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Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade

INFLUÊNCIA DAS TECNOLOGIAS NA TERAPIA DOS JOVENS DIABÉTICOS
Emmanuel Malho

Palavras-chave: Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, Continuous Glucose Monitoring, terapia,glicémia, monitorização, insulina, jovens, adolescentes. Introdução: A diabetes mellitus é já considerada, pela Organização Mundial de Saúde, uma epidemia mundial. Esta patologia distingue-se em tipo I e tipo II. É avaliado o seu estado através da percentagem de hemoglobina glicosilada. O tipo I ocorre mais frequentemente em jovem e adolescentes. Como esta é uma altura de mudanças frequentes, estas podem manifestar-se na falta de compromisso entre o jovem diabético e a terapia. Serão abordados, em revisão de literatura, os motivos de resistência à terapia por parte dos jovens diabéticos, será apresentado como o uso de tecnologias pode aumentar esta taxa e se existem diferenças significativas (dando ênfase aos sistemas de bomba de insulina e de monitorização contínua de glicémia), comparadas com o processo de insulinoterapia intensiva. Materiais/Métodos: A revisão de literatura será feita com base em 18 artigos, resultados da pesquisa na base de dados PubMed cujo acesso ao artigo completo é gratuito e que continham os termos “diabetes”, “type 1”, “adolescent”, “management”, “continuous subcutaneous insulin infusion” e “continuous glucose monitor”. Resultados: Foram observadas melhorias no valor de hemoglobina glicosilada de pacientes: melhorias significativas (entre 0,5 e 0,9%) observadas através do uso de bomba de insulina, e melhorias não significativas (média: 0,17%) com sistema de monitorização contínua de glicémia. Conclusões: Verificou-se que o uso de sistema de bomba de insulina é eficaz para uma melhor hemoglobina glicosilada nos jovens diabéticos. No caso do sistema de monitorização contínua de glicémia, não se verificou melhoria significativa, permitindo um estudo mais exaustivo sobre as barreiras a esta para os jovens diabéticos.

em indivíduos sem esta patologia. caracterizada pela erradicação auto-imunitária de células beta do pâncreas. género. Maiores tempos com esta patologia são associados a depressão. psicológico e social. Uma das medidas de avaliação do estado do paciente é a hemoglobina glicosilada (HbA1c). responsáveis pela produção de insulina. Aproximadamente 11% da população mundial tem diabetes mellitus. A adolescência compreende a fase de transição entre a infância e a idade adulta. A ausência de insulinoterapia (ou a existência de uma terapia pouco adequada) leva a elevadas concentrações de glicose no sangue (hiperglicémia) ou baixas concentrações (hipoglicémia). Estas alterações manifestam-se também a nível comportamental. posição socioeconómica e estado de desenvolvimento são factores individuais reconhecidos como influenciadores deste aspecto. A T1DM é letal. é necessário complementar a insulinoterapia com monitorização de hidratos de carbono e de glicose no sangue (através de medidores de glicémia). levando a perdas de consciência (ou mesmo coma) e complicações tardias como doenças cardiovasculares. A falta de insulina leva. Nos últimos anos.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade A diabetes de tipo 1 (Type 1 Diabetes Mellitus – T1DM) é uma das manifestações de diabetes mellitus. Existirá possivelmente uma relacão entre a estrutura familiar e uma maior ou menor adopção da terapia: jovens de famílias convencionais apresentam melhor autocontrolo do que jovens em famílias não-convencionais (com pais solteiros ou padrasto/madrasta). consequentemente. e é caracterizada pelas diferentes modificações a nível físico. atingindo milhões de indivíduos. a elevados níveis de glicose no sangue e na urina. Modelos conceptuais relacionam a aderência dos jovens diabéticos a uma terapia adequada com factores individuais e características familiares. podendo ser tratada através de insulinoterapia. enquanto que em indivíduos com T1DM esta apresenta-se com valores superiores a 6. As mudanças psicológicas e fisiológicas. tempo de doença. a necessidade de desenvolver autonomia podem influenciar negativamente o autocontrolo. resposta psicossocial e resposta individual e do seio familiar. podendo reflectir-se na forma como os jovens lidam com doenças crónicas e os respectivos tratamentos.1 Idade. Esta terapia consiste na administração de insulina através de uma injecção subcutânea ou da utilização de uma bomba de insulina. Para alcançar o alvo de HbA 1c e consequentemente reduzir a incidência de complicações tardias relacionadas com a doença. e cerca de 10% deste grupo são portadores de T1DM. nefropatias. tem-se verificado um aumento notável de casos desta patologia em crianças e adolescentes. retinopatias.5%. O número de portadores de T1DM tem aumentado anualmente. 2 . A insulinoterapia é um tratamento intensivo utilizado em larga escala para a T1DM. neuropatias e morte prematura. como a T1DM.0%. verifica-se que a HbA1c tende a apresentar valores abaixo de 6.

Este dispositivo infunde insulina de acção rápida para o paciente em dois modos: em modo basal e em modo de pico. pois permite uma maior flexibilidade nos horários das refeições e das práticas de actividade física. controlos e interface do utilizador e baterias). desvanece em cerca de 1 a 3 meses. Pode-se afirmar que o tipo de tratamento afecta a aderência (tratamento intensivo com múltiplas injecções de insulina diárias vs. as 3 . O dispositivo é composto pelo sistema de controlo (bomba. O uso conjunto destes dois modos permite uma melhor adequação das doses de insulina a infundir. e é utilizada no tratamento da Diabetes Mellitus. configurando o dispositivo para administrar insulina certo tempo antes da refeição. O modo basal corresponde a uma quantidade de insulina fixa.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade Novas tecnologias também influenciam o comportamento dos jovens. por parte dos jovens. e é utilizada para compensar refeições ou hiperglicémias. Bombas de insulina (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion – CSII) A bomba de insulina é um dispositivo médico que permite a administração de insulina. o modo de pico entrega ao paciente uma dose de insulina determinada no momento. mais pormenorizadamente. corresponde a uma alternativa ao tratamento por MDI (Multiple Daily Injections of Insulin).2 Estes estudos demonstram também que o interesse no tratamento. Investigadores demonstraram que o envolvimento de tecnologias aumenta a facilidade de adaptação ao tratamento:melhorias significativas (cerca de 1% no valor de HbA1c) foram atingidas utilizando um sistema de notificação por SMS personalizados que relembrava aos jovens a necessidade de testar os níveis de glicémia em momentos oportunos. um recipiente para insulina e o conjunto de infusão (incluindo uma cânula e tubos que fazem a ligação entre esta e o recipiente de insulina). Estudos mais recentes referem também que o uso deste sistema oferece melhor qualidade de vida. diminuindo os episódios de hipoglicémia severa (relativamente à modalidade de múltiplas injecções). Serão abordados seguidamente os dois dispositivos citados anteriormente. A utilização de bombas de insulina como modalidade de tratamento ocorre mais frequentemente. com mais comodidade e dando mais liberdade ao paciente: este pode prevenir alterações significativas na glicémia pós-prandial. Este tipo de terapia também é favorecida pelos jovens. Bombas de insulina e os sistemas de monitorização contínua de glicémia tornaram-se marcos evidentes no controlo da diabetes.infusão por bomba de insulina). que os inspira a prosseguir com o tratamento. revelando a necessidade de um sistema dinâmico e cativante para manter um tratamento eficiente. durante longos períodos de tempo (geralmente entre refeições e durante o tempo de sono).

No entanto. a precisão nas doses de administração (útil em casos de jovens e crianças) e o suporte de novos medidores (de menores dimensões e que permitem recolha de sangue em locais alternativos aos dedos) que facilitam a maior monitorização necessária com este sistema. a perda de insulina associada à mudança ou reabastecimento do recipiente. e a comodidade e conveniência para o utilizador. MDI e posteriormente CSII.3 Outro estudo associa a efectividade do tratamento com CSII com o tempo de duração: uma melhoria significativa dos valores de HbA1c foi observada para pacientes que utilizavam 4 . Uma meta-análise mais recente demonstra.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade alterações associadas ao efeito amanhecer podem ser diminuídas através da programação de uma administração poucas horas antes do despertar. melhorias em 0. O uso de CSII traz vantagens como maior liberdade a nível de regime alimentar e de actividade física. a capacidade de programação de administração de insulina. A comparação de compensação glicémica e eventos adversos entre tratamento por CSII e MDI tem apresentados resultados contraditórios.5% de HbA1c e uma redução em aproximadamente 14% da administração de insulina (relativamente a MDI. cálculo de administração necessária (com base em ingestão de hidratos de carbono. hipoglicémias severas associadas à prática de actividades físicas podem também ser reduzidas através da programação prévia de menores doses de insulina. tornando menor a diferença entre modalidades de tratamento). com o uso de CSII. maior precisão comparada com a de infusão por seringa. nível de glicémia e insulina residual na circulação) através de um assistente. estes resultados podem ser questionados pela estrutura do estudo (muitos apresentavam estrutura não controlada ou aleatorizada). numa população adulta). a verificação do correcto funcionamento deste passa por um controlo de glicémia ainda mais intensivo e o uso contínuo de CSII pode trazer alguma resistência à terapia. Verifica-se que o uso de CSII tem aumentado mundialmente. sendo necessário mudar o local de infusão frequentemente. Também se deve ter em conta que uma parte significativa dos estudos tratava com população adulta (que já tiveram contacto com terapia convencional (uma a duas administrações de insulina diárias e monitorização de glicémia irregular e pouco frequente). também se verificam algumas desvantagens associadas ao uso deste sistema: factores como o custo do conjunto necessário ao funcionamento do sistema de CSII. a necessidade de estar grande parte do tempo ligado à bomba traz algumas limitações a nível de actividades que possam danificar o aparelho (como actividades físicas mais agressivas). do ponto de vista do utilizador. contribuem como desvantagens económicas. devido a aspectos como a facilidade da administração de insulina (comparada com MDI).

realizaram estudos crossover abertos e aleatorizados. não sendo considerada estatisticamente significativa devido à dimensão reduzida da amostra. e que existe maior satisfação recorrendo a CSII. A comparação entre terapia convencional e CSII favorece esta última5. Estudos sobre a eficácia de CSII em crianças e jovens não são numerosos. nos quais foram avaliados o control glicémico.43% para CSII e 0. A amostra de sangue é aplicada num reagente químico.48 + 0. mas com menores ocorrências de hipoglicémias severas nos pacientes que usavam CSII. é utilizado poucos dias e 5 . verificaram melhor control glicémico utilizando CSII à base de insulina de acção rápida.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade este método durante pelo menos 12 meses consecutivos (média + DP.001). e a concentração de glucose é inferida através de uma característica eléctrica (este é o método mais comum.68 + 0.23 vs. tendem a ser de pouca duração e não-aleatorizados. doses de administração de insulina.2+0. P = 0. num estudo longitudinal. o paciente pode planear actividades físicas e refeições. qualidade de vida e satisfação dos jovens relativamente ao tratamento. 7.3). Verificaram que a melhoria de HbA1c foi de 0. São compostos por um sensor descartável (subcutâneo. Weintrob et al.4 No entanto. enquanto que em pacientes que usavam há menos do que 12 meses a melhoria não foi considerada estatisticamente significativa (9.6. 9. enquanto que a comparação com MDI a desfavorece 7. 8.1% para MDI.22 a posteriori. sem pico).06 a priori vs. nenhum dos dois estudos permitiu estabelecer uma relação entre a ocorrência de eventos adversos (hipoglicémias severas. Boland et al. peso. em comparação com um tratamento combinado de MDI à base de insulina glargina e de acção rápida. Kaufman et al. P < 0. cetoacidose) e o uso de MDI ou CSII.4+0.11 Resultados demonstraram que a qualidade do controlo glicémico é semelhante nos dois métodos. incidência de hipoglicémia e hiperglicémia. 8 Com base nestes estudos com conclusões discrepantes. fornecendo informação para a tomada de decisão na prevenção e correcção de hipoglicémias e hiperglicémias. controlo glicémico semelhante em ambas as terapias.10. 9. Os sistemas de CGM testam os níveis de glicémia em periodicidades reduzidas (alguns minutos). que MDI traz um ligeiro aumento da massa corporal. podendo variar consoante o fabricante). observaram.01. Com o surgimento de insulina glargina (de acção lenta. 12 Sistemas de monitorização contínua de glucose (Continuous Glucose Monitoring – CGM) O CGM baseia-se no princípio do teste de glicémia (ou glucose no sangue). Desta forma. Este sistema permite obter e interpretar as variações de glicémia.

Para um controlo adequado. poucos pacientes de T1DM monitorizam a glicémia após as refeições e durante o sono. pois. necessário complementar as medições do sistema de CGM com medições de picada de dedo com alguma regularidade. pois. Deste aspecto resultam limitações como a necessidade de calibrar o sistema com o auxílio de um medidor de glicémia de picada de dedo (requerindo desta forma a utilização de ambos os sistemas). permitindo-o actuar de imediato. sinalizando o paciente de níveis indesejados (hipoglicémias e hiperglicémias). medindo através de picada de dedo. e avaliando o controlo glicémico. é necessário que o paciente tenha em consideração os seus valores anteriores: enquanto que um sistema de CGM apresenta um valor de 100 mg/dL. hipoglicémia assintomática e variações associadas ao fenómeno do amanhecer passam. os sistemas de CGM actuais permitem também a configuração de alarmes sonoros e são mais tolerados pelos utilizadores (quando comparados com modelos anteriores). Hiperglicémia pós-prandial. observando como critério final a HbA1c ao fim de 26 semanas. O sistema de CGM pode ter alarmes configurados. desapercebidas a estes pacientes. o paciente pode obter um valor menor (ou mesmo apresentar hipoglicémia). embora tenham sido verificados casos que variem entre 10 e 15 minutos) relativamente ao nível de glicémia obtido nas extremidades (dedos). Os sistemas de CGM permitem a medição da glicémia intersticial num modo constante. A informação resultante pode ser utilizada para inferir doses de insulina por doses de hidratos de carbono ingeridos. caso os seus valores têm estado a diminuir em amostragens prévias. Embora não sejam tão exactos como os medidores convencionais. Apesar de o controlo glicémico ser crucial para atingir a HbA 1c alvo. contribuindo de certa forma para a descompensação da T1DM.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade depois descartado). tarefas menos fáceis de executar sem este tipo de sistema. e por fim um receptor electrónico que apresenta os níveis de glicémia e tendências destes com actualizações frequentes. É. mesmo dos que praticam um tratamento intensivo de MDI. e o facto de que o nível de glicémia verificado no fluído intersticial ter um ligeiro atraso (definido como 5 minutos. A JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation) realizou um estudo. diferentes tipos de insulina. uma ligação entre o sensor para um transmissor (não-subcutâneo) que transmitirá através de ondas rádio para o receptor. ingestão de hidratos de carbono e outras circunstâncias que possam afectar os níveis de glicémia. Com o sistema de CGM é possível estudar a reacção do organismo a certas actividades físicas. A medição ocorre no fluído intersticial. e ajustamento das doses de insulina basal (principalmente estudando o comportamento do organismo durante o tempo de sono). melhor controlo da glicémia pós-prandial. hipoglicémia e 6 .

sendo seguidos pelas crianças dos 8 aos 14 anos (ambas as últimas consideradas não-significativas).14. O estudo considerou uma utilização de pelo menos 6 dias por semana. Verificou-se. P = 0.006). contudo. descartando a hipótese de estar nesse valor devido a bruscas baixas de glicémia. não foram apontadas diferenças significativas quer em termos de terapia.15 A transição da responsabilidade do tratamento dos pais para o paciente é. verificou-se os que utilizavam CGM obtiveram uma melhoria relativa significativa de 10% à HbA1c com que iniciaram o estudo (P = 0. em contraste aos adultos. a qual apenas 30% dos jovens cumpriu (comparado com 83% por parte dos adultos e 50% das crianças).005).Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade frequência de uso do sistema.08%) não foi considerada significativa (95% CI. Relativamente às hipoglicémias. geralmente. a melhoria observada nos jovens (0.37%) relativamente ao grupo de controlo (0. A fraca aderência em diversos aspectos do tratamento da T1DM é já reconhecida como obstáculo a um tratamento bem sucedido nos jovens diabéticos. 16. melhoria de HbA1c está relacionada com a idade do paciente. 5% a 10% dos pacientes tiveram pelo menos uma hipoglicémia severa.52).33.13 Com este estudo pretendeu-se observar as diferenças entre um grupo de pacientes (incluindo jovens) que utilizava terapia intensiva com MDI e com CGM. Enquanto que para adultos se verificaram melhorias significativas.17 Concluiu-se que a 7 . Pacientes que usavam CGM com HbA1c < 7% não manifestaram episódios de hipoglicémia severa. no entanto. a redução de episódios de hipoglicémias do grupo de CGM (30%) foi considerada significativa relativamente ao grupo de controlo (7%) (P = 0. quer em termos da idade do grupo.17 to 0.003). os quais também apresentaram um valor de HbA1c < 7% (também considerada significativa – P = 0. acompanhada por descompensação. Relativamente ao controlo glicémico. um benefício mínimo na utilização de CGM em crianças e nulo em jovens. a melhoria de HbA1c do grupo de CGM (0. para jovens entre os 15 e 24 anos foi considerada mínima. −0. em crianças dos 8 aos 14 anos.22%) não foi considerada significativa.

retinopatias. Estima-se. verificase que não deixa de ser necessário o compromisso do jovem com o tratamento. por dispositivos que dependam cada vez menos do input do paciente. Por outro lado. foram desenvolvidas diversas tecnologias aplicadas à diabetologia. a passagem da responsabilidade do tratamento para o indivíduo contribuem para a ocorrência de descompensação a este nível. o dispositivo que mais aderência tem por parte dos jovens dos 15 aos 24 anos de idade. como doenças cardiovasculares. é preferido por estes devido ao estilo de vida mais flexível. muitas vezes incómodo ao ponto de se tornar um fardo para os pacientes. nefropatias. A descompensação da T1DM leva a complicações tardias irreversíveis. à semelhança das terapias intensivas que eram utilizadas antes do surgimento destes dispositivos. actualmente.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade Conclusão É reconhecido que a adolescência corresponde a uma fase mais delicada no tratamento de T1DM. nesta revisão. No entanto. Factores como o desconforto e a necessidade de recorrer frequentemente ao medidor convencional fazem com que este dispositivo seja menos aceite pelos jovens. que o sistema de infusão de insulina é. as mais recentes incluem os sistemas de monitorização de glicémia e infusão de insulina contínua. As mudanças fisiológicas e psicológicas associadas à idade. Ambos os meios demonstram potencial para melhorar significativamente os valores de hemoglobina glicosilada e prevenir a ocorrência de hipoglicémias severas. menos intensivo que o seu uso traz (e consequentemente de uma melhoria da qualidade de vida). dos referidos. neuropatias e mesmo morte prematura. e a nível das tecnologias. 8 . o sistema de monitorização contínua apresenta nos jovens uma aderência muito menor. Além das vantagens terapêuticas que apresenta. por um maior suporte emocional do seio familiar. que uma melhor aceitação da diabetes passará. Verificou-se. a nível individual. Face à necessidade de manter um controlo intensivo.

et al. Weintrob N.16:1047±50. Pitukcheewanont P. Weissberg-Benchell J. Fayman G. Seshadri R. Laffel L. J Pediatr Endocrinol Metab 2002. 58(5): 242–251.outlook. Phillip M. Diabetes Care 2003. Kerry S. Antisdel-Lomaglio J.15:1005±10. Kaufman FR. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion in the treatment of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.1097/MOP. Pediatrics 2003. Nurs Outlook. Curr Opin Pediatr. 2010 August .12(Suppl 3):759±64. Pickup J. A one-year prospective study. Br Med J 2002.. A Conceptual Model of Childhood Adaptation to Type 1 Diabetes. Schiffrin A. Galatzer A. Weintrob N. Sherwin RS.31:255±64.1016/j. Schechter A. Tamborlane WV. 8. 3. J Pediatr Endocrinol Metab 2003.. Diabetes 1982.0b013e32833a46a7.68:190±6. 10. 4. Glycemic patterns detected by continuous subcutaneous glucose sensing in children with type 1 diabetes treated by MDI or CSII [Abstract]. Jaser S.001. 6. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens in children with type 1 diabetes: a randomized open crossover trial. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. doi:10. 2010 . Fisher L. Mattock M..324:1±6.. Felig P. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple daily injections (MDI) in adolescents with type 1 diabetes: a randomized open crossover trial. Comparison between continuous subcutaneous insulin infusion and multiple injections of insulin. Grey M. Borus J. Guo J. Genel M. Adherence challenges in the management of type 1 diabetes in adolescents: prevention and intervention. Benzaquen H. Halvorson M. 22(4): 405– 411. Benzaquen H.05. 9 .2010. Huuppone T. J Pediatr Endocrinol Metab 1999.. Galatzer A. Whittemore R. Am J Med 1980. Cohen D. Diabetes 2003.112:559±64. 11.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade Referências: 1. 9. Saha ME. Weintrob N..52(Suppl1):430. 2. Belmonte MM. Komulainen J.26:1079±87. Insulin pump therapy in type 1 pediatric patients. doi:10. 7. Mikael K. Juuti M.. Benzaquen H. 5. Insulin pump therapy: a metaanalysis.. Outpatient treatment of juvenile-onset diabetes with a preprogrammed portable subcutaneous insulin infusion system.

Goebel-Fabbri A. 52 (Suppl1):192. et al. Weintrob N. Pediatr Diabetes 2007. The impact of physiological. Laffel LM. Diabetes problem solving by youths with type 1 diabetes and their caregivers: measurement. Milaszewski K.19:635-42. 13. Ahern JA. Randomised. 14.Butler D. Tovar A. J Pediatr Psychol 2008. IMAJ 2004. Weissberg-Benchell J. Insabella G. Tamborlane W. Knafl G. 16. 18.6:271±275. Iannotti R.. 17. adherence. The transition to young adulthood in youth with type 1 diabetes on intensive treatment. Wysocki T. Tamborlane W. therapeutic and psychosocial variables on glycemic control in youth with type 1 diabetes mellitus. Vangsness L. Diabet Med 2002. Anderson BJ.Instituto Politécnico de Lisboa Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Mestrado GATS – Seminário de Especialidade 12. validation.359:1464-76.. Shalitin S. Grey M. Zuehlke JB.Family conflict. prospective trial of CSII vs MDI with glargine in children: a preliminary report [Abstract]..17: 1533-44. Butler DA. Diabetes 2003. J Pediatr Endocrinol Metab 2004. Continuous Glucose Monitoring and Intensive Treatment of Type 1 Diabetes. Weinzimer S. Laffel LMB. Steffen A. Philip M.33:875-84. Boland E. and longitudinal associations with glycemic control. N Engl J Med 2008. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. and glycaemic control in youth with short duration Type 1 diabetes. Connell A. Moreland EC. 15. Why Pumps? Continuous Subcutaneous Insulin Infusion for Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. 10 .8: 228-34.