Você está na página 1de 76

1

Introduo
Aps anos dedicados anlise de contas mdicas sentimos necessidade de produzir um material onde pudssemos orientar e aperfeioar o aprendizado de pessoas que apreciam este tipo de trabalho. O material produzido tem o intuito de iniciar o profissional de contas mdicas, porm temos a plena conscincia de que s a prtica e a dedicao faro de voc um grande profissional. No incio dos anos 60, alguns grupos preocupados com a qualidade do servio de sade que recebiam, criaram associaes para ratearem as empresas de sade. Estes grupos foram crescendo e j nos anos 70 encontramos grandes assistncias mdicas iniciando suas atividades no mercado brasileiro. As assistncias mdicas ofereciam e oferecem servios mdicos para pessoas que estivessem dispostos a pagar mensalmente um valor e usufruir de uma rede de mdicos, laboratrios e hospitais credenciados que atendiam e recebiam aps o atendimento o pagamento dos servios prestados atravs da assistncia mdica. Nos anos 80, com a degradao do servio pblico de sade, o povo brasileiro sentiu necessidade de se ligar a alguma assistncia mdica e com isso tivemos um crescimento surpreendente neste mercado. Vrias empresas colocaram seu produto no mercado com planos diferenciados para todos os tipos de coberturas e processos. No entanto, as relaes entre empresa, prestador de servio e usurio nem sempre foi das melhores e com abusos cometidos o governo federal se viu obrigado a criar a lei 9656 com intuito de melhorar estas relaes e no prejudicar nenhuma das partes. Hoje no Brasil temos empresas de assistncia mdica em grupo, auto gesto e reembolso.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

O Departamento de Contas Mdicas possui uma das funes de maior importncia na ADMINISTRAO FINANCEIRA de um Plano de Sade, o analista de contas mdicas. Tem como objetivo conferir todas operaes de prestao de servios, matrias, medicamentos que esto contidos nas contas hospitalares apresentadas ao Plano de Sade. O sistema de valores apresentado efetuado pelas partes usando-se uma tabela definida pelo contrato firmado entre contratante e prestador. Atravs deste, a administrao conhece a rentabilidade dos servios e clinicas podendo assim gerir os custos, qualidade e receitas. Dentro dessa tica o contas medicas um sistema bsico para Administrao de Recursos Financeiros, que monitora constantemente o fluxo dos servios prestados aos clientes dos Planos de Sade. Diante de todo o exposto, torna-se necessrio atentar a todos os procedimentos ligados a esta rea que poder ter um papel fundamental nas negociaes, e no desempenho de suas atividades. O contedo deste material visa preparar o Auditor Tcnico de Contas Mdicas, de forma a criar um diferencial com o qual a organizao dever trabalhar para minimizar os custos tornando-se mais competitiva em um mercado em crescimento.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

1. OBJETIVOS 1.1. Objetivos


Proporcionar ao profissional uma viso global das condies de trabalho e aprendizagem, visando sntese da teoria, a prtica e a instrumentalizao profissional mdicas. Possibilitar que os auditores atuem como profissionais integrados ao ambiente de trabalho, de modo hbitos de conduta profissional. Desenvolver habilidades nos diversos segmentos da anlise de contas de modo a poder atuar em empresas em qualquer ramo da atividade do Contas Mdicas. Dar suporte tcnico para que o profissional seja dotado de viso critica e desenvolva a criatividade par se adaptar s novas exigncias do mercado. a fomentar que primem pela tica e moral por meio da participao em atividades com enfoque em anlise de conta

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

2. SISTEMA DE CONTAS MDICAS


O desenvolvimento da rea hospitalar nestes ltimos anos tem se caracterizado por muitas alteraes com um constante desenvolvimento da rea da sade, com esta modificao que est cada vez mais intensa o uso das tcnicas de gerenciamento de recursos se torna mais utilizada nas empresas. Sendo uma rea em expanso, cresce a demanda no mercado de trabalho e a procura por profissionais qualificados que estejam preparados a atuar nesta rea. Na complexidade do processo de Contas Mdica deve se levar em considerao o elevado volume de contas hospitalares e ambulatoriais, ou as condies contratuais que fazem da anlise do faturamento uma atividade trabalhosa e complexa, principalmente pela necessidade de cumprir prazos para determinar os pagamentos junto aos fornecedores. O controle operacional interno destinado a assegurar o cumprimento dos objetivos especficos do sistema de contas compreendendo os mtodos e procedimentos operacional. A Auditoria tcnica interna um dos elementos do controle operacional que tem como objetivo, a avaliao da documentao entregue pelo prestador de servios. O profissional de contas mdicas deve possuir discernimento e conhecer a tabela AMB, analisa-la assim com toda a documentao apresentada, para isso as instrues gerais so muito importantes, pois atravs dela se adquire base terica para uma glosa. A glosa ser mantida mediante as negociaes realizadas pelo recurso de glosa com o prestador, para que isto acontea teoria fundamental. Assim, se torna necessrio adquirir conhecimento sobre as principais regras de instrues gerais da tabela AMB que so a base para uma auditoria de contas mdicas. mdicas,

para assegurar a eficincia

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

As informaes necessrias para a avaliao do sistema so obtidas atravs das tabelas, manuais de procedimento e contratos, que devem ser periodicamente revistos e atualizados. So de responsabilidade da auditoria: Avaliar os procedimentos e determinar o grau de confiabilidade das informaes; Verificar os valores e assegurar que a cobrana esta de acordo com o contrato; Reportar falhas observadas; Estabelecer base para as glosas; Recomendar ao corretiva e modificaes de procedimentos a serem reavaliados no contrato.

2.1. Instrues Gerais


A presente Lista de procedimentos foi elaborada com base em critrios uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer valores referenciais para os procedimentos mdicos; tornando vivel sua implantao exclusivamente nos diversos tipos de convnios e planos de sade. Os valores de remunerao para todos os procedimentos desta tabela podero estar expresso em CH (Coeficiente de Honorrios Mdicos) ou em moeda vigente (R$ - REAL).

2.2. Normas Gerais


Os valores de remunerao mdica das reas de clnicas geral e especializada, quando os pacientes estiverem internados, sero cobrados por dia de internamento, e equivalente a uma visita hospitalar, respeitando o que consta do capitulo 2 item d - pacientes comprovadamente graves.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

Todos os atos mdicos, cirrgicos hospitalares, em consultrio, bem como os de diagnose e terapia tero seus valores estabelecidos na presente Lista de Procedimentos. Os atendimentos sero realizados em consultrio particular ou nas instituies Medicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e horrios preestabelecidos. A entrega e avaliao dos exames complementares, quando decorrentes do primeiro atendimento, no sero considerados como uma nova consulta. Porm, isto no implica em obrigatoriedade da realizao de novo exame, nem na limitao do numero de Consultas: Cd. 00.01001-4 CH 50 O valor de remunerao atribudo a cada procedimento inclui os cuidados ps-operatrios relacionados com o tempo de permanncia do paciente no hospital e at 10 dias aps o ato cirrgico. Esgotado esse prazo, a remunerao pelos servios prestados passa a ser regida conforme critrio estabelecido para as visitas hospitalares: Cd. 00.02.001-0. Vdeo-Laparoscopia e Video-Endoscopia Os honorrios mdicos relativos a procedimentos cirrgicos realizados por vdeo-laparoscopia ou vdeo-endoscopia correspondero a duas vezes a remunerao prevista nesta lista para os mesmos procedimentos realizados por tcnica convencional. Estes honorrios esto sujeitos ao item 6 destas instrues. Os honorrios mdicos relativos a procedimentos diagnsticos realizados por vdeo-laparoscopia ou vdeo-endoscopia corresponder a uma vez e meia a remunerao prevista nesta lista para os mesmos procedimentos realizados por tcnica convencional. A estes honorrios no se aplica o item 6 destas instrues.

Acrscimos de valores nos atos cirrgicos:


Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

Quando se verificar durante o ato cirrgico a indicao de atuar vrios rgos ou regies a partir da mesma via de acesso, a remunerao da cirurgia ser a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor acrescido de 50% do previsto para os outros mdicos praticados, desde que haja um cdigo especifico

Para o conjunto:
Quando ocorrer mais de uma interveno, por diferentes vias de acesso, ser adicionado ao preo da considerada principal ou de maior porte, o equivalente a 70% do valor referente s demais. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos diferentes, a remunerao devida ser feita a cada umas delas de acordo com o previsto nesta lista. Nos casos cirrgicos quando se fizer necessrio acompanhamento ou assistncia de outro especialista a remunerao devida ser paga de acordo com o atendimento prestado e previsto no capitulo referente especialidade. Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, deve se remunerar no a somatria do conjunto, mas apenas o ato principal.

Auxiliares de Cirurgia
A remunerao dos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos

correspondera ao percentual de 30% dos honorrios do cirurgio para primeiro auxiliar, 20% para o segundo e terceiro auxiliares; quando o caso exigir tambm para o quarto auxiliar, e devero ser pagas de forma direta e independente da do cirurgio. Quando uma equipe num mesmo ato cirrgico realizar mais de um procedimento, o nmero de auxiliares ser igual ao do previsto para o procedimento de maior porte e a remunerao desses auxiliares ser calculada sobre a totalidade da que for devida ao cirurgio.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

Condies de Internao e Complementao de Honorrios Mdicos


Esta lista de procedimentos constitui referncia para os casos de internao em Acomodaes Coletivas (enfermarias ou quartos com dois ou mais leitos). Quando o paciente estiver internado em acomodaes (quarto individual ou apartamento), a remunerao mdica includo nos captulos II e IV e dos procedimentos ressalvado em outros captulos ser acrescida de 100% (cem por cento). Se o paciente estiver internado em acomodaes hospitalares superiores, diferentes das previstas nos subitens anteriores e daquelas normalmente programadas e autorizadas pelas suas respectivas instituies patrocinadoras, a remunerao mdica estar liberada para uma complementao a ser negociada entre as partes, podendo esta Lista de Procedimento servir como referncia. Quando o paciente pertencer a uma categoria especial (com direito a internao em apartamento), mas atendido em Regime Ambulatorial, a remunerao mdica para os procedimentos includos nos captulos II e IV e os ressalvados em outros captulos ser acrescidas em 100% (cem por cento). Os atos mdicos ambulatrias e de Diagnose (capitulo III) no esto sujeitos as condies deste item, exceto quando previsto nas observaes da prpria especialidade.

3.O Auditor Tcnico de Contas Mdicas

Com a abertura de vrias empresas de sade no Brasil, surgiu um profissional especfico para sua rea, que o Analista de Contas Mdicas. Este
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

profissional tem a funo de analisar e pagar as contas mdicas dentro de todas as normas estabelecidas pelo convnio e o prestador de servios, caso contrrio as glosas so efetuadas. Para o auditor tcnico, a glosa significa o no cumprimento de algum item pr-estabelecido. Esta atividade vem crescendo no Brasil nos ltimos anos, pois este profissional que poder diminuir os custos de uma empresa de sade. Para isso, ele dever conhecer todas as normas da empresa, tabelas de preos e fazer da lgica matemtica seu grande instrumento de trabalho. O auditor tcnico no tem o poder de efetuar glosas mdicas ou de enfermagem, porm em casos em que se possa provar a legalidade da glosa, esta ser efetuada. Significado e aplicao das glosas O termo glosa significa recusa de pagamento, podendo ser parcial ou total. Glosa parcial: negativa de pagamento de parte de um item, devido s quantidades excessivas, quantidades cobradas incompatveis com as autorizadas, etc. Ao aplicar este tipo de glosa, parte da cobrana ser liberada. Glosa total: significa que o pagamento de determinado item no ser efetuado por diversas razes, tais como: falta de autorizao, carncia, no cobertura, erro de preenchimento, etc. As glosas podem caracterizar-se de duas formas distintas:

Glosa administrativa: glosas praticadas pela rea de contas

com base nas normas pr-estabelecidas, acordos e clusulas contratuais.

Glosa tcnica: glosas praticadas por uma rea mdica, pois

esto diretamente associadas a conceitos e condutas mdicas. Glosa tudo aquilo que no foi pago para o prestador, ou seja, as divergncias apuradas no decorrer do trabalho. A maior parte das empresas utiliza sistemas de informao para capturar todos os dados. O fluxo das informaes que precisam ser revisadas muito grande e para se adequar ao volume de informaes ao prazo de fechamento, utiliza-se
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

10

cdigo numrico para o cadastro das glosas. As empresas criam para cada tipo de glosa e um nmero, cadastrando-as no sistema. Os cdigos utilizados para as glosas dependem de cada empresa. Este foi um meio de padronizar as glosas e simplificar o entendimento e a negociao no recurso de glosa. Para cada ficha analisada, a cobrana apresentada deve conter o valor da glosa, o valor pago para o prestador e o motivo da glosa (cdigo). As glosas so feitas sempre na cobrana apresentada. No se deve escrever em pronturios, pois um documento que pertence ao paciente. Aps a analise, deve-se calcular toda a glosa realizada, verificando toda a anlise, entregando-a para digitao.

3.1Conduta
O profissional de Contas Mdicas trabalha com profissionais e as dvidas surgem no decorrer do trabalho. Sempre que possvel, tire as suas Seu trabalho deve estar fundamentado nos conhecimentos, dvidas com os mdicos e enfermeiras. capacidade e experincia profissional adquirida. Antes de se iniciar a anlise o auditor deve estar familiarizado com os procedimentos e contratos para assegurar maior compreenso sistema de faturamento utilizado pelo prestador. Todo o auditor deve ter conhecimento para instituir um programa bsico de auditoria, capaz de auxili-lo na averiguao de qualquer tipo de prestador. O objetivo do programa estabelecer um plano de ao em relao ao servio, avaliar a eficcia dos procedimentos e dirigir a execuo do trabalho. O programa compreende uma srie de procedimentos ordenados que, atravs de sua aplicao, permite ao auditor analisar o servio prestado de forma que se possam evidenciar as falhas atravs da glosa. Este programa conhecido como check list, vide exemplo. EXEMPLO: CHECK LIST DE AUDITORIA TNICA OPERACIONAL
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

sobre o

11

1- Verificar se as prescries mdicas esto de acordo com a cobrana. 2- Averiguar as quantidades de medicaes esto de acordo com o material cobrado. 3- Averiguar as quantidades de luva e gua destilada nas medicaes. 4- Quando o paciente estiver em soroterapia no pagar a gua destilada para medicaes EV /IV. 5- Todas as inalaes com oxignio devem ser prescritas pelo mdico. 6- Verificar a quantidade de oxignio dia e hora do incio e dia e hora do trmino. 7- Os aparelhos devem conter hora e dia de incio e trmino. 8- Verificar a utilizao de Sala RPA, Repouso todas devem conter horrio de incio e trmino. 9- Monitorao, ar medicinal, cardioversor so aparelhos que devem estar prescritos. 10-Toda salinizao ou heparinizao de scalp deve ser prescrito pelo mdico( manter veia/internao). 11-Mat./Med. de custo elevado alm de prescrito necessita ser autorizado pedir para verificar a autorizao (acima de R$500). 12-Verificar a quantidade de fios usados nas cirurgias em caso de excesso CORTAR 1/3 se necessria. 13-Todas as medicaes devem ser checadas pela auxiliar de enfermagem com horrio de realizao. 14-Medicaes no checadas sero consideradas sem efeito. 15-Salas de tratamento para imobilizao no gessada devem ser verificadas 16-Alguns aparelhos na UTI j esto incluso no tem honorrio mdico. 17-O Faco utilizado para cirurgia ocular j tem ponteira no pagar a troca sem a devida necessidade. 18-Material contaminado no pagar a contaminao de responsabilidade do HOSPITAL. 19-Toda troca de gesso antes de 7 dias deve ser justificada. 20- Sala de desinfeo deve ser utilizada para pacientes contaminados ou cirurgias contaminadas isso deve ser descrito pelo mdico ou enfermagem.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

12

21-Se o paciente esta com oxigenioterapia verificar se no h duplicidade de cobrana nas inalaes c /O2. 22-Materiais com equipo, polifix, scalp, discofix verificar a necessidade de troca. 23-Pagar uma aplicao de soro por dia e no mximo trs ao dia. 24-Pagar pulseira apenas em caso de parto. 25-Cepacol, Knell, leo e sabonetes so medicaes de higiene e limpeza no pagar. 26-lcool , bolinhas de algodo, copos descartveis e PVPI so considerados materiais de consumo . 27-Verificar se as medicaes de 3 gerao esto prescritas, pois esto fora dos pacotes. 28-Verificar autorizao e quantidade de Hemoterapia (Sangue e Derivados) 29-Avaliao para nutrio parenteral pagar 1 a cada 3 dias. 30-Avaliao de Fisioterapeuta pagar uma cada 10 sesses. 31-Materiais e medicamentos para higiene pessoal so de responsabilidade do paciente. 32-Garrote, termmetro, papagaio e cuba so materiais esterilizveis no pagar. 33- Bandejas e carrinhos de cirurgias verificar se tem cobertura. 34-Kits cirrgicos so compostos de fio verificar se esto sendo cobrados a parte e cortar o excesso por convenincia( aquilo que mais compensar). 35-Intensivista no plantonista no pagar se houver cobrana de plantonista na UTI. 36-Cultura negativa no existe necessidade de antibiograma 37-Verificar os laudos dos exames. 38-No pagar tratamento conservador em P.S. 39-Verificar os laudos dos RX para cobrana de Reduo Incruenta (sem corte) se h fratura ou deslocamento/promoo dolorosa. 40-Puno / drenagem /Sutura ler as prescries e verificar os materiais, pois s vezes no h necessidade de bisturi. 41-Verificar a quantidade de anestsicos, xilocayna, etc. 42-Quando existir cobrana de PA (Presso arterial) verificar se foram anotadas todas as quantidades corretamente.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

13

43-Verificar o contedo dos pacotes o que est incluso e suas excluses. 44-Verificar as pasta de contrato. 45-Tudo o que sair fora do pacote deve ser prescrito e autorizado. 46-Verificar os clculos de Honorrios Mdicos e valores de exames 47-Verificar a quantidades de auxlios descritos na AMB. 48-Cobrana de 30% do horrio noturno de estar caracterizado urgncia/emergncia APS 24 horas no existe essa caracterizao, pois obrigao do hospital prestar o servio 24 horas durante a internao. 49-Verificar se existe consulta de retorno( antes de 15 dias/ conforme contrato) 50-Todos os diagnsticos devem ser iguais ou similares (Ex. tosse/laringite ) 51-Consulta em procedimento cirrgico no pagar a menos que o procedimento seja menor que 100CH. 52-Verificar os preos na SIMPRO ou Brasndice conforme contrato. 53-Quando houver mais de uma cirurgia na mesma via de acesso 1 100% e a 2 50% 54-Cirurgia Bilateral 1 100 % 2 70% em anestesista 1 100% e 2 50% na AMB/90. 55-Quando for em via de acesso diferente 1 100% e 2 70%. 56-Em caso de 3 cirurgias mesma via e Bilateral para cirurgio e auxilio 1 100% 2 70% e 3 70% da segunda, para anestesista 1 100%%, 2 70%e 3 50% conforme AMB/90 57-As regras na AMB/92 so diferentes para anestesista onde a 3 cirurgia ser 70%. 58-Horrio Noturno AMB/90 das 19h s 7h do dia seguinte. 59-Horrio Noturno AMB/92 das 22h s 6h do dia seguinte. 60-Hemograma j inclui avaliao de plaquetas 61-Os exames de HIV so sempre realizados em dois sendo 2 dois na bolsa e dois no receptor. 62-A utilizao de bolsa e descartveis no sangue ser uma por componente hemoterapico dado. 63-Todos os exames que tiverem Igg e Igm devem estar no pedido os dois tipos.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

14

64-No pagar tratamento em P.S., pois sendo um pronto socorro ou pronto atendimento no local para tratamento. 65-Todos os exames de custo elevado devem ter autorizao. 66-Todas as fisioterapias devem estar assinadas e autorizadas, o paciente de assinar a cada realizao. 67-As avaliaes devem ser prescritas e carimbadas pelo mdico. 68-Visitas paga-se uma por dia de internao em caso de necessidade de atuao de outro especialista deve haver prescrio e solicitao mdica. 69-A solicitao mdica deve conter assinatura e carimbo 70-Os laudos devem estar assinados e carimbados 71-No se aceita Xerox de contas tudo deve ser original. 72-As senhas e prorrogaes devem conter a quantidade de dias autorizados. 73-Medicaes de custo elevado devem ser verificadas e pagas conforme quantidade descrita. 74-Nenhum procedimento cirrgico deve ser totalmente glosado sem uma justificativa mdica exceto por falta de senha. 75-As autorizaes das auditorias mdicas externas devem ser por escrito. 76-No aceitar acordos verbais. 77-Todas as glosas realizadas pelos auditores mdicos so de responsabilidades deles em caso de desacordo mostrar para o supervisor. 78-Nunca discutir com os mdicos os procedimentos e procurar em caso de dvida sempre a opinio dos mesmos. 79-A glosa medica de ser feita pela auditoria mdica sempre por escrito. 80-Em tomografias e ressonncia verificar a quantidade dos contrastes utilizados. 81-Sempre ler as observaes das instrues da AMB. 82-Tomografia 1 100% e 2 70% e 3 50% 83-Ressonncia 1 100% e 2 80% 84-Todos os procedimentos autorizados devem ser cobrados conforme o cdigo que est na autorizao.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

15

Com base nos parmetros do Check list, o auditor tcnico poder observar os procedimentos realizados pelo prestador de uma forma que possa assegurar a legitimidade da documentao apresentada. Deve-se sempre verificar o contrato, pois em muitos casos, as modificaes contratuais no so repassadas ao setor de Contas Mdicas. Na auditoria tcnica no se discute a conduta mdica, apenas verificado se todos os procedimentos esto de acordo com a cobrana realizada.

4.Atendimento ao Prestador de Servios


As empresas de sade tm como principal aliado o prestador de servios. O bom atendimento ao conveniado o reflexo de que a relao prestador e convnio est dando bons frutos. Este relacionamento est ligado ao auditor tcnico de contas mdicas, pois ao efetuar uma glosa indevida estaremos criando no prestador uma certa insegurana com relao ao nosso trabalho. Por isso as glosas devem ser transparentes e claras. Importncia do conhecimento das negociaes com prestadores O conhecimento dos acordos firmados com os prestadores (hospitais, clnicas e laboratrios) auxiliar no processo de anlise, pois alm de promover uma anlise mais criteriosa, possibilitar que se perceba as falhas da rea de faturamento. Ao detectar as inmeras falhas, sempre presentes nas contas mdicas, o analista dever contactar o responsvel pelo faturamento e orienta-lo da melhor forma possvel, promovendo assim um trabalho em parceria. Importncia do acesso aos contratos

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

16

imprescindvel que o auditor tcnico estabelea contacto com as aplices contratadas com as empresas clientes, podendo dessa forma tomar conhecimento das excluses e coberturas especficas. Utilizando essas aplices como material de apoio podero ser evitados diversos erros nos pagamentos que normalmente trazem prejuzos todos os lados (segurado x cliente x prestador x seguradora). Devoluo de documentos Ao devolver uma conta ao prestador, ou seja, ao local de origem, implica na recusa integral de pagamento. Podem ser ocasionadas pelos mesmos motivos que originam as glosas, sendo que nesta situao no efetuado qualquer crdito em conta corrente do prestador. Tanto as glosas quanto as devolues, sejam elas em carcter tcnico ou administrativo, devem ser criteriosas e devidamente informadas aos referenciados antes da data do pagamento atravs de demonstrativos claros e objetivos.

5.Tipos de Formulrios
Os formulrios podem apresentar lay-out diversificados em relao s diversas empresas disponveis no mercado e em relao aos servios realizados. Os mesmos devem ser concisos, contendo itens e mensagens de fcil interpretao e linguagem acessvel. Basicamente os formulrios devem possuir os seguintes campos: Nome e cdigo do prestador (CGC / CRM) Nome e cdigo do usurio Data de atendimento Perodo de internao Local de atendimento Tipo de atendimento

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

17

CID CRM Descrio e cdigo do servio realizado DHE Posio do mdico Quantidade cobrada Valor por itens Valor total Assinaturas (usurio / prestador)

6.Tabelas
As assistncias mdicas so empresas estruturadas para dar bom atendimento aos seus associados e para que o atendimento se concretize, temos que formar uma equipe de mdicos, hospitais e laboratrios para atend-los, que so chamados de credenciados. Estes so pagos atravs de contratos firmados entre as partes. Estes contratos so a forma como o prestador ir receber pelos servios prestados, neles constam qual a tabela usada para clculo e as datas de pagamentos. Tabela AMB Tabela de Honorrios Mdicos da Associao Mdica Brasileira a tabela mais utilizada pelos convnios. Nela encontraremos todos os procedimentos mdicos e seus valores estipulados em CH. CH o coeficiente de Honorrios que ser multiplicado pela US que a unidade de servios. A tabela AMB apresentada em edies anuais, por isso teremos a AMB/90, AMB/92, AMB/96 e AMB/2000, porm os convnios adotam a AMB/90. Veremos a tabela dividida em: Instrues gerais; Consultas;

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

18

Clnica geral e especializada; Diagnose e terapia; Clnica Cirrgica.

Todo analista tem como objetivo a leitura e interpretao de todos os nomes da tabela para facilitar o clculo. Por isso, estaremos constantemente durante o curso, manuseando, lendo e interpretando cada observao que consta ao final de cada grupo. Tabela do Prestador O prestador de servios ter sempre um contrato firmado entre ele e o convnio, este contrato lhe permitir o atendimento a conveniados e o pagamento pelos servios prestados. Alguns prestadores apresentam tabelas de preos para os servios como taxas, dirias, etc. Esta tabela deve estar sempre em dia e com todos os valores contratados, caso contrrio, a glosa ser efetuada. Tabela APAMO a tabela usada para o pagamento de procedimentos ortopdicos nos ambulatrios, nela encontraremos os valores fixados para cada procedimento. BRASNDICE Nesta tabela constam todos os medicamentos com seus respectivos valores. Encontraremos nela tambm os contrastes e alguns materiais. Esta tabela ser referncia para pagamentos de medicamentos e contrastes. Tabela CIFAS Seria a tabela AMB, porm com os valores fixados em reais e no em CH.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

19

Tabela Simpro Tabela em que constam todos os valores de materiais, por fabricante. Estes valores so apresentados nos valores comerciais, porm os prestadores podero ter um acrscimo sobre este valor, desde que esteja contratado. O valor mais freqente de 30% de comercializao. CID(Classificao Internacional de Doenas) Tabela que codifica todos os tipos de patologias internacionalmente reconhecidas. A diviso realizada atravs das variaes de doenas de base. Ex.: doenas do aparelho respiratrio doenas do aparelho digestivo neoplasias Essa tabela imprescindvel rea de contas, pois possibilita detectar, atravs do cdigo informado na conta, a doena do paciente. Alm destas tabelas encontraremos muitas outras dependendo da localidade onde se encontra o prestador de servios. Temos tabelas regionais como s do Rio de Janeiro (Assoc. Dos Hospitais do Estado do Rio de Janeiro)

7. Exames Laboratoriais e Diagnose SADTs Servios Auxiliares e Terapias so considerados os servios que auxiliam o mdico na descoberta da doena e no tratamento dela. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Alergologia Anatomia Patolgica Cardiologia Endoscopia Medicina de Reabilitao Hemoterapia

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

20

7) 8) 9)

Gentica Patologia Clnica Tisiopneumologia

10) Quimioterapia do Cncer 11) Medicina Nuclear 12) Radiodiagnstico 13) Ultrassonografia 14) Tomografia 15) Radioterapia 16) Ressonncia Magntica Todos esses itens sero estudados separadamente para que o entendimento fique mais claro. Porm, ao realizar uma auditoria tcnica em uma conta, devemos verificar alguns itens passar despercebidos. que so de extrema importncia, detalhes que podem

Procedimento:
1) Alergologia So exames realizados pelo mdico alergista, que auxiliam na identificao de elementos que possam causar alergias. Ex.: p, leite, caros, etc. So os conhecidos testes alrgicos. 2) Anatomia Patolgica

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

21

Anatomo-Patolgico Cd. 21.00.000-0: refere-se anlise do material retirado, uma pea. A pea pode ser retirada durante um exame ou ato cirrgico. Cada pea retida dos rgos examinados deve ser remunerada separadamente.

Patologia a cincia que estuda as doenas. Exames de avaliao de material retirado do paciente, realizados por um patologista.Estes exames so realizados aps bipsia ou retirada de pea cirrgica. So exames que auxiliam ao mdico verificar se o material retirado apresenta sinais de clulas cancerosas ou tendncia. Estes exames so realizados da seguinte maneira: o mdico realiza a retirada do material, que pode ser por bipsia, retirada de pea, etc. E envia ao laboratrio para anlise do patologista, desta anlise surgir o laudo que possibilitar ao mdico o diagnstico. Exemplos de antomos patolgicos: Lquido de secreo vaginal Retirada de pea cirrgica Retirada de plipos Retirada de nevus (dermatologia) Resumindo, todo material retirado do paciente dever ser enviado para o antomo patolgico. Nunca confundir bipsia com antomo patolgico. Bipsia o ato de retirar o material do paciente e o antomo o estudo do material que identificar do que ele foi produzido. Vale lembrar que as observaes da tabela devero ser obedecidas risca. Muitas empresas s pagam o antomo patolgico quando acompanhado da cpia do laudo, por isso, verificar sempre as normas do convnio para o pagamento. Para cada material retirado ser cobrado antomo, porm a bipsia usa as regras dos honorrios mdicos. 3) Cardiologia

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

22

Nesta especialidade encontraremos todos os exames para diagnose de doenas do corao. Fazem parte os eletrocardiogramas, ecocardiogramas, Cod. 22.00.000-0etc. Verificar sempre na hora da anlise se o prestador est autorizado a realizar estes exames, e se eles no necessitam de autorizao prvia. 4) Endoscopias So exames em que h introduo do endoscpio para observao e retirada de fotos do local examinado, so eles: endoscopia digestiva, colonoscopia, laparoscopia e endoscopia pleural. Nestes exames o paciente recebe anestsico e medicamentos, ento, alm da cobrana do exame, tero a cobrana de taxas, materiais e medicamentos. Estes exames so considerados exames ambulatoriais, pois o paciente permanece em observao por um perodo. comum a cobrana de bipsias e antomos patolgicos, pois em caso de ser observado algo anormal, o mdico j realiza a retirada do material e envia para antomo. Pagaremos o exame, a bipsia e o antomo. Verificar sempre o item de observaes da tabela de honorrios e a necessidade de autorizao prvia para o procedimento. Endoscopia peroral No podem ser cobrados 24.02.001-4 Laringoscopia + 24.02.004-4 Traqueoscopia + 24.03.001- Broncoscopia, quando realizados na seqncia. Deve-se pagar 1 vez o cdigo de maior valor. 5) Medicina de Reabilitao

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

23

So as fisioterapias de recuperao realizadas em clnicas de fisioterapias. Exerccios realizados para auxiliar a reabilitao do paciente. Fisioterapias Cod. 25.00.000-0 6) Gentica So os exames de gentica especficos que tratam do

aconselhamento gentico. Exames gentico-clnicos: Cd. 26.00.000-0. Entende-se por exames genticos o ato mdico de avaliao de cada caso e conduta cabveis. 7) Hemoterapia Emprego teraputico de sangue seja qual for seu mtodo de administrao: injetao, injeo e transfuso. Toda bolsa de sangue utilizada ser avaliada para uso. Pagaremos a unidade de sangue, os honorrios e os exames da bolsa. Verificar sempre observaes da AMB. Hemoterapia: Cd. 27.00.000-0: sua conferncia baseia-se na cobrana enviada. Devem-se conferir os cdigos cobrados e calcular o ch. Em geral, os bancos de sangue tm contratos diferenciados. 8) Patologia Clnica Os exames de patologia clnica so realizados em laboratrios de anlises clnicas. Normalmente so exames que no necessitam de autorizao por terem baixo custo. Porm, ao analisarmos uma conta, deveremos verificar itens que so de extrema importncia. No pedido mdico dever conter: Nome do mdico CRM

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

24

Data da solicitao Todos os exames cobrados devero ser os pedidos pelo mdico Verificar sempre os exames que j incluem a realizao de outro. Ex.: prova de funo reumtica, inclui exames como a hemossedimentao que no poder ser cobrada separadamente. Patologia Clinica: Cd. 28.00.000-0: os exames laboratoriais como bioqumica, sangue, urina, fezes e liquor, todos so realizados em um laboratrio. Em geral sua anlise simples, sendo apenas dificultada pelas siglas s vezes utilizadas pelos mdicos solicitantes, mas com o profissional adquire experincia. O exame de liquor deve ser acrescentado a cobranas de uma puno que se no necessitar de anestesista ser encontrada no cd. 28.09.000-0. No caso da necessidade de um anestesista poder se encontrada com o cd. 49.03.019-1. Dentro da parte de anlises clnicas, encontraremos os exames

separados por grupos: Bioqumica; Esperma; Fezes; Hematologia; Hormnios; Imunologia; Lquidos; Microbiologia; Urologia; Patologia Clnica Ocupacional;

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

25

Porm salientamos abaixo algumas observaes importantes a serem verificadas na anlise: BIOQUIMICA 28.01.000-0 28.01.058-2 Curva glicmica no pode ser pago pelo cdigo 28.01.097-3 Glicemia multiplicado vrias vezes. 28.01.110-4 Lipidograma completo (inclui lipdeos totais, colesterol,

triglicerdeos e eletroforese de lipoprotenas). No sero permitidas cobranas de cdigos individuais j previstos em conjunto com este cdigo nem cobranas em aberto de cdigos aqui contidos que ultrapassem o valor em CHs do cdigo inicial. FEZES 28.03.000-1 Quando o pedido mdico for de colheita mltipla (MIF) pagar o cdigo 28.03.015-0 Parasitolgico colheita mltipla, no 28.03.014-1 Parasitolgico 3 vezes.

HEMATOLOGIA 28.04.000-7 28.04.013-9 Coagulograma j prev 28.04.070-8 TS, 28.04.064-3 Prova do lao, 28.04.067-8 Retrao do cogulo, 28.04.056-2 Contagem de plaquetas, 28.04.073-2 Tempo de protrombina e 28.04.079-1 ITTPA, no podendo ser cobrados em conjunto com o primeiro e se houver pedido em separado, pagar o cdigo em conjunto com o primeiro e se houver pedido em separado, pagar o cdigo de coagulograma. Quando o pedido for de hemograma completo (28.04.048-1) no pagar o cdigo de plaquetas (28.04.056-2), nem qualquer outro cdigo que j faa

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

26

parte do exame como 28.04.041-4 Hematcrito, 28.04.042-2 Hemoglobina, 28.04.053-6 Leucograma. MICROBIOLOGIA 28.10.000-0 S pagar antibiograma (28.10.003-4 / 28.10.004-2 / 28.10.005-0) se houver resultado positivo para a cultura. 28.10.029-8 Hemocultura inclui o antibiograma ( 28.20.003-4) quando necessrio, no podendo ser cobrado separadamente. IMUNOLOGIA 28.06.000-8 Maneira correta de pagar as sorologias para hepatite:

PEDIDO MDICO Sorologia Para Hepatite A

CDIGOS INCLUDOS 28.06.010 Anticorpos IGG contra vrus hepatite A 28.06.011 Anticorpos IGM contra o virus 28.06.020 Antgeno Austrlia (HBSAG), HA para ou 28.06.021 RIE ou EIE para 28.06.023 Antigeno E da hepatite B (HBE AG) 28.06.008 Anticorpos contra antgeno de superfcie hepatite B (anti-HBS) 28.06.007 Anticorpos contra antgeno E da hepatite B (anti-HBE) 28.06.006 Anticorpos IGG contra antgeno C da hepatite B (anti HBC-IGG) 28.06.119 Anticorpos IGM contra antgeno C da hepatite B (anti HBC-IGM)

Sorologia Para hepatite B

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

27

Sorologia Para Hepatite C Sorologia Para Hepatite LQUOR 28.09.000-4

28.06.165 Anticorpos hepatite C Todos anteriores

No esquecer que o cdigo 28.09.009-8 Rotina de Liquor j inclui:

Caractersticas gerais Contagem global e especificas das clulas Dosagem de cloretos Glicose Protenas Reaes de globulinas VDRL No aceitar cobranas conjuntas em separado URINA 28.13.000-6

Se a solicitao urina I 28.13.0367 Rotina de Urina , no pagar 28.13.037-5 Sedimentoscopia quantitativa.

DIVERSOS 28.14.000-1 Cuidado com os cdigos desse grupo que j englobam vrios exames, quando houver cobranas destes em conjunto com outros cdigos: 28.14.003-6 Perfil reumatolgico 28.14.006-0 Prova de atividade de febre reumtica 28.14.007-9 Prova de funo heptica 9) Tisiopneumologia So exames relacionados ao pulmo. Ex.: Prova de funo pulmonar. Verificar sempre se h necessidade de autorizao prvia. Tisiopneumologia: Cd. 29.00.000-0: a anlise dos exames de tisiopneumologia deve seguir o padro, estes exames so solicitados pelo pneumologista. 10) Quimioterapia do Cncer
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

28

Trata-se de tratamento do cncer atravs de drogas qumicas de ltima gerao, estas drogas destroem as clulas cancerosas. Paciente internado Paciente em laboratrio So procedimentos de custo elevado em funo dos medicamentos utilizados. Portanto, comum que o convnio exija a autorizao mesmo quando realizado dentro da internao. Quimioterapia: Cd.30.00.000-0: a quimioterapia pode ser um procedimento que exige certo cuidado devido forma fragilizada do paciente. Sua remunerao poder ser consecutiva de sete dias, sendo que a primeira quimioterapia ter um valor diferenciado. O paciente ambulatorial poder ter tratamento mensal, quinzenal ou semanal dependendo do mdico que o assiste. Os medicamentos, taxas, materiais sero pagos a parte. 11) Medicina Nuclear a parte dos diagnsticos que realizam os exames atravs de instrumentos radioativos ou por tcnicas de radioimunoensaio. Medicina nuclear: Cd. 31.00.000-0: estes exames so realizados por um mtodo especifico para diagnstico de cncer e tumores, e podem incluir a cobrana de material. Estes exames so realizados em laboratrios especializados em radioimunoensaio in vitro. Esta tcnica usa anticorpos impregnados com substncia fluorescente (cor verde), normalmente usados nos exames de hormnios. Nas cintilografias, normalmente usado o Iodo. Este Iodo no nosso organismo funciona como uma luz que captada pelo equipamento e o mdico ou tcnico pode avaliar a rea examinada. Ex.: Cintilografia ssea onde o paciente usa uma dose de Iodo radioativo e aps 2 horas o paciente volta para realizar o exame, como o Iodo percorreu todo o organismo, o equipamento tem condies de
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

29

mapear todo o sistema sseo do paciente e verificar onde esto as perdas de massa ssea. Alm da cintilografia ssea, temos vrios tipos de exames e tcnicas diferentes para seus resultados. Porm, os laboratrios continuam a cobrar o medicamento utilizado, como contraste. No caso de cobrana, verificar sempre se o medicamento est correto e se o laboratrio tem permisso para a cobrana, verificar tambm qual a conduta da empresa com relao a autorizao desses exames. Abaixo relao de alguns exames e seus respectivos contrastes: Relao de Radioistopos utilizados nos exames de Medicina Nuclear Descrio
Cintilografia Paratireide Linfocintilografia Tratamento Metstases sseas Cintilografia de Miocrdio - Necrose Cintilografia de Miocrdio Perf. Repouso Cintilografia de Miocrdio Perf. Esforo Cintilografia Glndulas Salivares Cintilografia Heptica Cintilografia Fgado e Vias Biliares Refluxo Gastro Esofgico Cintilografia da Tireide Cintilografia da Tireide c/ Iodo 123 Pesquisa de Corpo Inteiro Teste de Supresso Teste de Perclorato Cintilografia Renal com DMSA Cintilografia Renal com DTPA Cintilografia ssea Corpo Total Cintilografia Fluxo Sanguneo sseo Cintilografia Cerebral Cintilografia com Glio Aspirao Pulmonar Cintilografia Pulmonar - Perfuso Tratamento Hipertireoidismo - Graves Tratamento Hipertireoidismo Plummer Cintilografia com MIBG

Cd. AMB

Medicamento
Cardiolite, 99mTc Dextran, 99mTc Samrio Pirofosfato, 99mTc Cardiolite, 99mTc 99mTc Estanho Coloidal, 99mTc Estanho Coloidal, 99mTc Estanho Coloidal, 99mTc 131| 123|, 99mTc 131| 131|, 99mTc 131|, Perclorato DMSA, 99mTc DTPA, 99mTc Osteolite (MDP), 99mTc Osteolite (MDP), 99mTc Perclorato, 99mTc Glio Estanho Coloidal, 99mTc Macroagregado, 99mTc 131| 131| Metaiodobenzilguanidina

31.01.002-4 31.01.003-2 31.01.004-0 31.02.002-0 31.02.003-8 31.02.004-6 31.02.009-7 31.03.001-7 31.03.001-7 31.03.003-3 31.03.005-0 31.03.006-8 31.04.001-2 31.04.008-0 31.06.002-1 31.06.003-0 31.07.001-9 31.08.001-4 31.09.001-0 31.09.003-6 31.10.001-5 31.10.002-3 31.11.004-5

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

30

12) Radiodiagnsticos So as radiografias ou exames de RX. Radiografia a formao de um filme fotogrfico da imagem de im corpo interposto entre esse filme e uma fonte de RX, cada exame segue esta cobrana: N de incidncias; Custo operacional; Honorrio mdico; Metragem do filme utilizado; As incidncias so o n. de posies que se radiografada. O filme ter seu valor calculado para cada exame, partindo-se do valor do metro quadrado. Existem casos em que o mdico solicita uma posio a mais do que o determinado, ento seguiremos a regra da AMB, que autoriza a cobrana de 20% do valor programado, mais o m2 consumido do filme. No esquecer de verificar sempre as instrues especficas. Em alguns exames haver a utilizao de contraste. Contrastes so drogas que facilitam a realizao dos exames de difcil visualizao . Estas drogas so especficas para o tipo de exame realizado. Ex.: Urografia excretora, exame que avalia as funes renais e o contraste utilizado o Telebrix. Em funo da aplicao do contraste, o laboratrio poder (desde que contratado) a utilizao de sala, materiais, medicamentos e taxas. No esquecer que em alguns exames existe a necessidade de anestesia, ento estar pagando conforme as regras da anestesia. Radiologia: Cd.32.00.000-0: os exames de Raio-X se diferenciam pela cobrana de filme, os valores utilizados nos filmes so fornecidos pelo Colgio Brasileiro de Radiologia. Algumas caractersticas de exames radiolgicos:
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

31

Todos os materiais so cobrados a parte dos exames. Os segmentos se referem: coluna lomba incidncia antero posterior, coluna lombar incidncia lateral, fmur proximal direito, fmur proximal esquerdo, antebrao, tbia, etc. Biopsia orientada por RX, US,CT alm do cdigo deve ser cobrado o exame. Os Intervencionistas so pagos quando houver solicitao do mdico.

Abaixo seguem alguns contrastes e quantidades utilizados para alguns exames: Cobrana de 2 vezes cdigo que j prev bilateralidade: 32.01.004-4 Mastides ou rochedos 32.01.005-2 Tomografias de mastides ou rochedos 32.01.006-6 rbitas Lat. obl. Hirtz 32.01.013-3 Articulao temporo-mandibular 32.01.016-8 Condutos auditivos internos 32.03.013-4 Mos e punhos para idade ssea 32.08.005-0 Mamografia 32.08.007-7 Xeromamografia Quando solicitada densitometria ssea, pagar 32.04.013-0 Densitometria ssea. O cdigo 31.11.005-3 Densitometria ssea duo-energtica s deve ser utilizado quando for especificada em guia ou pedido mdico. Parmetros de contrastes: Brio Exame
32.06.006-8 Rx contrastado de esfago 32.06.007-6 Rx contrastado de estmago e duodeno 32.06.008-4 Rx contrastado de esfago-estmago-duodeno 32.06.009-2 Rx trnsito intestinal 32.06.010-6 Rx clister opaco

Copos de brio (150 ml)


1 2 2 2 4

Contraste iodado Exame


Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

Ampolas

32

32.06.001-7 Colangiografia pr-operatria 32.06.002-5 Colangiografia ps-operatria 32.06.003-3 Colangiografia venosa 32.07.001-2 Urografia excretora 32.07.004-7 Uretrocistografia 32.09.001-3 Broncografia unilateral 32.09.005-6 Ductografia (por mama) 32.09.006-4 Sialografia (por glndula) 32.09.007-2 Histerossalpingografia 32.09.010-2 Artrografia 32.12.005-2 Flebografia de membro (unilateral) Contraste no inico Exame 32.10.009-4 Mielografia 34.01.005-0 Tomo-mielografia 13) Ultrassonografias

1 1 2 2 3 1 1 1 1 1 4

Ampolas 1 1

So exames em que os aparelhos captam a vibrao acstica de uma regio examinada, transformando a imagem em filme. Pagaremos da mesma forma que pagamos o RX, porm, no se esquecer de verificar o ultrasson com Doppler, que pagaremos com acrscimo conforme observao da tabela de honorrios. Exames ultras-sonogrficos: Cd 33.00.000-0: Os exames ultra-sonogrficos podem ser com Doppler que so exames mais precisos onde podemos ver todos os aspectos coloridos, a solicitao mdica define a necessidade. O exame de ultrasson uma grande conquista da medicina, muitas cirurgias so realizadas com o auxlio do ultrasson, que facilita ao mdico a realizao da cirurgia. Tambm podemos ter a cobrana de anestesia que ser paga conforme as regras da tabela de honorrios. Abaixo algumas observaes referentes aos exames de US:

Cobrana de 2 vezes cdigo que j prev bilateralidade:

33.01.012-9 Quando USG de mamas


Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

33

Cobrana de cdigo j englobado em cdigo anterior: 33.01.001-3 Abdome superior no pode ser cobrado em conjunto

com 33.01.002-1 Abdome total 33.01.003-0 Aparelho urinrio no pode ser cobrado em conjunto com 33.01.002-1 Abdome total 33.01.010-2 Hipocndrio direito no pode ser cobrado em conjunto com 33.01.001-3 Abdome superior e nem com 33.01.002-1 Abdome total 33.01.013-7 Plvica s pode ser cobrada com 33.01.014-5 Plvica transv aginal se o pedido mdico constar os dois exames 33.01.017-0 retroperitnio, grandes vasos e supra renais no pode ser cobrado em conjunto com 33.01.003-0 Aparelho urinrio e nem 33.01.002-1 Abdome total

Ateno aos pedidos de Doppler (Retirado de tabela CBR-CIEFASASASPE):


PEDIDO MDICO PAGAMENTO 1 x 33.01.023-4 2 x 33.01.023-4 1 x 33.01.023-4 2 x 33.01.023-4 1 x 33.01.022-6 2 x 33.01.022-6 2 x 33.01.023-4 1 x 33.01.021-8 2 x 33.01.022-6

Sistema Venoso de Membro Inf (D ou E) Sistema Venoso de Membros Inf (D e E) Sistema arterial de Membro Inf. (D ou E) Sistema arterial de Membros Inf. (D e E) Artria Cartida (D ou E) Artrias Cartidas (D e E) Artrias Cartidas Vertebrais (D e E) Aorta Abdominal Aorta e Ilaca

Caso o pedido mdico especifique doppler colorido, deve ser acrescido em 100% o valor do exame. Se o mdico no especificou se colorido e o recurso cobrar como colorido, est correto, pois o doppler convencional est em desuso e os mdicos j no especificam mais no pedido, no entanto, se o pedido especificar doppler convencional, no pagar o acrscimo do colorido. 14) Tomografia Computadorizada Procedimento anlogo radiografia, porm com as imagens jogadas no computador para ampliao e deteco de irregularidades.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

34

Exames Tomogrficos: Cd.34.00.000-0: as tomografias podem ser realizadas em mais de uma rea e so cobradas da seguinte forma: Quando solicitado o exame de duas reas: 1 100 % e a 2 70%. Quando solicitado o exame de 3 reas: 1 100% , 2 a 70% e 3 a 50%. Os valores dos filmes sero somados.

A tomografia ser cobrada como RX e usaremos tambm contrastes. Vale lembrar que as tomografias tm regras prprias, quando realizadas em mais de uma regio, verificar sempre as observaes da tabela de honorrios. Cobrana de 2 vezes o cdigo que j prev bilateralidade: 34.01.008-4 Quando para articulaes temporo mandibulares 34.01.009-2 Tomografia computadorizada para mastides ou ouvidos 34.01.012-2 Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares Cobrana de cdigo j emglobado em cdigo anterior: 34.01.008-4 no pode ser cobrado 2 ou 3 vezes caso solicitao pea TC de crnio e/ou rbitas e/ou sela trcica. Parmetros de contrastes: Contrastes inicos Exame 34.01.006-8 TC de crnio 34.01.011-4 TC pescoo
34.01.001-7 TC abdome superior 34.01.010-6 TC abdome pelve 34.01.013-0 TC trax

Volume 50 150 ml 100 150 ml


150 200 ml 150 200 ml 150 200 ml

15) Radioterapias
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

35

a aplicao teraputica das radiaes eletromagnticas de curto comprimento de onda. Distingue-se por ter como funo a destruio de clulas cancerosas. Estas radioterapias devem ser acompanhadas pelo radioterapeuta e o n de sesses prescritos devem estar autorizadas. Radioterapia: Cd. 35.00.000-0: anlise de radioterapia so por sesses que s excederam os limites contidos na AMB por solicitao mdica sendo utilizada no tratamento de tumores malignos. Em condies habituais de tratamento o nmero mximo de aplicaes permissveis est descrito na tabela. O mesmo dever enviar um relatrio justificando aos auditores a necessidade de exceder os limites.

16) Ressonncia Magntica um mtodo diagnstico em que se obtm imagens do interior do corpo humano sem uso de RX ou outras formas de radiao ionizantes. O hidrognio o componente primrio humano da molcula da gua que constitui aproximadamente 69% do peso corporal e responsvel pela formao de imagens. O paciente colocado em um campo magntico no qual se aplicam ondas de radio freqncia e esta combinao produz imagens de alta qualidade. Este exame ainda no existe na tabela AMB/90, porm usamos os valores da tabela AMB/92. Como no RX, temos os valores estipulados para filme, custo operacional e honorrios. Utilizam tambm contraste, taxas, materiais e medicamentos.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

36

Por tratar-se de exame de alto custo, os convnios normalmente pedem que seja autorizado. comum a solicitao de anestesia neste exame, pois muitas pessoas no conseguem ficar na parte interna do aparelho (claustrofobia), por isso so anestesiadas. Crianas tambm so sedadas para a realizao do exame. Vale lembrar que a observao pode ser usada tambm na tomografia. As observaes da tabela de honorrios devem ser seguidas, pois para exames de vrias regies no pagaremos integral. Ressonncia Magntica: Cd.36.00.000-0: os exames de ressonncia e contraste so cobrados a parte, seguindo o BRASNDICE. Em caso da realizao de dois exames no mesmo perodo, o primeiro ser 100% e o segundo em diante ser no valor de 80%. Abaixo alguns parmetros para pagamento de contrastes mais utilizados e suas respectivas quantidades: 36.01.011-1 RM de ATM 36.01.014-6 RM de coxo-femoral

Parmetros de contrastes:

Paramagnticos Exames 36.01.001-4 RM de crnio 36.01.005-7 RM de pescoo 36.01.007-3 RM de torax 36.01.009-0 RM de abdome superior 36.01.010-3 RM de bacia ou plvis 36.01.018-9 Angiografia por RM (por segmento) Volume 10 20 ml 10 20 ml 10 20 ml 10 20 ml 10 20 ml Cartida cervical ml Crvico-torcica ml Aorta torcica ml Aorta abdominal 25 30
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

30 30

25 30

37

ml Ilacas e MMII ml 30

Listagem de nomes comerciais dos vrios tipos de contrastes: Exame TC Inicos Telebrix 30 Conray 30 Conray 60 Uromiron RM Dotaren Magnevistan Magnograf Angiografias Telebrix Conray 60 Reliev 60 Angiografas aorta, MMSS Urografias cistografias Colangiografias MMII Uromiron de Telebrix 38 e Vascoray Reliev 76 Hexabrix e Telebrix Telebrix 30 Conray 60 Reliev 60 Uromiron Histerosalpingogra Telebrix-histero fia Henetix Clarograf Iopamiron Optiray No inicos Paramagnticos

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

38

8 CLNICAS E LABORATRIOS 8.1 Atendimento Ambulatorial Caracteriza-se como um atendimento ambulatorial aquele em que o paciente realiza algum procedimento em hospital ou clnica e deste gera a cobrana de vrios itens sem a cobrana de diria. Nos atendimentos ambulatoriais geralmente existe a cobrana de uma consulta, porm no uma regra. Nos atendimentos ambulatrias poderemos ter a cobrana de: 1) 2) 3) 4) 5) Taxas Sala ambulatorial Materiais e medicamentos SADTs Honorrios

O atendimento pode at ser parecido com uma internao, porm no existir a cobrana de diria. A auditoria tcnica em clnicas e laboratrios utiliza os captulos de 1 a 3 na tabela AMB, de um modo geral so cobranas de diagnose, terapia e consultas ambulatoriais ou de pronto atendimento. Todos os itens apresentados a seguir so bsicos, mas no se deve esquecer que o contrato define a forma da cobrana e da anlise. Deve-se ter em mente que cada empresa tem sua forma de trabalho mais alguns itens so bsicos j que a parte tcnica baseia-se nas tabelas de um modo geral, o que pode diferir so os contratos . Cada empresa tem uma forma

diferente.
A guia do pedido do mdico solicitante dever ser o inicio da anlise. A solicitao mdica , a senha autorizada e a assinatura do paciente devero ser conferidas. Se a guia estiver totalmente preenchida, o nosso prximo passo dever ser o calculo do que foi solicitado.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

39

8.2 FORMULRIO (Anexo 1: Formulrio Completo) CLINICA


Paciente

Tipo
Idade

.Tipo
Data Sexo

Hiptese

CID

Medicao/proced./cons.esp./exame

Cdigo Clinica

Especialidade

CRM

Carimbo / Medico solicitante

Inicio de sintoma

Na auditoria tcnica necessita-se conhecer todas as partes relacionadas; cada item de conferncia precisam ser minuciosamente observados, sabendo defender a posio assumida em nossa anlise uma tomada de deciso. Para as consultas todas as especialidades em geral utilizam para este tipo de cobrana o cdigo 00.01001-4 que equivale a 50 ch. De um modo geral todas as consultas tem validade por 15 dias na mesma especialidade, em qualquer outra o pagamento ser normal. CH = Coeficiente de honorrios As consultas compreendidas nos horrios de 19h s 7h do dia seguinte, sbado aps as 12h e domingo em qualquer horrio tero um acrscimo de 30% , por que caracterizam atendimentos de urgncia ou emergncia. Em diagnose podem ocorrem diversos tipos de cobrana. Cada especialidade seguir seu contrato especificando o tipo de atendimento ao qual ter direito de prestar. Exemplo de Diagnose:
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

quando nos for

solicitado. Sendo assim, a base terica de cada item deve ser analisada antes de

40

Os exames de eletrocardiograma e ecocardiograma so da especialidade de cardiologia, portanto, o credenciado ser um cardiologista. As clinicas mais trabalhosas em geral, so as de fisioterapia, ortopedia e oftalmologia. As clnicas de fisioterapias (cd. 25.00.000-0) devem ser analisadas atenciosamente pois existem muitos detalhes que podem fazer diferena na hora da anlise, como por exemplo: as senhas devem ser conferidas com cuidado pois existem muitos cdigos similares; as quantidades autorizadas (numero de sesses) na senha do paciente; as assinaturas do paciente. As clinicas ortopdicas (52.00.000-0) de modo geral, so analisadas pela tabela APAMO ou por pacotes (acordos realizados pelo credenciamento com o qual estipulam um teto para os procedimentos). Demonstramos a seguir, um exemplo de cobrana de Pronto atendimento ortopdico:
Nome do Paciente: Data de Atendimento: Convnio: Fulano de Tal 13/01/02 Diagnostico: Fratura Brao D Consulta 52.23001-5 30ch x 0,21 Taxa de sala para imobilizao Malha tubular 0,8 metro Algodo 15cm 3 unidades Gesso 10cm 2 unidades Crepe 10cm 1 unidades Crepe 15 cm 2 unidades Esparadrapo 0,5 metro Malha tubular 6cm 1,5 metro Algodo 20 cm 1 unidade Total Geral Intercalados Orientao:Tala ante braquio palmar R$ 10,50 R$ 6,30 R$ 21,60 R$ 1,53 R$ 1,26 R$ 4,10 R$ 1,12 R$ 3,38 R$ 0,56 R$ 2,00 R$ 0,55 R$ 52,90

Nesta cobrana ainda pode ser acrescentada a sala para gesso e a retirada de gesso, se for o caso de retorno do paciente. A tabela APAMO serve de base para as cobranas ortopdicas realizadas, atravs dela temos um parmetro do material usado no procedimento cobrado. importante salientar que cada clinica possui um contrato, por esta
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

41

razo tem que se ler com ateno para avaliar a cobrana. As instrues gerais de ortopedia tambm possuem suas caractersticas prprias, verificar na tabela AMB , quais as caractersticas dessa cobrana. As clinicas oftalmolgicas tem uma caracterstica nica pois incluem anamnese, inspeo, exame das pupilas, exame sumrio da motilidade ocular, medida de acuidade visual e refrao, exame do fundo do olho (oftalmoscopia direta), biomicroscopia do segmento anterior e avaliao sumaria do senso cromtico. A tonometria (50.00.000-0), quando se fizer necessria sua execuo, deve ser remunerada segundo a tabela AMB. Clinicas de endoscopia (cd.23.00.000-0) realizam em geral dois tipos de atendimentos: os endoscpicos diagnsticos e cirrgicos. As endoscopias diagnsticas auxiliam o diagnstico mais preciso do paciente. E as endoscopias cirrgicas so procedimentos realizados para retirada ou colocao de material. Os endoscopistas podem necessitar de auxlio, o qual ser remunerado conforme a tabela AMB. 1) Taxas Nos procedimentos ambulatoriais comum a cobrana de taxas como observao, aplicao de medicamentos, etc. Estas taxas devem estar sempre contratadas pelo prestador e devero estar prescritas pelo mdico e condizer com o diagnstico. 2) Taxa de sala ambulatorial Existem pequenas cirurgias que podem ser efetuadas em assim vamos

ambulatrio e no necessitam de internao. So as de porte 0 e porte 1. O pagamento desta sala segue o critrio do contrato, quanto tempo de durao e horrio de urgncia. Cirurgias de porte 0 e 1 tm pequena durao e com isto no precisamos nos preocupar com o tempo. Importante verificar se realmente existe a necessidade de utilizao da sala.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

42

3) Materiais e medicamentos So usados como nas internaes, porm devem estar prescritos pelo mdico e confirmados pelo enfermeiro. Verificar sempre as quantidades e valores. 4) SADTs Alguns exames devem ser realizados em ambulatrios, pois necessitam do uso de contraste e medicamentos. So eles: endoscopias, colonoscopias, etc. Alm disso, existem diagnsticos que necessitam de exames. Ex.: nas fraturas estaremos pagando tambm o RX, tomografia, etc. 5) Honorrios Mdicos Sero pagos conforme tabela de honorrios e respeitando sempre as regras de pagamentos. Os atendimentos ambulatoriais representam grande parte do faturamento da clnica ou do hospital. Nestes dentro das normas. Por isso existe a tabela Apamo, que oferece o valor a ser pago em material e medicamento, no dando chance a excessos. Em resumo, os atendimentos ambulatoriais sero sempre analisados e pagos. Aqui vo algumas dicas para pagamento de procedimentos ortopdicos e outros: a) Nunca pagar consulta ortopdica e curativo quando existe uma reduo ou tratamento conservador de fratura;
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

atendimentos

deveremos

prestar

muita

ateno,

principalmente nos atendimentos de ortopedia que deveremos estar pagando

43

b) c) d)

Havendo uma pequena cirurgia, nunca pagar uma consulta ou curativo; Taxa de observao, pagar no mximo 6 horas, aps isso a internao j necessria; Ler atentamente as observaes da tabela de honorrios.

9 Hospitais e Pronto Socorro


A auditoria tcnica realizada em hospital considerada a mais trabalhosa pois deve ser analisado o pronturio de uma forma detalhada. Existem varias formas de apresentao de contas Nota de debito, ficha de atendimento, pronturio, Ficha de anestesista, so formas de capturar os custos e apresentalos. Pode-se ter diversas formas de apresentao variando conforme o tipo de empresa mdica e seu porte e as necessidades de informaes. O mdico auditor avalia e confere os honorrios, a enfermeira auditora confere as quantidades de medicao e material utilizado, os analistas conferem os preos de materiais e medicamentos, taxas , dirias e quantidade de senha e autorizaes. A anlise das fichas de pronto socorro deve-se conter os seguintes dados: assinatura do paciente, carimbo e assinatura do mdico, diagnstico e descrio (anamnese). Sua conferncia baseia-se na descrio e solicitao do mdico; os exames pedidos tambm dependem de autorizao em caso de exames especiais. Toda a consulta deve ter um intervalo, isso significa que o paciente no poder retornar antes desse perodo. Em P.S. no existe retorno, o atendimento considerado como emergncia ou urgncia, de forma que com esta caracterstica no pode gerar novos atendimentos. O paciente dever ser orientado a procurar a rede credenciada. Por este motivo os contratos especificam : se o paciente retornar com o mesmo diagnstico sem um intervalo mnimo previamente especificado em contrato, esta consulta gerar glosa. Os medicamentos utilizados no atendimento sero conferidos conforme o contrato de modo geral pelo BRASNDICE ou SIMPRO. Na parte de medicamento usa-se para verificao do medicamento, o ndice para clculo de
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

44

0,7 ou 42,85%. A forma de calculo feita por quantidade, de forma que cada ml equivale a 20 gotas de medicamento. Se for comprido ou cpsula a caixa, dividida pela quantidade de comprimidos, para se estabelecer um valor unitrio. Os materiais tambm seguem as especificaes do contrato para sua anlise. Na parte de material depende do contrato de cobertura para materiais importados e prtese, os materiais simples devem ter seu valor verificado pela SIMPRO ou BRASNDICE. As metragens dos materiais devem ser calculados para se obter o preo unitrio. Exemplo: malha tubular caixa c/ 5 de 50 metros. O ndice de comercializao depende do contrato, que em geral, variam de 15% a 35%. As taxas devem seguir o contrato do credenciado; e suas variaes s vezes so calculados pelo analista. Se houver necessidade de repouso, dever constar na guia de atendimento, o horrio de incio e termino da permanncia do paciente. Todos os servios prestados devem estar expressos, com valor e quantidade expresso no formulrio de cobrana.

9.1 Formulrio Ficha de Atendimento HOSPITAL


Maternidade e Pronto Socorro

RG---------------------------------Data Nasc.-----------------------Sexo-------------------------------Documentos----------------------------------------------------------Convnio:-----------------------------------------------Paciente:----------------------------------------------------------------------------------------------Endereo:---------------------------------------------------------------------------------------------Bairro/Munic.:----------------------------------------------------------------------------------------MOTIVO DO ATENDIMENTO E DESCRIO DO EXAME CLINICO __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

45 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS/SOLICITADOS __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________-----DIAGNSTICOS PRINCIPAL

CONDUTA_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________-------------------------------------------Ass.e carimbo Mdico responsvel ____________________ Assinatura do Paciente

9.2 Pronturios
A anlise dos pronturios devem seguir as especificaes da auditoria mdica. Os honorrios devem seguir a tabela AMB; as taxas e dirias devem ser contadas. Esta conferncia muito trabalhosa, e deve ser cuidadosamente elaborada. Todo material e medicamento devem estar de acordo com a prescrio do mdico , as medicaes devem estar checadas pela enfermagem. A visita deve estar prescrita assim como avaliao e conduta. No pode ser cobrada mais de uma visita por dia, em caso de avaliao, necessita-se apenas de conduta descrita pelo mdico e a solicitao do mdico responsvel. Os procedimentos realizados durante a internao do paciente devem estar descritos no pronturio. As cirurgias devem constar na ficha anestsica do paciente, assim como
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

os nomes de todos os mdicos que

46

participaram da cirurgia. As cirurgias devem estar descritas pelo mdico, e na folha de sala ou nota de dbito devem constar todo material utilizado no procedimento cirrgico. Internao Clnica

Trata-se de internaes em que o paciente no necessita de internao cirrgica. Nestas internaes devemos observar sempre os itens que seguem abaixo: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Diagnstico N de dias autorizados e o tipo de acomodao Uso de equipamentos Taxas Materiais e medicamentos SADTs Honorrios Mdicos

1)

Diagnstico Antes de analisarmos, devemos observar o diagnstico do paciente

para que a anlise se torne mais completa.Ex.: um paciente com dor abdominal apresenta um diagnstico amplo que pode at resultar em cirurgia. 2) Dirias extremamente importante verificar-se o n7 de dias autorizados e o tipo de acomodao que o paciente ir utilizar. A acomodao depende do tipo de plano enfermaria ou apartamento. Salientamos ainda que as novas regras da lei 9656 acarreta mudanas na acomodao do paciente. Para pacientes menores, com a lei antiga permitido o uso de acomodao em quarto individual ou apartamento com acomodao para o
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

47

acompanhante, j na nova lei, o menor ser internado de acordo com seu plano e caber ao acompanhante arcar com as despesas. 3) Uso de equipamentos Os equipamentos de quarto podem ser pagos normalmente, porm a cobrana de aparelhos de UTI como bombas de infuso devero ser justificadas atravs do uso de medicamentos que podem ser administrados pela bomba. Ex.: antibiticos de 5 gerao. Equipamentos Disponveis em Centro Cirrgico Aparelho de Shaver para Artroscopia: Equipamento utilizado para desbaste, reconstrues de joelhos, ombros e articulaes. Sua utilizao confere rapidez ao procedimento cirrgico reduzindo o tempo da cirurgia trazendo com isso, benefcios ao paciente. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica, e tambm de lminas de shaver que so descartveis. Aspirador Ultassnico: Equipamento que realiza a fragmentao, irrigao e suco da leso. Utilizado principalmente nas neurocirurgias. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica. Utiliza-se uma caneta especial esterilizada, soro para irrigao e filtros que impedem o retorno da secreo para o equipamento danificando-o. Bisturi Laser: Equipamento que realiza a vaporizao de tecidos atravs da aplicao de raio laser. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica. Em alguns procedimentos cirrgicos pode-se acoplar o bisturi a um microscpio. Utiliza-se canetas esterilizadas e acessrios especficos. Bisturi de Argnio:
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

48

Equipamento que faz a coagulao por meio de um feixe de plasma de argnio. Est tcnica permite obter excelentes ndices de coagulao, reduzindo consideravelmente o tempo no procedimento cirrgico e assegurando menor risco de infeco no ps-operatrio. Este equipamento faz uma coagulao rpida e homognea, ideal para grandes reas de sangramento em tecidos muito vascularizados e em grandes cirurgias. Possibilita a diminuio do uso do bisturi eltrico em at 70%, minimizando os efeitos adversos da passagem da corrente pelo paciente com menor dano aos tecidos biolgicos sadios. Reduo de hemostasia (perda de sangue) em at 50%. Melhor visualizao do campo cirrgico, principalmente nos procedimentos laparoscpicos, pois no provoca gerao excessiva de fumaa e odores. O prprio fluxo do gs limpa o campo afastando o sangue e outros fluidos. No produz combusto em tecidos adiposos (gordura). Formao de escara mais consistente e aderente ao tecido reduzindo o risco de sangramento ps-operatrio. Melhor cicatrizao. Possui alta eficincia em tecidos de alta impedncia como ossos, cartilagens, ligamentos e membranas externas de rgos. utilizado em cirurgia cardiovascular, otorrinolaringolgica, colecistectomia, transplante e resseco de fgado, cirurgia de trauma, ortopdica, torcica, urolgica. Para seu funcionamento, a unidade controladora do fluxo de gs argnio deve ser conectada ao bisturi eltrico. Utiliza-se uma caneta especial provida com um eletrodo central, responsvel pela conduo da corrente de alta freqncia gerada pelo bisturi, e por um condutor interno por onde fluir o gs. Bisturi Ultrassnico: Equipamento que utiliza energia ultrassnica para permitir o corte e/ou coagulao hemosttica de tecido. O sistema constitudo de um gerador ultrassnico, um pedal, uma pea de mo e diversos instrumentais para cirurgias abertas e minimamente invasivas. Oferece muita segurana, pois no passa corrente eltrica e, portanto, no causa danos aos tecidos biolgicos sadios. H uma melhor visualizao do campo cirrgico, pois no h gerao de fumaa. Atua na rea da leso preservando as estruturas prximas (menor destruio dos tecidos),
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

49

por isso recomendado para regies delicadas. Coagulao com grande efeito hemosttico. Para seu funcionamento necessrio conect-lo rede eltrica. Facoemulsificador: Equipamento utilizado para a fragmentao da catarata atravs de irrigao, aspirao e emulsificao. Para seu uso necessrio estar conectado rede eltrica, instrumentais esterilizados e kit especial (fornecido pelo fabricante/representante). Poder tambm ser utilizado para vitrectomia anterior quando ocorrer o rompimento da cpsula anterior, para isso basta conectar um acessrio especfico que a sonda de vitrectomia. Fotocoagulador Eyelite: Equipamento destinado aplicao de laser atravs de sonda especfica, no interior do olho, mais especificamente na cmara posterior (retina). Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica e ao microscpio por cabo e utilizar um filtro (Doctor Filter) e uma sonda esterilizada. Litotriptor: Equipamento que utiliza uma sonda eletrohidrulica (probe) que possui dois eletrodos isolados em sua ponta e, atravs da descarga de uma fasca eltrica repetida rapidamente entre estes eletrodos utilizados, provoca a vaporizao de um pequeno volume de gua, criando ondas de choque que fragmentam o clculo. A ponta da sonda montada em um elemento guia de modo que sobressaia 1cm do nefroscpio, protegendo ento o sistema ptico de descarga eltrica e permitindo a visualizao direta da sonda quando ela estiver em contato com o clculo. Aps o clculo ter sido quebrado em pequenos fragmentos, a sonda removida e substituda por um aparelho de suco que usado para aspirar fragmentos. Para seu funcionamento necessrio estar ligado rede eltrica e a utilizao de uma pea de mo para conectar-se sonda.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

50

Manta Trmica: Equipamento eltrico que, atravs de uma manta, aquece a rea corporal do paciente sobre a qual foi colocada. Este aquecimento se d pelo aumento da temperatura do ar que circula nesta manta. Para seu funcionamento necessrio estar conectada rede eltrica e "mantas" de material especial que no agridam a derme do paciente. Monitor de EEG Bispectral: Equipamento modular que est sendo adquirido para compor o novo centro cirrgico. Atravs da conexo de eletrodos fixados na cabea, mede o grau hipntico do paciente (nveis de sedao). Sua utilizao garante economia dos agentes anestsicos empregados na cirurgia e tambm benefcios ao paciente que receber menos anestsico na mistura. Monitor de Presso no Invasiva: Equipamento utilizado para verificar e medir a presso sistlica e diastlica e mdia, em todos os tipos de cirurgias. Para seu funcionamento necessrio estar ligado rede eltrica e conectado ao paciente atravs de um manguito que ser insuflado automaticamente em perodos pr-ajustados pelo anestesista. Monitorizao Dbito Cardaco: Sistema utilizado para medir o fluxo sanguneo que sai do corao. Seu uso necessrio para fornecer ao mdico parmetros confiveis de qual ser a melhor maneira de se intervir (qual tratamento ser aplicado) com o paciente. necessrio utilizar sensores de temperatura reusveis e cateteres especiais descartveis que sero introduzidos na regio do corao onde se mede o fluxo sanguneo.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

51

Balo Intra Artico: Equipamento que aumenta a perfuso coronariana e cerebral, atravs de um cateter tipo balo instalado na aorta torcica do paciente, sendo insuflado em sincronia com os batimentos cardacos. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica e gs nitrognio. Sistema de Artroscopia: Equipamento que possibilita ao mdico um tratamento moderno e atual das leses articulares, pois permite uma visualizao direta da articulao, principalmente joelho. Este procedimento realizado com o auxlio de pticas e de uma microcmera acoplada ao equipamento de vdeo. Por meio do Shaver (aparelho motorizado delicado e preciso), que introduzido dentro da articulao por punes (incises com menos de 5mm), so realizadas as tcnicas cirrgicas. A cirurgia artroscpica apresenta inmeras vantagens sobre a cirurgia aberta, tais como: diagnstico preciso das leses intra articulares; diminui agresso por ser menos invasiva; ps operatrio com menos dor. A artroscopia pode ser dividida em trs fases: Diagnstica, de Extirpao e de Reconstruo. O equipamento completo de cirurgia artroscpica compe-se de vdeo-cmera, fonte de luz fria, pticas (endoscpios), shaver, monitor, vdeo printer, vdeo cassete, fibra ptica e instrumentais especficos para artroscopia. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica. Sistema de Histeroscopia: O Equipamento de Vdeo Histeroscopia Diagnstica indicado nas situaes em que a visualizao da cavidade uterina permitir ao mdico um diagnstico claro e uma correta orientao teraputica, substituindo a curetagem uterina diagnstica, ou seja, utilizado para visualizao direta de cavidade na especialidade de ginecologia. Para seu uso em cirurgias, necessrio a utilizao de pticas com
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

52

camisas cirrgicas, pinas especiais, bisturi de alta freqncia e uma micro cmera acoplada ao equipamento de vdeo. Os procedimentos em que utiliza-se o SVH oferecem menor risco cirrgico e possibilita que o paciente tenha um rpido retorno s suas atividades normais. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica e da utilizao de gs carbnico. Sistema de Laparoscopia: Conjunto de equipamentos que possibilita a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos com visualizao direta das cavidades. possvel a realizao de cirurgias no abertas atravs de cnulas de metal (trocartes) que so inseridas no abdome. A visualizao interna feita atravs de uma microcmera que garante maior definio da imagem desejada. O equipamento completo de cirurgia laparoscpica composto por vdeo cmera, insuflador, fonte de luz fria, monitor, fibra ptica, pticas (endoscpios), vdeo cassete e diversos instrumentais cirrgicos especficos para vdeo laparoscopia. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica, e de gs carbnico que insuflado no abdome do paciente. Sistema de Nasoscopia: Conjunto de equipamentos composto por televiso, vdeo, cmera e ptica. Utilizados para a captao, transmisso e gravao de imagens durante procedimentos cirrgicos na especialidade de otorrino. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica e de pticas (endoscpios). Sistema de Uroscopia: Equipamento utilizado para visualizao direta da uretra e sistema urinrio. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica, fibra tica e instrumentais especficos para cada tipo de cirurgia.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

53

Trepano / Craniotomo: Equipamento utilizado para perfurar e serrar ossos (calota craniana) em neurocirurgia. Para a realizao dos procedimentos cirrgicos so necessrias serras, brocas especficas e ponteiras retas ou anguladas que so acopladas ao motor (pea de mo). Para seu funcionamento necessrio que esteja conectado a um cilindro de gs nitrognio e de um pedal que aciona o movimento do motor. Unidade Criognica: Equipamento utilizado em cirurgias oftalmolgicas na parte de retina. Para seu funcionamento necessrio estar conectado a um tipo de gs, que pode ser o nitrognio ou o gs carbnico, e utilizar acessrio especfico esterilizado (caneta). Videoverlay: Equipamento utilizado para a captao de imagens da cirurgia e parmetros do facoemulsificador. Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica, ao facoemulsificador e ao microscpio atravs de cabos apropriados. Vitrefago: Equipamento utilizado para cirurgias de retina e vitreo (cmara posterior). Para seu funcionamento necessrio estar conectado rede eltrica, a um gs (nitrognio super seco) e conectar instrumentais especficos e um kit especial (fornecido pelo fabricante/representante). 4) Taxas O hospital ou clnica poder cobrar taxas como aplicao de medicamentos, aplicao de soro, taxa de banho no leito, etc. Porm cabe ao

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

54

analista verificar a existncia de tais taxas e pag-las de acordo com a tabela de preos e observar sempre quais as taxas que esto inclusas na diria. 5) Materiais e medicamentos Todos materiais e medicamentos prescritos ao paciente devero constar em pronturio mdico. Nos casos em que o pronturio mdico no enviado, a auditoria dever ser feita pela enfermagem, em caso de no haver este profissional, o bom senso dever prevalecer, verificando-se a quantidade dos medicamentos em relao ao tempo de internao. Os preos dos materiais e medicamentos devero obedecer os preos contratados. 6) SADTs So os servios auxiliares de diagnsticos e terapias, so os exames de laboratrio, RX, terapias, etc. O pagamento desses servios tambm dever obedecer ao contrato firmado, porm com exceo s fisioterapias, os servios sero pagos de acordo com a acomodao, embora alguns convnios ainda no concordem com essa cobrana . 1 x AMB para enfermaria 2 x AMB para apartamento Algumas empresas de sade costumam pagar os fisioterapeutas como tcnicos e no como honorrios mdicos, desta forma prevalece o contrato e no a acomodao. 7) Honorrios mdicos 1 visita ao dia 3 visitas semanais

Pacientes internados Pacientes crnicos

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

55

Pacientes comprovadamente graves mais de uma visita ao dia, responsvel pela internao .

para

especialidade diferentes desde que estejam devidamente justificadas pelo mdico

Pagamos os honorrios do clnico obedecendo sempre o tipo de acomodao: 1 x AMB para enfermaria 2 x AMB para apartamento Em todos os casos se houver necessidade de um outro especialista, dever estar sempre justificado pelo mdico e pagaremos no como visita e sim como consulta hospitalar. Todos os clculos e formas de pagamento devero obedecer a tabela contratada para pagamento de honorrios. Internao Cirrgica So casos em que o paciente necessita de interveno cirrgica. Nestes casos as internaes apresentam mais itens a serem analisados. Para facilitar o entendimento, dividimos a internao em itens: 1) Diagnstico 2) Procedimento e nmero de dias autorizados 3) Centro cirrgico 4) Equipamentos no c.c 5) Taxas (procedimentos hospitalares e de enfermagem) 6) Materiais e medicamentos 7) SADTs 8) Orteses e prteses 9) Honorrios mdicos 10) Gasoterapia 1) Diagnstico

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

56

O diagnstico em todo tipo de internao de extrema importncia, uma vez que dele poderemos avaliar todo o perodo da internao. 2) Procedimentos e n. de dirias autorizadas Para cada tipo de procedimento cirrgico teremos o n. de dias preestabelecidos pelo setor de autorizaes de guias do convnio, este n. de dias poder variar de paciente para paciente. Nestes casos caber ao mdico justificar o motivo pelo qual o paciente ficar internado mais que o permitido, e ao setor de autorizaes analisar e prorrogar se necessrio o analista verificar o n. de dirias, procedimento e tipo de acomodao autorizado. Caso haja divergncia a glosa dever ser aplicada. 3) Centro Cirrgico (sala cirrgica) Toda internao cirrgica necessita de um centro cirrgico ou sala cirrgica que comporte o porte da cirurgia. Este porte dever ser verificado atravs do porte anestsico de cada procedimento, em casos de mais de um procedimento, o porte anestsico ser o de maior valor ou conforme o contrato firmado. Abaixo, tabela de porte anestsico: Porte 1 Porte 2 Porte 3 Porte 4 Porte 5 Porte 6 Sala especial O item importante, a saber, para pagamento da sala cirrgica so as clusulas do contrato, uma vez que para cada prestador encontraremos clculos diferentes a serem efetuados. Exemplos: Centro cirrgico horrio de urgncia, acrscimos de acordo com contrato Sala grande Sala pequena Sala mdia

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

57

Cirurgias contaminadas, acrscimo de acordo com contrato Cirurgias com durao maior que o tempo de 2 horas, acrscimo de acordo com contrato

4) Equipamentos no centro cirrgico (sala cirrgica) No centro cirrgico (sala) o paciente poder usar equipamentos que sero pagos conforme tabela de preos do prestador. Exemplo: Taxa de anestesia Taxa de oxignio Taxa de oxmetro Taxa de protxido de azoto Importante observar no contrato ou tabela quais os itens que esto inclusos na taxa de sala. Tambm fazem parte da sala cirrgica a taxa de sala de recuperao ps-anestsica (TRA), momento em que o paciente aguarda a recuperao para ir ao quarto. 5) Taxas Aps o trmino da cirurgia, o paciente necessita de cuidados da enfermagem. Esses cuidados sero pagos na forma de taxa de aplicao, venclise, banho no leito, curativos, etc. Nessas taxas, o importante tambm se observar se no existem itens que esto inclusos na diria. Se estas taxas no esto inclusas em dirias, e seus valores esto estipulados em tabela estaremos pagando. As taxas de enfermagem devero ser pagas sempre se verificando os medicamentos utilizados e o n. de dias de internao. Atentar-se s taxas de venclise (aplicao de medicamentos no soro), muitos convnios partem do princpio que esta taxa no deve ser paga se o paciente estiver no soro, outros pagam levando em considerao que o
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

58

profissional efetua a aplicao mesmo sendo no soro. Neste caso, verificar sempre qual a norma da empresa. 6) SADTs (Servios auxiliares / diagnsticos) So os servios auxiliares de diagnsticos e terapias. So os exames de laboratrio, RX, terapias, etc. Sero pagos conforme contrato firmado. Salvo fisioterapias, que sero pagas conforme norma da empresa. Verificar sempre o pedido mdico para o procedimento cobrado. 7) Materiais e medicamentos Conforme instruo da internao clnica, ser o pagamento de materiais e medicamentos, salvo os materiais e medicamentos do centro cirrgico. Em casos de cirurgia, verificar sempre materiais que esto inclusos na taxa de sala. Exemplos: Cidex Glutacid Cnula de Grudel (mat. reutilizvel) Desencrostante enzimtico: lquido usado para limpeza do aparelho endoscpico Habitane Estes materiais e medicamentos devero ser glosados, porm se a norma da empresa for pagar, desconsidera-se a observao. 8) rteses e prteses Prtese: Substituir a substncia perdida do osso. rtese: o que sustenta a prtese.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

59

Estes materiais devero estar sempre autorizados pela empresa, pois so materiais de alto custo. Em alguns casos, at apresentar a Nota Fiscal de aquisio. 9) Honorrios mdicos Toda a internao cirrgica ter um n de profissionais que podero atuar no ato cirrgico. Para cada um deles o pagamento ser de acordo com o que segue: Cirurgio: 100% 1 auxiliar: 30% do cirurgio 2 auxiliar: 20% do cirurgio 3 auxiliar: 20% do cirurgio Anestesista: 100% Auxiliar de anestesia: 30% do anestesista Instumentador: 10% do cirurgio Perfusionista: para cirurgias cardacas Na tabela de honorrios (AMB, Ciefas, etc.) teremos o n de profissionais necessrios para cada cirurgia. Todos os profissionais devero fornecer CRM, nome e CPF, no caso do instrumentador, o CRM no necessrio, porm verificar se o convnio paga este profissional. Observar tambm que as cirurgias em horrio de urgncia, tem 30% de acrscimo para os honorrios mdicos. Quando deparamos com vrias cirurgias no mesmo ato cirrgico, devemos obedecer sempre s regras da tabela de honorrios, no caso da Tabela AMB-90 (tabela mais usada) o pagamento da primeira cirurgia ser 100% e das demais 70% ou 50% (se a equipe for a mesma).

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

60

Para melhor entendimento, abaixo teremos uma tabela na qual ser possvel fazer o clculo do cirurgio e do anestesista que tem regras diferentes. Nos casos em que duas ou mais equipes diferentes atuarem, o pagamento ser 100% para cada cirurgio dentro do procedimento efetuado. Vale sempre lembrar que devemos ser detalhistas no pagamento de honorrios mdicos, pagar somente dentro das regras da tabela de honorrios mdicos usada. Sempre que for autorizados dois procedimentos cirrgicos diferentes e estiver sendo cobrado apenas um, verificar se no h pagamento anterior, pois no devemos nos esquecer que para mais de um procedimento as regras devem ser aplicadas 100%, 70% e 50%. Tabela para clculo de mltiplas cirurgias Cirurgio

Dois eventos Uma equipe

Tratamentos diferentes

Tratamentos iguais

Acesso diferente

Acesso igual

Acesso diferente

Acesso igual

100% maior 70% as demais

100% maior 50% as demais

100% maior 70% as demais

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

61

INTRUES GERAIS ESPECFICAS (Anestesista) Muitas pessoas confundem as instrues gerais mesmo sendo praticamente iguais, mas nas tabelas AMB 90 existe um ponto que se difere no item 7; nas tabelas atuais cirurgias. 7. Em casos de cirurgias bilateral no mesmo ato anestsico, INEXISTINDO cdigo especifico na presente Tabela, os honorrios do anestesiologista sero acrescidos de 50% do valor atribudo ao primeiro ato cirrgico. Alm das normas deve-se sempre prestar ateno a observao descrita no final de cada especialidade, cada uma abrange normas especficas para a especialidade em que estamos trabalhando. Anestesista este item igual ao das normas seguidas para

Dois eventos Uma equipe

Tratamentos diferentes

Tratamentos iguais

Acesso diferente

Acesso igual

Acesso diferente

Acesso igual

100% maior 70% as demais

100% maior 50% as demais

100% maior 50% as demais

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

62

Tabela de Portes Anestsicos Porte 0 1 2 3 4 5 6 7 Nmero de CH No comporta anestesista 175 250 370 500 750 1100 1600

Importante ressaltar que os honorrios mdicos sofrero acrscimo de 100% quando o paciente encontrar-se internado em apartamento. 10) Gasoterapias Administrao de gases com o objetivo de manter as funes vitais do paciente em funcionamento. Normalmente utilizados em pacientes comatosos e/ou apresentando quadro de insuficincia respiratria. As cobranas podem ser efetuadas de diversas formas, dependendo do tipo de contrato estabelecido com o hospital. Ex.: Oxignio (por dia / por hora/ cada duas horas/ hora subseqente, etc.); Ar comprimido (por dia / por hora/ cada duas horas/ hora subseqente, etc.); Gs carbnico (por dia / por hora/ cada duas horas/ hora subseqente, etc.); Protxido de azoto (por dia / por hora/ cada duas horas/ hora subseqente, etc.);
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

63

10 Internao Obsttrica
Trata-se da internao para parto. O parto pode ser normal ou cesrea. Em ambos pagaremos como na internao cirrgica, porm outras taxas sero utilizadas para servios do recm nascido, so elas:

Taxa de reanimao RN Diria de berrio SADTs do recm nascido (T4, feniocetuinria, tipo sanguneo, etc.) A internao obsttrica prev 2 dias para parto normal e 3 dias para

parto cesrea. Havendo necessidade de permanncia da me ou do RN, o prestador dever pedir junto ao convnio autorizao para os demais dias de internao. Honorrios mdicos para internaes obsttricas Nas internaes obsttricas teremos um grupo de mdicos conforme explicao da internao cirrgica, porm teremos a participao de um outro profissional que o neonatologista, mdico que dar os primeiros cuidados ao recm nascido. Os honorrios do neonatologista incluem os cuidados da sala de parto cujo cdigo o 0003003-1 e as visitas ao RN no perodo de internao que sero cobrados pelos cdigos 0003001-5 (parto normal) e 0003002-3 (parto cesrea), que j prevem o n. de visitas para cada tipo de parto. Outros especialistas devero estar devidamente justificados.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

64

Outra informao importante que em se tratando de um parto em horrio de urgncia os honorrios dos mdicos sero acrescidos de 30%. Porm o neonatologista s receber a urgncia pelo cdigo que paga a assistncia ao RN na sala. (Verificar sempre, pois algumas empresas no pagam a urgncia para este profissional). Porm as visitas sero pagas sem o acrscimo da urgncia. Internao em UTI Este tipo de cirurgia indicado para pacientes em estado grave que necessitam de cuidados intensivos. Os critrios para pagamento so muito parecidos com os outros tipos de internao. Pois podemos ter, dentro da internao de UTI, tanto a internao clnica quanto internao cirrgica. Este tipo de internao o mais caro e os detalhes devem ser analisados com critrio. Pagaremos dirias, taxas, equipamentos, materiais e medicamentos, todos usando os mesmos critrios das anteriores, porm na parte de honorrios mdicos os critrios mudam. Honorrios para internao em UTI Com base na tabela AMB/90, observamos que a acomodao da UTI coletiva, ento devemos utilizar os critrios desse tipo de acomodao, ou seja, 1 x AMB, porm alguns convnios pagam conforme o plano do paciente. Verificar sempre o critrio da empresa. Os honorrios mdicos para internao em UTI dividem-se em: 1) 2) 3) 4) 1) Planto UTI (12 horas) Intensivista no plantonista Clnico Procedimentos clnicos-cirrgicos Planto UTI (12 horas)

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

65

Pagaremos 2 plantes por dia de UTI. Trata-se de um profissional mdico que permanece na UTI por 12 horas, dando assistncia ao paciente. Esto inclusos alguns procedimentos nos honorrios do plantonista que no devem ser pagos conforme a AMB. So eles: intubao, puno venosa, monitorizao, cardioscopia, assistncia ventilatria, desfibrilao e cardioverso. Verificar sempre na tabela de honorrios da AMB/90. 2) Intensivista Profissional mdico que permanece tambm na UTI, muitas empresas no pagam este profissional, pois alegam que j existe o plantonista. Nestes casos convm sempre conhecer os critrios da empresa. Caso seja pago, pagar 100 CHs por dia de UTI. 3) Clnico Muitos pacientes necessitam de um clnico para acompanhar alm do plantonista. Pagaremos dentro do critrio da empresa como visita hospitalar, caso contrrio a glosa dever ser aplicada. 4) Procedimentos clnico-cirrgicos So procedimentos que so efetuados no paciente durante a permanncia na UTI. Ex.: colocao de sonda para hemodilise / naso duodenal; implante de marca passo; dilise; acesso venoso; traqueostomia; avaliao clnica enteral e parenteral, etc. Estes procedimentos devem ser pagos conforme critrios da AMB e no esto includos nos honorrios do plantonista. Verificar sempre o critrio da empresa para o tipo de acomodao.
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

66

Exerccios propostos para avaliao de conhecimento em SADT 1)Sabendo-se que o CH 0,27 e o filme R$ 16,20 m2, calcular e codificar os exames abaixo:

Hemograma Parasitolgico de fezes 3 amostras Perfil reumatolgico Sorologia para hepatite B Ltex Glicose Colesterol total + fraes Triglicerdeos Marcadores tumorais Marcadores hormonais Urina I Cultura de urina BHCG Curva glicmica 6 dosagens Espermograma Creatinina Grupo sanguneo Fenilcetonria Fator RH cido rico RX seios da face (2 inc.) RX coluna cervical (3 inc.) RX p D (2 inc.) RX crnio (3 inc.) RX bacia (1 inc.) RX quadril (2 inc.) Mamografia USG trax USG fgado USG plvico USG prstata via abdominal USG crnio USG obsttrico c/ Doppler Tomografia abdome superior Tomografia articulao coxo-femural

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

67

Tomografia do trax Tomografia dos ps D e E Tomografia do crnio + abdome superior + trax Tomografia joelhos + coxo-femural RM crnio + joelho D RM coluna cervical + torcica RM coxo-femural RM ps D e E RM corao

Exerccios propostos para avaliao de conduta em P.S. e Ambulatorios 1. Um paciente encontra-se em observao no ambulatrio com diagnstico de cefalia grave, o horrio de atendimento as 23:00hrs do dia 04/05/2001. Mencione quais os itens que poderiam ser cobrados pelo prestador.

2. O Hospital apresenta a cobrana de um atendimento realizado dia 03/09/2001 s 14:00hrs, de ortopedia em que cobrado tratamento conservador + consulta em horrio de urgncia. Qual seria a conduta do analista?

3. Paciente teve uma fratura exposta no dia 05/09/2001, onde foi cobrada a reduo da fratura. Aps 5 dias o paciente retornou ao hospital e foi cobrada a consulta. Voc pagaria esta consulta? Por qu?

4. Prestador de servios tem em seu contrato a meno de acrscimo de 20% na taxa de sala para atendimentos em horrio de urgncia. O que voc entende por isso?

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

68

5. O prestador cobrou RX de um atendimento ambulatorial, porm no existe a solicitao do mdico, porm apresentou resultado do exame. Qual seria a conduta do analista?

6. Em cirurgias ambulatoriais realizadas em horrio de urgncia, correto a cobrana do acrscimo de 30%?

7. Analisando um atendimento de ortopedia, foi verificado que a quantidade de gesso estava alm do previsto. O que fazer nesta situao?

8. Na cobrana de honorrios de quimioterapia ambulatorial, foram cobrados os cdigos 30.01.001-2 e 30.02.001-8. Qual seria o procedimento correto?

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

69

Exerccios para avaliao de conduta em Internao 1. Um paciente foi ao hospital e internou-se e o prestador no solicitou autorizao, aps a alta do paciente o prestador enviou a cobrana ao convnio. Qual seria a conduta do analista?

2. O mdico cirurgio solicitou determinada cirurgia, aps o trmino da cirurgia preencheu a guia do convnio com outro cdigo. O que fazer nesses casos?

3. Em uma UTI o paciente encontra-se em observao 24 horas, o correto a cobrana a cada 12 horas de um plantonista?

4. Em uma cirurgia de porte 1, foi cobrada a taxa de sala porte 2. O que fazer nesses casos?

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

70

5. Em cirurgias realizadas em horrios de urgncia, podemos acrescentar 30% aos honorrios dos mdicos, porm se voc verificar que se trata de uma cirurgia eletiva (ex.: postectomia), voc pagaria este acrscimo?

6. Paciente internou-se em enfermaria e o prestador est cobrando 2 x AMB para honorrios mdicos. Voc pagaria? Justifique.

7. Prestador solicitou 3 dirias de internao, porm na cobrana da internao cobrou 5 dirias. Qual seria a conduta do analista?

8. Em uma internao cirrgica de histerectomia total, houve a cobrana de visitas de um cardiologista. Voc pagaria? Justifique.

9. Aps o parto, o RN permaneceu no hospital por mais 15 dias. Qual seria a conduta do hospital nestes casos?
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

71

10. Por que pagamos o neonatologista nos casos de parto?

Exerccio sobre Cirurgias: Sabendo-se que o valor do CH 0,27. Calcule e codifique as cirurgias abaixo para cirurgio, auxiliares e anestesista: 1. Parto cesrea em apartamento s 23:00hrs.

2. Varizes bilateral em enfermaria 3 leitos s 8:00hrs.

3. Postectomia em enfermaria 2 leitos s 10:00hrs.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

72

4. Histerectomia total em apartamento s 8:00hrs.

5. Curetagem ps aborto em apartamento s 22:00hrs.

6. Amigdalectomia em apartamento s 8:00hrs.

7. Septo nasal + turbinectomia bilateral em enfermaria s 8:00hrs.

8. Tireoidectomia total+ timectomia em apartamento s 8:00hrs.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

73

9. Herniorrafia inguinal bilateral + postectomia em apartamento s 8:00hrs.

10. Laparotomia exploradora + apendicectomia complicada em enfermaria s 01:00hrs.

11. Fratura do mero bilateral + fratura do joelho esquerdo em enfermaria s 02:00hrs

Abreviaes mais usadas

US CH -

Unidade de servios Coeficiente de honorrios

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

74

DUM ICO ICC TCE GEA IVAS HAS OMA ITU PVM TVP DDA TPM BCP ECG EEG EAP TU UGD UTI AVC AVI PA PVC -

Data da ltima menstruao Insuficincia coronariana Insuficincia cardaca Traumatismo crnio enceflico Gastroenterocolite aguda Infeco das vias areas superiores Hipertenso arterial sistmica Otite mdia aguda (dor de ouvido) Infeco do trato urinrio Prolapso da vlvula mitral Trombose venosa profunda Diarria e desidratao aguda Depresso pr ou ps-menstrual Broncopneumonia Eletrocardiograma Eletroencefalograma Edema agudo do pulmo Tumor lcera gastro duodenal Unidade de terapia intensiva Acidente vascular cerebral Acidente vascular isqumico Presso arterial Presso venosa central

11 Conceitos Doena Toda situao que provoque perturbao sade. Podem ocorrer distrbios estruturais e/ou funcionais de um ou mais rgos do organismo. Doena Crnica Tem evoluo lenta e de longa durao, de carter irreversvel e resistente aos tratamentos propostos. Ex.: bronquite crnica
Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

75

Doena Aguda De incio sbito e evoluo rpida. Ex.: Infarto Doena Sub-aguda mais prolongada e menos ativa que a forma aguda. Ex.: Angina do peito Doena congnita aquela adquirida no tero materno e presente no nascimento. Ex.: Hidrocefalia Doena Pr-existente Todo e qualquer tipo de patologia e/ou seqelas de acidentes ocorridos em um prazo superior 2 anos antes da contratao do seguro. O maior ndice verificado refere-se a doenas crnicas e congnitas. Doena de notoficao compulsria So patologias controladas pelo ministrio da sade devido seu carter epidemiolgico conforme Dirio Oficial da Nao de 09/08/96 Portaria n 1100 de 24/05/96. Em todo territrio nacional:

Aids Clera Coqueluche Dengue Difteria Doena de Chagas (caso agudo) Meningite Febre amarela Febre tifide Varola Hansenase Hepatite viral Leishmaniose Oncocercose

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP

76

Peste Poliomielite Raiva humana Rubola Sarampo Sfilis congnita Ttano Tuberculose

reas especficas:

Esquistossomose (exceto nos estados: MA, PI, CE, RN, PB, AL, PE, SE) Filariose (exceto Belm) Malria (exceto regio da Amaznia)

12 Bibliografia:
Tabela De Honorrios Mdicos, elaborada pela Associao Mdica Brasileira (AMB), Edies 1990, 1992,1996 e 1999, So Paulo. CIEFAS, 2001, So Paulo.

Autoria: Sandra Helena S.Santis e Sandra Martins Proibida reproduo sem autorizao expressa So Paulo-SP