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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la diarrea crnica

J.E. Domnguez Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.

Concepto ...............................................................
La diarrea crnica viene definida por heces de consistencia disminuida durante al menos 4 semanas. En estos casos el nmero de deposiciones diarias es habitualmente de 3 ms y el peso total de las heces es superior a 250 g/da. El primer paso es confirmar la existencia de diarrea crnica verdadera, descartando una falsa diarrea o una diarrea funcional asociada a sndrome de intestino irritable (tabla 1). La falsa diarrea se produce en pacientes con estenosis de colon distal o recto que permite slo el paso de heces lquidas. De esta forma, aunque el paciente presenta al menos 3 deposiciones lquidas al da, stas son de escaso volumen, por lo que su peso total es, a diferencia de la diarrea verdadera, inferior a 250 g/da. En estos casos siempre hay que descartar patologa tumoral mediante colonoscopia y toma de biopsias. En la diarrea asociada al sndrome de intestino irritable las heces no suelen ser persistentemente lquidas y su volumen diario es normal. Adems, existen en este caso otros sntomas que apoyan el diagnstico como la presencia de dolor abdominal que tiende a mejorar con la deposicin.

TABLA 1

Diagnstico diferencial entre diarrea verdadera, falsa diarrea y diarrea funcional

Diarrea verdadera > 3 deposiciones/da Heces lquidas Heces > 250 g/da Causa S S S Por ejemplo, inflamacin Falsa diarrea S S No Estenosis en rectosigma Diarrea funcional S Inconstante No Sndrome intestino irritable

tricin. Las concentraciones sricas de sodio, cloro, potasio y bicarbonato tienden a ser bajas, mientras que la concentracin fecal de sodio est claramente aumentada.

Esteatorrea
Ante un paciente con diarrea crnica y prdida de peso debemos sospechar un inadecuado aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. En este caso, el dato ms importante para un adecuado enfoque diagnstico es determinar si la diarrea se asocia o no a un aumento de la excrecin fecal de grasa (esteatorrea). En ausencia de esteatorrea podemos asegurar que tanto la digestin como la absorcin de grasas son normales. La alteracin por tanto debe radicar en un dficit selectivo de disacaridasas intestinales (por ejemplo, dficit congnito o adquirido de lactasa) o, por ejemplo, en una malabsorcin de cidos biliares, que puede asociarse ocasionalmente a prdida de peso. La mayora de los pacientes con diarrea crnica y prdida de peso presentan un aumento de la excrecin fecal de grasas, ya sea por defecto de su digestin, absorcin o transporte (tabla 2). La diarrea en estos casos mejora o incluso desaparece con el ayuno. Los sntomas y signos clnicos del cuadro de maldigestin/malabsorcin son mltiples y pueden orientar al diagnstico causal (tabla 3).

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Claves para un diagnstico etiolgico

Prdida de peso
En la anamnesis del paciente con diarrea crnica, uno de los criterios clave para su adecuado enfoque diagnstico es la presencia o ausencia de prdida de peso. El hecho de que el paciente no pierda peso a pesar de presentar diarrea durante varias semanas indica que tanto la digestin como la absorcin de nutrientes estn suficientemente conservadas. La diarrea crnica no asociada a prdida de peso es habitualmente, por tanto, de tipo secretor, es decir, la secrecin intestinal de agua y electrlitos est aumentada mientras que la digestin y la absorcin de nutrientes son normales. La diarrea se mantiene normalmente en perodos de ayuno, tiende a ser acuosa y puede contener sangre y/o moco. Desde el punto de vista clnico se pueden producir alteraciones del equilibrio hidroelectroltico pero no existen datos de desnu204
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Pruebas complementarias
Ecografa abdominal
La ecografa abdominal es siempre til como primera medida en el diagnstico etiolgico de la diarrea crnica asociada a prdida de peso por su capacidad de evaluar el hgado, la
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DIARREA CRNICA

TABLA 2

Causas de diarrea crnica segn su base fisiopatolgica

Patogenia Maldigestin Inadecuada mezcla quimo-enzimas digestivas Insuficiencia pancretica Secrecin reducida de cidos biliares Reseccin gstrica Pancreatitis crnica, fibrosis qustica Enfermedades hepticas con colestasis, obstruccin biliar (tumoral, inflamatoria, litisica), dficit de cidos biliares (sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, reseccin leon terminal) Dficit de enzimas (por ejemplo lactasa) Ejemplo

Biopsia intestinal
La biopsia intestinal permite el diagnstico especfico de una serie de enfermedades intestinales como la enfermedad de Whipple, la abetalipoproteinemia, el linfoma intestinal primario, la enteritis eosinfila, enfermedades parasitarias y linfangiectasia intestinal entre otras. Por otro lado, aunque no especfica, la histologa intestinal es caracterstica en casos de enfermedad celiaca.

Maldigestin intestinal Malabsorcin Disminucin de la superficie absortiva Alteracin de la superficie absortiva Inflamacin Infiltracin tumoral Alteracin del transporte Obstruccin linftica Hipertensin portal Otras causas Endocrinopatas Tumores Infecciones crnicas Enf. inflamatoria intestinal Malabsorcin de cidos biliares Laxantes

Reseccin quirrgica de intestino delgado Enfermedad celaca, amiloidosis Enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinfila, parsitos Linfoma intestinal

Linfangiectasia intestinal Cirrosis heptica

Pruebas radiolgicas
El estudio radiolgico intestinal mediante enteroclisis permite reconocer entidades clnicas como la enfermedad de Crohn con afectacin de intestino delgado, divertculos y otra serie de enfermedades menos comunes.

Hipertiroidismo, sndrome carcinoide, VIPoma Adenocarcinoma de colon, adenoma velloso Tuberculosis, parsitos Enfermedad de Crohn Sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, reseccin de leon terminal

Pruebas de aliento
va biliar y el pncreas. La ecografa puede permitir tambin sospechar la presencia de ciertas enfermedades intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn). En caso de que ni la biopsia intestinal ni la enteroclisis permitan establecer el diagnstico, debe ser excluida la presencia de un sobrecrecimiento bacteriano. Esto puede realizarse fcilmente mediante la prueba de aliento del hidrgeno con glucosa (prueba de la H2-glucosa) o lactulosa (prueba de la H2-lactulosa) o, mejor, mediante la prueba de aliento de 13C-xilosa. La prueba considerada como patrn oro en el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano sigue siendo el estudio microbiolgico del aspirado yeyunal, pero su aplicacin rutinaria est limitada por su invasividad y por la dificultad de introducir una sonda en yeyuno sin que se contamine por bacterias de otras localizaciones como la boca. En caso de que a pesar de todas las exploraciones anteriormente reseadas no se consiga establecer el diagnstico, est indicada la realizacin de una colonoscopia con exploracin asociada de leon terminal.

Prueba de la D-xilosa
El diagnstico diferencial entre maldigestin y malabsorcin es fcilmente realizable mediante la prueba de la D-xilosa; sta se absorbe directamente en duodeno y yeyuno proximal sin sufrir digestin previa, requiriendo simplemente una mucosa intestinal normal desde el punto de vista tanto anatmico como funcional. Por tanto, la determinacin de este azcar en sangre u orina tras su administracin oral permite evaluar la integridad de la funcin absortiva intestinal. En caso de resultado patolgico de esta prueba es obligatoria la realizacin de una biopsia intestinal y, en caso necesario, el estudio radiolgico del intestino delgado mediante enteroclisis.

TABLA 3

Pruebas de maldigestin
Consecuencia clnica Prdida de peso Edemas Prdida de masa muscular Meteorismo Alteraciones de la coagulacin Osteoporosis Anemia

Consecuencias clnicas de la diarrea crnica secundaria a un cuadro de maldigestin y/o malabsorcin

Maldigestin/malabsorcin Grasas Protenas Carbohidratos Vitaminas y oligoelementos

Una prueba de D-xilosa normal (absorcin intestinal normal) obliga a excluir la presencia de maldigestin. De entre las distintas pruebas de maldigestin, la cuantificacin de grasa fecal y, ms recientemente, la prueba de aliento con triglicridos marcados (13C-triglicridos) son las ms adecuadas. Una vez confirmada la presencia de maldigestin, la cuantificacin de la concentracin de elastasa pancretica en una muestra aislada de heces es un mtodo eficaz y simple para diferenciar el origen pancretico del extrapancretico de la diarrea.
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Diarrea crnica

Analtica Ecografa Coprocultivo

Infeccin crnica Colestasis Pancreatitis crnica

No diagnstico

Signos de inflamacin ausentes

Normal

Signos de inflamacin presentes

Prueba D-xilosa

Ileocolonoscopia + biopsias

Malabsorcin

Normal

Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis

Biopsia intestinal Enteroclisis

Cuantificacin de grasa fecal Prueba de 13C-triglicridos

Maldigestin

Normal

CPRM Ecografa endoscpica Elastasa fecal Eco-doppler

H2-lactosa Ileocolonoscopia Hormonas Colestiramina

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo diagnstico del paciente con diarrea crnica.

CPRM: colangiopancreatografa por resonancia magntica.

Enfoque diagnstico
Resumiendo lo hasta aqu expuesto, el enfoque diagnstico prctico de los pacientes con diarrea crnica debe comenzar con una adecuada anamnesis y exploracin fsica, una analtica bsica, una ecografa abdominal y un examen de heces y coprocultivo (tabla 4). Estas exploraciones bsicas nos permiten alcanzar una serie de diagnsticos frecuentes (infeccin crnica, colestasis, pancreatitis crnica) y encauzar el proceso diagnstico subsiguiente (fig. 1). Independientemente de que el enfoque diagnstico de la diarrea crnica sea modulado sobre la base de la existencia o
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no de prdida de peso como se expuso anteriormente, un dato sencillo sobre el que basar la decisin que se ha de tomar es la presencia o ausencia de datos de inflamacin. As, ante la presencia de signos de inflamacin (elevacin de velocidad de sedimentacin globular [VSG] y/o leucocitosis) la exploracin ms rentable es la ileocolonoscopia con toma de biopsias, ya que probablemente se trate de un proceso inflamatorio intestinal. En caso de ileocolonoscopia normal o ausencia de signos inflamatorios en sangre, el proceso diagnstico se basa en descartar un cuadro de maldigestin/malabsorcin. La realizacin de una prueba de D-xilosa es el proceso clave en este punto, con realizacin posterior de
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DIARREA CRNICA

TABLA 4

Programa bsico inicial para el enfoque diagnstico de los pacientes con diarrea crnica en la prctica clnica diaria
Mtodo Anamnesis Informacin bsica Caractersticas de la diarrea (diarrea verdadera?) Deposiciones tambin durante la noche? Duracin? Prdida de peso? Medicamentos? Dolor abdominal? Sangre en heces? Sntomas gastrointestinales? Intolerancia a algn alimento? (lcteos!) Intervencin quirrgica previa? Anamnesis familiar Exploracin fsica Exploracin abdominal Tacto rectal Exploraciones de articulaciones Analtica Hemograma VSG Tiempo de protrombina Electrlitos Enzimas hepticas (AST, ALT, GGT) Parmetros de colestasis (bilirrubina, fosfatasa alcalina) Amilasa Ecografa abdominal Examen de heces + coprocultivo Hgado, vas biliares y pncreas Pared intestinal Parsitos, otras infecciones

Resumen
El enfoque diagnstico de un paciente con diarrea crnica debe comenzar con una adecuada anamnesis y exploracin fsica, una analtica bsica, una ecografa abdominal y un examen de heces y coprocultivo. La presencia o ausencia de prdida de peso y de datos analticos de inflamacin va a guiar el proceso diagnstico hacia la bsqueda de patologa inflamatoria ileoclica o hacia la evaluacin de la capacidad digestiva y absortiva intestinal. En este sentido, pruebas como la de la D-xilosa y la cuantificacin de grasa fecal o la prueba de aliento con 13C-triglicridos son clave. Del resultado de estas exploraciones depende la actitud posterior a tomar, en la que deben ser consideradas exploraciones como la biopsia intestinal y enteroclisis, la colangiopancreatografa por resonancia magntica, la ecografa endoscpica y doppler, o la cuantificacin de determinadas hormonas y pruebas de actividad de disacaridasas.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa C, Domnguez-Muoz JE, Hieronymus of aSauerbruch T, Malfertheiner P. Fecal elastase test: evaluation new noninvasive pancrea
tic function test. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1834-7. Domnguez-Muoz JE, Malfertheiner P. Diagnstico y estadiaje de la pancreatitis crnica (I): el papel de los mtodos de imagen. Rev Esp Enf Digest 1993; 83: 367-72. Domnguez-Muoz JE, Malfertheiner P. Diagnstico y estadiaje de la pancreatitis crnica (II): el papel de los tests funcionales. Rev Esp Enf Digest 1993; 83: 453-7. Fine KD, Ogunji F, George J, Niehaus MD, Guerrant RL. Utility of a rapid fecal latex agglutination test detecting the neutrophil protein, lactoferrin, for diagnosing inflammatory causes of chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1300-5. Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000; 51: 318-26. Phillips SF. Surreptitious laxative abuse: keep it in mind. Semin Gastrointest Dis 1999; 10: 132-7. Shah RJ, Fenoglio_Preiser C, Bleau BL, Giannella RA. Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1091-5. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Self-reported diarrhea: what does it means? Am J Gastroenterol 1994; 89: 1160-4.

VSG: velocidad de sedimentacin globular.

biopsia intestinal y eventualmente exploracin radiolgica del intestino delgado mediante enteroclisis en caso de resultado patolgico, o cuantificacin de grasa fecal o prueba de aliento con triglicridos marcados en caso de resultado normal. La presencia de maldigestin obliga al estudio morfolgico y funcional del pncreas (colangiopancreatografa por resonancia magntica, ecografa endoscpica, elastasa fecal), del estmago (endoscopia digestiva alta) y de una ecografa-doppler abdominal con el fin de excluir la presencia de datos de hipertensin portal. Por el contrario, la ausencia de maldigestin tras haber excluido igualmente malabsorcin obliga a la realizacin de exploraciones como la prueba de aliento de la lactosa (dficit de lactasa?), ileocolonoscopia (enfermedad inflamatoria intestinal?), cuantificacin de hormonas (T3, T4, gastrina, 5-OH-indolactico) o, en caso de ausencia de diagnstico, hacer un tratamiento de prueba con colestiramina tras excluir el uso de laxantes (fig. 1).

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