ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-450-A-10

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Rehabilitacin en el tratamiento de la poliomielitis anterior aguda

I. Laffont A. Yelnik S. Cantalloube O. Dizien
La poliomielitis anterior aguda (PAA) se erradic casi completamente en los pases en los que se instaur la vacunacin obligatoria. Aunque en esos pases las formas recientes son hoy excepcionales, a menudo se presenta el problema del tratamiento de pacientes que contrajeron la enfermedad varios aos atrs. Para poner en prctica un tratamiento correcto es necesario conocer bien la enfermedad, sus secuelas y los problemas especficos que plantea el envejecimiento en tales pacientes. La rehabilitacin de las poliomielitis de larga data se analiza en muchos trabajos recientes que, en algunos casos, proponen protocolos de rehabilitacin especficos para esta patologa. De ser necesario, las prtesis y la readaptacin se deben incluir en el proyecto teraputico, que debe enmarcarse en un equipo multidisciplinario coordinado por un mdico experto en esta enfermedad y sus secuelas. Por ltimo, se debe olvidar los tratamientos quirrgicos, ampliamente utilizados en pocas de grandes epidemias, que pueden todava indicarse en algunos casos muy precisos.

Epidemiologa
La primera descripcin de la PAA se realiz en el siglo XVIII. A principios del siglo XX se produjeron grandes epidemias en los Estados Unidos, que luego afectaron regularmente a toda Amrica del Norte y Europa entre 1936 y 1954 [41]. Durante este perodo se crearon en todo el mundo centros de rehabilitacin especializados en el tratamiento de esta patologa. La vacunacin contra el virus de la poliomielitis se inici en 1955 y provoc el ocaso espectacular de la enfermedad. Actualmente hay menos de diez nuevos casos de PAA por ao [20]. Adems de las rarsimas formas autctonas, existen algunas formas recientes de PAA contrada en el extranjero, en pases que no aplican la vacunacin. Las estadsticas recientes acerca de las poliomielitis de larga data coinciden en cifras de alrededor de 250 000 personas en los Estados Unidos [3] y de 55 000 en Francia [41], cifras probablemente subestimadas que no incluyen a los pacientes con secuelas mnimas.
Isabelle LAFFONT: Chef de clinique-assistant. Alain YELNIK: Chef de service. Sylvie CANTALLOUBE: Mdecin attach. Olivier DIZIEN: Professeur agrg. Service de mdecine physique et de radaptation, unit Widal 1, hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches.

Clnica de la poliomielitis anterior aguda

La PAA evoluciona normalmente en tres fases: a la fase aguda le sigue una fase de estabilizacin que generalmente dura decenas de aos y que, en algunos casos, puede culminar en una fase en la que aparecen dificultades relacionadas con el envejecimiento de los pacientes.

Poliomielitis anterior aguda en fase aguda

Actualmente excepcional, la PAA en fase aguda presenta comnmente un sndrome infeccioso grave con trastornos digestivos, raquialgias y mialgias, al que en 48 horas se asocian parlisis de topografa muy variable entre un enfermo y otro. Las parlisis incluyen desde la lesin aislada de un msculo hasta las formas severas de cuadripleja, que afectan al tronco y los msculos respiratorios y que pueden poner en peligro la vida. En general, la topografa es asimtrica, anrquica e imprevisible, siendo esto muy especfico de la enfermedad [20]. La remisin de las parlisis comienza por trmino medio 3 semanas despus, de manera relativamente imprevisible y durante algunos meses, dejando como secuelas deficiencias motoras de tipo perifrico, cuya gravedad y extensin varan en cada paciente.
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Elsevier, Pars

Recuperacin
Los procesos de recuperacin de la funcin muscular despus del episodio agudo se conocen bien [3]: al brote de las terminaciones nerviosas sanas que van a adoptar las fibras musculares desnervadas (la cantidad de fibras musculares dependientes de una sola motoneurona puede as alcanzar valores de 4 a 8 veces superiores a los normales) se asocia hipertrofia de las fibras musculares todava inervadas (que pueden aumentar de dos a tres veces su tamao). De este modo, un paciente puede compensar una prdida que supera el 75 % de sus unidades motoras y recuperar una fuerza muscular por debajo de lo normal en el examen. Junto a los mecanismos de recuperacin, intervienen los fenmenos de compensacin y de adaptacin, favorecidos por la rehabilitacin, que contribuyen a mejorar la funcin.

Cuadro I. Nuevos sntomas y dificultades en las actividades de la vida cotidiana en poliomielticos de larga data (en porcentaje). Revisin de la bibliografa segn Agre [1].
Sntomas Halstead [32] (n = 539) 87 Halstead [33] (n = 132) 89 Agre [2] (n = 79) 86 Lonnberg [43] (n = 3.607) 62

Fatiga Debilidad muscular msculos afectados msculos indemnes Dificultades en la marcha Subida de escaleras Vestirse

87 77 85

69 50 64

80 53 -

54 33 52

83 62

61 170

67 16

54 17

Problemas relacionados con el envejecimiento de los pacientes poliomielticos

Los problemas relacionados con el envejecimiento de los poliomielticos son mltiples y se analizan en numerosos trabajos recientes. Disminucin de los rendimientos motores Suele advertirla el paciente y puede afectar tanto a los msculos lesionados por la enfermedad como a los aparentemente indemnes. La disminucin de los rendimientos motores recibi diversas explicaciones, todas ellas susceptibles de tenerse en cuenta [3]: falta de adaptacin al ejercicio fsico (que no es especfica de los pacientes poliomielticos), empleo excesivo de algunos msculos con fatiga prematura de los mismos, aumento insidioso de peso cuyos efectos nefastos se notan ms cuanto ms precario es el capital muscular, agravacin del estado ortopdico o aparicin de dolores (cf infra). La disminucin de los rendimientos motores influye en las actividades de la vida diaria, en particular durante la marcha, la subida de escaleras y en algunos casos en la accin de vestirse. El cuadro I muestra la frecuencia de estos sntomas [1]. Complicaciones ortopdicas La degeneracin artrsica de las articulaciones de los miembros afectados por la enfermedad se observa corrientemente: gonartrosis, coxartrosis, omartrosis. Las deformaciones raqudeas como la escoliosis son triviales en caso de lesin del tronco, pero pueden agravarse secundariamente. Entre las dems complicaciones ortopdicas se pueden citar las patologas del hombro (subluxacin de la cabeza humeral, alteraciones morfolgicas y funcionales de la articulacin, tendinitis), el genu recurvatum particularmente frecuente, el equino o el talo del tobillo, los dedos en garra y las dems deformaciones del pie. Finalmente, se debe mencionar las fracturas de los miembros, algo ms frecuentes en esta poblacin en lo que se refiere a los miembros afectados por la enfermedad, especialmente en el extremo inferior del fmur y en el extremo superior del hmero [27]. Dolor El dolor es con frecuencia motivo de consulta en la poliomielitis de larga data. Puede tener origen articular (artrosis) y/o muscular a partir de un grupo de msculos utilizados excesivamente. Los dolores raqudeos (lumbalgias, dorsalgias, cervicalgias) son frecuentes, favorecidos por las alteraciones de posicin, a las que se suman la discopata o la degeneracin artrsica. Las radiculalgias (ciatalgias, cruralgias, neuralgias cervicobraquiales) no son infrecuentes en este contexto. Los sndromes de los canales (del nervio
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mediano en el tnel carpiano o del cubital en el canal de Guyon) son particularmente frecuentes en los que usan bastones o sillas de ruedas. Complicaciones respiratorias Un estudio reciente estima en el 42 % el porcentaje de poliomielitis de larga data que se acompaan de trastornos respiratorios [34], que pueden abarcar desde simples alteraciones del sueo por hipoventilacin nocturna hasta episodios graves de insuficiencia respiratoria aguda. El porcentaje se eleva si se incluyen los pacientes que presentaron trastornos respiratorios en la fase inicial de la enfermedad. La deficiencia motora de los msculos inspiradores o espiradores provoca una disminucin de los volmenes respiratorios (y en consecuencia de la capacidad vital), una mayor dificultad para drenar las secreciones bronquiales y, por lo tanto, una mayor sensibilidad a las infecciones [5]. A los trastornos motores se agrega un componente parietal con rigidez progresiva de la caja torcica por disminucin de la ampliacin torcica activa, eventualmente agravada por una escoliosis. A los factores musculares y parietales pueden aadirse obesidad o trastornos de la deglucin. Todo esto ocasiona insuficiencia respiratoria restrictiva. Trastornos vasomotores Muchos pacientes se quejan de trastornos vasomotores en los miembros afectados, con cianosis e hipersensibilidad al fro [26]. Tales trastornos, dolorosos y a menudo mal tolerados, son frecuentes pero benignos, por lo que no precisan ningn tratamiento especial salvo la conservacin de la temperatura (medias gruesas, baos calientes de los pies, guantes). Trastornos de la deglucin Del 11 al 22 % de los pacientes poliomielticos se quejan de trastornos de la deglucin en la fase tarda de la enfermedad, aun cuando en algunos de ellos no se advirti ninguna lesin inicial de los pares craneales [21, 52]. Otras quejas referidas por los pacientes poliomielticos de larga data La fatiga es un sntoma muy frecuente y poco especfico. Los trastornos gastrointestinales, del sueo, de concentracin y genitosexuales suelen ser difciles de interpretar. Problemas psicolgicos Las dificultades psicolgicas relacionadas con una afeccin crnica pueden agravar la minusvala y deben ser consideradas en el tratamiento de estos pacientes. Las dificultades pueden incrementarse claramente por la aparicin de nuevos sntomas [6], que la mayora de los pacientes interpretan

Kinesiterapia

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como una agravacin de la enfermedad. La obsesin de la recidiva, de la reactivacin del virus y el espectro del sndrome postpoliomieltico, que han dado origen a numerosas publicaciones en los ltimos veinte aos, no hacen ms que alimentar la angustia de estos pacientes.

Papel de la rehabilitacin
La rehabilitacin en la fase aguda de la poliomielitis slo se tratar brevemente. El problema de la rehabilitacin en la fase secuelar de la enfermedad se plantea regularmente en la consulta especializada y, por lo tanto, ser el punto esencial de este artculo. La prescripcin de la rehabilitacin despus del perodo agudo requiere una evaluacin precisa de la enfermedad y de sus eventuales complicaciones, con la finalidad de formular la indicacin y adaptar el programa a cada paciente [14]. La evaluacin incluye examen muscular, ortopdico, trfico, respiratorio y funcional. Las diferentes tcnicas se eligen de acuerdo con los objetivos propuestos. La duracin de la rehabilitacin debe adecuarse a un objetivo preciso y no debe prolongarse salvo en casos particulares.

Sndrome postpoliomieltico (post polio sndrome PPS)

No hay consenso acerca de la realidad del PPS [17, 18, 31, 35, 37, 60] y las publicaciones referidas a este tema se han multiplicado desde 1980 [11]. Junto a los que sostienen que el PPS es una entidad verdadera, estn quienes defienden la idea de que los sntomas referidos por los pacientes se relacionan con otras causas identificables (envejecimiento, problemas clnicos, ortopdicos, neurolgicos, psicolgicos) y que actualmente nada permite diferenciar con certeza un PPS tardo. Mencionado por primera vez en 1875, el PPS se asimil en un principio a una patologa parecida a la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), hiptesis que luego fue abandonada [36]. En 1972, algunos autores hablaron de post-poliomyelitis progressive muscular atrophy (PPMA) frente a la disminucin de los rendimientos motores y a la amiotrofia reciente de algunos msculos. A partir de 1980 y hasta nuestros das, se utiliza el trmino ms genrico de PPS. Con este trmino se agrupa cierto nmero de manifestaciones clnicas referidas por los pacientes poliomielticos de larga data, que aparecen por trmino medio 30 aos despus del comienzo de la enfermedad, y entre las cuales se destacan la fatiga inhabitual, los dolores y las debilidades musculares [57]. A estos tres sntomas se asocian amiotrofia y disminucin de los rendimientos funcionales y en ocasiones incremento de los trastornos respiratorios y de la deglucin [53]. Por ahora ningn examen complementario parece estar en condiciones de confirmar este diagnstico que sigue siendo exclusivamente clnico [8, 11, 12]. La frecuencia del PPS es variable: en el 20 al 100 % de los pacientes poliomielticos de larga data, de acuerdo con los autores que reconocen su existencia [8, 12, 49, 59]. Se han sealado algunos factores de riesgo para el desarrollo de un PPS [12, 57]: lesin inicial severa y poliomielitis contrada tardamente. Ms controvertido es el papel del aumento de peso y el de las perturbaciones psicolgicas [9]. Actualmente no hay certeza absoluta en lo que se refiere a la fisiopatologa de esta nueva entidad: la utilizacin excesiva de las motoneuronas que sobreviven a la fase inicial de la enfermedad y el agotamiento progresivo de sus posibilidades de sustitucin es la hiptesis de la mayora de los autores [8, 11, 44]. La debilidad muscular y la fatiga que los pacientes refieren podran estar parcialmente relacionadas con esta senescencia precoz [7]. La fatiga podra tener un origen central [7]. La persistencia del virus en el sistema nervioso central (demostrada en varias ocasiones) est lejos de ser claramente responsable de los sntomas descritos por los pacientes, lo mismo que algunas anomalas inmunolgicas [13, 39, 42, 45, 50]. Todos los tratamientos medicamentosos que se han administrado con la intencin de mejorar los sntomas del PPS han dado resultados decepcionantes [19, 52, 55]. Un solo trabajo refiere una mejora clnica tras la administracin de anticolinesterasas [56]. Todos estos datos explican las dificultades que plantea el tratamiento de estos pacientes con sintomatologa variada. Quizs hay que evitar preocuparles formulando demasiado rpido un diagnstico de PPS, entidad an controvertida y de la cual no se sabe si verdaderamente debe ser diferenciada de los dems problemas relacionados con el envejecimiento.

Fortalecimiento motor
Fase aguda El fortalecimiento motor analtico de los msculos paralizados es la base de la rehabilitacin [30]. Las tcnicas de estimulacin o fortalecimiento, manual o instrumental, se utilizan tanto en los msculos deficitarios como en los msculos sanos, con la finalidad de provocar compensaciones de tipo funcional (por ejemplo, fortalecimiento de los depresores del hombro para facilitar el uso de bastones). Fase tarda de la enfermedad El fortalecimiento motor fue durante mucho tiempo criticado por algunos autores, pues crean en la posibilidad de que un fortalecimiento excesivo de los msculos deficitarios pudiera degradar la funcin muscular [3]. En realidad, el fortalecimiento muscular bien ejecutado parece proporcionar indudables beneficios en lo que se refiere a la fuerza, la resistencia y la fatiga de los grupos musculares afectados por la enfermedad [1, 22, 23, 24, 54]. El problema es lograr la prctica de ejercicios con una intensidad suficientemente elevada para mejorar el rendimiento, sin caer en la trampa del exceso de entrenamiento que podra ser deletreo para la funcin muscular. El fortalecimiento debe efectuarse durante perodos relativamente cortos, evaluando regularmente su eficacia para evitar que se agraven los trastornos ortopdicos (por ejemplo, agravacin de una gonartrosis por trabajo intenso del cudriceps) y que se altere la funcin muscular a causa de la intensidad excesiva de los ejercicios. Se pueden utilizar numerosas tcnicas: fortalecimiento motor manual o en poleaterapia, esttica o dinmica, fortalecimiento en mquina isocintica. Hay que evitar el trabajo con cargas mximas y privilegiar el trabajo por debajo del lmite con repeticiones mltiples (por ejemplo, cinco a diez repeticiones musculares al 50 70 % de la fuerza mxima previamente determinada). Se ha de tener en cuenta la fatiga muscular (tiempo de reposo). Las evaluaciones regulares de la fuerza mxima de los grupos musculares tratados permiten adecuar de la mejor manera posible el programa de fortalecimiento. Lo ideal es distribuir las sesiones a lo largo de 6 a 8 semanas consecutivas, a razn de dos a tres sesiones por semana. Los grupos musculares que ms se benefician con estas tcnicas de fortalecimiento motor son los msculos de los miembros inferiores, en particular el cudriceps, los glteos y los trceps.
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Cuidado ortopdico
Fase aguda de la enfermedad Combatir las complicaciones ortopdicas es una prioridad absoluta del tratamiento [30]. La rehabilitacin tiende a evitar las retracciones musculotendinosas mediante tcnicas de estiramiento manual y maniobras posturales, las deformaciones seas generadas por los desequilibrios musculares y las retracciones en un esqueleto en pleno crecimiento. La prevencin de las deformaciones seas puede requerir maniobras posturales o contenciones externas en forma de yesos, resinas o frulas. Fase tarda de la enfermedad El cuidado ortopdico no debera incluir una rehabilitacin especfica, al menos no prolongada. Los pacientes deben tener nociones bsicas de autocuidado, aunque pueden ayudarse eventualmente con sesiones de gimnasia o prctica deportiva, que les permita prescindir del kinesiterapeuta despus de la estabilizacin de la poliomielitis. No obstante, la prescripcin de algunas sesiones anuales puede ser til en casos de retraccin musculotendinosa que afecta a la funcin, de aparicin o agravacin reciente (por ejemplo, retraccin del recto anterior con flessum de cadera en un enfermo en silla de ruedas). Hay que recordar sin embargo que es probablemente ilusorio someter a un paciente a sesiones de estiramientos y posturas para combatir retracciones antiguas que no mejorarn con estas tcnicas, y que es ilcito querer reducir una deformacin articular permanente cuando se corre el riesgo de desequilibrar un miembro completo. Las sesiones deben aprovecharse tambin para orientar al paciente en lo que se refiere a su higiene de vida (exceso de peso, actividad fsica, etc.) y ensearle a manejarse solo. Los msculos en los que ms frecuentemente se observa una retraccin cierto tiempo despus de la poliomielitis, y que puede repercutir severamente en el futuro funcional, son los siguientes [30]: isquiotibiales (flessum de la rodilla y cifosis lumbar), extensores de la columna vertebral (lordosis lumbar), pectorales (anteropulsin del hombro, sndrome respiratorio restrictivo), trapecio superior (elevacin del mun del hombro), recto anterior, sartorio, psoas y tensor de la fascia lata (flessum de cadera), aductores o abductores de la cadera (pelvis oblicua, subluxacin de cadera), trceps sural (pie equino), flexores cortos de los dedos del pie y aponeurosis plantar (pie hueco), flexores largos de los dedos del pie (dedos en garra), msculos de la concavidad de una deformacin escolitica, msculos homolaterales de una hemipelvis elevada.

Columna vertebral
Numerosos trabajos se refieren a las complicaciones raqudeas de la poliomielitis [10, 29], cuya frecuencia es particularmente elevada en esta poblacin. Uno de cada tres pacientes poliomielticos tiene escoliosis [4, 48]. No se detallar en este artculo el tratamiento de las escoliosis paralticas, que a menudo se desarrollan en nios muy pequeos. En la fase secuelar de la enfermedad los pacientes suelen tener una escoliosis de larga data, que ante todo es importante analizar en detalle. Evaluacin etiolgica Deformaciones raqudeas (participacin de las deformaciones vertebrales, de la parlisis de los msculos del tronco y/o de su retraccin), desequilibrios de la pelvis como causa baja de la escoliosis (pelvis oblicua por retracciones musculotendinosas de los flexores, abductores o aductores de las caderas; problemas articulares como luxacin o subluxacin de caderas; examen de los miembros inferiores en busca de asimetras de longitud). Evaluacin de la repercusin Sobre todo respiratoria (deformacin torcica, disminucin de la amplitud torcica, pruebas funcionales respiratorias, gasometra, etc.), reumatolgica (modificaciones artrsicas con dolor) o neurolgica (radiculalgias). Evaluacin funcional Incomodidad en las actividades de la vida diaria, magnitud de los fenmenos dolorosos, perjuicio esttico, repercusin psicolgica, etc. Evaluacin de evolutividad Se basa en el control clnico y radiolgico regular. Al trmino de estas evaluaciones, las decisiones teraputicas pueden adaptarse a cada caso en particular: reanudacin de la rehabilitacin, colocacin de un cors corrector o de sostn y eventualmente ciruga.

Entrenamiento al esfuerzo
Se ha incriminado a la falta de acondicionamiento para el esfuerzo de la degradacin de la calidad de vida de los pacientes poliomielticos de larga data [1, 38]. La repercusin de los programas de entrenamiento al esfuerzo propuestos a los pacientes poliomielticos de larga data se ha analizado a partir de los rendimientos cardiorrespiratorios y musculares, de la fatiga referida por los pacientes y de su calidad de vida [15, 16, 38, 40]. Se ha demostrado que un entrenamiento aerbico ejerce efectos beneficiosos, siempre que sea bien programado. El entrenamiento puede hacerse con bicicleta o con cinta de marcha. Tambin puede aplicarse en los miembros superiores [40]. Para conseguir un resultado beneficioso deben hacerse regularmente de dos a tres sesiones por semana, respetando la propensin a la fatiga del paciente y la aparicin de dolores, que sealaran una indicacin equivocada o un programa inadecuado. La cantidad total de sesiones vara segn los casos, pero en general se necesita un programa de 2 a 3 meses. El trabajo debe ser aerbico: la intensidad del ejercicio debe adaptarse a la frecuencia cardaca (que debe permanecer por debajo del 70 % de la frecuencia mxima terica para la edad del paciente) o incluso a parmetros clnicos como el jadeo. Cada sesin debe incluir un perodo de precalentamiento seguido de un perodo de trabajo. El trabajo se ejecuta de acuerdo con diversos protocolos de entrenamiento al esfuerzo en forma estrictamente aerbica.

Fisioterapia
Fase aguda La fisioterapia (aplicaciones de calor con finalidad antlgica y preparatoria de las sesiones de rehabilitacin, electroestimulacin de los msculos paralizados) ocup durante mucho tiempo un lugar importante en el tratamiento de la poliomielitis [30]. Fase tarda El lugar de la fisioterapia no est an definido. Sigue siendo un tratamiento complementario de las manifestaciones dolorosas de una artrosis avanzada o de raquialgias. En estas indicaciones pueden utilizarse todas las tcnicas (ultrasonidos, electroterapia antlgica, ondas electromagnticas, calor, etc.). En cambio, la electroestimulacin no est indicada para el fortalecimiento motor de estos pacientes, excepto en las sideraciones musculares consecutivas a inmovilizacin o intervencin quirrgica.
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Kinesiterapia

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Al final del protocolo de entrenamiento, hay que estimular al paciente a que practique regularmente alguna actividad fsica para conservar el beneficio obtenido.

a la reticencia de los pacientes, que consideran la prtesis como un retroceso [47]. En la rodilla Frente a una deficiencia del cudriceps que no permite el bloqueo de la rodilla y que perturba la funcin, puede necesitarse una ortesis cruropedia articulada con o sin cerrojo que posibilite la marcha en buenas condiciones. Las ortesis libres con un tope antirrecurvatum pueden prescribirse cuando un recurvatum se agrava, se hace doloroso o amenaza el futuro funcional de la rodilla. En la cadera Raramente es necesario agregar una pieza de cadera articulada con cerrojo a una frula cruropedia, pero puede ayudar a estabilizar la cadera en el plano frontal. Aadir falsos glteos permite una estabilizacin terica en caso de deficiencia de los extensores de la cadera. En el pie La tendencia al pie equino por deficiencia de los elevadores puede corregirse con una ortesis de elevacin. El pie hueco talo (parlisis de los flexores plantares y traccin excesiva ejercida por los msculos cortos plantares, con verticalizacin del calcneo y hundimiento de la bveda plantar) puede beneficiarse con un calzado ortopdico a medida, igual que un pie valgo (por deficiencia del tibial anterior y del tibial posterior) o un varo (por deficiencia de los peroneos o de los extensores de los dedos del pie). Las plantillas ortopdicas son tiles, cuando hay zonas de apoyo excesivo, para corregir algunos trastornos en la posicin de pie con apoyo, o para compensar una desigualdad de longitud de los miembros inferiores (en ese caso suele tratarse de agregados a plantillas ortopdicas). En la columna vertebral Puede utilizarse todo tipo de prtesis de acuerdo con el cuadro clnico del paciente, desde las simples fajas de contencin hasta los corss rgidos (de sostn, de contencin o de correccin). Ayudas tcnicas En los miembros superiores pueden utilizarse todas las ortesis de funcin, que deben adaptarse a cada caso en particular. Los bastones simples o los bastones muletas pueden ser tiles para mejorar la marcha, darle mayor seguridad o disminuir una cojera. Las muletas axilares ya no se utilizan debido a las parlisis radiales y la molestia torcica que provocan. La silla de ruedas, manual o elctrica, puede utilizarse en casos de tetrapleja, parapleja, trastornos ortopdicos complejos, trastornos respiratorios graves, envejecimiento, etc. La prescripcin de un aparato de verticalizacin a domicilio permite evitar las complicaciones ortopdicas relacionadas con la posicin sentada prolongada en una silla.

Balneoterapia
La balneoterapia es sumamente til en la poliomielitis de larga data. Posibilita el trabajo sin carga, lo que disminuye las fuerzas mecnicas en articulaciones frecuentemente artrsicas. Tambin es til en los programas de fortalecimiento motor o de entrenamiento al esfuerzo. Su accin antlgica y relajante, las mltiples posibilidades de rehabilitacin raqudea que ofrece, su importancia para la conservacin de una amplitud torcica de buena calidad y los beneficios psicolgicos que brinda, hacen de este procedimiento una excelente herramienta de rehabilitacin.

Tratamientos medicamentosos
Las teraputicas medicamentosas en las manifestaciones tardas de la poliomielitis y sus complicaciones son esenciales. Se basan en la prescripcin de antlgicos y/o de antiinflamatorios en caso de episodio doloroso de artrosis o de dolores raqudeos. Las infiltraciones, especialmente en caso de sndrome de los canales (tnel carpiano, canal de Guyon) y tambin para el tratamiento de tendinopatas, raquialgias y artrosis de rodilla u otras articulaciones, suelen ser tiles y facilitan la kinesiterapia. La prescripcin de antidepresivos o ansiolticos puede ser necesaria en casos de repercusin funcional severa e importantes dificultades psicolgicas.

Rehabilitacin respiratoria
La rehabilitacin respiratoria se realiza en pacientes con trastornos respiratorios secuelares y debe ser controlada regularmente [5, 25]. Consiste en tcnicas manuales de ventilacin asistida para combatir la hipoventilacin de algunas regiones pulmonares, en fortalecimiento motor de los msculos inspiradores y espiradores deficitarios, y en la movilizacin pasiva de la caja torcica para evitar la rigidez de la misma. En algunas situaciones pueden indicarse tcnicas de desobstruccin y drenaje postural. Las tcnicas instrumentales, especialmente la utilizacin de relajadores de presin (tipo Bird), permiten una conservacin pasiva de la expansin torcica. Por ltimo, en algunos casos puede necesitarse ventilacin a domicilio con eventual oxigenoterapia nocturna o incluso permanente. No se detallarn su prescripcin y vigilancia.

Rehabilitacin de la deglucin
Se basa en tcnicas de toma de conciencia de la motricidad bucofarngea, de sincronizacin con los tiempos respiratorios, y de estrategias de compensacin y entrenamiento, cuyos resultados son interesantes [21, 52].

Prtesis y ayudas tcnicas

Indicaciones de las prtesis Las prtesis ocupan un lugar fundamental en la estrategia teraputica de la poliomielitis. Estn indicadas tanto en fases tempranas como en fases secuelares de la enfermedad. En las ltimas, se aplican esencialmente en los miembros inferiores y, sobre todo, para mejorar o preservar la marcha segura y evitar cadas, limitar las deformaciones ortopdicas, y en algunos casos para prevenir los dolores o disminuir la fatiga [58]. Las prescripciones tardas a veces se enfrentan

Reglas de vida
El papel esencial de la adaptacin del modo de vida al grado de incapacidad ha sido mencionado por varios autores [1, 28] y ha permitido a muchos pacientes poliomielticos llevar una vida casi normal despus de la fase aguda. Despus resulta ms difcil hacer que los pacientes acepten cambiar sus hbitos por una afeccin que consideran estabilizada [47]. La adaptacin del modo de vida implica tomar ciertas precauciones, entre las cuales ocupa un lugar importante el aumento de peso [14]. Tambin hay que explicar que es necesario evitar la fatiga mediante descansos duranpgina 5

te el da, medida simple pero de eficacia demostrada en varios estudios [1, 3, 46], tanto en el aspecto funcional como en los rendimientos musculares en pacientes con secuelas de poliomielitis. La adaptacin puede requerir algunos acondicionamientos en el domicilio o el lugar de trabajo [61].

Apoyo psicolgico
La aceptacin de la minusvala a veces plantea problemas difciles que pueden necesitar la ayuda de un psiclogo o un psiquiatra. Los pacientes poliomielticos de larga data a menudo necesitan que se les informe y tranquilice acerca de la evolucin de su enfermedad cuando comienzan a aparecer los primeros signos de envejecimiento, por la gran obsesin de la recidiva en pacientes que se consideraban definitivamente estabilizados y que suelen guardar un recuerdo muy doloroso de los largos meses de tratamiento en el comienzo de la afeccin.

toidea para reanimar la abduccin del brazo, intervenciones de Lecoeur o de Steindler para reanimar la flexin del codo, restauracin de la fuerza del glteo mediano mediante trasplante del psoas en el trocnter mayor a travs del ala ilaca (Sharrard), trasplante de los extensores de los dedos del pie, de los peroneos o del tibial posterior para reanimar la flexin dorsal del tobillo, trasplante del tibial posterior, del peroneo lateral largo y de los flexores de los dedos del pie en el trceps para reanimar la flexin plantar del tobillo, etc. En la mano, las intervenciones de este tipo han permitido restaurar las funciones de extensin o de flexin de la mueca, de pronacin o supinacin y de prensin. Las trasposiciones musculares a menudo se han asociado a intervenciones con finalidad estabilizadora (artrodesis).

Ciruga en la fase tarda

Actualmente es posible indicar la mayora de las intervenciones que antes se practicaban en la poliomielitis. Los lmites de la ciruga son el envejecimiento musculotendinoso, el estado osteoarticular (degeneracin artrsica, osteoporosis, etc.), el estado general (deterioro de la funcin respiratoria, etc.). Las indicaciones son generalmente funcionales y su objetivo es mejorar la marcha, hacer posible el uso de prtesis, suprimir el dolor o evitar la agravacin de una escoliosis. Las artrodesis y osteotomas raramente se indican. Las intervenciones ms frecuentes en la actualidad son las siguientes [48]: tenotomas (sobre todo alargamiento del tendn de Aquiles); ciruga del recurvatum de rodilla cuando la prtesis no da buenos resultados y la marcha se ve afectada; ciruga de la escoliosis en caso de agravacin severa con repercusiones dolorosas o funcionales, o repercusin respiratoria; tratamiento quirrgico de un sndrome de los canales de la mueca, de una hernia discal, etc. Los riesgos que corren los pacientes poliomielticos de larga data en caso de intervencin quirrgica no deben minimizarse, razn por la cual es preciso reflexionar acerca de la indicacin y de los beneficios esperados en cuanto a la calidad de vida. * **
La rehabilitacin de los pacientes poliomielticos es importante en todas las etapas de la vida. Su indicacin debe plantearse con discernimiento de acuerdo con las secuelas paralticas de la enfermedad y los problemas relacionados con el envejecimiento. No se debe prescribir sistemticamente a todos los pacientes: los programas deben establecerse despus de un examen completo que requiere buen conocimiento de la enfermedad y de sus secuelas. Por ltimo, debe integrarse en el tratamiento global de una patologa frecuentemente invalidante, con la que suele ser difcil envejecer.

Ciruga de la poliomielitis
La ciruga de la poliomielitis es un campo muy amplio, acerca del cual slo pueden darse algunas nociones que permitan al rehabilitador ver un poco ms claro en lo que se refiere a ciertas intervenciones practicadas anteriormente [4] y formular, en caso de necesidad, nuevas indicaciones en pacientes con secuelas.

Ciruga en la fase aguda

Las intervenciones practicadas en estos pacientes en la fase aguda han sido numerosas. Ciruga de correccin de trastornos ortopdicos Alargamientos seos por asimetra de longitud de los miembros inferiores. Osteotoma de rectificacin (genu varum, genu valgum), de detorsin. Osteotoma de recurvatum (correccin de un flessum). Intervencin de cobertura cotiloidea (osteotomas, artroplastias, etc.). Epifisiodesis tibiales o femorales para compensar una asimetra de longitud de los miembros inferiores durante el crecimiento. Tenotomas en caso de retracciones musculotendinosas permanentes (tenotoma del tendn de Aquiles, de los flexores de la cadera, etc.). Ciruga de la escoliosis con osteosntesis raqudeas. Ciruga de estabilizacin articular Principalmente en el pie: artrodesis tibiotarsianas, subastragalinas, mediotarsianas o mltiples, etc. Ms raramente en los miembros superiores. Ciruga funcional Bsicamente se trata de trasposiciones musculares que tienden a reanimar la funcin de un msculo paralizado. Hay varias intervenciones de este tipo, de las cuales se pueden citar las ms frecuentes: trasplante del trapecio en la V del-

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: LAFFONT I, YELNIK A, CANTALLOUBE S et DIZIEN O. Rducation dans le traitement de la poliomylite antrieure aigu. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-450-A-10, 1996, 6 p.

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Bibliografa

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