Reviso do transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)

Este captulo responde s seguintes questes:

que trauma? Esta seo define trauma, o precursor do TEPT. O Qual a histria e a prevalncia do TEPT? Esta seo revisa o entendimento do TEPT ao

longo dos anos e apresenta informaes sobre a frequncia do TEPT em termos globais.
Quais as principais caractersticas do TEPT? Esta seo oferece um panorama

sobre os trs tipos de sintomas apresentados pelos pacientes com TEPT: revivncia, evitao/entorpecimento e hipervigilncia. TEPT pode ser prevenido? Esta seo apresenta recomendaes para promover O a resilincia em pacientes com risco de desenvolver o TEPT. Qual a gravidade e a cronicidade do TEPT? Esta seo identifica trs categorias gerais de portadores do TEPT: pacientes com TEPT permanente, pacientes em remisso, porm com recadas ocasionais, e pacientes com TEPT de incio tardio.

Ao longo da vida, cerca da metade dos norte-americanos sero expostos a pelo menos um evento traumtico como agresso, combate militar, acidente industrial ou automobilstico, estupro, violncia domstica ou desastre natural (p. ex., terremoto). Como se poderia esperar, a exposio a estresses extremos muito maior para habitantes de pases em guerra, em situao de terrorismo ou em caso de migrao forada, como a Arglia, o Camboja, a Palestina ou o Iraque. A maioria das pessoas consegue absorver o impacto psicolgico de tal experincia e retomar uma vida normal; porm, no o que ocorre para um grande nmero de indivduos. O transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) descreve o quadro de sintomas ou deficincias do funcionamento dirio associados ao trauma com durao de pelo menos um ms, e, s vezes, perdurando por toda a vida. Tal transtorno j recebeu vrios nomes desde a Antiguidade e tambm teve nomes distintos atribudos pela psiquiatria moderna desde o final do sculo XIX. Apesar de os sintomas especficos includos nos critrios diagnsticos originais do TEPT terem sido parcialmente modificados, a base fundamental do transtorno sobreviveu ao longo dos anos. Como resultado, os mdicos tiveram 25 anos para utiliz-lo como diagnstico e para desenvolver tratamentos eficazes.

Cerca de 8% dos norte-americanos e de 20 a 30% dos demais indivduos (em reas de conflito) sofrero de TEPT.

Esse transtorno foi definido como um diagnstico psiquitrico em si pela primeira vez no ano de 1980, quando a American Psychiatric Association publicou a reviso de seu manual diagnstico, o Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais terceira edio (DSMIII).3

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Apesar de o TEPT s poder ser diagnosticado um ms depois de exposio ao trauma, muitas pessoas apresentam grande sofrimento imediatamente aps um evento traumtico, incluindo pesadelos e evitao de pessoas e lugares que possam lembr-las do ocorrido. Tais reaes agudas pstrauma sero consideradas posteriormente, no Captulo 6.

O QUE TRAUMA?
Para a lista de critrios diagnsticos especficos para o TEPT, ver a pgina 22.

Quando o termo trauma foi introduzido como parte dos critrios diagnsticos do DSM-III para o TEPT, foi definido como um estressor catastrfico que evocaria sintomas significativos de sofrimento na maioria das pessoas.3 O trauma era considerado um evento raro e grandioso geralmente fora da mdia das experincias humanas e qualitativamente diferente de experincias comuns, como luto, doenas crnicas, perdas financeiras ou conflitos conjugais. Os eventos traumticos mencionados no DSM-III incluam: estupro, agresso, tortura, aprisionamento em campo de concentrao, combates militares, desastres naturais, acidentes industriais ou automobilsticos, bem como exposio a violncia civil, domstica ou de guerra. No incio, pensava-se que o trauma poderia ser definido exclusivamente como um evento catastrfico ocorrido a um indivduo que estava na hora e no lugar errados. Conforme o conceito inicial, qualquer pessoa exposta a guerra, estupro, tortura ou desastre natural havia sido traumatizada.3 Esse conceito foi alterado na verso DSM-IV de 1994 (e mantido , na verso DSM-IV-TR de 2000), pois havia ficado claro que a maioria dos indivduos expostos a eventos catastrficos no desenvolvia TEPT.4,5 Apesar de a exposio a eventos catastrficos ser uma condio essencial, ela em si no suficiente para traumatizar um indivduo. A resposta emocional a tal evento tam-

Segundo a perspectiva do paciente

O advogado ligou de novo. Ele acha que tenho um belo processo contra a empresa de caminhes e que eu poderia ganhar um bom dinheiro com um acordo. interessante; preciso mesmo do dinheiro. Mas, cada vez que penso no acidente (como agora), desmonto. E se comeo a falar, co apavorada. A vm os pesadelos, no consigo dormir, co com aquela sensao de susto o tempo todo e com os nervos em frangalhos. No vale a pena, nem se eu ganhasse um milho. Vou ter que ligar para ele amanh e dizer que no quero. Ele vai ter de achar outra pessoa para processar.

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bm relevante no processo. Se um estupro ou um acidente provocarem uma resposta emocional intensa (caracterizada pelo DSM-IV-TR como medo, desespero, ou horror), o evento ser traumtico. Caso no haja uma resposta emocional intensa, o evento no ser considerado traumtico; assim, de acordo com a definio do DSM, o evento no pode desencadear TEPT. Hoje, nossa compreenso sobre o trauma mudou significativamente em relao primeira descrio do DSM-III, em especial devido percepo de que:

Eventos catastrficos no so raros. Pesquisas mostram que mais da metade dos homens (60,7%) e mulheres (51,2%) norte-americanos podem ser expostos a pelo menos um evento catastrfico ao longo da vida.1 A exposio muito maior em pases em situao de guerra, guerra civil, genocdio, terrorismo patrocinado pelo governo e outras formas de violncia. A exposio ao trauma foi relatada com picos de 92% na Arglia, onde existem conflitos e violncia h anos.2 Trauma no apenas um evento externo. O conceito de trauma mudou: de um evento considerado raro e externo (DSM-III), resposta psicolgica de um indivduo a um evento no comum, grandioso (DSM-IV). Apenas as pessoas que respondem a eventos catastrficos com medo, desespero ou horror foram traumatizadas, de acordo com o DSM-IV-TR.

Em uma perspectiva global, a exposio a estresses catastrficos um fato comum.

QUAL A HISTRIA E A PREVALNCIA DO TEPT?

Historicamente, poetas e escritores tm reconhecido que a exposio ao trauma pode produzir consequncias psicolgicas duradouras. Vrias obras literrias a Ilada, de Homero; Henrique IV, de Shakespeare; e Um conto de duas cidades, de Dickens apresentam as transformaes psicolgicas e os sintomas relacionados ao trauma. At mesmo Harry Potter talvez tenha sido traumatizado ao assistir, quando beb, ao assassinato dos pais pelo bruxo mau, Lord Voldemort.6

Cinquenta e quatro por cento das mulheres norte-americanas que sofreram estupro no desenvolveram TEPT; alm disso, 91% das mulheres norteamericanas envolvidas em acidentes tambm no desenvolveram TEPT.1

Panorama histrico
No fim do sculo XIX, os mdicos voltaram sua ateno para o impacto psicolgico do combate militar entre veteranos da Guerra Civil dos Estados Unidos e da Guerra Francoprussiana. As formulaes clnicas em ambos os lados do Atlntico enfocaram os sintomas cardiovasculares (corao
O Captulo 5 revisa algumas das anormalidades biolgicas que so centrais para esse transtorno.

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fisioneurose rtulo para as alteraes fisiolgicas e tambm psicolgicas significativas consideradas parte da sndrome da neurose da guerra

de soldado, sndrome Da Costa, astenia neurocirculatria) ou os sintomas psiquitricos (nostalgia, choque de granada, fadiga de combate, neurose de guerra).7,8 Apresentaes clnicas semelhantes encontradas entre civis sobreviventes de acidentes de trem eram chamadas railway spine.9 Durante esse perodo, os clnicos a quem era solicitado atendimento para os sobreviventes de trauma civil ou militar ficavam chocados com os sintomas fisiolgicos e psicolgicos exibidos. Abram Kardiner, psiquiatra norte-americano que trabalhou extensivamente com veteranos da Primeira Guerra Mundial portadores de neurose da guerra, ficou to impressionado com as reaes de sobressalto que as chamou de fisioneurose.10

Prevalncia
Com o crescente reconhecimento de que o estresse provocado por catstrofes e eventos traumticos muito mais comum do que se imaginava originalmente, torna-se claro que o TEPT um problema de sade pblica significativo. Apesar de mais da metade dos norte-americanos ser exposta a estresse em decorrncia de catstrofes (60% dos homens e 51% das mulheres), apenas 8% (5% dos homens e 10% das mulheres) desenvolvero o transtorno em algum momento da vida.1 Isso significa que milhes de norte-americanos apresentaro a doena, e que o TEPT um grande problema de sade nos Estados Unidos e no mundo. Sem tratamento, muitos desses indivduos nunca tero uma recuperao. As pesquisas com veteranos da Segunda Guerra Mundial e sobreviventes do holocausto nazista mostraram, por exemplo, que o TEPT pode durar mais de 50 anos ou, at mesmo, a vida toda.11 Em todo o mundo, as consequncias psicolgicas e fsicas da exposio a traumas so um desafio sade pblica.12,13 Os impactos de longo prazo do terremoto e do tsunami na Indonsia so assustadores tanto para os sobreviventes quanto para os trabalhadores das equipes de socorro. Muitos outros indivduos sero expostos a traumas em naes em conflito, como Iraque, Afeganisto e Ruanda, assim como na Arglia, na Palestina e na Bsnia.14 Tambm precisamos considerar os milhes de crianas e adultos expostos a violncia sexual, fsica, domstica, criminosa, urbana, terrorista e genocida. Partindo dessa perspectiva, extremamente importante procurar formas efetivas de preveno psicolgica e considerar a oferta de tais formas de preveno a crianas e adultos como parte de uma estratgia global de sade pblica.

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QUAIS AS PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO TEPT?

O TEPT consiste de trs pacotes de sintomas revivncia, evitao/entorpecimento e hipervigilncia e de critrios para persistncia e gravidade de tais sintomas aps um evento traumtico. O Captulo 2 traz os critrios completos do DSM-IV-TR para o transtorno.
A Figura 1.1, a seguir, oferece um panorama desses grupos de sintomas.

Revivncia dos sintomas

Presentes apenas no TEPT, esses sintomas refletem a persistncia de pensamentos, sensaes e comportamentos especificamente relacionados ao evento traumtico. Tais memrias so intrusivas, pois no s so indesejadas como tambm so intensas o suficiente para impossibilitar qualquer outro pensamento. As lembranas durante o dia e os pesadelos traumticos noite normalmente evocam pnico, terror, pavor, luto ou desespero. s vezes, as pessoas com TEPT so expostas a fatores que lembram o trauma (estmulos relacionados ao trauma)
A revivncia pode trazer tona sintomas de desgaste psicolgico (p. ex., terror) ou reaes fisiolgicas anormais (p. ex., pulso acelerado, respirao rpida ou sudorese).

Grupo Revivncia

Sintomas especficos Lembranas intrusivas Pesadelos traumticos Flashbacks do TEPT Desgaste psicolgico relacionado ao trauma e evocado por estmulos Reaes fisiolgicas relacionadas ao trauma e evocadas por estmulos Evitao de pensamentos e sensaes relacionados ao trauma Evitao de atividades, pessoas e locais relacionados ao trauma Amnsia para memrias relacionadas ao trauma Diminuio do interesse Sensao de distanciamento ou estranhamento Amplitude afetiva restrita Reduo de perspectivas futuras Insnia Irritabilidade Dificuldade de concentrao Hipervigilncia Reao de proteo exagerada

Evitao/ entorpecimento

Hipervigilncia

Figura 1.1

Grupos de sintomas do TEPT.

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O Captulo 2 rev os critrios diagnsticos especficos para o TEPT, assim como as estratgias e os instrumentos de avaliao. O Captulo 3 considera tpicos globais de tratamento, enquanto os Captulos 4 e 5 revisam os tratamentos psicolgicos e farmacolgicos (respectivamente) para o TEPT. O Captulo 6 considera as reaes agudas pstraumticas, incluindo critrios diagnsticos, estratgias de avaliao e tratamento para o transtorno de estresse agudo (TEA)

e se encontram repentinamente envolvidas em um estado psicolgico o flashback do TEPT em que revivem a experincia traumtica, perdendo toda a conexo com o presente. Chama-se esse estado de estado dissociativo agudo ou estado psictico breve, no qual os indivduos realmente agem como se tivessem que lutar pela vida, como foi o caso durante a exposio ao trauma inicial. Examinemos o exemplo de uma mulher que tenha sido vtima de estupro ao entardecer por um homem escondido em um lugar escuro, que a arrastou at um beco antes de iniciar o ataque sexual. Passados muitos meses, essa mulher est a caminho de casa, voltando do trabalho. O pr-do-sol produz sombras sobre todos os cantos e frestas prximos calada. Ao olhar para um beco bastante escuro, ela v um estuprador a postos, pronto para atac-la. Na verdade, no h ningum. A semelhana entre a cena do estupro e as cenas produzidas no presente pelo fim de tarde urbano produziram uma alucinao que , na verdade, um flashback do TEPT. Como resultado, ela cr estar, mais uma vez, prestes a ser estuprada, e corre pela rua aos gritos.

Sintomas de evitao/entorpecimento
Tais sintomas podem ser considerados estratgias comportamentais, cognitivas ou emocionais usadas para dirimir o terror e o desgaste provocados pela revivncia dos sintomas. Os sintomas de evitao incluem:

amnsia psicognica incapacidade de lembrar eventos com alta carga emocional por motivos psicolgicos, e no fisiolgicos

Esforo para evitar pensamentos, sensaes, atividades, pessoas e locais relacionados ao evento traumtico original. Amnsia psicognica para as memrias relacionadas ao trauma (p. ex., um menino de 10 anos que testemunhou o massacre do pai e dos irmos e o estupro da me por membros da milcia paramilitar s se lembra de que as tropas entraram na casa, que ele correu, se escondeu e acabou escapando; no se lembra do que aconteceu nesse meio-tempo).

entorpecimento psquico incapacidade de sentir emoes, tanto positivas (amor e prazer) quanto negativas (medo e culpa); tambm chamado de anestesia emocional

Os sintomas de entorpecimento so mecanismos psicolgicos pelos quais os portadores do TEPT se anestesiam contra o pnico intolervel, o terror e a dor evocada pela revivncia dos sintomas. Estes incluem o entorpecimento psquico, em que a pessoa reprime todos os sentimentos, de modo a bloquear tambm os sentimentos intolerveis (o que pode custar caro, pois o entorpecimento dos sentimen-

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tos relacionados ao trauma tambm exige a anestesia dos sentimentos de afeio necessrios para a manuteno de relacionamentos ntimos).

Sintomas de hipervigilncia
Os sintomas de hipervigilncia so a manifestao mais aparente do excesso de atividade fisiolgica de alerta, que parte da sndrome do TEPT, e incluem insnia, irritabilidade, reaes de sobressalto e hipervigilncia. Os sintomas de hipervigilncia criam um estado psicofisiolgico hiper-reativo, o que torna muito difcil para os portadores do transtorno se concentrarem ou realizarem outras tarefas cognitivas. Um jovem com TEPT, por exemplo, pode no conseguir fazer os deveres da escola nem manter o foco da ateno em tarefas intelectuais. O pacote de sintomas do TEPT mais semelhante aos sintomas observados no transtorno de pnico e no transtorno de ansiedade generalizada, sendo uma razo para a classificao da doena como um transtorno de ansiedade no DSMIV-TR. Para informaes sobre a distino entre o transtorno de pnico, o de ansiedade generalizada e o TEPT, ver as pginas 31 a 33.
reao de sobressalto comportamento assustadio manifestado como tendncia a exibir reao de proteo exagerada a rudos ou movimentos realizados por terceiros hipervigilncia preocupao, com comportamento vigilante ou de proteo, motivada por temor excessivo pela prpria segurana estado psicofisiolgico hiper-reativo estado no qual as emoes ficam afloradas; at mesmo pequenos eventos podem produzir um estado em que o corao acelera, os msculos ficam tensos, ocorrendo grande agitao generalizada transtorno de pnico transtorno psiquitrico marcado por intensa ansiedade e pnico, assim como por sintomas fsicos, como palpitao, falta de ar, tontura, sudorese e sensao de morte iminente transtorno de ansiedade generalizada transtorno psiquitrico marcado por preocupao, apreenso e incertezas no-realistas, assim como por sintomas fsicos, como tenso muscular, inquietao, boca seca e mico frequente

O TEPT PODE SER PREVENIDO?

Em funo da impossibilidade de prevenir de modo bem-sucedido a ocorrncia de eventos traumticos, a melhor abordagem possvel seria promover a resilincia um tipo de vacina psicolgica em nveis social, comunitrio, familiar e individual. Pesquisas epidemiolgicas indicam consistentemente que as pessoas variam em sua vulnerabilidade (ou resilincia) em relao ao desgaste ps-trauma, corroborando estratgias pblicas em sade mental para identificar e promover a resilincia entre aquelas em maior risco de reaes graves, crnicas e debilitantes ps-trauma. A promoo da resilincia poderia ser:

Em nvel social desenvolvimento de leis, polticas e prticas que garantam a melhor preparao possvel para ataques terroristas e para respostas populao em relao a tais ataques. Em nvel comunitrio talvez a vacina psicolgica mais eficaz para a maioria das crianas e dos adultos seria a psicoeducao pr-ativa oferecida nas escolas, em locais de trabalho e na comunidade.

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O biofeedback e o treino de relaxamento (ver p. 58) so exemplos de estratgias fisiolgicas adaptativas.

Em nvel familiar estmulo coeso e ao apoio mtuo, para que a unio familiar amortea o impacto do estresse traumtico sobre seus membros. Em nvel individual aumento da capacidade do indivduo para lidar com o estresse traumtico por meio de estratgias adaptativas, como comportamentos de proteo, controle das respostas fisiolgicas ou procura ativa por apoio social.15

QUAL A GRAVIDADE E A CRONICIDADE DO TEPT?

O TEPT no diferente de outros transtornos clnicos ou psiquitricos quanto intensidade, que pode variar de grave a leve. Assim como ocorre com o diabete, as doenas cardacas e a depresso, algumas pessoas com TEPT podem ter uma vida plena e satisfatria, mesmo com o transtorno. Apesar de no haver estatsticas, parece que uma minoria significativa de pacientes pode desenvolver uma doena mental persistente e incapacitante, marcada por sintomas graves e intolerveis, incapacidade conjugal, social e vocacional e uso extensivo de servios psiquitricos e comunitrios. Tais pessoas podem ser relegadas s margens da sociedade, a abrigos para sem-teto, ou participar de programas pblicos projetados para pessoas com doena mental crnica, como esquizofrenia, superficialmente indistinguveis de portadores do TEPT.16 O curso de longo prazo para a maioria das pessoas com TEPT crnico marcado por remisses e recidivas. H pacientes que atingem a recuperao total; outros, apenas parcial. Alguns nunca se recuperam. H trs classes gerais de portadores de TEPT: 1. TEPT crnico Pesquisas atuais indicam que 40% dos pacientes com TEPT crnico apresentam pouca chance de recuperao, tenham ou no recebido tratamento.1 Alguns podem apresentar melhora na capacidade funcional ou na gravidade dos sintomas; porm, o TEPT continua crnico, grave e permanente. Contudo, preciso entender que no havia tratamentos eficazes disponveis quando essa pesquisa foi realizada. 2. TEPT em remisso com recidivas ocasionais Os pacientes em remisso, sem sintomas h algum tempo, podem ter repentinamente recidivas e comear a apresentar o padro completo de sintomas do TEPT. Quando isso ocorre, provvel que tenham sido recentemente expostos de maneira significativa a alguma situao semelhante ao evento traumtico inicial.

esquizofrenia transtorno psiquitrico maior caracterizado por desorganizao e fragmentao dos pensamentos, delrios, alucinaes, apatia, distrbios de linguagem e comunicao e prejuzo nas interaes sociais TEPT crnico aqueles que desenvolveram TEPT em qualquer momento da vida

Os Captulos 4 e 5 detalham os tratamentos atuais eficazes para o TEPT.

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3. De incio tardio Na variante tardia do TEPT, os indivduos expostos a um evento traumtico no apresentam a sndrome do TEPT durante meses, ou at mesmo anos. Assim como na recidiva, o fator desencadeante normalmente uma situao que se assemelha original de maneira significativa; por exemplo, um veterano da guerra do Vietn cujo filho tenha sido enviado para a zona de conflito no Afeganisto ou no Iraque. Devido ao poder que os estmulos traumticos tm de evocar reaes emocionais, comportamentais e fisiolgicas, foi possvel desenvolver abordagens de tratamento e de pesquisa em que os indivduos com TEPT so expostos a estmulos relacionados ao trauma em uma situao controlada. Tais tratamentos (p. ex., tratamento cognitivo-comportamental) mostraram-se muito eficazes para a melhora dos sintomas do transtorno. Alm disso, pesquisas laboratoriais, em que os pacientes com TEPT so expostos a estmulos relacionados ao trauma, aumentaram nossa compreenso sobre anormalidades biocomportamentais associadas ao transtorno.

Muitos japoneses sobreviventes do bombardeio a Kobe na Segunda Guerra Mundial (que haviam mantido a funcionalidade durante dcadas) apresentaram recidiva do TEPT aps o grande terremoto de 1995. Relataram que as sensaes fsicas (os tremores de terra e os rudos do abalo ssmico), a imensa mortandade e a destruio que os cercavam, bem como a ameaa vida dos entes queridos, trouxeram tona memrias e sensaes h muito adormecidas, provocadas por ataques 50 anos antes.

Conceitos-chave
1. O trauma ocorre no apenas devido exposio a eventos catastrficos; depende tambm da resposta emocional do indivduo exposto a tal evento. 2. O indivduo deve apresentar sintomas e alteraes no funcionamento na vida diria devidos ao evento traumtico por, pelo menos, um ms antes que o diagnstico de TEPT possa ser feito. 3. Os ndices de prevalncia do TEPT nos Estados Unidos so de 5% para os homens e de 10% para as mulheres que se expem a estresses catastrficos. Em termos globais, especialmente onde guerras e atos terroristas so comuns, a prevalncia muito maior e constitui um importante desafio sade pblica. 4. Os sintomas de TEPT se enquadram em trs categorias: revivncia, evitao/entorpecimento e hipervigilncia; contudo, os sintomas-chave tambm precisam ser avaliados em sua persistncia e na gravidade do envolvimento funcional aps um evento traumtico. 5. Os portadores do TEPT podem apresentar o transtorno crnico (com sintomas crnicos, graves e permanentes), ocasional (com remisso e recidivas normalmente associadas a algum tipo de exposio que se assemelhe ao trauma original) ou com incio tardio (meses ou anos aps a exposio ao evento traumtico).