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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE - OPAS/OMS ESCRITRIO DE REPRESENTAO NO BRASIL

A SADE NO BRASIL

Braslia, novembro de 1998

A SADE NO BRASIL. Representao da OPS/OMS no Brasil, 1998.

NDICE

SITUAO GERAL E TENDNCIAS............................................................................................... 3 Contexto socioeconmico, poltico e demogrfico ................................................................................. 4 Crescimento e estabilizao econmica................................................................................................... 6 Populao............................................................................................................................................... 7 Mortalidade ........................................................................................................................................... 8 Morbidade ........................................................................................................................................... 10 PROBLEMAS ESPECFICOS DE SADE ...................................................................................... 11 Anlise por grupos de populao..........................................................................................................11 A sade da criana pr-escolar (menor de 5 anos)................................................................................11 A sade da criana em idade escolar (5-9 anos) ................................................................................... 12 A sade do adolescente (10-19 anos) .................................................................................................... 12 A sade da populao adulta (15-60 anos) ........................................................................................... 13 A sade do idoso (60 anos e mais) ........................................................................................................ 14 A sade dos trabalhadores .................................................................................................................... 14 A sade dos deficientes ........................................................................................................................ 15 A sade dos indgenas........................................................................................................................... 16 A sade da populao negra ................................................................................................................. 16 Anlise por tipo de doena ou agravo.................................................................................................. 17 Doenas transmissveis ......................................................................................................................... 17 Doenas no transmissveis e outros problemas relacionados sade .................................................. 24 A RESPOSTA DOS SISTEMAS DE SADE ................................................................................... 29 Polticas e planos nacionais de sade ................................................................................................... 29 A reforma do setor sade ...................................................................................................................... 30 Organizao do setor sade................................................................................................................. 31 Organizao institucional do sistema de sade ..................................................................................... 31 Conduo, regulao e proviso de servios ......................................................................................... 32 Organizao das atividades de regulao sanitria .............................................................................. 33 Servios de sade e recursos................................................................................................................ 36 Organizao dos servios de ateno populao................................................................................ 36 Organizao e funcionamento dos servios de ateno s pessoas ........................................................ 42 Insumos para a sade ........................................................................................................................... 42 Recursos Humanos................................................................................................................................ 44 Investigao e tecnologia em sade....................................................................................................... 45 Gasto e financiamento setorial.............................................................................................................. 46 Cooperao tcnica e financeira externa em sade ............................................................................... 47

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APRESENTAO

A Representao da OPAS no Brasil est divulgando, em lngua portuguesa, o documento preparado para compor o Captulo "Brasil" da edio 1998 da publicao quadrienal "La Salud en las Amricas", lanado pelo Diretor da Organizao no ms de setembro, por ocasio da Conferncia Sanitria Pan-Americana (Publicao Cientfica n 569, em dois volumes). A verso ora editada contm trechos que, por restries de espao, no constam da Publicao Cientfica supracitada. Inclui, ainda, algumas informaes mais atualizadas e as referncias bibliogrficas utilizadas na elaborao do documento. Esta publicao atende solicitao do Ministrio da Sade do Brasil, objetivando oferecer aos gestores e trabalhadores do sistema nacional de sade, bem como aos estudiosos do assunto, um amplo panorama das condies de sade prevalentes no pas. Embora sem aprofundar questes especficas, o documento propicia a identificao de aspectos que esto a merecer maior ateno, requerendo a realizao de estudos de situao ou a implementao de intervenes seletivas. Para a elaborao deste documento, a Representao da OPAS no Brasil contou com grande nmero de colaboradores que, sem qualquer nus para a Organizao, forneceram dados, informaes, documentos de trabalho, publicaes e referncias bibliogrficas, tendo contribudo, ainda, com sugestes para o aperfeioamento do texto. A todas essas pessoas e instituies, os agradecimentos pela inestimvel colaborao prestada.

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SITUAO GERAL E TENDNCIAS Contexto socioeconmico, poltico e demogrfico O Brasil ocupa rea de 8,5 milhes de km2 e tem fronteiras com quase todos os pases da Amrica do Sul, exceto Equador e Chile. A Repblica Federativa do Brasil atualmente regida pela Constituio Federal de 1988, e sua organizao poltico-administrativa compreende: a Unio, 26 estados, 5.508 municpios (em janeiro de 1997), e o Distrito Federal, sede do governo. A Unio constituda por trs Poderes, independentes e harmnicos entre si: o Legislativo, o Executivo e o Judicirio. O pas est dividido em cinco grandes regies 1. A regio Norte, a de maior territrio, ocupa 45% do territrio nacional, com apenas 7% da populao; a Sudeste ocupa 11% do territrio e habitada por 43% da populao. A regio Sul a menor, com 7% do territrio e 15% da populao. As duas outras regies ocupam, cada uma, aproximadamente 18% do territrio brasileiro, mas na Nordeste encontra-se 29% da populao do pas, enquanto apenas 6% esto na regio Centro-Oeste. Anlises baseadas na aplicao do ndice de Desenvolvimento Humano - IDH, utilizado pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento - PNUD 2, situam o Brasil em 1991 e 1994 3 muito prximo ao limite a partir do qual os pases so includos no grupo de nvel mais elevado. Entretanto, a anlise dos dados de 1991 revela disparidades internas significativas. O IDH das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste as insere na faixa superior de desenvolvimento humano, enquanto as regies Norte e Nordeste ocupam o estrato intermedirio. A Nordeste posiciona-se prxima faixa inferior do IDH, sendo que os nove estados que integram a regio apresentam os valores mais baixos do pas 4. O Brasil um dos pases do mundo com desigualdades socioeconmicas mais destacadas. Em anos recentes, o crescimento da economia elevou a renda mdia em todos os estratos da populao, mas a distribuio desigual fez aumentar as diferenas preexistentes. A renda mdia dos 10% mais ricos de cerca de 30 vezes a dos 40% mais pobres, enquanto que em outros pases com grau de desenvolvimento comparvel ao do Brasil apenas 10 vezes maior. Os 50% mais pobres tiveram, entre 1960-1990, sua participao na renda nacional reduzida de 18% para 12%, enquanto a dos 20% mais ricos elevou-se de 54% para 65%, no mesmo perodo. Na ltima dcada, a participao da mulher aumentou tanto na populao economicamente ativa (de 31% para 35%), quanto nos resultados da atividade econmica (de 33% para 39%). No entanto, o salrio mdio das mulheres corresponde a 63% do recebido pelos homens. Em 1990, 66% das famlias chefiadas por mulheres em So Paulo eram monoparentais (80% no caso de mulheres pretas e pardas), enquanto essa condio prevalecia em apenas 1% das famlias chefiadas por homens. Dados relativos a 1989 indicam que 58% das famlias vivendo com at meio salrio mnimo de rendimento mensal eram chefiadas por mulheres com filhos menores de 14 anos. Ao longo da dcada, a populao de 0-17 anos vivendo em domiclios chefiados por mulheres aumentou de 9% para 13%. As disparidades tnicas evidenciam-se nos menores rendimentos

FUNDAO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA - IBGE. Anurio Estatstico do Brasil, 1995. Rio de Janeiro, 1996. 2 PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO - PNUD. INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA IPEA. O ndice de Desenvolvimento Humano. In: Relatrio sobre o desenvolvimento humano no Brasil, pag. 11-16. Braslia, 1996. 3 PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO - PNUD. Informe sobre desarrollo humano 1996. Ediciones Mundi-Prens. Madrid, Espaa, 1996. 4 PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO - PNUD. INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA IPEA. Disparidades scio-econmicas. In: Relatrio sobre o desenvolvimento humano no Brasil, pag. 17-50. Braslia, 1996.

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percebidos por pretos e pardos, contingente que representa 45% da populao do pas e cujo salrio mdio correspondeu, em 1990, a 68% dos recebidos pelos brancos. A anlise das disparidades regionais de renda, realizada para o incio da dcada de 1990 4, mostra certa hierarquia da pobreza, uma pirmide em cuja base se situam os estados mais pobres - todos pertencentes regio Nordeste - e no pice o estado de So Paulo, acompanhado pelos do extremo sul do pas (Rio Grande do Sul e Santa Catarina). Os estados do Nordeste, por sua vez, distribuem-se em trs subestratos de renda: o inferior constitudo pelos estados mais pobres do meio-norte (Piau e Maranho), seguindo-se os do nordeste central (Cear, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Paraba e Alagoas) e, em melhor situao, os estados de Sergipe e Bahia. Na mdia brasileira, os pobres (indivduos cuja renda familiar per capita situa-se abaixo da linha de pobreza) constituam 30,2% da populao, 45,1% dos quais estavam situados na regio Nordeste. Nas mdias regionais, a regio Nordeste apresenta-se com 45,8% de pobres na composio de sua populao total, seguindo-se as regies Norte, com 43,2%; a Centro-Oeste, com 24,8%; a Sudeste, com 23,0%; e a Sul, com 20,1%. A pobreza assume mltiplos aspectos no Brasil, resultantes de diversidades de ordem fsica, econmica e social. possvel identificar dois plos crticos de pobreza, diametralmente opostos nas suas caractersticas: a regio Nordeste (particularmente o nordeste rural) e as metrpoles do Sudeste (em especial as periferias urbanas de So Paulo e Rio de Janeiro). A pobreza nordestina tpica de sociedades tradicionais margem do crescimento urbano-industrial. Em contrapartida, a pobreza nas metrpoles do Sudeste est associada, social e economicamente, participao dessa regio como centro dinmico da economia nacional. No Nordeste, o tamanho das famlias pobres maior, a maioria dos chefes de famlia analfabeta e a condio de ocupao por conta prpria. Nas metrpoles, o tamanho das famlias pobres menor, a chefia feminina de 29%, os chefes analfabetos so 19% e a condio de ocupao no comrcio e servios. O perfil da educao apresentou melhoria significativa nas ltimas dcadas, com reduo do analfabetismo, aumento do nmero de matriculados e crescimento da escolaridade mdia da populao. Em 1991, a taxa de escolarizao era de 73,2% no grupo etrio de 5-17 anos, variando de 81% nas famlias com mais de dois salrios mnimos de renda mensal per capita, para apenas 37% na populao pobre. Na idade entre 7 e 14 anos, as variaes para as mesmas faixas de renda apresentavam-se entre 75% e 97%, com desigualdades evidentes tambm quanto situao do domiclio (90% de escolaridade nos domiclios urbanos e 72% nos rurais). Entre 1991 e 1995 5, a proporo de crianas de 7 a 14 anos que no freqentavam a escola decresceu de 16% para 10% em termos mdios nacionais, continuando a ser mais elevada na regio Nordeste (15%). A taxa de analfabetismo no grupo etrio de 10-14 anos reduziu-se, na mdia nacional, de 14% em 1991 para 10% em 1995, inclusive na regio Nordeste, onde baixou de 33,0% para 23,9%, embora ainda se mantenha em forte contraste com a taxa de 1,9% verificada na regio Sul. Estima-se que, em 1995, 23,3% do total de analfabetos nessa faixa etria concentravam-se na populao rural do pas, proporo que atingia 36% no Nordeste. Nesse mesmo ano, 15,6% da populao com 15 ou mais anos de idade eram analfabetas, com equivalente distribuio por sexos 6. Em 1995, a proporo de mulheres com pelo menos o segundo grau concludo foi dois pontos percentuais superior de homens, o que se reflete na fora de trabalho, em que 25% da populao feminina ocupada tinha concludo pelo menos o segundo grau, contra apenas 17,3% da masculina 5. O trabalho de menores de idade tambm interfere no perfil educacional. Em 1991, nos grupos de renda mais baixa (inferior a meio salrio mnimo per capita), 15% das crianas na faixa de 10 a 14 anos trabalhavam alm de estudar, e 12,3% apenas trabalhavam. Entre adolescentes de 15 a 17 anos, esses percentuais eram de
FUNDAO IBGE. Diretoria de Pesquisas. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD. Sntese de indicadores 1995. 135 pginas. Rio de Janeiro, 1996. 6 FUNDAO IBGE. Diretoria de Pesquisas. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD. Rio de Janeiro, 1996 (percentual calculado a partir de dados brutos, disponveis na homepage do IBGE).
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39,0% e 14,9%, respectivamente. Os negros e os pardos enfrentam dificuldades de acesso e de permanncia na escola. A taxa de analfabetismo na populao com mais de 25 anos foi em 1991 de 35% entre os pretos e pardos, sendo de 15% entre os brancos 4. A populao economicamente ativa ocupada correspondia, em 1995, a 58% do total de habitantes com 10 ou mais anos de idade, assim distribuda por subgrupos etrios: 5% de 10-14 anos, 11% de 15-19 anos, 50% de 20-39 anos, 28% de 40-59 anos e 6% de 60 anos e mais. Cerca de 3,6 milhes de crianas de 10-14 anos encontravam-se ocupadas, correspondendo taxa de atividade mdia de 21% (26% nos homens e 14% nas mulheres), com variaes de 28% na regio Nordeste a 13% na regio Sudeste 5. Dados de 1990 relacionam o trabalho infanto-juvenil com a renda familiar 4, mostrando que a taxa de atividade das crianas de 10-14 anos era de 23% entre as famlias pobres, e de apenas 4,5% entre aquelas com rendimento familiar per capita acima de dois salrios mnimos. As condies de trabalho dessas crianas so, em geral, precrias, sem a proteo da legislao trabalhista, envolvendo jornadas de trabalho superiores a 40 horas semanais e rendimentos mensais inferiores ao salrio mnimo. A taxa de desemprego calculada pelo IBGE manteve-se em torno de 5% no perodo 1990-1995. No entanto, verifica-se reduo da qualidade dos postos de trabalho, evidenciada pela diminuio do emprego na indstria, com a absoro de desempregados pelo setor de servios. A proporo de trabalhadores com carteira assinada reduziu-se de 60% para 50% no mesmo perodo, enquanto aumentou o contingente dos que trabalham por conta prpria, situados margem dos direitos e benefcios da legislao trabalhista 4. Crescimento e estabilizao econmica Ao longo da dcada de 1980 e nos primeiros anos da de 1990, a economia brasileira se caracterizou por forte instabilidade do crescimento, associada a taxas de inflao extremamente elevadas. Refletindo o desequilbrio externo (crise da dvida) e interno (persistente dficit pblico e inflao elevada), o perodo expressa o esgotamento da estratgia de desenvolvimento do processo de industrializao brasileira, que se iniciou nos anos 50, balizada na substituio de importaes e na forte interveno do Estado em atividades produtivas. Os baixos resultados das polticas econmicas a partir dos anos 80, no sentido da reverso da conjuntura desfavorvel, e as sucessivas tentativas mal sucedidas de estabilizao, podem ser atribudos incapacidade de se promover mudanas estruturais exigidas pelo novo padro de desenvolvimento. No obstante alguns xitos localizados, a economia nacional cresceu apenas 1,25% ao ano entre 1980-1992, resultando na diminuio de 7,5% da renda per capita no perodo e sensvel deteriorao tanto das condies de vida quanto das perspectivas de superao dos problemas estruturais relacionados misria e desigualdade social. O impacto negativo da inflao sobre o desenvolvimento humano manifesta-se, sobretudo, pelo seu efeito sobre o ritmo de crescimento econmico (a capacidade de expandir ou mesmo de manter o nvel de emprego), e tambm de suas conseqncias do ponto de vista da distribuio da renda. A incidncia do imposto inflacionrio maior nas camadas mais pobres, as quais praticamente no tm acesso aos instrumentos de proteo financeira 7. Em 1994 foi posto em marcha o Plano Real, que exemplo recente e sustentado do impacto favorvel da estabilidade sobre o desenvolvimento humano. O plano resultou em ganhos para os mais pobres, com crescimento da renda per capita e redistribuio incipiente da riqueza. A metade mais pobre da populao aumentou sua participao na renda nacional em 1,2%, e os 20% mais ricos perderam 2,3%. O produto interno bruto (PIB) elevou-se em 7,4% entre 1994 e 1996 (a preos de 1996), passando de 662 para 711 bilhes de dlares no perodo, com aumento do PIB per capita de 4.305 para 4.503 dlares 8. Os rendimentos
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PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO - PNUD. INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA IPEA. O desenvolvimento humano e seus novos condicionantes. In: Relatrio sobre o desenvolvimento humano no Brasil, pg. 65-102. Braslia, 1996. 8 Nota: valor do PIB a preos de 1996, em reais (dados do IBGE elaborados pelo IPEA / DIPES), convertidos em dlares americanos ao cmbio de maio de 1997 (um dlar equivalente a 1,06 reais).

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do trabalho foram, em 1995, os mais elevados desta dcada, com ganhos de 30% em relao aos de 1993, considerados os rendimentos de todas as fontes das pessoas de 10 ou mais anos de idade. O crescimento dos rendimentos das pessoas com carteira de trabalho assinada foi menor (18,5%). A esses efeitos se somam a menor elevao dos preos da cesta bsica de consumo para os mais pobres, e o desaparecimento do impacto assimtrico das perdas causadas pela incidncia regressiva do imposto inflacionrio. A inflao de 1996 foi de 9,8% ao ano, quando no incio do plano de estabilizao situava-se em 45% ao ms. A retomada do crescimento passa, agora, a depender de mudanas estruturais que garantam consistncia intertemporal s polticas macroeconmicas e que conformem novo padro de insero do pas na economia mundial, tendo como fonte de dinamismo o rpido aumento da produtividade e a conseqente ampliao das exportaes. Quanto s polticas requeridas para consolidao da estabilizao realizada, cabe enfatizar um ajuste fiscal permanente, de forma a possibilitar o retorno a taxas de crescimento compatveis com o potencial da economia brasileira. Esse ajuste fiscal depende hoje, fundamentalmente, do equilbrio das contas pblicas uma pauta de gastos j bastante rgida - considerando ainda que a carga tributria situou-se acima de 30% do PIB, em 1995, e a margem para ampli-la de difcil viabilidade poltica. Parte da necessria reduo dos gastos pblicos certamente poder advir do declnio da taxa de juros - cujo servio vem sobrecarregando o dficit -, porm o equilbrio fiscal requerido para a sustentao da estabilidade refere-se, mais diretamente, a uma posio de longo prazo do que a um problema de alvio imediato sobre as contas pblicas. A implementao do Tratado do MERCOSUL, firmado em 1991 para a constituio de um mercado comum entre Brasil, Argentina, Paraguai e Uruguai, insere-se nas perspectivas de manuteno da estabilidade econmica e de crescimento. Alm do objetivo imediato de impulsionar a integrao econmica sub-regional, pretende-se o desenvolvimento sustentado de longo prazo com aperfeioamento do processo de modernizao, em busca da melhoria das condies de vida da populao. Os novos programas econmicos adotados por esses pases favorecem a abertura econmica, a concorrncia ampliada, o aumento da eficincia e a insero competitiva de suas economias no mercado mundial, possibilitando a configurao de espao ampliado, capaz de assegurar economias de escala e de contornar as limitaes impostas por demandas internas conjunturalmente reprimidas. Populao O ltimo censo demogrfico nacional, realizado em 1991, registrou a populao total brasileira em 146,8 milhes de habitantes. Em 1996 procedeu-se uma contagem intercensitria, a primeira dessa natureza realizada no pas 9, que totalizou o contingente populacional em 157,1 milhes de habitantes, na razo de 97,3 homens para cada 100 mulheres. A densidade demogrfica foi calculada em 18,5 habitantes por km2, com variaes de 2,9 na regio Norte a 72,3 na regio Sudeste. A populao urbana corresponde a 78,4% da total, e apenas no estado do Maranho ainda h predominncia rural. A taxa mdia anual de crescimento reduziu-se de 2,4% ao ano, na dcada de 1970, para 1,9% na de 1980, alcanando 1,38% no perodo 1991-1996. O declnio das taxas de crescimento tende a acentuar-se, na medida em que se esgota o elevado estoque de mulheres em idade reprodutiva nascidas antes da inflexo da curva de fecundidade, que ocorreu de forma aguda e generalizada a partir da dcada de 1970, caracterizando um processo irreversvel de transio demogrfica no Brasil. Durante a dcada de 1980 observou-se alterao profunda no padro de urbanizao, com reduo significativa da taxa de crescimento da populao urbana e desacelerao do processo de concentrao nas grandes cidades. As cidades com mais de 20 mil habitantes cresceram 2,6% ao ano, na dcada de 80, contra uma taxa de 4,9% na dcada anterior. As pequenas localidades urbanas (com menos de 20 mil habitantes) expandiram-se taxa mdia de 2,7%, equivalente registrada pelas cidades de maior porte. Nas nove regies metropolitanas do pas, a populao cresceu em mdia 2% ao ano, em contraposio a 3,8% na dcada anterior. O crescimento da populao das capitais de estados, por seu turno, reduziu-se, entre as duas dcadas,
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Fundao IBGE. Contagem da Populao Brasil, 1996. Rio de Janeiro, 1997.

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de 3,1% para 1,4% ao ano. O histrico xodo dos nordestinos, em busca de condies de vida menos adversas em outras reas do pas, fez com que a regio Nordeste detenha a mais baixa proporo de pessoas no naturais do estado de residncia (7%). Nas ltimas dcadas, as regies que mais receberam migrantes de outras reas do territrio brasileiro foram a Norte (23% nas reas urbanas) e a Centro Oeste (36%), em correspondncia com a expanso da fronteira agrcola 5. Outros indicadores demogrficos reforam o processo de transio. A taxa de fecundidade total, que j vinha decrescendo rapidamente, passou de 2,57 filhos por mulher, em 1991, para 2,52, em 1995, o que representa reduo de mais de 50% em relao taxa de 1960. A taxa bruta de natalidade reduziu-se de 31,23 nascidos vivos por mil habitantes, em 1980, para 23,64, em 1990, estimando-se que ser de 18,23 no ano 2000. A mortalidade geral acompanhou a mesma tendncia, com taxas decrescentes de 9,0 bitos por mil habitantes, em 1980, de 7,19, em 1990, e de 6,69, prevista para o ano 2000. A esperana de vida ao nascer aumentou em 3,86 anos (6,25%), entre 1980 e 1990, com projees para 1998 indicando valores de 64,76 anos de vida para homens e 71,18 anos para mulheres (mdia de 67,91). A sobremortalidade masculina tende a reduzir-se a partir de 1990, refletindo diminuio do diferencial entre os sexos relativamente expectativa de vida ao nascer, de 6,81 anos em 1990, para 6,33 no ano 2000 10. A populao brasileira tem experimentado um processo de desestabilizao da distribuio etria 7, no qual as geraes mais velhas, nascidas antes da fase de declnio acentuado da fecundidade, mantm entre si uma relao de tamanho coerente e formam sempre uma pirmide de base larga, enquanto as geraes mais jovens formam uma estrutura etria sem tanta coerncia interna e muito pouco consistente com a distribuio das geraes mais velhas. A comparao das pirmides etrias da populao brasileira, em 1970, 1980, 1991 e 1996, mostra progressivo estreitamento da base, revelando acentuada diminuio da proporo de jovens e expressivo envelhecimento da populao. Observa-se que, em 1991, a populao de crianas com menos de 5 anos era menor do que a populao entre 5 e 10 anos. Entre 1970 e 1996, a participao do grupo etrio de menores de 15 anos, na composio da populao total, caiu de 42% para 32%; a do grupo de 15-64 anos aumentou de 54% para 63%; e a do grupo de 65 anos e mais cresceu de 3% para 5%. As crianas com menos de 5 anos de idade, que representavam 13,4% da populao em 1981, passaram, em 1995, a menos de um dcimo (9,9%). Por volta do ano 2040, a populao brasileira provavelmente estar prxima do nvel de reposio (taxa de fecundidade em torno de 2,1) e a taxa de crescimento tender a zero, com a distribuio etria concentrada em grupos maiores. A populao dependente (abaixo de 15 anos e com 65 e mais anos) correspondia, at 1970, a quase 50% da populao total e de cada 20 dependentes, menos de dois eram idosos. No final do sculo, esse grupo dever constituir apenas 33% da populao e 3, em cada 20 dependentes, sero idosos. A taxa de dependncia total experimenta um declnio peculiar, resultante da rpida reduo de jovens na composio da taxa e do ainda lento crescimento do componente de idosos. Tal caracterstica oferece rara oportunidade para um salto de qualidade nas polticas voltadas para crianas e jovens, como nutrio, sade e educao 7. Mortalidade Estima-se que cerca de 20% dos bitos ocorridos no pas no sejam contabilizados 11, proporo que ultrapassa 50% em algumas localidades das regies Norte e Nordeste. Por outro lado, na maior parte do Sul e do Sudeste o registro superior a 90%, atingindo praticamente 100% nas reas urbanas. Entre os bitos

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FUNDAO IBGE. Diretoria de Pesquisas. Projeo preliminar da populao do Brasil para o perodo 1980-2020. Textos para Discusso, nmero 73. Rio de Janeiro, dezembro de 1994. 11 Nota: percentual correspondente diferena entre o nmero de bitos estimado por projees demogrficas (IBGE) e o efetivamente registrado no Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM (Ministrio da Sade), na mdia nacional para o perodo 1990-1994.

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registrados no perodo 1990-94 12, 13, observa-se que 17,8% foram atribudos a causas mal definidas. Nas regies Norte e Nordeste encontram-se os maiores valores de causas mal definidas (28,6% e 42,1%, respectivamente, em 1990), o que impe certa cautela ao se analisar a distribuio das causas bem definidas nessas duas regies. As limitaes apontadas aconselham, para o conjunto do pas, o uso de projees demogrficas como expresso mais exata da evoluo das taxas de mortalidade geral e especfica por grupos de idade, reservando-se os dados de registro de bitos para a anlise por causas de morte. Nas ltimas dcadas, observa-se declnio significativo dos nveis de mortalidade da populao com menos de 5 anos de idade, cuja participao proporcional no total de bitos registrados decresceu, entre 1980 e 1994, de 24,0% para 9,8% no subgrupo de menores de um ano, e de 4,6% para 1,7% no de 1 a 4 anos. Consequentemente, aumentou a mortalidade proporcional no grupo de 50 anos e mais, de 48,4% para 62,4% no perodo 13. Parte dos ganhos resultantes da queda da mortalidade, verificada na ltima dcada, foi anulada pelo aumento da mortalidade masculina na faixa de 15-29 anos, devido s causas externas 14. Comparando-se as curvas de mortalidade em ambos os sexos, nota-se que o comportamento nitidamente diferenciado entre as idades de 15 e 44 anos, enquanto apresenta evolues similares nos demais grupos. A reduo das mortes de mulheres por complicaes do parto e puerprio, e o aumento dos bitos por homicdios e suicdios no total das causas de morte na populao masculina, explicam o aumento da diferena entre os sexos na esperana de vida. Para cada mulher de 15 a 19 anos que morreu em 1991, correspondem 2,82 mortes de homens da mesma faixa etria, razo esta que aumenta para 3,24 na faixa de 20-29 anos, reduzindo-se para 2,55 na de 30-39 anos. A anlise por causas segundo os grupamentos utilizados pela Organizao Pan-Americana da Sade 13,15 mostra que, para o perodo 1990-1994, excludas as causas mal definidas, as doenas do aparelho circulatrio constituem o primeiro grupo de causas de morte no pas, com 34% das ocorrncias. Nas regies Norte e Nordeste, onde ainda relativamente grande a participao das doenas transmissveis, esse grupo de causas ocupa o primeiro lugar, embora com valores abaixo dos observados no Sul e no Sudeste. Nesse grupo de causas destacam-se a doena isqumica do corao e as doenas cerebrovasculares, estas predominantes no sexo feminino, e aquela, no masculino. O segundo grupo de causas de morte constitudo pelas chamadas causas externas de leses e envenenamentos, que correspondem a 14,8% dos bitos no pas, com valores mais elevados nas regies Norte (19%) e Centro-Oeste (20%). Nesse grupo destacam-se os homicdios, que assumem importncia em todas as regies, sobretudo nos grandes centros urbanos. Como terceiro grupo de causas de morte, em todas as macrorregies do pas, aparecem as neoplasias que, entre 1990 e 1994, correspondem a 13,0% do total de bitos por causas bem definidas. Entre as neoplasias malignas destacam-se, no sexo masculino, o cncer do estmago e o do pulmo. O de prstata ocupa o terceiro lugar na mortalidade masculina por neoplasias malignas, em praticamente todas as regies. No sexo feminino, o cncer de mama o mais freqente, seguido pelo do colo de tero, que ocupa o primeiro lugar nas regies Norte e Nordeste. As doenas transmissveis 16 ocupam, atualmente, o quarto lugar na mortalidade da populao brasileira, respondendo por 11% dos bitos por causas definidas e sem variaes anuais significativas no perodo 19901994.
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MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI. Base de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM. 13 LAURENTI, R E MELLO JORGE, MH. Situao de sade no Brasil: subsdios para anlise. (contribuio para a elaborao do captulo Brasil de Las Condiciones de Salud en las Amricas). Faculdade de Sade Pblica da USP. So Paulo, maro de 1997. 14 BELTRO, KI e cols. Avaliao do padro etrio da mortalidade brasileira por sexo: 1979-1994. Populao Brasileira - Como Vai?, Ano I (3), agosto-outubro 1996. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada - IPEA. Braslia. 15 ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Estadisticas de Salud de las Amricas. Edicion de 1992, pg. xii-xiii. Publicacin Cientfica n 542. Washington DC, 1992. 16 Nota: Includa toda a Seo I da CID-9, e tambm meningite, infeces respiratrias agudas, pneumonia e gripe.

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Os dados de mortalidade por grupo de causas e idade permitem avaliar a transio epidemiolgica no pas, mostrando as diferenas por regies 13. Assim, possvel inferir que as regies Sul e Sudeste j avanaram bastante na transio epidemiolgica, quase terminando o processo. Ao contrrio, as regies Norte e Nordeste esto em fase inicial dessa transio, enquanto a Centro-Oeste ocupa posio intermediria. A taxa de mortalidade materna no Brasil decresceu, entre 1982 a 1991, de 156,0 para 114,2 bitos por 100 mil nascidos vivos 17. Dados referentes ao ano de 1989 4 ilustram as disparidades entre as taxas observadas para as regies Norte (380 por 100 mil nascidos vivos), Nordeste (153), Centro-Oeste (134) Sudeste (97) e Sul (96), enquanto a mdia nacional, para o mesmo ano, foi de 124 por 100 mil. A causa direta mais freqente de mortalidade materna a toxemia gravdica (30% das mortes), seguindo-se as hemorragias ligadas gestao, parto e puerprio (18%) e as infeces puerperais (15%). As mortes decorrentes de aborto respondem por 12% dos bitos maternos, sendo 25% devidas s demais causas. Estudo realizado em 1996 18 mostrou que a mortalidade declinou nitidamente em todos os subgrupos de idade compreendidos no grupo de menores de cinco anos. Nos 10 anos anteriores pesquisa, a mortalidade infantil passou do patamar mdio nacional de 56 bitos por mil nascidos vivos, para 39 por mil, com variaes significativas segundo as regies, classes sociais e outras caractersticas. Na populao urbana, os bitos infantis decresceram de 51 para 32 por mil nascidos vivos, enquanto nas reas rurais a variao foi apenas de 69 para 61 por mil. A mortalidade infantil nas populaes rurais ainda , portanto, quase duas vezes maior que a observada nas reas urbanas. As disparidades interregionais so tambm evidentes. A taxa de mortalidade infantil na regio Nordeste (64 bitos por mil nascidos vivos) supera em 2,5 vezes a da regio Sul (25 por mil). A mortalidade infantil segundo o nvel de escolaridade da me progressivamente decrescente, com taxas de 93, 42, 38, 28 e 9 bitos para cada mil nascidos vivos correspondentes, respectivamente, aos grupos de mes com menos de um ano, 4 anos, 5-8 anos, 9-11 anos e 12 e mais anos de escolaridade. Nas reas urbanas a mortalidade ps-neonatal comea a perder importncia, enquanto nas rurais representa, ainda, dois teros da mortalidade infantil. Para todo o grupo de menores de cinco anos, a mortalidade apresenta caractersticas semelhantes s observadas para a mortalidade infantil, tendo-se reduzido de 64 bitos por mil nascidos vivos para 49, no mesmo perodo decenal. No Nordeste de 89 por mil, mais que o triplo de 29 por mil observada na regio Sul. Segundo a escolaridade materna, a taxa de mortalidade em menores de cinco anos declina de 119 por mil, no estrato com menos de 1 ano de estudo, para 48 no estrato de 4 anos de estudo, e para apenas 9 no estrato com 12 anos ou mais de estudo. Morbidade No Brasil se dispe de dados de morbidade geral gerados pelo sistema de informao hospitalar, implantado em instituies vinculadas ao sistema pblico de sade. Estima-se que esses hospitais prestam cerca de 80% da assistncia mdico-hospitalar, com um total aproximado de 1,2 milho de internaes mensais 19. Dados do perodo 1991-1994, referentes ao diagnstico principal segundo grupos de causas da 9 reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-9), mostra que 22,8% dos atendimentos correspondem a causas ligadas gravidez, parto e puerprio, em sua grande maioria internaes para parto. Entre as internaes restantes, destacam-se as devidas a causas respiratrias (15,9%), circulatrias (10,6%), infecciosas e parasitrias (9,4%), genito-urinrias (8,4%), digestivas (7,5%) e externas (6,0%). No so observadas, no
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MINISTRIO DA SADE / Coordenao Materno-Infantil - COMIN. Metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia: avaliao de meia dcada 1990-1995. Primeira edio, 41 pginas. Braslia, junho de 1997. 18 SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL - BEMFAM. MACRO INTERNATIONAL, INC. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade 1996. Rio de Janeiro, maro de 1997. 19 MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE. Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. Base de dados do Sistema de Informaes Hospitalares - SIH. Braslia.

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perodo, variaes significativas quanto distribuio por sexo, uma vez excludas as internaes por causas relacionadas com a gravidez, parto e puerprio 13.

PROBLEMAS ESPECFICOS DE SADE Anlise por grupos de populao A sade da criana pr-escolar (menor de 5 anos) A recente melhoria observada na evoluo dos indicadores de morbi-mortalidade em crianas decorre da interao de fatores demogrficos, econmicos e sociais. Intervenes especficas do setor sade, tais como as imunizaes, o uso da terapia de reidratao oral e o incentivo ao aleitamento materno, foram chaves para a erradicao da poliomielite, a virtual eliminao da mortalidade por sarampo, a drstica reduo do ttano neonatal, o decrscimo de 50% dos bitos por diarria e a reduo da desnutrio, especialmente em suas formas graves. A forte tendncia declinante da mortalidade infantil deve-se reduo das causas de bito mais freqentes nos perodos ps-neonatal e neonatal tardio, com um predomnio atual das afeces perinatais, agora responsveis por mais da metade das mortes infantis por causa conhecida. Os valores mdios dos indicadores nacionais, entretanto, tendem a ocultar grandes disparidades entre reas urbanas e rurais, entre regies, entre estados de uma mesma regio e entre municpios de um mesmo estado. Do total de mortes de menores de um ano, metade se concentra na regio Nordeste, onde reside 29% da populao do pas. Nessa mesma regio, 39% dos bitos infantis registrados em 1993 no tiveram a causa bsica definida, percentual que na regio Sudeste foi de apenas 6%. A deficincia qualitativa dos dados nas reas mais carentes do pas est associada a ndices tambm elevados de sub-registro de bitos, dificultando a anlise da mortalidade por causas, pois a omisso de dados incide principalmente sobre as patologias tpicas do subdesenvolvimento, como a diarria e as infeces respiratrias agudas 20. Com relao morbidade 19, 22% das internaes hospitalares realizadas em 1995, no sistema pblico de sade, eram crianas menores de um ano de idade, tendo como causas principais a pneumonia (30%), a diarria (25%) e as afeces perinatais (13%). Dos bitos hospitalares ocorridos nessa faixa etria, 32% foram devidos a afeces perinatais, 11% a pneumonias e 8% a diarrias. A prematuridade e o baixo peso ao nascer se associaram a 69% dos bitos perinatais. Esses dados demonstram a necessidade de concentrar esforos na melhoria da qualidade da ateno pr-natal e ao parto, considerando que a cobertura da ateno elevada, inclusive nas reas rurais. Tambm evidenciam diferentes perfis regionais, como mostra a proporo de internaes por afeces perinatais, que variou de 4,7%, no Nordeste, a 19,2%, no Sul. A desnutrio total em menores de cinco anos, aferida por indicadores antropomtricos, vem decrescendo significativamente desde a dcada de 1970, sobretudo nas reas urbanas e com tendncia a concentrar-se na faixa etria de 6-11 meses de idade. Na regio Nordeste, que contm o maior contingente de desnutridos do pas, poder ser alcanada a meta de prevalncia de desnutrio proposta para o ano 2000 (6,4%), se for mantido o ritmo de reduo atual. A incidncia de baixo peso ao nascer decresceu de 10% em 1989 para 9,2% em 1996, declnio considerado muito discreto em relao ao que se observou na prevalncia de desnutrio e na mortalidade infantil. Dados levantados em 1996, sobre atividades de acompanhamento do crescimento das crianas brasileiras, mostram que 80% dos menores de 24 meses possuam o carto correspondente, porm era baixo o percentual dos que registravam a pesagem realizada nos dois meses anteriores 17.

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SECRETARIA DE SADE DO ESTADO DE PERNAMBUCO. Mortalidade infantil em Pernambuco (1980-91): geografia, magnitude e significados. Cadernos de Avaliao. Srie Projeto Salva-Vidas, n 2. Recife, 1996.

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A partir de 1990 foi implantado, em praticamente todo o pas, o sistema de informao sobre nascidos vivos SINASC, a partir de dados fornecidos diretamente pelos hospitais 21. O SINASC propiciar melhor base para o clculo das taxas de morbidade e mortalidade infantil no nvel municipal, alm de oferecer informaes para a definio do perfil de nascidos vivos, quanto ao peso e outras variveis. A sade da criana em idade escolar (5-9 anos) Apenas 0,7% dos bitos registrados no pas em 1994 ocorreram no grupo etrio de 5-9 anos de idade. As causas externas foram responsveis por 45% das mortes nesse grupo, seguindo-se as neoplasias com 12% e as doenas do aparelho respiratrio, com 10%. Cerca de 60% dos bitos por todas as causas ocorreram no sexo masculino, proporo que se eleva a 66% quando consideradas somente as causas externas 12. As informaes sobre a ateno sade da populao em idade escolar no esto consolidadas no nvel nacional. Em 1996, o Ministrio da Educao deu incio a um projeto de assistncia integral sade do escolar - PAISE 22, com o objetivo de desenvolver aes educativas, preventivas e curativas para alunos da primeira srie do ensino fundamental, residentes em bolses de pobreza das capitais brasileiras. Dados preliminares desse programa, referentes ao municpio de Aracaju, no estado de Sergipe (regio Nordeste), abrangendo 3.164 escolares entre 6 e 9 anos de idade 23, mostraram taxas de 50% de anemia (nenhum caso de anemia grave), e 88% de parasitose intestinal. Cerca de 34% das crianas foram consideradas desnutridas com base na relao peso / idade (5,7% de tipo moderado ou grave), ndice que atingiu 40%, quando avaliado pela relao altura / idade (11% de tipo moderado ou grave). O ndice CPO-D mdio foi de 6,2, sendo igual a zero em apenas 7,6% das crianas. Quanto acuidade visual, 5,6% necessitavam correo pelo uso de lentes. Registrou-se alta prevalncia de afeces dermatolgicas (24,4%), sobretudo dermatomicoses (12,6%). Outros problemas detectados foram sopro cardaco (11,5%), hipertenso arterial (4,4%), asma brnquica (2,2%), hrnia umbilical e inguinal (0,7%) e problemas psicolgicos (6,3%). A sade do adolescente (10-19 anos) As causas externas so as principais responsveis pelo obiturio no grupo etrio de 10-19 anos. Segundo dados de 1993, correspondem a esse grupo 53% das mortes por causas definidas no grupo de 10-14 anos de idade e 70% no de 15-19 anos. Os homicdios e as leses por acidentes de trnsito ocasionaram, em conjunto, 63% das mortes devidas a causas externas entre 15 e 19 anos, com enorme concentrao no sexo masculino, ao qual corresponderam 93% dos homicdios e 74% das mortes por acidentes de trnsito. A segunda causa de mortalidade nas faixas etrias de 10-14 e de 15-19 anos so as neoplasias, que contriburam com 10% e 5% dos bitos, respectivamente. Contrariamente o declnio da fecundidade total observado desde a dcada de 1960, a taxa especfica de fecundidade no grupo de mulheres entre 15 e 19 anos aumentou de 75 a 87 filhos por mil mulheres, de 1965 a 1991. O aumento foi mais evidente nas reas urbanas, onde a fecundidade passou de 54 para 80 por mil. Embora os dados de 1996 sugiram mudana nessa tendncia, 14% das mulheres de 15-19 anos j haviam iniciado sua vida reprodutiva 24.

MELLO JORGE, MH e cols. O sistema de informao sobre nascidos vivos: primeira avaliao dos dados brasileiros. Informe Epidemiolgico do SUS, Ano V n 2, abril-junho de 1996. Fundao Nacional de Sade, 1996. 22 MINISTRIO DA EDUCAO E DO DESPORTO / FAE. Programa Nacional de Sade do Escolar - PNSE. Relatrio anual 1996. Mimeo. Braslia, 1996. 23 PREFEITURA MUNICIPAL DE ARACAJU. Sade escolar: avaliao clnica e mecanismos de interveno em alunos matriculados no ensino fundamental. Mimeo, 36 pginas. Aracaju - Sergipe, 1996. 24 CAMARANO, AA. Gravidez na adolescncia. Populao Brasileira - Como Vai?. Ano 1 (4): 7-10. nov-dez 1996. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada - IPEA, Braslia.

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Outro problema de crescente importncia nesse grupo etrio o uso de drogas. Levantamentos realizados em 1987, 1989 e 1993, em estudantes do primeiro e segundo graus de dez capitais brasileiras, mostraram que as seis drogas mais consumidas so, por ordem de importncia, o lcool, o tabaco, os solventes, os ansiolticos, as anfetaminas e a maconha 25, 26. De uma amostra de 24.634 estudantes entrevistados em 1993, 23% j haviam utilizado drogas pelo menos uma vez e 19% consumiam lcool com freqncia. A sade da populao adulta (15-60 anos) As leses no intencionais e as violncias constituem a primeira causa de mortalidade registrada na faixa etria de 15 a 60 anos, representando 30% do total de bitos de causas determinadas em 1994 12. Os homicdios e os acidentes de trnsito produzem impacto substancial na fora de trabalho dos grandes centros urbanos, tendo sido responsveis, em conjunto, por 28,7% dos anos de trabalho potencialmente perdidos (ATPP) em 1987 27. Seguem-se, em ordem decrescente de importncia, as doenas do aparelho circulatrio (24%) e as neoplasias (13%). A distribuio por subgrupos de idade mostra forte predominncia das causas externas nos estratos de 15-19 e 20-29 anos (71% e 62%, respectivamente). Esse grupo de causas ocupa o primeiro lugar tambm entre 30-39 anos (38%), em que tambm h participao importante das doenas do aparelho circulatrio (16%) e das doenas endcrinas e metablicas (12%). Nos grupos etrios de 40-49 e de 50-59 anos predominam as doenas do aparelho circulatrio (30% e 39%, respectivamente), seguindo-se s neoplasias (16% e 21%) e as causas externas (20% e 9%). Cerca de 70% dos bitos em todo o grupo adulto corresponderam ao sexo masculino. Constata-se a sobremortalidade feminina somente nas neoplasias, na faixa etria de 30-49 anos, por fora da alta freqncia de tumores da mama e de colo do tero. Estima-se que a mortalidade por tumores malignos em pessoas de 2059 anos de idade, atinja, em 1997, cerca de 36 mil bitos 28, dos quais 53% situam-se no quartil superior (5059 anos). Entre 30-59 anos de idade, prevalece o cncer de pulmo (11,2% do total de bitos, 72% no sexo masculino), seguindo-se, com valores prximos entre si, os tumores de mama (10,6%), colo uterino (10,1%) e estmago (10,0%). As informaes disponveis sobre as condies de sade da mulher se referem, sobretudo, a aspectos reprodutivos. Dados de um estudo nacional realizado em 1996 18 mostram que 96% dos partos em rea urbana ocorreram em instituies de sade (78% em reas rurais) e 86% das parturientes receberam ateno pr-natal. A porcentagem de partos cesreos permanece significativamente elevada, tendo aumentado, de 32% 1986 para 36% em 1996, com um valor mximo de 52% no estado de So Paulo. Das mulheres em idade frtil que vivem em unio, 79% das residentes nas reas urbanas utilizam algum mtodo anticonceptivo (69% nas rurais). Entre os procedimentos mais utilizados destacam-se a esterilizao feminina por laqueadura de trompas (40%) e o uso de plulas (21%). A esterilizao praticada em mulheres cada vez mais jovens, com conseqente aumento da incidncia de complicaes. Dados referentes a atendimentos hospitalares 19 indicam que, entre aproximadamente 3 milhes de internaes por causas obsttricas em 1996, cerca de 246 mil (8%) foram devidas a curetagem ps-aborto.

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA / Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas - CEBRID. Segundo levantamento nacional sobre o uso de psicotrpicos em estudantes de 1 e 2 graus. So Paulo, 93 pginas, 1989. 26 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA / Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas - CEBRID. Terceiro levantamento nacional sobre o uso de psicotrpicos em estudantes de 1 e 2 graus em 10 capitais brasileiras. So Paulo, 81 pginas, 1994. 27 VEIGA, JAIRO D. Perfil de sade dos trabalhadores urbanos. Dissertao de mestrado. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo -USP. So Paulo, 1996. 28 MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional do Cncer - INCa. Estimativa da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil - 1997. Rio de Janeiro, 19 pginas, 1997.

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A mortalidade materna elevada, estimando-se em 114 mortes por 100 mil nascidos vivos em 1991, estando associada a freqncia importante de gestaes de risco (45%), mais comumente observadas nas reas rurais (59%), onde h menor acesso a servios de sade. A sade do idoso (60 anos e mais) Atribuem-se s doenas do aparelho circulatrio 47% dos bitos registrados em 1994, na populao brasileira de 60 ou mais anos de idade. Seguem-se as neoplasias (16%) e as doenas do aparelho respiratrio (14%). No primeiro grupo, a doena cerebrovascular contribuiu com 34% das mortes e a cardiopatia isqumica com 28% 12 . Estima-se que, em 1997, 60% dos bitos por neoplasias malignas no Brasil ocorram no grupo de 60 e mais anos de idade, sendo mais freqentes as neoplasias broncopulmonares (13,6%), gstricas (13,0%) e de prstata (7,3%). Essa seqncia a mesma observada no sexo masculino, pois 74% das mortes por tumores de pulmo e 65% dos de estmago ocorrem em homens. Nas mulheres, predominam as neoplasias de mama (12% dos bitos por cncer no sexo feminino), do estmago (10%) e do colo uterino (8%). A quarta causa de morte por tumores malignos, em ambos os sexos, o cncer de clon e reto (6,3%), mais freqente no sexo feminino 28. O progressivo incremento absoluto e relativo do contingente populacional de idosos impe ao sistema de sade financiar a elevao dos custos da ateno s doenas crnico-degenerativas e adequar sua organizao s necessidades prprias desse grupo etrio 29. Estudo realizado no estado do Rio Grande do Sul mostrou que os pacientes idosos hospitalizados no recebiam adequada assistncia mdica e psicossocial. Grande parte desses pacientes apresentava problemas tpicos da terceira idade, tais como incontinncia urinria, instabilidade postural, incapacidade para caminhar, demncia, delrio e depresso, os quais no haviam sido diagnosticados ou tratados adequadamente. O estudo mostrou tambm que nenhum idoso apresentou somente um problema de sade. Dos pacientes investigados, 75% apresentavam pelo menos trs intercorrncias mdicas concomitantes e 50% padeciam, simultaneamente, de sete ou mais problemas de sade. Do total de 12,7 milhes de internaes hospitalares realizadas pelo sistema pblico brasileiro em 1995, quase 17% corresponderam a pessoas de 60 e mais anos de idade, com taxa de 197 internaes por mil habitantes. Esse valor contrasta com as taxas encontradas nos grupos de 0-14 anos e de 15-59 anos, que foram de 53 e 93 por mil, respectivamente. De outra parte, o tempo mdio de permanncia foi de 7,1 dias para os pacientes de 60 anos e mais, foi somente de 5 dias para o grupo de 15-59 anos e 5,5 dias para os menores de 15 anos. Em conseqncia, a internao de idosos consumiu 20,8% dos recursos totais com hospitalizao em 1995, correspondentes a 57,5 dlares por habitante, contra valores de 18,98 e de 10,87 dlares para os segmentos de 15-59 anos e de menores de 15 anos de idade, respectivamente 30. A sade dos trabalhadores As informaes disponveis sobre acidentes do trabalho provm de comunicaes enviadas ao sistema pblico previdencirio, para fins de concesso dos benefcios. A falta de informaes referentes populao trabalhadora no coberta por esse sistema dificulta a conformao de um quadro epidemiolgico abrangente sobre a distribuio dos acidentes. No ano de 1996 foram registrados 395.455 acidentes de trabalho em todo o pas, tendo sido concedidos no ano 171.681benefcios urbanos decorrentes desse tipo de acidentes 31.. Anlises

SILVESTRE, JA e cols. O envelhecimento populacional brasileiro e o setor sade. Arquivos de Geriatria e Gerontologia, vol. 0 n 1, setembro de 1996. 30 Nota: converso de reais em dlares americanos ao cmbio de maio de 1997 (um dlar equivalente a 1,06 reais). 31 MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL. DATAPREV. Anurio Estatstico da Previdncia Social 1997. Braslia, 1998.

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dos registros existentes 32 indicam que cerca de 90% dos acidentes ocorrem nas regies Sudeste e Sul, a metade deles no setor industrial. Entre trabalhadores do sexo masculino, a principal fonte geradora de acidentes a construo civil. Cerca de 60% das notificaes correspondem ao grupo etrio de 18 a 35 anos de idade, proporo semelhante que se observa na mortalidade derivada de acidentes do trabalho. A ocorrncia de acidentes na populao masculina trs vezes superior observada no sexo feminino. As mortes por leses relacionadas atividade laboral so 26 vezes mais freqentes em homens que em mulheres. A sade dos deficientes Historicamente, a ateno sade da populao deficiente dependeu da iniciativa de entidades filantrpicas e particulares, que se voltavam principalmente para o atendimento aos portadores de distrbios mentais. Na atualidade, as responsabilidades do poder pblico esto definidas por legislao especfica 33, 34, que busca assegurar o pleno exerccio dos direitos individuais e sociais das pessoas portadoras de deficincia. A partir de 1991, o Ministrio da Sade, em parceria com os nveis estadual e municipal do sistema de sade, vem apoiando aes de reabilitao do deficiente, com uma viso integrada e multidisciplinar na abordagem dos componentes fsico, mental, psicolgico, social e profissional 35. Em 1996, foram gastos recursos federais equivalentes a 53,5 milhes de dlares com procedimentos de fisioterapia e reabilitao e a 24,8 milhes de dlares com a dispensao de rteses e prteses. Esses valores correspondem, respectivamente, a 2% e a 1% das despesas ambulatoriais realizadas no sistema pblico de sade 36, 30. Ainda no se dispe de dados de abrangncia nacional que representem a problemtica de sade dos deficientes. Um estudo inicial realizado em 1985 no municpio de Salvador, no estado da Bahia, encontrou 5,3% de deficientes 37, dado sugestivo de que a prevalncia mdia nacional deveria ser bem superior taxa de 1% calculada a partir de dados censitrios de 1991 38. Entre 1993 e 1996 realizaram-se estudos de prevalncia de incapacidades em nove cidades brasileiras, localizadas no Distrito Federal e nos estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Rio Grande do Sul, Alagoas, Bahia e Mato Grosso do Sul. Nesses estudos 39, 40, 41, realizados com base em protocolo de investigao desenvolvido pela OPAS 42, as taxas encontradas variaram de 2,8%, em Braslia, a 9,6% em Feira de Santana, na Bahia. Os resultados destacaram a maior freqncia de doenas do sistema nervoso e rgos dos sentidos, seguindo-se os transtornos mentais, as doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo e as doenas do aparelho circulatrio. Demonstrou-se, ainda, que
WNSCH FILHO, V. Variaes e tendncias na morbimortalidade dos trabalhadores. In: Velhos e Novos Males da Sade no Brasil, pg. 289-330. Editora Hucitec, NUPENS / Universidade de So Paulo. So Paulo, 1995. 33 LEI n 7863 de 24.10.89, que dispe sobre o apoio s pessoas portadoras de deficincia. 34 DECRETO n 914 de 6.9.93, que institui a poltica nacional para a integrao da pessoa portadora de deficincia. 35 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade / Coordenao de Ateno a Grupos Especiais. Programa de ateno sade da pessoa portadora de deficincia (folheto). 36 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade / Coordenao de Ateno a Grupos Especiais. Informaes especialmente fornecidas para a elaborao deste documento, a partir da base de dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA / DATASUS. Braslia. 37 SANTOS JR, SILVA AC, LESSA, I. Prevalncia de incapacidades em dois diferentes grupos sociais em Salvador, Brasil. Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana, 106 (4) pag. 304-313. Washington DC, 1989. 38 FUNDAO IBGE. Censo Demogrfico, 1991. 39 ASSOCIAO FLUMINENSE DE REABILITAO. Estudo da prevalncia de incapacidades no municpio de Niteri. 126 pginas. Niteri - Estado do Rio de Janeiro, 1994. 40 ASSOCIAO FLUMINENSE DE REABILITAO. Estudo multicntrico de prevalncia de incapacidades nos municpios de Canoas, Campo Grande, Feira de Santana e Taguatinga. Mimeo, 72 pginas. Niteri, 1996. 41 ASSOCIAO FLUMINENSE DE REABILITAO. Relatrio do II Estudo multicntrico de prevalncia de incapacidades nos municpios de Silva Jardim, Santos, Macei e Braslia. Mimeo. Niteri , 1997. 42 ORGANIZACIN PANAMERICANA DE SALUD. Determinacin de prevalencia de incapacidades: manual de encuestas domiciliares. Mimeo. Washington DC, 1990.
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incapacidade est associada, em geral, a precrias condies de renda, de escolaridade, de moradia e de acesso a servios de sade. A sade dos indgenas A populao indgena est atualmente reduzida a cerca de 300 mil indivduos (0,2% da populao brasileira), agrupados em 206 etnias que ocupam 554 territrios indgenas, distribudos em 24 estados 43. Aproximadamente 50% da populao indgena est localizada na regio Norte, seguindo-se as regies Nordeste (20%), Centro-Oeste (17%), Sul (10%) e Sudeste (3%). No estado do Amazonas, encontram-se 25% dos indgenas do pas (3,2% da populao total do estado), e Roraima o estado com maior proporo de populao nativa (10,4% do total). Os povos indgenas apresentam-se, de maneira geral, sob precrias condies de vida e de sade, derivadas de sua desprotegida interao com a explorao econmica predatria, que historicamente tem causado a progressiva reduo da ocupao territorial das reas demarcadas, a deteriorao ambiental e a perda de identidade cultural indgena. Desde o incio dos anos 90 tem-se tentado coordenar aes intersetoriais de ateno sade dos povos indgenas, tendo sido organizadas duas conferncias nacionais sobre o tema, em 1986 e em 1993. Pelas caractersticas especiais da situao indgena no estado de Roraima, foi criado, em 1991, o distrito sanitrio Yanomami. No obstante, a legislao vigente 44, 45 mantm responsabilidades governamentais diferenciadas na ateno s comunidades indgenas, correspondendo ao Ministrio da Sade as aes preventivas, de controle de doenas transmissveis e de saneamento bsico. Na falta de uma poltica nacional que assegure a ateno integral sade do ndio, as informaes disponveis so dispersas e de difcil comparao, impossibilitando uma caracterizao coerente da sade desses grupos populacionais. Entre os problemas comuns s diversas comunidades, destacam-se por sua magnitude, em 1996 43 as infeces respiratrias agudas e as diarrias. So tambm freqentes os registros de desnutrio, verminoses, anemia, tuberculose e afeces dermatolgicas, sobretudo a escabiose. As mudanas de estilos de vida levam ao aumento do alcoolismo e das leses acidentais e violentas. Na regio Amaznica h ocorrncia elevada de casos de malria, de leishmaniose cutnea e de hepatite B. Especificamente no territrio Yanomami, que ocupa rea contnua de 9,4 milhes de hectares, com 7.882 indivduos organizados em 169 comunidades, 17% dos bitos so devidos a infeces respiratrias agudas e 10% malria. A primeira causa de morbidade na populao Yanomami a malria (2.142 casos em 1996, 753 causados por P. falciparum). A oncocercose (374 casos) endmica em toda a regio. Em 1996, foram realizados investimentos relevantes em saneamento bsico, beneficiando 39 mil indgenas com a construo ou reforma de 481 sistemas simplificados de abastecimento de gua e com a implantao de 2.269 melhorias sanitrias domiciliares. A capacitao de recursos humanos para a sade indgena envolveu a participao de diversas instituies, abrangendo 135 treinamentos e 2.306 treinandos, entre os quais 1.322 agentes comunitrios indgenas. A sade da populao negra A populao negra brasileira apresenta caractersticas peculiares do ponto de vista gentico, resultado da miscigenao de indivduos de etnias diversas, procedentes de distintas regies da frica subsaariana. Em
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FUNDAO NACIONAL DE SADE / Coordenao de Sade do ndio - COSAI. Relatrio de atividades da Coordenao de Sade do ndio - 1996. Mimeo, 208 pginas. Braslia, 1996. 44 DECRETO n 1141 de 19.5.94, que dispe sobre as aes de proteo ambiental, sade e apoio s atividades produtivas para as comunidades indgenas. 45 FUNDAO NACIONAL DO NDIO - FUNAI. Comisso Intersetorial criada pelo Decreto 1141/94. Resoluo n 2, de 22.10.1994.

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1993, a populao de pretos e pardos era estimada em 66,7 milhes de indivduos, correspondendo a 45% da populao total brasileira 1. Entre as doenas geneticamente determinadas que afetam a populao negra, destaca-se a anemia falciforme. Outras enfermidades freqentes, como a hipertenso arterial, o diabetes mellitus e a deficincia de glicose-6 fosfato-desidrogenase, so agravadas pelas baixas condies socioeconmicas predominantes na populao negra 46. A anemia falciforme a doena hereditria monognica mais comum no Brasil, estimando-se que existam cerca de 8 mil casos da doena e 2 milhes de portadores do gene da hemoglobina S. A instituio de um programa de controle da anemia falciforme 47 e outras iniciativas governamentais tm sido dirigidas especificamente para melhorar a ateno sanitria populao negra. A incluso do atributo de cor na declarao de bito tornar disponveis, a partir de 1997, dados de mortalidade nesse grupo populacional. Anlise por tipo de doena ou agravo Doenas transmissveis Doenas transmitidas por vetores. Aproximadamente 19 milhes de pessoas, ou 12,3% da populao brasileira (dados de 1995), vivem em reas de risco de malria. Essas reas esto situadas na regio Amaznica, onde ocorreram 99,4% dos 444.049 casos da doena registrados no pas em 1996, representando decrscimo de 21% sobre o total notificado em 1995 48. O ndice parasitrio anual (IPA), nas reas de risco, foi de 29,6 por mil em 1995. Noventa e cinco municpios da regio Amaznica apresentam IPA superior a 50 por mil, sendo considerados de alto risco de malria. Os trs estados que registraram maior nmero de casos, em 1996, foram o Par (33% do total), Rondnia (22%) e Amazonas (16%). Ocorreram poucos surtos fora das reas de alto risco. Dos casos registrados em 1996, 128.418 (29%) foram causados pelo Plasmodium falciparum, o que representa declnio de 51% sobre o total notificado em 1988. Os plasmdios vivax e malariae foram responsveis, respectivamente, por 71% e 0,3% dos casos de 1996. Considera-se que praticamente todos os casos causados por P. falciparum tenham algum grau de resistncia cloroquina. A mortalidade por malria decresceu 67% entre 1988 e 1995, tendo os coeficientes especficos sido reduzidos de 6 para 1 caso por 100 mil habitantes nesse perodo. Os principais determinantes da persistncia do problema da malria no Brasil esto relacionados baixa cobertura de um programa integrado de controle, migrao desordenada de populaes para reas urbanas, agrcolas e de minerao e morosidade do processo de descentralizao de servios nas reas de maior risco. No h ocorrncia de febre amarela urbana no Brasil desde 1942, a despeito de densa infestao pelo mosquito Aedes aegypti, vetor urbano da doena. As razes para isso no esto claras, uma vez que a vacinao que vem sendo realizada provavelmente no suficiente para evitar a transmisso. Casos de febre amarela silvestre ocorrem todos os anos, tendo sido notificados, entre 1993 e 1996, 102 casos em sete estados: Amazonas, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Par e Roraima. Desse total, 66 casos foram notificados em 1993, em sua maior parte no Maranho. Em 1996 registraram-se 14 casos de febre amarela silvestre com 12 bitos, todos ocorridos no estado do Amazonas. Essa alta proporo de bitos provavelmente indicativa de elevado sub-registro de casos. A principal medida para a preveno da febre amarela silvestre a vacinao. Mais de 3,6 milhes de pessoas foram vacinadas nos ltimos dois anos, quase todas residentes nos estados onde ocorre a transmisso selvtica, ou que para eles se deslocam.

MINISTRIO DA SADE. Mesa Redonda sobre a Sade da Populao Negra, 16-17 de abril de 1996. Relatrio final. Reimpresso, 20 pginas. Braslia, 1997. 47 MINISTRIO DA SADE / Coordenao de Sangue e Hemoderivados. Programa de Anemia Falciforme (proposio do grupo de trabalho criado pela Portaria MS 951, de 10.5.96). Mimeo, 13 pginas. Braslia, agosto de 1996. 48 FUNDAO NACIONAL DE SADE / Gerncia Tcnica de Malria. (tabela de indicadores da situao da malria em 1995 e 1996, atualizada em abril de 1997).

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A incidncia de dengue tem aumentado no pas, com o registro de mais de 175 mil casos em 1996. Apesar do grande nmero de casos notificados a cada ano no Brasil, que excede o de qualquer outro pas nas Amricas, h poucos casos de dengue hemorrgico. Nos ltimos quatro anos foram notificados 127 casos com 14 bitos e, em 1996, somente 6 casos com um bito. Casos autctones de dengue tm ocorrido em 20 estados brasileiros, em 14 dos quais circulam dois sorotipos do vrus, dengue-1 e dengue-2. A infeco seqencial por dois diferentes sorotipos o fator de risco mais importante para o dengue hemorrgico, portanto h grande risco de uma epidemia de grandes propores. Em funo da gravidade potencial do dengue hemorrgico e da febre amarela urbana, o governo brasileiro lanou o Plano Diretor da Erradicao do Aedes aegypti no pas 49, que prope utilizar 4,3 bilhes de dlares no prximo trinio, nos 2 mil municpios infestados de 26 dos 27 estados. O Plano prev a integrao de atividades de saneamento, educao, comunicao e participao comunitria, mediante acordos com os governos municipais, que envolvem a contratao de 40 mil agentes comunitrios de sade. Das cinco espcies de triatomneos transmissores da doena de Chagas, o Triatoma infestans o vetor mais importante, devido a sua completa adaptao ao domiclio humano. A rea de infestao desse vetor foi reduzida de 711 municpios, em 1992, para 83, em 1993. O xito alcanado pelo programa nacional de controle foi fundamental para o lanamento, em 1991, da iniciativa dos pases do Cone Sul para a erradicao do T. infestans e da transmisso transfusional da infeco pelo Trypanosoma cruzi 50. Em 1996 foram rociadas 104.500 habitaes, principalmente em focos residuais que persistem no norte do estado do Rio Grande do Sul, no oeste da Bahia, no sudeste do Tocantins e no nordeste de Gois. Estudos realizados entre 1989 e 1996 em escolares de 7-14 anos, em que se analisaram cerca de 180 mil amostras procedentes de 18 estados e 662 municpios brasileiros, demonstraram soroprevalncia de 0,2%, com percentuais mais elevados nos estados do Piau (2,01%), Rio Grande do Sul (0,70%) e Gois (0,46%). Em 1996 foram processadas cerca de 2 milhes de amostras sorolgicas em bancos de sangue, com a taxa de soropositividade de 0,8% 51. Com a continuidade das aes que vm sendo realizadas, espera-se alcanar, at o ano 2000, a meta de interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans. A esquistossomose endmica em praticamente todos os estados da regio Nordeste e em dois estados da Sudeste (Minas Gerais e Esprito Santo). Existem, ainda, focos localizados nas demais regies do pas: Norte (nordeste do Par), Centro-Oeste (Distrito Federal) e Sul (Paran e Santa Catarina). Apesar da grande expanso de atividades sistematizadas de diagnstico coproscpico e de tratamento de casos (2,7 milhes de exames realizados em 1995), as aes de controle - que incluem melhorias sanitrias domiciliares e manejo ambiental - ainda no puderam ser estendidas a toda a rea endmica. Permanecem existindo localidades onde as taxas de prevalncia so superiores a 25%, o que representa srio risco para o desenvolvimento de formas graves da doena. Em geral, a tendncia de diminuio da proporo de reas de alta prevalncia e reduo da gravidade clnica da doena, como indicam as taxas de mortalidade e de hospitalizao especficas por esquistossomose, que foram reduzidas, respectivamente, em 44%, entre 1979 e 1993, e em 47%, entre 1988 e 1995 51. A leishmaniose visceral (calazar) se concentra na regio Nordeste, onde ocorrem mais de 90% dos 2 mil casos de registrados anualmente no pas. H tambm focos importantes nas regies Norte, Sudeste e CentroOeste. A partir da dcada de 1970 verifica-se a urbanizao da endemia, em associao com precrias condies de vida e de nutrio das populaes afetadas. As epidemias ocorridas nas capitais dos estados do Piau e do Maranho, nos perodos de 1981-1985 e de 1993-1994, exigiram aes de controle com carter
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MINISTRIO DA SADE. Plano Diretor de Erradicao do Aedes aegypti no Brasil. Mimeo, 158 pginas. Braslia, janeiro de 1996. 50 ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. La enfermedad de Chagas en las Amricas: informe de progreso de las actividades en los pases del Cono Sur. Boletn Epidemiolgico, vol. 17 n 4, diciembre 1996. 51 FUNDAO NACIONAL DE SADE / Coordenao de Controle de Doenas Transmitidas por Vetores. Relatrio de atividades 1995-1996. Mimeo, 34 pginas e anexos. Braslia, 1996.

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emergencial 52. A incidncia de leishmaniose tegumentar americana aumentou de 10,4 para 22,8 casos por 100 mil habitantes entre 1985 e 1995, sendo predominante nas regies Norte e Nordeste, seguindo-se a CentroOeste. Esse aumento corresponde a dois padres epidemiolgicos distintos, um relacionado expanso das fronteiras agrcolas e outro ao crescimento de regies periurbanas, com possvel adaptao dos parasitas a reservatrios extra-silvestres 51. Os focos de peste remanescentes no Brasil - quase todos localizados em regies serranas e chapadas da regio Nordeste - esto mantidos sob controle. Nove casos humanos foram registrados em 1995 e um caso em 1996. O principal foco de filariose linftica est situado na rea metropolitana de Recife, em Pernambuco, onde foram notificados mais de 1.500 casos em 1995. Busca-se por em marcha um plano nacional de eliminao da doena, apoiado no uso em massa de novas terapias. A oncocercose acomete principalmente a populao indgena do parque Yanomami, ao longo da fronteira com a Venezuela. H casos registrados em tribos prximas e tambm em indivduos brancos que visitam a regio, o que representa risco potencial de disseminao da endemia para outras partes do pas 51. Doenas imunoprevenveis. Os ltimos casos de poliomielite no Brasil foram registrados em 1989 e, em 1994, foi certificada a interrupo da transmisso autctone dos poliovrus selvagens. A ocorrncia de paralisia flcida aguda em menores de 15 anos de idade - indicador utilizado para monitorar a atividade do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena - mantm-se na taxa mdia anual de 0,9 casos por 100 mil habitantes. A incidncia do sarampo reduziu-se drasticamente em todo o pas desde a vacinao em massa realizada em 1992, que cobriu mais de 90% da populao at 15 anos de idade. Desde ento se intensificaram as atividades de vigilncia epidemiolgica e de controle de surtos da doena, visando sua eliminao. Dos cerca de 4 mil casos suspeitos notificados e investigados anualmente desde 1994, mais de 70% foram descartados como sarampo. Em 1995 foram confirmados por laboratrio 19 casos, alm de 887 casos registrados como clinicamente compatveis. Em 1995 e 1996 no ocorreram bitos devidos ao sarampo. Dois surtos detectados em 1996, nos estados de Santa Catarina 53 e So Paulo, desafiaram o plano de eliminao da doena. Em junho de 1997 um surto em So Paulo continuava em ascenso, com 383 casos confirmados por laboratrio desde o incio do ano, mais da metade em pessoas de 20 a 29 anos de idade 54. O ttano neonatal ainda ocorre esporadicamente no Brasil, com mais da metade dos casos concentrados em pequenos municpios das regies Norte e Nordeste. Em 1995 foram registrados 127 casos, quase a metade dos notificados em 1992. As outras formas de ttano acometem principalmente indivduos com mais de 15 anos de idade, observando-se taxas de incidncia mais baixas na regio Sudeste. No perodo 1992-94 registraram-se 1.238 bitos por essa causa, com maiores taxas de mortalidade em maiores de 40 anos de idade. Em 1995 foram notificados 900 casos (0,6 casos por 100 mil habitantes). A incidncia de difteria encontra-se em gradativo declnio, tendo sido notificados 200 casos em 1995 (0,1 caso por 100 mil habitantes) e 62 bitos no perodo 1992-94. Taxas mais elevadas so encontradas na regio Sul e no grupo de 1-4 anos de idade. A coqueluche causou 124 bitos registrados no perodo 1992-94, quase todos em lactentes (118). Em 1995 foram notificados 3.236 casos, representando a taxa de 2,1 casos por 100 mil habitantes 55. Clera e outras doenas infecciosas intestinais. Desde o incio da epidemia de clera em 1991, at 1994 se acumularam no pas cerca de 150 mil casos, com 1.700 bitos. Em 1995 foram registrados 5 mil casos,
ARIAS, JR e cols. The reemergence of visceral leishmaniasis in Brazil. Emerging Infectious Diseases 2 (2): AprilJune 1996. 53 DOMINGUES, CS e cols. Sarampin el el Brasil: un caso autctono o importado?. Boletn Informativo PAI, Ao XIX, nmero 1, febrero 1997. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington DC, 1997. 54 ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Relatrio preliminar: surto de sarampo em So Paulo. Informe de consultoria do Dr. Bradley Hersh, do Programa Especial para Vacinas e Imunizao. Washington, 6.6.97. 55 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao de Doenas Imunoprevenveis. Relatrio anual 1996. Braslia. (alguns dados de 1996 foram atualizados posteriormente).
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aproximadamente dez vezes menos que no ano anterior. Em 1996 confirmaram-se apenas 900 casos. Durante todo o perodo, verificou-se expanso progressiva da rea de transmisso da doena, que chegou a atingir 1.226 municpios brasileiros (22% do total), quase todos localizados nas regies Norte e Nordeste. Admite-se que a epidemia tenha se alastrado a praticamente todas as reas vulnerveis, onde predominam condies precrias de saneamento que propiciam a endemicidade da clera. O uso da terapia de reidratao oral aumentou 35% na regio Nordeste entre 1991 e 1996, contribuindo significativamente para a reduo da mortalidade por diarria. Ainda atribui-se a essa causa 25% das internaes hospitalares de crianas menores de um ano de idade, em 1995 e 1996 19. De janeiro a outubro de 1996, foram registradas, na rede de instituies vinculadas ao sistema pblico de sade, 160.091 hospitalizaes por diarria, ao custo aproximado de 20 milhes de dlares 30, que corresponde a cerca de 11,5% dos gastos hospitalares realizados no perodo, no atendimento a crianas menores de um ano de idade. Doenas crnicas transmissveis. A tendncia ao declnio da tuberculose, observada na dcada de 1980, tornou-se menos perceptvel nos ltimos anos e a incidncia aumentou em algumas cidades importantes, como o Rio de Janeiro 56, 57. Cerca de 6 mil bitos registrados anualmente no pas so atribudos tuberculose. Em 1995 foram notificados 91.013 casos de tuberculose de todas as formas clnicas, o que significa a incidncia de 29 casos por 100 mil habitantes. Aproximadamente a metade desses casos corresponderam forma pulmonar bacilfera (taxa de incidncia de 58 casos por 100 mil). Entre os 258.616 pacientes sintomticos respiratrios examinados em 1995, 10% tiveram exame de escarro positivo. A regio Norte apresentou a mais elevada incidncia de formas pulmonares positivas baciloscopia (41 casos por 100 mil habitantes), seguida da regio Nordeste (33 por 100 mil). Entre os estados brasileiros, o Rio de Janeiro foi o que registrou as taxas de incidncia mais elevadas em 1995, tanto de todas as formas de tuberculose (127 por 100 mil), quanto da pulmonar bacilfera (56 por 100 mil). Dados recentes indicam que a multi-resistncia s drogas tuberculostticas preocupante, estando em andamento um inqurito epidemiolgico nacional para determinar o problema com maior preciso. A tuberculose se apresenta como causa de infeco oportunstica em 15% dos casos de AIDS. A hansenase continua sendo um importante problema de sade no pas 58, 59. Ao final de 1996, existiam 105.744 doentes registrados, o que representa a taxa de prevalncia de 6,8 casos por 10 mil habitantes. No mesmo ano foram diagnosticados 39.792 casos novos (taxa de deteco de 2,5 casos por 10 mil habitantes). As regies mais afetadas continuam sendo a Norte e a Centro-Oeste. Apesar dessa situao, como resultado das aes do programa nacional de controle, especialmente o tratamento com poliquimioterapia, tem-se obtido avanos importantes para a eliminao da doena como problema de sade pblica, o que implica alcanar uma prevalncia menor que um caso por 10 mil habitantes. No perodo de cinco anos, entre 1991 e 1996, o nmero de casos registrados diminuiu de 278.692 para 105.744 doentes, o que representa reduo de 172.948 casos. A prevalncia decresceu, no mesmo perodo, de 18,2 para 6,8 casos por 10 mil habitantes. Infeces respiratrias agudas. As infeces respiratrias agudas esto entre as trs principais causas de morbi-mortalidade em crianas no Brasil.. Dados da pesquisa nacional realizada em 1996 18 indicam que, nos 15 dias anteriores entrevista domiciliar, 47% das crianas haviam apresentado tosse acompanhada de respirao agitada, 25% tiveram febre, e 18% foram atendidas em servios de sade com sintomas de infeco
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FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao de Pneumologia Sanitria. Relatrio epidemiolgico 1995. Mimeo, 16 pginas. Braslia, 1996. 57 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao de Pneumologia Sanitria. Relatrio de atividades - 1996. Mimeo, 65 pginas. Braslia, 1996. 58 MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de Controle e Eliminao da Hansenase. Informaes epidemiolgicas e operacionais, 1995. Braslia, maio de 1996. 59 ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. La eliminacin de la lepra de las Amricas. Boletn Epidemiolgico, vol. 17, n 3, septiembre 1996.

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respiratria. As crianas entre 6 e 23 meses de vida foram as mais afetadas. Em todas as regies brasileiras, a proporo de crianas apresentando tosse superou 40%, sendo que, na regio Nordeste, foi mais freqente a presena de febre. Do total de 636.027 internaes de crianas menores de um ano de idade, realizadas no perodo de janeiro a outubro de 1996 19, 216.521 (34%) foram causadas por pneumonias, ao custo aproximado de 60,4 milhes de dlares 30, que corresponde a 34,7% do gasto realizado com o total de internaes nessa faixa etria Raiva e outras zoonoses. A incidncia de raiva humana e canina decresceu acentuadamente desde a instituio do programa nacional de controle, na dcada de 70, que priorizou a realizao de campanhas anuais de vacinao de ces em reas urbanas. No entanto, foram registrados 31 casos humanos e 712 caninos em 1995, e 25 casos humanos em 1996, apesar de as taxas de cobertura vacinal de ces, nesses dois anos, terem sido de 83% e 89%, respectivamente 60, 61. Desde a dcada de 1980 a doena est eliminada nos estados da regio Sul do pas. As regies Norte e Nordeste, em conjunto, contriburam com 68% dos casos humanos registrados em 1995 e com 80% dos casos de 1996. No perodo 1980-1996 foram detectados 76 casos de raiva humana transmitida por morcegos, localizados principalmente em novos assentamentos rurais da regio amaznica 62. O tratamento profiltico anti-rbico humano padronizado e adotado nacionalmente 63. A leptospirose humana endmica nos principais centros urbanos, ocorrendo picos sazonais associados com inundaes 64. No perodo 1986-95 foram registrados 25.482 casos e 2.966 bitos, observando-se aumento da incidncia da doena a partir de 1995, com a notificao de 4.099 casos e 306 bitos. A gravidade do problema da tenase/cisticercose evidenciada pelo registro anual de aproximadamente 100 bitos por neurocisticercose nos estados do Sudeste e do Sul, onde so melhores as condies de diagnstico da doena 65. A hidatidose humana continua sendo um problema importante, concentrado principalmente no extremo sul do pas. A tuberculose e a brucelose em animais so consideradas doenas de baixa prevalncia no pas, embora se estime que, em rebanhos de algumas bacias leiteiras, a incidncia seja de mediana a alta. A brucelose humana no doena de notificao obrigatria no Brasil. Os acidentes ofdicos representaram 81.611 notificaes no perodo 1990-93, com 355 bitos, sendo objeto de aes preventivas coordenadas em mbito nacional 66, 67. Cerca de 8.000 acidentes causados por escorpies so registrados anualmente, envolvendo principalmente menores de 14 anos de idade, com de letalidade de quase 1%. A incidncia de acidentes com aracndeos atinge 1,5 casos por cem mil habitantes, com concentrao nas regies Sul e Sudeste, tendo causado 18 bitos registrados no perodo 1990-93. Sndrome de imunodeficincia adquirida (aids). A epidemia de aids no Brasil teve incio em 1980, nas cidades de So Paulo e Rio de Janeiro, disseminando-se durante a dcada de 1990 a todos os estados do pas.
FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao de Controle de Zoonoses e Acidentes por Animais Peonhentos - CCZAP. Reunio nacional do Programa de Controle da Raiva, 1996. 61 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI. Resultado da campanha nacional de vacinao anti-rbica canina em 1996 (tabela com dados atualizados em 3.3.97). 62 MINISTRIO DA SADE / FUNDAO NACIONAL DE SADE. Morcegos em reas urbanas e rurais: Manual de manejo e controle. Braslia, 1996. 63 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Cordenao de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano. 2 Edio, 40 pginas. Braslia, 1995. 64 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Manual de Leptospirose. 3 Edio revisada, 98 pginas. Braslia, 1997. 65 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Projeto para o controle do complexo tenase / cisticercose no Brasil. 53 pginas com ilustraes. Braslia, 1996. 66 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Cartilha de Ofidismo (Cobral). 4 Edio revisada, 32 pginas com ilustraes e encarte. Braslia, 1996. 67 FUNDAO UNIVERSIDADE DE BRASLIA. Cartilha de Ofidismo. Cobras do Distrito Federal e Entorno: identificao, preveno de acidentes e primeiros socorros. Edio ilustrada, 35 pginas. Braslia, 1996.
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At fevereiro de 1997 foram registrados 103.262 casos de aids, dos quais 74% concentrados na regio Sudeste. A incidncia acumulada para o pas em todo o perodo de 74 casos por 100 mil habitantes, variando de 125 na regio Sudeste a 21 na Nordeste 68. No se observa difuso intensa da infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) no interior do pas, menos ainda uma tendncia ruralizao. Em 1.740 dos 5.508 municpios brasileiros houve pelo menos um caso de aids, mas s em 427 deles se notificaram cinco ou mais casos. Estimativas preliminares indicam que entre 338 e 448 mil adultos de 15 a 49 anos de idade possam estar infectados com o HIV. Inquritos sorolgicos indicam nveis elevados de positividade em populaes prisionais. No conjunto do pas, a velocidade de expanso da aids vem sendo reduzida, refletindo o que ocorre nas reas onde a epidemia se estabeleceu inicialmente, tendo atingido amplos segmentos populacionais 69. Nos ltimos anos se observaram importantes alteraes no perfil epidemiolgico da epidemia 69. A transmisso sexual continua sendo predominante (66% do total de casos com categoria de exposio conhecida), mas a partir de 1990 a concentrao inicial de casos nos grupos de homossexuais e bissexuais masculinos reduziu-se progressivamente, enquanto ascendeu a ocorrncia de casos em heterossexuais de qualquer sexo. Na categoria de exposio sangnea (31% dos casos com exposio conhecida), o uso de drogas injetveis passou a constituir-se fator de risco primordial (87,4% dos casos registrados em 1995), em lugar da transfuso sangunea, que se reduziu de 40% em 1986 para menos de 11% no perodo 1993-96. Esse resultado deriva da expanso das atividades de controle de doadores de sangue, grupo em que se registrou em 1995 uma soroprevalncia de infeco de 0,49% 70. Destaca-se, ainda, um aumento gradual da transmisso perinatal, que foi responsvel por 3,8% dos casos notificados em 1995 (86% dos casos peditricos), em associao com a crescente incidncia da infeco de mulheres em idade reprodutiva. Outra tendncia observada refere-se ao aumento progressivo na proporo de pacientes com baixa escolaridade. Em 1994, 70% dos casos de aids correspondiam a pacientes que haviam cursado apenas o primeiro grau ou eram analfabetos, proporo que alcanava 78% dos casos em mulheres. Tem-se assistido a uma reduo progressiva no excesso de casos masculinos. A razo homem / mulher diminuiu de 28:1 em 1985 para 3:1 a partir de 1993, o que pode indicar aumento da transmisso heterossexual a partir de bissexuais masculinos e heterossexuais usurios de drogas. De outra parte, 26,5% dos casos femininos at 1995 consumiam drogas e 12% eram parceiras de bissexuais masculinos. Outras doenas de transmisso sexual. Entre 1987 e 1996 foram notificados no Brasil 504.219 casos de doenas sexualmente transmissveis, com a seguinte distribuio por ordem de magnitude: uretrite no gonoccica (28,5%), sfilis adquirida (28,3%), gonorria (27,7%), condiloma acuminado (11,3%), cancro mole (1,8%), linfogranuloma venreo (1,0%), sfilis congnita (0,9%), granuloma inginal (0,3%) e oftalmia gonoccica (0,2%). A maioria dos casos foi proveniente da regio Sul (40,9%) 71, mas considera-se que os dados disponveis reproduzem grandes variaes dos sistemas de notificao de cada estado e distorcem a situao epidemiolgica. Esto sendo implementadas, em mbito nacional, iniciativas que visam complementar o atual sistema de informaes. Destacam-se, entre elas, a vigilncia em servios selecionados que atendem DST, a vigilncia do HIV/sfilis em maternidades e servios de pr-natal sentinelas e estudos de prevalncia de

MINISTRIO DA SADE / Programa Nacional de DST/AIDS. Boletim Epidemiolgico - AIDS. Ano IX n 5, semana epidemiolgica 46/96 a 09/97. Braslia, dezembro de 1996 a fevereiro de 1997. 69 MINISTRIO DA SADE / Programa Nacional de DST/AIDS. A epidemia de AIDS no Brasil: situao e tendncias (verso preliminar). Primeiro Congresso Nacional de Preveno das DST/AIDS. Salvador - Bahia, 18 a 20/12/96. 70 MINISTRIO DA SADE / SVS / Diviso de Sangue e Hemoderivados. ndices de sorologia positiva para as patologias pesquisadas em doadores de sangue, referentes aos hemocentros pblicos em 1995. (comunicao feita especialmente para esta publicao) 71 MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST/AIDS. Boletim Epidemiolgico - DST, Ano III n 02, janeiromaro de 1997.

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DST em grupos populacionais especficos 72, 73. Segundo dados dos hemocentros pblicos, em 1995 resultaram soropositivas para sfilis 1% das amostras de sangue de doadores, com variaes de 0,5%, na regio Sul, a 2%, na regio Norte 70. Doenas emergentes e reemergentes. So notificados anualmente, em mdia nacional, cerca de 28.000 casos de meningite por todas as causas, sendo 15 a 20% de doena meningoccica. Desde 1985 o sorogrupo B da Neisseria meningitidis tem sido mais comum, porm a partir de 1987 observou-se progressivo aumento do sorogrupo C, sobretudo nas regies Sul e Sudeste, havendo estados onde a freqncia desses dois sorogrupos semelhante. A faixa etria mais atingida tem sido a de menores de quatro anos de idade. A letalidade geral por doena meningoccica no pas foi de aproximadamente 20% em 1995 e 1996. Outras etiologias importantes de meningite no Brasil so as infeces por pneumococos (6% dos casos de meningite em geral), Haemophilus influenzae tipo B (5%), Mycobacterium tuberculosis (2%) e vrus (30%). Cerca de 40% dos casos no tm etiologia identificada 55. Dos 1500 casos anuais registrados de meningite por H. influenzae, mais de 90% ocorrem em crianas menores de cinco anos. As hepatites virais so muito freqentes no pas, tendo causado 16.851 hospitalizaes em 1995. Cerca de 800 bitos so atribudos anualmente s diferentes formas da doena. O uso de recursos laboratoriais especficos para o diagnstico etiolgico limitado por fatores econmicos e operacionais, que dificultam o conhecimento adequado da distribuio da doena no pas. Diversos estudos sorolgicos e observaes clnicoepidemiolgicas tm demonstrado o enorme impacto das hepatites causadas pelos vrus da hepatite B e Delta sobre a sade da populao da regio da Amaznia Ocidental. Tambm em estados do sudeste (Esprito Santo) e do sul do pas (Santa Catarina) tem sido detectada, mais recentemente, uma alta endemicidade desses tipos de hepatite. Em 1995, foram notificados 1.356 casos de hepatite C, cujo significado aumenta de importncia na medida da disponibilidade de meios de diagnstico. O vrus da hepatite E foi identificado no Brasil em 1993, havendo registro de 10 casos em 1995, todos no estado de Mato Grosso 74. Dados de 1995 dos hemocentros pblicos 70 mostram que a soroprevalncia das hepatites C e B em doadores de sangue eram de 1,2% 0,6%, respectivamente. As taxas de positividade mais baixas para a hepatite C foram encontradas na regio Sul (1,06%), e para a hepatite B na regio Nordeste (1,18%). Como em outros pases, tambm no Brasil preocupa o surgimento de doenas causadas por agentes patognicos previamente desconhecidos 75. Entre 1975 e 1977 o vrus Rocio, um novo arbovrus, causou cerca de mil casos de encefalite na regio do Vale do Ribeira, no estado de So Paulo. Na dcada de 1980, a febre purprica brasileira por Haemophilus aegypti foi responsvel por surtos de septicemia em crianas dos estados de So Paulo e Paran. Em 1993 se detectou sorologicamente um surto familiar de infeco por vrus Hanta. Essas e outras ocorrncias mostraram a necessidade de maior ateno para com a investigao de novas doenas infecciosas. Em 1995 se iniciou um projeto de capacitao cientfica e tecnolgica em doenas emergentes e reemergentes, com nfase especial nos aspectos de biossegurana 76.

MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST/AIDS. Boletim Epidemiolgico - DST, Ano III n 01, maroagosto de 1996. 73 MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST/AIDS. Relatrio de dados relacionados aos grupos de investigao de casos de sfilis congnita. Boletim Epidemiolgico - DST, Ano III n 02, janeiro-maro de 1997. 74 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / GT-Hepatites Virais. Relatrio de atividades do ano de 1996. Mimeo, 17 pginas. Braslia, 1996. 75 MARQUES, MARLIA B e POSSAS, CRISTINA A. Projeto brasileiro de capacitao cientfica e tecnolgica em doenas infecciosas emergentes e reemergentes (primeira verso). Braslia, setembro de 1995. 76 MINISTRIO DA SADE / Coordenao-Geral de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Relatrio final de oficina de trabalho para discusso do projeto brasileiro de capacitao cientfica e tecnolgica em doenas emergentes e reemergentes. Mimeo, 12 pginas. Braslia, 17 a 18 de outubro de 1995.

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Doenas no transmissveis e outros problemas relacionados sade Doenas nutricionais e do metabolismo. Os ndices de desnutrio em menores de cinco anos de idade mostram, na mdia nacional para 1996, um dficit de 10,5% na relao altura / idade, de 2,3% na relao peso / altura, e de 5,7% na relao peso / idade 18. Ao longo das duas ltimas dcadas verifica-se, nessa mesma faixa etria, reduo progressiva da desnutrio total (proporo de crianas que apresentam dficit na relao peso / idade igual ou superior a dois desvios-padro abaixo do valor mdio esperado), com declnio de 60% entre 1975 e 1989 77, 78 e de 20% entre 1989 e 1996 18. Essa reduo foi observada em todas as regies do pas, porm o diferencial entre as regies Nordeste e Sul aumentou de 2,5 para 5 vezes no perodo 1975-1989 79. Na dcada atual essa desigualdade tende a diminuir, face ao maior acesso a servios de sade e saneamento e ao aumento da escolaridade das mes, entre outras razes 80. A altura mdia das crianas brasileiras nascidas no quinqunio 1980-1995 significativamente maior (de 3,3 a 4,6 cm) que a observada na dcada de 60, com maior incremento no sexo feminino. A queda da desnutrio no perodo 1975-1989 alterou a relao entre desnutrio e obesidade, que era de mais de quatro crianas desnutridas para cada obesa, passando para duas crianas desnutridas para cada obesa. Nesse mesmo perodo, a proporo de adultos obesos quase dobrou, passando de 5,7% para 9,6%, fato observado em todos os estratos sociais. Em 1989, a obesidade superava a desnutrio entre as mulheres de todos os nveis de renda e entre os homens de renda mdia e alta 81. Entre as carncias nutricionais especficas, destacam-se as deficincias de vitamina A, de iodo e de ferro. O Nordeste brasileiro uma rea tpica de hipovitaminose A, com reas onde mais de 40% da populao infantil apresenta taxas de prevalncia de retinol srico abaixo de 20 mg/dl 82, 83, 84. Alm do Nordeste, so considerados endmicos o Vale do Jequitinhonha, no estado de Minas Gerais 85 e o Vale do Ribeira, no estado de So Paulo 86. Nessas reas, a populao beneficiada por atividades de suplementao alimentar totaliza cerca de 6,5 milhes de crianas de 6 a 59 meses de idade. Em 1975, um inqurito nacional sobre o bcio endmico em escolares constatou prevalncias que variavam de 1% a 33,5% entre os estados brasileiros. Estudos complementares realizados em 1984, 1989 e 1990, em municpios selecionados para as atividades do programa nacional de combate ao bcio endmico, mostraram tendncia geral decrescente das taxas de prevalncia nessas reas, embora em alguns municpios tenha ocorrido aumento 87. Ainda no foram

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MINISTRIO DA SADE / INAN e FUNDAO IBGE. Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio: resultados preliminares. Braslia, 1989. 78 MINISTRIO DA SADE / INAN e FUNDAO IBGE. Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio: Perfil de Nutrio da Populao Brasileira de 0-25 anos. 1990. 79 MONTEIRO, CA e cols. Evoluo da desnutrio infantil. In: Velhos e novos males da sade no Brasil. Editora Hucitec, NUPENS / Universidade de So Paulo. So Paulo, 1995. 80 MONTEIRO, CA e cols. Melhoria em Indicadores de Sade associados pobreza no Brasil dos anos 90. NUPENS /USP, Srie "A trajetria do desenvolvimento social no Brasil". Nmero 1/97. So Paulo, outubro de 1997. 81 MONTEIRO, C.A e cols. Da desnutrio para a obesidade: a transio nutricional no Brasil. In: Velhos e novos males da sade no Brasil. Editora Hucitec, NUPENS / Universidade de So Paulo. So Paulo, 1995. 82 FUNDAO IBGE. Estudo Nacional de Despesas Familiares - ENDEF. Rio de Janeiro, 1974-1975. 83 BATISTA FILHO e col. Acesso terra e a situao nutricional em populaes do semi-rido nordestino. Revista Pernambucana de Desenvolvimento 9 (1): 101-119, 1982. 84 ROMANI, SAM e cols. Pesquisa multidisciplinar de nutrio em reas rurais do agreste nordestino. Relatrios I e II (1981-1982) da Universidade Federal de Pernambuco / Departamento de Nutrio, 1982. 85 ARAJO, RL e col. Diagnstico da situao de hipovitaminose A e da anemia nutricional na populao do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Arch. Latn. Nutr. 39 (4): 642, 1986. 86 RONCADA, MJ e col. Hipovitaminose A em comunidades do estado de So Paulo. Revista de Sade Pblica, 15 (3): 338-49, 1981. 87 MINISTRIO DA SADE / INAN. Programa nacional de combate ao bcio endmico: plano de ao para 1994. Braslia, janeiro de 1994.

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divulgados os resultados de inqurito realizado em 1994 pela Fundao Nacional de Sade, para determinar a prevalncia de bcio em escolares e que prev a dosagem de iodo urinrio em uma subamostra do estudo. A prevalncia de anemia ferropriva considerada elevada, sobretudo em gestantes e em crianas menores de dois anos de idade, embora os dados disponveis no sejam representativos do pas. Os estudos realizados 88, 89, 90, 91, 92 limitam-se a reas restritas, ou so originados de clientelas de servios de sade. Na quase totalidade desses estudos, as taxas de prevalncia em gestantes variaram de 25 a 44%, tendo sido encontrado o valor extremo de 65% no estado do Par. Entre crianas menores de cinco anos de idade, o estudos publicados mostram taxas de prevalncia de anemia que variam de 59%, em So Paulo a 70%, no Par. No estado de Pernambuco, 85% das crianas de 6-11 meses de idade apresentavam anemia, decrescendo para 82%, na faixa de 12-23 meses, e para 17%, na de 5-6 anos 93, 94. O nico estudo nacional sobre o consumo de ferro pela populao brasileira, realizado h cerca de 20 anos 82, mostrou valores mdios adequados e deficincias evidentes na populao de baixa renda. As prticas de aleitamento materno tm sido incrementadas progressivamente nos ltimos anos, como resultado de ao integrada envolvendo rgos governamentais, associaes de profissionais de sade, entidades cientficas e outras organizaes 17, 18, 95, 96. Entre 1989 e 1996, a durao mdia da amamentao total aumentou de 5 para 7,5 meses. A freqncia do aleitamento exclusivo aumentou 11 vezes no grupo de at 3 meses de idade, e 25 vezes no grupo de 4-6 meses. Em 1996 a prevalncia de aleitamento materno total para os grupos de 0-3 meses e de 4-6 meses de idade foi estimada, respectivamente, em 85,4% e 63,7%; a de aleitamento como alimentao predominante, em 43,5% e 18,4%; e a de aleitamento exclusivo em 40,3% e 12,8%. Essas taxas ainda so consideradas bastante insatisfatrias, pois embora mais de 95% das crianas brasileiras iniciem a amamentao ao nascer, o aleitamento exclusivo se retira muito precocemente e o desmame se produz muito antes do devido. Estudo multicntrico sobre o diabetes mellitus, realizado em nove capitais brasileiras no perodo 1986-1988, mostrou a prevalncia mdia de 7,6% na populao urbana de 30 a 69 anos de idade, com valores mais elevados em So Paulo (9,7%) e em Porto Alegre (8,9%). De 5 a 10% dos casos foram do tipo insulinodependente. Observou-se aumento progressivo da prevalncia de diabetes com a idade, que se elevou de 2,7%, no grupo de 30 a 39 anos, para 17,4%, no de 60 a 69 anos, sem variaes significativas por sexo. Desde 1990, est em andamento um estudo sobre a incidncia de diabetes insulino-dependente em menores de 15 anos de

ARRUDA, IKG. Prevalncia de anemia em gestantes de baixa renda: algumas variveis associadas e sua repercusso no recm-nascido. Tese. Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Pernambuco. Recife, 1990. 89 MARQUES, APO. Avaliao de trs esquemas de interveno em gestantes anmicas. Tese. Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Pernambuco, 1992. 90 NACUL, LC. Anemia em gestantes atendidas no pr-natal do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco - IMIP: levantamento preliminar. Revista do IMIP 4 (2): 104-106. Recife, 1990. 91 RODRIGUEZ, OTS e col. Anemia e desnutrio materna e sua relao com o peso ao nascer. Revista de Sade Pblica, 25 (3). So Paulo, 1991. 92 SZARFAC, SC. Prevalncia de anemia nutricional em gestantes matriculadas no Centro de Sade do Estado de So Paulo. Tese. Departamento de Nutrio da USP. So Paulo, 1983. 93 ROMANI, SA e cols. Anemia em pr-escolares: diagnstico, tratamento e avaliao. Recife, Pernambuco. Archivos Latinoamericanos de Nutricin, 61 (2): 159-67, 1991. 94 TORRES, MAA. Anemia em crianas no estado de So Paulo. Seminrio sobre Sade da Criana. Escola Paulista de Medicina. So Paulo, 1992. 95 LEO, MM. O perfil do aleitamento materno no Brasil. In: Perfil Estatstico de Crianas e Mes no Brasil Aspectos de Sade e Nutrio de Crianas, 1989. MINISTRIO DA SADE / INAN e Fundao IBGE, 1992. 96 MINISTRIO DA SADE / INAN. Relatrio do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. Braslia, 1996.

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idade, em 17 cidades brasileiras, abrangendo as cinco grandes regies do pas. Tambm est sendo concludo estudo sobre o diabetes gestacional, cobrindo oito capitais brasileiras 97. Doenas cardiovasculares. Nas ltimas dcadas aumentou a participao das doenas do aparelho circulatrio na mortalidade geral. Entre 1930 e 1980, a mortalidade proporcional devida a essas causas cresceu de 11,8% para 30,8% nas capitais brasileiras 98. Anlises mais recentes do total de bitos registrados no Brasil no perodo 1990-1994 13 indicam que 33,9% do total foram devidas s doenas cardiovasculares, que so a primeira causa de morte em todas as grandes regies do pas, com mortalidade proporcional maior em mulheres (36,2% dos bitos em 1986, frente a 29,0% em homens 99. Essa diferena se deve ao grande peso das causas externas na mortalidade masculina. As causas especficas mais freqentes de mortes por doenas do aparelho circulatrio nas capitais brasileiras foram, em 1991, a doena cerebrovascular (11,6%), a doena isqumica do corao (9,8%) e a hipertenso arterial (2,3%) 100. Em 1991, o gasto do sistema de sade em assistncia a pacientes com doenas cardiovasculares foi estimado em aproximadamente 500 milhes de dlares, apenas com hospitalizao. Se somada a assistncia ambulatorial e o gasto com rteses, prteses e materiais especiais, essa cifra se eleva para cerca de um bilho de dlares. As doenas do aparelho circulatrio geram 25% das internaes hospitalares e consomem cerca de 13% do total de recursos assistenciais com a sade 100. Tumores malignos. Com a desacelerao das taxas de natalidade e de mortalidade infantil, e com o aumento da expectativa de vida, as neoplasias malignas assumem papel de destaque no perfil da morbi-mortalidade no Brasil. Segundo estimativas de morbidade para o ano de 1997 28, as seis principais localizaes primrias de cncer, em ordem decrescente de magnitude, so: mama (28.310 casos novos), colo uterino (22.500), estmago (19.820), pulmo (19.015), clon e reto (17.630) e prstata (14.020). A populao feminina sofre pesada contribuio s doenas malignas, sobretudo em idades jovens, por serem exclusivamente femininas as duas formas mais freqentes de neoplasia. A incidncia global de cncer de qualquer localizao de 176 casos por 100 mil habitantes em mulheres e de 162 em homens. Nestes, o cncer do pulmo assume o primeiro lugar, com uma incidncia (20,1 por 100 mil) que excede em muito a estimada em mulheres (5,9 por 100 mil), nas quais constitui o sexto tipo mais freqente de cncer. Os seguintes tipos mais freqentes no sexo masculino so as neoplasias da prstata e do estmago. O cncer gstrico muito mais freqente em homens (18,6 casos por 100 mil) que em mulheres (8,5 por 100 mil), nas quais o quarto tipo mais freqente. O cncer de clon e reto representa a quarta localizao mais freqente em homens e a terceira em mulheres, com incidncias similares em ambos os sexos (12,4 e 11,6 por 100 mil). Estima-se que em 1997 ocorram no pas 97.705 bitos por neoplasias malignas de todas as localizaes, com predominncia dos tumores do pulmo (11.950 bitos) e do estmago (11.150), seguindo-se os da mama (6.780), colo uterino (5.760), clon e reto (5.440) e prstata (4.690). Diferentemente da morbidade, a mortalidade penaliza mais o sexo masculino (72,5 bitos por 100 mil habitantes, frente a 60,7 no sexo feminino). No perfil da morbi-mortalidade por cncer, observam-se algumas variaes entre as regies do pas. Na populao masculina, o cncer de prstata ocupa o primeiro lugar das regies Sudeste e Centro-Oeste,
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MINISTRIO DA SADE / Coordenao de Doenas Crnico-Degenerativas. Diabetes mellitus: um problema de sade pblica. Mimeo, 26 pginas. Braslia, 1996. 98 FUNDAO OSWALDO CRUZ / Escola Nacional de Sade Pblica. Mortalidade nas capitais brasileiras 1930-1980. RADIS: Dados 7, Ano II, agosto de 1984. Rio de Janeiro. 99 LAURENTI, R e cols. Perfil epidemiolgico da sade masculina na regio das Amricas. Projeto apresentado Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS. So Paulo, 1997. 100 MINISTRIO DA SADE / Coordenao de Doenas Cardiovasculares. Doenas cardiovasculares no Brasil: dados epidemiolgicos e assistncia mdica. Braslia, 35 pginas, 1993.

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enquanto que no Norte e Nordeste a primeira causa o cncer de estmago, e na regio Sul predomina o de pulmo. Na populao feminina, os tumores da mama e do colo do tero aparecem entre as duas localizaes mais freqentes em todas as regies, mas a terceira causa nas regies Norte e Nordeste o cncer de estmago. Nas demais regies, essa posio ocupada pelo cncer do clon e reto. Acidentes e violncias. Os acidentes e violncias (causas externas) tm ocupado, no presente decnio, o segundo lugar entre as causas de morte no Brasil 13. Representam cerca de 15% dos registros de morte por causa definida, com uma taxa de 70 bitos por 100 mil habitantes. No grupo de 5 a 39 anos de idade so a primeira causa e, na no de 15-19 anos provocam quase 80% das mortes. Os homicdios ocupam o primeiro lugar entre as causas externas, com cerca de 30% do total de bitos por essas causas. Entre 1977 e 1994, a taxa especfica de morte por homicdio aumentou 160% na mdia nacional. As principais vtimas so homens adultos jovens, particularmente entre 20 e 29 anos de idade. Entre as causas externas destacam-se ainda os acidentes de trnsito, que aumentaram rapidamente at meados da dcada de 1980 e apresentaram leve declnio a partir de 1990. A mortalidade em homens maior que em mulheres, na razo de 3:1. Com relao morbidade por causas externas, a elas se devem 6% das internaes hospitalares. Entretanto, as internaes so codificadas segundo a natureza das leses, no se dispondo de dados sobre os tipos de causa externa determinante. As estatsticas nacionais sobre acidentes de trnsito em 1995 101 indicam a ocorrncia de 255 mil acidentes com vtimas, resultando em 321 mil pessoas feridas com 25.513 vtimas fatais, das quais cerca de 80% correspondem ao sexo masculino e, 70%, ao grupo etrio de 15-59 anos. O custo total desses acidentes foi estimado em 966 milhes de dlares. Desde 1992 se observa leve decrscimo do ndice de fatalidade anual dos acidentes de trnsito, tendo atingido 9,6 bitos para cada 10 mil veculos em 1995. Destaca-se a elevada proporo de atropelamentos, que contriburam com 27,8% dos acidentes registrados nesse ano. Em 1997 est sendo institudo o programa brasileiro de segurana de trnsito, destinado a reduzir os ndices de acidentes, o nmero de vtimas fatais e a gravidade das leses, prevendo a utilizao de recursos do BID no valor de 400 milhes de dlares, durante cinco anos 102. O aumento progressivo das emergncias txicas vem sendo acompanhado desde 1980 pelo sistema nacional de informaes txico-farmacolgicas - SINITOX 103, 104. As sries histricas de ocorrncias registradas revelam que as principais vtimas de intoxicaes e envenenamentos so as crianas de 1-5 anos, que embora representando cerca de 11% da populao brasileira, concentram mais de 24% dos casos. Medicamentos, substncias diversas de uso domiciliar e plantas venenosas so os agentes txicos mais freqentes nesse grupo de idade. Entre adultos, os pesticidas e outros agrotxicos tm sido as principais substncias txicas envolvidas nas ocorrncias registradas 105. Em 1995 foram registradas 50.264 ocorrncias (311 bitos), 50,5% das quais devidas a medicamentos (13.727 casos) e acidentes por animais peonhentos (11.672 casos). Os

MINISTRIO DA JUSTIA / Departamento Nacional de Trnsito - DENATRAN. Informe Estatstico 1995. MINISTRIO DA JUSTIA / Departamento Nacional de Trnsito - DENATRAN. Programa brasileiro de segurana de trnsito - documento bsico. Mimeo, 47 pginas. Braslia, maro de 1997. 103 MARQUES MB, BERTOLETTO ME e outros. Avaliao da rede brasileira de centros de controle de intoxicaes e envenenamentos - CCIEs. Cadernos de Sade Pblica, 11 (4): 560-578. Rio de Janeiro, outubro-dezembro de 1995. 104 FUNDAO OSWALDO CRUZ. Sistema Nacional de Informaes Txico-farmacolgicas - REDE SINITOX. Centros de assistncia toxicolgica, Brasil 1996. 151 pginas. Rio de Janeiro, novembro de 1996. 105 MARQUES MB, BERTOLETTO ME e outros. Intoxicaes e envenenamentos acidentais no Brasil: anlise epidemiolgica dos casos registrados pelo sistema nacional de informaes toxico-farmacolgicas, SINITOX. Informe Epidemiolgico do SUS, Ano II (4): 59-93. Braslia, julho-agosto de 1993.
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acidentes (29.667 casos) e os suicdios (10.188 casos) foram as causas determinantes de 79% das ocorrncias 106 . Transtornos mentais e do comportamento. Os dados mais recentes sobre a distribuio dos transtornos mentais na populao brasileira provm de uma investigao realizada em 1990-1991 em trs regies metropolitanas 107. Os distrbios de tipo neurtico, especialmente a ansiedade e a fobia, foram os mais freqentes, com taxas de prevalncia variando de 7,6%, em So Paulo, a 17,6%, em Braslia. A depresso no psictica foi detectada em 14,5% das mulheres de Porto Alegre. As distintas formas de alcoolismo representaram importante demanda potencial de ateno psiquitrica na populao acima de 15 anos de idade, na qual se encontraram propores variveis de 4,5% a 8,7%, e chegaram a 15% na populao masculina. O consumo de drogas um problema crescente, principalmente no estrato jovem da populao, na qual as drogas ilcitas so as mais utilizadas 108. Segundo dados de 1995, o alcoolismo e o uso de drogas representaram, em conjunto, cerca de 20% das internaes por transtornos mentais no Brasil (93% eram homens), chegando a 28% na regio Sul. O alcoolismo foi a causa bsica de 3.621 bitos (89% do sexo masculino), dos quais 35% ocorreram antes dos 40 anos de idade. Em outro estudo abrangendo as capitais de cinco de estados 109, o consumo de drogas entre meninos de rua - sem considerar o lcool e o tabaco - atingiu 82% em So Paulo e 90% em Recife. O uso de drogas injetveis fator de crescente importncia na transmisso da aids, sendo responsvel por 21% do total de casos registrados at 1996. As drogas ilcitas esto associadas ao aumento da violncia e da prostituio, problemas que repercutem de vrias formas sobre a situao de sade nas reas urbanas. Estima-se que cerca de 30 milhes de brasileiros sejam fumantes e que aproximadamente 80 mil bitos anuais sejam produzidos por causas associadas ao tabagismo. As aes de controle tm contemplado a difuso de material educativo em escolas e ambientes de trabalho, a proibio de fumar em locais pblicos e restries propaganda comercial do cigarro. Sade oral. A prevalncia de crie dental na populao brasileira vem apresentando sensvel declnio nos ltimos anos. Estudos amostrais realizados pelo Ministrio da Sade na populao escolar das capitais dos estados brasileiros 110, mostram que o ndice CPO-D, aos 12 anos de idade, foi reduzido de 6,67, em 1986, para 3,06, em 1996, como resultado de um conjunto de aes educativas e preventivas, implementadas com grande participao do setor pblico e de entidades de classe da rea odontolgica. A fluoretao da gua de consumo pblico em 1996 atingiu a cobertura de 42% da populao, sendo tambm intensificados o uso de cremes dentais fluoretados e as atividades de educao para a sade bucal. Desastres naturais, ambientais e industriais. Os desastres habituais no Brasil so inundaes, desmoronamentos de terras, desabamentos e secas, que afetam principalmente populaes de baixa renda em reas de urbanizao precria. Dados referentes ao estado de So Paulo 111 indicam aumento progressivo do nmero de acidentes ambientais desde 1978, com 215 registros em 1995 e 398 em 1996. A maioria dos
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FUNDAO OSWALDO CRUZ / SINITOX. Estatstica anual de casos de intoxicao e envenenamento - Brasil, 1995. 108 pginas. Rio de Janeiro, 1997. 107 ALMEIDA F, N. Morbidade psiquitrica em regies metropolitanas do Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS, 1 (1) pg. 73-86. FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI. Braslia, junho de 1992. 108 MINISTRIO DA SADE / Coordenao de Sade Mental. Poltica do Ministrio da Sade na rea de drogas. Mimeo, 6 pginas. Braslia, julho de 1996. 109 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA / Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas - CEBRID. Terceiro levantamento sobre o uso de drogas entre meninos e meninas em situao de rua de cinco capitais brasileiras. So Paulo, 96 pginas, 1994. 110 MINISTRIO DA SADE / Coordenao de Sade Bucal. (informaes especialmente fornecidas para este documento). 111 COMPANHIA DE TECNOLOGIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL - CETESB, do governo do estado de So Paulo (dados especialmente fornecidos para este trabalho).

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acidentes notificados no perodo 1978-96 teve origem durante transporte rodovirio (39%) e martimo (12%), ou se produziram em postos de abastecimento de combustveis (8%), domiclios (8%) e indstrias (6%). As classes de produtos qumicos mais envolvidas nesses acidentes foram os lquidos inflamveis (41%), corrosivos (14%) e gases (11%). Em 1995, a exploso em um centro comercial, no municpio de Osasco, em So Paulo, causou 45 mortes e, em 1996, a queda de um avio sobre rea residencial circunvizinha ao aeroporto da cidade de So Paulo ocasionou a morte de 100 pessoas. As aes relativas a desastres naturais e acidentes ambientais so desenvolvidas no mbito do sistema nacional de defesa civil - SINDEC 112, coordenado pela Secretaria Especial de Polticas Regionais do Ministrio do Planejamento e Oramento, e integrado por subsistemas estaduais e municipais. Suas prioridades tm sido a capacitao de recursos humanos nas reas de acidentes qumicos, segurana radioativa em hospitais e ateno s populaes afetadas por inundaes e secas. Na maioria das empresas do setor qumico e petroqumico - privadas e estatais - h programas de preveno de acidentes e estruturas para o atendimento de situaes emergenciais.

A RESPOSTA DOS SISTEMAS DE SADE Polticas e planos nacionais de sade As polticas sociais do governo brasileiro, dentro das quais se integra a de sade, so coordenadas pela Cmara de Poltica Social, integrada pelos ministros da rea social e com a participao dos Ministrios da Fazenda e do Planejamento, sob a direo do Presidente da Repblica. Essa Cmara estabelece estratgias para a ao articulada dos diferentes rgos executores de programas sociais, e seleciona os projetos intersetoriais componentes do programa governamental Brasil em Ao 113, os quais se submetem a esquema especial de gerenciamento. Entre esses projetos, figuram o de reduo da mortalidade infantil e o de agentes comunitrios de sade. Os gastos pblicos com sade no perodo 1980-1990, em relao ao PIB, atingiram o valor mximo de 3,3% em 1989 114. Essa participao reduziu-se fortemente nos anos seguintes, voltando a aumentar em 1994 e atingindo 2,7% em 1995. Acrescentando-se os gastos privados das pessoas fsicas - estimados em 34% dos gastos totais em 1990 115- pode-se inferir que os gastos totais com sade, em 1995, corresponderiam a cerca de 4,1% do PIB. Esse valor pode estar subestimado, pois a forte reduo dos gastos pblicos em sade, ocorrida entre 1990 e 1993, certamente conduziu a um aumento dos gastos diretos das pessoas com o pagamento de servios privados. O gasto federal com atividades promovidas pelo Ministrio da Sade representaram, em 1996, cerca de 10,4% da arrecadao da Unio 116, valor inferior ao atingido em 1989, calculado em 19% 114.

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DECRETO n 895, de 16.8.93. MINISTRIO DO PLANEJAMENTO E ORAMENTO. Informaes disponveis por via eletrnica, no endereo http:/www.seplan.gov.br/brasil.htm. 114 DAIN, SULAMIS. Financiamento pblico, universalizao e descentralizao da sade. Apresentao no seminrio promovido pelo CONASS: A construo do Sistema nico de Sade e os Debates da Reforma Constitucional. Macei - Alagoas, maio de 1995. 115 WORLD BANK. Brazil - The organization, delivery and financing of health care in Brazil: agenda for the 90s. Washington DC, June 30, 1994 (for official use only). 116 MINISTRIO DA SADE. Conselho Nacional de Sade. Relatrio da Comisso de Acompanhamento Oramentrio. Braslia, 1.4.97.

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A ao governamental em sade est centrada em dois objetivos fundamentais 117: por uma parte, melhorar o quadro sanitrio, especialmente no que se refere reduo da mortalidade na infncia; por outra, reorganizar institucionalmente o setor, recuperando e modernizando a capacidade operativa do sistema de sade. Para atender ao primeiro objetivo, so desenvolvidas aes de controle das doenas transmissveis, de preveno e recuperao da desnutrio, de ateno integral sade da mulher e da criana, e de melhoria das condies de saneamento bsico. Esforos conjuntos dos setores de sade e saneamento buscam reduzir a mortalidade infantil para 23 bitos por mil nascidos vivos em 1999. A reorganizao poltico-institucional ampla reordenao do modelo de ateno sade, tendo como estratgia prioritria o aprofundamento do processo de descentralizao. Esses objetivos esto consubstanciados no plano de aes e metas prioritrias para o binio 1997-1998, lanado em maro de 1997 pelo Ministrio da Sade 118. As aes prioritrias do plano esto concentradas nos campos de preveno, com nfase no atendimento bsico, bem como na melhoria da qualidade dos servios e na interao com a sociedade, com o fortalecimento dos conselhos de sade. A consecuo das aes e metas do plano conta com importante instrumento, o acordo de financiamento firmado pelo Ministrio da Sade com o BID e o Banco Mundial para execuo, a partir de 1997, do projeto Reforo Reorganizao do SUS - REFORSUS 119. Os objetivos especficos desse projeto so a recuperao fsica e tecnolgica da rede de servios e o desenvolvimento da capacidade de gesto do Sistema nos diferentes nveis. No seu primeiro componente, o projeto prioriza as redes de assistncia maternidade e s urgncias mdicas nos grandes centros, as redes de hemoterapia e de laboratrios de sade pblica, e as aes de sade da famlia. O segundo componente est voltado para apoiar a promoo de inovaes na administrao do setor, nos campos da informao e avaliao em sade, bem como na formulao de polticas de sade descentralizadas, a capacitao gerencial das unidades gestoras e a garantia de qualidade de sistemas e servios. O projeto tem durao de trs anos e conta com 650 milhes de dlares, sendo 195 milhes para aplicao no primeiro ano. A reforma do setor sade A reforma sanitria brasileira tem como marco de debate a 8 Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986 120, e visa ampla reestruturao financeira, organizacional e institucional do setor pblico de sade, com trs objetivos principais: (i) transferir a responsabilidade da prestao da assistncia sade do governo da Unio para os governos locais; (ii) consolidar o financiamento e a proviso de servios pblicos de sade, orientando-os para a eqidade, a universalidade e a integralidade da ateno; e (iii) facilitar a participao efetiva da comunidade no planejamento e controle do sistema de sade. Esse marco de reforma tem sua base jurdico-institucional na Constituio Federal de 1988 e nas leis subseqentes. A Constituio Federal de 1988 dedicou sade uma seo no captulo da Seguridade Social. O texto constitucional configura a sade como um direito de todos e um dever do Estado, sob a garantia de polticas econmicas e sociais dirigidas tanto para a reduo dos riscos de doenas e outros agravos sade, quanto para o acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, num sistema nico de sade - SUS, de carter pblico, federativo, descentralizado, participativo e de ateno integral. Esse marco constitucional gerou as chamadas Leis Orgnicas da Sade (8.080/90 e 8.142/90), o
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MINISTRIO DO PLANEJAMENTO E ORAMENTO. Plano Plurianual 1996-1999 - PPA. Mensagem do Presidente da Repblica ao Congresso Nacional. Braslia, 1996. 118 MINISTRIO DA SADE. 1997 o ano da sade no Brasil: aes e metas prioritrias. 17 pginas. Braslia, maro de 1997. 119 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Manual de Operaes do REFORSUS. Braslia, 1997. 120 MINISTRIO DA SADE. Anais da 8 Conferncia Nacional de Sade, 17-21 de maro 1986. Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 429 pginas. Braslia, 1987.

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Decreto 99.438/90 e as Normas Operacionais Bsicas - NOBs, editadas em 1991, 1993 e 1996. A Lei 8.080/90 regulamenta o SUS, que responsvel, ainda que sem exclusividade, pela concretizao dos princpios constitucionais do direito sade. O SUS agrega todos os servios pblicos (de nveis federal, estadual e municipal) e os servios privados, quando credenciados por contrato ou convnio. As NOBs, por sua vez, a partir da avaliao dos estgios de implementao do SUS, voltam-se mais direta e imediatamente para a definio das estratgias aplicveis em cada momento de construo do Sistema e dos respectivos processos para a sua operacionalizao. As mudanas desejadas no setor no so conjunturais nem compensatrias, mas parte de medidas estruturais que incluem 121: (i) um processo de mudana cultural e de afirmao da cidadania, em que a sade valor permanente e qualificador da vida; (ii) a consolidao de um sistema pblico nacional, em que as trs esferas de governo atuem de modo complementar e harmnico, dispondo dos instrumentos de poder necessrios; (iii) a organizao e regulamentao de um sistema assistencial privado, com objetivos especficos solidrios aos preceitos de assistncia universal, integral e eqitativa; (iv) o funcionamento competitivo dos subsistemas pblico e privado, estimulador da qualificao com reduo de gastos; (v) a adoo de modelos tcnicooperacionais inovadores, que visem a ateno integral, personalizada, ambientalizada e de alcance coletivo; (vi) a implantao de um sistema de acompanhamento, controle e avaliao, que permita reduzir gastos suprfluos; (vii) a introduo de prticas de gesto descentralizada e desconcentradora, que evitem processos cumulativos ineficazes e injustos. Organizao do setor sade Organizao institucional do sistema de sade O sistema de servios de sade brasileiro est formado por uma rede complexa de provedores e financiadores, que abarca os segmentos pblico e privado. O segmento pblico engloba os provedores pblicos dos trs nveis de governo, que no nvel federal so o Ministrio da Sade (gestor nacional do SUS), os hospitais universitrios do Ministrio da Educao e os servios prprios das Foras Armadas. Os nveis estadual e municipal compreendem a rede de estabelecimentos prprios das respectivas instncias. A cobertura dos servios pblicos de sade, complementada por servios prestados pelos servios privados contratados pelo governo sob a responsabilidade do SUS, chega a 75% da populao. O segmento exclusivamente privado compreende os servios lucrativos pagos diretamente pelas pessoas e as instituies provedoras de planos e seguros privados. Na rea hospitalar, o sistema se baseia predominantemente no reembolso pblico dos servios prestados por entidades privadas (80% dos estabelecimentos hospitalares que prestam servio ao SUS so privados). Por outro lado, 75% da assistncia ambulatorial prestada pelo SUS produzida pelos estabelecimentos pblicos 115. Os planos e seguros privados de assistncia sade esto agrupados em quatro grandes categorias: (i) medicina de grupo, modalidade de pr-pagamento, representando 47% do mercado de servios privados; (ii) cooperativas mdicas, modalidade de pr-pagamento que representa 25% do mercado; (iii) planos de sade de empresas, que compreendem uma combinao de servios de autogesto e compra de servios de terceiros, em distintas modalidades, e representam 20% do mercado; e (iv) seguro-sade, modalidade de cobertura por indenizao ao segurado ou a terceiros, que representa 8% do mercado. A cobertura dos planos e seguros

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MINISTRIO DA SADE. Informe sobre a reforma do setor sade no Brasil. Documento elaborado para a reunio especial sobre a reforma setorial do setor sade, promovida pela OPAS, BID e Banco Mundial. Braslia, setembro de 1995.

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privados atingiu 20% da populao brasileira em 1995 (cerca de 34 milhes de pessoas) e representou investimentos de 6,4 bilhes de dlares 122. Conduo, regulao e proviso de servios As diretrizes para a operacionalizao do SUS so estabelecidas em normas operacionais bsicas balizadas na legislao orgnica da sade. Atualmente est em execuo a NOB 01/96 123, que define a responsabilidade gestora do SUS em cada nvel de governo. Seu fim primordial consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do Distrito Federal, das funes de gesto e de gerncia da prestao de servios aos seus habitantes. Tambm promove o processo de descentralizao da gesto, determinando mecanismos para a transferncia automtica de recursos federais aos estados e municpios, desvinculados da remunerao por servios prestados. Alm disso, fortalece os processos de gesto compartilhada entre os governos federal, estaduais e municipais, por intermdio das comisses intergestores tripartite e bipartites, como espaos permanentes de negociao e pactuao. O carto SUS municipal estabelece um instrumento para aperfeioar os vnculos entre o cidado e o sistema de sade. Trata-se de um documento de validade nacional que assegura a ateno ao usurio do SUS fora do municpio de sua residncia, com o correspondente reembolso dos custos ao sistema que prestou o servio. A NOB 01/96 cria um mecanismo de programao, a Programao Pactuada e Integrada (PPI), que compreende trs campos de custeio da assistncia do SUS: (i) assistncia hospitalar e ambulatorial; (ii) vigilncia sanitria; e (iii) epidemiologia e controle de doenas. So definidas responsabilidades, requisitos e prerrogativas para as condies de gesto nos nveis municipal e estadual. Os municpios podem habilitar-se para a gesto plena da ateno bsica ou para a gesto plena do sistema municipal; os que no querem aderir, permanecem na condio de prestadores de servios ao sistema estadual. Os estados, por sua vez, podem habilitar-se para a gesto avanada ou gesto plena do sistema estadual. As comisses intergestoras tm por finalidade assegurar a articulao entre as trs esferas de governo, de forma a garantir a direo nica do Sistema em cada nvel, sem que ocorra duplicidade ou omisso na execuo das aes. A Comisso Intergestora Tripartite (CIT) constituda por igual nmero de representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). uma instncia de negociao e acordo entre os gestores dos trs nveis do SUS, para a operacionalizao das polticas e diretrizes de contedo nacional, em parceria permanente no desenvolvimento das aes e servios de sade. Nas Comisses Intergestores Bipartites (CIB) esto representadas, em partes iguais, a Secretaria Estadual de Sade e a entidade a que se vinculam os secretrios municipais de sade no estado. Os conselhos de sade so instncias colegiadas de carter permanente e deliberativo, constitudas em cada esfera de governo. Suas funes principais so a formulao de estratgias para a operacionalizao das polticas setoriais e o controle da execuo das polticas e aes de sade, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros. Em sua composio h paridade entre o nmero de representantes dos usurios (sindicatos, associaes de moradores, aposentados, pacientes, incapacitados e outros grupos da sociedade civil) e os representantes dos segmentos do setor: governo, prestadores de servios e profissionais de sade. No nvel federal, o Conselho Nacional de Sade foi criado pelo Decreto 99.438/90 atendendo s disposies da Lei 8.142/90, e desde ento tem funcionado regular e sistematicamente. Conselhos de sade esto funcionando em nvel correspondente nos 26 estados, no Distrito Federal e em cerca de 3 mil municpios.

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Nota: Informaes obtidas na oficina de trabalho sobre sistemas complementares privados de assistncia sade, realizada na Representao da OPAS. Braslia, 1996. 123 MINISTRIO DA SADE. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS/96). Portaria n 2203, publicada no Dirio Oficial da Unio de 6.11.96

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As conferncias de sade so instncias colegiadas ampliadas que permitem a participao social no desenvolvimento do sistema de sade. So convocadas a cada quatro anos, com o objetivo de avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao da poltica correspondente. A partir da convocao da Conferncia Nacional - a Dcima foi realizada em setembro de 1996 -, celebram-se as conferncias municipais de sade, seqenciadas pelas conferncias estaduais e, finalmente, a nacional. A participao do usurio sempre paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos. Organizao das atividades de regulao sanitria Prestao de servios de sade: instalaes e normas de ateno. A construo e a reforma de estabelecimentos de ateno sade obedecem a certas normas tcnicas definidas pelo Ministrio da Sade para a elaborao de projetos fsicos 124, segundo parmetros de custo 125 e contemplando as necessidades diversificadas do sistema de sade 126. O programa de capacitao de recursos humanos em arquitetura de sistemas de sade inclui dois cursos de especializao nas universidades federais de Braslia e da Bahia 127. A avaliao e a certificao de servios de sade compem um dos quatro projetos estratgicos do programa brasileiro da qualidade e produtividade para o perodo 1996-1998 128. H diversas iniciativas do Ministrio da Sade enfocando a gesto da qualidade nos servios, com nfase na gerncia de hospitais. Tambm implantaram-se processos de certificao de qualidade (acreditao) dos servios. Recentemente foram criados o Instituto Brasileiro de Acreditao Hospitalar (1995) e o Instituto Paranaense de Acreditao Hospitalar (1996) 129. Existem mecanismos especiais para o controle e a avaliao de procedimentos considerados de alta complexidade e custo para o SUS 130. Instituiu-se regulamento tcnico para o funcionamento dos servios de terapia renal substitutiva, que define padres para as unidades que realizam dilise e transplante renal 131. Uma Lei federal especfica dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento 132 e estabelece bases para a criao de um sistema nacional de transplantes 133. O REFORSUS contempla iniciativas para garantir a qualidade dos sistemas e servios de sade, que incluem o desenvolvimento de sistemas de acreditao de servios, de processos de gesto da qualidade, de sistemas especficos de monitoramento e melhoria da qualidade da assistncia ao parto, bem como de rotinas clnicas e de protocolos, prticas e consensos sobre problemas clnicos prioritrios 119. A certificao e o exerccio de profissionais de sade. A autorizao para o exerccio profissional nas diversas carreiras de sade corresponde aos respectivos conselhos profissionais, mediante apresentao do diploma de concluso do curso expedido por universidade ou escola tcnica. Esses conselhos so autarquias
MINISTRIO DA SADE. Portaria n 1884/GM de 11.11.94. MINISTRIO DA SADE. Portaria n 1412 de 1995. 126 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Srie Sade & Tecnologia, 140 pginas. Braslia, 1995. 127 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade / Departamento de Normas Tcnicas - DETEC. Resumo de atividades. Braslia, 2 de junho de 1997. 128 PRESIDNCIA DA REPBLICA / Comit Nacional da Qualidade e Produtividade. Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade - PBQP: subprograma Qualidade de Vida (coordenao do Ministrio da Sade). 129 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (informaes especialmente fornecidas para esta publicao). Mimeo, 6 pginas. Braslia, junho de 1997. 130 MINISTRIO DA SADE. Portaria n 2043/GM de 11.10.96. 131 MINISTRIO DA SADE. Portaria n 2042/GM de 11.10.96, que estabelece o regulamento tcnico para funcionamento dos servios de terapia renal substitutiva, e as normas para cadastramento desses estabelecimentos junto ao SUS. 132 Lei N 9434 de 4.2.97, publicada no Dirio Oficial da Unio de 5.2.97. 133 DECRETO N 2268, de 30.6.97, publicado no Dirio Oficial da Unio de 1.7.97.
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pblicas, criadas por lei e com autonomia para controlar e fiscalizar o exerccio dos profissionais de cada categoria, em todo o territrio nacional. Alm dos conselhos, existem ainda as entidades sindicais e as associaes profissionais que tratam, respectivamente, dos interesses trabalhistas e cientfico-culturais dos grupos profissionais correspondentes. Na prtica, observam-se eventuais superposies de aes, bem como alianas ou conflitos entre essas entidades, na defesa ou na conquista de interesses corporativos. De outra parte, a funo de vigilncia sanitria, que atribuio de rgos especficos do sistema oficial de sade, tambm exerce alguma influncia sobre o exerccio das profisses de sade, ao regular sobre o funcionamento dos servios de sade e dos estabelecimentos que produzem ou comercializam bens que so considerados de interesse especial para a sade. Mercados bsicos de sade: tecnologias, medicamentos e outros insumos. A avaliao tecnolgica tem sido um tema presente durante todo o processo de desenvolvimento da reforma sanitria brasileira, como forma de se estabelecer critrios adequados para a utilizao de recursos tecnolgicos que se tornam disponveis no pas em volume e ritmo crescentes. As bases gerais para a realizao de aes pertinentes constam da Lei Orgnica da Sade e das concluses da Primeira Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade 134. Est atualmente em discusso, no mbito do Ministrio da Sade, uma proposta de diretrizes polticas para atuao nessa rea 135. A regulao sanitria relativa a medicamentos, equipamentos, produtos cosmticos e saneantes domissanitrios de responsabilidade da Secretaria de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade. A legislao federal regula o funcionamento de empresas fabricantes e a obrigatoriedade do registro prvio comercializao dos produtos 136. A partir da promulgao da Constituio de 1988 e de novos instrumentos legais que a secundaram, notadamente os que instituram o SUS e o cdigo de defesa do consumidor 137, configurou-se o sistema nacional de vigilncia sanitria, fundamentado na articulao intersetorial e na definio de responsabilidades entre os trs nveis de direo do sistema de sade. O Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) atua como laboratrio nacional de controle e de referncia para uma rede integrada por instituies estaduais e universitrias. Ainda esto em fase de desenvolvimento as bases para estruturao tecnico-administrativa do sistema nacional de vigilncia sanitria, que tornem seu funcionamento compatvel com as responsabilidades a ele atribudas. Duas Leis recentemente promulgadas colocaram o pas em sintonia com a atual tendncia internacional de harmonizao regulatria dos mercados de novas tecnologias. Em 1996, o Brasil passou a reconhecer patentes de inveno para produtos e processos farmacuticos, bem como para microorganismos modificados geneticamente por interveno humana 138. De outra parte, foram estabelecidas normas para uso das tcnicas de engenharia gentica e para liberao, no meio ambiente, de organismos modificados pelo emprego dessas tcnicas 139. Espera-se que a nova legislao contribua para o desenvolvimento tecnolgico local de frmacos, medicamentos e tcnicas de engenharia gentica. No mbito do MERCOSUL, desenvolvem-se estudos para harmonizar as legislaes nacionais aplicadas ao setor sade, processo a ser intensificado na medida das exigncias dos acordos especficos de produo e
MINISTRIO DA SADE. Poltica nacional de cincia e tecnologia em sade. In: Anais da I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, 17-21 de outubro de 1994, pag. 83-99. Braslia, 1994. 135 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Diretrizes polticas para avaliao de tecnologias em sade (verso preliminar). Mimeo, 28 pginas. Braslia, Dezembro de 1996. 136 LEI 6360/75, regulamentada pelo DECRETO 79.094/77. Diversas Portarias da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade. 137 LEIS 8080/90 e 8078/90, respectivamente. 138 LEI 9279 de 14 de maio de 1996, que dispe sobre a regulao dos direitos e obrigaes relativos propriedade industrial. 139 LEI 8974 de 5 de janeiro de 1995.
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comrcio. Por recomendao da terceira reunio de Ministros da Sade do MERCOSUL 140, foi adotado o Subgrupo de Trabalho n 11 - Sade, com o objetivo de harmonizar os parmetros de qualidade dos bens, servios e fatores produtivos da rea de sade, e os mecanismos de controle sanitrio correspondentes. At que se instale operacionalmente o Subgrupo 11, as questes relativas vigilncia sanitria continuam sendo discutidas no mbito do Subgrupo de Trabalho 3 - Regulamentos Tcnicos. A qualidade do ambiente: gua, ar, solo, habitao e segurana qumica. A poltica ambiental brasileira tem seus fundamentos fixados na Constituio e na Lei 6.938/81, que instituiu o sistema nacional do meio ambiente, tendo como instncia consultiva e deliberativa o Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA e, como rgo executivo, o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis IBAMA. A tendncia recente de descentralizar a execuo da poltica ambiental para os estados e municpios. Foram formuladas diretrizes para a implementao do plano nacional de sade e ambiente, voltado para o desenvolvimento sustentvel, com ampla participao dos setores envolvidos 141. Esto sendo executados diversos projetos financiados pelo Banco Mundial sobre o saneamento dos rios, baas e bacias hidrogrficas de grandes cidades brasileiras, compreendendo a conservao, proteo e recuperao de mananciais dos sistemas produtores de gua. Recente legislao federal criou o sistema nacional de gerenciamento dos recursos hdricos, que regula o aproveitamento das bacias hidrogrficas mediante comits interinstitucionais especficos 142. Para corrigir o dficit habitacional existente no pas - estimado em 5,1 milhes de moradias carentes de infra-estrutura adequada ou ocupando reas excessivamente adensadas 30- o sistema nacional de habitao destinou 2,83 milhes de dlares em 1995-1996, beneficiando 393 mil famlias 143 . A poluio atmosfrica um problema preocupante nos grandes centros urbanos, especialmente na regio metropolitana de So Paulo. Para essa regio dispe-se de informaes consistentes desde 1968, pela medio sistemtica de dixido de enxofre, material particulado em suspenso, monxido de carbono, xidos de nitrognio e oznio 144. Durante todos os meses do ano observa-se, nessa regio, concentraes de poluentes acima dos limites considerados tolerveis, sobretudo de partculas e de monxido de carbono. As emisses anuais de monxido de carbono alcanam 1,4 milho de toneladas, 94% das quais so provenientes de descargas de veculos automotores. O controle de agrotxicos regulado por legislao intersetorial envolvendo os Ministrios da Sade, da Agricultura e do Meio Ambiente, sendo a avaliao toxicolgica de responsabilidade do setor sade 145. Onze estados brasileiros esto atualmente integrados ao sistema de vigilncia dos efeitos dos agrotxicos sobre a sade 146. Alimentos. O controle dos alimentos um componente do sistema nacional de vigilncia sanitria. H legislao especfica estabelecendo as normas bsicas de registro, controle e rotulagem, como tambm os padres de identidade e qualidade dos produtos, a fiscalizao e os procedimentos administrativos pertinentes 147 . As secretarias estaduais de sade participam da anlise tcnica dos processos de registro dos produtos,
MERCOSUL. Ata da III reunio de ministros da sade. Braslia, 31 de outubro a 1 de novembro de 1996. MINISTRIO DA SADE. Plano nacional de sade e ambiente no desenvolvimento sustentvel: diretrizes para implementao. Braslia, 104 pginas, julho de 1995. 142 LEI n 9.433 de 8.1.97, sobre planejamento e gesto de recursos hdricos. 143 MINISTRIO DO PLANEJAMENTO E ORAMENTO / Secretaria de Poltica Urbana - SEPURB (informaes fornecidas OPAS, especialmente para este trabalho). 144 UNITED NATIONS ENVIRONMENT PROGRAMME - UNEP. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Chapter 22: So Paulo. In: Urban air pollution in megacities of the world, pg. 186-194. Blackwell, Oxford, 1992. 145 LEI n 1708 de 11.07.89. 146 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Vigilncia Sanitria. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Manual de vigilncia da sade de populaes expostas a agrotxicos. Publicao OPAS/BRAHEP/002/97. Braslia, 1997. 147 LEI n 969 de 21.10.69, e Portarias da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade.
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sendo as atividades de inspeo sanitria descentralizadas para os rgos estaduais e municipais do sistema de sade. O Ministrio da Agricultura, por intermdio da Secretaria de Defesa Agropecuria, tem a seu cargo o registro e a inspeo industrial de produtos de origem animal, bebidas, pesticidas e drogas de uso veterinrio. No caso de produtos agrcolas destinados exportao, as atividades de fiscalizao so realizadas diretamente pelo rgo federal. Esto em operao o Comit Nacional do Codex Alimentarius e a Comisso Tcnica Assessora em Alimentos - COTAL. O apoio laboratorial s aes realizado por diversos laboratrios credenciados pelos setores de sade e de agricultura, conformando redes prprias. O Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) coordena as aes no mbito da sade, enquanto o Ministrio da Agricultura dispe de uma rede de laboratrios de referncia animal (LARAs), distribuda em praticamente todos os estados. Servios de sade e recursos Organizao dos servios de ateno populao O SUS abrange o conjunto de aes realizadas nos trs nveis de governo para atender s demandas sanitrias pessoais e s exigncias ambientais. No que se refere a servios assistenciais, as atividades se dirigem a indivduos ou coletividades, sendo prestadas em centros de ateno ambulatorial, hospitalar e domiciliar. As intervenes ambientais compreendem o controle de vetores e hospedeiros, a operao de sistemas de saneamento ambiental e as relaes e condies sanitrias dos ambientes de vida e trabalho. As polticas externas ao setor sade se dirigem aos determinantes sociais do processo sade-doena. Nesses trs campos, enquadra-se todo o espectro de aes compreendidas nos nveis de ateno sade - promoo, proteo e recuperao. Essas aes so desenvolvidas pelo conjunto de estabelecimentos e servios de sade, organizados em redes regionalizadas e hierarquizadas, conformando subsistemas municipais de atendimento integral sade, inseridos no mbito estadual correspondente. Os estabelecimentos que compem o SUS municipal no precisam ser, obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura, nem estar sediados no territrio do municpio. Importa que estejam organizados e coordenados entre si, de forma a que o gestor municipal possa garantir o acesso aos servios e a disponibilidade dos meios para atendimento integral populao. Os foros de negociao, reunindo os gestores federal, estadual e municipal (CIT e CIBs), so instncias de viabilizao do uso intercomplementar de recursos institucionais, nos trs nveis do Sistema. Aos gestores federal e estaduais do SUS correspondem funes de normalizao, de coordenao e de apoio tcnico-financeiro, favorecedoras do desenvolvimento dos SUS municipais. A atuao desses gestores deve promover a harmonizao, a integrao e a modernizao dos sistemas municipais, de forma a compor os sistemas estaduais e o nacional. A eles tambm cabe assumir, em carter transitrio, a gesto da ateno sade nos municpios que ainda no tomaram para si essa responsabilidade. Promoo da sade. Desde 1994 o Ministrio da Sade vem implementando o programa de sade da famlia 148 , preconizado como estratgia de reordenao da assistncia bsica sade da populao. O programa busca incorporar a ateno mdica tradicional lgica da promoo da sade e se baseia na constituio de equipes em unidades de sade reorganizadas, que focalizam ateno no ncleo familiar e nas suas relaes sociais numa rea determinada. At dezembro de 1996 as aes foram estendidas a 228 municpios. Tambm est sendo ampliado o programa de agentes comunitrios de sade, cujo objetivo desenvolver, nas

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MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade / Coordenao de Sade da Comunidade. Construindo um novo modelo. Cadernos Sade da Famlia, Ano I n 1, janeiro-junho de 1996.

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comunidades, a capacidade de cuidar da prpria sade e de organizar atividades bsicas no nvel local. Em dezembro de 1996 esse programa contava com cerca de 45 mil agentes 149. Diversas aes programticas de mbito nacional voltam-se para a ateno integral sade da mulher, da criana e do adolescente. So enfatizados os aspectos educativos e preventivos, a identificao de grupos de risco e a deteco precoce de agravos 17. Essas aes so desenvolvidas em articulao com os estados e os municpios, buscando o aumento de cobertura e a melhoria da qualidade do atendimento nos servios de diagnstico, tratamento e reabilitao. A ateno sade materno-infantil inclui tambm aes especficas desenvolvidas pelos programas de imunizaes, de incentivo ao aleitamento materno, de ateno criana com deficincia fsica e mental, de controle de deficincias nutricionais especficas, de atendimento a crianas desnutridas e gestantes em risco nutricional e de controle de doenas sexualmente transmissveis e AIDS. Desde 1995 o projeto de reduo da mortalidade na infncia promove a articulao e a intensificao de aes especficas de assistncia materno-infantil e de saneamento bsico em 913 municpios com maiores ndices de pobreza no pas 149. A ateno sade da populao com mais de 65 anos de idade insere-se no mbito da poltica nacional do idoso 150, que visa garantir a implementao de aes de promoo, proteo e recuperao da sade nos diversos nveis de complexidade do SUS, bem como estimular a participao do idoso nas instncias de controle social do Sistema 151. Algumas prefeituras em processo mais avanado de descentralizao lograram mobilizar a sociedade local e iniciar um conjunto de aes intersetoriais de promoo da sade, no marco da estratgia de municpios saudveis. Uma experincia pioneira iniciada em 1993 em Campinas, no estado de So Paulo 152, destacou a importncia de polticas voltadas para melhorar as condies de vida da populao excluda, mediante programas e projetos pblicos de habitao popular, saneamento e urbanizao de favelas, processamento de alimentos, garantia de renda familiar mnima, profissionalizao e gerao de emprego, entre outros. Essa experincia conferiu a Campinas o prmio de municpio saudvel na Amrica Latina, outorgado pela OPAS em 1996. No estado do Paran foram desenvolvidos esforos semelhantes, a partir de um projeto iniciado em 1995 no municpio Palmeira 153. Essas iniciativas tm servido de modelo para outras prefeituras no pas. A promoo da sade tm importante base de apoio nas campanhas de comunicao social, de abrangncia nacional, que enfocam as prioridades de atuao do governo federal. Nessas campanhas, elaboradas por agncias de publicidade e veiculadas em rede de televiso e rdio, so investidos cerca de 50 milhes de dlares anuais. Entre elas destaca-se a de preveno da AIDS, que inclui a avaliao de seu impacto junto populao. Os rgos de imprensa tm destinado espao cada vez maior s questes de sade, em resposta preocupao demonstrada em pesquisas de opinio pblica, com relao prestao de servios de sade e preveno de doenas. Programas de preveno e controle de doenas. O controle das doenas transmissveis realizado tradicionalmente mediante aes e programas especficos dirigidos pela Fundao Nacional de Sade, com graus variveis de articulao e coordenao interinstitucional. A criao do SUS e o processo geral de reestruturao do setor sade exige o desenvolvimento de novos modelos de gesto dessas aes, com descentralizao gerencial para os municpios e organizao de sistemas de apoio tcnico de alcance estadual e
MINISTRIO DA SADE. Relatrio de gesto: relatrio de atividades 1996 e balano de gesto 1995-96. Mimeo, 46 pginas mais anexos. Braslia, 1997. 150 LEI n 8.842 de 1994. 151 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade / Servio de Ateno Sade do Idoso. Resumo das aes em sade do idoso, junho de 1995 a dezembro de 1996. Braslia, fevereiro de 1997. 152 PREFEITURA DE CAMPINAS. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Construindo Campinas saudvel (folheto). 153 SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO PARAN. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Municpio saudvel: iniciativas de implantao. 35 pginas. Curitiba - Paran, fevereiro de 1996.
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nacional em campos estratgicos, como os de informao e de investigao. Os avanos realizados com esse propsito so todavia limitados, por fatores relacionados baixa capacidade de investimento do setor pblico, e por dificuldades inerentes implantao do novo sistema de sade. No controle das doenas transmitidas por vetores trata-se de substituir o modelo de interveno tradicional, baseado em campanhas administradas centralmente e limitadas no tempo, por aes de carter permanente e intersetorial, gestionadas localmente. Isso implica a capacitao dos servios descentralizados no uso de instrumentos de controle at ento de domnio muito restrito. A interao com setores acadmicos e associaes cientficas, como a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, propicia respaldo tcnico s aes governamentais e contribuies decisivas em aspectos especficos. Entre as iniciativas programticas com esse enfoque, destacam-se o projeto integrado de controle da malria, o plano diretor para a erradicao do A. aegypti, a extenso da capacitao em entomologia e trabalhos compartidos com estados e municpios para o controle da esquistossomose, da filariose e da oncocercose 154. Um dos pilares do processo de descentralizao o programa de desenvolvimento de centros de controle de zoonoses, que apoia a implantao de estruturas tcnico-operacionais para o controle de populaes animais que servem de reservatrios e vetores de doenas transmitidas ao homem 155, 156, 157. Esto em funcionamento 85 desses centros municipais, em cidades brasileiras de grande e mdio portes. Os programas nacionais de controle de doenas pulmonares e dermatoses de interesse sanitrio tm sua execuo descentralizada na rede de servios gerais de sade, com apoio tcnico do Ministrio da Sade. No caso da tuberculose e outras pneumopatias, o apoio est assegurado por um centro de referncia nacional e por ncleos tcnicos macrorregionais, em estreita articulao com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Est prevista a implementao de um plano emergencial para o controle da tuberculose no Brasil, abrangendo 250 municpios onde se concentram cerca de 70% dos casos da doena no pas 57. Vem sendo executado um plano que pretende a eliminao da hansenase como problema de sade pblica at o ano 2000, apoiado em trs centros nacionais de referncia. Com o reforo dos programas estaduais de controle, o problema da hansenase foi estratificado at o nvel municipal, permitindo intervenes diferenciadas em cerca de 400 municpios que concentram cerca de 85% dos doentes. Atividades especiais de deteco de casos esto sendo desenvolvidas na periferia das principais capitais brasileiras. O controle das doenas evitveis por imunizao realizado rotineiramente na rede de servios de sade. Estratgias especiais de interveno so adotadas segundo tipos de vacinas ou reas especficas, com base em programao estabelecida conjuntamente pelas direes nacional, estadual e municipal do SUS. Desde 1995 dispe-se de dados de cobertura vacinal em todos os municpios do pas. Alm da vacinao de rotina, realizam-se sistematicamente duas campanhas anuais dirigidas aos menores de cinco anos, que asseguram mais de 90% de cobertura vacinal contra a poliomielite. Nas mesmas datas so aplicadas outras vacinas, em geral de forma seletiva e segundo necessidades locais. Em 1992 cerca de 95% da populao at 15 anos de idade foi vacinada em massa contra o sarampo, e nova campanha realizada em 1995 alcanou 86% dos menores de 4 anos. As coberturas mdias anuais de rotina em menores de um ano aproximam-se de 95% para
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FUNDAO NACIONAL DE SADE / Coordenao de Controle de Doenas Transmitidas por Vetores. Controle das doenas tropicais no Brasil: as endemias ou doenas transmitidas por vetores. Mimeo, 16 pginas. Braslia, fevereiro de 1997. 155 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Relatrio de atividades 1996. Mimeo, 39 pginas. Braslia, 1996. 156 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Principais zoonoses de interesse em sade pblica urbana. Centro de Documentao do Ministrio da Sade, Srie J Cadernos, 1. Braslia, 1987. (autoria de Thomas Nagy). 157 FUNDAO NACIONAL DE SADE / CENEPI / Coordenao Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Normas operacionais de centros de controle de zoonoses: procedimentos para o controle de roedores. 80 pginas. Braslia, 1993. (autoria de Thomas Nagy).

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a BCG, 75% para a DPT e 80% para a anti-sarampo. A taxa de abandono entre a primeira e a terceira dose de DPT varia em torno de 15% e as coberturas mais baixas so registradas nas regies Norte e Nordeste. A vacinao contra os meningococos A, B e C realizada esporadicamente, em situaes epidmicas. Em reas com alta prevalncia de hepatite B se realiza rotineiramente a vacinao de crianas menores de um ano. Os governos de seis estados das regies Sul e Sudeste introduziram, com recursos prprios, o uso rotineiro da vacina trplice viral contra o sarampo, a rubola e a caxumba. Tambm a vacina contra H. influenzae tipo B comeou a ser utilizada em alguns programas municipais de sade. Em 1996 foi lanado o programa nacional de controle do cncer do colo uterino, sob a responsabilidade do Instituto Nacional da Cncer, que prev a instalao de projetos-piloto em cinco capitais de estados, um em cada grande regio do pas - Rio de Janeiro, Belm, Braslia, Curitiba e Recife 149. Sistemas de vigilncia epidemiolgica e laboratrios de sade pblica. O sistema nacional de vigilncia epidemiolgica, institudo pela Lei 6.259/75 e ratificado pela Lei Orgnica da Sade (8.080/90), compreende um conjunto de normas e procedimentos tcnicos a serem utilizados em todos os nveis do sistema de sade, para tornar disponvel informao relevante e oportuna que oriente as aes de controle de doenas e agravos especficos sade. No nvel nacional, o Ministrio da Sade estabelece a relao de doenas que so de notificao compulsria em todo o pas e define as normas correspondentes 158. As secretarias estaduais e municipais de sade tm a responsabilidade de operacionalizar aes em seus respectivos territrios, complementando orientaes normativas e agregando, lista nacional, outras doenas de importncia regional ou local. Quando necessrio, os rgos tcnicos do Ministrio proporcionam apoio supletivo aos estados, inclusive na investigao de epidemias. Atualmente h 25 doenas de notificao nacional compulsria, que em sua maioria so objeto de aes de controle programadas desde o nvel federal 159. A vigilncia alimentar e nutricional desenvolve-se por um sistema especfico, atualmente implantado em 1.050 municpios 149. Nos ltimos anos tem sido estimulada a articulao das aes desenvolvidas por diferentes rgos tcnicos do Ministrio da Sade. A criao do Centro Nacional de Epidemiologia, em 1990, representou avano importante nessa direo, ao promover instrumentos comuns de coleta de dados e divulgar informaes peridicas em um boletim epidemiolgico nacional. O sistema de vigilncia est atualmente em processo de adequao s transformaes do setor sade brasileiro, buscando estruturar-se em bases locais. Isso implica a descentralizao de aes tradicionalmente executadas por rgos federais de sade, e a capacitao do nvel central para subsidiar os sistemas estaduais e municipais com instrumentos e informaes de carter predominantemente analtico e de avaliao. O apoio laboratorial s aes de controle de doenas e agravos 160 deve organizar-se de forma sistmica, conforme estabelece a Lei Orgnica da Sade. coordenado nacionalmente mediante uma rede de servios especializados, constituda de centros de referncia e de laboratrios macrorregionais que propiciam suporte tcnico aos sistemas estaduais e municipais de vigilncia epidemiolgica. Em 1994 estavam em funcionamento laboratrios de referncia para meningite, difteria, tuberculose, hansenase, leptospirose, clera e outras infeces bacterianas, hepatites, arboviroses, enteroviroses, sarampo, rubola, raiva, doena de Chagas e leishmaniose. Com apoio financeiro do Ministrio da Sade, essa rede desenvolve manuais tcnicos, capacita recursos humanos, proporciona assistncia e superviso tcnica e a produz alguns reativos para o diagnstico. Servios de gua potvel e de esgotamento sanitrio. As disposies constitucionais especificam que o governo municipal responsvel pela gesto dos servios de saneamento bsico. As informaes disponveis
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FUNDAO NACIONAL DE SADE / Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI. Guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia, 373 pginas, 1994. 159 MINISTRIO DA SADE. Portaria GM n 1100, de 24.5.96 160 FUNDAO NACIONAL DE SADE/ Coordenao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. Relatrios de atividades realizadas, 1994 e 1996.

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indicam que 15% dos municpios brasileiros assumiram essa funo e 75% possuem servios gerenciados diretamente pelas companhias estaduais de saneamento, no havendo informao sobre os 10% restantes. A poltica nacional de saneamento 161 apoiada por linhas de crdito derivadas do Fundo de Garantia do Tempo de Servio - FGTS, operadas pela Caixa Econmica Federal, contando, ainda, com recursos do oramento geral da Unio, entre outras fontes. O Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade, executa diretamente uma parcela desses recursos, em aes de saneamento dirigidas ao controle de agravos sade. Dados de 1995 5 indicam que 76% dos domiclios existentes no pas esto conectados rede de abastecimento de gua, proporo que atinge 90% nas reas urbanas e 17% nas rurais. A distribuio por regies mostra coberturas mais elevadas na regio Sudeste (96%), seguindo-se as regies Sul (93%), Nordeste (84%), CentroOeste (82%) e Norte (70%). As informaes mais recentes, de mbito nacional, sobre a qualidade da gua de abastecimento, referem-se a inqurito realizado em 1989 162, indicando que em 83,4% das cidades servidas por servios pblicos de abastecimento de gua, existia alguma forma de tratamento - convencional, parcial ou simples desinfeco. Dos domiclios includos no inqurito nacional realizado em 1995, 60% estavam conectados rede coletora de esgoto ou a uma fossa sptica, sendo cobertura urbana (71%) muito maior que a rural (14%). A cobertura mxima apresentava-se na regio Sudeste (87%), seguindo-se as regies Sul (72%), Nordeste (47%), Norte (46%) e Centro-Oeste (42%). A fossa sptica era utilizada em 20% dos domiclios (23% na rea urbana e 45% na rural), enquanto 29% dos domiclios (25% na rea urbana e 45% na rural) serviam-se de fossa rudimentar ou da eliminao dos dejetos em rios ou valas. Em comparao com o censo de 1991, verifica-se reduo de 4,3% dos domiclios desprovidos de instalaes sanitrias ou de alguma forma de eliminao de dejetos. Do volume total de esgoto coletado, apenas 20% recebia tratamento por estao depuradora, lagoa de estabilizao ou de aerao, fossas de oxidao, etc. Manejo de resduos slidos municipais. Em 1995, a coleta regular de resduos slidos era realizada em 72% dos domiclios brasileiros, por intermdio de servios de limpeza pblicos ou privados. Nas reas urbanas, a cobertura domiciliar desses servios atingia 87%, sendo de apenas 10% na zona rural. Nos demais domiclios (28%), o lixo queimado, enterrado na propriedade ou simplesmente lanado em terreno baldio, lago, rio ou mar 5. Com relao limpeza urbana, dados de 1989 indicam que do total de resduos coletado diariamente, 49% se depositava a cu aberto, 22% tinham como destino final um aterro controlado, 23% eram depositados em aterro sanitrio e apenas 6% recebia alguma forma de tratamento tipo compostagem, reciclagem ou incinerao 162. A coleta de resduos de servios de sade era, em 1991, realizada em 56,8% dos municpios, com variaes de 33,5%, na regio Norte, a 67,8%, na Centro-Oeste 38. Embora a recomendao vigente 163 atribua, ao estabelecimento gerador, a responsabilidade pela disposio final dos resduos, em geral estes no recebem tratamento especial, sendo coletados juntamente com os resduos domiciliares e tendo o mesmo destino. Em 1991, apenas 3% dos resduos eram incinerados ou dispostos em aterros especiais. Recentemente, observa-se maior preocupao dos rgos municipais de sade com essa temtica, que est contemplada no desenvolvimento do projeto REFORSUS 164.
MINISTRIO DO PLANEJAMENTO E ORAMENTO / Secretaria de Poltica Urbana - SEPURB. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada - IPEA. Fundamentos e proposta de modernizao institucional. Srie Modernizao do Setor Saneamento, primeiro volume. Braslia, 1995. 162 FUNDAO IBGE. Diretoria de Pesquisas. Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico - PNSB 1989. Rio de Janeiro, 1992. 163 CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE - CONAMA. Resoluo n 5 de 1993. 164 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Projeto REFORSUS: Manual de procedimentos ambientais. Primeira Edio, 48 pginas. Braslia, janeiro de 1997.
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Preveno e controle da contaminao do ar. Resolues do Conselho Nacional do Meio Ambiente CONAMA estabeleceram padres nacionais de qualidade do ar, primrios e secundrios, estes ltimos relativos a sete poluentes: partculas totais em suspenso, fumaa, partculas inalveis, dixido de enxofre, monxido de carbono, oznio e dixido de nitrognio 165. Esto tambm fixados nveis de contaminao atmosfrica para a elaborao de plano de emergncia em situaes crticas. Desde 1986 est em vigor um programa de controle da poluio do ar por veculos automotores, estabelecendo limites mximos de emisso de poluentes, progressivamente restritivos 166. A partir de 1997 passou-se a exigir, para veculos novos, limites mximos de emisso prximos aos de pases desenvolvidos, relativos aos teores de monxido de carbono, hidrocarbonetos e xidos de nitrognio. Quase a tera parte da frota nacional de veculos automotores utiliza como combustvel o lcool hidratado, com benefcios para o meio ambiente, sendo obrigatria tambm a mistura de lcool anidro gasolina 167, para eliminar o efeito txico decorrente da adio de chumbo tetraetila. A contaminao do ar por fontes fixas est regulamentada, no que se refere instalao de novas indstrias, mediante a definio de padres de emisso para processos de combusto em caldeiras, fornos e incineradores 168 . Proteo e o controle dos alimentos. Iniciou-se a organizao de um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica das doenas transmitidas por alimentos, integrado rede continental. Em 1996 foram identificados 349 surtos em sete estados, com 11.341 casos notificados. A investigao de 24 surtos em Belo Horizonte, no estado de Minas Gerais, revelou como agentes etiolgicos: Staphyloccus aureus (12 surtos), Salmonella sp. (9) e Clostridium perfringens (4). Os fatores determinantes desses surtos foram matrias primas inadequadas, a falta de higiene, as prticas incorretas de manipulao, coco e reaquecimento de alimentos, e a conservao a temperaturas inadequadas. No estado do Paran foram investigados, no perodo 1993-96, 534 surtos de doenas transmitidas por alimentos, cerca da metade causados por salmonelas. Esto sendo introduzidas novas tecnologias de processamento de alimentos e anlises de risco e pontos crticos de controle. Nesse campo foram capacitados 1.040 profissionais nos ltimos cinco anos. Programas de ajuda alimentar. O programa de suplementao alimentar, destinado a controlar a desnutrio infantil e o risco nutricional de gestantes, atende a 3 milhes de pessoas em 77% dos 550 municpios identificados como de maior risco. Para combater a carncia de vitamina A, cerca de 5,8 milhes de crianas de 5-59 meses de idade receberam suplementao dessa vitamina durante as campanhas de imunizao realizadas na regio Nordeste entre 1983 e 1991. Em 1994 o programa foi estendido s populaes dos Vales do Ribeira - SP e do Jequitinhonha - MG, tendo atingido coberturas superiores a 80% 169. Uma nova legislao foi promulgada em 1995 170 para controlar os distrbios por deficincia de iodo, atribuindo ao Ministrio da Sade a responsabilidade de assegurar o suprimento de iodo s indstrias beneficiadoras de sal. A regularizao desse suprimento e a elevao do teor de iodo no sal (de 40 para 60 mg/kg) representa contribuio importante para reduzir o problema no pas 171. As aes de mbito nacional destinadas a combater a anemia ferropriva limitam-se a assegurar a disponibilidade de medicamentos base de sulfato ferroso na rede assistencial de sade. Iniciativas locais de
CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE - CONAMA. Resoluo n 3 de 1990. CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE - CONAMA. Resoluo n 18 de 1986. 167 LEI n 8.723 de 1993. 168 CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE - CONAMA. Resoluo n 8 de 1990. 169 MINISTRIO DA SADE / INAN. UNICEF. Projeto para o combate dos distrbios por deficincia de vitamina A no Brasil. Abril de 1994. 170 LEI n 9.005 de 16.3.95, sobre a iodatao do sal para consumo humano. 171 MINISTRIO DA SADE / INAN. Programa nacional de controle dos distrbios por deficincia de iodo: a iodatao do sal para consumo humano e animal. Braslia, abril de 1995.
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maior impacto incluem um programa de distribuio de leite fortificado e suplementao de ferro para crianas freqentando creches e servios de sade no estado de So Paulo. Est em curso, em Pernambuco, um estudo visando demonstrar a melhor absoro e tolerncia de doses reduzidas de suplementao de ferro em crianas, associadas administrao de vitamina C. Organizao e funcionamento dos servios de ateno s pessoas O levantamento nacional mais recente sobre a capacidade instalada no setor sade brasileiro, realizado em 1992 172, registra a existncia de 49.676 estabelecimentos de sade, dos quais 27.092 (55%) integrantes da rede pblica e 22.584 (45%) da rede privada. Existiam 24.016 unidades de atendimento ambulatorial (65% pblicas), 7.415 hospitais (28% pblicos), 8.440 centros de urgncia (38% pblicos), 16.400 servios de complementao diagnstica (25% pblicos), 1.078 bancos de sangue (28% pblicos), 7.050 centros de complementao teraputica - radioterapia, quimioterapia, etc. (28% pblicos) - e 429 unidades especializadas em psiquiatria (20% pblicas). Prestavam ateno hospitalar 8% dos estabelecimentos pblicos e 24% dos privados. Do total de 544.357 leitos hospitalares (3,6 por mil habitantes), 25% eram pblicos e 75% privados. Observa-se, de modo geral, certo equilbrio na distribuio dos servios pblicos e privados entre as diferentes regies do pas, com discreta tendncia de concentrao nas regies Sudeste e Sul. Entretanto, a disponibilidade de leitos com especialidade em psiquiatria (100.749, sendo 30% pblicos) est muito concentrada na regio Sudeste (63%), em comparao com a Norte (menos de 1%) e Nordeste (18%). A implementao do REFORSUS 119 dever melhorar a capacidade instalada do SUS, mediante o financiamento de servios hospitalares, ambulatoriais e de apoio, nos diferentes nveis de complexidade do Sistema. Os objetivos so: (i) readequao fsica e tecnolgica da rede assistencial, sobretudo na assistncia ao parto, ao puerprio e ao perodo perinatal, bem como nas urgncias em grandes reas urbanas; (ii) expanso do programa de sade da famlia; (iii) ampliao da capacidade e qualidade da rede hematolgica e hemoterpica, e dos laboratrios de sade pblica. As estratgias de ao esto voltadas para a concluso de obras inacabadas, a modernizao gerencial e a recuperao fsica, tecnolgica e operativa das unidades, de forma a melhorar a qualidade dos servios prestados populao . Em alguns estados brasileiros, especialmente Minas Gerais, Mato Grosso, So Paulo e Santa Catarina, a prestao de servios pelos municpios est sendo aperfeioada com a formao de consrcios intermunicipais de sade, que so associaes civis constitudas pelas prefeituras de um conjunto de municpios 173. Os consrcios unificam recursos institucionais dos municpios e asseguram servios pblicos de referncia que proporcionem ateno hospitalar e especializada a toda a populao abrangida, reduzindo a dependncia dos grandes centros urbanos. A manuteno da estrutura administrativa requerida para o funcionamento dos consrcios feita, de modo geral, com contribuies mensais de cada prefeitura participante. Insumos para a sade Medicamentos. O Brasil est entre os dez maiores mercados consumidores de medicamentos, com uma participao da ordem de 1,5% a 2,0% do volume mundial 174. O faturamento bruto do mercado interno foi de 9,7 bilhes de dlares em 1995, representando crescimento de 15% sobre o ano anterior. A indstria farmacutica gerou 47.100 empregos diretos em 1996, com investimentos globais de 200 milhes de dlares no mesmo ano. Esse setor constitudo por cerca de 480 empresas, entre produtores de medicamentos, indstrias
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FUNDAO IBGE. Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria, 1992. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS ESTADUAIS DE SADE - CONASS. Estados estimulam consrcios. Jornal do CONASS, Ano III n 11, maio-junho de 1997. 174 ASSOCIAO BRASILEIRA DA INDSTRIA FARMACUTICA - ABIFARMA. Dados apresentados no Seminrio RENAME, promovido pela CEME, FIOCRUZ e OPAS. Braslia, 5-6 de maro de 1997.

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quimiofarmacuticas e importadores 175. H aproximadamente 45 mil farmcias e 5.200 produtos, com 9.200 apresentaes. O estrato da populao brasileira com renda superior a dez salrios mnimos, que representa 15% do total, gera 48% do gasto em medicamentos, com o consumo mdio anual de 193 dlares per capita. O estrato com renda entre 4 a 10 salrios mnimos corresponde a 34% da populao e gera 36% do gasto, com o consumo mdio anual de 64 dlares per capita. Os 51% restantes da populao, que possuem renda entre 0 e 4 salrios mnimos, geram 16% do gasto e consumem, em mdia anual, 19 dlares per capita 174, 30. At 1997, o programa governamental de assistncia farmacutica 176 era gerido pela Central de Medicamentos - CEME, rgo vinculado ao Ministrio da Sade e responsvel pela aquisio e distribuio de medicamentos vinculados a 23 programas especficos de sade, no valor aproximado de 1 bilho de dlares em 1997. Dos recursos destinados pela CEME ao atendimento dessa demanda, 47% correspondem rede de laboratrios produtores oficiais, que supre 38% dos itens adquiridos. Com a recente extino da CEME, suas responsabilidades esto sendo transferidas para outras estruturas de nvel central do Ministrio da Sade. A Secretaria de Vigilncia Sanitria oficializou em 1995 177 a adoo das boas prticas de fabricao recomendadas pela OMS 178, com base nos acordos do MERCOSUL. No mesmo ano foi institudo o programa nacional de inspeo das indstrias farmacuticas e farmoqumicas 179 e se realizaram sete cursos sobre boas prticas de fabricao 180. As atividades de inspeo foram significativamente intensificadas a partir de ento, alcanando 762 unidades industriais, entre 1993 e 1996 175. Imunobiolgicos. Desde 1985 o pas conta com um programa de auto-suficincia nacional em imunobiolgicos, destinado a assegurar a disponibilidade de vacinas e soros utilizados em programas oficiais de sade. Nos onze primeiros anos de funcionamento do programa, o Ministrio da Sade investiu cerca de 100 milhes de dlares no parque nacional, constitudo basicamente de instituies pblicas com experincia na produo de imunobiolgicos. Esses recursos foram destinados construo e reforma de laboratrios, compra de equipamentos, instalao de servios auxiliares e formao de recursos humanos. Para assegurar a qualidade dos produtos fornecidos rede de sade, inclusive importados, o programa realiza anlises laboratoriais de cada lote, na instituio nacional de controle. Em 1996 o programa nacional de imunizao utilizou 196 milhes de doses de 26 diferentes tipos de vacinas e soros, ao custo estimado de 84 milhes de dlares. Desse total, foram fabricadas no pas cerca de 76 milhes de doses que cobriram toda a demanda das vacinas BCG, toxides tetnico e diftrico, antiamarlica, anti-rbica humana e canina e soros heterlogos antiofdico, antitetnico, antidiftrico e anti-rbico. Se forem concludas todas as instalaes atualmente construo, o Brasil poder atender, a partir do ano 2000, a demanda de outros pases da Amrica do Sul relativas s vacinas DPT e seus componentes, BCG e aos soros antitxicos e antiofdicos. Equipamentos. O consumo de artigos e equipamentos mdico-hospitalares atingiu aproximadamente 2 bilhes de dlares em 1995 181, correspondentes a cerca de 1,7% do mercado mundial, que estimado em 120
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MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Vigilncia Sanitria. Situao das empresas junto ao PNIFF / SVS, referente a anlise de relatrios e superviso das inspees farmacuticas. Braslia, 21 de janeiro de 1997. 176 MINISTRIO DA SADE. Central de Medicamentos - CEME. (informaes fornecidas especialmente para a elaborao do presente documento). Braslia, maro de 1997. 177 MINISTRIO DA SADE. Portaria n 16 de 6.3.95 da Secretaria de Vigilncia Sanitria. 178 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Resoluo WHA 28.65 de maio de 1975. 179 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria n 17 de 3.3.95. 180 WOLLMANN, AM E GOULART, NP. Programa nacional de inspeo em indstrias farmacuticas e farmoqumicas PNIFF: histrico, atuao e perspectivas. Trabalho apresentado no I Curso de Extenso em Boas Prticas de Fabricao e Controle de Medicamentos. Faculdade de Farmcia da UFRJ. Rio de Janeiro, 1996. 181 ASSOCIAO BRASILEIRA DA INDSTRIA DE ARTIGOS E EQUIPAMENTOS MDICOS, ODONTOLGICOS, HOSPITALARES E DE LABORATRIOS - ABIMO. Perfil econmico e tecnolgico do setor odonto-mdico-hospitalar e de laboratrios. So Paulo - SP, 1995.

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bilhes de dlares 182. A indstria nacional supriu cerca de 60% da demanda interna, com participao paritria dos setores pblico e privado. A base desse parque industrial est localizada nas regies Sudeste e Sul do pas, onde tambm se concentram cerca de 60% dos estabelecimentos mdico-hospitalares e dos leitos disponveis e, em especial, os equipamentos de alta complexidade tecnolgica. No setor pblico, o valor total do estoque de equipamentos mdico-hospitalares estimado em 7 bilhes de dlares. Considera-se que entre 20% e 40% dessa infra-estrutura esteja inoperante, por aquisies inadequadas, qualidade insatisfatria e uso indevido dos equipamentos 183. Esse quadro vincula-se insuficincia de investimento em programas regulares de modernizao, o que se reflete em grande carncia de profissionais especializados, como engenheiros clnicos e tcnicos de manuteno. Apenas 1% dos hospitais com mais de 120 leitos tm unidades de gerncia e manuteno de equipamentos 172. Desde 1991, o Ministrio da Sade tem impulsionado a formao de sistemas de gerncia e manuteno de equipamentos 184, 185, a capacitao de recursos humanos especializados 186, a instituio de sistemas para garantia de qualidade e a elaborao de propostas para avaliao de tecnologias 187. Essas iniciativas, ainda no consolidadas, tm produzido resultados expressivos na institucionalizao de cursos de formao profissional, na avaliao e regulamentao de equipamentos e em projetos de investimento na rede de servios, particularmente os vinculados a recursos externos, como o REFORSUS. Recursos Humanos Os 513.338 profissionais de sade existentes no Brasil 188 distribuem-se nas categorias de mdicos (40,1%), odontlogos (26,8%), enfermeiros (13,2%), farmacuticos (10,1%) e veterinrios (9,8%). H 757 habitantes por mdico, 1.132 por odontlogo, 2.330 por enfermeiro e 2.981 por farmacutico. Entre os mdicos destacase a crescente participao de mulheres, que em 1996 representavam 32% do total de profissionais em atividade no pas. A distribuio dos servios e dos profissionais de sade no pas se caracteriza pela concentrao de recursos humanos nas regies mais desenvolvidas e nas capitais dos estados. Na regio Sudeste residem 59% do total de mdicos, 51% dos enfermeiros, 50% dos farmacuticos, 63% dos odontlogos e 44% dos veterinrios. A regio com menor cobertura profissional a Norte, com 3,4% dos profissionais de todas as categorias. Dentro de cada regio, ocorrem grandes disparidades na concentrao das diferentes categorias profissionais. Na regio Sudeste h 545 habitantes para cada profissional mdico e 1.944 para cada profissional de enfermagem.

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HEALTH INDUSTRY MANUFACTURERS ASSOCIATION - HIMA. Overview of the global medical device market: opportunities and challenges. Washington DC, April 1996. 183 WORLD BANK. World development report 1993: investing in health. Washington DC, 1993. 184 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Programa de equipamentos odonto-mdico-hospitalares - PROEQUIPO. Mimeo, 18 pginas. Braslia, 1991. 185 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Sistema de manuteno de equipamentos mdicohospitalares - SISMEq. Mimeo, 14 pginas. Braslia, 1992. 186 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Cursos de especializao em infra-estrutura fsica de servios de sade: engenharia clnica, tcnico em manuteno de equipamentos, artfices em manuteno de equipamentos, fsica mdica e arquitetura de sistemas de sade. Mimeo, 88 pginas. Braslia, 1992. 187 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. Programa de ensaios de conformidade em equipamentos para sade - PECES. Mimeo, 16 pginas. Braslia, 1991. 188 MINISTRIO DA SADE. Ncleo de Gerenciamento de Recursos Humanos para a Sade. Dados fornecidos pelos conselhos profissionais (CFM, COFEn, CFO, e CFF), relativos a 1996. Os dados sobre mdicos veterinrios foram obtidos diretamente do CFMV, e se referem a 1995.

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A evoluo do nmero de profissionais diplomados no perodo de 1992-1994 189 mostra certa estabilidade, com leve tendncia ascenso nos cursos de odontologia e farmcia, e de declnio no de fisioterapia. Das 36.857 vagas ofertadas em 1994 para o ensino superior, nessas mesmas reas de formao (exceto veterinria), observa-se que 8.252 (22,3%) se destinaram rea de enfermagem, 7.979 (21,6%) de medicina, 8.053 (21,8%) de odontologia, 4.643 (12,5%) de farmcia, 4.795 (13,0%) de fisioterapia e 3.135 (8,5%) de nutrio. Do total de vagas, 55,7% foram ofertadas pelo setor privado. Dados de 1992 172 indicam a existncia de 284.157 profissionais de sade de nvel mdio e 298.908 de nvel elementar, esses ltimos sendo definidos como pessoas que no tm diploma ou certificado. No conjunto correspondiam a 56% do total de profissionais de sade no Brasil e 52% deles estavam empregados no setor pblico. Entre os setores profissionais de sade emergentes no Brasil, merecem referncia os de tcnicos de manuteno de rede fsica e de equipamentos mdico-hospitalares, atualmente em nmero aproximado de 4.250 profissionais, de nveis mdio e elementar. Tambm est sendo regulamentada a profisso de engenheiro clnico de equipamentos, tendo j sido formados 198 profissionais 190. O mercado de trabalho formal do setor sade 191 absorvia, em agosto de 1996, aproximadamente 1,9 milho de empregos, representando cerca de 8% do total de empregos da economia formal do pas. Uma tera parte dos empregos de pessoal de sade correspondia administrao pblica, direta e indireta, nas trs esferas de governo. Investigao e tecnologia em sade Durante as ltimas dcadas, a atividade cientfica e tecnolgica em sade no Brasil passou a ser dependente de suporte extra-setorial, principalmente das agncias federais de fomento que tm destinado sade 25% a 35% de todo o seu investimento. Essa dinmica contribuiu de forma expressiva para o fortalecimento da infraestrutura de pesquisa, sobretudo na rea de cincias biolgicas. Contudo, no mbito intra-setorial as aes se enfraqueceram institucionalmente e se distanciaram, em seu contedo aplicativo, das necessidades operacionais do sistema de sade 192. Os recursos federais aplicados em cincia e tecnologia apresentaram grande variao a partir de 1980, estimando-se, para 1992, gastos totais correspondentes a 0,3% do PIB, com destinao sade no valor de 218,6 milhes de dlares. A formao de recursos humanos teve notvel desenvolvimento no perodo. Ao final de 1992, estavam em funcionamento 654 cursos de ps-graduao na rea da sade (38,5% do total de cursos), dos quais 414 eram de mestrado e 240 de doutorado. A produo cientfica brasileira, analisada a partir dos registros da base de dados bibliogrficos latino-americanos LILACS, mostra que em todos os anos do perodo 1981-92 corresponde a publicaes brasileiras mais da metade da produo indexada. Os registros existentes em 1992 continham 62.791 publicaes brasileiras, correspondendo a 63% do total do perodo. Segundo a base de dados do Institute for Scientific Information - ISI, o nmero de referncias com um ou mais

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MINISTRIO DA SADE / Ncleo de Gerenciamento de Recursos Humanos para a Sade. MINISTRIO DA EDUCAO / SEEC. 1994. 190 MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Assistncia Sade. (informaes fornecidas especialmente para a elaborao deste documento). 191 MINISTRIO DA SADE / Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Mercado de trabalho setorial e ocupacional da sade. Boletim de anlise do mercado de trabalho em sade n 2, outubro de 1996. 192 REGO, PHACTUEL e FAGUNDES, AB. Arcabouo institucional. In: Anais da I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, pg. 337-373. Ministrio da Sade. Braslia, 1994.

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autores brasileiros passou de 1.317, em 1981, para 2.841, em 1992, totalizando no perodo 23.975 publicaes em 1.429 revistas especializadas, apenas nove delas editadas no Brasil 193. Uma ampla anlise da situao nacional relativamente s polticas de regulao da cincia e tecnologia em sade, elaborada em 1994 194, levantou deficincias e necessidades existentes segundo diferentes segmentos que foram identificados como campos de atuao especfica nessa rea: produtos; infra-estrutura; procedimentos; organizao, direo e gesto; meio ambiente; informao; e investigao, pesquisa e desenvolvimento. Observou-se a falta de polticas de atuao bem definidas em vrios desses segmentos, caracterizando iniciativas fragmentadas, geradoras de distores na sua implementao. A necessidade de diretrizes para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico do pas, fortemente sentida pela comunidade de pesquisadores e de profissionais de sade, conduziu realizao da Primeira Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, da qual participaram representantes institucionais de todos os segmentos sociais interessados, tendo sido aprovadas as bases para o desenvolvimento de uma poltica nacional para a rea 134. Um dos desdobramentos importantes desse processo foi a aprovao pelo Conselho Nacional de Sade, em 1996, de diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, mediante ampla consulta sociedade 195. Essas normas estimularam a criao de aproximadamente 100 comits institucionais de tica de pesquisa em todo o pas. Gasto e financiamento setorial De acordo com as disposies constitucionais, o financiamento do SUS integra o da Seguridade Social, organizada pelo poder pblico e que abarca os setores de sade, previdncia e assistncia social. Os recursos provm dos oramentos pblicos dos trs nveis, alm de contribuies sociais incidentes sobre os salrios, o faturamento, o lucro e as movimentaes financeiras. Todos os recursos transferidos ao municpio, pela Unio e pelo estado, devem ser identificados no fundo municipal de sade e utilizados na execuo das aes previstas nos respectivos planos de sade. No marco do projeto REFORSUS sero aplicados recursos externos na infra-estrutura de prestao de servios, na capacitao gerencial das secretarias estaduais e municipais de sade e no programa de sade da famlia 119. O gasto pblico com sade nos trs nveis de governo, que em 1989 foi de 13,2 bilhes de dlares (96 per capita), diminuiu nos anos subseqentes atingindo em 1992 apenas 8,7 bilhes de dlares (63 per capita) 196. Essa forte reduo foi paralela do gasto federal, que historicamente integra trs quartas partes do gasto pblico total e que, em 1992, foi 42% menor que em 1989. A partir de 1993, o gasto pblico federal voltou gradualmente a crescer, chegando em 1996 a 14 bilhes de dlares, cerca de 25% superior ao de 1989 (10,9 bilhes de dlares). Estima-se, para 1996 - mantido o percentual histrico de participao do gasto federal -, um gasto pblico total de 17,5 bilhes de dlares, o que representaria valor per capita da ordem de 110.83 dlares. Desde janeiro de 1997 est sendo arrecadada a contribuio provisria sobre movimentao financeira - CPMF, destinada ao atendimento de necessidades urgentes do setor sade. Com essa contribuio se espera arrecadar cerca de 4,8 bilhes de dlares, que elevaro o oramento federal da sade em aproximadamente 30%. Espera-se que aps a extino da CPMF o novo patamar de gastos possa basear-se em

NERY GUIMARES, RF E MELLO VIANNA, C. Cincia e tecnologia em sade: tendncias mundiais, diagnstico global e estado da arte no Brasil. In: Anais da I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, pg. 115235. Ministrio da Sade. Braslia, 1994. 194 OLIVEIRA, CESAR L e col. Regulao da cincia e tecnologia em sade. In: Anais da I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, pg. 262-311. Ministrio da Sade. Braslia, 1994. 195 MINISTRIO DA SADE. Conselho Nacional de Sade. Resoluo N 196 de 10.10.96, sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas em seres humanos. In: Informe Epidemiolgico do SUS, Ano V n 2, abril a junho de 1996 (Suplemento 3). Braslia, 1996. 196 MEDICI, AC. Necessidades de financiamento do setor sade no Brasil em 1995. Mimeo, 19 pginas, 1995.

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fontes alternativas de recursos para a sade, instituda a partir de emenda constitucional originada no Congresso Nacional e em negociao com o Governo Federal. Os planos e seguros privados de sade movimentaram, em 1995, recursos de prmios ou contribuies da ordem de 6,4 bilhes de dlares. O valor mdio per capita dos recursos manejados por planos e seguros privados oscila entre 83 e 150 dlares mensais 122. Cooperao tcnica e financeira externa em sade A cooperao tcnica internacional, na rea da sade, muito ampla, tendendo a concentrar-se em aspectos de gesto e controle de qualidade, suscitados pelo estabelecimento do SUS. As fontes de maior interesse so aquelas que desenvolveram sistemas de sade semelhantes ao que est em curso no Brasil e que encontraram solues para os problemas aqui identificados. A cooperao formalizada por meio de projetos, com durao mdia de 3 a 5 anos, conforme sua complexidade e disponibilidade de recursos. A cooperao cientfica origina-se de necessidades de pesquisadores nacionais e estrangeiros, tendendo a ocorrer de forma difusa e intensa entre os interessados, sem compromissos formais. O ritmo em que se desenvolve permite a utilizao dos mecanismos de fomento disponveis no pas. Atualmente h cooperao tcnica bilateral recebida em sade 197 com a Alemanha, Canad, China, Espanha, Estados Unidos, Frana, ndia, Itlia, Japo, Reino Unido e Rssia. Algumas delas constituem parcerias tradicionais, enquanto outras recm iniciaram negociaes com o Brasil. Com cada pas a cooperao apresenta caractersticas especficas. Em alguns casos se trata de um projeto nico de longa durao e com um volume importante de recursos (Reino Unido), outras vezes so projetos pequenos renovveis a cada dois anos, com seleo peridica de pesquisas (Frana). No habitual a cooperao em modalidades diversificadas, alm de programas de treinamento vinculados a projetos (Japo). O Brasil oferece condies atrativas para projetos estrangeiras no campo da investigao clnica. Isso tem exigido estabelecer compromissos sobre transferncia tecnolgica, direitos de propriedade intelectual, internacionalizao da produo e cumprimento de normas legais sobre pesquisas em seres humanos. O Brasil coopera bilateralmente em temas de sade com diversos pases em desenvolvimento, entre os quais Bolvia, Colmbia, Cuba, El Salvador, Paraguai, Venezuela e Palestina. As temticas abordadas incluem o controle de agravos especficos, o levantamento da situao de sade em fronteiras e a investigao cientfica, entre outras. H tambm cooperao oficial com vrias organizaes no-governamentais estrangeiras, interessadas principalmente na sade de populaes indgenas 198. A cooperao multilateral envolve a participao do setor sade em comisses tcnicas em distintos mbitos: MERCOSUL, Tratado de Cooperao Amaznica - TCA, instncias de regulao da assistncia mdica na fronteira meridional do pas e Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa - CPLPA. A cooperao com a OPAS fundamenta-se em orientaes estratgicas e programticas validadas no pas, mediante processo de avaliao conjunta 199 que estabelece as prioridades bianuais e os instrumentos regulares de programao. Uma considervel parcela de recursos extra-oramentrios utilizada na administrao de programas de interesse estratgico para o desenvolvimento do sistema de sade brasileiro. Entre as fontes de cooperao financeira internacional para a rea de sade destaca-se o Fundo das Naes Unidas para Populao - FNUAP, que contribui de forma significativa para o programa de sade da mulher e o Banco Mundial, que tm apoiado investimentos de grande porte como os projetos NORDESTE, de controle
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MINISTRIO DA SADE. Assessoria de Assuntos Especiais de Sade/ Diviso de Anlise Tcnica. Relatrio anual, 1996. 198 MINISTRIO DA SADE. Assessoria de Assuntos Especiais de Sade / Diviso de Projetos. Relatrio anual, 1996. 199 ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / Representao no Brasil. Relatrio de avaliao conjunta da cooperao. Braslia, maro de 1996.

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A SADE NO BRASIL. Representao da OPS/OMS no Brasil, 1998.

de endemias no Nordeste (PCDEN) e o de controle da malria na Amaznia (PCMAM). O projeto REFORSUS, j mencionado 119, conta com financiamento do BID e do Banco Mundial no montante de 650 milhes de dlares para trs anos. Encontram-se tambm em andamento dois projetos apoiados pelo Programa das Naes Unidas para a Fiscalizao Internacional de Drogas - UNDCP, com um desembolso de 2,4 milhes de dlares.

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