lbulo temporal

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Jueves 19 Noviembre 2009

Conferencia del Prof. F. J. Rubia en la Real Academia Nacional de Medicina 29 de mayo del 2001 De los cuatro lbulos cerebrales, frontal, parietal, temporal y occipital, el temporal es el que, al parecer, tiene mayores conexiones con el sistema lmbico, aparte de albergar en l estructuras subcorticales que, como la amgdala y el hipocampo, pertenecen por s mismas al sistema lmbico. El polo anterior del lbulo temporal est considerado como el rea de asociacin del sistema lmbico y, a excepcin del rea rbito-frontal del lbulo frontal, que posee fuertes conexiones con este sistema, son los trastornos de la funcin del lbulo temporal los que producen ms sntomas relacionados con emociones, estados de nimos y conductas emocionales. Probablemente, una de las experiencias que nos hace ms humanos es la sensacin de la propia personalidad, del yo, de la mismidad o como quiera llamrsele a ese sentimiento de la identidad personal que, para muchos, yo mismo incluido, sigue siendo un misterio. Nada en la naturaleza parece permanente, panta rei, todo fluye, que deca Herclito, incluidos los tejidos de nuestro propio cuerpo. Y sin embargo, tenemos la sensacin subjetiva de que somos los mismos en cuerpo y mente desde la niez hasta la senectud, a pesar de saber que el cuerpo se renueva constantemente y que en el terreno mental, nuestro conocimiento del entorno, nuestra memoria, nuestras creencias y actitudes ante el mundo van cambiando a lo largo de la vida.

Cierto es que gentica e inmunolgicamente somos singulares, pero no existe ninguna prueba que establezca una relacin entre la sensacin subjetiva del yo con los factores genticos o inmunolgicos. Ms bien parece que esta sensacin subjetiva depende de las funciones cognitivas del cerebro, como veremos enseguida. Y, dentro del cerebro, parece fuera de duda que en esta sensacin de la propia individualidad el lbulo temporal juega un papel predominante.

Pero antes de pasar a explicar los trastornos que implican una modificacin de esta sensacin subjetiva de la propia personalidad, empecemos por describir lo que ocurre en animales cercanos a nosotros cuando se extirpan ambos lbulos temporales, incluidos la amgdala y el hipocampo y las reas corticales adyacentes. En monos, esto fue realizado en 1939 por Klver y Bucy, y los resultados de esta ablacin han pasado a la literatura cientfica bajo el nombre de sndrome de Klver-Bucy.

Tras la lesin, los animales desarrollaron lo que se llam una ceguera psquica, consistente en la aproximacin sin vacilaciones a objetos tanto animados como inanimados y explorarlos con la boca en vez de con las manos, no importando si los objetos eran alimentos, heces, una serpiente (que normalmente produce pavor en estos animales) o una bombilla elctrica. Otros sntomas tpicos son la compulsiva atencin a cualquier estmulo visual que se les presentase, y la falta de respuestas normalmente asociadas a estmulos que producen miedo o clera. Por otro lado, estos monos mostraban igualmente una desinhibicin de conductas hetero y homosexuales, tratando de copular incluso con animales de otras especies, como gatos o gallinas. En la conducta social, estos animales, tras la lesin del lbulo temporal, descienden rpidamente en la jerarqua de dominancia que se establece en las colonias de monos, pero tambin son capaces de luchar con los monos ms fuertes y dominantes de la colonia, lo que conduce a ser lesionados gravemente por ellos. En resumen: toda una mina para la psicopatologa.

Las estructuras responsables de estas conductas son las estructuras profundas de los lbulos temporales, especialmente la amgdala. Precisamente por estos datos y muchos otros se ha llegado a la conclusin que la amgdala es la estructura por la que los estmulos sensoriales adquieren una significacin afectiva y motivacional. En seres humanos este sndrome nunca se da completo. Marlowe y cols. Describieron por vez primera el sndrome de Klver-Bucy en un paciente humano con meningoencefalitis. Su paciente

examinaba los objetos, incluidas sus manos, colocndolos en su boca y chupndolos o masticndolos. Tena un apetito insaciable y coma casi cualquier cosa que estaba a su alcance, incluidas envolturas de plstico, materiales de limpieza, comida para perros y heces. La extensin de su hiperoralidad poda ser grave y peligrosa para la vida. Mendez y Foti describieron dos pacientes con el sndrome de Klver-Bucy, uno se asfixi tras rellenar la boca con gasa quirrgica, servilletas, papel higinico y tazas de plstico, y el otro por aspiracin de una gran cantidad de alimentos que haba ingerido.

Existe, sin embargo, un caso, referido por Terzian y dalle Ore en 1955, de un joven paciente que sufri una lobectoma temporal bilateral para controlar sus ataques epilpticos. Este joven reprodujo prcticamente el sndrome de Klver-Bucy que hemos mencionado antes. Su agnosia visual fue muy grave, el paciente era incapaz de reconocer a las personas, incluida su madre a la que tena gran afecto y a la que se diriga con la palabra Madam cada vez que la vea. Tambin sufra de una amnesia retrgrada profunda, pareciendo carecer de memoria de todo su pasado. Otro caso de destruccin bilateral del lbulo temporal ha sido descrito por Antonio Damasio y colaboradores en el ao 1985, esta vez debido a una encefalitis por herpes. El paciente tena tambin una amnesia retrgrada y antergrada que afectaba solamente la memoria episdica, pero no a la semntica. Tampoco reconoca las caras de personajes muy conocidos e incluso describi una foto de su mujer como si fuera la de su suegra. Curiosamente, este paciente no desarroll el sndrome completo de Klver-Bucy.

Las lesiones de las partes inferiores del lbulo temporal conducen a agnosia visual, ya que estas regiones son reas asociativas del sistema visual; en algunos de estos pacientes se desarrolla una agnosia especfica para determinados objetos, pero no para otros. Por ejemplo, algunos pacientes tienen enormes dificultades en reconocer animales, como mamferos, aves o insectos, pero ningn problema en reconocer objetos hechos por el hombre, como herramientas, objetos caseros, muebles o vestidos. Al parecer el denominador comn de estos pacientes es la lesin de la corteza temporal nferobasal. En lesiones unilaterales lo que se pone de manifiesto es la especializacin funcional de los hemisferios, siendo el hemisferio izquierdo en la mayora de las personas el que es dominante por lo que respecta al lenguaje y a la elaboracin de material verbal, incluidas las regiones que no son esenciales para el lenguaje, mientras que el hemisferio derecho o no dominante por lo que respecta al lenguaje, est especializado en la elaboracin de material no verbal. Esto significa en la prctica que el hemisferio derecho tiene una ventaja sobre el izquierdo para la percepcin visual, sobre todo para el reconocimiento de caras y de las expresiones faciales emocionales. Precisamente por esta especializacin funcional hemisfrica, slo las lesiones de la corteza temporal derecha afectan a las funciones visuales superiores.

Pero tambin es cierto que la lesin de la amgdala conduce a un embotamiento de las respuestas emocionales, lo que no hace ms que corroborar el papel que esta estructura juega en nuestra vida emocional. La enfermedad de Urbach-Wiethe en humanos que implica una calcificacin de ambas amgdalas hace que los pacientes afectados no puedan, por ejemplo, identificar las emociones de miedo que transmiten caras humanas, o que no puedan dibujar una cara miedosa. Otros pacientes afectados por esta rara enfermedad no muestran el aumento normal de la memoria cuando se trata de almacenar material emocional, lo que se sabe depende de los receptores beta-adrenrgicos en la amgdala. Otro de los sndromes tpicos del lbulo temporal es el sndrome de Gastaut-Geschwind, que se da en un subgrupo de pacientes afectados por epilepsia del lbulo temporal. Este tipo de epilepsia puede transcurrir sin convulsiones y sin prdida de consciencia, siempre y cuando quede delimitado a las estructuras subcorticales del sistema lmbico. En cuanto sobrepasa estas estructuras y se extiende a la corteza cerebral, el ataque se generaliza y el paciente pierde la consciencia. La epilepsia del lbulo temporal tambin se ha denominado epilepsia psicomotora o epilepsia parcial compleja. El sndrome de Gastaut-Geschwind es un sndrome interictal, con sntomas que aparecen entre ataque y ataque, y su nombre se debe a que estos dos autores, uno francs y el otro norteamericano, llamaron la atencin sobre estos sntomas que son fundamentalmente trastornos de la funcin sexual, hiperreligiosidad, hipergrafia, preocupaciones filosficas exageradas e irritabilidad. Aparte de los trastornos de los instintos fisiolgicos, como la sexualidad, la agresividad y el miedo, en estos pacientes aparecen intereses intelectuales nuevos con una preocupacin por los temas religiosos, morales y filosficos.

Algunos pacientes epilpticos con un foco tmporo-lmbico tienen la impresin de que las cosas adquieren un significado especial, generalmente exagerado. Estos pacientes son serios, sin humor, y tienen un inters intenso en temas filosficos, morales o religiosos. Ocasionalmente, los pacientes epilpticos experimentan conversiones o experiencias religiosas mltiples. Algunos muestran relaciones interpersonales alteradas, incluida una preocupacin excesiva (obsesiva) por el detalle, circunstancialidad en el lenguaje, y una tendencia a prolongar los encuentros interpersonales (viscosidad). Los pacientes epilpticos pueden emplear mucho tiempo en llegar a lo esencial, dan informaciones de fondo detalladas con mltiples citas, o escriben copiosamente sobre sus pensamientos y sentimientos (hipergrafa).

La viscosidad puede ser la caracterstica ms importante del sndrome de Gastaut-Geschwind. Significa una viscosidad de procesos de pensamiento o una adherencia a una idea y una viscosidad en las relaciones interpersonales o adhesin social aumentada. Los pacientes muestran una circunstancialidad, tienen dificultades en terminar las conversaciones, y tienen a prolongar los encuentros interpersonales (por ejemplo, intervis con mdicos) ms all del tiempo indicado por las normas sociales. Otro sndrome fruto de la disfuncin del lbulo temporal es el sndrome de Capgras, descrito en 1923 por el psiquiatra francs Jean Marie Joseph Capgras como illusion de sosies. La palabra francesa sosies, que significa doble, proviene de la comedia de Plauto Anfitrin, en la que Mercurio se persona en la forma del siervo Sosia. Este sndrome se caracteriza porque el enfermo posee la falsa creencia en dobles. Generalmente, el fondo de esta falsa creencia es la negacin de la identidad de otra persona. Por ejemplo, el enfermo puede idealizar a su mujer de tal manera que la crea perfecta; cuando algo contradice esa creencia, el paciente percibe a su mujer como una impostora, como un doble. En casos ms raros, el doble es el mismo paciente, por lo que el caso se convierte en el de doble personalidad, tan bien descrito en la novela de Dostoievsky El doble.

Otra condicin rara y parecida al sndrome de Capgras es la autoscopia o ilusin o alucinacin del yo. La diferencia fundamental con el sndrome de Capgras es la identidad psicolgica entre el yo real y el doble, que en la autoscopia no es impostor, sino otro yo al que se le suelen proyectar todas las caractersticas no queridas por el yo real. En la literatura dicen haberlo experimentado Goethe, Shelley, Guy de Maupssant y Edgar Allan Poe. Tambin asociados a la disfuncin del lbulo temporal se encuentran fenmenos de despersonalizacin y desrealizacin; en el primer caso, el paciente se extraa a s mismo, su propio cuerpo o el entorno; en el segundo caso, aunque el sentido del yo se mantiene, el paciente tiene la sensacin de que todo lo que ocurre es irreal. A veces, estas experiencias ocurren en personas normales, especialmente en condiciones de gran fatiga, de gran pena o afliccin, cuando se recibe un diagnstico de una enfermedad terminal o al sobrevivir a un accidente grave; tambin cuando la persona se ha librado de un gran peligro, p.ej., de ser devorado por una fiera, o de ser salvado de un incendio.

Todos estos ejemplos nos indican que, muy probablemente, el sentido del yo sea el resultado de la funcin de una de estas estructuras profundas del lbulo temporal, posiblemente el hipocampo, que recibe tanto aferencias internas a travs del septo, como externas, de la corteza entorrinal, aferencias que convergen en las clulas piramidales de esta estructura, que, como ustedes saben, est relacionada con la memoria. La memoria, lgicamente, es un factor determinante en esta sensacin de continuidad de nuestro sentido del yo. De ah que no sea extrao que este sentido sufra cuando se lesionan las estructuras lmbicas del lbulo temporal. La importancia de estas estructuras para nuestras vidas cotidianas nos lo indica asimismo la funcin de la amgdala. Sus neuronas son multimodales, es decir, reciben aferencias de todas las reas asociativas, y sus clulas, al igual que en la regin nfero-temporal, reaccionan a estmulos geomtricos, como cruces, tringulas y crculos, as como manos y ojos. De ah que probablemente el hombre de Cro-Magnon haya pintado en las paredes de las cuevas prehistricas todos estos smbolos, que estaran asociados con los sentimientos de temor y reverencia.

Su activacin anormal produce alucinaciones aterradoras, as como estados disociativos de sensaciones de estar fuera del cuerpo, de despersonalizacin y de presencia de seres espirituales que infunden temor y miedo. Tanto el hipotlamo como la amgdala contienen numerosos receptores para las sustancias

opiceas, lo que explica que en respuestas al dolor, al estrs, al miedo o al terror, se segreguen grandes cantidades de opiceos, que explican por qu los animales, una vez presos por los predadores, se dejan tranquilamente despedazar sin una protesta o por qu los mrtires en el circo romano moran cantando. Lejos estamos an de entender el funcionamiento de todas estas estructuras lmbicas, pero es evidente que encierran toda una gama de sntomas, una vez activadas, que explican muchas conductas humanas hasta ahora inexplicables.

Es de esperar que esta ignorancia d pronto paso a conocimientos que contribuyan a que podamos entendernos mejor a nosotros mismos.