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Introdução: Em 19/02/2009, a revista Época publicou uma reportagem em que constava uma tabela com os 10 medicamentos mais vendidos

no Brasil no ano anterior (2008). Naquele ano, os brasileiros compraram nas farmácias 14 milhões de caixinhas do ansiolítico (o campeão de vendas é o anticoncepcional Microvlar, com 20 milhões de unidades). A escalada desse ansiolítico na lista dos mais vendidos sugere que a população em sofrimento psíquico pode ser maior do que se imagina. Transtornos de ansiedade e depressão são comuns nas grandes cidades, castigadas pela violência, pelo trânsito e pelo desemprego. Mas a pesquisa São Paulo Megacity, uma parceria do Hospital das Clínicas de São Paulo com a Organização Mundial da Saúde, revela que cerca de 40% dos moradores da região metropolitana sofre de algum tipo de transtorno psiquiátrico. O segundo problema que leva à indicação excessiva do Rivotril é a precariedade do atendimento de saúde brasileiro, sobretudo de saúde mental. Há falta de psiquiatras no país. Conseqüentemente, as pessoas não recebem diagnóstico correto e não têm tratamento adequado de seus problemas. Histórico: O primeiro benzodiazepínico foi patenteado em 1959 e introduzido como Librium em 1960. Designado genericamente como metaminodiazepóxido, o nome genérico do Librium foi mudado posteriormente para clordiazepóxido. A continuação de testes com compostos relacionados levou a introdução e desenvolvimento em 1963 do diazepam, uma droga ansiolítica 3-10 vezes mais potente que o clordiazepóxido, com espectro mais amplo de atividade e maiores propriedades de relaxantes musculares. O estudo dos derivados benzodiazepínicos continuou e já existem mais de três dúzias de benzodiazepínicos disponíveis no mercado.

Mecanismo de ação: A ansiedade pode ser decomposta nos dois sintomas nucleares: medo e preocupação. Quando falamos em medo, falamos basicamente em pânico e fobia. Por outro lado, preocupação reúne os sentimentos de expectativa, apreensão e sintomas obsessivos. A amígdala, centro cerebral em forma de amêndoa, localizado próximo ao hipocampo, tem conexões anatômicas importantes na gênese dos sintomas de medo. A preocupação está hipoteticamente ligada ao funcionamento das alças corticoestriadas-talâmicas-corticais (CSTC). Se a disfunção na amígdala e nas alças CSTC for persistente e sem remissão, porém sem gravidade, configuramos um transtorno de ansiedade generalizada. Por outro lado, essa disfunção pode ser intermitente, catastrófica e inesperada, no transtorno do pânico, ou esperada, na ansiedade social. A disfunção nos circuitos pode ter origem traumática no caso do TEPT (e nesse caso, a ansiedade não vem de um estímulo externo, e sim de uma memória traumática armazenada no hipocampo – fenômeno chamado revivência), ou ficar presa na alça repetitiva e redundante do TOC.

podendo ser útil principalmente nos casos de agitação psicomotora. longe da alimentação e do uso de antiácidos que retardam o esvaziamento gástrico. Assim. portanto. mas principalmente conjugação (reação de fase 2). uma vez que os benzodiazepínicos são lipofílicos. pacientes com prejuízo da função hepática e idosos devem ter a dose diminuída. Indicações: Ansiedade configura a principal indicação de uso desta classe medicamentosa. uma vez que o GABA é o principal neurotransmissor inibitório cerebral. Dessa forma. mas correm risco maior de impregnação. pelo risco de depressão e parada cardiorrespiratória. O uso intravenoso deve ser criterioso. o lorazepam não sofre oxidação (reação de fase 1). tendo sua principal indicação nas primeiras semanas do tratamento. mas a conjugação permanece. Contudo. A absorção via intramuscular é errática. enquanto os antidepressivos (1 linha) ainda não surtem seu efeito ansiolítico. alguns deles com metabólitos ativos. Isso é importante. Em se tratando de TOC e TEPT. pois no comprometimento hepático a oxidação logo é alterada. Estes receptores possuem várias subunidades. Pesquisadores vêm trabalhando a criação de uma medicação que seja específica. todos exibirão em alguma escala sintomas ansiolíticos e hipnóticos. com rápida ação do medicamento. Vale lembrar que o mesmo GABA-A é sensível a barbitúricos. sendo a principal indicação a crise convulsiva prolongada. A síndrome depressivo-ansiosa tem os benzodiazepínicos como segunda linha de medicação. No fígado. Podemos adiantar que não há benzodiazepínicos específicos. O GABA é sintetizado a partir do aminoácido glutamato. não sendo possível correlacionar a dose aplicada com os níveis plasmáticos. A ligação concomitante do benzodiazepínico faz com que o canal de cloro se abra com uma freqüência muito maior. midazolam e lorazepam apresentam absorção previsível via intramuscular. o lorazepam é o benzodiazepínico de escolha para hepatopatas e idosos. álcool. sendo a subunidade alfa 1 relacionada ao sono e alfa 2 relacionada a ansiedade. . sobretudo quando ingerido em jejum. Existem 4 subtipos de receptores GABA. Ao se ligar em seus locais no receptor GABA-A. deve-se preferir as medicações de alta potência. pela enzima ácido glutâmico descarboxilase. e tendem a acumular nos tecidos adiposos A absorção via oral é boa. o GABA aumenta a freqüência de abertura do canal de cloro. sendo o GABA-A o receptor sensível aos benzodiazepínicos. Para pânico e fobia social. Farmacocinética: Os benzodiazepínicos sofrem metabolismo hepático. anestésicos e neuroesteróides.A ação ansiolítica dos benzodiazepínicos principal é o estímulo Gabérgico nas áreas da amígdala e do córtex pré-frontal. como o clonazepam e o alprazolam. gerando assim aumento no estímulo inibitório. O metabolismo do lorazepam e do oxazolam é diferenciado. Este último foi aprovado recentemente pelo FDA para tratamento desses transtornos. e transportado até as vesículas sinápticas para liberação durante a neurotransmissão. Obesos com freqüência necessitam de maiores doses.

inicia-se uma dose baixa (25 e 10mg respectivamente) aumentando-se de 2/2hs até que se atinja a sedação. flurazepam. essas medicações devem ser feitas por curto período de tempo. meia-vida. Alem de aumentar o tempo de duração entre os ciclos e reduzir o número de episódios depressivos. estazolam e clonazepam Benzodiazepínicos ansiolíticos: Bromazepam. triazolam. O alprazolam em associação com anti-psicóticos reduz os sintomas psicóticos. a escolha do medicamento adequado deve ser baseada em quatro características: potência. clonazepam. o clonazepam potencializa o lítio. A acatisia induzida por neurolépticos tem como primeira escolha o uso de propranolol e anticolinérgicos. O cloxazolam é muito usado pelos cardiologistas para pacientes cardiopatas. O clobazam é o preferido pelos neurologistas para tratar diversos tipos de epilepsia. O lorazepam é bem estabelecido para tratamento de síndrome catatônica. Os benzodiazepínicos podem ser úteis ainda no tratamento da depressão. portanto. Deve-se caracterizar a insônia em inicial. de meio e terminal. triazolam. Para tratamento de insônia. em ordem crescente de meia-vida: . estazolam. toxicidade por cloroquina. início de ação e efeitos ansiolíticos/hipnóticos. O clonazepam está bem estabelecido no tratamento de mania aguda. Deve-se ressaltar que essa classe de medicação em monoterapia é ineficaz para pacientes graves. terror noturno (reduz estágio 4 do sono) Indicações específicas: O clonazepam acelera (não potencializa) o efeito antidepressivo da fluoxetina. Potência é um termo geral utilizado para expressar a atividade farmacológica do medicamento. devemos ter em mente que a maioria dos casos é secundário. sobretudo nos pacientes refratários.destaque para o clonazepam. Escolha dos benzodiazepínicos: Apesar do grande número de medicações. meio e fim: meia vida longa) Outras indicações: Tétano. diazepam. malária cerebral. Cabe ressaltar que exercícios físicos e técnicas de meditação surtem um bom efeito em associação ao tratamento. O alprazolam (benzodiazepínico de escolha) tem efeito antidepressivo semelhante aos tricíclicos. e escolher a medicação de acordo com a meia vida (inicial: meia vida curta. Benzodiazepínicos hipnóticos: midazolam. São medicamentos de alta potência: Alprazolam. eclâmpsia. flunitrazepam. nevralgia do trigêmio. por suas propriedades serotoninérgicas. A suspensão ocorre reduzindo-se a dose em 10% ao dia. até que a causa primária seja descoberta e tratada. lorazepam. alprazolam. O clordiazepóxido e o diazepam são muito utilizados para síndrome de abstinência ao álcool. (apenas os três últimos são aprovados pelo FDA para tratamento da insônia) Benzodiazepínicos de meia vida longa. em segundo plano. e para agitação psicomotora. e por potencializar a clomipramina e os ISRS. benzodiazepínicos podem ser úteis.

Flurazepam (40-100hs) DALMADOR. Flunitrazepam (Rohypnol).5 5 0.5 10 0.33 1 1. Oxazepam.25 – 1. Lorazepam.Clordiazepóxido (5 – 30hs).7 5 Dose equivalente 0. Clorazepato (30 – 200 hs) Benzodiazepínicos de meia vida intermediária (6-20hs)  Alprazolam. Estazolam. BZD de menor meia-vida) Segue tabela de comparação de potência e meia-vida de ação Medicamento Clonazepam Diazepam Alprazolam Bromazepam Lorazepam Midazolam Flurazepam Flunitrazepam Clobazam Clorazepato Clordiazepóxido Estazolam Cloxazolam Zolpidem 2. Cloxazolam (20-90hs) – OLCADIL. Diazepam (2090 hs).25 Meia-vida Longa Longa Intermediária Intermediária Intermediária Curta Curta Intermediária Intermediária Longa Intermediária Intermediária Longa Curta  . Benzodiazepínicos de meia-vida curta: midazolam e triazolam (1-3hs. Clonazepam (20-40hs) Clobazam (20-50hs) FRISIUM. Bromazepam.5 7.

em geral transitórios. e. O aleitamento materno também constitui contra-indicação. pois o medicamento passa no leite podendo causar depressão respiratória. . sobretudo se usado na dose de 1g (dose máxima= 0. presente em aproximadamente 10% dos casos.Flumazenil 0. pode dificultar atividades laborativas Aumento de agressividade: Parte desse efeito deve-se à desinibição. sobretudo aqueles de uso intravenoso. Aqui. apnéia do sono e miastenia gravis podem ter seus quadros descompensados. Tontura (1%) e ataxia (2%): Prescrever com cautela para pacientes idosos pelo risco de queda e fratura de quadril. Amnésia anterógrada: A longo prazo é uma das maiores preocupações em termos de paraefeitos. uma vez que o limiar convulsivo é aumento durante o uso desses fármacos. infusão deve ser lenta. bombeiros plantonistas e etc. Os paraefeitos em geral melhoram com a tolerância. devendo ser prescrito com precaução para pacientes impulsivos e/ou boderlines.05 Curta Efeitos colaterais: Os benzodiazepínicos exibem uma gama de efeitos colaterais mínimos. Sonolência: É o efeito adverso mais comum. que pode afetar musculatura respiratória). e os de alta potência (destaque para o triazolam) Déficit cognitivo: efeito pouco comum. o que fortalece sua popularidade em meio aos psicotrópicos. cuidados especiais devem ser orientados aos trabalhadores que manejam máquinas pesadas. sendo contra-indicação relativa (absoluta para miastenia pelo efeito miorrelaxante dos fármacos. Cuidados especiais/precauções: Benzodiazepínicos são contra-indicados na gravidez por possível efeito teratogênico e devido à associação no terceiro trimestre a síndrome de abstinência e depressão neurológica do neonato. médicos. que são muito bem tolerados. Doenças pulmonares obstrutivas crônicas. O paciente deve ser advertido quanto à possibilidade de convulsões em caso de suspensão abrupta ou uso irregular da medicação. também ganha destaque o triazolam.5g) Depressão respiratória: O uso intravenoso deve ser realizado com cautela.

a ponto do fabricante orientar na bula que as doses dessas medicações sejam reduzidas com a associação. Interações medicamentosas: A mais comum. benzodiazepínicos é uma classe de drogas muito bem tolerada. devendo-se considerar o uso de flumazenil nos casos mais graves. isoniazida e anticoncepcionais orais aumentam a concentração de fármacos como o diazepam. Benzodiazepínicos em geral aumentam a concentração de fenitoína e digoxina por mecanismos desconhecidos. barbitúricos. Rebote X recorrência X Abstinência: São os três fatores limitantes na tentativa de suspensão do benzodiazepínico. Intoxicação: Como já descrito. e sua hiperdosagem isolada dificilmente leva a óbito. por exemplo. pacientes que necessitam de doses maiores e que vem usando a droga por mais tempo são mais susceptíveis. e potencialmente fatal é a associação com depressores do SNC: álcool. opióides. são mais propensos a serem abusadores de benzodiazepínicos. Benzodiazepínicos de meia vida curta e de alta potência têm maior chance de provocar abstinência. A síndrome de descontinuação (abstinência) tem relação direta com alguns fatores. O perfil do paciente também influi na possibilidade de desenvolvimento da síndrome. constituindo uma população de risco para o uso desses fármacos. A associação do lítio ou de antipsicóticos com clonazepam aumenta a chance de disartria e ataxia. Os principais sinais e sintomas da ingestão excessiva são: sonolência. pacientes abusadores de álcool/drogas são mais propensos a desenvolverem síndrome de descontinuação . O tratamento beseiase na lavagem gástrica e suporte respiratório. alem de tornar seu metabolismo mais lento. hiporreflexia e dispnéia. (cuidado com intoxicação digitálica). opióides. flurazepam.Pacientes com história de abuso de substâncias. ao passo que a associação de qualquer benzodiazepínico com clozapina deve ser evitada pelo risco de delirium e morte súbita. clordiazepóxido e clorazepato. Carbamazepina reduz a concentração plasmática do alprazolam. sobretudo álcool. Cimetidina. A nefazodona aumenta muito a concentração do alprazolam (50%) e do triazolam (75%).. barbitúricos e etc. tais como o álcool. O fitoterápico kava potencializa a ação dos benzodiazepínicos por hiperestimulação gabaérgica. portanto. dissulfiram. tricíclicos. ataxia. fala arrastada. O tabaco inibe a ação benzodiazepínica por inibição enzimática.. Deve-se alertar ainda sobre a periculosidade da associação com outros depressores do sistema nervoso central.

parestesia. O rebote é caracterizado pelo aparecimento de sintomas semelhantes. cabeça oca. retirando-se 25% por semana. e pacientes que usam drogas de meia-vida longa podem demorar até 10 dias para abrir o quadro sindrômico. A recaída é uma recidiva da doença original. tremor. taquicardia. tensão muscular.Dentre os sinais e sintomas desenvolvidos na síndrome incluem-se: Depressão. e em geral ocorre horas a dias da suspensão da medicação. delirium. náuseas e vômitos. com os mesmos sintomas exibidos antes da terapia medicamentosa. insônia. despersonalização. no entanto. para pacientes que não conseguem efetuar a descontinuação. quando orientados os pacientes dos possíveis sinais e sintomas. A síndrome de descontinuação pode ocorrer em até 50% dos pacientes que fazem uso desses fármacos. sua incidência cai. Em estudo citado pelo schatzberg. Tende a ser transitório. alucinações. pode-se trocar pelos de meia-vida longa antes da descontinuação. para facilitar a retirada. mais intensos do que os originais. . e aparece mais tardiamente do que no rebote (semanas a meses após a retirada) Suspensão: Via de regra a suspensão deve ser feita de maneira gradual. Carbamazepina400mg/dia pode ser associado. tende a ser persistente. Em casos de usuários de medicamentos de meia-vida curta.