PROGRAMA ESPECFICO DE ENFERMEDAD DE PARKINSON

2001-2006

Secretara de Salud
Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovacin y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud Dr. Roberto Castaon Romo Subsecretario de Relaciones Institucionales Lic. Ma. Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Guido Belsasso Comisionado del Consejo Nacional Contra las Adicciones Dr.Eduardo Gonzlez Pier Coordinador General de Planeacin Estratgica Dr. Misael Uribe Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Salvador Gonzlez Gutirrez Director General de los Servicios de Salud Mental Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn Director General de Asuntos Jurdicos Lic. Gustavo Lomeln Cornejo Director General de Comunicacin Social

Programa Especfico de Parkinson

Primera edicin, 2002 D.R.. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico, D.F. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico ISBN------------

La informacin de esta publicacin se puede obtener como documento PDF en la pgina de Internet de la Secretara de Salud: www.ssa.gob.mx

Mensaje del Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones

Los avances cientficos y tecnolgicos de los ltimos aos en las ciencias de la salud, han permitido un conocimiento y comprensin ms profundos acerca la etiologa y los factores de riesgo de los padecimientos neuropsiquitricos as como de las diversas alternativas para su prevencin, deteccin oportuna y atencin en los diferentes niveles de las instituciones de salud, produciendo con ello un cambio sustancial en las expectativas y condiciones de vida de los pacientes, de sus familias y de de la sociedad misma.

La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad del sistema nervioso central, la ms frecuente de las enfermedades que producen movimientos involuntarios. Los estudios ms recientes han aportado informacin acerca de factores de riesgo implicados en la etiologa de la enfermedad. De igual manera el estudio gentico de la enfermedad familiar ha aportado nuevos conocimientos, en las formas tempranas de presentacin. El desarrollo de nuevos frmacos ha permitido disponer de mejores y mayores alternativas teraputicas. El manejo multidisciplinario de los pacientes, que implica no tan solo el manejo mdico, sino de rehabilitacin neurolgica y psicosocial, les permite tener una mejor calidad de vida. Es importante subrayar la importancia de los grupos de apoyo de enfermedad de Parkinson, as como de la necesidad de desarrollar redes de apoyo para la mejor integracin familiar, y laboral de los pacientes.

El programa especfico de Enfermedad de Parkinson, ha desarrollado un proyecto con la finalidad de atender aspectos de diagnstico, deteccin temprana, tratamiento, rehabilitacin neurolgica, integracin con grupos de apoyo, vinculacin con Institucin de salud y con la sociedad en general para mejorar la calidad de vida de los pacientes con Enfermedad de Parkinson y sus familiares.

Presentacin
En nuestro pas, entre las principales quince causas de prdida de aos de vida saludable (AVISA), se encuentran las enfermedades psiquitricas y neurolgicas, que representan en conjunto el 18% del total de AVISA; las cuales tienen un fuerte impacto en la economa y en la sociedad al impedir la participacin activa de millones de individuos en actividades productivas. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) representan el 20%; estos trastornos medidos por aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD), alcanzan el 11.5% de la carga total de enfermedades. Por lo anterior, durante esta administracin uno de los Programas Prioritarios de la Secretara de Salud es el Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006, el cual fue publicado y presentado por el C. Secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, en el mes de octubre del ao prximo pasado. El corolario de este Programa de Accin, particularmente por ser el primero en su gnero en nuestro pas, es la formulacin de Programas Especficos en: Depresin, Epilepsia, Esquizofrenia, Demencias y Trastornos Asociados, Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia, Trastorno por Dficit de Atencin, Enfermedad de Parkinson y Atencin Psicolgica en Casos de Desastre. Estos ocho Programas buscan dar respuesta a aquellos trastornos psiquitricos y neurolgicos que tienen una alta prevalencia y producen discapacidad. Para la elaboracin de estos Programas Especficos se conformaron Comits Consultivos Acadmicos (CCA) que estn presididos por un Vocal Ejecutivo y estn integrados por especialistas del ms alto nivel profesional, acadmico y de investigacin, los cuales en conjunto aportaron sus valiosos conocimientos para los contenidos de cada programa y fijaron las grandes estrategias, lneas de accin y acciones especficas para la implantacin de los mismos. Se hizo, por parte de la Direccin de Coordinacin Tcnica de Programas del rgano Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental, un esfuerzo para homogeneizar los programas en la medida de lo posible, ya que cada uno de ellos tiene una identidad definida y los diferentes trastornos tienen un abordaje diferente. Los Programas Especficos se ponen a la consideracin de la comunidad mdica, cientfica y administrativa en el mbito de la salud mental en Mxico, esperando les sean de utilidad en el desempeo de sus labores y buscando construir una base de conocimientos comn que permita consolidar una respuesta eficaz, eficiente y oportuna a los problemas de la salud mental en nuestro pas.

Salvador Gonzlez Gutirrez

Director General SERSAME

ndice
Presentacin Introduccin Primera parte
Anlisis de la problemtica de la enfermedad de Parkinson Captulo I Antecedentes histricos Captulo II Conceptos Generales

Definicin
Factores asociados a la enfermedad de Parkinson Manifestaciones clnicas

Comorbilidad
Diagnstico Diferencial de Parkinsonismo

Captulo III Epidemiologa Captulo IV Diagnstico situacional de la enfermedad de Parkinson en Mxico Acciones del Estado para la atencin de la enfermedad de Parkinson Infraestrucutura Investigacin Formacin y capacitacin de recursos humanos Promocin y prevencin Deteccin y diagnstico Tratamiento Rehabilitacin y reinsercin social Normatividad y legislacin Participacin de las asociaciones civiles y ONGs

Segunda Parte
Plan de Accin

Captulo IV

Los Retos Captulo V Objetivos y Metas

Objetivo General
Objetivos Especficos Metas

Captulo VI

Estrategias, lneas de accin, acciones especficas y alcances

Captulo VII
Evaluacin y seguimiento

Bibliografa Reconocimientos
Apndices Comit Consultivo Acadmico Vinculacin del Programa Especfico de la Enfermedad de Parkinson con los Programas de Accin de la Secretara de Salud Abreviaturas y acrnimos Glosario de trminos

Introduccin
La Enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central (SNC), la ms frecuente de las enfermedades que se manifiesta por movimientos anormales. En Mxico, se estima que actualmente, existen al menos 500,000 pacientes con enfermedad de Parkinson y aunque la prevalencia no se ha explorado con precisin se espera un aumento de la misma en los prximos aos por el aumento en la esperanza de vida. La comorbilidad con depresin es importante en la Enfermedad de Parkinson, incluso puede preceder a los sntomas motores. Sabemos que la depresin afecta por s sola al 17% de la poblacin de pacientes con afecciones mentales. (PASM, 2001-2006). Por otro lado se sabe que hasta el 30% de los pacientes con demencia tipo Alzheimer presentan sntomas extrapiramidales como rigidez, por lo que en ocasiones el diagnstico diferencial se dificulta ya que los pacientes con EP pueden presentar deterioro cognitivo. La EP generalmente es referida a centros de atencin de tercer nivel, para diagnstico y manejo neurolgico; existen incluso algunas clnicas de atencin para movimientos anormales. Sin embargo, gran parte de la poblacin afectada proviene de reas rurales, en donde los factores de riesgo asociados como son el uso de pesticidas y el consumo de agua de pozo son mayores aunado a las dificultades en el acceso de estos pacientes a una atencin medica de calidad, debido a las distancias existentes entre sus comunidades y los servicios de salud.

La formacin de recursos humanos en esta rea est concentrada en la especialidad de neurologa, la que contempla en sus planes de estudio el rubro de enfermedades de movimientos anormales y dentro de ste la enfermedad de Parkinson como la ms representativa. Se sabe que la mayora de los especialistas en neurologa laboran en centros de atencin de segundo y tercer nivel y geogrficamente en las ciudades de mayor concentracin y desarrollo, por lo que el acceso de los pacientes de las reas rurales sigue siendo deficiente. Si bien el diagnstico de enfermedad de Parkinson debiera realizarse en centros de atencin de segundo y tercer nivel, su control y seguimiento idealmente debiera realizarse en centros de atencin de primer nivel, evitando as problemas en la referencia y contrarreferencia de pacientes, facilitando la calidad de la atencin mdica. Existen en el pas diversos centros de atencin de rehabilitacin fsica. Sin embargo, pocos de ellos tienen una orientacin hacia la rehabilitacin neurolgica de enfermedades neurodegenerativas. La atencin multidisciplinaria para el paciente con enfermedad de Parkinson est poco instrumentada, es decir, el diagnstico neurolgico, el abasto de medicamentos, el apoyo del mdico familiar o general, la rehabilitacin fsica y 7

neuropsicolgica, as como los grupos de apoyo a pacientes, cuidadores y familiares y la reintegracin laboral estn poco desarrolladas.
Lo anterior hace evidente que la atencin a pacientes con enfermedad de Parkinson, adems de necesaria debe fortalecerse con la instrumentacin de sistemas de referencia-contrarreferencia, de acciones de capacitacin y educacin continua para mdicos generales y familiares as como para otros integrantes del equipo de salud y propiciar la participacin activa de la familia y de la sociedad en su conjunto. Esta propuesta por s misma justifica la formacin de un grupo multidisciplinario que defina, organice, realice y, evale acciones concretas dirigidas a los pacientes con EP, sus familiares y la sociedad, En este contexto es que el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) a travs del rgano Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental, se ha dado a la tarea de formular un programa que atienda este padecimiento, el cual est dirigido a instancias del sector salud, responsables de dirigir y orientar las acciones en pro de los trastornos neurolgicos y psiquitricos. Asimismo, puede servir de gua para todas aquellas personas interesadas en el tema y que estn realizando acciones especficas para brindar atencin integral a este padecimiento. Para llevar al cabo la elaboracin de este Programa Especfico, se conform un Comit Consultivo Acadmico, el cual est integrado por neurlogos especialistas en enfermedad de Parkinson, que trabajan en diferentes instituciones. Este Comit fue el responsable de desarrollar el contenido de este programa, considerando la filosofa del actual gobierno en materia de salud pblica. El Programa Especfico de Enfermedad de Parkinson se desprende del Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006 (PASM), a partir de su estrategia 3. Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades y en su lnea de accin 3.2. indica el Establecimiento de los Programas de Accin para la atencin integral de los trastornos mentales, de donde se desprende la accin especfica 3.2.2. Instrumentacin y puesta en marcha de los programas especficos sobre los padecimientos psiquitricos y neurolgicos ms frecuentes para su aplicacin a nivel nacional. El Programa Especfico de Enfermedad de Parkinson consta de dos partes: la primera de ellas se refiere al anlisis de la problemtica de este padecimiento que se divide en cuatro captulos; el primero de ellos describe los antecedentes histricos; el segundo corresponde a los conceptos generales de la enfermedad de Parkinson como son: definicin, manifestaciones clnicas, sntomas caractersticos de la enfermedad, fase presintomtica, fase sintomtica temprana, fase sintomtica tarda, tipos clnicos, evolucin, factores de riesgo genticos y ambientales, comorbilidad tanto con enfermedades fsicas como con enfermedades neuropsiquitricas, efectos colaterales del tratamiento psiquitrico y diagnstico diferencial de Parkinsonismo. El captulo tres se refiere a la epidemiologa de este padecimiento tanto en el mbito internacional como en el nacional. El captulo cuatro plantea el diagnstico situacional de la enfermedad de Parkinson en nuestro pas, haciendo alusin a las acciones de Estado en materia de: infraestructura, investigacin, formacin de recursos humanos, capacitacin y actualizacin, promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y acciones en rehabilitacin, reinsercin social y normatividad y legislacin.

La segunda parte se refiere al Plan de Accin, en donde se intenta operacionalizar el programa a travs del establecimiento de retos, objetivos, estrategias, lneas de accin acciones especficas y metas. Los apndices contienen la conformacin del Comit Consultivo Acadmico, la vinculacin de este programa con los Programas de Accin de la Secretara de Salud (SSA), los acrnimos y abreviaturas y el glosario de trminos

Primera parte Anlisis de la problemtica de la enfermedad de Parkinson

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Captulo I Antecedentes histricos La enfermedad de Parkinson fue descrita por primera vez por el mdico ingls James Parkinson en 1817 (llamada por l parlisis agitante), mdico nacido un 11 de abril, fecha en que se celebra el Da Mundial del Parkinson. Desde entonces se han propuesto diversas causas acerca de su origen, aunque hasta el momento es de etiologa desconocida. Es una enfermedad con un alto grado de discapacidad funcional, familiar y social y con una profunda repercusin en los centros asistenciales por su cronicidad. Se ha calculado que debe de existir una reduccin del 70 al 90% de la dopamina del cuerpo estriado y una prdida del 60 al 70% de las neuronas de la sustancia negra antes de que se presenten los sntomas clnicos de la enfermedad. As, mientras se estn produciendo los cambios neuropatolgicos el individuo puede

encontrarse en una fase asintomtica. Se ha sugerido que estos cambios pueden iniciarse de 5 a 40 aos antes de que ocurra el primer sntoma de la enfermedad. Todos los estudios comunitarios han demostrado un incremento en la prevalencia de la EP relacionado con la edad. El pico de incidencia de la EP ocurre entre los 60 y 69 aos de edad y slo entre el 4 y 7% de los casos comienzan antes de los 40 aos, en cuyo caso se define como EP juvenil. Con relacin al gnero en un estudio realizado en China se demostr una relacin de 3,7:1 entre hombres y mujeres. No obstante, en ninguna otra regin del mundo se ha encontrado una diferencia tan amplia y slo se ha visto que la enfermedad es levemente ms comn en los hombres. Los estudios epidemiolgicos contribuyen en gran medida a la investigacin acerca de la etiologa de la EP. El estudio continuo de los factores de riesgo, la prevalencia, la distribucin, la gentica y los patrones clnicos de la enfermedad ayudarn a desarrollar medidas para prevenir y tratar mejor la enfermedad. Los estudios epidemiolgicos contribuyen en gran medida a la investigacin acerca de la etiologa de la EP. El estudio continuo de los factores de riesgo, la prevalencia, la distribucin la gentica y los patrones clnicos de la enfermedad ayudarn a desarrollar medidas para prevenir y tratar mejor a la EP.

En Mxico, existen centros hospitalarios en donde se estudian y atienden pacientes con EP, la mayora en tercer nivel de atencin, en la SS, IMSS, ISSSTE y a nivel de investigacin algunas otras Instituciones como el CINVESTAV, UNAM y los Institutos Nacionales de Salud. Los programas de licenciatura en medicina contemplan el estudio de la enfermedad en la asignatura de neurologa (pregrado) y en la especialidad (postgrado), adems en programas de maestra y doctorado en ciencias mdicas, hay quienes se dedican al estudio de algn aspecto particular o especfico de la EP.
En nuestro pas hay grupos de pacientes y familiares que se han asociado en forma independiente o bien forman parte de alguna Institucin, con la finalidad de brindar apoyo e informacin a este grupo especfico de pacientes. No existe sin embargo, ningn programa que vincule a las Instituciones de salud en forma coordinada y propositiva para mejorar la prevencin, el estudio, tratamiento y las medidas de apoyo que demandan los pacientes y familiares con EP.

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El Consejo Mexicano de Neurologa A.C., tiene registrados 495 neurlogos de adultos, certificados, los que estn debidamente formados para ejercer su liderazgo en la especialidad en sus diferentes sitios de actuacin profesional. La capacitacin y la educacin continua que podran ejercer sobre mdicos generales y familiares es importante para la atencin de calidad de los pacientes con EP. Es necesario vincular a los especialistas con los mdicos generales y familiares a travs de organizaciones educativas o de corporaciones y asociaciones mdicas debidamente conformadas.

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Captulo II Conceptos Generales

Definicin
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurolgico progresivo, causado por degeneracin de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra del mesencfalo. El diagnstico histopatolgico se basa en el hallazgo de despigmentacin y prdida neuronal en la sustancia negra, as como la presencia de cuerpos de inclusin intraneuronal conocidos como cuerpos de Lewy que se distribuyen de manera especfica.

Factores asociados a la enfermedad de Parkinson Los factores de riesgo asociados a esta enfermedad son multifactoriales, asocindose a condiciones de tipo biolgico (gentico y ambiental) y psicosocial (econmico, cultural y demogrfico), mismos que a continuacin se revisan en forma separada. Factores biolgicos Los factores biolgicos se dividen en genticos y ambientales. a) Factores genticos
La EP es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las personas de edad media. Las causas son poco entendidas pero hay evidencia de que existe un componente gentico. El papel de la gentica en la enfermedad de Parkinson juvenil ha sido establecido, pero en el Parkinson tardo ms bien pudiera tener un componente ambiental multifactorial. La rapidez de la muerte neuronal es desconocida, variando de acuerdo al tipo de defecto gentico del paciente. Cuando tiende a presentarse a una edad ms temprana de lo habitual, antes de los 50 aos (EP juvenil) es ms probable que tenga una causa gentica. Parece ser una enfermedad compleja, multifactorial, resultado de la interaccin entre uno o ms genes y el medio ambiente. En la EP juvenil, el desorden gentico se encuentra en el cromosoma 4 q 21-q23 en donde la mutacin est localizada en el gen alfa sinucleico originado de la substitucin de alanina por trionina. El desorden de la estructura de la protena produce eventos patolgicos en la clula. La distribucin de sinucleico en el cerebro es similar a la distribucin de los cuerpos de Lewy en la EP y en la demencia de Alzheimer. Por lo tanto el papel de la alteracin en la estructura de alfa sinucleico promueve la muerte celular prematura. La investigacin de la base gentica de la EP familiar puede ayudar a elucidar los mecanismos de muerte celular y se pondr entender mejor la patognesis molecular. Estos avances genticos pueden ser trasladados a inmediatos beneficios clnicos que pueden brindar la posibilidad de prevencin y a un tratamiento ms racional. Los estudios de poblacin con informacin genealgica pueden representar el mtodo ms complejo para determinar la contribucin gentica de sta enfermedad.

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Es posible que la EP tenga un componente familiar que pueda ser enmascarado por un complejo multifactorial. El componente no gentico es evidente cuando la enfermedad inicia despus de los 50 aos, pudiera ser causado por agentes txicos, como el 1 metil 4 fenil 1,2,3,6 tetrahidropiridina (MPTP), el cual induce un sndrome con falla clsica de la EP por lo que la enfermedad puede ser producida por toxinas ambientales, si bien tambin se consideran otros como los pesticidas y herbicidas. Otros factores son los radicales libres, procesos inflamatorios, infecciosos, inmunes, metablicos, farmacolgicos, farmacodependencia y traumatismos.

B) Factores biolgicos ambientales

La epidemia de Encefalitis Letrgica (EL) asol Europa y Amrica del Norte durante la segunda y tercera dcada del siglo pasado. Los picos de incidencia se presentaron en los aos 1920 y 1924, con 10,000 casos cada uno, se estim que aproximadamente un 80% de los pacientes desarrollaron un sndrome parkinsoniano en los 10 aos que siguieron a la epidemia. La EL surgi alrededor de la gran pandemia de influenza. Observaciones subsecuentes presumen que el virus de la influenza es directamente responsable de la muerte de ms de 20 millones de personas y puede ser tambin una causa de EP. El virus de la influenza tiene predileccin por el sistema nervioso central, es capaz de infectar neuronas de la sustancia negra, cerebelo, e hipocampo, tanto en humanos como en modelos experimentales. El esfuerzo por detectar partculas virales en el cerebro o anticuerpos en el suero y lquido cefalorraqudeo de pacientes con EP no han tenido xito. Recientes trabajos inmunohistoqumicos han revelado la presencia de protenas del complemento e interfern inducidos por el virus de la influenza A, asociados a los cuerpos de Lewy y procesos de edema neuronal, mantenindose la hiptesis de neurovirulencia del virus de la Influenza A y otros virus potentes. Existen varios virus capaces de causar un sndrome parkinsnico transitorio como son: el virus de la Encefalitis Japonesa, Coxackie B2, el virus de la Encefalitis equina del oeste, Herpes simple, HIV y Epstein-Barr. An cuando estas observaciones son interesantes, en ste momento no hay evidencias convincentes para implicar a ests infecciones como una causa primaria de la EP. Otros trabajos recientes tambin han investigado acerca del papel del Helicobacter pylori en la patognesis de la EP y sndrome parkinsnico transitorio; en general hay pocas evidencias que permitan pensar que esta entidad sea predisponente de la EP.

c) Factores ambientales
La hiptesis acerca de la existencia de un txico ambiental causante de la EP cobr importancia en 1983, cuando Langston y cols. describieron casos de parkinsonismo secundario a la intoxicacin por MPTP en adictos jvenes a la herona. El sndrome parkinsnico causado por este txico es muy similar a la EP, incluso con respuesta a la L-dopa. La MPTP es oxidada a 1-metil-4-fenilpiridina (MPP+) mediante la monoamino

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oxidasa B, para luego causar dao y muerte neuronal en la sustancia negra al inhibir al complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial. De hecho, gran parte de nuestra comprensin actual de los posibles mecanismos patognicos de la EP provienen del estudio de modelos parkinsnicos por MPTP. Estos

hallazgos hicieron pensar que tal vez en el ambiente exista uno o varios txicos similares al MPTP capaces de causar EP. Los estudios epidemiolgicos han demostrado que en el ambiente existen factores de riesgo para el desarrollo de la EP. Estos factores incluyen el consumo de agua de pozo, entrar en contacto con herbicidas y pesticidas, la exposicin a contaminantes industriales, as como el riesgo del vivir en ciertas zonas urbanas o rurales. En 1986, Barbeu y cols. realizaron estudios epidemiolgicos sobre EP en la provincia de Quebec, Canad, encontrando una mayor prevalencia de la enfermedad en reas rurales en las que exista el uso importante de pesticidas. Priyadarshi y cols. realizaron un meta-anlisis en donde incluyeron 19 estudios publicados entre 1989 y 1999, la mayora de los estudios reportaron una elevacin consistente en el riesgo de EP con la exposicin de pesticidas, incrementndose este riesgo con una exposicin crnica. Existen estudios que vinculan a la EP con antecedentes de residencia en comunidades industrializadas lo que indica una posible toxicidad ambiental. Otros estudios, en cambio se han encaminado a investigar el impacto de los hbitos alimentarios como factor de riesgo, sin ser estos realmente significativos, otros ms se orientan hacia la posibilidad de que hubiera factores protectores en la dieta a partir de la ingesta de alimentos con alto contenido de vitamina E. En las ltimas dcadas, diversos trabajos publicados revelan asociacin inversa entre el consumo del cigarrillo y la EP. Los pacientes con EP fuman menos que la poblacin general, existen estudios que pretenden explicarlo a travs del polimorfismo gentico de la MAO B. El riesgo estimado entre el hbito de fumar y la EP, es de alrededor de 0.5.

d) Factores ambientales sociales

En pacientes con enfermedades crnicas y discapacitantes como en la EP, se ha observado disminucin de la autoestima, que se refleja en depresin, cambios de carcter, apata, actos e ideas suicidas, los que a su vez pueden comprometer la recuperacin de estos enfermos. Los pacientes con EP en particular presentan un estado depresivo y deterioro de la memoria y de la capacidad laboral. Estos sntomas pueden deberse a factores tales como falta de comunicacin, aislamiento social y frustracin al intentar tareas que requieren destrezas motoras. Si entendemos al hombre como una unidad bio-psico-social podemos concluir que una alteracin en lo biolgico ocasionar cambios en su ambiente psico-social. Esta es una de las causas por las que se producen cambios en el estado anmico y problemas de relacin en los pacientes con EP.

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Otros factores asociados a la enfermedad Envejecimiento

La EP es ms frecuente en los adultos mayores que en los jvenes. En las investigaciones sobre el papel del envejecimiento como factor de riesgo para desarrollo de la EP ha sido demostrado, ya que la incidencia especfica de la EP aumenta con la edad. En los ganglios basales se producen cambios neuroqumicos con el envejecimiento, tales como disminucin de los niveles de dopamina. Por otro lado, se ha demostrado que la topografa de la prdida de dopamina en los ganglios basales en la EP se presenta predominantemente en el putamen y en el envejecimiento, en el cuerpo estriado y en el putamen. Otros cambios relacionados con la edad incluyen una disminucin de la tirosina hidroxilasa, la catalasa y la glutatin peroxidasa, con aumento de la monoamino oxidasa. Tambin parece haber una disminucin asociada con la edad en los receptores D1 y D2 de la dopamina. Manifestaciones clnicas Sntomas caractersticos de la enfermedad de Parkinson Los sntomas de la EP aparecen cuando se pierden del 60 al 80% de las neuronas dopaminrgicas principalmente de la sustancia nigra, lo que ocasiona que el sistema extrapiramidal no sea capaz de llevar al cabo el movimiento. El diagnstico de la EP es fundamentalmente clnico y se basa en los signos cardinales de la enfermedad; temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural.

Los criterios que se utilizan para el diagnstico de la enfermedad de Parkinson son:

inicio asimtrico temblor de reposo buena respuesta a la terapia con levodopa.

Se han propuesto las siguientes categoras para el diagnstico de la EP:

Clnicamente POSIBLE: la presencia de uno de los siguientes: temblor, rigidez o bradicinesia. Clnicamente PROBABLE: la presencia de dos de los signos cardinales (temblor de reposo, rigidez, bradicinecia o inestabilidad postural), o bien, temblor de reposo, rigidez o bradicinesia asimtricas.

Clnicamente DEFINITIVO: la presencia de 3 de los 4 signos cardinales, o bien si dos de ellos estn presentes siendo uno de ellos asimtrico.

La enfermedad de Parkinson se clasifica en las siguientes fases diagnsticas:

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Fase presintomtica. Hay diferentes trastornos neurolgicos asociados con parkinsonismo que parecen tener una latencia prolongada. Se han observados perodos de hasta 10 aos entre una enfermedad viral y el inicio de los signos clnicos de parkinsonismo. De la misma manera se ha sugerido que la EP es un sndrome parkinsnico de latencia larga.
Se ha calculado que hay una reduccin del 70 al 90% de la dopamina del estriado y una prdida de 60 a 70% de las neuronas de la sustancia negra antes de que se presenten los sntomas clnicos de enfermedad de Parkinson. As, mientras se estn produciendo los cambios neuropatolgicos el individuo puede encontrarse asintomtico. Se ha sugerido que estos cambios pueden iniciarse de 5 a 40 aos antes de que ocurra el primer sntoma de la enfermedad. La presencia de cuerpos de Lewy en personas asintomticas podra ser tambin un indicio de EP preclnica. Desde el punto de vista clnico se ha observado que la depresin, dermatitis seborrica, constipacin y trastornos olfatorios pueden presentarse mucho tiempo antes que la sintomatologa motora. Tambin por tomografa por emisin de positrones (PET) se ha observado un dficit dopaminrgico subclnico. Sin embargo, no hay marcadores bioqumicos definitivos de la EP que nos indiquen quien presentar los sntomas de la enfermedad.

Fase sintomtica temprana El diagnstico de Parkinson en la fase inicial es difcil, cuando los sntomas y signos son sutiles. En la serie de Hughes et al., de 100 cerebros de pacientes con diagnstico clnico de EP realizado por neurlogos, slo en 76 se encontr la evidencia patolgica de la enfermedad. El diagnstico en los restantes 24 casos incluy parlisis supranuclear progresiva (PSP), atrofia sistmica mltiple (SMA), enfermedad de Alzheimer y enfermedad vascular de ganglios basales.

Fase sintomtica tarda

Despus de 5 aos de iniciados los sntomas, el diagnstico de enfermedad de Parkinson resulta correcto en la mayora de los casos, ya que en este tiempo se han desarrollado ya la mayora de signos tpicos.

Tipos clnicos
Bsicamente pueden distinguirse dos tipos de enfermedad de Parkinson: en el primero predomina el temblor siendo la rigidez y bradicinesia de menor magnitud. En forma regular este tipo clnico tiene un pronstico mejor a largo plazo y permite mantener al paciente en mejores condiciones clnicas pese al tiempo de evolucin. El segundo en donde la bradicinesia y la rigidez predominan sobre el temblor (EP rigido-aquintico), los pacientes tienen un curso ms incapacitante siendo en la mayor parte de ellos dentro de los primeros cinco

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aos. Las complicaciones relacionadas al uso de la levodopa tambin son ms manifiestas y regularmente son los pacientes que requieren de alternativas de manejo farmacolgico o neuroquirrgico con mayor frecuencia.

Evolucin La evolucin de la EP se encuentra definida en los primeros cinco aos despus de haber iniciado sus manifestaciones clnicas. Durante este periodo los pacientes con frecuencia muestran la expresin clara y definida de la misma con sntomas y signos que confirman el diagnstico. Los altos ndices de discapacidad tambin se reflejan en las dificultades en las funciones de la vida diaria. Con el paso del tiempo los niveles de discapacidad funcional son ms profundos confinando en muchos de los casos al paciente a una dependencia total por un cuidador o sus familiares. La ausencia de informacin bsica de la enfermedad entre la poblacin impide rehabilitar a estos pacientes en fases tempranas, lo que permitira una mejor condicin de convivencia del enfermo con la sociedad y con sus familiares. La historia natural de la enfermedad excede de los diez aos por lo que el abasto de medicamentos y la necesidad de cuidadores primarios exige un importante gasto econmico que repercute en el bienestar familiar.

Comorbilidad a) Con enfermedades fsicas

Deben excluirse causas de parkinsonismo secundario antes de emitir el diagnstico de EP idioptico, tales como es el uso de medicamentos que interfieran con la actividad dopaminrgica o acten en el receptor de dopamina, (neurolpticos, metoclopramida, cinarizina, flunarizina, alfa metil dopa), infartos y tumores en ganglios basales, toxinas, infecciones (VIH), hidrocefalia normotensa, anormalidades metablicas y otros trastornos degenerativos. Para el mdico, el diagnstico diferencial es tan importante como lo es el diagnstico de la propia EP. El mdico debe tener en mente la posibilidad de otras enfermedades que tienen dentro de sus manifestaciones las del parkisonismo.

b) Con enfermedades neuropsiquitricas

La primera descripcin sobre la EP y los trastornos psiquitricos se encuentra cuando James Parkinson escribe su Ensayo sobre la Parlisis agitante en 1817 y describe el caso del Conde de Lordat como el sujeto ms melanclico que el Dr. Maty hubiera visto; estas referencias se encuentran a finales del siglo XIX y siempre asociadas a depresin. Por eso, no es de extraar que, hoy en da, hasta el 90% de los pacientes con EP, experimenten complicaciones psiquitricas como: trastornos del estado de nimo (depresin mayor, distimia y trastorno bipolar), trastornos de ajuste, trastornos de ansiedad, cambios del estado de nimo por medicamentos, labilidad emocional, demencia, apata, psicosis y delirium.

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Estas alteraciones son ms frecuentes de lo que se llega a pensar an en la actualidad, lo cual complica su diagnstico y por lo tanto la evolucin de la EP, atribuyendo estas manifestaciones a mltiples factores ya sean previas a la aparicin clnica de la enfermedad, como consecuencia del diagnstico o durante la evolucin su evolucin; en ocasiones, pueden ser secundarias a los medicamentos antiparkinsnicos o como reacciones psicopatolgicas a la enfermedad.

Depresin Se sabe que la depresin era el trastorno psiquitrico ms comn en la EP y sus manifestaciones generalmente subdiagnosticadas y por lo tanto no tratadas; sta agrava los dficits cognoscitivos y en ocasiones se puede considerar un preludio para un cuadro demencial, aunque es conocido que la depresin conlleva la asociacin de dficit cognoscitivo al punto de que en la poblacin senil puede llegar a imitar una demencia. Aunque la prevalencia vara mucho en las series publicadas, se considera que la frecuencia media es del 40% debido a las diferencias en los estudios a las diversas formas metodolgicas empleadas. Los sntomas depresivos en los pacientes con Parkinson se pueden clasificar en la actualidad como un trastorno del humor (afectivo) orgnico, o como trastorno del estado de nimo con sntomas depresivos debido a EP (condiciones mdicas) segn dos de las clasificaciones ms frecuentemente usadas en la actualidad (CIE-10 y DSM IV). Los trastornos depresivos mayores son clasificados generalmente como de moderada a severa intensidad y generalmente acompaados con sntomas de ansiedad. En muchos estudios se considera que no existe una clara relacin de factores de riesgo para la asociacin de EP y depresin como son la edad de inicio, la duracin de la enfermedad, el estado funcional, ya que muchas veces los sntomas afectivos pueden ocurrir antes del inicio de la incapacidad motora, e inclusive, en una tercera parte de los pacientes est presente desde los primeros sntomas, sin que por esto deban dejarse de ser investigados y tomados en cuenta junto a los recursos sociales, familiares o personales adems de la informacin acerca de los trastornos psiquitricos padecidos a lo largo de la vida, para integrar o entender el papel que tienen stos en la actualidad, y establecer los elementos bsicos del tratamiento psiquitrico. Por otra parte la mejora motora con medicamentos no est asociada a la mejora del estado de nimo, pero un tratamiento efectivo de la depresin se ha asociado en algunos casos con una mejora de la funcin motora. La depresin presenta cambios del estado de nimo con prdida del inters y sentimientos de desesperanza, una ocasional disminucin hasta la total prdida de la energa, retardo psicomotor y disminucin de la habilidad para pensar o concentrarse, adems de niveles elevados de disforia, pesimismo hacia el futuro, irritabilidad, dificultad en la toma de decisiones e ideacin o intento suicida. El insomnio, la anorexia y la prdida de la libido son frecuentes en la EP. Menos frecuente es el sentimiento de fracaso, sin que por esto deje de existir. Hay prdida del ciclo circadiano y son frecuentes los sntomas somticos, como la fatiga, constipacin, cefalea y diaforesis. Conforme aumenta la evolucin de la enfermedad, van predominando los sntomas vegetativos, confundindose estos en las dos enfermedades ya que las molestias genitourinarias, las alteraciones del sueo, hipersudoracin, edema, constipacin, etc. propias del Parkinson pueden ser agravadas por los antidepresivos. Por eso, es importante al valorar al paciente deprimido, revisar cuidadosamente su tratamiento antiparkinsnico, as como los otros medicamentos asociados, tratando de evitar la polifarmacia,

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las interacciones, las fluctuaciones medicamentosas o el uso de medicamentos que puedan producir depresin en personas susceptibles, investigando los medicamentos no prescritos por el mdico como pueden ser hierbas, polivitamnicos o aun los mismos fitofrmacos, autorrecetados por el paciente o la familia. La dilatacin ventricular es ms frecuente en los pacientes con depresin y EP que en aquellos sin depresin, incluso los ndices de crecimiento ventricular son mayores, por lo que habr de estar atentos a cambios en el estado de nimo cuando se observen estas alteraciones en los estudios de neuroimagen. Las escalas de medida utilizadas no han sido elaboradas especficamente para depresin en Parkinson; sin embargo, las limitantes fsicas no invalidan a stas, como el inventario para la depresin de Beck o la escala de depresin de Hamilton. Un problema importante para el clnico y los familiares es no confundir la apata, definida como un estado de motivacin disminuida, con la depresin, ya que la indiferencia y la inactividad pueden llegar a ser muy frustrantes para los cuidadores primarios o la familia, llegndose a detectar a sta asociada con la depresin hasta en un 30% y en un 12% sola, teniendo como caracterstica clnica una mayor edad de inicio del Parkinson que en los que tuvieron Parkinson ms depresin. Por otra parte, la labilidad emocional se encuentra incrementada en esta poblacin, refirindonos a las expresiones emocionales y sentimentales excesivas e inapropiadas, en ocasiones inmotivadas e involuntarias, que aparecen con mayor frecuencia de lo que sera habitual antes de la enfermedad. Se le ha nombrado tambin, afecto pseudobulbar, disprosopeya, llanto y risa patolgica o incontinencia emocional, siendo la ms comn el llanto y ms rara la risa. De gran alivio para el paciente y su familia, es la explicacin de este fenmeno por parte del mdico tratante, cuando se menciona que puede presentarse solo o asociado a la depresin junto con otras enfermedades neurolgicas, como pueden ocurrir en la enfermedad donde se ha avanzado mucho en su estudio.

Ansiedad La depresin y la ansiedad son un padecimiento comn y coexisten en los pacientes con EP. En los estudios recientes se han encontrado cada vez ms, que los sntomas de ansiedad, el trastorno del pnico, la ansiedad generalizada y los trastornos fbicos son ms frecuentes en los pacientes con EP al compararlos con controles de una enfermedad crnica y con caractersticas demogrficas similares. El 28% de los pacientes tienen un trastorno formal de ansiedad, y otro 40% tienen sntomas de ansiedad, pero sin diagnstico formal segn el DSM-IV, ya que algunos pacientes mencionan a sta, simplemente, como un temblor interno. Actualmente, muchos grupos estn considerando los trastornos de ansiedad especialmente los ataques de pnico con una prevalencia del 25% en algunas series, como la principal enfermedad psiquitrica en el Parkinson. Hay tres formas de explicar la ansiedad en los pacientes con EP: 1) Como una reaccin psicolgica al deterioro funcional; sin embargo varios estudios no muestran una correlacin entre la ansiedad y la severidad de la enfermedad. 2) Secundaria a la medicacin antiparkinsnica, pero los resultados no apoyan que la levodopa, la selegilina o el pergolide intervengan en el desarrollo de la ansiedad.

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3) Como una expresin clnica a cambios neuroqumicos intrnsecos del paciente con Parkinson, involucrando un dficit dopaminrgico directo y correlacionado con dficits en los sistemas de serotonina y norepinefrina. La comorbilidad tan alta de ansiedad y depresin apoya esta ltima hiptesis. La ansiedad puede anteceder o estar acompaada por un cuadro de depresin mayor y puede persistir incluso despus de haber tratado con xito el cuadro depresivo. Por otra parte, en los pacientes que fueron sometidos a psicociruga, se ha reportado reduccin de la ansiedad y la depresin posterior a la palidotomia, mejora no relacionada con el mejoramiento de la funcin motora. Cabe recordar por ltimo que la ansiedad en cualquiera de sus formas puede aumentar la sintomatologa motora en algunos pacientes con EP.

Efectos colaterales del tratamiento psiquitrico

Todos los agentes dopaminrgicos utilizados en la EP pueden producir alucinaciones, delirios paranoides e ilusiones. Los agentes anticolinrgicos tienen un riesgo alto de producir un estado confusional o delirium en el anciano, sobre todo con demencia; teniendo que descartar una sobredosis al presentarse estos cuadros, o una enfermedad sistmica de base como puede ser una infeccin de vas urinarias o respiratorias. La amantadina tiene efectos anticolinrgicos leves y en estudios con pocos pacientes se han reportado alucinaciones, insomnio, desorientacin y nerviosismo. Altas dosis de amantadina junto con levodopa

aumentan la incidencia hasta un 47% de alucinaciones y delirios paranoides entre el segundo y tercer trimestre de tratamiento. La selegilina, en el 17% de los pacientes que reciben concomitantemente levodopa ha reportado cardiotoxicidad, adems de alucinaciones y delirium. Los agonistas dopaminrgicos, como el mesilato de bromocriptina pueden provocar alucinaciones visuales. Con el pergolide se han reportado hasta un 28% de alucinaciones cuando se da en conjunto con levodopa. Otros sntomas son los sueos vvidos, pesadillas y paranoia. La levodopa tiene muchos efectos psiquitricos; el espectro incluye depresin, euforia, hipomana, hipersexualidad, alteracin de la personalidad, delirium, pesadillas, terrores nocturnos, sueos vvidos, alucinaciones, trastornos psicticos con ideas de dao inducido por sustancias y son ms comunes en el sujeto mayor de 60 aos. El medicamento debe suspenderse si aparecen alucinaciones, psicosis y delirium. Hay dos tipos de cuadros alucinatorios en la EP: El tipo simple es aquel en donde se conserva la orientacin y el estado de alerta pudiendo narrar su experiencia; mientras que en el complejo hay confusin, desorientacin y excitacin psicomotora. Son ms frecuentes los tipos simples. Hasta el 40% de los pacientes pueden tener alucinaciones o ilusiones visuales y en el 22% estn asociadas al uso de levodopa; stas son eventos recurrentes que pueden manifestarse como alucinaciones hipnaggicas (antes de dormir) o hipnapmpicas (al despertar) y muy rara vez durante el da. Duran de minutos a varias horas y frecuentemente son antropomrficas (liliputienses) o de animales e insectos. Tambin son frecuentes las metamorfopsias, la sensacin anormal de distancia. Las alucinaciones auditivas no son frecuentes y si suceden se manifiestan generalmente fragmentadas. Las alucinaciones simples se pueden desencadenar con la levodopa o la combinacin de levodopa y amantadina, mientras que las complejas o delirantes se pueden inducir con la combinacin de levodopa y

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trihexifenidilo, al igual que con el biperideno, la bromocriptina y la combinacin de levodopa-inhibidor de la descarboxilasa. Los trastornos del nimo por levodopa van desde la mana (euforia, grandiosidad e hiperactividad) hasta la depresin mayor. La levodopa produce decremento del sueo profundo (MOR), fragmentacin con mltiples despertares e insomnio. El incremento de la libido con hipersexualidad ocurre entre el 1 al 10%. En caso de efectos colaterales psiquitricos, primero debe reducirse la dosis de los antiparkinsnicos e incluso llegar a suspender el anticolinrgico o la amantadina, despus la selegilina, ya que potencia el efecto de otras drogas dopaminrgicas, luego los agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y pergolide) y finalmente la levodopa. La reduccin debe ser lenta nunca brusca monitorizando las condiciones fsicas, incluso hospitalizando al paciente por el riesgo de un sndrome neurolptico maligno, o el empeoramiento de los sntomas parkinsnicos. La regla es un cambio gradual de la dosis. Desde que los grupos de estudio en EP consideran como parte del manejo rutinario la valoracin psiquitrica, el diagnstico y manejo de toda la problemtica planteada, ha dado por resultado cambios importantes en la calidad de vida del paciente con EP y de su familia; por eso es normal que se recomiende el envo de los pacientes a terapia individual (en sus diferentes modalidades) o de grupo. Las metas consisten en educar sobre el curso de la enfermedad, el establecimiento de estrategias para reducir la incapacidad al empeorar los sntomas motores, ensear estrategias para el manejo del estrs y la ansiedad, trabajar sobre los sentimientos y la autoestima, as como ensear que no es su culpa que est enfermo de Parkinson (idea comn en el deprimido), maximizar el soporte social, adems de valorar la salud mental del cuidador primario, ya que es posible que ste llegue a presentar trastornos del estado de nimo, lo que repercute en el paciente con EP pues es comn que dependan fsica y emocionalmente de stos. Por ltimo, se debe estimular al paciente y a la familia para que tomen parte en los grupos de apoyo de su comunidad, adems de establecer patrones regulares de ejercicio fsico y de terapia de relajacin.

Diagnstico diferencial de Parkinsonismo

Trastornos neurodegenerativos: Enfermedad de Parkinson Idioptica (EP)

Sndromes Parkinson-Plus: Parlisis supranuclear progresiva (PSP) Degeneracin ganglinica cortico-basal (DGCB) Atrofia sistmica mltiple (SMA) Atrofia olivopontocerebelosa (OPCA) Deneracin estriatonigral (SND) Sndrome de Shy-Drager Enfermedad de Huntington variante rgida Enfermedad de Wilson

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Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de cuerpos de Lewy difusa

Parkinsonismo secundario Enfermedad vascular Post-encefaltico Post-traumtico Hidrocefalia Tumores Parkinsonismo inducido por toxinas o drogas

Drogas antidopaminrgicas (neurolpticos, metoclopramida, cinarizina, flunarizina, alfa metil dopa)

MPTP Monxido de carbono Manganeso Los anlisis retrospectivos muestran que los datos clnicos que mejor diagnostican EP son el temblor de reposo, la asimetra de la afeccin y la buena respuesta a levodopa. En contraste, los rasgos clnicos que predicen mejor un parkinsonismo atpico son el inicio temprano, un prominente trastorno del lenguaje, inestabilidad postural, rigidez axial ms importante que en las extremidades, disfuncin autonmica, disfagia y pobre respuesta a levodopa. La presencia de hipotensin ortosttica sintomtica y/o de signos cerebelosos concomitantes apunta a la posibilidad de MSA. La PSP se caracteriza por trastorno de los movimientos oculares verticales, particularmente de la infraversin. La rigidez focal asimtrica, con datos corticales tales como mioclonas y apraxias sugieren la posibilidad de degeneracin ganglionica cortico-basal (CBGD). Las tcnicas de neuroimagen tambin pueden ser de utilidad en el diagnstico, aunque no se requieren en pacientes con EP declarada. Se refiere que mediante ellas se puede identificar a los individuos en riesgo. Especficamente el PET y la tomografa computarizada de emisin de fotn nico (SPECT) pueden ayudar a evaluar la integridad del sistema nigroestriado y la actividad metablica en los ganglios basales. Las tcnicas de neuroimagen tambin pueden ser tiles para distinguir EP de parkinsonismos atpicos. En estos ltimos, la captura de marcadores dopaminrgicos en el estriado tiende a estar igualmente disminuda en el putamen y en el ncleo caudado, en contraste con la afeccin predominante en el putamen posterior que se observa en la EP. Se ha desarrollado una metodologa para el diagnstico de EP que lo distingue del parkinsonismo atpico usando 18 fluorodeoxiglucosa (FDG)-PET para medir los diferentes patrones de actividad metablica dentro de los ganglios basales. Aunque estas tcnicas de neuroimagen tienen su valor, son costosas y no estn disponibles para el uso clnico rutinario.

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Captulo III Epidemiologa Epidemiologa en el mbito internacional

La enfermedad de Parkinson se presenta con mayor frecuencia entre los 55 y 65 aos de edad y el riesgo de presentacin aumenta con la edad, con un pico de frecuencia a los 69 aos. Afecta al 2% de la poblacin general en pases desarrollados y al 2.5% de las personas mayores de 75 aos.

Epidemiologa en el mbito nacional

A pesar de que la prevalencia de la EP no se ha explorado con precisin en nuestro pas, se ha estimado sobre la base de los datos obtenidos en un centro de concentracin de tercer nivel de atencin (Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga MVS), que existen al menos 500,000 pacientes con EP en el pas, situando la prevalencia de la enfermedad en un rango de media a baja: 50-100 por 100,000 habitantes. Prevalencia similar a la de los pases orientales. Lo anterior no escapa a la similitud que se presenta con otras enfermedades en Mxico y con algunos pases orientales, posiblemente por el origen gentico que comparten ambas poblaciones.

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Captulo IV

Diagnstico situacional de la enfermedad de Parkinson en Mxico Acciones del Estado para la atencin de la enfermedad de Parkinson
La EP en Mxico, es una de las primeras causas de atencin en consulta externa en centros de atencin de tercer nivel. Representa un nmero elevado de consultas anuales, debido a la cronicidad del padecimiento y al manejo especfico con medicamentos que en la actualidad son regulados o controlados por la Secretaria de Salud. Como se mencion previamente la prevalencia real de la EP no es clara, pero se infiere que existen al menos 500,000 pacientes en el pas. Evidentemente existe un subregistro, ya que los pacientes de las reas rurales tienen poco acceso directo a los centros de atencin hospitalaria. Sin embargo se sabe tambin que algunos pacientes se registran en ms de una institucin de salud. Teniendo en cuenta el aumento en la esperanza de vida de la poblacin mundial y de la mexicana, se espera en que en las prximas dcadas el nmero de pacientes con EP aumente, as como la comorbilidad que presenta con otras afecciones del rea de la salud mental como la depresin o la demencia.

Lo anterior hace necesario la formacin de un grupo de trabajo multidisciplinario e interinstitucional para la planeacin de programas al respecto con la EP, que puedan aplicarse a nivel nacional a travs de instituciones pblicas y privadas y que acten como vnculo para la implementacin de un registro nacional de la enfermedad y su

comorbilidad y poder establecer un panorama ms real y definido de la enfermedad en nuestro pas.

Infraestructura En Mxico no existen como tales Clnicas para la atencin, deteccin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson, sin embargo en el 2 nivel de atencin, ya sea en Hospitales Generales u Hospitales Regionales de Zona que cuenten con servicio de neurologa, se da atencin a estos pacientes, al igual que en algunos institutos, destacando el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez.

Investigacin
El Plan Nacional de Desarrollo y el Programa Nacional de Salud 2001-2006 describen que: el Desarrollo Cientfico y Tecnolgico es un motor de cambio social y progreso econmico en el mundo contemporneo. Sin embargo el Sistema Nacional de Investigacin no se ha articulado adecuadamente con las necesidades sociales y productivas del pas, existiendo enormes diferencias regionales en cuanto a la operacin, aplicacin y desarrollo de conocimientos para el mejoramiento general de la poblacin.

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En bsqueda de frmulas que contribuyeran a la eventual integracin de los servicios de salud, a partir de 1983 se instrumentaron diversas iniciativas, entre las que destacan el reconocimiento constitucional de derecho a la proteccin de la salud y la promulgacin de la Ley General de Salud. En el marco de estas reformas comenz la descentralizacin de los servicios de salud dirigidos a la poblacin no asegurada y un proceso de modernizacin administrativa de la SSA. Estas iniciativas fueron apoyadas por una poltica de formacin de recursos humanos dirigida a remediar los desequilibrios de la dcada previa y una poltica de impulso a la investigacin. Sin embargo, de acuerdo con datos del CONACYT, el gasto pblico en Investigacin en Salud representa en nuestro pas 2.3% del gasto total en Ciencia y Tecnologa, 0.01% del PIB y 0.45% del gasto total en Salud, aunque existi un incremento real entre 1994 y 1999, del 28% el pas ni siquiera se ha acercado a los estndares internacionales para los pases de ingresos medios. Los pases industrializados dedican ms de 0.1% del PIB y ms del 1.5% de su gasto pblico en investigacin, as que no es de sorprender que la tasa de investigadores en el rea de salud por cada 1,000 trabajadores activos est en Mxico muy por debajo de las tasas correspondientes a los otros pases de occidente. Tampoco es de extraar que slo 20% de los investigadores en esta rea se dediquen de tiempo completo a su actividad. Por otro lado, la contribucin relativa de los doctorados en salud respecto del total de doctorados en el pas disminuy de 15.4% al 11% entre 1990-1999. Llama la atencin que pese a lo escaso de los recursos, los investigadores de las llamadas ciencias de la vida y de la disciplina clnica generan ms del 50% de la produccin cientfica nacional, destacando la inmunologa y las neurociencias por su impacto en la literatura internacional, medido por el nmero promedio de citas por artculo entre el nmero promedio de citas del mundo. Otro problema de la investigacin en salud es su concentracin sectorial, institucional geogrfica y disciplinaria. La casi totalidad se concentra en el sector pblico, en cuatro instituciones- CINVESTAV, IMSS, SSA Y UNAM, y centros ubicados en la zona metropolitana de la ciudad de Mxico. La mayor parte es investigacin biomdica y clnica, mientras que la investigacin en salud pblica, a pesar de su alto impacto y creciente productividad, se encuentra rezagada. Cabe sealar, que an queda mucho por hacer en Mxico en materia de creacin y fortalecimiento de mecanismos capaces de garantizar la incorporacin sistemtica de los resultados de investigacin a la enseanza, la prctica clnica y las actividades de salud pblica. Se puede concluir que la Investigacin en Salud en Mxico esta muy por debajo de los estndares internacionales para un pas en vas de desarrollo. Que aunque la investigacin en las ciencias de la vida y las disciplinas clnicas producen ms del 50% de la investigacin nacional, la investigacin clnica en general produce poco impacto en la literatura internacional y en los problemas prioritarios de salud en Mxico. Que existe poca coherencia entre la investigacin bsica y la investigacin clnica, y que la formacin de recursos humanos en investigacin es insuficiente en maestras y doctorados, pero tambin en el marco de las especialidades mdicas. Podemos inferir que un pas en vas de desarrollo no podr lograr sus metas en Salud si se excluye a la investigacin y la formacin de recursos humanos en Salud en temas prioritarios, con los valores que rigen al propio Programa Nacional de Salud.

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Ofrecer oportunidades y recursos a los investigadores, as como para la formacin de recursos humanos en un marco equitativo, con un uso honesto, transparente y eficiente de los recursos en la materia y con una amplia difusin a la poblacin. La lnea de investigacin en enfermedad de Parkinson deber estar contemplada y acorde dentro del marco de las enfermedades neurodegenerativas, ya que su prevalencia se incrementar en las prximas dcadas, debido el aumento en la esperanza de vida, situacin que ya ha sido estimada. La investigacin en las Neurociencias se ha destacado dentro de la investigacin en salud en nuestro pas. El Programa Especfico de la Enfermedad de Parkinson se podr coordinar con los grupos de investigadores en el tema y con el Programa Nacional de Investigacin. Existen algunas asociaciones acadmicas que tienen contempladas grupos de trabajo en la enfermedad de Parkinson y movimientos anormales como la Academia Mexicana de Neurologa y la Sociedad para el Estudio de Movimientos Anormales.

Formacin y capacitacin de recursos humanos

La EP generalmente es referida a centros de atencin de tercer nivel, para diagnstico y manejo neurolgico debido a la falta de conocimiento en los primeros niveles de atencin tanto para su diagnstico como para su tratamiento. En los terceros niveles de atencin existen incluso algunas clnicas de movimientos anormales. La formacin de recursos humanos, en esta rea, se concentra en la Especialidad en neurologa, la que contempla en sus planes de estudio el rubro de enfermedades de movimientos anormales y dentro de ste la EP como la ms representativa. Se sabe que la mayora de los especialistas en Neurologa laboran en centros de atencin de segundo y tercer nivel de atencin y geogrficamente en la Ciudad de Mxico, Guadalajara, Monterrey y en menor proporcin en otras capitales del pas, por lo que el acceso de los pacientes de las reas rurales sigue siendo deficiente. Si bien, el diagnstico de EP debiera realizarse en centros de atencin de segundo y tercer nivel, su control y seguimiento idealmente debiera realizarse en centros de atencin de primer nivel, evitando as problemas en la referencia y contrarreferencia de pacientes, facilitando la calidad de la atencin mdica. Existen en el pas centros de atencin de rehabilitacin fsica. Sin embargo pocos de ellos tienen una orientacin hacia la rehabilitacin neurolgica de enfermedades neurodegenerativas y por consiguiente la rehabilitacin de estos enfermos es deficiente y con pocas posibilidades de reinsercin social. Es necesario incrementar y fomentar el inters en stas reas y permitir el acceso de poblaciones rurales a los programas que pueden ser habilitados con poca inversin dentro de los domicilios de los pacientes.

La capacitacin de los diversos grupos mdicos da a da crece en una forma que requiere contar con mdicos generales y familiares con mayor capacidad en las medidas preventivas, de diagnstico y de manejo oportuno.
Sin embargo estas capacitaciones se encuentran en su mayora dirigidas a mdicos especialistas en neurologa o ciencias afines en el marco de sus asociaciones o academias. La capacitacin a mdicos generales regularmente no contempla actividades que estn relacionadas a enfermedades neurodegenerativas como lo es la enfermedad de Parkinson.

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Los programas acadmicos en los cursos de pregrado son limitados en el tiempo asignado a este tipo de enfermedades y nicamente contemplan de manera superficial las bases de diagnstico y de alternativas teraputicas. Los cursos de especializacin a su vez estn limitados por la ausencia en la mayor parte de ellos a una clnica especfica de EP y movimientos anormales. Por lo que el nivel de enseanza en general es restringido. No se cuentan con cursos de actualizacin al personal tcnico en salud para el manejo de pacientes con EP, por lo que las actividades relacionadas con la rehabilitacin neurolgica y reinsercin social se encuentran limitadas por la ausencia de informacin a dicho personal.

Promocin y prevencin
Estas acciones estn dirigidas a sensibilizar al personal de salud del primer nivel y a la poblacin general acerca de la existencia de la enfermedad, de sus caractersticas y de las alternativas de atencin, con especial nfasis en la importancia de un diagnstico temprano, que permita una intervencin oportuna y prever mejores condiciones y calidad de vida para el enfermo.

Deteccin y diagnstico

En la actualidad la enfermedad de Parkinson se diagnstica en el segundo y tercer nivel de atencin en zonas geogrficamente centralizadas como es la ciudad de Monterrey, Guadalajara y Distrito Federal as como en instituciones privadas que cuentan con la infraestructura en recursos fsicos y humanos de alto nivel. Generalmente es un especialista neurlogo o mdico internista quienes realizan el diagnstico y stos a su vez son los encargados de realizar las referencias y contrarreferencias a los sitios determinados para completar su estudio en las diferentes instituciones del sector salud. La centralizacin de la atencin mdica hace que esto sea escaso o nulo en reas rurales por la difcil accesibilidad que tiene la poblacin de estos lugares para poder obtener ayuda profesional, lo que tambin hace difcil la referencia y la contrarreferencia hacia mdicos generales y familiares que estn encargados de dichas comunidades. Aunque existe infraestructura en los segundos y terceros niveles de atencin, sta no es suficiente para poder ofrecer a corto plazo resoluciones al problema con que se presenta el enfermo. El diferimiento de consulta es prolongado y esto entorpece las acciones que se pueden tener al diagnstico oportuno y al inicio temprano de la teraputica.

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Los equipos de alta tecnologa no estn al alcance de toda la poblacin y nicamente son beneficiados aquellos pacientes que tienen el acceso a un tercer nivel de atencin en donde se encuentra este tipo de recurso.

Tratamiento El cuadro de medicamentos con se cuenta en nuestro pas es escaso y no ofrece gran variabilidad. La levodopa asociada con carbidopa o bencerazida sigue siendo el medicamento de eleccin para el tratamiento de los pacientes con EP. Las dosis de estos medicamentos son fijas y no ofrecen alternativas de dosis ms bajas que se requieren en muchos pacientes. La venta requiere de prescripcin mdica (receta) por un determinado nmero de cajas o de tabletas y el costo es elevado. El abasto no es continuo, por lo que con cierta frecuencia el paciente se ve obligado a suspender su tratamiento, con la consecuente exacerbacin clnica de la sintomatologa que puede incluso poner en riesgo su vida. Existen en el mercado medicamentos agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina y el pergolide que no estn excentos de efectos colaterales que puedan ayudar a los pacientes a mejorar su sintomatologa. Sin embargo, la bromocriptina es la nica dentro del cuadro bsico de medicamentos. La asociacin de levodopa y de un agonista dopaminrgico es necesaria, con lo que se trata de emplear las menores dosis posibles de levodopa y as poder disminuir los efectos colaterales a largo plazo por su uso. Recientemente se han introducido inhibidores enzimticos que permiten disminuir la degradacin de la levodopa, permitiendo por ms tiempo su disponibilidad. Estos medicamentos tambin requieren de vigilancia mdica y su alto costo no permite su accesibilidad a toda la poblacin. Estos no estn incluidos en el cuadro bsico de medicamentos an. A nivel mundial existen diversos nuevos frmacos que han demostrado confiabilidad y efectividad en el manejo de los pacientes. Sin embargo la introduccin de stos a nuestro pas, requiere de mltiples trmites administrativos que disminuyen su accesibilidad a aquellos pacientes quienes lo requieren, adems de tener un alto costo. La necesidad de nuevos frmacos anticolinrgicos, agonistas dopaminrgicos e inhibidores enzimticos es una necesidad real que requiere de una respuesta rpida y oportuna para mejorar las condiciones de los pacientes con EP.

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Generalmente la prescripcin de estos medicamentos se realiza por un neurlogo o un mdico internista y el paciente requiere de visitar al mdico en forma peridica para poder obtener sus recetas, lo que sobrecarga la consulta en las instituciones, elevando los tiempos de espera y modificando las cifras reales de consultas otorgadas.

Rehabilitacin y reinsercin social

La rehabilitacin del paciente con dao neurolgico busca acelerar o llevar al mximo la recuperacin de deficiencias neurolgicas por medio del tratamiento de las discapacidades causadas y preparar al individuo a reintegrarse a la vida comunitaria en la forma ms completa posible. Los medios principales para lograr dichas metas son: el tratamiento para disminuir las deficiencias neurolgicas; la prevencin de complicaciones secundarias; la compensacin para superar y adaptar las actividades del sujeto a sus capacidades residuales y la conservacin de la funcin a largo plazo. En relacin a estos dos ltimos puntos es importante mencionar que la rehabilitacin debe orientarse a metas prcticas de adaptacin del paciente en relacin a la deficiencia. Las estrategias teraputicas se orientan a buscar la adaptacin del enfermo tanto en el aspecto psicolgico como a travs de aditamentos externos como rtesis o sillas de ruedas. En el aspecto fsico, se necesita sustituir a las actividades que no podrn realizarse ms, por otras que brinden satisfaccin al paciente. Casi todos los intentos de rehabilitacin formal son breves, en comparacin a las deficiencias permanentes que enfrentar el paciente. Las compaas de seguros por lo general no cubren las atenciones de sostn. Existen programas creados por asociaciones no gubernamentales como Industrias de Buena Voluntad, as como el departamento de Rehabilitacin Laboral del Centro Nacional de Rehabilitacin, que buscan brindar a los pacientes discapacitados en general una oportunidad de prepararse laboralmente y poder desarrollar una actividad productiva. A pesar de que el alcance de estos programas an es bajo, se espera que en un futuro sirvan como guas para el desarrollo de un modelo a nivel nacional de rehabilitacin laboral que tome en cuenta necesidades generales y especficas de los pacientes discapacitados tales como el transporte, cuidado personal, la capacidad para desplazarse dentro del lugar de trabajo, la reduccin de barreras arquitectnicas y el ofrecer un trabajo acorde a las capacidades del paciente.

Normatividad y legislacin Las acciones acerca de la legislacin y normatividad estn orientadas fundamentalmente a revisar las condiciones actuales en esa materia con el objeto de adecuarlas o modificarlas, o bien crear otras que garanticen el respeto a la dignidad del paciente, un tratamiento adecuado y el respeto a los derechos humanos de las personas con padecimientos neurolgicos y mentales, en este caso con EP.

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En materia de normatividad, la Secretara de Salud ha expedido Normas Oficiales Mexicanas que regulan los servicios de salud y que son de observancia obligatoria en todas las instituciones que prestan servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud, entre las cuales se mencionan las siguientes:

La Norma Oficial Mexicana NOM 025 1994 para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica define las condiciones de operacin de los mismos y pone especial nfasis en los derechos humanos de los usuarios.

La Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997: para la prestacin de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores. Establece los procedimientos para uniformar principios, criterios, polticas y estrategias en la prestacin de servicios y desarrollo de actividades en materia de asistencia social a menores y adultos mayores.

La Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998: del expediente clnico. Establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

La Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998: para la atencin integral a personas con discapacidad. Establece las reglas que debern observarse en la atencin integral a personas con discapacidad en la prevencin, atencin y rehabilitacin que reciban de los establecimientos de atencin mdica.

Participacin de las asociaciones civiles y ONGs En Mxico existen tambin grupos de apoyo para familiares de pacientes con EP en algunas instituciones de salud (INNN, Hospital General de Mxico, Asociacin Mexicana de Enfermedad de Parkinson, A.C.), sin embargo, stos no abarcan con suficiencia los programas estrictamente planteados en la materia.

Los pacientes con EP, frecuentemente se encuentran fuera de su mbito laboral y social, debido a la discapacidad que presentan, no tan solo motora sino tambin psiquitrica. El Programa Especfico de la Enfermedad de Parkinson contempla acciones que puedan vincularse con las de asociaciones como la Asociacin Mexicana de Parkinson, A.C. para

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pacientes y familiares con EP, que surge a partir de la iniciativa de un grupo de apoyo institucional, en los que se imparten conferencias y prcticas en rehabilitacin neurolgica, con la finalidad de brindarles asesora para mejorar su actividad social y laboral.
Los grupos de apoyo tienen como finalidad: Fomentar la idea de que el paciente no est slo. Promocionar un modelo cognoscitivo alternativo, proporcionando un sentimiento de autoestima positivo en pacientes y cuidadores. Ensear estrategias efectivas para enfrentar los problemas diarios. Fomentar la adhesin al tratamiento. Proporcionar una red de relaciones sociales.

Su labor principal est orientada a fortalecer las acciones que fomenten la rehabilitacin y la reinsercin social de los pacientes, en este caso con enfermedad de Parkinson, ya que uno de los mayores problemas que tiene la rehabilitacin neurolgica actualmente es determinar las metas de tratamiento del paciente y definir que ser considerado xito en dicho tratamiento. Diversos modelos de rehabilitacin neurolgica

consideran errneamente que la rehabilitacin integral es alcanzar una independencia funcional o la reintegracin a actividades laborales. Sin embargo la rehabilitacin debe entenderse como un concepto ms amplio en el que es fundamental lograr la interaccin del paciente con su pareja, su familia y las personas de su comunidad.

A pesar de an no existir el modelo ideal de rehabilitacin que permita la reinsercin social del paciente con dao neurolgico, se deben contemplar los siguientes puntos como parte importante en su desarrollo:

Evaluacin de la capacidad funcional del paciente con dao neurolgico, no la deficiencia, que implica determinar la incapacidad del individuo para satisfacer sus necesidades personales, sociales y ocupacionales.

-Aspectos ticos en rehabilitacin que incluyen temas como el acceso equitativo a recursos para lograr la rehabilitacin; el costo de los servicios de rehabilitacin; y la posibilidad de informar al paciente acerca del manejo que le ser realizado buscando su participacin en la direccin de dicho manejo y el establecimiento de metas.

-Lograr una relacin armnica en forma rpida entre la familia del paciente, el paciente y el equipo profesional, buscando una comunicacin eficiente que permita el apoyo recproco.

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-Considerar incorporar al sistema de salud el Plan de Cuidado de Vida (PCV), que es un mtodo organizado que identifica y determina a largo plazo las necesidades del discapacitado y de su familia.

El PCV consiste en un reporte documentado en el que se describe la condicin del paciente, su historia clnica, situacin social, estado actual, capacidad funcional y educacin as como antecedentes laborales. Se apoya en evaluaciones de lenguaje; capacidad visual, deglucin, neuropsicolgica, fsica, ocupacional, diettica y auditiva entre otras. Considera las diferentes modalidades teraputicas en reas fsicas y cognoscitivas, la educacin familiar, la evaluacin y reeducacin vocacional as como actividades recreativas. Promueve el manejo de medicamentos procurando que el costo sea ms accesible al paciente, as como la prescripcin de aparatos ortopdicos y el uso de aditamentos y sillas de ruedas. Por ltimo el acceso a un cuidador o la capacitacin de un familiar para desarrollar dicha actividad y la modificacin del medio ambiente en la casa y el lugar de trabajo dnde el paciente se desenvuelva. Se contemplan programas de capacitacin en rehabilitacin neurolgica dirigidos especficamente a personal de salud de todas las instituciones del sector salud especficamente para EP, a travs de cursos, videos y guas de rehabilitacin de fcil acceso dirigidos a mdicos generales, personal de salud , familiares y pacientes de EP, vinculados con Instituciones de salud, educativas y ONGs.

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Segunda parte Plan de Accin

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Captulo IV

Los Retos
La enfermedad de Parkinson est contemplada en el programa de Accin: Salud Mental 2001-2006, por lo que las referencias previas son un marco de referencia de los retos a seguir con relacin a esta enfermedad en especfico. Es una enfermedad neurodegenerativa que comparte algunas manifestaciones y alteraciones en la salud mental, as como comorbilidad con depresin y demencia. El Programa de Accin en Salud Mental, contempla la atencin a la salud mental, como parte de los esfuerzos del gobierno para propiciar el bienestar de la poblacin y su participacin activa en los procesos de la vida nacional, lo que constituye un reto que requiere ser replanteado a partir de las nuevas condiciones del pas. El problema de la salud mental no ha recibido la atencin que merece como problema de salud pblica y los retos que plantea el Estado Mexicano en materia de salud, obligan a tener un enfoque ms amplio e integral que rebase los aspectos tcnicos y agreguen nuevas dimensiones a la prevencin y atencin de la enfermedad mental; por esta razn en este programa los problemas neurolgicos y psiquitricos se abordan no solamente desde su perspectiva clnica, sino tambin desde la perspectiva social e impacto econmico, a fin de integrar una estrategia del Estado que aborde el problema desde su verdadera dimensin.

Retos de equidad
Est dirigido a lograr un cambio en el perfil de la salud mental, en este caso de la EP, en donde se presentan desigualdades sociales y regionales, por lo que los retos en esta materia son el implantar la reforma a los servicios de salud mental, incluyendo a la EP, la atencin a grupos vulnerables, la equidad a los servicios y la corresponsabilidad entre el gobierno y la ciudadana. A lo que se agrega El eje sustantivo se desplaza del hospital especializado a los servicios ambulatorios en el marco de la atencin primaria. Aprovechamiento de los recursos disponibles para reencausarlos y lograr mejores resultados. Promover la integracin sectorial sumando a los organismos de seguridad social y de atencin a grupos vulnerables mediante la inversin conjunta para el mejoramiento de los servicios. Lo anterior, lleva a la formulacin muy clara de programas de educacin y capacitacin a personal de salud de primer nivel de atencin y en reas rurales, as como la participacin comprometida de familia y sociedad, para que en su conjunto se aprovechen de manera adecuada los recursos que existen. Se contempla en este rubro, atencin a grupos vulnerables, lo que es un reclamo ciudadano, as como equidad en los Servicios. Este ltimo contemplado en el concepto de democratizacin que contempla el Programa Nacional de Salud, basado en cuatro valores fundamentales de la democracia: el valor de la justicia, el valor de la libertad, el valor de la representacin y el valor de la participacin.

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Reto de calidad
Este reto corresponde a la necesidad de pasar de un modelo de atencin que ha prevalecido en el tratamiento mdico en un marco hospitalario especializado e institucional, a otros en el que se promuevan acciones de tipo preventivo, tanto en la familia como en la comunidad. Este programa contempla un Modelo de Atencin Integral en salud Mental, incrementando la calidad de los servicios, descentralizacin de los Servicios de Salud Mental, actualizacin, adecuacin y supervisin de la normatividad vigente, y coordinacin

interinstitucional. El caso de la EP, contemplada en este programa representa un gran reto, pero tambin la oportunidad de ampliar el concepto de participacin interinstitucional y de la comunidad para mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares. Si bien la EP no representa un gran problema diagnstico, si lo representa en cuanto al tratamiento y mantenimiento de niveles ptimos en calidad de vida. Por lo que el reto de calidad es uno de los ms vigentes en la actualidad.

Retos de proteccin financiera El principal reto de la proteccin financiera en los trastornos neurolgicos y psiquitricos es el de disminuir la inseguridad de la poblacin por sufrir gastos catastrficos inesperados cuando se presenta alguna enfermedad, garantizando la justicia en el financiamiento en materia de salud. El tratamiento de pacientes con problemas de salud mental enfrenta dos grandes retos: en cuanto al costo del tratamiento y a la cronicidad de los padecimientos. En el caso de la EP, la cronicidad del padecimiento genera gastos importantes a la familia, no tan solo por el alto costo de los medicamentos, sino por la falta de readaptacin laboral de los pacientes, quienes no generan en su mayora nuevos ingresos. Por otro lado, el cuidado de los pacientes en estadios avanzados de la enfermedad representa que el cuidador primario, en su mayora por falta de recursos sea un familiar, quien tambin deja de percibir ingresos propios mermando la economa familiar de manera importante.

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Captulo V

Objetivos y metas

Objetivo General

Promover condiciones de vida ms saludables, equitativas y de calidad para las personas afectadas por la enfermedad de Parkinson y para su familia, a travs de un proceso integral de atencin interinstitucional e interdisciplinaria que comprenda acciones de carcter preventivo, diagnstico, de atencin, de rehabilitacin, de reinsercin social y de investigacin, que involucre la participacin comunitaria y tenga cobertura nacional.

Objetivos Especficos

Se refieren a la equidad, calidad tcnica, calidad interpersonal y proteccin financiera.

Equidad Conocer la magnitud del problema de la EP en nuestro pas. Desarrollar acciones en materia de prevencin, atencin, rehabilitacin y reinsercin en los tres niveles de atencin. Adecuar los recursos especficos de la poblacin y de las instituciones involucradas. Fortalecer la infraestructura existente para la atencin de pacientes con EP. Instrumentar acciones especficas para pacientes de EP. Promover la aplicacin del programa en los mbitos federal, estatal y municipal.

Calidad Tcnica Desarrollar mecanismos para la deteccin temprana y atencin oportuna de pacientes con EP y su canalizacin a los diversos niveles de atencin a travs de un sistema de referencia y contrarreferencia. Promover la investigacin, y la formacin de recursos humanos adecuados

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Establecer mecanismos de coordinacin intersectorial e interinstitucional, necesarios para la operacin de programa, creando una red de servicios a nivel nacional que haga ms eficiente el uso de la capacidad instalada. Capacitar al personal mdico y paramdico en los tres niveles de atencin sobre el manejo adecuado e integral de los pacientes con EP. Desarrollar mtodos de evaluacin de resultados, para medir los avances del programa.

Calidad interpersonal Facilitar el cambio de actitud del personal de salud que corresponde a la atencin de pacientes con EP. Educar y capacitar a familiares pacientes con EP. y cuidadores para la mejor atencin de los

Proteccin Financiera Difundir a la poblacin la educacin para la salud en EP Garantizar el abasto de medicamentos a travs de una accin concertada con la industria farmacutica Desarrollar un cuadro bsico de medicamentos que reduzca costos Promover la incorporacin de EP en los esquemas de seguros y promover el Seguro Popular entre los pacientes con EP y sus familiares
Promover la creacin de un fideicomiso con aportes de los sectores social y privado, para llevar a cabo acciones de prevencin, capacitacin, tratamiento, rehabilitacin e investigacin. Es importante implementar un sistema de abasto de medicamentos a costos accesibles y abrir los cuadros bsicos de medicamentos de las Instituciones con genricos intercambiables.

Metas Las metas principales de este programa se han establecido basndose en los objetivos planteados. Para hacer ms comprensible y accesible el seguimiento y evaluacin de las mismas, en primer trmino se delimitaron los ejes sustantivos, que se refieren a: planeacin, educacin para la salud, deteccin oportuna y tratamiento adecuado, rehabilitacin y reinsercin social, investigacin y, normatividad. Se presentan las metas de resultado, que indican el producto final que se pretende alcanzar; para lograr lo anterior, se establecen las

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lneas de accin y las acciones especficas que tendrn que llevarse a cabo como pasos previos para llegar al resultado, en donde cada una de estas ltimas tiene su unidad de medida; finalmente estn las metas operativas en donde stas se cuantifica por cada uno de los aos en que se desarrollar este programa durante la presente administracin (2001-2006). A continuacin se presenta el cuadro 1, en donde se detalla cada uno de estos rubros.

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Captulo VI Estrategias, Lneas de accin, acciones especficas y alcances

El Plan de Accin del Programa Especfico de Enfermedad de Parkinson ha sido planteado a partir de las aportaciones y experiencia de los integrantes del Comit Consultivo Acadmico responsable del mismo y las estrategias, lneas de accin y acciones especficas tienen su propia identidad ya que estn relacionadas con la naturaleza del padecimiento y su forma de abordarlo. En este caso tiene como base siete estrategias y sus respectivas lneas de accin y acciones especficas en: prevencin, deteccin oportuna y

diagnstico, atencin, rehabilitacin y reinsercin social, investigacin, formacin de recursos humanos y comunicacin social. La definicin precisa de las metas estar sujeta a la obtencin de los recursos humanos, financieros y materiales necesarios as como a los resultados del proceso de concertacin con las entidades federativas y con las instancias involucradas en el programa.

Estrategia 1. Prevencin La educacin para la salud acerca de la Enfermedad de Parkinson, permitir prevenir sus factores de riesgo, especialmente en los grupos susceptibles de padecerla y generar mejores condiciones de vida para ellos y para la poblacin general.

Lnea de Accin 1.1. Promover campaas de educacin para la salud A fin de brindar a la poblacin conocimientos bsicos sobre la Enfermedad de Parkinson, sus riesgos, deteccin y alternativas de atencin.

Acciones especficas 1.1.1 Diseo y desarrollo de campaas de sensibilizacin para la poblacin que asiste a los centros de primer nivel de atencin acerca de la enfermedad de Parkinson, especialmente en las zonas rurales donde el consumo de agua de pozo y el uso de pesticidas es elevado. 1.1.2 Difusin de informacin y orientacin acerca de la enfermedad de Parkinson dirigida a grupos

susceptibles como los referentes a la EP familiar y juvenil 1.1.3 Promocin de campaas de informacin a la poblacin general sobre los riesgos del consumo de drogas que pueden producir parkinsonismo y vincularlas con el programa de accin en adicciones. 1.1.4 Informacin al personal de salud sobre los efectos colaterales de medicamentos que tienen accin sobre los receptores de dopamina y que por consiguiente pueden inducir parkinsonismo.

Alcances

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Disear, elaborar y distribuir carteles y trpticos para poblacin rural acerca de los riesgos del uso de agua de pozo y pesticidas, relacionados con la EP. Disear, elaborar y distribuir carteles y trpticos y folletos sobre prevencin dirigidos a familiares de enfermos de EP y poblacin juvenil principalmente. Incluir en las campaas de prevencin de las adicciones contenidos acerca de los riesgos de contraer la EP en los consumidores de drogas. Disear y distribuir material didctico, dirigido al personal de salud, que contenga informacin sobre los efectos colaterales de medicamentos que tienen accin sobre los receptores de dopamina y que pueden inducir EP.

Estrategia 2. Diagnstico y deteccin En la medida en que se fomente el conocimiento del personal de salud acerca de la EP se podr realizar el diagnstico y la deteccin del padecimiento ms oportunamente.

Lneas de accin 2.1 Fortalecer al primer nivel de atencin en acciones para la deteccin temprana y el diagnstico oportuno de la EP.

Acciones especficas 2.1.1 Diseo y desarrollo de cursos de capacitacin y actualizacin sobre EP para mdicos generales y familiares en el primer nivel de atencin. 2.1.2 Diseo y desarrollo de cursos de capacitacin y actualizacin sobre EP para el personal de salud del primer nivel de atencin a fin de que cuenten con elementos tericos y prcticos para el manejo integral del enfermo y su familia. 2.1.3 Coordinacin y enlace con instituciones pblicas, privadas y sociales relacionadas con la atencin de pacientes neuropsiquitricos y especialmente con EP. 2.1.4 Diseo, elaboracin y distribucin de guas de referencia y contrarreferencia para los pacientes con diagnstico de EP.

Alcances Un curso y sus contenidos didcticos sobre EP dirigido a mdicos generales y familiares del primer nivel de atencin. Un curso y sus contenidos didcticos sobre EP dirigido a personal de salud del primer nivel de atencin

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Integrar un directorio nacional y directorios regionales y estatales sobre las instancias que atienden la EP. Una gua de referencia y contrarreferencia sobre instituciones que atienden EP para su difusin entre los pacientes y sus familiares.

Estrategia 3. Atencin
Desarrollar modelos de intervencin para la atencin integral de los pacientes con EP en los tres niveles de atencin permitir fortalecer los servicios de salud y contribuir en la promocin de mejores niveles de vida para los pacientes y su familia.

Lnea de accin 3.1 Diseo de modelos de atencin integral para el paciente con EP

Acciones especficas 3.1.1 Promocin para la integracin de un sistema de referencia y contrarreferencia que enlace las acciones de los tres niveles de atencin para la EP. 3.1.2 Promocin para que los mdicos generales, familiares y el personal de salud cuente con informacin actualizada sobre el funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia para la atencin del paciente con EP 3.1.3 Promocin de la creacin de clnicas especializadas en EP dentro del tercer nivel de atencin para la atencin de pacientes de difcil diagnstico. 3.1.4 Incluir dentro del cuadro bsico de medicamentos los esenciales para el tratamiento de la EP, en cualquiera de sus etapas. 3.1.5 Participacin en la definicin de criterios para la regulacin de medicamentos controlados y propiciar que estos salgan del grupo en donde estn clasificados y poder tener un fcil acceso para su adquisicin. 3.1.6 Integracin de un registro epidemiolgico nacional de pacientes con EP en los tres niveles de atencin

Alcances Integrar un sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes con EP Diseo de un documento normativo sobre el funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia en relacin a pacientes con EP Un Registro Nacional de pacientes con EP Crear un mdulo de atencin de la EP en Unidades Bsicas de Salud cnicas y policnicas del pas. Crear clnicas especializadas en EP dentro de los hospitales generales y hospitales de especialidades. Definir un cuadro bsico de medicamentos actualizado

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Diseo de un documento normativo para el manejo de los medicamento para la EP.

Estrategia 4. Rehabilitacin y Reinsercin Social

Es importante buscar un modelo de manejo multidisciplinario que permita brindar al paciente con dao neurolgico, un nivel sostenible de terapia, rehabilitacin y reinsercin social, interactuando en forma armnica con familiares, amigos comunidad y servicios de salud.

Lnea de accin 4.1 Promocin, instrumentacin y desarrollo de acciones de rehabilitacin y reinsercin social Para el paciente con EP en las instituciones de salud, en su familia, en la comunidad y en su entorno social y laboral.

Acciones especficas 4.1.1 Sensibilizacin al personal de salud acerca de su importancia y funciones en las acciones de rehabilitacin y reinsercin social de los pacientes con EP 4.1.2 Promocin de la instrumentacin y desarrollo de acciones de capacitacin psicoeducativa dirigidas a familiares de pacientes con EP para apoyar su rehabilitacin y reinsercin social a partir de su entorno familiar. 4.1.3 Promocin y desarrollo de campaas de sensibilizacin en comunidades y centros laborales acerca de las posibilidades de rehabilitacin de los pacientes con EP a fin de que brinden su apoyo en las acciones de reinsercin social

Alcances Disear y organizar campaas de informacin al personal de salud sobre las alternativas de rehabilitacin y reinsercin de los pacientes con EP. Elaborar un manual sobre rehabilitacin y reinsercin social para familiares de pacientes con EP. Disear folletos informativos, trpticos y carteles acerca de las posibilidades de rehabilitacin y reinsercin social de pacientes con EP.

Lnea de accin 4.2 Fortalecimiento de la participacin social en el apoyo de los pacientes con EP y sus familias.

Acciones especficas 4.2.1 Promover la creacin y apoyo a las asociaciones civiles y organismos no gubernamentales relacionados con los padecimientos neuropsiquitricos.

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Alcances Incremento en el nmero de redes sociales de apoyo para la atencin del paciente con EP y su familia.

Lnea de accin 4.3 Diseo e instrumentacin de un modelo de rehabilitacin de pacientes con EP A partir de la formacin y capacitacin de terapistas especializados para la atencin integral del enfermo. Acciones especficas 4.3.1. Definicin de un perfil de terapista para la atencin de enfermos con EP 4.3.2. Seleccin del personal que rena las caractersticas psicopedaggicas indispensables para el manejo integral del paciente. 4.3.3. Capacitacin del personal seleccionado por especialistas en diferentes reas de de la rehabilitacin del paciente con EP 4.3.4. Supervisin, seguimiento y evaluacin de las actividades del personal capacitado. 4.3.5.Integracin definitiva del personal seleccionado a un equipo interdisciplinario para la atencin integral del enfermo con EP.

Estrategia

5. Investigacin
La investigacin sobre la EP incrementa los conocimientos acerca de las caractersticas del padecimiento, de sus factores de riesgo y de su distribucin entre la poblacin lo que permite la toma de decisiones ms precisas en cuanto a las diversas alternativas de atencin para su reduccin y control. Lneas de accin 5.1 Impulsar la realizacin de proyectos de investigacin cientfica acerca de la EP En unidades de atencin neuropsiquitrica e instituciones acadmicas y de investigacin.

Acciones especficas 5.1.1 Promocin para la realizacin de investigaciones epidemiolgicas acerca de la EP a nivel nacional, regional o estatal. 5.1.2 Promocin para la realizacin de investigaciones clnicas sobre la EP 5.1.3 Promocin para la realizacin de investigacin bsica acerca de la EP 5.1.4 Promocin para la realizacin de investigaciones farmacolgicas sobre la EP en coordinacin con laboratorios farmacuticos.

Alcances Instrumentar un estudio epidemiolgico nacional en EP para conocer la magnitud del problema.

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Incremento del nmero de proyectos de investigacin sobre la EP en las instituciones de los tres niveles de atencin, en centros acadmicos, de investigacin y laboratorios farmacuticos.

Lnea de accin 5.2 Impulsar la evaluacin del Programa Especfico de la Enfermedad de Parkinson Para conocer los resultados, proceso e impacto de sus acciones a nivel nacional.

Acciones especficas 5.2.1 Establecer un sistema de seguimiento y evaluacin de las acciones del Programa

Alcances Un informe anual sobre el desarrollo del Programa Especfico de la EP.

Estrategia 6. Formacin de recursos humanos Un sistema de salud dinmico requiere de personal capaz y actualizado para responder a las demandas de atencin de la poblacin especialmente de la que presenta mayores riesgos y condiciones de vulnerabilidad como es el caso de pacientes con EP. Lnea de accin 6.1 Fortalecer la formacin, capacitacin y actualizacin de recursos humanos para la atencin integral del paciente con EP.

Acciones especficas 6.1.1 Diseo y promocin de acciones de formacin y educacin continua para mdicos generales y

poblacin general, con la finalidad del diagnstico temprano y el tratamiento oportuno en EP.

6.1.2 Participacin en el diseo de los programas de pregrado para el para el aprendizaje significativo con relaciona a la EP
6.1.3 Promocin para la vinculacin del Programa Especifico de EP con la especialidad en neurologa de las diferentes instituciones 6.1.4 Promocin para el reconocimiento de las lneas de investigacin en EP en los programas de maestra y doctorado en ciencias mdicas. 6.1.5 Promocin para la creacin de un diplomado o curso de posgrado en EP.

Alcances

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Incremento en el nmero de recursos formados para la atencin de la EP.

Estrategia 7. Comunicacin social

El intercambio de informacin y la difusin de los conocimientos acerca de la EP es una condicin indispensable para lograr la participacin de pacientes, familiares, poblacin general, prestadores de servicios y comunidad cientfica relacionada con la atencin de la EP.

Lnea de accin 7.1 Divulgacin de la EP y sus alternativas de atencin. Dirigida a la sociedad en general mediante diversos medios de comunicacin.

Acciones especficas 7.1.1 Diseo, elaboracin y distribucin de material auditivo y visual sobre la EP (trpticos, videos, carteles, folletos.etc.), dirigidos a distintos tipos de poblacin. 7.1.2 Creacin de una pgina web que contenga los lineamientos de diagnstico y tratamiento de la EP y que est en constante actualizacin. 7.2.3 Diseo, elaboracin y distribucin de guas y manuales para el mdico general, internistas, geriatras, pacientes y familiares con EP. Alcances Elaborar un paquete de informacin general sobre EP, para grupos de poblacin especficos. Disear la pgina web sobre el Programa Especfico de Enfermedad de Parkinson Elaborar guas tcnicas y manuales para el manejo de pacientes con EP dirigidos a personal de salud y familiares

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Captulo VIII Evaluacin y seguimiento

Cmo medimos los avances?

Los Programas Especficos que se formularon con base en el Programa de Accin en Salud Mental 20012006 buscan atender los diferentes trastornos psiquitricos y neurolgicos que presentan una alta prevalencia en el pas y que producen diversos grados de discapacidad en la poblacin.

Su aplicacin est orientada a desarrollar acciones en tres vertientes: a) Las que estn dirigidas a atender a la poblacin y sus familias como: promocin, prevencin, deteccin, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social. b) Las que estn orientadas al personal de salud: formacin de recursos humanos, capacitacin, e investigacin. c) Las que tienen que ver con los aspectos administrativos: normatividad, difusin, comunicacin social, aprovechamiento y desarrollo de infraestructura y dotacin de insumos.

Para conocer los avances en cada una de estas vertientes, es necesario instrumentar un sistema de evaluacin que permita conocer las actividades realizadas por las instituciones y sus resultados, el grado de satisfaccin del personal que interviene en las mismas, la participacin y la respuesta de la poblacin ante el programa y la relacin costo beneficio del mismo a fin de comparar lo planeado con lo logrado, saber si se respondi a la demanda de atencin y conocer si se administraron eficientemente los recursos

Por ello la evaluacin del Programa de Accin en Salud Mental y en los Programas Especficos tendr lo siguiente propsitos:
Retroalimentar al Sistema Nacional de Salud y a los Sistemas Estatales Conocer los resultados, el proceso y el impacto de los programas Mejorar y apoyar la toma decisiones en torno a la operacin de cada programa y en su caso proponer modificaciones al mismo. Validar las prcticas de intervencin en los servicios de salud mental, psiquiatra y neurologa. Promover la gestin de recursos para la operacin de los programas y servicios relacionados con los Programas Especficos Generar informacin de tipo cientfico, administrativo y/o tcnico Identificar nuevos alcances para el programa y las instituciones. Promover el anlisis acerca de las polticas nacionales de salud y concretamente de la salud mental

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Bajo este contexto, es necesario promover la participacin de las instituciones, del personal de salud, de los pacientes y de todos los sectores involucrados en la bsqueda de bienestar y calidad de la poblacin, en tareas para seleccionar, disear y utilizar los indicadores ms adecuados a las caractersticas de operacin que contempla el programa en los diferentes niveles de atencin, por lo que se propone desarrollar un sistema de informacin integral, oportuno, exhaustivo, confiable y sostenido, que permita definir los indicadores ms adecuados para medir el cumplimiento de los objetivos y de esta manera participar a futuro en la conformacin de indicadores de la salud mental de la poblacin e integrarlos al Sistema Nacional de Indicadores.

Considerando los ejes sustantivos de los Programas Especficos de proponen los siguientes indicadores:

EJE SUSTANTIVO PROCESO INCREMENTO EN LA INFRAESTRUCTURA DESTINADA A LA ATENCIN DE LA SALUD MENTAL INCREMENTO EN EL No. DE PERSONAL PARA LA ATENCIN DE LA SALUD MENTAL

INDICADORES RESULTADO ENTIDADES FEDERATIVAS QUE APLICAN EL PROGRAMA ESPECFICO No. DE INSTITUCIONES QUE PARTICIPAN EN EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS ESPECFICOS INCREMENTO EN EL No DE PERSONAS QUE PARTICIPAN EN CAMPAAS DE INFORMACIN Y ORIENTACIN SOBRE SALUD MENTAL DESESTIGMATIZACIN DE LA ENFERMEDAD MENTAL Y DE LOS PACIENTES PSIQUITRICOS MODIFICACIN DE PATRONES DE COMPORTAMIENTO EN LA POBLACIN CON RESPECTO A LA SALUD MENTAL IMPACTO UTILIZACIN Y DISPONIBILIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL

PLANEACIN

INCREMENTO EN EL No. DE INSTITUCIONES PBLICAS, SOCIALES Y PRIVADAS QUE PARTICIPAN EN LAS CAMPAAS DE INFORMACIN Y ORIENTACIN SOBRE SALUD MENTAL EDUCACIN PARA LA SALUD INCREMENTAR EL No. DE PERSONAL DE SALUD MENTAL CAPACITADO EN CADA PROGRAMA

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ESPECFICO INCREMENTO EN EL No. DE CONSULTAS DE 1:VEZ INCREMENTO EN EL NO. DE CONSULTAS A LA PGINA WEB DEL PROGRAMA REDUCCIN EN EL No. DE QUEJAS POR MALA ATENCIN INDICADORES DE SATISFACCIN EN LA ATENCIN DEL PERSONAL Y DE LA POBLACIN ABASTO SEGURO DE MEDICAMENTOS NEUROPSIQUITRICOA PARA LOS PACIENTES DE ESCASOS RECURSOS No. DE FAMILIAS BENEFICIADAS CON EL SEGURO POPULAR INCREMENTO EN EL No. DE MDULOS DE ATENCIN PARA LOS PADECIMIENTOS NEUROPSIQUITRICOS INCREMENTO EN EL No. DE PACIENTES AMBULATORIOS DISMINUCIN EN EL No. DE INTERNAMIENTOS DISMINUCIN EN EL NO. DE RECADAS DE LOS PACIENTES PSIQUITRICOS DISMINUCIN DE LA CRONICIDAD DE LOS PADECIMIENTOS PSIQUITRICOS Y NEUROLGICOS

DETECCIN OPORTUNA Y TRATAMIENTO ADECUADO

EJE SUSTANTIVO PROCESO INCREMENTO EN EL No. DE PERSONAL DE SALUD QUE PARTICIPA EN PROYECTOS DE REHABILITACIN Y REINSERCIN SOCIAL

INDICADORES RESULTADO INCREMENTO EN EL No. DE ASOCIACIONES, REDES SOCIALES Y GRUPOS DE APOYO QUE PARTICIPAN EN PROGRAMAS DE SALUD MENTAL IMPACTO DESESTIGMATIZACIN DEL PACIENTE PSIQUITRICO INCREMENTO EN EL No. DE CENTROS LABORALES Y EDUCATIVOS QUE ACEPTAN PACIENTES PSIQUITRICOS INCREMENTO EN LA INFORMACIN BSICA, CLNICA, ESPIDEMIOLGICA, Y SOCIAL SOBRE PADECIMIENTOS MENTALES Y NEUROLGICOS

REHABILITACIN Y REINSERCIN SOCIAL

INCREMENTO EN EL No. DE INVESTIGACINES TERMINADAS EN SALUD MENTAL INVESTIGACIN MAYOR VINCULACIN ENTRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y LOS LABORATORIOS FARMACOLGICOS+ CONVENIOS FIRMADOS CON SISTEMAS ESTATALES DE ALUD PARA LA APLICACIN

AUMENTO DEL No DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN EN SALUD MENTAL AUMENTO EN EL No. DE PUBLICACIONES SOBRE INVESTIGACIONES EN SALUD MENTAL

INCREMENTO EN EL No DE UNIDADES DE SALUD QUE OPERAN CON LOS MANUALES

INCREMENTO DE UNIDADES DE SERVICIO DE SALUD MENTAL DONDE SE CUMPLE LA

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NORMATIVIDAD

DE PROGRAMAS ESPECFICOS

DE LOS PROGRAMAS ESPECFICOS

NORMA OFICIAL MEXICANA 025 DISMINUCIN DE QUEJAS RELACIONADAS CON LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS PACIENTES NEUROPSIQUITRICOS

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Reconocimientos
Bajo la supervisin del Dr. Guido Belsasso, Comisionado Nacional del Consejo Nacional contra las Adicciones y del Dr. Salvador Gonzlez Gutirrez, Director General de los Servicios de Salud Mental, los trabajos para la elaboracin de este Programa fueron realizados principalmente por el Comit Consultivo Acadmico conformado por la Dra. Ma. Teresa Corona Vzquez, Vocal Ejecutivo, Dr. Juan Martnez Mata, Vocal Ejecutivo Adjunto, y el resto de sus miembros: Dra. Cristina Rivera Nava, Dr. Jorge Hernndez Franco, Dr. Ignacio Ruiz Lpez, Dra. Gloria Llamosa, Dra. Ana ma. Acosta, MC. Yanetth Rodrguez, Dr. Humberto Jurez Jimnez y Dr. Miguel ngel Padilla Leyva, con el apoyo y colaboracin de la Psic. Martha Daz Santos, Directora de Coordinacin Tcnica de Programas de Salud Mental, y el equipo de trabajo de esa Direccin: Lic. Carmen Bulos Mndez, Dr. Carlos Luis Avia, Mtra. Ma. Irasema Rea Castaeda, Lic. Hctor Armienta Mantecn, y el Dr. Francisco J. Guerra y Rulln. De igual manera, agradecemos a las casi 200 instituciones y personas que participaron en el proceso de consenso de los Programas Especficos de Salud Mental. En este caso, slo se mencionar a la institucin, organismo o dependencia.

Asociacin Mdica de MEXFAM Asociacin Mexicana contra el Autismo, A.C: Asociacin Mexicana para Alzheimer y Trastornos Asociados, A.C. Centro de Salud Jos Castro Villagrn, Gobierno del Distrito Federal Centro Mdico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social Clnica de Esquizofrenia del Hospital de San Fernando, IMSS Clnica de Esquizofrenia del Hospital Psiquitrico "Fray Bernardino Alvarez" Clnica de Esquizofrenia del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga "Dr. Manuel Velasco Surez" Clnica de Esquizofrenia del Instituto Nacional de Psiquiatra "Dr. Ramn de la Fuente" Clnica de la Adolescencia del Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Clnica de la Adolescencia del Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Clnica de la Memoria del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez Clnica de Psicogeriatra del Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Clnica San Rafael Colegio Giocosa Comit de Evaluacin del Consejo Nacional de Medicina General Coordinacin Acadmica de la Asociacin Mexicana de Mdicos Familiares y Mdicos Generales A.C. (AMMFMGAC) Coordinacin de Enlace con el Congreso y Participacin Ciudadana Coordinacin General de los Institutos de Salud

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Coordinacin General de Planeacin Estratgica, SSA Cruz Roja Mexicana. Programa APSIDE Delegado para el D.F. del Instituto Nacional de Educacin Mdica Continua Departamento de Consulta Externa del Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro Departamento de Enseanaza del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez Departamento de Estudios sobre la Depresin, Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Departamento de Gentica del Instituto Nacional de Perinatologa Departamento de Geriatra del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn Departamento de Investigacin de la Facultad de Psicologa, UNAM Departamento de Investigacin del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez Departamento de Investigacin del Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro Departamento de Investigacin del Instituto Nacional de Psiquiatra "Dr. Ramn de la Fuente" Departamento de Medicina Familiar, UNAM Departamento de Neurobiologa del Desarrollo del Instituto Nacional de Perinatologa Departamento de Neurologa del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez Departamento de Neurologa del Hospital Psiquitrico Infantil "Dr. Juan N. Navarro" Departamento de Neuropsicologa, UNAM Departamento de Psicologa del Instituto Nacional de Psiquiatra "Ramn de la Fuente" Departamento de Psiquiatra del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez Departamento de Psiquiatra del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez Departamento de Psiquiatra del Instituto Nacional de Pediatra Direccin de Alimentacin y Desarrollo Comunitario, DIF Direccin de Educacin Especial, SEP Direccin de Enseanza del Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Direccin de Enseanza e Investigacin,SERSAME Direccin de la Clnica Psiquitrica "Dr. Everardo Newmann Pea" Direccin de la Facultad de Psicologa, UNAM Direccin de Modelos de Atencin, DIF Direccin de Operacin y Supervisin, SERSAME Direccin de Planeacin e Innovacin para la Calidad, SSA Direccin de Servicios Clnicos del Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Direccin del Centro de Higiene Mental "Dr. Carlos Nava Moz" Direccin del Centro Estatal de Salud Mental de Saltillo Direccin del Hospital Casa Hogar San Agustn Direccin del Hospital Psiquitrico "Cruz del Norte" Direccin del Hospital Psiquitrico "Cruz del Sur" Direccin del Hospital Psiquitrico "Dr. Adolfo Nieto" Direccin del Hospital Psiquitrico "Dr. Alfonso Millan" Direccin del Hospital Psiquitrico "Dr. Jos Torres" Direccin del Hospital Psiquitrico "Dr. Rafael Serrano" Direccin del Hospital Psiquitrico "Dr. Samuel Ramrez Moreno" Direccin del Hospital Psiquitrico "Dr. Vctor Manuel Concha Vzquez" Direccin del Hospital Psiquitrico "Fray Bernardino Alvarez" Direccin del Hospital Psiquitrico "Granja la Salud Tlazolteotl" Direccin del Hospital Psiquitrico "Jos Sayago" Direccin del Hospital Psiquitrico "Manuel Campos" Direccin del Hospital Psiquitrico "Parras de la Fuente" Direccin del Hospital Psiquitrico Dr. Valle Bueno" Direccin del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez Direccin del Hospital Psiquitrico Civil Libertad Direccin del Hospital Psiquitrico de San Fernando IMSS Direccin del Hospital Psiquitrico de Chametla Direccin del Hospital Psiquitrico de Chihuahua

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Direccin del Hospital Psiquitrico de Guanajuato Direccin del Hospital Psiquitrico de Jalisco Direccin del Hospital Psiquitrico de Monterrey Direccin del Hospital Psiquitrico de Tampico Direccin del Hospital Psiquitrico de Tijuana Direccin del Hospital Psiquitrico de Villahermosa Direccin del Hospital Psiquitrico de Yucatn Direccin del Hospital Psiquitrico San Fernando, IMSS Direccin General Adjunta de Administracin y Planeacin, CONADIC-SERSAME Direccin General Adjunta de Innovacin en Sistemas, SSA Direccin General de Anlisis y Desempeo de Polticas de Salud, SSA Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, SSA Direccin General de Comunicacin Social, SSA Direccin General de Cooperacin y Difusin en Adicciones y Salud Mental, CONADICSERSAME Direccin General de Coordinacin y Desarrollo contra las Adicciones, CONADIC-SERSAME Direccin General de Epidemiologa, SSA Direccin General de Equidad y Desarrollo en Salud, SSA Direccin General de Informacin y Evaluacin del Desempeo, SSA Direccin General de Operacin de Servicios Educativos en el D.F. Direccin General de Proteccin Financiera, SSA Direccin General de Salud Reproductiva, SSA Direccin General del Centro de Vigilancia Epidemiolgica, SSA Direccin General del Centro Nacional de Rehabilitacin Direccin General del Centro para la Salud de la Infancia y de la Adolescencia, SSA Direccin General del Hospital General de Mxico, SSA Direccin General del Hospital Infantil de Mxico "Dr. Federico Gmez" Direccin General del Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro Direccin General del IMSS Direccin General del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga "Dr. Manuel Velasco Surez" Direccin General del ISSSTE Direccin General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF-Nacional) Direccin General Tcnica en Adicciones y Salud Mental, CONADIC-SERSAME Hospital ABC Hospital Espaol Hospital 1 de octubre, ISSSTE Instituto Nacional de la Comunicacin Humana Instituto Nacional de Pediatra OPS/OMS - Mxico Presidencia de AMAPE Presidencia de la Asociacin de Mdicos de MEXFAM Presidencia de Mdicos Asociados de Oriente-Iztapalapa Presidencia del Consejo Nacional de Medicina General Rector de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) Secretara de Desarrollo Social Secretara de Fomento Social de Chihuahua Secretara de Gobernacin Secretara de la Defensa Nacional Secretariado del Consejo Nacional de Salud Secretario de Salud de Aguascalientes Secretario de Salud de Baja California Secretario de Salud de Baja California Sur Secretario de Salud de Campeche Secretario de Salud de Chiapas Secretario de Salud de Chihuahua

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Secretario de Salud de Coahuila Secretario de Salud de Colima Secretario de Salud de Durango Secretario de Salud de Guanajuato Secretario de Salud de Guerrero Secretario de Salud de Hidalgo Secretario de Salud de Jalisco Secretario de Salud de Michoacn Secretario de Salud de Morelos Secretario de Salud de Nayarit Secretario de Salud de Nuevo Len Secretario de Salud de Oaxaca Secretario de Salud de Puebla Secretario de Salud de Quertaro Secretario de Salud de Quintana Roo Secretario de Salud de San Luis Potos Secretario de Salud de Sinaloa Secretario de Salud de Sonora Secretario de Salud de Tabasco Secretario de Salud de Tamaulipas Secretario de Salud de Tlaxcala Secretario de Salud de Veracruz Secretario de Salud de Yucatn Secretario de Salud de Zacatecas Secretario de Salud del Estado de Mxico Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Sociedad Mexicana de Medicina Conductual,A.C. Subsecretara de Innovacin y Calidad, SSA Subsecretara de Prevencin y Proteccin de la Salud, SSA Subsecretara de Relaciones Institucionales, SSA Subsecretara de Servicios Educativos para el D.F., SEP Subsecretara del Consejo de Salubridad General Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Demencias y trastornos Asociados Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Depresin Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Esquizofrenia Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Trastorno por Dficit de Atencin Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Epilepsia Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Enfermedad de Parkinson Vocal Ejecutivo del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Atencin Psicolgica en casos de Desastre

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Apndices

Comit Consultivo Acadmico Programas de accin de la Secretara de Salud vinculados con el Programa Especfico de Enfermedad de Parkinson

Directorio de instituciones que atienden padecimientos neuropsiquitricos

Abreviaturas y acrnimos Glosario de trminos

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Comit Consultivo Acadmico

Dra. Teresa Corona Vzquez

Vocal Ejecutivo

Dr. Juan Martnez Mata Dra. Cristina Rivera Nava

Vocal Ejecutivo Adjunto Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI I.M.S.S. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Hospital Central Norte de PEMEX C.M.N. 20 de Noviembre I.S.S.S.T E. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez Servicios de Salud Mental de la Secretara de Salud Servicios de Salud Mental de la Secretara de Salud

Dr. Jorge Hernndez Franco

Dr. Ignacio Ruiz Lpez

Dra. Gloria Llamosa

Dra. Ana Ma.Acosta

M.C. Yaneth Rodrguez

Dr. Humberto Jurez Jimnez

Dr. Miguel ngel Padilla Leyva

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Programas de accin de la Secretara de Salud vinculados con el Programa Especfico de Enfermedad de Parkinson

Comunidades saludables Educacin saludable Enseanza: Formacin y capacitacin del personal de salud Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Modelo Integrado de Atencin a la salud Investigacin en Salud Evaluacin del desempeo Salud y nutricin de los pueblos indgenas Arbitraje Mdico Proteccin financiera Sistema Nacional de Informacin en Salud Hospital Universal Cruzada por la calidad de los Servicios de Salud

DIRECTORIO

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Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manual Velasco Surez Insurgentes Sur No. 3877, Col Tlalpan Tel.: 56-06-45-32 C.P. 14269 Delegacin Tlalpan. Mxico, D.F.

Asociacin Mexicana de Parkinson A.C. Becerra No. 5-13, Col Tacubaya Tel. 55-32-61-50 y 52-77-96-34 C.P, 11870 Delegacin lvaro Obregn Mxico, D.F.

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Abreviaturas y acrnimos
CBGD: Degeneracin Ganglionar Cortico Basal CIE-10 Clasificacin Internacional de das Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento CINVESTAV: Centro de Investigaciones y Estudios Avanzados CONACYT: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa CONADIC: Consejo Nacional Contra las Adicciones DSM IV: Manual Diagnstico y Estadstico de Los Trastornos Mentales EL: Encefalitis Letrgica EP: Enfermedad de Parkinson FDG: Fluorodesoxiglucosa HIV: Virus de la Inmunodeficiencia Humana IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social INNN : Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado MAO: Mono Amino Oxidasa MSA: Atrofia Sistmica Mltiple ONGs: Organismos No Gubernamentales PCV: Programa de Calidad de Vida PET: Tomografa por Emisin de Positrones PIB: Producto Interno Bruto PSP: Parlisis Supranuclear Progresiva SPECT: Tomografa por Emisin de Fotn nico SSA: Secretaria de Salubridad y Asistencia UNAM: Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Glosario de trminos
Agonistas dopaminrgicos.- medicamentos que tienen accin sobre los receptores de la dopamina

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Alzheimer, enfermedad de.- Demencia presenil caracterizada por confusin, inquietud, agnosia, alteraciones del lenguaje, incapacidad para realizar movimientos intencionados y alucinaciones. El paciente puede caer en hipomana, rechazar los alimentos y perder el control de la funcin de los esfnteres sin que existan alteraciones locales. La enfermedad suele empezar al declinar la edad media de la vida con afectacin discreta de la memoria y de la conducta y aparece con igual frecuencia en hombres que en mujeres. Los hallazgos patolgicos tpicos son las placas seniles y la degeneracin neurofibrilar en las clulas piramidales. Amantadina.- Frmaco antivrico y antiparkinsoniano. Anticolinrgico.- Sustancia que compite por el receptor de acetilcolina en la unin sinptica y que frecuentemente se utilizan para el tratamiento del temblor en la enfermedad de Parkinson. Apata.- Ausencia o supresin de emociones, sentimientos y preocupaciones. Indiferencia frente a acontecimientos que por lo general se consideran estimulantes o atractivos. Aquintico.- Sin movimiento Bencerazida.- Inhibidor de la descarboxilasa perifrica. Biperideno.- Agente anticolinrgico til en el tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson Bradicinesia.- Lentitud en la ejecucin del movimiento voluntario Bromocriptina.- Agonista de la dopamina derivado del cornezuelo del centeno y empleado como tratamiento coadyuvante de la enfermedad de Parkinson Carbidopa.- Inhibidor de la descarboxilasa perifrica. Se usa en forma conjunta con Levodopa para aumentar la biodisponibilidad de la misma. Catalasa.- Enzima del tipo de la oxidoreductasa. Se encuentra en casi todas las clulas excepto en ciertas bacterias anaerbicas y cido lcticas. Comorbilidad.- Enfermedad asociada, no relacionada a la actual. Coxackie.- Grupo de virus de los cuales se conocen un nmero de 30 de ellos en promedio. Estn relacionados a una diversidad de enfermedades dentro de ellas la poliomielitis. Delirium.- Reaccin psictica aguda Demencia.- Trastorno mental orgnico progresivo caracterizado por la desintegracin crnica de la personalidad, confusin, desorientacin, deterioro de la capacidad y funcines intelectuales as como de la memoria del juicio y del control de impulsos. La forma ms frecuente es la enfermedad de Alzheimer. Distimia .- Trastorno del estado de nimo caracterizado por sentimiento depresivo y prdida del inters o placer en actividades propias del individuo. Aunque los sntomas pueden permanecer por ao no se considera depresin grave. Dopaminrgicas: que pertenece al tipo de actividad caracterstica de la dopamina y Encefalitis equina del oeste: Encefalitis febril, grave, causada por Arbovirus Encefalitis Japonesa: Encefalitis por Arbovirus epidmica en Japn. Se manifiesta por fiebre, afeccin cortical, cerebelosa, motoras, sensitivas, extrapiramidales y estado de coma. Encefalitis letrgica: Encefalitis epidmica, descubierta en el primer cuarto del siglo XX, de probable etiologa viral, caracterizada por letrgica, oftalmopleja, en particular parkinsonismo con crisis oculogiras. Epstein-Barr: Partculas virales del tipo del herpes, observadas por primera vez, en linfoblastos humanos de cultivos de linfoma maligno de Burkitt, y de significado incierto como agente etiolgico de dichos tumores. sustancias semejantes.

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Estos virus pueden ser la causa o estar relacionados con la mononucleosis infecciosa y con sndromes parkinsnicos. Extrapiramidal: 1.- fuera de la va piramidal; se aplica a otras vas motoras descendentes. 2.- Se refiere a los ganglios basales y sus conexiones. Farmacodependencia: Dependencia a sustancias txicas (adiccin) como conjunto de sntomas que indican que el individuo sigue consumiendo la sustancia a pesar de problemas relacionados con su consumo. Fluorodeoxiglucosa: Marcador metablico usado en PET Ganglios basales: 1.-Son masas de sustancia gris subcorticales cuyo nmero vara segn se agrupen morfolgica o funcionalmente. 2.- Se refiere a los siguientes 5 ncleos subcorticales: caudado, putamen, globo plido, ncleo accumbens septi. Glutatin peroxidasa: Enzima que cataliza reacciones oxidativas Haloperidol.- Neurolptico de la familia de las butirofenonas. Helicobacter pylori.- Bacteria gram negativa en forma espiral y a la cual se le ha relacionado con un sinnmero de enfermedades Herpes simple.- Virus del grupo herpes. Sus manifestaciones clnicas dependen del tipo de este. Tiene gran afinidad por la piel y el sistema nervioso central. Puede causar encefalitis. Hipersexualidad.- aumento del apetito sexual Hipnaggicas .- son imgenes que se experimentan durante las etapas crepusculares mientras el individuo se est quedando dormido y no son alucinaciones verdaderas Hipnapmpicas.- son imgenes que se experimentan durante las etapas crepusculares mientras el individuo est despertando y no son alucinaciones verdaderas. Idioptico.- Denota una enfermedad de causa desconocida Inhibidor de la descarboxilasa. Inhibe la descarboxilasa en la sangre perifrica aumentando la disponibilidad de la levodopa a la cual se encuentra asociada Levodopa.-Intermediario en la sntesis enzimtica de las catecolaminas Lewy Friederich.- Mdico que en el ao de 1912 describi las inclusiones neuronales intracitoplasmticas, eosinoflicas, redondeadas y elongadas vistas en pacientes con enfermedad de Parkinson. Mesencfalo.-Corresponde a la parte alta del tallo cerebral Metamorfopsias.- Ilusiones visuales, estas pueden presentarse como distorsiones de la forma, tamao, las cuatro caractersticas ms frecuentes son deformacin de la imagen, cambios en tamao, ilusiones de movimiento o la combinacin de estas. Las ilusiones de estos tipos han sido identificadas en los lbulos occipitoparietales y occipitotemporales, el hemisferio derecho es afectado tambin con ms frecuencia. Monoamino oxidasa.- Enzima que cataliza la oxidacin de una amplia variedad de aminas fisiolgicas como la adrenalina y noradrenalina hasta cataboltos inactivos mediante la oxidacin y metilacin, la MAO se localiza en la superficie externa de la mitocondria, existen dos isoformas la MAO-A y la MAO-B, las dos se encuentran en las neuronas Neurodegenerativas.- Grupo de enfermedades que afectan al SNC de diferente origen, pueden ser por deficiencias metablicas, heredadas, toxicas entre otras, en donde hay muerte neuronal progresiva causando

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alteraciones en las funciones mentales corticales, especficamente en el contenido del pensamiento esto es, la forma de integrar las ideas, (delirio de persecucin, o que hablen de el a travs de los medios de comunicacin entre otras) Neurovirulencia.- Grupo de enfermedades del SNC que son afectadas por un grupo de virus ya sean de crecimiento rpidos o lentos y que puedan tener una agresividad (virulencia) diversa. Nigroestriado.- Va aferente de la sustancia negra mesenceflica al cuerpo estriado (ncleo caudado y putamen) cuya funcin es regular y controlar los movimientos voluntarios

Norepinefrina.- Sustancia qumica (hormona) que produce la constriccin de prcticamente la totalidad de vasos sanguneos del organismo, es secretada por las terminaciones postganglionares del sistema nervioso simptico, tambin es producida y almacenada por la medula suprarrenal y se libera por la estimulacin de los nervios simpticos; tambin llamada levarterenol y norepinefrina
Ncleo caudado.- Gran masa de sustancia gris con forma de herradura que consta de una parte anterior ensanchada que ocupa la mayor parte de la pared externa del asta anterior del ventrculo lateral y una cola afilada y curvada que sigue la curvatura del asta interna del ventrculo lateral y penetra en el lbulo temporal, terminando en el complejo amigdaloide Palidotomia.- Seccin de fibras nerviosas del globus pallidus en el cerebro para aliviar los movimientos involuntarios patolgicos Paranoides.- Trastorno mental progresivo, caracterizado por delirio convincente y lgico de persecucin y de grandeza, se acompaa en padecimientos del SNC localizados anatmicamente, con lesin de estructuras especficas que regulan la organizacin y congruencia de las ideas Parkinson.- Enfermedad caracterizada por temblor, rigidez y lentitud de movimientos. Parkinsnico.- Sujeto que padece enfermedad de Parkinson. Pergolide.- Medicamento coadyuvante de la levo-carbidopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Prevalencia.- Casos de una enfermedad en una poblacin determinada durante un periodo especfico. Pseudobulbar.- Signos y sntomas que semejan una lesin bulbar. Psicociruga.- Ciruga de los trastornos psiquitricos. Psicosis.- Trastorno mental que provoca prdida del contacto con la realidad. Putamen.- Estructura anatmica cerebral relacionada con la enfermedad de Parkinson. Rigidez.- Aumento del tono muscular en agonistas y antagonistas. Selegilina.- Medicamento con propiedades de inhibir la enzima mono amino oxidasa en el tejido cerebral. Serotonina.- Neurotransmisor derivado del triptofano con acciones especficas en diversas zonas del encfalo. Temblor.- Trastorno del movimiento caracterizado por movimientos oscilantes de frecuencia promedio. Tirosina hidroxilasa.- enzima relacionada a la sntesis de neurotransmisores como la norepinefrina. Trihexifenidilo.- Medicamento con propiedades anticolinrgicas ltil en el manejo de la enfermedad de Parkinson

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