SEDACIN Y ANALGESIA EN UCI

Lic. Esp. Carmen Crdova H. Unidad de Cuidados Intensivos HNGAI

PACIENTE CRITICO
DOLOR E INCOMOD ANSIEDAD Y AGITACION SEDACION Y ANALGESIA

Como regla general:

Los pacientes crticos en la UCI, tienen riesgo de presentar : Ansiedad Agitacin Combatividad Delirio y Sindrome de Abstinencia por privacin .

Med.Intensiva 2007 (8)

PORQUE LA ANALGESIA EN UCI?

TODOS LOS PACIENTES TIENEN DERECHO A UN ADECUADO MANEJO DEL DOLOR CUANDO LO NECESITEN. 1c
Medicina Intensiva basada en evidencias vol 8 2007

POR QUE DEBEMOS SEDAR ?

Dolor Incomodidad Stress Procedimientos Ventilacin mecnica Deprivacin del sueo

SEDACION O HIPNOSIS ?

SEDACION Y ANALGESIA

Ansiolisis Sedacin Despierto ligera

sedoanalgesia Sedacin conciente

hipnosis Sedacin Profunda Anestesia General

OBJETIVOS DE LA SEDACION
Comfort del paciente Disminuir miedo y ansiedad Evitar agitacin Facilitar la cooperacin del paciente Potenciar la analgesia Reducir las demandas metbolicas de Oxigeno Facilitar la Ventilacin mecnica
Seminars in respiratory and critical care medicine. Vol 22, No 2, 2001

Incidencia de Sedacin Inapropiada en la UCI

30.6% ptima 15.4% subptima

54% supraptima
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110.

SOBRESEDACIN
Depresin Respiratoria Hipotensin Bradicardia Dificultad para la evaluacin neurolgica Estasis Venoso Mayor tiempo en el Ventilador Estancia Prolongada en UCI Mayor costo en la Hospitalizacin
Sedation Assesment Conference, M Ramsay

INFRASEDACIN
Taquicardia Hipertensin Asincrona con el Ventilador Hipoxia Inmovilizaciones Extubaciones y retiro de catteres Lesiones al Paciente
Sedatin Assesment Conference, M Ramsay

SEDACION CONSCIENTE
Cuando el paciente preserva una rpta. apropiada a la estimulacin verbal o tctil con mantenimiento de los reflejos de la va area y ventilacin espontnea adecuada .La situacin cardiovascular se mantiene estable. Se recomienda el uso de fentanilo, midazolan propofol o dexmetomidina en dosis titulable segn la respuesta del paciente. 1B

EVALUACION DE ENFERMERIA
Seleccin del nvel de sedacin Seleccin del medicamento. Preparacin y administracin de mezclas Monitoreo de la hemodinamia del paciente. Reporte de resultados.

Agentes farmacolgicos mas usados para la sedacin y analgesia en UCI

BENZODIAZEPINAS : Midazolan Diazepan Lorazepan SEDANTES HIPNO. Propofol AGONISTAS : Dexmedetomidina OPIODES : Fentanilo Remifentanilo Codena Morfina. BUTIROPENONES : Haloperidol

MECANISMO DE ACCION DE LOS SEDANTES

GABAMIMETICOS Benzodiazepinas Propofol 2 AGONISTAS : Dexmedetomidina

MIDAZOLAN
Efecto: inductor del sueo y sedante muy rpido, ansioltico, anticonvulsivante y relajante muscular. Produce amnesia antergrada, somnolencia, sedacin profunda, confusin, euforia, alucinaciones fatiga, cefalea ataxia y vrtigo. Metabolismo heptico y eliminacin va renal Produce depresin de los centros de control respiratorio, y disminucin de la PA-RVS. Su uso como infusin prolongada puede presentar acumulacin del frmaco, se sugiere como alternativa la adminis. en bolos segn la necesidad del paciente El inicio de la sedacin es a los 2 y dura de 30 a 60

PROPOFOL
Es un isopropifenol envasado en una base de aceite de soya al 1%,es un anestesico IV de accin corta Metabolismo heptico Fcil titulacin y terminacin de su efecto al suspender la infusin. Es usado en pacientes con ventilacin mecnica Produce disminucin de la RVS ,PA por la inhibicin del sistema nervioso simptico Se han reportado casos de acidosis metbolica, hiperkalemia y rabdomiolisis denominado sind.de infusin de propofol. Un inconveniente importante es su fcil contaminacin.

DEXMEDETOMIDINA
Es un agonista con especificidad de los receptores alfa 2 . Su prfil farmacocintico permite una concentracin plasmtica a partir de la dosis administrada. Vida media de distribucin corta -6 minutos Se excreta por la orina. Su mecanismo de accin : activa el Locus Cereleus el cual regula el estado de alerta de la persona causando una sedacin conciente. Produce Hipotensin,bradicardia. Produce una disminucin en la concentracin plasmtica de norepinefrina. Preserva la funcin ventilatoria .Ven y col. Produce ademas analgesia disminuyendo los requerimientos de opiodes Disminuye la incidencia de delirio en los pacientes crticos

MECANISMO DE ACCION

HALOPERIDOL
Produce depresin del sistema nervioso central, inmovilidad catalptica. Tiene pocos efectos a nivel del centro de control respiratorio A nivel cardiovascvular puede producir prolongacin del segmento QT . Es usado en episodio de delirio y agitacin Su desventaja es de difcil titulacin.

FENTANILO
Es un opiode que estimula los receptores opiodes que se encuentran distribuidos a lo largo del sistema nervioso central y periferico y produce analgesia ,sensacin de bienestar y sedacin. Disminuye la percepcin del dolor . Produce depresin respiratoria, deprime los centros respiratorios . Por su prfil farmacocinetico no debe ser usado en infusiones continuas prolongadas por su tendencia a acumularse. Es 100 veces mas potente que la morfina

REMIFENTANILO
Esta indicado como analgsico y sedante para los pacientes crticos con ventilacin mecnica en las Ucis Su metabolismo es por estereasas plasmticas ,es de fcil titulacin y puede ser usado en pacientes con falla renal o heptica sin riesgo de acumulacin de metabolitos activos permitiendo que el paciente recupere la conciencia en pocos minutos.

MORFINA Y CODEINA
La morfina es un potente analgsico de eleccin para los pacientes en ventilador . La dosis de carga 0.05 mg/Kg administrados 5 a 15 minutos. La morfina tiene una accin selectiva depresora sobre el centro respiratorio y disminuye la ventilacin pulmonar . Es un poderoso antitusivo y deprime el centro de la tos . La dosis de 10mg,alivia el dolor y produce euforia ,pero deprime la atencin y la concentracin,somnolencia. La codena es menos potente(1/6) , pero tiene menos peligro de producir adiccin

CIRCULO VICIOSO
ANSIOSO Y AGITADO RPTA DEFENSIVA DEL PERSONAL DE ATENCION

SUJECCION MECANICA

AGITACION EN EL PACIENTE

SUFRIR AGRESIONES FISICAS :AUTORETIRA DAS DEL TET,CVC Y SONDAS

AGITACION
Es la presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos y piernas y la desadaptacin del ventilador que persisten a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente. Por ello se recomienda la evaluacin objetiva de la presencia y cuantificacin de la agitacin de todo paciente en UCI. 1B

FACTORES QUE CONT. A LA APARICION DE LA AGITACION:

De origen exgeno o txico orgnico : Accin de txicos (frmacos) atropina fenitona,barbituricos,antidepresivo,corticoides. Enf. Mdicas : epilepsia,hematoma subdural,accidentes cerebrovasculares,encefalopatas hipertensivas,hemorragia sub-aracnoidea,tumores intracraneales,infec.por virus SNC,hipotiroidismo,e hipoglicemia.Encef.por insuf. Hepatica y renal. De origen psicgeno :stress De origen endgeno : psicosis,esquiz.,psicosis md.

ESCALAS DE VALORACIN DE LA AGITACION

SAS = Sedation-Agitation Scale RASS = Richmond Agitation Sedation Scale Escala de Ramsay

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

+4 Combativo +3 Muy agitado +2 Agitado +1 Inquieto 0 Alerta y calmado
-1

Somnoliento -2 Sedacin superficial -3 Sedacin moderada -4 Sedacin profunda -5 No alertable

Escala de Sedacin Agitacin (SAS)

7 6 5 4 3 2 1 Agitacin peligrosa Muy agitado Agitado Calmado y cooperativo Sedado Muy sedado No se puede despertar

ESCALA DE RAMSAY

1 2 3 4 5 6

Ansioso, agitado, inquieto Cooperativo, orientado, tranquilo Responde rdenes Dormido pero con rpida respuesta a estmulos glabelares Dormido pero con lenta respuesta a estmulos Dormido, no responde

Agitacin

SI Factores predisponentes Dolor SI Morfina 1C Fentanilo 1C Evaluar dolor c/15 1C Ajustar opiodes 1C Evaluar c/ 4 h y ajustar dosis

NO Evaluar con escalas de Sedacin y obt. Metas 1B

NO Evaluar causa de incomod. Hipoxia Alteracin metablica Reaccin adversa a frmacos Sndrome de abstinencia

DELIRIUM
QUE TAN COMUN ES EN LA UCI ?

DELIRIUM
Es un trasntorno agudo de la conciencia y funciones cognitivas. Es un cuadro sub-dignosticado en Uci y existe poca informacin al respecto. La frecuencia es del 6 al 56% de pacientes hospitalizados

CLASIFICACION
Hiperactivo (30%) agitacin, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a retirarse las sondas, catteres y tubos. Hipoactivo (24%) letargia, indiferencia, apata,y disminucin en la respuesta a estmulos externos. Mixto (46%) caractersticas de los dos .

FACTORES PREDISPONENTES :
Edad superior a los 70 aos Accidente cerebrovascular Epilepsia, uso de med. Psicoactivos Alcoholismo o ingesta de drogas Hipo e hipernatremia ,hipo e hiperglicemia Hipotermia o fiebre Insuficiencia renal o heptica ,cardaca o shock, desnutricin, proc.invasivos y enclaustramiento.

ESCALAS PARA DIAGNOSTICO DEL DELIRIO

La valoracin rutinaria para la presencia del delirio es a traves de la escala de CAM-UCI ya que es una herramienta prometedora en el pciente de la UCI . 1B. Todo paciente que tenga una respuesta de -3 a + 4 (escala de RASS) .1B

CARACTERISTICAS CLINICAS
Agitacin motora y alucinaciones Incremento de la frecuencia cardaca (taquicardia) Incremento de la presin arterial

ESTUDIOS DE INVESTIGACION
Brevis Urrutia y Cruz Carrasco( enf. Especialistas de Uci- Hospital Regional de Concepcin) 2003. Escala de Confusin Assement Method for the Intensive Care Unit ( Cam UCI) Escala de Richmond Agitativa Sedation Scale (RASS) para evaluar el nvel de sedacin.

METODOLOGIA
Se estudiaron a 24 pacientes con un promedio de permanencia de 14 dias ,siendo los mas propensos al delirio los varones Edad media 55 19 aos Dig. mas frecuentes : neumona (41.7%) pancreatitis(12.5%) Promedio de dias de V.Mecanica 7 8 dias Uso de drogas vasoactivas 41 % (nor-adrenalina y dobutamina ) Sedacin en el 77 %.

CONCLUSIONES
La incidencia del delirium se presento en un 58 % en los pacientes. Se demostr que un 9% de los pacientes en ventilacin mecnica desarrollan delirium.

INCIDENCIA DEL DELIRIUM EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTESIVOS HOSPITAL CENTRAL MILITAR
METODO: Estudio observacional, tipo cohorte prospectivo y descriptivo en un perodo de seis semanas. Unidad de Cuidados Intesivos y Coronarios RESULTADOS : Total de pc. 111 Incidencia del delirium en : Unidad de Cuidados Intensivos : 39.8% Unidad de Cuidados Coronarios: 11.1% El sub-tipo mas comun fue el hipoactivo. La hiperglicemia,el uso de opiodes,y de cateter vesical se asociaron significativamente a la presencia del delirium.

SINDROME DE ABSTINENCIA
Aparece cuando la sedacin o analgesia prolongadas se suspende abruptamente . Es una complicacin frecuente cuando se usa sedantes y analgesicos por mas de una semana y en dosis elevadas . Su incidencia es del 62% en adultos. Los opodes, benzodiacepinas y propofol pueden inducir tolerancia y snd. de abstinencia

Manifestaciones Clnicas :
Agitacin, delirio, convulsiones, alucinaciones, alteraciones cognitivas, insomio, temblor, fiebre, nauseas, vmitos e hiperactividad simptica (taquicardia, hipertensin y taquipnea).

Opciones Teraputicas :
Disminucin progresiva de sedantes y opiodes 1C. Para el retiro de infusiones con dosis altas de midazolan y por tiempo prolongado, se puede usar loracepam 1C Uso de escalas para titular las dosis de sedacin Evitar la sedacin excesiva Limitar los dias de sedacin Evitar la combinacin de sedantes, en dosis elev. Valorar el empleo de la dexmedetomidina 2B

Opciones Terapeticas
Se recomienda el uso de sedoanalgesia en los pacientes con VM, interrumpiendo diariamente la infusin con el fin de disminuir la dosis total administrada . (1B) Se recomienda no usar sedacin profunda rutinariamente en los paciente. con VM . 1C En los casos de EPOC, asma grave ,SDRA necesitamos un nivel de ramsay de 3 a 4.

LA SEDACION PROFUNDA :
El nvel de sedacin profunda,ramsay 5 o 6 esta indicado para pacientes con hipertensin endocraneana o ttanos

Opciones terapeticas :
Se recomienda los opiodes como analgsicos de eleccin en el paciente ventilado (fentanilo y morfina) 1C Se recomienda la utilizacin de una escala para la evaluacin del dolor y la profundidad de la sedacin en el paciente en VM. 1C Se recomienda el uso de la dexmedetomidina como agente til para la sedacin y analgesia de los pacientes que requieren VM por tiempo menor a 24 .1C.