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FENILCETONRIA Actas Bioq.

2007, 8: 79-87

VIII SEMINRIO

Tema: ASPECTOS BIOQUMICOS E CLNICOS DA FENILCETONRIA Subtemas: Fenilalanina hidroxilase/biopterina Repercursos bioqumicos da hiperfenilalaninmia e fenilcetonria Fenilcetonria clssica Intervenientes Docentes do Instituto de Bioqumica/FML: Doutora Carlota Saldanha (Prof. Auxiliar) Doutor J. Martins e Silva (Prof. Catedrtico.) Docente convidado Dr. Aguinaldo Cabral (Especialista de Pediatria, HSM, Assist. Conv. Pediatria/FML)

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FENILALANINA HIDROXILASE/ /BIOPTERINA Carlota Saldanha Aps a descrio sumria do catabolismo de fenilalanina apresentada a aco enzimtica da fenilalanina hidroxilase (fenilalanina-4-mono-oxigenase E.C. 1.14.16.1), a funo do cofactor tetrahidrobiopterina e as respectivas contribuies na homeostasia da fenilalanina.

Catabolismo da Fenilalanina Dos vinte L-aminocidos constituintes das protenas oito so essenciais, isto , devem fazer parte da dieta porque o organismo humano no tem capacidade de os sintetizar. Considerando como exemplo a fenilalanina, obtm-se por hidroxilao deste aminocido essencial outro no-essencial, a tirosina (Figura 1). Posteriormente a transformao catablica da tirosina (Figura 1) conduz formao de fumarato, de acetato, da glicose de novo ou obteno de energia. A fenilalanina e a tirosina incluem-

-se no grupo dos aminocidos cetognicos e gliconeognicos. A tirosina, aps hidroxilao (Figura 1), pode originar mediadores qumicos no proteicos com funes de neurotransmissor, as catecolaminas (dopamina, norepinefrina e epinefrina). Sequncias catablicas (Figura 2) alternativas da hidroxilao da fenilalanina, originam compostos fenilcetonricos (fenilpiruvato, fenilacetato, fenilactato e ou fenilacetilglutamina), cujos valores de concentrao elevada na urina (fenilcetonria) contribuem para a suspeita de hiperfenilalalinmia (valores acima do normal de concentrao de fenilalanina no plasma).

Fig. 2 Esquema dos derivados cetocidos obtidos nas vias catablicas alternativas hidroxilao da fenilalanina

Hidroxilao da Fenilalanina A interconverso irreversvel do aminocido essencial fenilalanina no aminocido (no-essencial) tirosina (Figura 3) ocorre na clula heptica na presena de: Fenilalanina hidroxilase (PAH) Tetrahidrobiopterina (BH4) Oxignio (O2)

Fig. 1 Esquema do catabolismo da fenilalanina e da tirosina (aminocidos cetognicos e gliconeognicos).

Fig. 3 Representao esquemtica da hidroxilao da fenilalanina.

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Dihidrobiopterina redutase (DHPR) Nicotinamida-adenina-dinucletido-fosfato-reduzido (NADPH) Para a homeostasia da fenilalanina (manuteno dos valores normais) necessrio: Regenerao de BH4 por reduo de dihidrobiopterina (BH2) formada Normal processamento da sntese de BH4 Ausncia de mutao das enzimas DAH e DHPR e das enzimas intervenientes na sntese de BH4 Ausncia de actividade deficiente das enzimas PAH e DHPR A fenilalanina-hidroxilase (fenilalanina-4-monoxigenase, EC. 1.14.16.1; hepatocito humano) uma metaloenzima (Fe) tetramrica, alostrica, com funes reguladoras, que apresenta cooperatividade para alguns efectores dependentes, ou no, de aco hormonal. A regulao homotrpica positiva da actividade enzimtica da PAH exercida pela fenilalanina (Figura 4) (i) mantm a concentrao deste aminocido essencial em valores fisiolgicos, (ii) actua em sinergismo com a fosforilao das subunidades e (iii) induz alteraes conformacionais na enzima conducentes a um estado activo.

Sntese da Tetrahidrobiopterina O cofactor BH4 reduz o Fe3+ de cada sub-unidade de PAH a Fe2+; uma pterina no-conjugada (Figura 5) sintetizada no organismo a partir da hidrlise da guanosina-trifosfato (GTP) pela aco da GTP-ciclohidrolase (enzima regulada, por feed-back, pela concentrao de BH4) (Figura 6).

Fig. 5 Estrutura da tetrahidrobiopterina (BT4) 2-amino-4-hidroxi-6-(L eritro 1,2-dihidroxipropil)-tetrahidropteridina.

Fig. 6 Representao em esquema da sntese da tetrahidrobiopterina

Fig. 4 Representao do perfil sigmide da variao da actividade enzimtica da fenilalanina hidroxilase em funo da concentrao de fenilalanina.

A oxidao no enzimtica da dihidroneopterina trifosfato origina neopterina aquando do dfice de piruvoiltetrahidropterina-sintase. Como consequncia, a ausncia de sntese de BH4 aumenta a concentrao de fenilalanina no plasma. A ocorrncia de hiperfenilalalinmia associada inibio da sntese de BH4 pode ainda resultar de deficiente aco enzimtica da GTP ciclohidrolase; nesta situao no se forma neopterina. No mecanismo de regenerao de BH4 a partir de BH2, se no existir NADPH e/ou activida81

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de cataltica (por mutao) de DHPR h acumulao de fenilalanina plasmtica. A acrescer a estas diferentes situaes de hiperfenilalaninmia podem ocorrer alteraes na sntese de fenilalanina hidroxilase ou a enzima apresentar actividade enzimtica deficiente.

REPERCUSSES BIOQUMICAS DA HIPERFENILALANINMIA E FENILCETONRIA J. Martins e Silva A fenilalanina um dos aminocidos (AA) essenciais e, como tal dever ser fornecido na dieta alimentar. Havendo deficincia alimentar em fenilalanina (ou qualquer dos outros nove AA essenciais, Quadro I) h balano azotado negativo, isto , o total proteico degradado excede o total sintetizado ou alimentar. Em condies normais, h equilbrio entre o catabolismo e anabolismo proteicos.
Quadro I Aminocidos fundamentais (n = 20) Essenciais (n = 9) histidina isoleucina leucina lisina metionina fenilalanina treonina triptofano valina No essenciais (n = 11) alanina arginina asparagina aspartato cistena glutamato glutamina glicina prolina serina tirosina

tal ou parcial daquela enzima ou de biopterina, a fenilalanina tende a acumular-se no sangue e em outros lquidos orgnicos, a par da escassa ou nula converso em tirosina e subsequentes produtos. O bloqueio daquela etapa enzimtica detectado na infncia. A no converso da fenilalanina ou tirosina acompanha-se de manifestaes clnicas diversas, com destaque para o atraso mental, perturbaes neurolgicas, descolorao da pele e plos, e eczema cutneo. Estas repercusses clnicas resultam decerto da acumulao no organismo da fenilalanina e dos seus derivados em excesso, e da potencial diminuio dos produtos de degradao da tirosina (Figura 7):

Fig. 7 Principais derivados metablicos e catabolismo da fenilalanina

A via catablica da fenilalanina termina na formao de fumarato (intermedirio do ciclo de Krebs) e do acetoacetato (um dos corpos cetnicos). Na primeira etapa, a fenilalanina convertida em tirosina (tambm um aminocido aromtico) por uma mono-oxigenase (a fenilalanina-hidroxilase), na presena de oxignio molecular e um redutor, a tetra-hidropterina. Em situao de deficincia to82

No est esclarecida a base bioqumica do atraso mental. A gravidade desta situao acentua-se com a demora na administrao de uma dieta com baixo teor em fenilalanina. Entre outras causas potenciais o atraso mental poder ser atribudo a efeitos txicos da fenilalanina, ao interferir no transporte e metabolismo de outros aminocidos aromticos (por exemplo: tirosina) pelo crebro. A fenilalanina em excesso convertida por transaminao em fenilpiruvato (que uma fenilcetona, que confere a designao doena) e deste em fenil-lactato, fenilacetato (e fenilacetilglutamina) e o orto-hidroxilfenilacetato (Figura 8). A eliminao das fenilcetonas em excesso pela urina est na origem do odor caracterstico e (desagradvel) a mfo que provm dos doentes e seus pertences.

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Fig. 8 Formao das catecolaminas e melanina a partir da L-tirosina

A descolorao dos tegumentos e plos est relacionada com a menor formao de melanina. Esta substncia um pigmento negro que se acumula em grnulos nos melanosomas cutneos (e tambm nas vsceras). A melanina o produto final de uma das sequncias enzimticas secundrias da tirosina, iniciada pela respectiva converso em dopa por uma oxidase. Esta reaco inibida competitivamente pelo excesso de fenilalanina nos fenilcetonricos. Em alternativa, a dopa descarboxilada em dopamina num processo sequencial que conduz formao das catecolaminas (Figura 8).

FENILCETONRIA CLSSICA Aguinaldo Cabral apresentada a experincia da Unidade de Doenas Metablicas (Clnica Universitria de

Pediatria, HSM/FML) em perto de seis dezenas de doentes PKU, diagnosticados e tratados entre 1972 e 1991. So apresentados muitos casos clnicos, sua evoluo ao longo de anos, sua avaliao mental e nutricional. A fenilcetonria clssica (PKU) uma doena metablica hereditria autossmica recessiva, devida a deficincia da fenilalanina-hidroxilase (PAH) heptica, enzima que catalisa a reaco irreversvel fenilalanina (Phe) tirosina (Tyr), em presena de um cofactor natural, a tetrahidrobiopterina (BH4). uma doena do metabolismo dos aminocidos (AA), concretamente do catabolismo do AA aromtico, a fenilalanina, que essencial para os humanos e est presente em todas as protenas naturais (4-6% do seu peso). A hidroxilao da Phe em Tyr constitui a via metablica principal (Fig. 9). A deficincia enzimtica determina um bloqueio com acumulao a montante de Phe (hiperfenilalaninmia), e depleco de Tyr a jusante. 83

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Fig. 9 Interaces metablicas e derivados da fenilalanina

Contudo, hiperfenilalaninmia no sinnimo de fenilcetonria, pois pode ser provocada tambm por deficincia da sntese e regenerao da BH4, doenas hepticas graves, drogas, excessivo aporte proteico, etc. A BH4 simultaneamente cofactor fundamental da hidroxilao da tirosina e do triptofano (Figura 10).

O diagnstico precoce possvel h vrias dcadas, estando em marcha tcnicas mais simplificadas para deteco de heterozigotos e diagnstico pr-natal. A incidncia da PKU aproximadamente de 1/10.000 nascimentos, na Europa. Em Portugal de 1/15.700.

Notas Histricas Asbjrn Folling: primeiros casos da doena a que chama oligofrenia fenilpirvica. 1937 Penrose e Quastel: designao actual de fenilcetonria. 1953 Udenfriend e Cooper: descrio do sistema enzimtico da hidroxilao da Phe. 1953 Jervis: deficincia de PAH no fgado dos doentes. 1951-54 Bickel: dieta restritiva em Phe como tratamento da PKU. 1957 Kaufman: BH4 como cofactor fundamental da PAH. 1961-63 Guthrie e Susi: teste de inibio microbiolgica na deteco precoce da PKU (entre ns chamado Teste do pezinho). 1934

Fig. 10 Participao das biopterinas na hidroxilao da tirosina e do triptofano.

Diferentes mutaes no gene que codifica a PAH explicam os diferentes fenotipos da doena. Na realidade, a deficincia de PAH pode ser mais ou menos profunda, cabendo a definio de PKU clssica ao defeito profundo (<1% da actividade normal) da PAH. Se no for diagnosticada e tratada precocemente a doena origina grave e progressivo atraso mental. 84

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1977-78 Cabalska; Smith: possibilidade de deteriorao mental aps interrupo da dieta entre 4-8 anos de idade. 1978-79 Mabry; Isabel Smith: embrio-fetopatia provocada pela hiperfenilalaninmia nas mes PKU no tratadas. 1978-80 Danks; Curtius; Kaufman: hiperfenilalaninmias malignas por deficincia de BH4. 1986 Woo e cols.: biologia molecular da PKU. 1986 Simpsio Internacional (Bruxelas): sugerida a importncia da dieta para toda a vida. 1986-87 Woo e cols.: correlao entre os hapltipos DNA polimrficos no locus da PAH e os fentipos clnicos da PKU. Importncia para o aconselhamento gentico, diagnstico pr-natal e deteco de heterozigotos.

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Introduo em Portugal de produtos hipoproteicos acessveis aos PKU. 1990-91 A Cabral, R Portela, T Tasso, F Eusbio, IT Almeida, PP Leandro, FP Vieira, I Fernandes, C Silveira: primeiros casos de hiperfenilalaninmias malignas diagnosticadas em Portugal.

Patognese A deficincia de PAH determina um bloqueio na via metablica principal do catabolismo da Phe, com acumulao a montante de Phe e seus metabolitos nos fluidos e tecidos orgnicos (incluindo o SNC), e moderada deficincia de Tyr a jusante. A hiperfenilalaninmia persistentemente mantida pode lesar de modo irreversvel o crebro humano, devido s profundas alteraes do metabolismo cerebral, extremamente nocivas para este rgo do RN e lactente em curso de crescimento, desenvolvimento e mielinizao. A hiperfenilalaninmia inibe a aco da PAH e condiciona, por interaco competitiva nos mecanismos de transporte de aminocidos atravs da barreira hematoenceflica, um balano negativo de determinados aminocidos (valina, isoleucina, leucina, tirosina, triptofano) ao nvel das clulas nervosas. Como consequncia h diminuio da sntese proteica e lipoproteica cerebral, da sntese de neurotransmissores, da arborizao dendrtica, da sinaptognese e da mielinizao. A inibio do transporte e entrada no crebro de Tyr e Trp leva a deficiente sntese de dopamina e serotonina. A Phe e seus metabolitos acumulados (fenilpiruvato, fenil-lactato, fenilacetato, fenilacetil-glutamina, feniletilamina) podem ser detectados no sangue, urina e LCR. O papel patognico dos referidos metabolitos no SNC ainda se discute. O envolvimento cerebral seguramente multifactorial, parecendo contudo ser a Phe, per se, o txico principal em causa. 85

Em Portugal 1975 ML Levy, MJ Feij, R Portela, H Gonalves, MT Nunes, V Rebocho, A Guilherme: publicao dos primeiros casos portugueses. 1975 Criao da Unidade de Doenas Metablicas no Servio de Pediatria no HSM. Unidade pioneira no diagnstico e tratamento das doenas do metabolismo. 1975 Oficializao do Centro de Metabolismo e Gentica da Faculdade de Farmcia de Lisboa. 1979 Criao do Instituto de Gentica Mdica (Porto) por Jacinto de Magalhes. 1979-80 Introduo em Portugal de misturas de AA isentas de Phe. 1981 Implantao do Diagnstico Precoce (teste do pezinho). 1981-83 A Cabral, R Portela, ML Levy, T Tasco, C Formozinho, C Silveira, A Guilherme: primeiro estudo retrospectivo sobre os defeitos da dieta prolongada nas crianas PKU.

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Clnica Nos doentes no tratados, o atraso mental inevitvel (98% tero QI< 50), surgindo ainda: alteraes graves do comportamento (agitao, agressividade, autismo, psicose), tremor e tiques, alteraes do EEG (78-96%), convulses (37-50%), eczema (25%), microcefalia, atraso de crescimento, hipertonia muscular, odor particular (a bafio, a rato), hipopigmentao da pele, cabelo e olhos. Nos doentes diagnosticados e tratados tardiamente, tal facto no sempre sinnimo de idiopatia fenilpirvica, tudo dependendo da idade de incio do tratamento, da actividade enzimtica residual/QI inicial e da qualidade do controlo diettico. Os que partida tm um QI <40, no chegam nunca escola normal, so atrasados profundos, com personalidade psictica, autismo gravssimo, instveis e agitados. Nestes doentes, a dieta e o apoio mdico-psico-pedaggico melhoram apenas (mas importante) o comportamento, o autismo e a comunicao global com o exterior. Os que partida tm QI> 40, vo tendo maiores possibilidades de chegar escola normal; o tratamento determina progressos importantes (chegando alguns a ter QI normal), manifestando, contudo, frequentemente perturbaes psicticas, alteraes da psicomotricidade, atraso da linguagem, ansiedade, dependncia. So crianas que necessitam de apoio mdico-psico-pedaggico e, por vezes, de apoios mais especializados: ortofnico e de psicomotricidade. Quanto aos doentes diagnosticados e tratados precocemente (com menos de 120 dias de vida), chegam escola normal e a um desenvolvimento mental normal desde que a dieta seja cumprida correctamente. Contudo, por vezes, sem correlao aparente com o QI, manifestam perturbaes da organizao temporo-espacial e da psicomotricidade fina, do grafismo e verbal. Tm frequentemente uma personalidade de fundo ansioso, por vezes com sintomas neurticos; a oralidade pode estar perturbada. Com o tratamento continuado e correcto esta vulnerabilidade psico-afectiva atenua-se. 86

Os doentes que interrompem a dieta, na sua maioria sofrem deteriorao intelectual e comportamental e anomalias de EEG, mostrando grande resistncia reintroduo e aceitao do regime, especialmente se o interregno for dilatado.

Deteco Precoce. Diagnstico O diagnstico precoce da PKU imperativo, um rastreio neonatal pois fundamental. Este existe em Portugal desde 1981, sendo a taxa de cobertura actual de 94%. O teste do pezinho, como conhecido entre ns, um procedimento essencial na preveno do atraso mental, por permitir rastrear situaes de hiperfenilalaninmia e de hipotiroidismo. Entre 5.-10. dia de vida, colhe-se sangue a todos os recm nascidos (RN) para um carto (Carto Guthrie), que enviado para o Instituto de Gentica Mdica no Porto, onde, por mtodo de inibio microbiolgico (Teste de Guthrie), se referenciam os RN com hiperfenilalaninmia (Phe>2mg/dL). Nestes casos, o teste repetido e, se novamente positivo, a criana enviada nossa Unidade de Doenas Metablicas (HSM), se for da Zona Sul ou das Ilhas. Nesta Unidade, em internamento, faz-se um cuidadoso diagnstico diferencial das hiperfenilalaninmias, procurando separar as PKU das deficincias de BH4 (hiperfenilalaninmias malignas) bem mais graves do que a PKU. O diagnstico bioqumico da PKU baseia-se no doseamento da Phe e Tyr plasmticas por cromatografia lquida de alta presso (HPLC), em regime de dieta normal. Esta determinao executada no Departamento de Bioqumica do Centro de Metabolismo e Gentica (Faculdade de Farmcia de Lisboa). Na PKU clssica habitual valores de Phe plasmtica igual ou superiores a 20mg/dL, com tirosinmias inferiores a 5mg/dL. Feito o diagnstico de PKU, o doente submetido de imediato ao tratamento, seguindo um protocolo rigoroso de avaliao bioqumica, neurolgica, mental e nutricional.

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Tratamento Consiste num regime diettico, controlado, restritivo em Phe, de modo a fazer baixar o mais rapidamente possvel os valores elevados, txicos, de Phe plasmtica, mantendo-os inferiores a 8 mg/dL, se possvel entre 2-4mg/dL, pelo menos at aos 10 anos de idade. Aps essa idade, a dieta liberalizada, nunca interrompida, procurando manter a Phe plasmtica entre 10-12mg/ dL at aos 15 anos, e entre 15-19,8mg/dL acima dos 15 anos. fundamental evitar tanto os excessos de aporte como situaes de carncia desde AA essencial. As necessidades de Phe so fornecidas por alimentos naturais (leite, vegetais, frutos, produtos hipoproteicos), sendo o restante aporte proteico e calrico fornecido por misturas de aminocidos isentas de Phe, hidratos de carbono, lpidos, vitaminas, fluor, cido flico e ferro. O tratamento diettico deve ser mantido durante toda a vida.

apesar de QI altos, poderem manifestar por vezes pequenas perturbaes da organizao temporo-espacial e da psicomotricidade fina, regredveis. Como toda a doena crnica a PKU tem repercusses psicolgicas importantes sobre a famlia e doentes, sendo a adolescncia o perodo mais crtico. O perigo de interrupo do regime, por inconformismo, de temer no adolescente.

O problema das mes PKU O crebro humano em desenvolvimento altamente sensvel a danos estruturais, quando exposto in utero a nveis elevados e mantidos de Phe plasmtica, como acontece nas mes PKU no tratadas. A hiperfenilalaninmia determina uma embriofetopatia precoce que compromete o crescimento do feto, origina malformaes congnitas, microcefalia e atraso mental em mais de 90% dos seus filhos. Assim, antes da concepo, deve a dieta ser seguida ou retomada, com muito maior rigor e vigilncia, e mantida durante toda gravidez. S deste modo podero nascer crianas normais.

Evoluo. Prognstico Os factores preditivos fundamentais do desenvolvimento mental so: idade de incio do tratamento, actividade enzimtica residual, qualidade do controlo diettico, nvel scio-econmico dos pais, QI dos pais (particularmente da me). Quanto mais precoce for o diagnstico e tratamento, melhor o prognstico. Se o controlo diettico for rigoroso, particularmente durante os primeiros 10 anos de vida, as crianas e adolescentes atingiro um desenvolvimento intelectual normal, muito embora, e

Gentica Os estudos clssicos de populaes mostraram ser a PKU herdada de modo mendeliano (autossmico recessiva). O gene da PAH est presente no cromossoma 12 (12q22 q24). O diagnstico pr-natal possvel por vrias combinaes de anlise do DNA.

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