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BACTRIAS RESPONSVEIS PELA INFECO DO TRATO URINRIO

INTRODUO A infeco do trato urinrio (ITU) ocorre devido colonizao e multiplicao das bactrias nos rins e nas vias urinrias, e engloba um espectro de condies clnicas e patolgicas de vrias partes do trato urinrio, apresentando uma diversidade de manifestaes clnicas, podendo variar desde uma bacteriria assintomtica at um abscesso perirrenal com sepse. A instalao da ITU como, tambm, sua cronificao e recorrncia podem ser avaliadas, pela via de infeco, agente infectante e fatores ligados ao hospedeiro. comum o processo infeccioso originar-se da via ascendente, pela qual as bactrias penetram na uretra, atingem e colonizam a bexiga, sendo eliminadas pela ao do fluxo urinrio, como um mecanismo antibacteriano. A maior parte das ITU permanece restrita bexiga, porm, em alguns casos, o mecanismo valvar insuficiente ou h algum tipo de obstruo, que permite a ocorrncia de refluxo e, dependendo do inculo e da defesa do hospedeiro, as bactrias podem atingir os rins, resultando no contato com a medula renal, cuja hipertonicidade impede o funcionamento adequado da migrao, ocorrendo fagocitose leucocitria, o que facilita o estabelecimento da infeco. Dentre as infeces febris na infncia, as infeces bacterianas do trato urinrio so as mais frequentes e as que mais se destacam. Na etiologia destas infeces, as enterobactrias tm um papel importante, principalmente, a espcie Escherichia coli . Embora tenha, havido progressos no domnio dos antimicrobianos, tem havido, tambm, numerosos problemas com organismos resistentes a mltiplas drogas. Para minimizar a resistncia bacteriana aos medicamentos, preciso diagnosticar, avaliar e tratar adequadamente as infeces do trato urinrio. CLASSIFICAO DAS ITUs: A ITU classificada como no complicada, quando ocorre em paciente com estrutura e funo do trato urinrio normal, e adquirida fora de ambiente hospitalar. As condies que se associam ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de prstata, tumores, urolitase, estenose de juno ureteropilica, corpos estranhos, etc.); antomofuncionais (bexiga neurognica, refluxo vesico-uretral,

rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertculos vesicais); metablicas (insuficincia renal, diabetes mellitus, transplante renal; uso do cateter de demora ou qualquer tipo de instrumentao e derivaes ileais). As infeces agudas do trato urinrio podem ser subdivididas em duas categorias anatmicas gerais: infeces do trato inferior (uretrite e cistite) e do trato superior (pielonefrite aguda, prostatite e abscessos intrarrenal ou perifrico). O espectro clnico de ITU muito amplo reunindo diferentes condies: Cistite aguda: uma infeco, geralmente, restrita bexiga acompanhada de sintomas uretrais tpicos, como disria, polaciria, dor retropbica e urgncia miccional. Quando no tratada adequadamente, pode existir progresso da forma local de infeco urinria (cistite aguda) para a sistmica (pielonefrite). A urina torna-se escura e ftida, sendo sanguinolenta em 30% dos casos. Detectam-se leuccitos ao exame de urina. Pielonefrite: tambm denominada de infeco do trato urinrio superior ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alteraes anatmicas e/ou estruturas renais, decorrentes de um processo inflamatrio agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes. Os sintomas desenvolvem-se rapidamente, em algumas horas ou dias, e incluem febre, calafrios, nuseas, vmitos e diarria. Durante a fase aguda, pode ser demonstrada hematria. A maioria dos pacientes tem leucocitose significativa e bactrias detectveis na urina. Bacteriria assintomtica: definida como a presena superior ou igual a (10 a 5) unidades formadoras de colnia de bactrias por mililitro de jato mdio de urina limpa, miccionada, obtida em duas ocasies separadas, em pacientes sem sintomatologia urinria. Bacteriria de baixa contagem: pode refletir: fase precoce de ITU em andamento; diluio urinria devido a maior ingesto de lquidos; crescimento lento de certos uropatgenos; ou sndrome uretral. Sndrome uretral ou Sndrome Piria-Disria ou Abacteriria sintomtica: os sintomas de disria e maior frequncia urinria so exuberantes, mas no se acompanham de urocultura positiva.

EPIDEMIOLOGIA A prevalncia da ITU maior nas mulheres em todas as idades, exceto no primeiro ano de vida, quando mais frequente em meninos devido colonizao do prepcio. Ocorre entre 1 a 3% das meninas, em idade escolar, e aumentam, acentuadamente a incidncia com o incio da atividade sexual na adolescncia. Entre as mulheres adultas, a incidncia e a prevalncia da bacteriria esto relacionadas idade, ao grau de atividade sexual e forma da contracepo empregada. Aproximadamente 20% das mulheres apresentam pelo menos um episdio de ITU durante suas vidas, que, na maioria, apresenta-se clinicamente como cistite. Cerca de 1% das mulheres entre 15 e 24 anos de idade apresentam bacteriria assintomtica. A maioria das infeces sintomticas agudas incomum em homens com menos de 50 anos. J as assintomticas, so mais comuns em idosos com taxas de 40 a 50 % de prevalncia.

ETIOLOGIA As ITUs so causadas, na sua grande maioria, pelas enterobactrias aerbias gram-negativas, presente na flora intestinal. Em termos globais, a Escherichia coli seguramente o patgeno urinrio mais comum, responsabilizando-se por 80% das infeces adquiridas na comunidade, seguida por Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Nos pacientes hospitalizados, a distribuio dos patgenos diferente, estando a E. coli responsvel por 50%das infeces, seguida por Klebsiella, Providencia, Enterococcus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa e S. epidemidis.

PATOGENIA As ITUs que acometem homens e crianas, geralmente, esto associadas a alteraes anatmicas ou funcionais do trato urinrio, o mesmo no acontecendo com o sexo feminino, pois a maior parte das mulheres acometidas supostamente saudvel. As infeces podem ocorrer como infeco isolada; apresentar recorrncia em intervalos variados, com diferentes organismos que colonizam a vagina e o perneo;

apresentar recorrncia aps o tratamento ou persistir, a despeito do emprego adequado do antimicrobiano. Persistncia bacteriana: corresponde a uma infeco inadequadamente tratada ou reinfeco do interior da vagina. Infeco urinria recorrente: ocorre colonizao da uretra e do interior vaginal com enterobacteriacease oriunda da flor retal. Reinfeco: devido baixa complacncia ao medicamento. Os fatores que predispem colonizao periuretral por bacilos gram-negativos permanecem pouco compreendidos, mas alteraes na flora vaginal normal por antibiticos, outras infeces genitais ou contraceptivos (especialmente espermicidas) parecem desempenhar papel importante. A perda de lactobacilos produtores de H2O normalmente da flora vaginal parece facilitar a colonizao de E. coli. O desenvolvimento da infeco depende de mltiplos fatores envolvidos na relao bactria-hospedeiro: Virulncia: - resultado de produtos bacterianos (hemolisinas e proteases); - fatores aderenciais aos receptores uroteliais. Fatores no predisponentes do hospedeiro: - flora bacteriana normal, especialmente os bacilos de Dderlein, compete com os uropatgenos; - o pH cido da vagina dificulta a aderncia bacteriana; - a mico um fator mecnico eficiente na remoo das bactrias que eventualmente penetrem na bexiga; - a presena de altas concentraes de uria e cidos orgnicos, bem como o pH cido de urina dificultam o crescimento bacteriano; - a protena de Tamm-Horsfall, um uromucide produzido pelo trato urinrio, dificulta a aderncia bacteriana. Fatores predisponentes do hospedeiro: - obstruo do trato urinrio: a estase urinria leva a condies propcias de proliferao bacteriana e a prpria distenso vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa;

- o refluxo vesico-uretral: insero lateral do ureter na bexiga, sem constrio adequada, durante a contrao do detrusor, permitindo refluxo de urina quando ocorre a mico e manuteno de posterior volume residual, propcio proliferao de bactrias; - Cateterizao urinria: a presena do cateter na uretra remove os mecanismos de defesa intrnsecos do hospedeiro, tais como: a mico e o eficiente esvaziamento da bexiga; - Gravidez: as transformaes anatmicas (compresso extrnseca dos ureteres) e fisiolgicas (reduo da atividade peristltica provocada pela progesterona) que ocorrem no trato urinrio, durante a gravidez, facilitam o desenvolvimento de infeces urinrias; - Diabetes mellitus: no existem evidncias de que frequncia de ITU sintomtica seja maior em indivduos diabticos, quando comparada aos indivduos normais do mesmo sexo e faixa etria. Porm, certas complicaes clnicas, como pielonefrite enfisematosa, abscesso perinfrico e necrose papilar so muito mais comuns em diabticos; - Relao sexual e mtodos contraceptivos: a uretra feminina parece ser particularmente propensa colonizao por bacilos gram-negativos, devido a sua proximidade do nus, ao seu comprimento curto e sua terminao sob lbios vulvais. O intercurso sexual causa a introduo de bactrias dentro da bexiga podendo levar a uma cistite. Alm disso, o uso de espermicidas com o diafragma ou um preservativo revestido por espermicida altera, acentuadamente, a flora bacteriana, facilitando a colonizao por E. coli.

DIAGNSTICO LABORATORIAL H infeco urinria quando se detectam por volta de 5 a 10 microrganismos patognicos na urina, na uretra, bexiga, rins ou na prstata. Em relao ao odor da urina, observado um odor amoniacal, que est presente quando existem bactrias capazes de transformar nitrato em nitrito, tais como Citrobacter spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Morganella morganii, entre outros.

Deve-se realizar Urocultura quantitativa, colorao de Gram ou teste diagnstico rpido (fotometria, bioluminescncia). A urocultura deve ser obtida a partir de jato mdio de urina, e colhida atravs de tcnicas asspticas, no em vigncia de antibioticoterapia, com um intervalo de no mnimo duas horas, aps a mico anterior. O diagnstico por imagem mais utilizado nos casos de ITU complicada.

TRATAMENTO Aps a confirmao da infeco, deve-se realizar um antibiograma para direcionar o tratamento. Os fatores que predispem infeco devem ser identificados e corrigidos, se possvel. O alvio dos sintomas nem sempre indica cura bacteriolgica, pode haver recorrncia. Estas devem ser classificadas como de mesma cepa (recorrente) ou de cepa diferente (reinfeco) e como precoce (ocorrendo em duas semanas a partir do final do tratamento) ou tardia. Em pacientes com infeces repetidas deve-se suspeitar da presena de cepas resistentes aos antibiticos. A localizao anatmica da ITU influencia, enormemente, o sucesso ou fracasso do esquema teraputico adequado. Em geral, as infeces sem complicaes do trato inferior respondem a ciclos curtos de tratamento, enquanto as do trato superior exigem tratamentos mais longos, mesmo ciclos de 7 dias muitas vezes no so bem sucedidos. Na cistite aguda sem complicaes, 25% das cepas de E. coli so resistentes amoxicilina, s sulfas e cefalexina. Na pielonefrite aguda sem complicaes, no se deve usar ampicilina nem SMX-TMP como tratamento inicial, porque mais de 25% das cepas de E. coli so resistentes a esses frmacos. Em idosos, as infeces do trato urinrio sintomticas devem ser tratadas. J nos casos de bacteriria assintomtica, no existindo obstruo urinria, o uso de terapia antimicrobiana no deve ser adotada. Em gestantes, os antibiticos comumente empregados incluem: penicilina G e cefalosporina. A E. coli apresenta resistncia em torno de 10% dos casos de cefalosporina de 1 a gestao. Gentamicina apresenta risco de toxicidade fetal. Os medicamentos contraindicados na gestao so tetraciclina, estreptomicina, kanamicina e sulfas.

AFECO

PATGENOS CARACTERSTICOS

CIRCUNSTNCIAS ATENUANTES Doena leve a moderada, sem nuseas ou vmitos: tratamento ambulatorial Doena grave ou possvel urossepse: hospitalizao necessria.

TRATAMENTO EMPRICO RECOMENDADO Quinolona oral por 1014 dias Ampicilina e gentamicina, quinolona, ceftriaxona, aztreoam, ticarcilina,/clavulanato ou imipenm parenterais at a defervescncia; ento, quinolona ou SMXTMP orais por 10-21 dias.

ITU complicada em homens e mulheres

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, enterococo, estafilococo.

PREVENO A profilaxia de ITU est indicada, principalmente, em mulheres com ITU recorrente (mais de duas infeces por ano), sendo administradas baixas doses de antibiticos em longo prazo. Para que se inicie a profilaxia, necessrio que a urocultura se mostre negativa para evitar o tratamento de uma eventual infeco vigente com sub-dose de antibitico. As drogas mais utilizadas so a nitrofurantona, sulfametoxazol-trimetropim e as antigas quinolonas como o cido pipemdico ou cido nalidxico. O tratamento no medicamentoso de pacientes com ITU recorrente ou com bacteriria assintomtica incluem: aumento da ingesto de lquidos; urinar em intervalos de duas a trs horas; urinar sempre antes de deitar ou aps o coito; evitar o uso de diafragma ou preservativos associados a espermicida (para no alterar o pH vaginal); evitar banhos de espuma ou aditivos qumicos na gua do banho (para no modificar a flora vaginal); e aplicao vaginal de estrgeno em mulheres psmenopausadas. Todas as mulheres grvidas devem ser submetidas a uma triagem para bacteriria no primeiro trimestre, devendo ser tratadas se for demonstrada bacteriria.

KLEBSIELLA Klebsiella um gnero de bactrias bacilares gram-negativas, imveis, capsuladas, da famlia Enterobacteriaceae. Ocorrem em fezes, em anlises clnicas, na gua, no solo, no trato gastrointestinal, em vegetais e frutas e nos cereais. Provoca pneumonias, infeces no trato urinrio, infeces nos servios de cuidados intensivos e infeces neonatais. Trs espcies (ornithinolytica, planticola e terrigena), anteriormente classificadas no gnero Klebsiella, fazem parte do novo gnero Raoultella. Klebsiella pneumoniae uma espcie de bactria gram-negativa, em forma de bastonete. o mais importante membro do gnero Klebsiella. Pode causar pneumonia embora seja mais comum a sua implicao em infeces hospitalares (aparelho urinrio e feridas), em particular em doente imunologicamente deprimidos. Segundo o infectologista Alexandre Cunha, presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia do Distrito Federal, quem corre mais risco de infeco so pacientes que esto com sonda, cateter, puno venosa ou em outra situao que possa favorecer a infeco bacteriana. E ele faz uma advertncia: Mas para quem visita o paciente, o risco de ser colonizado pela bactria, algo muito diferente de ser contaminado. Ou seja, a bactria pode estar presente nas mos, nos braos e no trato digestivo do visitante que manteve contato com o paciente, mas ele s correr o risco de contaminao se sua sade estiver debilitada e ele estiver com a imunidade baixa, esclarece. O nome Klebsiella advm do bacteriologista alemo Edwin Klebs (1834-1913). O que a superbactria (Klebsiella pneumoniae) e como prevenir novos casos de infeco: * A Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC) uma bactria resistente a 95% dos antibiticos existentes no mercado farmacutico; * Ela surgiu por conta de mutaes genticas, em que a bactria desenvolveu resistncia aos antibiticos como um mecanismo de sobrevivncia; * A identificao de casos feito por meio da anlise de material do sistema digestivo * Entre os pacientes que tm a KPC no corpo, a maioria cerca de 90% deles no desenvolve infeces;

* Se o paciente estiver com a imunidade baixa, por exemplo, pode desenvolver um processo infeccioso; * H casos de infeces mais leves, como as que atingem o sistema urinrio, at graves pneumonias, que podem levar morte; * Para tratar os pacientes com infeco, h poucos antibiticos disponveis. O principal deles, que age contra a KPC, a polimixina; * Para prevenir novos casos de infeco, mdicos, enfermeiros e visitantes dos hospitais devem lavar as mos e desinfet-las com lcool 70%; * Profissionais de sade devem manter as unhas curtas, evitar comer no ambiente de trabalho, usar os cabelos presos e preferir sapatos fechados.

ESCHERICHIA COLI Escherichia coli uma bactria bacilar Gram-negativa, que, juntamente com o Staphylococcus aureus a mais comum e uma das mais antigas bactrias simbiontes do homem. Existem, enquanto parte da microbiota normal no intestino, em grandes nmeros. Cada pessoa evacua em mdia, com as fezes, um trilho de bactrias E.coli todos os dias. A doena devida disseminao, noutros rgos, das estirpes intestinais normais; ou nos casos de enterite ou meningite neonatal invaso do lmen intestinal por estirpes diferentes daquelas normais no indivduo. A presena da E.coli em gua ou alimentos indicativa de contaminao com fezes humanas (ou mais raramente de outros animais). A quantidade de E.coli em cada mililitro de gua uma das principais medidas usadas no controlo da higiene da gua potvel municipal, preparados alimentares e gua de piscinas. Esta medida conhecida oficialmente como ndice coliforme da gua. A estirpe de E.coli que existe normalmente nos intestinos de um determinado indivduo bem conhecida e controlada pelo seu sistema imunitrio, e raramente causa problemas exceto quando h debilidade do indivduo. A maioria das doenas devido a E.coli vindas de indivduos diferentes e, portanto de estirpe diferente, no reconhecida pelos linfcitos. As intoxicaes alimentares em particular so quase sempre devidas a bactrias de estirpes radicalmente diferentes. por este motivo que raro um Europeu, por exemplo, apanhar intoxicao alimentar de uma E.coli existente noutro pas da Europa, porque mesmo uma E.coli do Reino Unido suficientemente parecida com uma de Portugal para um portugus no apanhar intoxicao quando ingere uma salada mal lavada nesse pas. Pela mesma razo um brasileiro no apanha intoxicaes alimentares na Argentina e com certeza apanharia uma intoxicao alimentar severa ao ingerir uma salada mal lavada em Portugal e, com ela, uma E.coli para a qual no tem defesas. No entanto, se um portugus ou ingls for a um pas distante, como por exemplo, ao Mxico, facilmente pode ingerir uma E.coli para a qual no tem defesas e apanhar uma intoxicao alimentar severa numa salada mal lavada que um mexicano na mesa ao lado ingere sem consequncias. O subgrupo ETEC responsvel pela grande maioria das intoxicaes alimentares entre turistas e viajantes. Ao todo a E.coli causa 50% destes casos. A

preveno comer alimentos totalmente cozidos, evitar saladas, e beber apenas gua mineral ou outras bebidas oferecidas em recipiente selado. Existem algumas medidas importantes que podem prevenir as infeces do trato urinrio, tais como: - Cuidados com a higiene pessoal; - Evitar transportar as bactrias da regio anal para a uretra, para isso, as meninas devem ser orientadas desde cedo a fazer a higiene da frente para trs sempre que usarem o banheiro; - lavar as mos antes e aps de utilizar o banheiro; - No banho as mulheres e meninas devem lavar-se sempre na direo da frente para trs; - Durante o perodo menstrual os absorventes devem ser trocados vrias vezes, pois o sangue menstrual um meio de proliferao de bactrias; - Ingerir bastante gua, pelo menos de 2 litros por dia; - No reter a urina por longos perodos, o ideal urinar a cada duas ou trs horas; - Para mulheres que sofrem de ITU (infeco do trato urinrio) aps atividade sexual, recomenda-se ingerir gua antes e depois da relao, para que, aps o ato, esvazie a bexiga o quanto antes. Com este procedimento simples, as bactrias que podem ter entrado na uretra so expelidas.

PROTEUS Proteus um gnero de bactrias gram-negativas da famlia Enterobacteriaceae, facultativamente anaerbia e em forma de bastonete, que frequentemente isolada de amostras clnicas. um patgeno oportunista que causa cistite e pielonefrite. Geralmente encontradas 2 espcies: proteus mirabilis e proteus vulgaris. Produtor de urease cliva a uria em C02 e amnia aumentando o pH facilitando a formao de clculos renais. O aumento da alcalinidade da urina txico para o epitlio urinrio. Acomete pacientes cateterizados, ps-cirrgicos. P.mirabllis e P.vulgaris esto associados ao Diabetes e anomalias do Trato urinrio.

REFERNCIAS: http://www.webartigos.com/articles/49977/1/Artigo-A-superbacteria-KPC---KlebsiellaPneumoniae-Carbapenemase/pagina1.html - Acessado em: 28/04/2011 http://pt.wikipedia.org/wiki/Klebsiella - Acessado em: 28/04/2011 http://pt.wikipedia.org/wiki/Klebsiella_pneumoniae - Acessado em: 28/04/2011 http://pt.wikipedia.org/wiki/Escherichia_coli - Acessado em: 28/04/2011 http://www.todabiologia.com/doencas/infeccao_urinaria.htm - Acessado em: 28/04/2011 http://pt.wikipedia.org/wiki/Proteus_(bacteria) - Acessado em: 28/04/2011 http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_13819.php Acessado em: 28/04/2011 http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_13820.php Acessado em: 28/04/2011 http://www.revistamedicaanacosta.com.br/10%281%29/artigo_2.htm Acessado em: 28/04/2011