World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Sndrome do intestino irritvel: uma perspectiva mundial

20 abril de 2009

Equipe de Reviso
Prof. Eamonn Quigley (Presidente, Irlanda) Prof. Michael Fried (Sua) Prof. K.A. Gwee (Cingapura) Prof. C. Olano (Uruguai) Prof. F. Guarner (Espanha) Prof. I. Khalif (Rssia) Prof. P. Hungin (Reino Unido) Prof. G. Lindberg (Sucia) Prof. Z. Abbas (Paquisto) Prof. L. Bustos Fernandez (Argentina) Prof. F. Mearin (Espanha) Prof. S.J. Bhatia (ndia) Prof. P.J. Hu (China) Prof. M. Schmulson (Mexico) Drs. J.H. Krabshuis (Frana) Drs. A.W. Le Mair (Pases Baixos)

Contedo
1 2 3 4 Introduo Diagnstico da SII Avaliao da SII Manejo clnico da SII

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel2

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel3

Introduo

Definio. A sndrome do intestino irritvel (SII) um transtorno intestinal funcional caracterizado por alterao no hbito intestinal, associado dor e/ou desconforto abdominal. frequente que se acompanhe de inchao, distenso e alteraes na defecao. A sndrome do intestino irritvel um transtorno intestinal funcional recidivante, definido por critrios diagnsticos baseados em sintomas, em ausncia de causas orgnicas detectveis. O quadro sintomtico no especfico da SII, pois os sintomas podem se apresentar ocasionalmente em qualquer indivduo. Para distinguir a SII de sintomas intestinais passageiros, os peritos tm sublinhado o carter crnico e recorrente da SII e tm proposto critrios diagnsticos com base na frequncia de apario desses sintomas. (ver a seo sobre diagnstico, a seguir). Vemos aqui algumas caractersticas da SII: No se tem conhecimento de que se acompanhe de um aumento do risco de apresentar cncer ou patologia inflamatria intestinal, ou um aumento da mortalidade. Gera importantes custos sanitrios diretos e indiretos. No foi demonstrado nenhum substrato fisiopatolgico que origine a SII. A SII pode evoluir para outros transtornos gastrointestinais sintomticos ou sobrepor-se a eles (por ex., doena por refluxo gastroesofgico, dispepsia e constipao funcional). Esta entidade habitualmente provoca sintomas que persistem por longo prazo: Pode aparecer em episdios. Os sintomas variam e podem estar vinculados s refeies. Em muitos pacientes os sintomas interferem com a vida cotidiana e o funcionamento social. s vezes os sintomas podem aparecer como consequncia de uma infeco intestinal severa ou se precipitar por eventos vitais maiores, ou durante um perodo de muita tenso.

Em geral, esta entidade no reconhecida; muitos pacientes com sintomas de SII no consultam o mdico e no so diagnosticados formalmente. A SII gera importantes custos sanitrios diretos e indiretos. Subclassificao da SII Seguindo os critrios de Roma III, e segundo as caractersticas das fezes do paciente: SII com diarria (SII-D): Fezes moles > 25% das defecaes e fezes duras < 25% das defecaes. At um tero dos casos. Mais frequente entre homens. SII com constipao (SII-C): Fezes duras > 25% das vezes e fezes moles < 25% das vezes. At um tero dos casos. Mais comum entre mulheres.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel4

SII com hbitos intestinais mistos ou padres cclicos (SII-M): Fezes duras e moles > 25% das vezes. Um tero na metade dos casos.

No entanto, deve-se recordar que: Os pacientes frequentemente passam de um subgrupo para outro.

Nos pacientes com SII frequente a interpretao equivocada dos sintomas de diarria e constipao. Portanto, quando muitos destes pacientes se queixam de diarria, de fato esto referindo-se eliminao frequente de fezes formadas, e, na mesma populao de pacientes, a constipao pode referir-se a qualquer srie de queixas relacionadas tentativa de defecar e no simplesmente a movimentos intestinais infrequentes. No mbito clnico, podem utilizar-se outras subclassificaes: Com base nos sintomas: SII onde predomina a disfuno intestinal SII onde predomina a dor SII onde predomina o inchao Com base nos fatores precipitantes: Ps-infecciosa (SII-PI) Induzida por alimentos (induzida pelas refeies) Relacionada ao estresse

No entanto, exceto pela SII-PI, que est bastante bem caracterizada, ainda no foi possvel determinar a relevncia de qualquer uma destas classificaes com respeito ao prognstico ou a resposta ao tratamento. Tambm deve se lembrar que os critrios de Roma III no so comumente usados na prtica clnica. Alm disso, existem aspectos culturais que podem incidir na notificao dos sintomas. Na ndia, por exemplo, um paciente que declara ter que fazer fora para defecar ou passagem de fezes duras provavelmente se queixe de constipao apesar de movimentar o intestino mais de uma vez ao dia. Prevalncia e incidncia mundiais O quadro da prevalncia mundial da SII dista de ser completo (Fig. 1), porque no se dispe de dados de varias regies. Alm disso, com frequncia difcil comparar a informao proveniente das diferentes regies devido ao uso de diversos critrios diagnsticos (em geral, quanto mais laxos os critrios, maior a prevalncia), alm da influncia de outros fatores, como a seleo da populao, incluso ou excluso de transtornos comrbidos (por exemplo, ansiedade), acesso a servios de sade e influncias culturais. No Mxico, por exemplo, a prevalncia da SII na comunidade utilizando os critrios de Roma II foi 16%, mas a cifra aumentou a 35% entre os pacientes hospitalares, utilizando os mesmos critrios. O que chamativo que os dados disponveis sugerem que a prevalncia bastante similar em muitos pases, apesar de ter importantes diferenas nos estilos de vida. Estima-se que a prevalncia da SII na Europa e Amrica do Norte de 10 a 15%. Na Sucia, o valor mais comumente citado 13.5%.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel5

A prevalncia da SII est aumentando em pases da regio siaPacfico, particularmente em pases com economias em desenvolvimento. As estimaes de prevalncia da SII (utilizando os critrios diagnsticos de Roma II) variam amplamente na regio siaPacfico. Existem estudos na ndia que mostram que os critrios de Roma I para SII identificam mais pacientes que os critrios de Roma II. As prevalncias comunicadas incluem 0.82% em Beijing, 5.7% no sul da China, 6.6% em Hong Kong, 8.6% em Cingapura, 14% no Paquisto, e 22.1% em Taiwan. Um estudo na China achou que a prevalncia da SII definida pelos critrios de Roma III em pacientes ambulatoriais era 15.9%. Em geral, os dados da Amrica do Sul so escassos; no Uruguai, por exemplo, existe somente um estudo, indicando uma prevalncia total de 10.9% (14.8% entre mulheres e 5.4% entre homens); 58% com SII-C e 17% com SII-D. Em 72% dos casos, a idade de incio era < 45 anos. Os dados da frica so ainda mais escassos. Um estudo em uma populao de estudantes nigerianos baseado nos critrios de Roma II achou uma prevalncia de 26.1%. Um estudo de pacientes ambulatoriais no mesmo pas, baseado nos mesmos critrios, indicou uma prevalncia de 33%.

Outras observaes sobre a epidemiologia da SII A SII ocorre principalmente entre os 15 e 65 anos de idade. Os pacientes costumam visitar o mdico por primeira vez entre os 30 e 50 anos. Em alguns casos os sintomas podem ser de longa data, havendo aparecido na infncia. A prevalncia maior nas mulheres, embora este resultado no seja reproduzido em todos os pases, como na ndia, por exemplo. H uma diminuio da frequncia de notificaes entre indivduos mais idosos. A prevalncia estimada de SII em crianas similar dos adultos. Os sintomas tpicos da SII so comuns nas amostras de populaes saudveis.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel6

Fig. 1Mapa mundial de prevalncia da SII (20002004) baseado nos critrios de Roma II e III, com cifras para os critrios de Manning em parnteses onde estiverem disponveis. Adaptado de: Neurogastroenterol Motil 2005;17:31724.

Dados demogrficos da SII e caractersticas de apresentao que diferem entre Oriente e Ocidente Como no caso dos dados de prevalncia, a informao sobre as caractersticas de apresentao a nvel mundial tambm variam, e as comparaes dos estudos baseados em dados da comunidade, dados de clnicas de pacientes ambulatoriais e estatsticas hospitalares esto cheias de dificuldades. Os sintomas da SII tpicos so comuns nas amostras de populaes saudveis, mas a maioria dos que padecem SII no tem de fato um diagnstico mdico. Isto pode explicar as aparentes diferenas de prevalncia entre os pases. A maioria dos estudos s conta as SII diagnosticadas e no a prevalncia na comunidade. Um estudo na China mostrou que a prevalncia da SII no sul do pas era mais elevada que a comunicada em Beijing, embora mais baixa que a comunicada nos pases ocidentais. Alguns estudos em pases no-ocidentais indicam: Uma falta de predominncia das mulheres (possivelmente devido a diferenas no acesso aos servios de sade comportamentos de consulta). No sul da China, por exemplo, a relao homem a mulher somente 1: 1.25 (em comparao com 1: 2 na Europa Ocidental.). Uma clara associao entre a molstia intensa e a SII nos homens, similar encontrada nas mulheres nos estudos ocidentais. Maior frequncia de dor abdominal alta. Menor impacto dos sintomas de defecao na vida cotidiana do paciente (no evidente na China ou no Mxico). Vrios estudos sugerem que entre os afro-americanos caribenhos, em comparao com indivduos brancos: A frequncia das evacuaes menor. A prevalncia da constipao maior. Na Amrica Latina, a predominncia da constipao mais frequente que a predominncia da diarria. A frequncia das evacuaes parece ser maior na comunidade da ndia em sua totalidade. 99% movimentavam o intestino uma ou mais vezes ao dia. No Mxico, 70% dos pacientes tinham ansiedade, 46% depresso e 40% ambas as duas. Nesse pas, a SII tem um elevado impacto econmico porque leva a um uso abundante de recursos mdicos. Na China muito comum ver uma sobreposio clnica entre a dispepsia funcional e a SII, definida segundo os critrios de Roma III. Os transtornos psicolgicos, eventos vitais e o estilo negativo de enfrentar a vida podem desempenhar um importante papel na patognese da SII. Estes fatores tambm podem influir no comportamento da doena no indivduo e no resultado clnico.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel7

Diagnstico da SII

Histria clnica Ao avaliar o paciente com SII, importante no somente considerar os sintomas primrios de apresentao, mas tambm identificar os fatores precipitantes e outros sintomas gastrointestinais e extra-gastrointestinais associados. tambm vital buscar a presena de sintomas de alarme, dirigindo o interrogatrio diretamente para exclulos. A histria fundamental e abrange tanto a identificao destas caractersticas consideradas como tpicas da SII, como o reconhecimento de bandeiras vermelhas que sugiram diagnsticos alternativos. Em consequncia, deve-se perguntar ao paciente sobre os seguintes elementos (as caractersticas marcadas com * so compatveis com SII): O padro de dor ou desconforto abdominal: Durao crnica* Tipo de dor: intermitente* ou contnua Episdios prvios de dor * Localizao da dor. Em alguns indivduos a dor pode estar bem localizada (no quadrante inferior do abdmen, por exemplo), enquanto que em outros a dor tende a deslocar-se. Alivio com a defecao ou com a eliminao de gases * A dor noturna inabitual e se considera um sinal de alarme Outros sintomas abdominais: Inchao Distenso Borborigmos Flatulncia (N.B. A distenso se pode medir; o inchao uma sensao subjetiva. Tal como definidos em ingls o inchao e a distenso podem no compartilhar a mesma fisiopatologia e no deveriam ser considerados como termos equivalentes e intercambiveis, apesar de que em outros idiomas podem estar representados por uma nica palavra. Tambm no necessariamente significa um aumento da produo de gases intestinais). Natureza do transtorno intestinal associado: Constipao Diarria Alternncia Anomalias da defecao: Diarria durante >2 semanas (N.B. Recomenda-se sempre fazer um esforo por compreender exatamente o que quer dizer o paciente quando refere diarria e constipao) Muco nas fezes Urgncia na defecao Sensao de defecao incompleta (este sintoma foi relatado como de particular importncia em pacientes das populaes asiticas51% em Cingapura, 71% na ndia, 54% em Taiwan)

Outra informao procedente da histria do paciente e signos de advertncia importantes: Emagrecimento no-intencional Sangue nas evacuaes
World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel8

Antecedentes familiares de: Neoplasia colorretal Doena celaca Doena inflamatria intestinal Febre que acompanha dor abdominal baixa Relao com a menstruao Relao com: Ingesto de medicamentos Consumo de alimentos (especialmente leite), edulcorantes artificiais, produtos dietticos ou lcool Viagem por regies subtropicais Hbitos alimentares anormais Refeies irregulares ou inadequadas Ingesto de lquidos insuficiente Ingesto de fibras excessiva Obsesso com a higiene na dieta Antecedentes familiares de SII. A SII se apresenta claramente com maior frequncia em determinadas famlias, embora no se compreende bem sua gentica Natureza da apario (uma instalao sbita, vinculada a uma exposio gastroenterite sugere SII-PI)

Avaliao psicolgica No foi demonstrada a existncia de fatores psicolgicos que provoquem a SII ou que influenciem sua instalao. A SII no um transtorno psiquitrico ou psicolgico. No entanto, os fatores psicolgicos podem: Incidir na persistncia e percepo da severidade dos sintomas abdominais Contribuir deteriorao da qualidade de vida e ao uso excessivo de servios de ateno mdica

Por estas razes, comum que a SII coexista com afeces psicolgicas, como: Ansiedade Depresso Somatizao Hipocondria Medos vinculados aos sintomas

Os seguintes elementos podem servir como uma valorao objetiva das caractersticas psicolgicas: Escala (HADS) (Escala hospitalar de ansiedade e depresso). Trata-se de um questionrio simples com 14 pontos que mede o nvel de ansiedade e depresso. O teste SOC (senso da coerncia) pode ser utilizado para identificar pacientes com um SOC baixo que respondem terapia cognitiva comportamental. O questionrio PHQ-15 de sade do paciente contem 15 pontos; ajuda a identificar a presena de mltiplos sintomas somticos (somatizao). Antes de utilizar este questionrio na prtica clnica, preciso valid-lo para o pas no qual se pretenda usar.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel9

Exame fsico O exame fsico tranquiliza o paciente e ajuda a detectar possveis causas orgnicas. Realiza-se um exame geral buscando sinais de doena sistmica. Exame abdominal: Inspeo Auscultao Palpao Exame da regio perianal: Toque retal Algoritmo diagnstico da SII

Sintomas da SII Sem caractersticas de alarme Menor de 50 anos

No h diarria Baixa prevalncia de parasitose intestinal Baixa prevalncia de doena celaca Alta prevalncia de doena celaca Alta prevalncia de parasitose intestinal

Diarria Persistente

Testes simples podem ser considerados (HC, VHS, PSO) e/ou diagnstico baseado en sintomas

Testes sorolgicos para doena celaca

Exames de fezes

Sorologia para doena celaca* Exames de fezes

HC, hemograma completo; PSO, pesquisa de sangue oculto nas fezes; VHS, velocidade de eritrossedimentao. * Se for considerado relevante, quer dizer, quando existe uma alta prevalncia de doenas como doena celaca, parasitose e doena intestinal inflamatria ou colite linfoctica, respectivamente.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel10

Cascada diagnstica da SII Nvel 1 Antecedentes, exame fsico, excluso de sintomas de alarme, considerao de fatores psicolgicos Hemograma completo (HC), velocidade de eritrossedimentao (VHS) ou protena C reativa (PCR), exames de fezes (leuccitos, ovos, parasitos, sangue oculto) Funo tireidea, anticorpos contra transglutaminase tissular (TTG) Colonoscopia e bipsia * Marcadores de inflamao nas fezes (por exemplo, calprotectina) Nvel 2 Antecedentes, exame fsico, excluso de sintomas de alarme, considerao de fatores psicolgicos HC, VHS ou PCR, exames de fezes, funo tireidea Sigmoidoscopia* Nvel 3 Antecedentes, exame fsico, excluso de sintomas de alarme, considerao de fatores psicolgicos HC, VHS, e exame de fezes * N.B. Mesmo nos pases ricos nem todos os pacientes necessitam colonoscopia; seu uso estaria limitado, em particular, nos indivduos com sintomas e sinais de alarme e pessoas maiores de 50 anos. A necessidade de exames, sigmoidoscopia e colonoscopia, em particular, deveria tambm depender das caractersticas do paciente (modo de apresentao, idade, etc.) e a localizao geogrfica (isto , se est ou no em uma rea de alta prevalncia de doena intestinal inflamatria, doena celaca, cncer de clon ou parasitose). Poderia argumentar-se, por exemplo, que uma mulher de 21 anos com sintomas de SII-D e sem motivos de alarme, justificaria como muito fazer sorologia celaca (quando corresponder).

Avaliao da SII

O diagnstico de SII, geralmente, suspeitado com base nos antecedentes e o exame fsico do paciente, sem testes adicionais. A confirmao do diagnstico de SII requer a excluso confivel de doena orgnica, considerando as caractersticas e formas de apresentao de cada paciente individual. Em muitos casos (por exemplo, em pacientes jovens sem caractersticas de alarme), se pode fazer um diagnstico seguro baseado simplesmente em dados clnicos. Critrios diagnsticos (Roma III) Incio dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnstico Dor ou desconforto abdominal recorrente durante > 3 dias por ms nos ltimos 3 meses Pelo menos duas das seguintes caractersticas: Melhoria com a defecao

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel11

Associado a alteraes na frequncia das evacuaes Associado a variaes na forma das fezes Na prtica clnica, seja em ateno primria ou no consultrio do especialista, os clnicos habitualmente baseiam seu diagnstico de SII avaliando o paciente completo (frequentemente com o passar do tempo) e consideram uma srie de caractersticas que apiam seu diagnstico (alm da dor e do desconforto que acompanham a defecao ou as alteraes na frequncia ou forma das evacuaes). Sintomas comuns da SII e que apiam o diagnstico: Inchao Forma anormal das fezes (duras e/ou moles) Frequncia anormal das evacuaes (menos de trs vezes por semana ou mais de trs vezes por dia) Esforo para defecar Urgncia Sensao de evacuao incompleta Eliminao de muco pelo reto

Caractersticas do comportamento que ajudam a reconhecer a SII na prtica geral: Os sintomas se mantm durante mais de 6 meses O estresse agrava os sintomas Consultas frequentes por sintomas no-gastrointestinais Antecedentes de sintomas anteriores sem explicao mdica Agravamento depois das refeies Acompanhado de ansiedade e/ou depresso

Molstias no-colnicas que acompanham frequentemente a SII: Dispepsiadescrita em 4287% dos pacientes com SII Nuseas Pirose

Sintomas no-gastrointestinais associados: Letargia Dor de costas e outras dores musculares e articulares Cefalias Sintomas urinrios: Noctria Frequncia e urgncia mico Esvaziamento incompleto da bexiga Dispareunia Insnia Baixa tolerncia medicao

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel12

Testes ou exames adicionais Na maioria dos casos de SII no necessrio nenhum teste ou exame adicional. Nos casos simples de SII, e especialmente nos indivduos mais jovens, recomenda-se fazer um esforo por manter os exames ao mnimo. Considerar testes ou exames adicionais se aparecerem sinais de advertncia bandeiras vermelhas: Apario dos sintomas depois dos 50 anos de idade Sintomas de apario recente Perda de peso no-intencional Sintomas noturnos Antecedentes familiares de cncer de clon, doena celaca, doena inflamatria intestinal Anemia Sangramento retal Uso recente de antibiticos Tumoraes abdominais/retais Elevao de marcadores inflamatrios Febre Embora sejam exames realizados habitualmente, os hemogramas completos, os estudos de bioqumica srica, os testes de funo tireidea e os exames de fezes em busca de sangue oculto, ovos e parasitos so indicados somente se a histria clnica o sugere ou onde for pertinente a nvel local. Tambm se podem considerar outros testes ou exames se: O paciente tem sintomas persistentes ou segue ansioso apesar do tratamento. Houve uma mudana qualitativa importante nos sintomas crnicos. Uma nova condio coexistente deve ser considerada. Diagnstico diferencial Sprue celaco/ enteropatia por glten Os principais sintomas e/ou achados: Diarria crnica Crescimento insuficiente (em crianas) Fadiga Estima-se que afeta 1% de todas as populaes indo-europias Considerar esta entidade no diagnstico diferencial em regies de alta prevalncia

N.B.: Muitos pacientes com doena celaca no tm as caractersticas clssicas e podem apresentar sintomas tipo tipo SII, incluindo constipao. Portanto deve manter-se um limiar baixo para decidir a pesquisa nas regies de alta prevalncia (aquelas com uma prevalncia > 1% na populao geral). Intolerncia Lactose Sintomas e/ou achados principais: Sintomas (inchao, flatulncia, diarria) intensamente relacionados ao consumo de produtos lcteos

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel13

Pode ser identificada com um teste de hidrognio expirado de lactose, aps um teste positivo de ingesto de leite

Enteropatia inflamatria (Doena de Crohn, colite ulcerativa) Sintomas e/ou achados principais: Variaes importantes na prevalncia a nvel mundial A diarria tem persistido durante > 2 semanas Sangramento retal Tumorao inflamatria, perda de peso, doena perianal, febre

Carcinoma colorretal Sintomas e/ou achados principais: Pacientes maiores que apresentam sintomas sugestivos de SII por primeira vez Eliminao de sangue nas fezes Perda de peso no-intencional A dor pode ser do tipo obstrutivo para as leses do lado esquerdo Anemia ou ferropenia para as leses do lado direito

Colite linfoctica e colgena Responsvel por 20% da diarria no-explicada em pacientes maiores de 70 anos Habitualmente indolora mais comum em mulheres na meia idade (M : F = 1 : 15) Diagnosticada em bipsias do clon

Diarria aguda devida a protozorios ou bactrias Sintomas e/ou achados principais: Diarria de incio abrupto Exame de fezes ou bipsia duodenal

Uma reviso recente do papel dos protozorios intestinais na SII concluiu que possvel que os parasitos protozorios, como Blastocystis hominis e Dientamoeba fragilis, intervenham na etiologia da SII. Dientamoeba fragilis conhecido por causar sintomas tipo SII e porque tende a provocar infeces crnicas, mas seu diagnstico est baseado em exames microscpicos de esfregaos corados, que muitos laboratrios no fazem, levando assim ao diagnstico equivocado de dientamebiase como SII. O papel de B. hominis como agente etiolgico de SII no concluente, devido aos relatrios contraditrios e a natureza controvertida de B. hominis como patgeno humano. Embora as infeces por Entamoeba histolytica ocorram predominantemente nas regies do mundo em desenvolvimento, o diagnstico clnico de amebase frequentemente difcil porque os sintomas dos pacientes com SII podem ser muito parecidos aos dos pacientes com colite amebiana no-disentrica. As manifestaes clnicas da infeco por Giardia intestinalis tambm variam, e podem

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel14

ir desde um portador assintomtico, at a diarria aguda e crnica com dor abdominal. Na ndia, apesar de ser recomendado fazer estudos protoparasitolgicos para deteco de Giardia e Amoeba, comum as pessoas se automedicar com imidazis, o que dificulta a interpretao dos resultados. N.B.: essencial que todos os pacientes com SII nas reas relevantes sejam submetidos a exames parasitolgicos, para excluir a presena de protozorios parasitos como agentes causais das caractersticas clnicas. Sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) As caractersticas clssicas do SIBO so as caractersticas da m digesto e m absoro. Alguns dos sintomas do SIBO (inchao, diarria) podem sobrepor-se aos da SII, o que tem levado a sugerir que SIBO seja comum na SII. A maior parte da evidncia sugere que SIBO no comum na SII.

Diverticulite A relao entre a SII e a denominada doena diverticular dolorosa no est clara; Pode ser que a doena diverticular dolorosa seja simplesmente uma SII em um paciente portador de divertculos? Na diverticulite, os sintomas e/ou achados clssicos so episdicos e podem passar de agudos para subagudos durante um episdio, apresentando: Dor abdominal do lado esquerdo Febre Tumorao inflamatria dolorosa no quadrante inferior esquerdo

No entanto, atualmente evidente que os pacientes afetados podem ter mais sintomas crnicos entre os episdios/surtos bem definidos. Endometriose Principais sintomas e/ou achados: Dor cclica na parte inferior do abdmen Ovrios aumentados de tamanho ou gnglios dorsais ao colo uterino (ao toque vaginal)

Doena inflamatria plvica Principais sintomas e/ou achados: Dor no-aguda na parte inferior do abdmen Febre Dor presso ascendente ou dor nos anexos e anexos inchados (ao toque vaginal)

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel15

Cncer de ovrio Nas mulheres maiores de 40, o cncer de ovrio deve ser considerado no diagnstico diferencial. Em uma pesquisa realizada entre mulheres com cncer de ovrio, os sintomas mais comuns foram os seguintes: Aumento do volume abdominal Inchao Urgncia urinria Dor plvica

A combinao de inchao, aumento do volume abdominal, e sintomas urinrios foi encontrada em 43% das mulheres com cncer de ovrio, mas somente em 8% de uma populao de controle. Comorbidade com outras doenas Os pacientes que apresentam sobreposio de sndromes tendem a ter uma SII mais severa. Fibromialgiaem 2050% dos pacientes com SII (apesar de no haver evidncia disto na China, por exemplo) A SII comum em vrios outros transtornos que se apresentam com dor crnica: Presente em 51% dos pacientes com sndrome da fadiga crnica Transtornos da articulao tmporo-mandibular: 64% Dor plvica crnica: 50% Dispepsia no-ulcerativa, discinesia biliar

Manejo da SII

Introduo O seguinte diagrama oferece um esboo geral de um esquema de manejo para o paciente que consulta com sintomas tipo SII:

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel16

Dor ou desconforto abdominal recorrente > 3 dias por ms durante os ltimos 3 meses, acompanhado de um ou mais dos seguintes: Alvio com a defecao Alteraes na frequncia das evacuaes Alterao na forma das fezes (mostrar ao paciente a Escala de Bristol da forma das fezes) Inchao e/ou distenso

Verificar sinais de alarme

No h sinais de alarme: considerar exames de laboratrio

H sinais de alarme: Paciente de 50 anos ou mais Sangue nas fezes Emagrecimento nointencional Perda de apetite Sintomas noturnos Febre Tumorao abdominal Ascitery of c

HC VHS, PCR Funo tiroideia Sangue oculto nas fezes* Exame de fezes* * Onde Sorologia celaca* corresponder

Positivo

Se for negativo, fazer diagnstico de SII

Pesquisar

Explicar SII Tratar sintomas principais weeks Repetir a visita Controlar sintomas novos Revisar buscando sinais de alarme Continuar, ou modificar o tratamento

N.B.: Com a ansiedade do paciente desempenhando um papel importante, fundamental tranquiliz-lo, explicando a situao.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel17

Dado que no existe um acordo geral sobre a causa da SII, no surpreendente que atualmente nenhum tratamento em particular seja considerado em todo o mundo como universalmente aplicvel para o manejo clnico de todos os pacientes que o padecem. Dada tambm a associao comum entre os sintomas da SII e fatores tais como a dieta, o estresse, e fatores psicolgicos, deve-se prestar ateno adoo de medidas que possam aliviar, se no eliminar, ditos precipitantes. As diferenas na dieta entre os diferentes pases e grupos tnicos poderiam ter uma influncia significativa sobre a prevalncia dos sintomas da SII, mas se dispe de pouca informao. Os benefcios das dietas de eliminao, de existir, ainda esto por confirmar-se. Os dados recentes sobre os transtornos da flora intestinal (microbiota) na SII, bem como a sugesto acima mencionada (controvertida) de que SIBO possa ser um fator, tem despertado o interesse em enfoques novedosos: probiticos, prebiticos e antibiticos. As meta-anlises recentes confirmam o papel desempenhado pelos probiticos no manejo clnico da SII, mas tambm deixam claro que os efeitos dos probiticos na SII, como em outras, so altamente especficos da cepa. A variabilidade e formulao das cepas especficas variam drasticamente em todo o mundo. Por exemplo, Bifidobacterium infantis 35624, que dispe atualmente da melhor base de evidncia para sua eficcia na SII, s est disponvel nos Estados Unidos. Os temas relativos ao controle de qualidade tambm continuam complicando as recomendaes nesta rea. Os pacientes com SII habitualmente recorrem a uma srie de terapias alternativas/complementares em todo o mundo. Na ndia (na medicina Ayurvdica) e na China, por exemplo, existem remdios de ervas que so usadas frequentemente para a SII. No entanto, difcil valorar sua eficcia, porque a concentrao de ingredientes ativos varia consideravelmente dependendo do processo de extrao. Poucas terapias alternativas que foram submetidas a ensaios clnicos aleatorizados em SII. A informao preliminar sobre antibiticos no-absorvveis (por exemplo, 3 400 mg/dia) alentadora, mas os ensaios at hoje foram pequenos demais como para poder extrair concluses firmes. Uma reviso sistemtica recente, embora destaque as limitaes dos desenhos de ensaio em muitas instncias, fornece evidncias para apoiar o uso de antidepressivos (tanto tricclicos como inibidores seletivos de recaptao de serotonina (serotoninrgicos) na SII. frequente prescindir dos fatores no- farmacolgicos, mas so de fundamental importncia no manejo clnico da SII. O relacionamento mdico paciente essencial e deveria incluir a ateno aos seguintes elementos, tanto durante a avaliao inicial como no seguimento subsequente: Identificao e explorao das preocupaes do paciente. Deve-se estabelecer um relacionamento positivo mdicopaciente, aceitando que os sintomas e as molstias do paciente so reais. Apreciao da repercusso dos sintomas. Anlise das ansiedades do paciente em relao aos sintomas e os possveis diagnsticos, buscando eliminar preocupaes desnecessrias. Identificao e ajuda para resolver fatores de estresse. Reduo da conduta evitativa. Os pacientes podem evitar atividades que temem lhes estejam causando os sintomas, mas a conduta evitativa tem uma influncia negativa sobre o prognstico.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel18

Orientaes gerais sobre a dieta e atividade: uma dieta rica em fibras (onde corresponder), horrios regulares das refeies, ingesto suficiente de lquidos, e atividade fsica suficiente podem ter (em geral) efeitos benficos, mas no existe nenhuma prova adequada que demonstre a influncia direta dessas medidas nos resultados da SII.

Tratamento medicamentoso A nvel mundial utiliza-se uma grande variedade de agentes para o tratamento dos sintomas individuais de SII, a seguir: Antiespasmdicos para a dor. Laxantes, fibras e agentes de volume para a constipao. A lubiprostona (2 24 g/dia) um agonista dos canais de cloro foi aprovada recentemente pela Administrao de Alimentos e Medicamentos (FDA) dos Estados Unidos para a constipao crnica e a SII, na qual predomina a constipao, mas ainda resta estabelecer o papel exato de ditos agentes no manejo geral da SII. Fibras, agentes de volume e antidiarricos para a diarria. Resinas de carvo, antiflatulentos, e outros agentes para o inchao, distenso, e flatulncia.

importante destacar que a variedade de agentes disponveis e suas formulaes variam consideravelmente entre os pases, e necessrio os mdicos tratantes conhecer a fundo o perfil de eficcia e risco de qualquer agente que ele vai prescrever, sem extrapolar evidncias que surgem de outros agentes da mesma classe ou agentes que tm modalidades similares de ao. Dor Se for necessrio um analgsico, prefervel o paracetamol antes que os antiinflamatrios no-esterides (AINEs). Os opiceos devem ser evitados a todo custo, porque a dependncia e adio constituem um alto risco em uma afeco crnica como esta. Alm disso, os AINEs e os opiceos tambm apresentam efeitos colaterais indesejveis sobre o tubo digestivo. A cepa probitica Bifidobacterium infantis 35624 (uma cpsula por dia) tem demonstrado reduzir a dor, o inchao, e a dificuldade na defecao, alm de normalizar o trnsito intestinal nos pacientes com SII, independentemente do hbito predominante; no entanto, mas est atualmente disponvel somente nos Estados Unidos. Antiespasmdicos: A disponibilidade de compostos varia tremendamente em todo o mundo. Antidepressivos tricclicos: Amitriptilina, com uma dose inicial de 10 mg/dia, dose alvo 1075 mg/dia, ao deitar. Desipramina, dose inicial 10 mg/dia, dose alvo 1075 mg/dia, ao deitar. Esta medicao tende a ser constipante e deve ser evitada nos pacientes j constipados. Serotoninrgicos (Inibidores de recaptao da serotonina): Paroxetina, 1060 mg/dia. Citalopram, 520 mg/dia.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel19

Constipao Uma dieta rica em fibras e um agente formador de volume (exemplo, pslio) combinado com uma ingesto suficiente de lquidos pareceria ser uma estratgia lgica em SII, mas a base de evidncia no convincente e em alguns pacientes pode haver um agravamento do inchao e da distenso. Um estudo na ndia analisou o contedo de fibra da dieta dos pacientes ndios com SII e controles, e encontrou que no era necessrio suplementar com fibras, porque o contedo de fibras da dieta era igual ingesto recomendada para os pacientes com SII. A cepa probitica Bifidobacterium lactis DN-173 010 tem demonstrado acelerar o trnsito gastrointestinal e aumentar a frequncia das evacuaes entre os pacientes com SII com constipao. Os laxantes osmticos so frequentemente teis; poucos foram testados formalmente na SII. Lubiprostona: Para o tratamento da SII com constipao em mulheres de 18 anos e mais. Tomar duas vezes ao dia em dose de 8-g com alimentos e gua.

Diarria A loperamida (2 mg todas as manhs ou duas vezes ao dia) no mais eficaz do que um placebo para reduzir a dor, o inchao, e os sintomas gerais de SII, mas um agente eficaz para o tratamento da diarria, reduzindo a frequncia das evacuaes e melhorando sua consistncia. Alosetron, um antagonista do receptor 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3): Indicado s em mulheres com SII severa com predominncia de diarria > 6 meses e que no respondem aos agentes antidiarricos. Rara vez pode provocar colite isqumica.

Tratamento do inchao e da distenso As dietas que produzem menos gases podem ser de ajuda em alguns pacientes. No existe evidncia que apie o uso de produtos que contm carvo ativado, antiflatulentos, simeticona, e outros agentes na SII. Probiticos: alguns ensaios clnicos mostraram a eficcia de algumas cepas especficas, como Bifidobacterium lactis DN-173 010 e o coquetel probitico VSL#3, para inchao, distenso, e flatulncia. Outros, tais como Bifidobacterium infantis 35624, reduzem o inchao, bem como outros sintomas importantes da SII. O tratamento antibitico com rifaximina 3 400 mg/dia tem demonstrado reduzir o inchao em alguns pacientes com SII.

Recomendaes da Fora Tarefa do ACG para a SII A fora tarefa para SII do Colgio Americano de Gastroenterologia (ACG) publicou uma reviso sistemtica baseada na evidncia sobre o manejo clnico da SII em janeiro de 2009 (Am J Gastroenterol 2009;104:S135). Suas concluses so resumidas a seguir. Agentes antiespasmdicos, incluindo leo de menta. Certos antiespasmdicos (hioscina, cimetropio, pinavrio, e leo de menta) podem proporcionar alvio da dor ou do desconforto abdominal da SII por perodos curtos. No se dispe de evidncia

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel20

para a eficcia em longo prazo, e a evidncia para segurana e tolerabilidade limitada. Fibras na dieta, agentes de volume, e laxantes. O mucilide hidroflico de psilio (casca de ispagula) moderadamente eficaz. Um nico estudo descreveu melhorias com o policarbofilo de clcio. O farelo de trigo ou de milho no so mais eficazes do que placebo para aliviar os sintomas gerais da SII e no podem ser recomendados para uso rotineiro. O laxante polietilenglicol (PEG) demonstrou melhorar a frequncia das evacuaes, nas no a dor abdominal, em uma pequena pesquisa sequencial com adolescentes com SII-C. Antidiarricos. O agente antidiarrico loperamida no mais eficaz do que placebo na reduo da dor, inchao, ou sintomas gerais de SII, mas um agente eficaz para o tratamento da diarria, reduzindo a frequncia das evacuaes e melhorando a consistncia das fezes. No foram realizados ensaios controlados aleatorizados que comparem a loperamida com outros agentes antidiarricos. Falta informao de segurana e tolerabilidade da loperamida. Antibiticos. Um ciclo curto de antibitico no-absorvvel mais eficaz do que placebo para uma melhoria global da SII e para o inchao. No se dispe de dados que apiem a segurana e eficcia em longo prazo dos antibiticos no-absorvveis para o manejo de sintomas da SII. Probiticos. Em estudos com um nico organismo, os lactobacilos no parecem ser eficazes para os pacientes com SII. As Bifidobactrias e determinadas combinaes de probiticos demonstram alguma eficcia. Antagonistas dos receptores 5-HT3. O antagonista do receptor 5-HT3 alosetron mais eficaz do que placebo no alvio dos sintomas gerais da SII nos pacientes com SII com diarria de ambos os sexos. Os efeitos colaterais potencialmente graves, incluindo constipao e isquemia de clon, aparecem com maior frequncia em pacientes tratados com alosetron comparado com placebo. O balano entre beneficios de danos para alosetron mais favorvel nas mulheres com SII severa e diarria que no responderam s terapias convencionais. A qualidade da evidncia para a eficcia dos antagonistas de 5-HT3 na SII alta. Ativadores seletivos dos canais de cloro C-2. A lubiprostona a uma dose de 8 g duas vezes ao dia mais eficaz do que placebo para aliviar os sintomas gerais de SII nas mulheres com SII-C. Agentes antidepressivos. Os antidepressivos tricclicos (TCAs) e os serotoninrgicos so mais eficazes do que placebo para aliviar os sintomas gerais da SII, e parecem reduzir a dor abdominal. Os dados sobre a segurana e tolerabilidade destes agentes em pacientes com SII so limitados. N.B.: A base de evidncia para muitos tratamentos usados comumente no manejo da SII fraca, enquanto que para outros inexistente.

Outros tratamentos (incluindo os psicolgicos) Recomendaes no farmacolgicas gerais: Fale com o paciente sobre suas ansiedades. Isto reduz as queixas; aponte a eliminar preocupaes desnecessrias.

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel21

Busque reduzir a conduta evitativa. Os pacientes podem evitar atividades que temem estejam provocando os sintomas, mas a conduta evitativa tem uma influncia negativa sobre o prognstico. Fale sobre o medo ao cncer. Analise e procure resolver os fatores de estresse. Os horrios regulares das refeies, a ingesto suficiente de lquidos, e uma atividade fsica suficiente podem ter efeitos benficos gerais, mas no existe nenhuma prova adequada que demonstre a influncia direta dessas medidas nos resultados da SII.

Alm dos enfoques gerais acima descritos para guiar a conduta do relacionamento mdico-paciente na SII, intervenes psicolgicas mais formais podem ser consideradas em certas circunstncias e dependendo da disponibilidade de recursos e percia apropriados. Ditas abordagens podem incluir: Terapia cognitiva/condutual, em grupo, ou sesses individuais Tcnicas comportamentais que procuram modificar as condutas disfuncionais atravs de: Tcnicas de relaxamento Manejo de contingncias (recompensando o comportamento saudvel) Treinamento assertivo Hipnose

A Fora Tarefa do ACG concluiu que as terapias psicolgicas, incluindo a terapia cognitiva, a psicoterapia dinmica, e a hipnoterapia, mas no assim a terapia de relaxamento, so mais eficazes do que os cuidados habituais no alvio geral dos sintomas. No tocante s terapias com ervas e acupuntura, a Fora Tarefa do ACG estudou os ensaios controlados aleatorizados disponveis, fundamentalmente analisando misturas de ervas chinesas especficas, concluindo que os resultados pareciam mostrar um benefcio. No foi possvel combinar estes estudos em uma meta-anlise significativa; no entanto, e em termos gerais, continua a confuso a respeito dos benefcios da terapia com ervas chinesas na SII, devido variabilidade dos componentes utilizados e de sua pureza. Existem tambm importantes preocupaes sobre a toxicidade, especialmente a insuficincia hepatoctica, pelo uso de qualquer mistura de ervas chinesas. Uma reviso sistemtica dos ensaios sobre a acupuntura no resultou concluinte devido heterogeneidade dos resultados. Antes de poder realizar qualquer recomendao sobre a acupuntura ou a terapia com ervas necessrio aprofundar a pesquisa. Prognstico Para a maioria dos pacientes com SII, provvel que os sintomas persistam, mas no que piorem. Uma pequena proporo se deteriorar, e alguns se recuperaro completamente. Por exemplo, um estudo recente encontrou que quando 18% de uma amostra aleatria de 1.021 sujeitos na populao geral (EE.UU.) tinha SII, 38% no tinha queixas 1220 meses depois. Entre os fatores que podem afetar negativamente o prognstico se incluem: Conduta evitativa relacionada aos sintomas da SII Ansiedade sobre certas patologias mdicas Funo danificada como resultado dos sintomas

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel22

Sintomas de SII de longa data Persistncia de uma vida cronicamente estressante Comorbidade psiquitrica

As medidas adotadas pelo mdico podem afetar positivamente o resultado do tratamento: Reconhecimento da doena Educar o paciente sobre o que a SII Tranquilizar o paciente

Seguimento Nos casos leves, geralmente no existe necessidade de fazer consultas de seguimento no longo prazo, a no ser que: Os sintomas persistam, com inconvenincia ou disfuno considerveis. O paciente esteja seriamente preocupado sobre sua afeco. Diarria > 2 semanas. A constipao persista e no responde ao tratamento. Apaream sinais de advertncia de possvel doena gastrointestinal grave: Sangraemento retal Anemia Perda de peso no-intencional Antecedentes familiares de cncer de clon Febre Uma mudana importante dos sintomas Cuidado com a apario de transtornos da alimentao: A maioria dos indivduos com SII tentam alguma forma de manipulao diettica. Isto pode levar a dietas nutricionalmente inadequadas ou ingesto de quantidades anormais de fruta, cafena, produtos lcteos, e fibra diettica. A tendncia a apresentar um transtorno da alimentao mais comum nos pacientes com SII de sexo feminino.

Cascata de manejo da SII Nvel 1 Tranquilizar, realizar uma reviso da dieta e do estilo de vida e assessorar Provar um probitico de qualidade com eficcia comprovada Tratamento sintomtico da dor com: Dor com um antiespasmdico disponvel localmente; para os pacientes mais severamente afetados adicionar um antidepressivo tricclico ou um serotoninrgico com baixa dosagem Constipao com medidas dietticas e suplementao com fibras, progredindo para laxantes osmticos ou lactulose Diarria com antidiarricos simples Considerar abordagens psicolgicas (hipnoterapia, psicoterapia, terapia de grupo) e consulta com um dietista, quando estiver indicado Adicionar agentes farmacolgicos especficos, onde estiverem aprovados: Lubiprostona para SII-C

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global GuidelineSndrome intestino irritvel23

Rifaximina para diarria e inchao Alosetron para SII-D Nvel 2 Tranquilizar, realizar uma reviso da dieta e do estilo de vida e assessorar Adicionar um probitico de qualidade com eficcia comprovada Tratamento sintomtico de: Dor com um antiespasmdico disponvel localmente; para os casos mais severamente afetados adicionar um antidepressivo tricclico com baixa dosagem Constipao com medidas dietticas e suplementao com fibras Diarria com agentes de volume e antidiarricos simples Nvel 3 Tranquilizar, realizar uma reviso da dieta e do estilo de vida e assessorar Tratamento sintomtico de: Dor com antiespasmdicos disponveis localmente Constipao com medidas dietticas e suplementao com fibras Diarria com agentes de volume e antidiarricos simples

World Gastroenterology Organisation, 2009