normales la ventilacin y el riego de los pulmones son iguales, es decir, hay concordancia entre ellos, excepto cuando hay una inflamacin regional del parnquima como en el caso de la neumonitis o si surge obstruccin como ocurre con un cuerpo extrao o el asma. La desigualdad entre la ventilacin y el riego culmina en hipoxemia.

En circunstancias normales, la pleura visceral, capa fina que cubre el pulmn, est adosada a la pleura parietal, capa que cubre los pulmones, sin que haya entre ellas algn espacio discernible. La pleura visceral absorbe lquido desde la pleura parietal y lo elimina a travs de una red de linfticos extensa en pulmones. El exceso de lquidos producido durante situaciones de inflamacin (como neumonitis), mayor produccin del mismo, menor absorcin de l o ambos factores (como la insuficiencia cardiaca congestiva u obturacin del conducto torcico), permiten que se acumule lquido entre una y otra pleuras (derrame) con lo cual se incrementa la

dificultad respiratoria. El aire dentro del espacio pleural (neumotrax) puede aparecer en forma espontnea o por traumatismo de las vas respiratorias o de pulmones. En dichas situaciones, la observacin de que la pared del trax se desplaza hacia fuera en tanto se colapsa el pulmn (respiracin paradjica) destaca las caractersticas elsticas de tal rgano. Los pulmones de los lactantes tienen menores propiedades elsticas que los de nios de mayor edad y adolescentes; sta es otra razn por la cual las vas respiratorias del lactante tienen menor apoyo adecuado ello origina una mayor resistencia de tales vas y una

tendencia a que surja notable obstruccin de las mismas, con descompensacin respiratoria (como en el caso de la bronquiolitis por virus). La pared del trax incluye las costillas y msculos que intervienen en la respiracin, e integran la bomba del aparato respiratorio que impulsa la ventilacin. De los msculos mencionados, el diafragma interviene en forma importante al actuar como un pistn que desciende durante la inspiracin y disminuye la presin intrapleural y permite que el aire fluya a la boca y nariz. En su descenso tambin aumenta la presin intraabdominal y con ello eleva las costillas

inferiores y expande la caja torcica; este ltimo fenmeno permite el incremento del volumen pulmonar. La disfuncin del diafragma por algn defecto primario como una hernia diafragmtica o parlisis secundaria por interrupcin de alguno de los nervios frnicos (o ambos), puede originar ventilacin ineficaz y deterioro de la respiracin. Otros msculos importantes en este aparato incluyen los intercostales y los llamados accesorios como son los escalenos y los esternocleidomastoideos.

Datos de anamnesis La anamnesis peditrica completa no sustituye al comentario de la anamnesis pulmonar, y es complemento del captulo 1. Sin embargo, la anamnesis del aparato en cuestin est orientada a un solo aparato y por necesidad destaca las influencias importantes en su funcin. Al igual que ocurre con la anamnesis general, es esencial conocer el comienzo

(gradual o agudo), duracin (mayor de tres semanas o crnica); recidiva (periodos de bienestar que alternan con otros de enfermedad) o la persistencia, as como factores desencadenantes (infeccin vrica de la zona alta de vas respiratorias). Los pulmones estn en contacto con el entorno externo de tal forma que cualquier dato de este ltimo asume importancia particular. Hay que investigar con gran cuidado la exposicin bajo techo (como sera inhalar humo de tabaco, de estufas de lea, contacto con mascotas y otros) y las que privan al aire libre (como animales, aire fro, desechos industriales y de otro tipo). Los antecedentes familiares de

enfermedades de vas respiratorias tambin asumen enorme importancia, porque muchos trastornos que se manifiestan en la niez tienen origen gentico (como la fibrosis qustica o la discinesia ciliar primaria) o una predisposicin del mismo tipo (como el asma). Los antecedentes neonatales (historia) tambin orientan respecto a las causas de alguna neumopata persistente o repetitiva, en especial en la lactancia, a pesar de que incluso en la adolescencia puede persistir la obstruccin crnica de las vas respiratorias, por enfermedad de la etapa neonatal como la displasia broncopulmonar (BPD). Se revisan los problemas bsicos que surgen

como el sntoma o manifestacin principal o que se identifican de la anamnesis de vas respiratorias, subdivididos por edades. Lactantes PROBLEMA PRINCIPAL Tos La tos en los lactantes por lo comn proviene de irritacin de las vas respiratorias, porque en sus bifurcaciones estn concentrados los receptores. Surge por una sucesin de fases en que intervienen la inspiracin profunda, cierre de la glotis y relajacin del diafragma, junto con contraccin de los msculos de la espiracin, y abertura repentina de la glotis con expulsin forzada de la columna de aire. Las causas de la tos pueden

ser agudas o crnicas, segn su duracin. La que persiste despus de 90 das recibe el nombre de crnica. La tos aguda en lactantes a menudo es causada por infecciones, en forma tpica vricas. El pequeo suele generar moco fluido, transparente o blanquecino y la tos desaparece en el curso de siete a 10 das. La tos metlica perruna despus de una infeccin de la porcin alta de vas respiratorias es tpica del sndrome de crup vrico (laringotraqueobronquitis). Otras causas de la tos aguda en lactantes son la exposicin transitoria a irritantes como el humo del tabaco en el ambiente

(ETS). Es necesaria la vigilancia seriada de la tos que en el comienzo pareci aguda, y se revalora al paciente si la molestia persiste por ms de tres semanas. La tos crnica en los lactantes proviene de diversas causas. Una causa metablica sera la fibrosis qustica (CF); en estos casos el cuadro inicial incluye tos crnica con la generacin frecuente de moco amarillento, en especial por la maana al levantarse, porque durante la noche se acumularon secreciones espesas. Es importante investigar antecedentes que sugieran malabsorcin de grasas por intestinos, que incluyen la falta de incremento ponderal, expulsin de heces ftidas y

abundantes y apetito voraz. Entre las causas infecciosas de la tos crnica estn la tos ferina (en particular en lactantes que han recibido menos de tres vacunas contra esta enfermedad), y se caracteriza por paroxismos intensos de tos con cianosis y la clsica inspiracin quintosa; tambin pueden originar paroxismos de tos bacterias atpicas como Chlamydia y Mycoplasma. Antes de que surja la tos en tales trastornos aparecen sntomas de infecciones de vas respiratorias altas. La tos de origen neurgeno en lactantes proviene ms bien de complicaciones de discapacidades del desarrollo. Entre ellas estn la

broncoaspiracin crnica de secreciones de vas respiratorias altas y de alimento ingerido, que produjo irritacin traqueal. El comienzo de la sibilancia poco despus de la ingestin de alimento o durante sta sugiere broncoaspiracin. La lesin traumtica del nervio larngeo recurrente durante una operacin o el nacimiento causa disfuncin larngea y agrava el peligro de broncoaspiracin crnica. El antecedente de estridor y llanto apagado o ronco sugiere el diagnstico y es una de las razones traumticas de la tos crnica. Otra causa del mismo origen del problema mencionado en lactantes es la aspiracin de un

cuerpo extrao (por lo comn en nios mayores de seis meses); tal situacin es congruente con el antecedente de que la sibilancia o el estridor comenzaron en forma repentina mientras el menor jugaba con sus hermanos mayores o gateaba. La inflamacin residual del pulmn y vas respiratorias por dao en la etapa neonatal (de pulmones) por oxgeno y ventilacin a presin positiva [displasia broncopulmonar (BPD)], puede ocasionar tos de origen traumtico. Los antecedentes perinatales sugieren el riesgo de BPD. La exposicin a productos txicos como es la inhalacin pasiva de humo y fuentes alternativas de calor como las

usadas en estufas de lea y keroseno tambin son causas del sntoma respiratorio crnico (que incluye la tos crnica) en los lactantes. Los datos del interrogatorio adecuado de factores ambientales permiten valorar el peligro de exposiciones a sustancias txicas. Entre las causas inmunitarias se encuentran la infeccin crnica por deficiencias de ese tipo e hipersensibilidad a la leche. Las infecciones poco comunes (como las de la piel) y la diarrea crnica con retraso del crecimiento sugieren inmunodeficiencia. Es importante investigar el riesgo de la transmisin congnita del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

La alergia en la lactancia suele manifestarse en la forma de eccema, pero a veces, el goteo posnasal sea por alergia nasal (rara) o sinusitis crnica puede generar tos crnica. Los estudios imagenolgicos apropiados (CT de senos paranasales) corroboran el diagnstico de sinusitis crnica en lactantes. Causas ms raras de dicho problema en ese grupo de edad son las malformaciones congnitas sintomticas de pulmn como quiste broncgeno, malformacin adenomatoide qustica y secuestro pulmonar. La insuficiencia congestiva cardiaca por una cardiopata congnita puede manifestarse en forma de tos (de origen circulatorio).

PROBLEMA PRINCIPAL Sibilancias y estridor Las dos manifestaciones mencionadas son ruidos adventicios que surgen por la turbulencia del flujo de aire, al paso de ste por las vas angostas u obstruidas. El estridor es una sibilancia intensa, de tono musical y alto; el estridor y la sibilancia pueden surgir en la inspiracin, la espiracin o en las dos fases (bifsico), segn la intensidad y nivel de la obstruccin. En lactantes son raras las causas metablicas de las sibilancias y el estridor. En este grupo de edad pueden causar estridor la hipopotasiemia y la hipocalciemia. La sibilancia crnica en el lactante

por fibrosis qustica es un sntoma inicial comn. Otros sntomas de anamnesis de fibrosis qustica incluyen heces ftidas en gran volumen, apetito voraz y retraso del crecimiento. Las causas infecciosas son mucho ms comunes. Por fortuna, desde que se cuenta con vacunas contra Haemophilus influenzae de tipo B es rara la epiglotitis que se acompaa de estridor inspiratorio o bifsico y fiebre alta. El estridor inspiratorio despus de un prdromo breve de infeccin de vas respiratorias altas es tpico de la laringotraqueobronquitis vrica. La sibilancia por asma desencadenada por infecciones vricas es frecuente y es de tipo

espiratorio de manera predominante. Las sibilancias por neumona vrica incluyen la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio (RSV) que aparece en los comienzos de la lactancia, muy a menudo de epidemias en la etapa media o final del invierno y comienzos de la primavera (hemisferio septentrional). Las causas neurgenas de las sibilancias originan inflamacin de vas respiratorias por aspiracin a travs de la boca; puede evolucionar y llegar a neumonas bacterianas graves. La aparicin de arcadas (reflejo nauseoso), ahogo y sibilancias durante el acto de la alimentacin o poco despus de ste sugiere broncoaspiracin

crnica. Diversos lactantes con discapacidades graves y debilidad en los reflejos protectores de vas respiratorias altas muestran broncoaspiracin silenciosa y en consecuencia se necesita que el mdico sospeche fuertemente la presencia del problema. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (GERD) es frecuente en nios con discapacidades propias del desarrollo, y el antecedente de sibilancias despus de los alimentos, sugiere con gran probabilidad tal diagnstico. A semejanza de la tos, la exposicin a toxinas del ambiente como ETS pudiera ser causa de sibilancia crnica en lactantes. El

antecedente de intubacin traqueal en el periodo neonatal o la lactancia y ms tarde estridor sugieren causas traumticas que incluyen lesin de las cuerdas vocales y estenosis subgltica. Las causas alrgicas del estridor son raras en lactantes. Sin embargo, el antecedente de sibilancia o estridor, con la aparicin de ronchas con la exposicin a un antgeno como antibiticos o un agente antiinflamatorio no esteroideo, debe alertar al clnico hacia la posibilidad de anafilaxia. El asma alrgica aparece en etapas ulteriores de la lactancia, en particular pequeos con el antecedente familiar neto de

alergia en un pariente cercano, si bien en muchos lactantes los virus siguen siendo el elemento principal de desencadenamiento del asma. Las causas congnitas de sibilancias y estridores incluyen retraso en el desarrollo de los cartlagos larngeo (laringomalacia) y traqueal (traqueomalacia). Las dos entidades pueden aparecer solas o coexistir en grados variables (incluida la broncomalacia), razn por la cual el estridor puede ser muy variable. En la traqueomalacia tpica se advierte el antecedente de sibilancia persistente y spera de tipo espiratorio desde el nacimiento o poco despus. No mejora con frmacos y se exacerba con las

infecciones de vas respiratorias altas. En la laringomalacia existe el antecedente de estridor inspiratorio que suele comenzar entre las dos y las cuatro semanas de vida y cuyo volumen aumenta en los primeros meses de existencia. El estridor bifsico puede aparecer con la laringomalacia intenssima, y las dos entidades (traqueomalacia y laringomalacia intensas) pueden originar retraso del crecimiento y obligar a una intervencin operatoria. El estridor tambin puede aparecer con lesiones congnitas de laringe como seran membranas larngeas y hemangiomas. A veces tal signo es grave y bifsico, y en el caso de los hemangiomas se agrava

cuando crece dicha masa anormal. Los pacientes tambin pueden tener hemangioma cutneo. Entre las causas circulatorias (y congnitas) del estridor estn los anillos vasculares y anomalas en la anatoma de vasos, en que hay compresin de las vas respiratorias; incluyen doble cayado artico, arteria subclavia derecha aberrante y cabestrillo de arteria pulmonar. El estridor en estos casos suele ser espiratorio y persistente, y se exacerba durante infecciones de vas respiratorias. PROBLEMA PRINCIPAL Dolor torcico Sin duda, los lactantes presentan dolor torcico y molestias, al igual que los nios

de mayor edad, pero no pueden manifestar verbalmente sus sntomas, salvo la mayor irritabilidad que presentan. En la exploracin minuciosa se observa dolor de la pared torcica a la palpacin. PROBLEMA PRINCIPAL Cianosis La cianosis o el color azulado de las membranas mucosas (de tipo central) por lo regular es signo de enfermedad cardiopulmonar grave. Sin embargo, la de tipo perifrico suele ser benigna, es decir, el color azulado alrededor de la boca en lactantes y tambin en las extremidades fras. La cianosis aparece cuando la hemoglobina

reducida alcanza un nivel de 4 a 5 g/100 mililitros. Las causas metablicas de la cianosis incluyen fibrosis qustica con ataque importante de pulmones, que origina desigualdad entre la ventilacin y el riego. Aparece el mismo mecanismo en caso de enfermedades de vas respiratorias bajas, que tienen origen infeccioso; en la obstruccin en dichas vas en la bronquiolitis vrica y el asma grave (alergia). El mdico debe pensar en causas neurgenas de cianosis, en particular si no hay datos de anamnesis que confirmen la participacin de enfermedad cardiopulmonar. La hipoventilacin que surge con debilidad muscular (enfermedad neuromuscular) o por

apnea del lactante y broncoaspiracin de alimentos con apnea, laringospasmo o neumonitis, puede culminar en cianosis. Es posible que los lactantes no muestren ventilacin satisfactoria durante las convulsiones y presenten cianosis transitoria. Las preguntas respecto al tono, nivel de conciencia, movimientos raros, expulsin de secreciones y comportamiento alimentario son tiles para esclarecer una causa especfica. Las causas txicas de la cianosis comprenden metahemoglobinemia por ingestin de agua que contiene altos niveles de nitratos (sndrome del nio azul). La metahemoglobina intensifica el

color azul. Entre las causas congnitas de cianosis estn malformaciones pulmonares graves como enfisema lobar congnito e hipoplasia pulmonar. Los dos trastornos se manifiestan fcilmente en el periodo neonatal. Otras causas congnitas de cianosis incluyen las de origen cardiovascular (circulatorio) y traducen los efectos de la insuficiencia cardiaca o de un cortocircuito de derecha a izquierda (cap. 9). El antecedente de cianosis con el llanto, sin sibilancias ni tos, sugiere que proviene del rbol cardiovascular. Los lactantes en insuficiencia cardiaca pueden tener inicialmente sibilancias, tos y dificultad

respiratoria as como retraso del crecimiento. El antecedente de anorexia y fatiga fcil debe alertar al clnico hacia la posibilidad de una cardiopata no diagnosticada. Nios PROBLEMA PRINCIPAL Tos Las causas agudas de la tos en nios son semejantes a las de los lactantes en cuanto a que muy a menudo son consecuencia de la accin de agentes infecciosos, y en particular virus. A semejanza de los lactantes, los nios producen secreciones acuosas, transparentes o blanquecinas y tambin tienen antecedente de febrcula o ausencia de fiebre. El

cuadro muestra resolucin en cuestin de siete a 10 das, con un mximo de dos semanas. Si la tos persiste despus de las tres semanas se le califica como crnica y obliga a emprender estudios ms extensos. Las causas metablicas de la tos en nios se observan de manera predominante en los que tienen fibrosis qustica. Despus de interrogar a los padres y al menor, se sabe que la tos a menudo se exacerba con infecciones de vas respiratorias altas y que muestra remisin muy lentamente y de manera incompleta. La tos es ms productiva por la maana al levantarse, y el esputo suele ser amarillento verdoso y a veces

grisceo. Entre los datos del interrogatorio se identifican la posibilidad de malabsorcin de grasas con expulsin de heces ftidas en gran volumen y grasientas, as como lentitud del crecimiento. Las causas infecciosas de la tos crnica incluyen microorganismos atpicos (Chlamydia, Mycoplasma) y con la exposicin cada vez mayor a ms personas, tuberculosis (TB). Esta ltima puede manifestarse inicialmente por neumona aguda o por el antecedente de tos, diaforesis nocturna y adelgazamiento, como ocurre en adolescentes y adultos. El peligro de mostrar la enfermedad aumenta de manera significativa si en el

interrogatorio se obtienen datos de exposicin a personas con tuberculosis diagnosticada o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La bronquiectasia, por cuerpo extrao retenido, o la discinesia ciliar primaria (PCD) pueden surgir en etapas ulteriores de la niez, y sus manifestaciones iniciales son episodios de exacerbacin y remisin de fiebre y tos productiva, a menudo slo suprimida de modo transitorio con antibiticos. La tos ferina con antecedente de tos paroxstica crnica y grave se observa en nios de corta edad no vacunados o con vacunacin incompleta. Los datos de vacunacin obtenidos en la

anamnesis son parte de la historia peditrica y pulmonar bsica. La sinusitis crnica tambin puede originar tos crnica, a travs del goteo posnasal y la tos de origen neurgeno por inflamacin sinusal. La tos se puede intensificar en el decbito dorsal, y con la presin y el dolor en la cara. Las causas neurgenas en la tos crnica incluyen broncoaspiracinde alimento y secreciones de las vas respiratorias altas o aspiracin del material de reflujo en nios con discapacidades propias del desarrollo, y rara vez en nios normales. La tos aparece durante el consumo de alimentos o poco despus. Algunos nios de edad

mayor pueden sealar sntomas abdominales o torcicos. En ellos, se torna un problema la tos psicgena o por hbito. La corroboracin del diagnstico se obtiene gracias a los datos de la anamnesis cuidadosa y despus de excluir otras neumopatas. La tos de origen psicgeno por lo comn es intensa, en bocina y a menudo muy perturbadora en situaciones sociales. No surge durante el sueo y no se acompaa de otros sntomas respiratorios como sibilancias. Un cuerpo extrao en el conducto auditivo externo que estimula el nervio de Arnold es una causa poco comn de tos crnica. Los datos de la anamnesis rara vez

permiten que el mdico sospeche dicho diagnstico, pero es ms probable que durante la exploracin fsica se identifique el cuerpo extrao en el odo. Las causas txicas de tos crnica muy a menudo son consecuencia de exposicin a ETS, pero tambin, por desgracia, de tabaquismo primario, en particular en el nio en la escuela secundaria. Otras causas comprenden exposicin a otras fuentes calricas como el caso de las estufas de lea o sustancias qumicas y partculas irritantes, como acaece en las granjas. El antecedente de factores ambientales es til para identificar causas txicas. La aspiracin de cuerpo extrao sigue siendo causa

de tos para esta edad. Por lo regular se detecta el dato de que el pequeo se asfixiaba al ingerir un alimento o con cualquier otro objeto (p. ej., la tapa de una pluma) y los sntomas son agudos. A pesar de ello, en el caso del nio discapacitado que siempre se lleva a la boca objetos pequeos, existe el riesgo de aspiracin de un cuerpo extrao y el diagnstico no es inmediato, salvo que el mdico tenga la fuerte sospecha del problema porque los sntomas comenzaron de manera repentina. La tos vinculada con infiltracin pulmonar por alguna colagenopata (lupus eritematoso, artritis reumatoide) y enfermedades afines como sarcoidosis y granulomatosis

de Wegener, comienza en la niez. Muy a menudo los datos del interrogatorio permiten conocer sntomas sistmicos vinculados con tales problemas. Al llegar el nio a la etapa preescolar, se torna ms frecuente la sensibilizacin alrgica a aeroalergenos como los plenes, con lo cual aparece goteo posnasal por rinitis alrgica crnica y tos crnica por asma. Los antecedentes familiares de alergia, y tambin una revisin minuciosa de posibles elementos desencadenantes como el ejercicio, aire fro y abundancia estacional de plenes son tiles para identificar los riesgos. El asma puede aparecer slo en forma de tos seca, no productiva o

muy poco productiva (asma con variante de tos), que se empeora por la noche y con el ejercicio, risa o exposicin al aire fro. A veces, las malformaciones pulmonares congnitas se manifiestan en etapa ulterior de la niez por tos e infiltrados pulmonares. El antecedente de que recidivan las neumonas en el mismo sitio del pulmn debe alertar al clnico respecto a dicha posibilidad. Adems, la fstula traqueoesofgica de tipo H, si bien rara, puede surgir en etapa ulterior de la niez, con tos y sibilancias cuando el pequeo ingiere alimentos, en particular con la ingestin de lquidos muy acuosos. Los anillos vasculares que no

haban sido diagnosticados pueden ser la causa de origen circulatorio de la tos crnica y tambin el consumo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE). La tos con dolor retrosternal, fiebre y produccin de esputo puede observarse en el sndrome torcico agudo de la drepanocitosis. PROBLEMA PRINCIPAL Sibilancia y estridor Las causas metablicas del estridor son raras, pero incluyen laringospasmo por hipocalciemia. Las sibilancias pueden acompaar a las exacerbaciones de la fibrosis qustica, porque muchos de los pacientes de este cuadro tambin

manifiestan obstruccin reversible de vas respiratorias, similar a la del asma. Gracias a los estudios de deteccin del recin nacido en busca de fibrosis qustica en muchos estados estadounidenses y la identificacin temprana de casos por estudios del sudor y gentico, un nmero cada vez menor de pacientes llega ahora a la niez sin ser diagnosticado. Las causas infecciosas del estridor incluyen laringotraqueobronquitis vrica antes de los cinco aos de vida y los datos de anamnesis por lo comn indican un periodo prodrmico de febrcula o ausencia de fiebre, pero con sntomas de vas respiratorias altas. El estridor y la fiebre alta que aparecen con la

epiglotitis son raros con las vacunaciones actuales; sin embargo, el antecedente de estridor de inicio agudo y fiebre alta deben hacer sospechar al mdico de un absceso retrofarngeo o periamigdalino. La sibilancia que acompaa a una infeccin de vas respiratorias suele ser una manifestacin de asma en nios, porque dicho signo por bronquiolitis vrica por lo regular se circunscribe a lactantes. La sibilancia tambin puede acompaar exacerbaciones agudas de bronquiectasia por fibrosis qustica o PCD. Las causas neurgenas del estridor incluyen disfuncin de cuerdas vocales (VCD), que a

veces se detecta en preadolescentes (consultar el apartado de adolescentes). A semejanza de los lactantes, los nios con discapacidades del desarrollo muestran broncoaspiracin fcilmente y como resultado, sibilancias. Las exposiciones a productos txicos que incluyen custicos o irritantes y el humo pueden originar laringospasmo agudo con estridor y sibilancias. Las neoplasias tambin pueden ser causa de estridor o sibilancia si el tumor en el mediastino o en el interior del trax comprime la va respiratoria o est dentro de ella. Los grandes ganglios linfticos pueden presionar la va

mencionada y originar sibilancia o estridor; adems, los quistes gastroentricos pueden tener el mismo efecto. Las causas traumticas de las sibilancias o el estridor son la inhalacin de txicos y aspiracin de cuerpo extrao. Los datos de la anamnesis incluyen sibilancia o estridor que comenz en forma repentina en un nio por lo dems sano. A menudo se obtiene el antecedente de haber jugado en el suelo en el caso de nios de muy corta edad, o los de mayor edad sealan que sintieron ahogarse por alimento u otro objeto. Los cuerpos extraos retenidos originan inflamacin reactiva y al final infeccin. Los nios con BPD

seguirn mostrando sibilancias en su niez y en fechas ulteriores. La alergia, y en especial el asma, es la causa ms frecuente de sibilancias en nios. Los datos de la anamnesis suelen indicar una tendencia estacional y elementos desencadenantes especficos como infecciones por virus, ejercicio, aire fro o sugieren la participacin de un antgeno del entorno como polen, hierba u otros. Por lo comn existe el antecedente familiar de alergia que incluye rinitis alrgica, eccema o asma. Otros sntomas comprenden tos nocturna y la desencadenada por los factores mencionados. Tambin pueden coexistir con otras manifestaciones alrgicas

como eccema y rinitis alrgica. Las sibilancias en el asma son episdicas o persistentes. Otra manifestacin de alergia en vas respiratorias en nios es la laringotraqueobronquitis espasmdica (crup). El estridor repentino, que aparece a menudo durante las primeras horas de la maana, con algn trastorno respiratorio previo o sin l, puede surgir repetidas veces en nios de mayor edad y dura horas o uno o dos das. Dichos nios tambin presentan otros sntomas de alergia como asma o rinitis alrgica. Las causas congnitas de sibilancia y estridor a menudo se manifiestan antes de la niez, pero a veces la excepcin es la fstula

traqueoesofgica de tipo H. El antecedente de tos y sibilancias que acompaan a la ingestin de alimentos, en particular lquidos muy fluidos, sugiere aspiracin crnica. Las causas circulatorias del estridor o las sibilancias como los anillos vasculares, quiz no se manifiesten plenamente en la niez. La insuficiencia congestiva cardiaca puede ser una causa ocasional de sibilancia en nios de mayor edad (cap. 9). PROBLEMA PRINCIPAL Dolor torcico Este dolor es frecuente en nios y en adolescentes. Una de las causas metablicas es la fibrosis qustica acompaada de bronquitis y tos. El

dolor pleurtico o transfictivo con la inspiracin profunda es frecuente en la fibrosis mencionada, en especial durante las exacerbaciones agudas de la infeccin crnica. El dolor pleurtico o la pleuritis tambin son frecuentes junto con las infecciones vricas de vas respiratorias como las causadas por el virus coxsackie B (pleurodinia epidmica) y la neumona bacteriana. La inflamacin del pulmn y la pleura tambin puede culminar en derrames que a veces llegan al empiema. Los datos de anamnesis suelen sealar la aparicin de tos, fiebre y disnea creciente antes de comenzar el dolor torcico, el cual

tambin aparece en caso de irritacin diafragmtica por absceso subfrnico o pancreatitis. El antecedente de aspiracin de cuerpo extrao y ms tarde la aparicin de fiebre y dolor torcico pueden denotar retencin del cuerpo extrao en las vas respiratorias, y como consecuencia, inflamacin reactiva e infeccin. El herpes zoster en ocasiones se manifiesta como un brote de vesculas sobre la pared del trax con una distribucin que sugiere ataque del dermatoma y es una causa neurgena e infecciosa de dolor torcico. La molestia y el dolor en el trax tambin pueden surgir junto con hiperventilacin propia de

enfermedades psicosomticas, como un ataque o un desorden de pnico, si bien es ms frecuente en adolescentes. Las causas traumticas del dolor torcico, adems de la aspiracin de cuerpo extrao, incluyen antecedente de traumatismo de trax (p. ej., durante actividades deportivas), con contusin localizada. Si es muy intenso, se sospecha fractura costal. La costocondritis o el dolor sobre el esternn en las uniones costocondrales, pueden aparecer despus de ejercicio de la mitad superior del cuerpo, como sera levantar pesas o cualquier deporte en que se utilice esa zona del cuerpo, si bien a veces no se identifica con facilidad alguna

causa especfica. El neumotrax espontneo origina dolor torcico agudo. El peligro se agrava con enfermedades como fibrosis qustica y asma aguda, pero tambin puede aparecer en nios sanos. El neumotrax y el hemotrax tambin aparecen despus de traumatismo torcico grave o mtodos quirrgicos en trax. GERD con sensacin ardorosa retrosternal es frecuente en nios y son importantes las preguntas en cuanto al momento en que surge el dolor y su relacin con la ingestin de alimentos. La inhalacin de sustancias irritantes y humos tambin puede originar dolor o molestias retrosternales. El mdico debe investigar el

antecedente de inhalacin de sustancias voltiles como solventes orgnicos si sospecha que las toxinas son la causa del dolor torcico y la disnea de comienzo agudo en un nio por lo dems sano. Las causas congnitas de dicho dolor incluyen pleuritis y neumonitis, que acompaan a malformaciones como el quiste pulmonar, malformacin adenomatoide qustica y secuestro pulmonar. El antecedente de neumona repetitiva en el mismo sitio orienta hacia la posibilidad de una malformacin infectada o un cuerpo extrao retenido. Para revisar algunas de las causas circulatorias del dolor torcico

vase el captulo 9. En nios con anemia drepanoctica con frecuencia se observa el dolor agudo con esa caracterstica, junto con alguna crisis, o con el sndrome torcico agudo. El mdico debe indagar en cuanto a las pruebas que se han practicado para identificar la drepanocitosis y el antecedente familiar de todos los nios estadounidenses de raza negra cuyo cuadro inicial es dolor torcico agudo. Los nios con embolia pulmonar en la cual el mbolo provino de una lesin de extremidad plvica, alguna cardiopata o una coagulopata familiar como la mutacin del factor V de Leiden, a menudo muestran dolor torcico agudo acompaado

de otros sntomas como disnea, cianosis y hemoptisis. PROBLEMA PRINCIPAL Cianosis La cianosis central es un signo de un trastorno grave y denota desaturacin notable de hemoglobina. En la integracin sistemtica de las entidades que intervienen en el diagnstico diferencial es importante valorar si la cianosis es intermitente o es persistente. Esta ltima caracterstica slo se observa en caso de neumopata y enfermedad de vas respiratorias, muy grave. Ms a menudo aparece de modo intermitente, en que las necesidades respiratorias son mayores que el transporte de

oxgeno por los pulmones, cuando hay una desigualdad notable entre la ventilacin y el riego (V/Q) o existe alguna hemoglobina anormal. Los nios con las formas moderadas o graves de la fibrosis qustica rara vez presentan cianosis en reposo, pero s durante el ejercicio, aunque en el caso del ataque muy grave, el signo mencionado es persistente. Las causas infecciosas comprenden neumona vrica o bacteriana suficiente para originar desigualdad notable de V/Q o atelectasias por obstruccin de vas respiratorias causada por secreciones. La obstruccin notable de la porcin alta de dichas vas por laringotraqueobronquitis

vrica, o absceso farngeo o amigdalino puede ocasionar hipoventilacin alveolar en particular con fatiga, y como consecuencia, desaturacin de hemoglobina. El antecedente de estridor que comenz en forma aguda, dificultad para la deglucin y a menudo con babeo y fiebre sugieren la presencia de absceso retrofarngeo, y la fiebre con estridor agudo despus de una infeccin de vas respiratorias altas, indica laringotraqueobronquitis vrica. La cianosis neurgena proviene de hipoventilacin alveolar que aparece durante convulsiones o apnea. La broncoconstriccin aguda, una respuesta autonmica

a los frmacos adrenrgicos y anticolinrgicos en el asma tambin es neurgena. Las enfermedades neuromusculares progresivas (p. ej., distrofia muscular de Duchenne o atrofia de msculos del raquis) y la lesin cerebral ocasionan hipoventilacin y al final, cianosis. Una causa txica de la cianosis es la inhalacin de humos o sustancias qumicas como solventes de hidrocarburos; ella ocasiona inflamacin de las vas mencionadas y del parnquima pulmonar, que afecta la ventilacin y el riego. En la metahemoglobinemia y la toxicidad por monxido de carbono disminuyen las saturaciones de

oxgeno, pero el color de la piel y la oximetra de pulsos quiz no reflejen el nivel de dicha desaturacin. En este grupo de edad son ms frecuentes las causas traumticas de la cianosis por dao accidental o no accidental. El ahogamiento casi consumado, adems de originar anoxia cerebral y apnea ulterior, tambin puede causar neumonitis secundaria y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, con desigualdad entre la ventilacin y el riego y como consecuencia, hipoxemia. La lesin traumtica de la pared del trax en ocasiones origina neumotrax, lesin penetrante por fractura de costillas o cuerpo

extrao y contusin pulmonar con hemorragia de dicha vscera, ulteriormente. La disfuncin de deglucin y GERD vinculada con alguna discapacidad del desarrollo son frecuentes en este grupo de edad y originan cianosis traumtica y recurrente e inflamacin de las vas respiratorias y los pulmones. El antecedente de reflejo nauseoso (arcadas) o ahogamiento con los alimentos, arcadas duraderas o sibilancias durante el consumo de alimentos o inmediatamente despus, debe sugerir la presencia de una de las entidades mencionadas. Una de las causas alrgicas de cianosis en ese grupo de edad es la desigualdad entre la ventilacin y el riego, la fatiga

vinculada con el mayor trabajo de la respiracin por asma aguda o laringotraqueobronquitis espasmdica, o ambas. Conviene pensar en anafilaxia si existe el antecedente de exposicin aguda a un alimento alergnico (como cacahuetes) o a la picadura de abeja, y poco despus la aparicin inmediata intensa de estridor, hinchazn, urticaria y mareo. Las lesiones congnitas que no dependen de disfuncin cerebral primaria o neuromuscular, como las lesiones pulmonares primarias (quiste broncgeno, secuestro pulmonar y quiste pulmonar), suelen tener el antecedente de neumonitis recurrentes en el mismo sitio, con lapsos breves de

mejora despus de antibioticoterapia. Las bronquiectasias como manifestacin de discinesia ciliar primaria comienzan a manifestarse en fechas ulteriores en este grupo de edad. El antecedente de sinusitis, rinitis y otitis media, todas crnicas, por lo comn con drenaje persistente y a veces situs inversus (50% de los pacientes) sugiere la existencia de esta entidad diagnstica. El trax en embudo, salvo que sea muy grave, no se relaciona con cianosis ni restriccin del ejercicio, y tampoco la origina el trax en quilla. La importancia de ellos es ms bien esttica y rara vez se necesita alguna intervencin correctora. Los padres

y los pacientes suelen manifestar tales preocupaciones al mdico general. Las causas circulatorias de cianosis en este grupo de edad comprenden cardiopata congnita ciantica y sndrome torcico agudo o neumona bacteriana aguda que se relaciona con una crisis drepanoctica. Los problemas anteriores se pueden conocer gracias a los datos de antecedentes mdicos generales. Adolescentes La adolescencia es una etapa de transicin turbulenta de la niez a la vida adulta y tambin de crecimiento rpido. En este lapso se manifiestan sntomas psicosomticos atribuibles a vas

respiratorias, lesiones, preocupaciones por el contorno de la pared del trax y otras enfermedades que surgen en etapas ulteriores de la niez. PROBLEMA PRINCIPAL Tos La tos crnica es frecuente en adolescentes con fibrosis qustica (CF) incluso en lapsos de bienestar relativo. Ella vara con los estados de infeccin, se agrava y se torna productiva durante las exacerbaciones pulmonares. Puede surgir el antecedente variable de hemoptisis con tos cada vez ms intensa en esta metabolicopata. Cualquier infeccin de la zona baja de vas respiratorias que origine

inflamacin, en particular de las vas en cuestin o la pleura, puede ocasionar tos. Las causas infecciosas son semejantes a las que actan en nios. Las causas neurgenas de la tos crnica comprenden las psicgenas o el tic de tos. El antecedente de la anamnesis indica que el paciente no tose durante el sueo pero que interfiere en sus interacciones sociales, en especial la escolar. La tos es hueca y metlica y no productiva y si el nio se distrae, ella puede disminuir o desaparecer temporalmente. En forma similar a lo que ocurre en nios de menor edad, la broncoaspiracin de alimento en adolescentes con retraso del desarrollo sugiere tos

crnica. Las causas txicas de la tos recin mencionada incluyen con frecuencia cada vez mayor abuso de psicoestimulantes en adolescentes. El mdico debe investigar el antecedente de inhalacin de solventes y humos (incluidos marihuana, cigarrillos de trbol, ETS y tabaco). Los inhibidores de la ACE contra la hipertensin pueden originar tos crnica molesta. El antecedente de exposicin a sustancias irritantes inhaladas o la aspiracin de un cuerpo extrao pueden denotar que la tos crnica tiene causas traumticas. El antecedente de ahogo por un cuerpo extrao antes de que comenzara la tos es ms fcil de identificar, porque lo seala

un adolescente, y no lo seala un nio de menor edad. Cualquier lesin que comprima las vas respiratorias como algn vaso anormal (como el anillo vascular) o una neoplasia de mediastino (como linfoma, timoma, teratoma y otros) puede causar tos crnica. Muchas anomalas vinculadas con la circulacin como los anillos vasculares se manifiestan en los primeros aos de la niez. A veces, alguna lesin congnita como el quiste broncgeno, surge en la adolescencia en la forma de tos. El cuadro inicial del asma puede ser el de tos seca no productiva y el antecedente breve de sibilancia (variante de tos o asma equivalente a tos). Es

frecuente haber presentado exacerbaciones de la tos con infecciones de vas respiratorias, exposicin ambiental a factores especficos (como mascotas), ejercicio y aire fro, y a menudo coexisten la alergia nasal y el eccema. PROBLEMA PRINCIPAL Sibilancias y estridor Las sibilancias propias de la afeccin de pulmones en la fibrosis qustica (CF) son muy frecuentes, pero si persisten despus de antibioticoterapia el clnico debe estar alerta respecto a la posibilidad de que se trate de una aspergilosis broncopulmonar alrgica o asma de complicacin.

El estridor a veces proviene de otras causas metablicas, incluidas la hipopotasiemia y la hipocalciemia. La infeccin vrica o bacteriana de vas respiratorias bajas, en particular en el adolescente asmtico, suele acompaarse de sibilancias. La infeccin que culmina en absceso retrofarngeo o periamigdalino, laringitis o epiglotitis puede tener como cuadro original estridor en adolescentes. Las causas neurgenas de las sibilancias incluyen exacerbaciones del asma, que aparecen por alguna emocin intensa, miedo, ansiedad e ira. La disfuncin de cuerdas vocales (VCD) se torna una causa frecuente de estridor episdico en

dicho grupo de edad. El antecedente tpico de VCD incluye estridor de comienzo agudo e imposibilidad de hablar durante el ejercicio o con hechos estresantes. Los enfermos sealan una sensacin de nudo en la garganta que cede cuando interrumpen la actividad. Durante un episodio de VCD la ventilacin no disminuye. Al igual que ocurre con nios de otras edades que tienen discapacidades del desarrollo, la aspiracin de secreciones de vas respiratorias altas o material de reflujo, con laringospasmo o broncoconstriccin acompaantes puede originar estridor y sibilancias peridicas. La inhalacin de sustancias irritantes puede ser otra

causa traumtica y txica de sibilancias y estridor. No es raro que el mdico atienda nios de edad cada vez menor con estridor congnito por estenosis subgltica u otra lesin larngea intrnseca o extrnseca, si bien a veces pueden surgir ms tarde con estridor las neoplasias de la cabeza y el cuello. La insuficiencia congestiva cardiaca por lo comn en adolescentes con una cardiopata congnita diagnosticada puede manifestarse inicialmente por tos y sibilancias. Entre las causas circulatorias adicionales de estridor y sibilancia estn los anillos vasculares que no se detectaron en la niez temprana. La sibilancia recurrente es un signo

caracterstico de asma y el interrogatorio cuidadoso aporta datos que indican el elemento que desencadena los episodios de dicha enfermedad. Otras causas alrgicas del estridor agudo incluyen laringotraqueobronquitis espasmdica y el episodio ocasional de edema subgltico por anafilaxis. El interrogatorio cuidadoso permite identificar un elemento desencadenante especfico como la picadura de un insecto o exposicin a alimentos. PROBLEMA PRINCIPAL Dolor torcico La fibrosis qustica (CF), por ser un trastorno metablico, origina dolor torcico como manifestacin frecuente de

exacerbaciones agudas de neumona crnica o con neumotrax. Tambin puede identificarse dolor pleurtico o el vinculado con sobretensin de msculos del trax, que se acompaan de tos intensa; estas causas y otras infecciosas del dolor torcico aparecen igualmente en la adolescencia y en la niez. La pleurodinia aguda por virus coxsackie B al igual que la pleuritis por otros virus y la neumona bacteriana surgen a menudo en adolescentes y se manifiestan por tos y dificultad respiratoria cada vez ms intensas. El absceso subfrnico y la pancreatitis se pueden manifestar en su inicio con dolor en la mitad inferior del trax.

El cuadro inicial de neumona puede ser dolor abdominal. Las causas neurgenas del dolor torcico incluyen herpes zoster que se observa en la forma de un conjunto de vesculas en un dermatoma de la pared torcica. El dolor proveniente de gastritis y esofagitis por GERD es neurgeno. La neoplasia con afeccin de la pleura (mesotelioma o ms a menudo metstasis), con presin de estructuras mediastnicas puede ser causa de molestias y dolor torcicos. El antecedente de sntomas generales acompaantes como anorexia, dispepsia, fiebre, diaforesis nocturna y fatiga, se observan en neoplasias

pulmonares y mediastnicas. Entre las causas txicas del dolor torcico estn la lesin por inhalacin y neumonitis al igual en nios de menor edad, si bien la inhalacin ms a menudo es intencional en adolescentes (como pegamentos, gasolina o hidrocarburos). El mdico debe investigar el antecedente cuidadoso de inhalacin de sustancias estimulantes cuando hay sntomas respiratorios agudos, en particular sin sntomas de infeccin de vas respiratorias altas ni fiebre. El dolor de la pared torcica se torna ms frecuente en adolescentes y en algunos casos puede ser traumtico (vinculado con lesiones en deportes), pero

ms a menudo se desconoce su causa y a veces depende del crecimiento rpido. En ocasiones el traumatismo de la zona abdominal limtrofe con el trax (como en el caso del hgado y el bazo) puede causar dolor torcico. Sin embargo, hay mayor probabilidad que los adolescentes, en comparacin con los nios de menor edad, sealen el dolor propio de GERD. Es frecuente la costocondritis con dolor a la palpacin sobre la unin costocondral; suele vincularse con actividades como levantamiento de pesas o traumatismo torcico por deportes de contacto. El sndrome de Tietze aparece con el antecedente de una zona de

hinchazn dolorosa en la unin esternal. El dolor espontneo y a la palpacin en el apndice xifoides recibe el nombre de sndrome xifoide. El antecedente de dolor intermitente en el borde costal suele provenir del sndrome de costilla deslizante. Las fracturas por fatiga de las costillas, con dolor torcico localizado y espontneo y a la palpacin, as como el antecedente de dolor de la pared del trax con la inspiracin, son frecuentes en algunas actividades deportivas como remo, lanzamiento en el bisbol y golf. En los comienzos de la adolescencia, los ndulos dolorosos de la zona mamaria (ginecomastia benigna) pueden ser muy molestos para los

adolescentes y la mastitis puede surgir ms adelante en mujeres adolescentes. Un sndrome poco comn con antecedente de dolor torcico punzante, agudo e intermitente que surge en la zona precordial y que dura segundos o minutos y que a veces cede al cambiar de posicin, a menudo se observa en los adolescentes y recibe el nombre de sndrome precordial o de Texidor. En los datos de anamnesis por lo comn no se identifica algn factor desencadenante especfico. El dolor referido desde la columna torcica (como en el caso de la escoliosis o la discitis) puede asumir inicialmente la forma de dolor de la pared del trax. El dolor

torcico agudo con traumatismo de la pared del trax o sin l es un sntoma inicial del neumotrax en un adolescente por lo dems sano. Hay menor frecuencia del dolor por lesiones congnitas en este grupo de edad. A veces en ellos se manifiesta alguna malformacin pulmonar o neoplasia congnita. Las causas circulatorias del dolor torcico son iguales que en los nios, si bien en ocasiones en el grupo de adolescentes pueden causar dolor la arteriopata coronaria y el prolapso de la vlvula mitral. En el caso de dolor que irradia o se intensifica con el ejercicio, conviene la consulta adecuada con el cardilogo. El dolor o la molestia en la cara

anterior del trax puede surgir en casos de tos crnica y es necesario dilucidar tal situacin con la valoracin de asma y alergia en la anamnesis. Cianosis Muchos de los casos de cianosis en los adolescentes, al igual que los observados en nios de menor edad, provienen de diferencias entre la ventilacin y el riego por alguna neumopata primaria o por hipoventilacin. En la CF, la neumopata avanzada con notable obstruccin de vas respiratorias y fibrosis pulmonar origina en primer lugar hipoxemia y cianosis intermitentes y despus persistentes; el paciente se despierta por la noche y muestra disnea. El antecedente del

despertamiento en ese momento y la disnea debe hacer que el clnico sospeche la necesidad de administrar oxgeno a tales pacientes. Cualquier causa infecciosa de un defecto notable de la ventilacin como la neumona grave (vrica o bacteriana) puede ocasionar cianosis. El antecedente de fiebre, tos y dificultad cada vez mayor para la respiracin debe hacer que el mdico se oriente en tal direccin. Las infecciones como la epiglotitis o el absceso retrofarngeo o amigdalino originan suficiente obstruccin de vas respiratorias como para disminuir la ventilacin y originar cianosis. Estas situaciones de emergencia suelen ser antecedidas por

estridor, fiebre y dificultad para la deglucin. Los adolescentes con inmunodeficiencia estn expuestos al peligro particular de sufrir infeccin grave a menudo por grmenes oportunistas como Pneumocystis carinii que de modo caracterstico originan hipoxemia suficiente para causar cianosis. La cianosis neurgena incluye convulsiones por hipoventilacin, suficientes para producir hipoxemia intensa y los sndromes de aspiracin, que aparecen en caso de discapacidades del desarrollo. La GERD con broncoaspiracin puede ocasionar infeccin secundaria que resulte en cianosis y como ocurre con la broncoaspiracin de alimento o

secreciones por va bucal, pueden ser una causa neurgena y traumtica de obstruccin de vas respiratorias e inflamacin pulmonar con cianosis intermitente o persistente. La inhalacin de productos txicos como hidrocarburos puede inflamar el pulmn en grado suficiente para originar cianosis. El mdico debe averiguar el antecedente de exposicin intencional o accidental a sustancias qumicas. La presencia de hemoglobina anormal como en el caso de la metahemoglobinemia, puede asumir la forma de cianosis. Muchas de las cardiopatas congnitas con cortocircuito de izquierda a derecha de grado

suficiente para producir cianosis persistente o intermitente, se manifiestan en este grupo de edad, pero los individuos con compensacin apenas satisfactoria pueden entrar en descompensacin si presentan infecciones, lo cual ocasiona insuficiencia cardiaca congestiva con cianosis. Se debe pensar en las causas circulatorias de la cianosis, que incluyen hipertensin pulmonar por neumopata progresiva con destruccin del lecho capilar de pulmones, hipoxemia grave no tratada u obstruccin de la corriente arterial pulmonar (como el caso de valvulopata, estenosis de la pulmonar, insuficiencia cardiaca

con corazn pulmonar u otras entidades). Vase el captulo 9 respecto a comentarios de cianosis por cardiopatas congnitas o adquiridas. La embolia pulmonar, a pesar de ser rara, puede aparecer en casos de traumatismo, drepanocitosis y cuadros hereditarios de la coagulacin como la mutacin del factor V de Leiden. La presencia de dolor torcico, acompaado de disnea, cianosis y a veces hemoptisis en una persona con cualesquiera de los trastornos anteriores o el antecedente familiar positivo debe alertar al clnico respecto a tal posibilidad. La cianosis en cuadros alrgicos puede aparecer por obstruccin aguda de vas

respiratorias altas por anafilaxia, pero ms a menudo proviene de asma intensa. La desigualdad importante entre la ventilacin y el riego por obstruccin muy amplia de vas respiratorias finas origina hipercarbia y cianosis. Al aumentar el trabajo de la respiracin, antes de aparecer apnea puede surgir hipoventilacin y cianosis cada vez ms intensa, anunciadas a menudo por cambios en el nivel de conciencia.

Exploracin fsica Las funciones respiratorias y la anatoma del trax y los pulmones cambian en forma notable desde la

lactancia hasta la adolescencia. Los principios de la exploracin fsica cuidadosa siguen siendo los mismos (inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin), pero son vlidos para los nios de edades diferentes y exigen paciencia y una tcnica perfecta. La exploracin pasiva, si se transforma en opcin, ser siempre el mejor mtodo en el nio de muy corta edad que no colabora; entre los ejemplos de este tipo de manipulacin se encuentra colocar al nio sobre su dorso para desencadenar sibilancias (disminuye el volumen pulmonar y con ello tambin el calibre de vas respiratorias), en vez de intentar una espiracin forzada.

Lactantes HALLAZGO PRINCIPAL Inspeccin Es importante identificar anomalas en la conformacin del trax o la columna torcica en la primera inspeccin. La agenesia unilateral del msculo pectoral mayor suele conocerse como sndrome de Poland (anmalo). Las anomalas de costillas o vrtebras torcicas (como el caso de hemivrtebras) originan asimetra de la pared del trax. El dimetro anteroposterior del trax incrementado coexiste con obstruccin de vas respiratorias y enfermedad neuromuscular intensa y temprana

(p. ej., atrofia muscular espinal de tipo I) y puede hacer que disminuya la caja torcica y tambin los msculos intercostales. Las deformidades de la cara anterior de la pared del trax (figura 8-4) que recibe los nombres de trax en quilla o trax en embudo se manifiestan por lo comn en esta etapa, pero salvo que sean graves, se destacan cada vez ms con el paso del tiempo. Hay que observar la frecuencia respiratoria porque si hay taquipnea suele ser el signo original de enfermedad de pulmones en lactantes. Es importante la observacin de la frecuencia, ritmo y caractersticas de las respiraciones. La

profundidad y frecuencia de las respiraciones cambian de manera significativa durante el dormir y en la actividad, y los lactantes y nios de corta edad muestran una gran diversidad de cifras normales (figura 8-5). Ante la variacin mencionada, lo mejor es contar las respiraciones durante 1 min cuando menos un par de veces. La taquipnea (frecuencia alta anormal) aparece en trastornos metablicos como la fiebre o la acidosis, anemia y cardiopatas congnitas, as como en infecciones vricas o bacterianas. La hiperpnea (respiraciones anormalmente profundas) puede acompaar a cuadros metablicos como la acidosis. La hipopnea

(respiraciones superficiales anormales) en ocasiones se observa en enfermedades del SNC o en casos de alteraciones hpnicas. En este grupo de edad es importante la observacin de las caractersticas de las respiraciones. Las pausas breves menores de 10 s se observan a menudo en lactantes en los primeros meses de vida; si la separacin es menor de 20 s recibe el nombre de peridica y aparece en los recin nacidos normales, prematuros de mayor de edad y en algunos pequeos con discapacidades de desarrollo provenientes de disfuncin del SNC (como asfixia perinatal). Es rara la apnea verdadera (pausa

mayor de 20 s), con cianosis, bradicardia o ambas o sin ellas, pero es una justificacin para emprender la valoracin e intervencin inmediatas. La pared del trax es muy distensible y el diafragma muestra una orientacin ms horizontal en lactantes y nios de corta edad; por ambas razones, el mayor esfuerzo para la respiracin se manifiesta por retracciones, que son el ahondamiento de la pared del trax hacia adentro (llamado tambin tiraje). Los movimientos circulares de la cabeza y las retracciones supraesternales son indicadores adecuados de obstruccin de vas respiratorias altas, y las retracciones

intercostales y subcostales indican con precisin obstruccin de vas respiratorias bajas. El aleteo nasal se observa a menudo en el recin nacido y el lactante de corta edad, como acompaamiento del mayor trabajo para respirar y suele surgir junto con retracciones y taquipnea. La respiracin paradjica, es decir, retraccin de la pared torcica hacia adentro con desplazamiento del abdomen hacia fuera, se observa durante la inspiracin en nios de corta edad con pared torcica muy distensible. En cualquier lactante, esta respiracin paradjica puede resultar ominosa y sealar que es inminente la insuficiencia respiratoria. La inspeccin

extratorcica es de mxima importancia para completar la valoracin pulmonar. La concavidad del abdomen puede denotar la presencia de hernia diafragmtica y las masas que sobresalen o la debilidad de los msculos del abdomen tal vez impidan o entorpezcan la excursin diafragmtica y ocasionen dificultad respiratoria. El traumatismo natal, en particular con el empleo de frceps o con una presentacin difcil y extraccin manual, pueden ocasionar traumatismo unilateral del nervio frnico y ms adelante asimetra en los desplazamientos del diafragma; ello asume la forma de desplazamientos discordantes

de la pared del trax o movimiento paradjico abdominal. El explorador debe revisar los dedos de manos y pies en busca de acropaquia o hipocratismo. Este signo es raro en los lactantes y por lo comn se manifiesta al inicio de la niez, y acompaa a enfermedades crnicas de pulmones, corazn o hgado. Es un signo ms notable en nios de mayor edad y por ello se revisa con mayor detalle en apartados ulteriores.

HALLAZGO PRINCIPAL Palpacin Esta tcnica suele confirmar los hallazgos de la inspeccin de cabeza y cuello, pared del trax y abdomen y es un componente esencial de la exploracin pulmonar completa. Es de gran trascendencia explorar el

cuello en busca de masas e identificar la posicin precisa de la trquea. El dedo del explorador colocado en la escotadura supraesternal en lactantes debe identificar la desviacin normal de la trquea un poco a la derecha. La palpacin del trax suele indicar anomalas costales como causa de la asimetra de la zona. Durante el llanto, la transmisin de las vibraciones por vas respiratorias disminuye si existen en forma importante masas torcicas, acumulaciones de lquido o consolidacin del parnquima pulmonar. El explorador debe valorar todo lo mencionado al colocar las manos en cada lado de la pared del trax. La palpacin del

abdomen es una medida esencial porque algunas masas y rganos agrandados limitan el desplazamiento diafragmtico y culminan en deterioro respiratorio. La ausencia de rganos palpables en la mitad superior del vientre, en presencia de un abdomen escafoides, debe hacer que el mdico sospeche hernia del contenido abdominal en el trax, lo cual obliga a una intervencin de emergencia. HALLAZGO PRINCIPAL Auscultacin La auscultacin del trax y la zona alta de vas respiratorias es un complemento importante de otros aspectos de la exploracin de estas vas. Se

analizan la intensidad o amplitud de los ruidos de la respiracin, altura y punto cronolgico que ocupa en el ciclo respiratorio. Los ruidos del pulmn han recibido nombres producto del uso y las convenciones; son los mismos en lactantes, nios y adolescentes y se resumen en el cuadro 8-2.

La auscultacin del trax del lactante suele ser muy difcil por la poca colaboracin del mismo y su gran frecuencia respiratoria.

Algunas sugerencias tiles para alcanzar un nivel ptimo en este intento se incluyen en el cuadro 83. El mdico puede obtener abundante informacin del hecho de escuchar simplemente (mientras observa) sin usar el estetoscopio. En muchas ocasiones es posible percibir estridores, ronquidos, gruidos y sibilancias. El estridor en inspiracin denota obstruccin de la zona alta de vas respiratorias y puede cambiar conforme lo hace la posicin. En situaciones dinmicas como la laringomalacia, el estridor es ms intenso en la actividad y el llanto y menos durante el sueo. A menudo con caractersticas de flutter, disminuye con la traccin

suave en el maxilar inferior y en decbito ventral con el cuello en extensin, y es ms intenso con el pequeo en decbito dorsal y su cuello flexionado. La obstruccin fija por parlisis de cuerdas vocales o anomalas extratorcicas por lo comn no es de ndole posicional, pero se intensifica con la actividad y el llanto. El llanto ronco y apagado suele ser consecuencia de debilidad de cuerdas vocales. El ronquido aparece ms a menudo en el decbito dorsal, y en nios de corta edad suele acompaar a la obstruccin nasal, si bien es importante la valoracin farngea muy minuciosa para descartar hipertrofia o masas de tejido

amigdalino (como el caso del quiste del conducto tirogloso). Los gruidos aparecen ms bien en los prematuros y lactantes de muy corta edad y traducen el cierre parcial de la glotis durante la espiracin, para conservar la presin teleespiratoria positiva; ello es til para evitar el cierre temprano de las vas respiratorias finas inflamadas, al final de la espiracin, y para conservar la estabilidad alveolar en caso de deficiencia de sustancias tensoactivas. Las sibilancias, en forma predominante son espiratorias y reflejan el flujo turbulento en estructuras tubulares de las vas respiratorias inferiores (intratorcicas). Al agravarse la

obstruccin de las vas mencionadas las sibilancias pueden tornarse bifsicas, es decir, se perciben durante la inspiracin y la espiracin. El estetoscopio sigue siendo un instrumento til para valorar el sitio y caractersticas de los ruidos respiratorios. En lactantes de corta edad la pared del trax es relativamente delgada y por ello los ruidos respiratorios pueden transmitirse en forma amplia y haber alguna dificultad para localizarlos. El uso del diafragma del cabezal del estetoscopio que tenga la capacidad de adaptarse entre una y otra costillas sobre el msculo intercostal, puede ser til en este intento. Las inspiraciones

profundas son importantes para valorar los ruidos pulmonares locales. En lactantes de corta edad, aparecen en las respiraciones profundas hechas durante el llanto. La posicin puede modificar los ruidos pulmonares diferentes y es importante la postura derecha. Es mejor explorar a los nios de corta edad en el regazo de su madre, aunque el decbito dorsal puede desencadenar sibilancias en forma mejor que la posicin erecta. La auscultacin simtrica de todos los segmentos de pulmn para identificar estertores crepitantes as como disminucin de la intensidad y cambios de la altura sonora (a menudo durante el

llanto) permite localizar zonas de consolidacin. La sibilancia gruesa espiratoria central (o bifsica) por lo comn traduce lesiones de vas respiratorias como la traqueomalacia, y la sibilancia perifrica y difusa suele traducir ataque de vas ms finas (como asma o bronquiolitis). Las sibilancias asimtricas deben alertar siempre al mdico sobre la posibilidad de aspiracin de un cuerpo extrao, en cualquier grupo de edad. La auscultacin de la cabeza y cuello es til para identificar la obstruccin de vas respiratorias altas. HALLAZGO PRINCIPAL

Percusin Esta maniobra en la pared del trax permite valorar la respuesta acstica a una fuerza vibratoria aplicada a tejido pulmonar. La tcnica exige prctica y consiste en el golpeteo del dedo medio de una mano, con el homlogo de la otra, en tanto se aplica a la pared del trax. Es esencial que tal tcnica se haga en forma simtrica y se valora la respuesta en busca de resonancia y matidez; lo anterior no es til en lactantes de corta edad y a menudo es nula su colaboracin y lloran. Se emplea ms bien en nios de mayor edad. Nios

La colaboracin del nio en la exploracin pulmonar y la capacidad de describir sntomas en forma articulada, aumentan con la edad. Sntomas fundamentales como el dolor torcico localizado pueden hacer que el explorador oriente su atencin a aspectos especficos de posibles enfermedades y mejore la exploracin. En dicha edad es ms fcil de obtener la expresin subjetiva de la falta de aire o disnea. HALLAZGO PRINCIPAL Inspeccin La pared del trax pierde distensibilidad con el paso del tiempo, razn por la cual asume menor importancia la utilidad de la observacin en busca

de retracciones. Sin embargo, durante la intensificacin del esfuerzo de la respiracin, los nios utilizan crecientemente los msculos accesorios para tal funcin, que incluyen los escalenos, esternocleidomastoideos, intercostales y del abdomen. Durante la inspiracin los hombros ascienden con contraccin de los esternocleidomastoideos y msculos del abdomen. El desplazamiento de la horquilla supraesternal hacia adentro, denota obstruccin de vas respiratorias altas. La respiracin paradjica (como se observa en nios de corta edad) puede aparecer originalmente en

menores con enfermedad neuromuscular por debilidad o parlisis de los msculos intercostales. Los desplazamientos diferentes en el trax pueden provenir de parlisis o debilidad diafragmtica; tambin pueden observarse en el caso de neumotrax espontneo agudo. La conformacin de la pared del trax suele traducir alguna neumopata primaria. En el caso de alguna enfermedad obstructiva difusa como asma crnica o fibrosis qustica, el trax tiene forma de tonel, con aumento de sus dimetros anteroposterior y laterales. En el caso de neumopata restrictiva como la fibrosis intersticial o debilidad

muscular (como la distrofia muscular), disminuyen los dimetros torcicos y el trax asume una forma de campana. El trax en embudo y el trax en quilla, se advierten con mayor nitidez en este grupo de edad. Las lesiones pustulosas del herpes zoster presentan una distribucin tpica en el dermatoma torcico en nios y en adultos. Es importante observar las caractersticas, frecuencia y ritmo de las respiraciones. La taquipnea aparece en forma crnica en sujetos con obstruccin persistente de vas respiratorias (asma o CF controlada en forma insatisfactoria) y disminucin de la distensibilidad de la pared del trax o de

pulmones (enfermedad neuromuscular, fibrosis pulmonar, etc.). La taquipnea aguda puede denotar la presencia de acidosis metablica como acaece junto con hiperpnea en la respiracin de tipo Kussmaul en la cetoacidosis diabtica o en la intoxicacin con salicilato. Sin embargo, es el signo ms frecuente de la neumonitis aguda de origen infeccioso. La bradipnea o respiraciones lentas anormales, suele ser signo ominoso que anuncia la insuficiencia respiratoria en nios con mayor esfuerzo respiratorio de cualquier causa. La apnea suele aparecer despus de bradipnea en nios con fatiga de msculos de la

respiracin, pero tambin se observa en otras ocasiones. La respiracin de Cheyne-Stokes incluye periodos de hiperpnea creciente que alternan con otros de apnea y se observan en nios en insuficiencia congestiva cardiaca e hipertensin intracraneal. La apnea obstructiva durante el dormir como parte de una respiracin por trastornos del sueo aparece en este grupo de edad. La obesidad y obstruccin de vas respiratorias altas por hipertrofia amigdalina contribuyen a este problema. Los cuidadores pueden describir los ronquidos junto con pausas en la respiracin. Los problemas conductuales tal vez sean consecuencia de la respiracin por

alteraciones hpnicas en nios; la somnolencia diurna no aparece tanto en este grupo de edad, como en los adolescentes y en los adultos. Los pequeos con graves discapacidades del desarrollo por traumatismo cerebral o asfixia neonatal pueden tener caractersticas anormales de la respiracin en que periodos de hiperpnea alternan con pausas respiratorias irregulares y ronquidos. El dolor torcico agudo puede ocasionar inmovilidad (flexin del tronco hacia el lado afectado y menores movimientos respiratorios) y el neumotrax agudo puede acompaarse de menores movimientos de la

respiracin con hiperinflacin relativa del rgano afectado. La inspeccin del abdomen, faringe y estructuras vecinas como la nariz y los odos es importante para detectar trastornos coexistentes. La escoliosis origina asimetra neta del trax; la valoracin del dorso y columna constituye una parte esencial de la exploracin del trax y los pulmones. El hipocratismo digital es un signo que aparece en enfermedades crnicas de pulmones, corazn o hgado, aunque no guarda correlacin obligada con la gravedad de tales trastornos ni es especfica de alguna enfermedad. En el hipocratismo verdadero

desaparece poco a poco el ngulo hiponiquio o ungueal, con las superficies dorsales de dedos similares en ambas manos, en gran cercana, lo cual ha sido llamado signo de Schamroth (figura 8-6). El explorador debe diferenciar el hipocratismo digital, de la formacin en vidrio de reloj que es normal en determinadas familias, al explorar otros miembros de la misma. HALLAZGO PRINCIPAL Palpacin Palpar la trquea para corroborar su posicin (un poco a la derecha) es una maniobra importante, porque la desviacin de ese rgano puede denotar una fuerza de arrastre, nacida de

atelectasia o fijacin traqueal como en el caso de un tumor mediastnico; tambin puede denotar una fuerza impulsora como en caso del neumotrax o una masa expansiva. Como aspecto adicional, el desplazamiento de la trquea hacia atrs puede observarse en el caso de tumores mediastnicos. El explorador debe palpar la pared del trax, en particular ante el sealamiento de dolor torcico o si se advierte alguna deformidad manifiesta. El dolor en la pared torcica puede provenir de traumatismo local por alguna contusin localizada, o puede indicar una zona suprayacente de equimosis. La costocondritis tal vez

sea sntoma de presencia de dolor en la unin costocondral del esternn, y en caso de la xifoiditis el apndice xifoides puede ser doloroso al tacto. En el sndrome de Tietze, en el borde esternal se advierte una hinchazn fusiforme, localizada y dolorosa al tacto.

HALLAZGO PRINCIPAL Auscultacin El testimonio del nio de mayor edad, ms colaborador (con excepcin del preescolar), permite al explorador identificar sutilezas de la

exploracin de pulmones, durante la auscultacin. Al iniciarla, el estetoscopio debe estar a la temperatura corporal. Se selecciona que el cabezal tenga tamao adecuado, segn la talla del menor. Se realiza una auscultacin simtrica de todos los segmentos pulmonares durante la inspiracin profunda. Las sibilancias por lo comn son continuas y se detectan durante la espiracin o en caso de enfermedades ms graves, en todo el ciclo respiratorio. Son consecuencia de obstruccin de las vas respiratorias con turbulencia del flujo como consecuencia. La espiracin forzada puede ser til para

revelar sibilancias si no se manifiestan netamente en la exploracin, pero los datos del interrogatorio sugieren obstruccin de la corriente de aire. La sibilancia unilateral sugiere obstruccin en ese lado por algn cuerpo extrao u otra lesin endgena o exgena de las vas respiratorias. La que se percibe en el esternn sugiere obstruccin de una gran va intrapulmonar. Los estertores crepitantes aparecen por la abertura de vas de menor calibre o la presencia de lquido en ellas. Guardan relacin con la disminucin local de ruidos de la respiracin y ello denota un rea de consolidacin. Los frotes pleurales, que se asemejan a los

estertores finos secos, aparecen cuando se distiende la pleura inflamada y se detectan a veces slo durante la inspiracin o en todo el ciclo respiratorio. El estridor tiene tono ms agudo y denota una causa infecciosa (epiglotitis, absceso farngeo) o alrgica (laringotraqueobronquitis espasmdica). Los nios con estenosis subgltica previa o aquellos en etapa ulterior que fueron sometidos a traqueostoma, muestran persistencia del estridor en toda su niez. La egofona o cambio en la transmisin del sonido hablado, constituye una herramienta ms til en nios de mayor edad. El cambio de la e hablada al sonido de la a que se

percibe en la auscultacin es clsico y seala consolidacin pulmonar. HALLAZGO PRINCIPAL Percusin Al igual que ocurre con la auscultacin, la percusin se vuelve una parte ms til de la exploracin de pulmones, si los nios colaboran en mayor grado. En la figura 8-7 se muestra la tcnica idnea. Es importante que la exploracin se haga en forma simtrica y se capten sonidos de matidez o resonancia. La hiperresonancia simtrica aparece en la neumopata obstructiva como asma y fibrosis qustica; la unilateral se capta en neumotrax o en obstruccin unilateral de vas

respiratorias. La matidez simtrica aparece a menudo en las bases del pulmn, junto con neumonitis diseminada como ocurre en CF o trastornos vricos. La matidez asimtrica se capta en casos de atelectasia, consolidacin pulmonar o acumulaciones de lquido en el espacio pleural. Adolescentes La exploracin de pulmones en los adolescentes es semejante a la que se hace en nios de mayor edad, si bien aspectos de mayor inters son los trastornos propios de la pubertad (como un ndulo mamario doloroso) o los que tienen naturaleza ms bien esttica (como las deformidades del trax

en embudo o en quilla). Muchos adolescentes colaboran con la exploracin en particular si se respeta su intimidad.

HALLAZGO PRINCIPAL Inspeccin La asimetra de la pared del trax aparece en caso de anomalas de costillas, pero con mayor frecuencia se observa cuando se agrava la escoliosis en esta etapa de la vida. Por la razn

expuesta, es esencial la exploracin del dorso y columna, al igual que se hace en el nio de menor edad; lo anterior es vlido en particular en los adolescentes con discapacidades del desarrollo o con debilidades musculares como en las distrofias musculares. La obesidad en enfermedades neuromusculares puede impedir que el explorador advierta la disminucin del dimetro anteroposterior y lateral de la caja torcica, pero se identifica hiperinflacin con obstruccin de vas respiratorias en casos de asma mal controlada o neumopata de fibrosis qustica avanzada. Los trax en quilla y en embudo pueden constituirse en focos

particulares de preocupacin esttica de los adolescentes y su familia y a veces ellos solicitan la correccin operatoria por esa sola causa. La simetra de la zona mamaria es frecuente en adolescentes en desarrollo y se detecta durante la inspeccin de la pared del trax. Partes esenciales de la exploracin son la valoracin de la frecuencia, el ritmo y las caractersticas de la respiracin. Conforme disminuye la distensibilidad de la pared del trax y aumenta la masa muscular, se manifiesta un mayor esfuerzo de la respiracin, por el reclutamiento de los msculos accesorios para esa funcin, y por taquipnea. Los adolescentes sealan con gran

facilidad sensaciones de disnea y el mdico debe corroborar que guarda relacin con la taquipnea y una mayor profundidad de las respiraciones; lo anterior asume importancia especial en la valoracin de adolescentes en busca de sntomas respiratorios de origen psicosomtico, como la hiperventilacin nacida de ansiedad. La identificacin de suspiros o la tos molesta, intensa y estrepitosa durante la exploracin puede hacer que el mdico termine por diagnosticar algunos sntomas relacionados con la ansiedad (disnea de la inspiracin o tos psicgena). HALLAZGO PRINCIPAL

Palpacin La tcnica mencionada que se hace en la pared del trax en adolescentes incluye las zonas mamarias en varones y mujeres. Los ndulos dolorosos (ginecomastia benigna) son una manifestacin frecuente en particular en los comienzos de la adolescencia, y es importante que el mdico disipe los temores que genera tal signo, por medio de una exploracin cuidadosa. En el caso de los deportistas se vuelve cada vez ms frecuente en este grupo de edad la lesin de los msculos de la pared del trax y la contusin costal (incluso fractura); y el dolor localizado que se advierte en la palpacin a veces obliga a valoraciones ms detenidas. La

costocondritis y el sndrome de Tietze aparecen a menudo en este grupo de edad y pueden ser consecuencia del abuso de msculos del trax durante actividades. El sndrome de costilla deslizante con dolor en el borde costal inferior se observa en adolescentes. La identificacin de dicha entidad se puede lograr por una maniobra de gancho en que el explorador flexiona los dedos de su mano como si enganchara algo y los coloca bajo el borde costal y con suavidad hace una maniobra en sentido superior, con la aparicin de dolor. La palpacin es importante para corroborar la posicin de la trquea y la bsqueda de masas en el cuello.

HALLAZGO PRINCIPAL Auscultacin La tcnica para auscultacin (con un estetoscopio para adultos), es similar a la que se hace en nios de mayor edad. El incremento de la masa muscular de la pared del trax y del tejido mamario hace que la auscultacin sea un poco ms difcil que en el caso de la caja torcica menos voluminosa del nio de menor edad. Es importante registrar la intensidad y sitio de los ruidos pulmonares (como se define en el cuadro 8-2). HALLAZGO PRINCIPAL Percusin Esta tcnica es semejante a la que se hace en

nios de mayor edad, pero una vez ms, el desarrollo de la pared torcica y el incremento del tamao de esta zona, hacen que tal maniobra necesite de mayor esfuerzo. La percusin antes de la toracocentesis es un complemento importante de estudios imagenolgicos, y mejora en grado sumo la colocacin de la aguja para tal tcnica.

Sntesis del diagnstico El cuadro 8-1 incluye las entidades diagnsticas de vas respiratorias altas (nariz y senos paranasales) con sus aspectos de anamnesis y exploracin fsica ms destacados.

Conviene consultar el texto para hacer una sntesis de los problemas y hallazgos pulmonares e integrar diagnsticos.

Estudios de laboratorio confirmatorios Mtodos de laboratorio e imagenolgicos La deteccin de enfermedades de las vas respiratorias incluye mtodos de laboratorio, pruebas de funcin pulmonar y otras imagenolgicas. Las tcnicas penetrantes (invasoras) como la toracentesis, laringoscopia, broncoscopia y ciruga endoscpica son del dominio de

subespecialistas y no se revisan aqu. El nivel de colaboracin, caractersticas anatmicas y entidades del diagnstico diferencial con base en grupos de edad son los elementos que rigen el tipo de mtodo de estudio que se realizar. Los cuadros 8-4 y 8-5 comprenden una revisin de pruebas y mtodos con comentarios e indicaciones. Funcin pulmonar En los lactantes, las pruebas de funcin pulmonar (PFT) obligan a contar con equipo y operadores especializados y expertos. Todos los estudios de PFT que se practiquen en personas que no sean lactantes obligan a su

colaboracin, y por ello para practicarlas en nios deben tener como mnimo cinco aos de vida. Se necesita enorme habilidad del operador para generar un resultado adecuado de la prueba en los nios. La PFT completa comprende los componentes sealados en el cuadro 8-6. Por costumbre se practicaba a menudo la medicin del intercambio de gases (gases en sangre arterial), pero con el advenimiento de la oximetra se ha dejado de realizar. El cuadro 8-7 incluye ejemplos de neumopatas obstructivas y restrictivas en nios y adolescentes. Cundo enviar al especialista

El envo a un especialista en enfermedades de pulmn es cuestin de juicio, con base en la percepcin de la gravedad y complejidad de las enfermedades por parte del mdico. El envo a uno u otro no significa que se deje de atender al paciente, porque la estrategia mejor es la compartida entre el mdico general y los especialistas; ello denotara que debe seguir en forma continua e intensiva la comunicacin satisfactoria entre los que cuidan la salud de los enfermos. Entre las razones frecuentes para envo al especialista estn: 1. Empeoramiento percibido del problema a pesar de los mximos

intentos para estabilizarlo y mejorarlo. 2. Desconocimiento de un diagnstico definitivo. 3. El tiempo que se dedic a la confirmacin del diagnstico o al tratamiento del problema rebasa el tiempo que debi haber dedicado el mdico. En muchas enfermedades de vas respiratorias la enseanza del paciente y sus padres es una parte esencial de la estrategia teraputica. Habr que dedicarle mucho tiempo, y por ello tal medida no concuerda con la prctica atareada del mdico. 4. Los recursos para servir mejor las necesidades del paciente se obtienen slo a travs del especialista e incluyen:

a. Una estrategia multidisciplinaria del problema por parte de un grupo mdico experto y conocedor; es el concepto del Centro de Excelencia, y un ejemplo de l es la cadena nacional de la Fundacin para la Fibrosis Qustica, que incluye centros acreditados que tratan la enfermedad, imparten enseanzas y hacen investigacin. Dichos centros renen los mayores recursos actualizados para la mejor atencin del paciente que los necesita. b. Conocimiento especializado de tcnicas diagnsticas y teraputicas actuales que incluyen aquellas que confirman el diagnstico y son tiles en el tratamiento. Ejemplo de ello son la

broncoscopia con aparato flexible con toma de material de biopsia y lavado broncoalveolar. c. Algunas situaciones necesitan una valoracin por parte de un especialista para definir si el paciente es elegible para recibir programas de auxilio pecuniario de tipo gubernamental. 5. Reforzamiento del plan de atencin primaria y enseanza para mejorar el cumplimiento del plan teraputico (p. ej., un plan de accin y de enseanza sobre el asma).