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Avaliação no adulto com Dor articular Prof. Marcos Ottoni Siqueira 18ª enfermaria Serviço do prof.
Avaliação no adulto com
Dor articular
Prof. Marcos Ottoni
Siqueira
18ª enfermaria
Serviço do prof.
José Galvão Alves
Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. El-Gabalawy HS; Duray
Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and
prognosis. El-Gabalawy HS; Duray P; Goldbach-Mansky R
JAMA 2000 Nov 8;284(18):2368-73.
Inclassificável;
30% - 40%
artrite
reumatoide e
espondiloartropa
tias; 60%
Conduta no paciente com sintomas articulares Cinco perguntas chave para o diagnóstico 1. O processo
Conduta no paciente com sintomas articulares
Cinco perguntas chave para o diagnóstico
1. O processo é verdadeiramente articular?
2. O processo é inflamatório ou mecânico?
História e
Exame físico
3. Quem é o paciente?
4. Qual o padrão de envolvimento articular?
5. Há manifestações extra articulares?
Características que sugerem um processo articular • Sintomas (dor) localizada sobre a articulação • Achados
Características que sugerem um processo articular
• Sintomas (dor) localizada sobre a articulação
• Achados físico localizado sobre a articulação (edema, calor, rubor, dor a pressão)
• Dor articular a movimentação
• Restrição da movimentação articular
Características sugestiva de processo inflamatório • Rigidez matinal maior do que 60 minutos • Enrijecimento
Características sugestiva de processo inflamatório
• Rigidez matinal maior do que 60 minutos
• Enrijecimento após prolongada inatividade
• Os sintomas melhoram com o uso
(vs piora com o uso nos processos mecânicos)
• Edema, calor, rubor e dor articular
• Manifestações constitucionais (febre, mal estar, perda de peso)
Padrões de envolvimento articular relevantes • Início agudo (p.e. microcristais) versus início insidioso (p.e.
Padrões de envolvimento articular relevantes
• Início agudo (p.e. microcristais) versus início insidioso (p.e. Osteoartrite)
• Episódica (p.e. microcristais) versus migratória (p.e. Artrite gonocócica) versus
cumulativa (artrite reumatóide)
• Monoarticular (p.e. microcristais) versus oligoarticular (p.e. associado ao HLA-
B27) versus poliarticular (p.e. Artrite reumatóide)
• Simétrica (p.e. Artrite reumatóide) versus assimétrica ( p.e. associado ao HLA-B27)
• Axial (p.e. HLA-B27) versus periférica (p.e. Artrite reumatóide)
Características extra articulares relevantes • Constitucionais • Mucocutâneo (i.e. Fotossensibilidade, alopécia,
Características extra articulares relevantes
• Constitucionais
• Mucocutâneo (i.e. Fotossensibilidade, alopécia, fenômeno de Raynaud)
• Ocular (i.e episclerite, conjuntivite)
• Renal (i.e. Glomerulonefrites)
• Neurológico (i.e. Convulsão, alterações psiquiátricas)
• Pulmonares (i.e. Fibrose intersticial, nódulos)
• Gastrointestinal (i.e. Doença hepática)
• Hematológica (i.e. Anemia, leucopenia, trombocitopenia)
AVALIAÇÃO NOS ADULTOS COM DOR MONOARTICULAR
AVALIAÇÃO NOS ADULTOS COM
DOR MONOARTICULAR
Quais condições que podem mimetizar um processo monoarticular? • Fibromialgia • Bursite olecraniana do cotovelo
Quais condições que podem mimetizar um processo monoarticular?
• Fibromialgia
• Bursite olecraniana do cotovelo
• Bursite prepatelar do joelho
•Tendinite do manquito rotador do ombro
Tenossinovite dorsal aguda Cisto
Tenossinovite dorsal aguda
Cisto
Diagnóstico diferencial da Fibromialgia • Causa mais comum de dor musculoesquelética em mulheres 20 a
Diagnóstico diferencial da Fibromialgia
• Causa mais comum de dor musculoesquelética em mulheres 20 a 55 anos
• Dificuldade em distinguir dor articular da muscular, sensação de edema
• Dor agravada por exercício, stress, dificuldade de dormir, mudança no tempo
• Incorretamente diagnosticada: artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, lupus
eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, polimialgia reumática, miosites
inflamatória
• Testes sorológico não é recomendado (FAN + 10% FM; 5-10% + /saudáveis)
• Hemograma completo, VHS, teste de função tireoidiana e enzimas musculares
Onze locais e pelo menos três meses de dor musculoesquelética difusa
Onze locais e pelo menos três meses de dor
musculoesquelética difusa
Diagnóstico diferencial das monoartrites agudas Infecção Tumor Bacteriana Sinovite vilonodular pigmentar Fungo
Diagnóstico diferencial das monoartrites agudas
Infecção
Tumor
Bacteriana
Sinovite vilonodular pigmentar
Fungo
Condrossarcoma
Micobactéria
Osteoma osteóide
Induzida por cristal
Doença reumática sistêmica
Urato monossódico
Artrite reumatóide
Pirofosfato de cálcio
Espondiloartropatias
Hidroxiapatita
Lupus eritematoso sistêmico
Hemartrose
Sarcoidose
Trauma
Osteoartrite
Anticoagulante
Degeneração intraarticular
Desordens da coagulação
Laceração do menisco
Fratura
Osteonecrose
Os três principais diagnósticos a serem considerados nos pacientes que se apresentam com sintomas monoarticulares
Os três principais diagnósticos a serem considerados nos pacientes que
se apresentam com sintomas monoarticulares agudo
TRAUMATRAUMA
INFECÇÃOINFECÇÃO
DOENÇA
DOENÇA
POR
POR
CRISTAIS
CRISTAIS
Trauma História de injúria História de injúria Fratura intraarticular, Fratura intraarticular,
Trauma
História de injúria
História de injúria
Fratura intraarticular,
Fratura intraarticular,
ImobilizaçãoImobilização
articular ou
articular ou
torção, lesão de
torção, lesão de
ligamento ou menisco
ligamento ou menisco
Perda da consciência
Perda da consciência
RadiografiaRadiografia
Coagulopatia,
Coagulopatia,
an coagu aç o, umor
an coagu aç o, umor
ti
ti
l
l
ã
ã
t
t
intraarticular, D. cristais
intraarticular, D. cristais
HemoartroseHemoartrose
Osteoartrite
Osteoartrite
Artrite séptica
Artrite séptica
Fragilidade vascular por
Fragilidade vascular por
deficiência de vitamina C
deficiência de vitamina C
Garoto de 15 anos com edema e dor aguda após queda. O Rx foi normal.
Garoto de 15 anos com edema e dor
aguda após queda. O Rx foi normal.
Infecção gonocócica • É a causa mais comum de monoartrite não traumática aguda ou oligoartrite
Infecção gonocócica
• É a causa mais comum de monoartrite não traumática aguda ou
oligoartrite em adultos jovens
• Menstruação recente, pós parto imediato
• Hemocultura, cultura sinovial, pele, faringe, uretral ou cervix, e cultura retal (50%)
• Sorologia para sífilis e teste para HIV
• Tríade de tenossinovite, lesões de pele vesiculopustular e artralgia sem artrite
purulenta
• Artrite purulenta sem lesões de pele
Principais sinais e sintomas da infecção gonocócica disseminada poliartrite migratória 70% tenossinovite 67%
Principais sinais e sintomas da infecção gonocócica disseminada
poliartrite migratória
70%
tenossinovite
67%
dermatite
67%
febre
63%
uma articulação
32%
sintomas genitourinário
25%
0
10
20
30
40
50
60
70
Infecção bacteriana não gonocócica É a forma de monoartrite aguda mais potencialmente perigosa e destrutiva
Infecção bacteriana não gonocócica
É a forma de monoartrite aguda mais potencialmente perigosa e destrutiva
Grandes articulações (joelho 50%)
Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, gram negativos
Idade > 80 anos, diabetes mellitus, artrite reumatóide, prótese, infecção da pele, úlcera
cutânea, usuário de drogas, alcoolismo.
Apresentação da endocardite infecciosa
Dor articular, edema, calor e restrição de movimento – 85%
O Exame laboratorial mais valioso é a análise do líquido sinovil (leucócitos, PMN,
cultura, Gram e pesquisa de cristais)
Avaliação do paciente com artrite séptica Guidelines da ACR a análise do líquido deve ser
Avaliação do paciente com artrite séptica
Guidelines da ACR a análise do líquido deve ser
realizada em todo paciente febril, com artrite aguda
bem estabelecida, para excluir artrite séptica
Categorias do líquido baseado em sua análise clínica e laboratorial Medida Normal Não inflamatório Inflamatório
Categorias do líquido baseado em sua análise clínica e laboratorial
Medida
Normal
Não inflamatório
Inflamatório
Séptico
Hemorrágico
Vol./ mL
<3.5
f. > 3.5
f. > 3.5
f.
> 3.5
g. > 3.5
(joelho)
Claridade
Transparente
Transparente
Translúcido-
Opaco
Sanguinolento
opaco
Cor
Claro
Amarelo
Amarelo a
Amarelo a verde
Vermelho
opalescente
Viscosidade
Alta
Alta
Baixa
Variável
Variável
Leuc/mm 3
<200
200-2,000
2,000-100,000
15,000->100,000
200-2,000
PMN, %
<25
<25
≥50
≥75
50-75
Cultura
Negativa
Negativa
Negativa
f.
Positiva
Negativa
Proteínas
1-2
1-3
3-5
3-5
4-6
g/dL
Glicose
p.= sangue
p.=sangue
>25, </sg
<25, <<</sg
P,=sangue
Guia para a análise do líquido sinovial (artrocentese) Considerar artrocentese e análise se houver: Monoartrite
Guia para a análise do líquido sinovial (artrocentese)
Considerar artrocentese e análise se houver:
Monoartrite (aguda ou crônica)
Trauma com edema articular
Monoartrite aguda em pacientes com poliartrite crônica
Suspeita de infecção, induzida por cristal ou hemoartrose
Análise do líquido:
Aparência, viscosidade,
leucócito, Gram, cultura,
cristais cristais
OO LíquidoLíquido éé hemorrágico?hemorrágico?
Considerar trauma ou degeneração
mecânica; coagulopatia
Inflamatória ou não inflamatória
Leu ≥ 2000/mm3 ou PMN ≥ 75%
Considerar artrite inflamatória ou
séptica (mandatório cultura e Gram)
Considerar condições não inflamatória,
ie, trauma, osteoartrite, viral
Considerar artrite
HáHá cristaiscristais presentes?presentes?
inflamatória ou
séptica
Identificar o tipo de cristais para
o diagnóstico definitivo
Doença por cristais O Ataque agudo é intensamente inflamatório, caracterizado por dor intensa, eritema, edema
Doença por cristais
O Ataque agudo é intensamente inflamatório, caracterizado por dor intensa,
eritema, edema e incapacidade
A intensidade máxima do ataque e alcançada em poucas horas
80% é monoarticular; extremidade inferior; primeiro metatarsiano ou joelho
Valores de ácido úrico sérico normal ou baixo é observado em 12 a 43% dos
pacientes no ataque agudo de gota
O Joelho é o local mais comum de envolvimento articular nos pacientes com cristais
de pirofosfato de cálcio
A avaliação da dor monoarticular começa com a exclusão de potenciais emergências musculoesqueléticas • Dor
A avaliação da dor monoarticular começa com a exclusão de
potenciais emergências musculoesqueléticas
• Dor e edema articular e febre podem sugerir infecção
• Sintomas constitucionais (febre alta, perda de peso, mal estar) também
aumenta a suspeita de infecção ou sepse
• Dor em queimação, formigamento, parestesia podem sugerir uma mielopatia
aguda, radiculopatia ou neuropatia
É importante obter uma história detalhada do caráter da dor articular (qualidade, tempo de início,
É importante obter uma história detalhada do caráter da dor
articular (qualidade, tempo de início, fatores que exacerbam ou remitem e duração)
• Virtualmente, todas as formas de artrite inflamatória, os sintomas pioram com a
imobilidade (rigidez matinal)
• Em contraste, a dor da osteoartrite, o tipo mais comum de artrite não inflamatória,
geralmente é agravada pela movimentação
• A dor que esta presente por semanas é improvável que de uma artrite gotosa
aguda ou bacteriana, mas pode ser uma gota tofasea crônica, tuberculose,
espondiloartropatia
• Antecedente de trauma pode direcionar para fratura ou hemartrose
A presença de sintomas extraarticulares pode ajudar a limitar o diagnóstico diferencial • Fraqueza sugere
A presença de sintomas extraarticulares pode ajudar a limitar o
diagnóstico diferencial
• Fraqueza sugere um problema neurológico ou muscular. Sinais e sintomas de
envolvimento multissistêmico (fadiga, rash, adenopatia, alopécia, úlcera nasal, dor
pleurítica torácica, fenômeno de Raynaud) são comuns em pacientes com reumática
sistêmica
• Queixa sistêmica de calafrio e mal estar direciona para etiologia infecciosa; febre
baixa pode acompanhar a artrite gotosa
• Queixas gastrointestinal ou genitourinária e relação sexual recente pode estar
associada a espondiloartropatias ( artrite reativa, psoriática, DII)
Exame físico – Há sinovite ou não • As indicações da sinovite incluem: Edema de
Exame físico – Há sinovite ou não
• As indicações da sinovite incluem:
Edema de partes moles
Calor sobre a articulação
Edema articular
• Febre
• Achados extraarticulares
Diagnóstico por imagem
Diagnóstico por imagem
Imagem US - cápsula articular distendida da articulação da interfalangeana proximal no paciente com artrite
Imagem
US - cápsula articular distendida da articulação da interfalangeana
proximal no paciente com artrite reumatóide
Avaliação do paciente com Dor poliarticular
Avaliação do paciente com
Dor poliarticular
Duração dos sintomas AR 211 46% ESP 36% 33 semanas 18% NC Association of HLA
Duração dos sintomas
AR
211
46%
ESP
36%
33 semanas
18%
NC
Association of HLA alleles and clinical features in patients with synovitis of recent onset. El-
Gabalawy HS; Goldbach-Mansky R; Smith D 2nd; Arayssi T; Bale S; Gulko P; Yarboro C; Wilder
RL; Klippel JH; Schumacher HR Jr. Arthritis Rheum 1999 Aug;42(8):1696-705.
As principais causa de dor poliarticular • Poliartrites • Artrite infecciosa • Artrites virais •
As principais causa de dor poliarticular
• Poliartrites
• Artrite infecciosa
• Artrites virais
• Artrite pós infecciosa (reativa)
• Artrite reativa
• Espondiloartropatias
• Fibromialgia
• Artrite reumatóide
• Múltiplos sítios de bursites/tendinites
Artrite
• osteoartrite inflamatória
• Anormalidades do tecido conjuntivo
• Hipotireoidismo
• Induzida por cristal
gota; pseudogota
• Dor neuropática
• Doença reumática sistêmica
• Doença óssea metabólica
• Neoplasia
• Depressão
Vírus que causam artralgias Frequentemente vistas Hepatite B e C Rubéola Parvovirus Alfavírus Ocasionalmente
Vírus que causam artralgias
Frequentemente vistas
Hepatite B e C
Rubéola
Parvovirus
Alfavírus
Ocasionalmente vistas
Vírus Epstein Barr
HIV
Caxumba
Hepatite A
Coxsackie
Echovírus
Adenovírus
A avaliação da dor poliarticular começa excluindo-se potenciais emergências musculoesqueléticas. • Calor ou edema
A avaliação da dor poliarticular começa excluindo-se potenciais
emergências musculoesqueléticas.
• Calor ou edema
• Sintomas constitucionais
• Fraqueza, dor em queimação, parestesia
Sintomas articulares As duas principais categorias de artrite, inflamatória e não inflamatória, podem distinguidas
Sintomas articulares
As duas principais categorias de artrite, inflamatória e não inflamatória, podem
distinguidas baseado no caráter da dor
• Nas artrites inflamatórias os sintomas podem piorar com a imobilização
• A dor da osteoartrite, a forma mais comum de artrite não inflamatória,
frequentemente, é agravada pela movimentação, e melhora com o repouso
• O envolvimento articular na AR costuma ser simétrico, enquanto na
osteoartrite é assimétrico
Sinais físicos • Presença ou ausência de sinovite Edema de partes moles Calor sobre a
Sinais físicos
• Presença ou ausência de sinovite
Edema de partes moles
Calor sobre a articulação
Edema articular
• Movimentação ativa e passiva
• Febre
• Olhos
• Particular atenção a pele
Diagnóstico por imagem
Diagnóstico por imagem
Mulher de 41 anos com intensa dor no tornozelo e mão, mostrando marcante nova formação
Mulher de 41 anos com intensa dor no tornozelo e mão, mostrando marcante
nova formação óssea do perióstio. A radiografia de tórax mostrou uma massa
solitária (adenocarcinoma)
Particular atenção deve ser dada a: • Presença de sintomas associados (fadiga, alopécia, f/Raynaud, etc.)
Particular atenção deve ser dada a:
• Presença de sintomas associados (fadiga, alopécia, f/Raynaud, etc.)
• O histórico médico passado deve ser focalizado para trauma, fratura ou
procedimentos cirúrgicos prévio a da articulação sintomática.
• Uma lista completa dos medicamentos utilizados é importante; pode ser a
base do diagnóstico, como o lupus induzido por drogas, ou simplesmente
alterar o tratamento escolhido
Estudos laboratoriais Não são sempre necessários para se fazer o diagnóstico, Podendo ser mal interpretados
Estudos laboratoriais
Não são sempre necessários para se fazer o diagnóstico,
Podendo ser mal interpretados
• Testes hematológicos, análise urinária, testes bioquímicos (renal e hepático)
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR)
• Anticorpos antinucleares (FAN)
• Fatore reumatóide
• Anti-CCP
• Concentração de ácido úrico sérico
Pouco ou nenhum valor diagnóstico
Principais doenças não reumáticas associada com FR-positivo AM imunizações 10 neoplasias 5 25 (Leucemia e
Principais doenças não reumáticas associada com FR-positivo
AM imunizações
10
neoplasias
5
25
(Leucemia e carcinoma de colon)
CBP
45
70
infecção viral
15 Rubéula, caxumba, HIV
65
D.parasitárias
20 Chagas, Leishmanias, esquistossomose
90
sífiles
13
tuberculose
8
hepatite B ou C
20
75
endocardite bacteriana
25
50
idade > 60
5
25
0
20
40
60
80
100
120
140
O Significado do FAN positivo em mulheres jovens com artralgia simétrica Não pesquisar Não pesquisar
O Significado do FAN positivo
em mulheres jovens com artralgia simétrica
Não pesquisar
Não pesquisar
Pesquisar
Pesquisar
Clínica
Clínica
Titulação
Titulação
Dor articular
Dor articular
Evidência de
Evidência de
Padrão de
Padrão de
simétrica
simétrica
sinovite
sinovite
coloração
coloração
transitória sem
transitória sem
Presença ou
Presença ou
evidência de
evidência de
ausência de FR
ausência de FR
Artralgia persiste
Artralgia persiste
sinovite
sinovite
por mais de 6
por mais de 6
semanas
semanas
FANFAN
FAN e e FR FRFAN
II
nterpretaçãonterpretação
FR FR Anti-Ro Anti-Ro Anti-La Anti-La Hemograma Hemograma TestesTestes adicionaisadicionais EAS EAS FAN FAN
FR
FR
Anti-Ro
Anti-Ro
Anti-La
Anti-La
Hemograma
Hemograma
TestesTestes adicionaisadicionais
EAS
EAS
FAN
FAN
fracamente
fracamente
positivo
positivo
Poliartralgia História e exame físico completo Sinoviti ? Pontos de dor ? Fibromialgia ou múltipols
Poliartralgia
História e exame
físico completo
Sinoviti ?
Pontos de dor ?
Fibromialgia ou
múltipols sítios de
bursite ou tendinite
Sintomas >6 semanas
D. reumática
sistêmica
Artrite viral
Fase inicial de DRS
Artralgia viral
Osteoartrites
Hipotiroidismo
Dor neuropática
D. óssea metabólica
Depressão
Acompanhar cuidadosamente
Considerar:
Checar:
Checar:
Hemo, VHS, FR, anti-CCP
EAS, artrocentese
Hemograma
Teste de função hepática
Considerar:
Sorologia p/ hepatite B e C
Sorologia p/ parvovírus
Testes de função hepática
Sorologia par hepatite B e C
Radiografias
TSH
Cálcio
Alumina
Fosfatase alcalina
Conclusão • A presença de sinovite e sintomas por mais de seis semanas de duração,
Conclusão
• A presença de sinovite e sintomas por mais de seis semanas de duração, considerar
artrite reumatóide e outras doenças reumática sistêmicas.
Hemograma completo, VHS, FR, anti-CCP, e/ou FAN, creatinina, EAS devem ser solicitados.
A artrocentese deve ser realizada caso haja derrame articular
• Há ausência de sinovite e sintomas em um período menor do que seis semanas,
acompanhar cuidadosamente, obter hemograma, teste de função hepática e,
considerar hepatite B e C, e sorologia para parvovírus
• Na ausência de sinovite, e o exame físico é sugestivo de fibromialgia ou múltiplos
sítios de bursite ou tendinite; sem testes adicionais