PRESEPTORAN ILMU KESEHATAN ANAK

DEMAM TYPHOID
Disusun oleh : Yandriyane S. R. Ganda Septianda Aditya Galih Lenggangpakuan R. Dewi Ima Aprilia

Pembimbing :

Ina Setyowati, dr. SpA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RS DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN UNJANI CIMAHI 2011

LAPORAN KASUS
ANAMNESIS (Heteroanamnesis tgl 07 Desember 2011)

A. KETERANGAN UMUM Nama Penderita Jenis kelamin Tempat/Tanggal Lahir Umur Alamat : An. HA : Perempuan : Bandung, 03 November 2004 : 7 tahun 1 bulan 4 hari : Kp. Selakopi RT05/RW09 Bandung Barat

AYAH : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

: Tn. AS : 41 tahun : SMP : Wiraswasta : Rp. 1.500.000 Rp 2.000.000,-

IBU

: Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

: Ny. R : 48 tahun : S1 : Guru : Rp. 2.500.000,-

Tgl. Masuk Tgl. Pemeriksaan

: 07 Desember 2011 : 07 Desember 2011

B. KELUHAN UTAMA : Panas badan

C. ANAMNESIS KHUSUS : Sejak tujuh hari sebelum masuk Rumah Sakit Dustira, pasien mengeluh panas badan yang dirasakan semakin lama semakin tinggi. Panas badan terutama dirasakan pada sore hingga malam hari dan dirasakan sedikit menurun pada pagi dan siang harinya.

D. ANAMNESIS UMUM Keluhan panas badan disertai dengan nyeri kepala di daerah dahi, nyeri otot, perasaan tidak enak di perut, mual dan muntah 1 kali berupa air dan sisa makanan sebanyak kurang lebih setengah gelas belimbing, karena keluhan mualnya, nafsu makan penderita jadi menurun, dan lemas badan. Keluhan disertai mimisan sebanyak 1 kali pada hari kedua panas badan. Keluhan panas badan juga disertai dengan adanya keluhan belum BAB sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. (Biasanya penderita BAB setiap hari). Keluhan tidak didahului dengan batuk dan pilek. Keluhan BAK yang menjadi sering dengan jumlah sedikit dan kencing menjadi sakit dan nyeri perut bagian bawah disangkal. Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak sesudahnya. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada. Keluhan panas badan tidak disertai dengan batuk batuk lama lebih dari 3 minggu, penurunan berat badan drastis, dan berkeringat malam. Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk-batuk lama atau batuk berdarah tidak ada. Penderita sering jajan makanan di pinggir jalan dekat sekolahnya yang tidak terjamin kebersihannya.

RIWAYAT PENGOBATAN Pada awal terjadi panas, pasien dibawa berobat ke bidan oleh ibunya dan diberi obat penurun panas, tetapi keluhan panas badan tidak membaik. Keesokan harinya pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat penurun panas dan antibiotik. Karena keluhan panas badan tidak membaik, pasien kemudian dibawa ke RS Dustira.

E. ANAMNESIS TAMBAHAN

1. RIWAYAT IMUNISASI Nama Hepatitis B BCG DPT Polio Campak 2 1 2 2 9 4 4 6 6 5 5 6 Dasar (bulan) 3 4 Ulangan (tahun)

2. KEADAAN KESEHATAN Ayah Ibu Saudara : Sehat : Sehat : Sehat

3. KEPANDAIAN Berbalik Duduk tanpa bantuan Duduk tanpa pegangan Bicara 1 kata Bicara 1 kalimat : 4 bulan : 7 bulan : 8 bulan : 11bulan : 12 bulan

Berjalan 1 tangan dipegang : 10 bulan Berjalan tanpa dipegang Sekolah : 12 bulan : 4 tahun

Membaca Menulis Sekolah

: 6 tahun : 5 tahun : 6 tahun

4. MAKANAN UMUR 04 Bulan 4-6 Bulan ASI Eksklusif ASI + Susu Formula + bubur susu Susu Formula + bubur nasi Susu formula 8 -12 Bulan + nasi tim sayur + buah Cukup Susu formula 3x, Susu formula 12 18 Bulan + makanan keluarga lunak + buah Susu formula 18 bulansekarang + Menu makanan keluarga Cukup Cukup makanan keluarga lunak 2x piring sedang, Cukup Cukup Baik JENIS MAKANAN KUALITAS KUANTITAS Siang : on demand Malam : 3x tiap 3 jam ASI 7x, Susu formula 3x, bubur susu 2x (pagi & sore) Susu formula 5x, Bubur nasi 3x Susu formula 5x, Nasi tim 3x

6 -8 bulan

5. PENYAKIT YANG SUDAH DIALAMI (Beri tanda V pada yang dialami)

Campak

Diare

Asma

Batuk rejan TBC Dif teri Tetanus

Demam Tifoid Kuning Cacing Kejang

Eksim Kaligata
Sakit tenggorokan

Batuk pilek

PEMERIKSAAN FISIS (TANGGAL 07 DESEMBER 2011)

1. PENGUKURAN Umur Berat Badan Panjang Tinggi Badan Status Gizi : 7 Tahun 1 bulan 4 hari : 20 Kg : 118 cm : Normal (z- score= 0<x<-1

TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Respirasi Tipe Suhu : 100/70 mmHg : 122x/menit, regular, equal, isi cukup : 23x/menit. : Thoraco-abdominal : 38 C suhu aksilar

KEADAAN UMUM (Kesan Umum dari Pemeriksa) Keadaan sakit Kesadaran Sesak Sianosis Ikterus Edema Dehidrasi Anemi Kejang : Sakit Sedang : Composmentis (E4V5M6) : PCH : tidak ada, Retraksi : tidak ada : Sentral / Perifer : tidak ada : Tidak ada : Pitting edema tidak ada, Anasarka tidak ada : Tanpa dehidrasi. : Tidak anemis : Lokal/umum tidak ada, Tonik/klonik tidak ada

Letak paksa (posisi) tubuh : Tidak ada

2. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. KEPALA Bentuk Kepala Rambut : simetris normocephal : Tidak ada kelainan

Mata

: Sklera

: Ikterik

-/: +/+

Konjungtiva : Anemis Pupil THT

: Bulat isokhor

: Hidung : PCH -/-, Rhinorrhea -/Telinga : Tidak ada kelainan Tenggorokan : Tonsil Faring : T1 T1 tenang : Tidak hiperemis

Mulut

: Bibir Lidah

: Tidak ada kelainan : Putih kotor, tepi hiperemis,tremor (+)

Langit-langit : Tidak ada kelainan Gusi : Perdarahan gusi : tidak ada

2. LEHER KGB Kaku Kuduk Lain-lain : Tidak teraba membesar : Tidak ada : Tidak ada

R
3. THORAX a. Dinding Thorax/Paru Depan Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris Rose spot tidak ada Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor kanan = kiri Batas paru hepar : ICS IV dextra, peranjakan 1 sela iga Auskultasi : VBS kanan = kiri

Ronkhi -/- Wheezing -/-

Belakang

Inspeksi

: Bentuk dan gerak simetris Rose spot tidak ada

Palpasi Perkusi

: Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor kanan = kiri

Auskultasi : VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni reguler Bunyi Jantung tambahan tidak ada

4. ABDOMEN Inspeksi Palpasi : Datar : Lembut, NT (+) a/r epigastrium

Hepar : Tidak teraba Lien Perkusi : Tidak teraba : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

5. GENITALIA Jenis Kelamin Kelainan : Perempuan : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (07 Desember 2011) A. LABORATORIUM DARAH Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit Hitung jenis : Neutrofil segmen Limfosit Monosit : 54,6 % : 36,4 % :9 % : 9,9 gr/dl : 3,6 juta/mm3 : 4800/mm3+ : 29,2% : 216000/mm3

TES WIDAL S. Typhi O S. Paratyhpi AO S. Paratyphi BO S. Paratyphi CO S. Typhi H S. Paratyphi AH S. Paratyphi BH S, Paratyphi CH : 1/80 ::: 1/160 : 1/320 :: 1/320 :-

URINE Tidak dilakukan pemeriskaan

FESES Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. RESUME

Seorang anak perempuan usia 7 tahun di bawa ibunya datang ke UGD RS Dustira dengan keluhan utama demam. Dari anamnesis didapatkan: Tujuh hari sebelum masuk rumah sakit pasien dikeluhkan demam yang dirasakan semakin lama semakin tinggi, terutama pada sore dan malam hari. Keluhan disertai dengan adanya cephalgia, myalgia, anoreksia, nausea, vomitus sebanyak 1 kali yang berisi cairan dan sisa makanan, dan malaise. Keluhan juga disertai epistaksis sebanyak 1 kali pada hari kedua demam. Keluhan tidak disertai kencing yang menjadi sering dengan jumlah yang sedikit dan terasa sakit serta nyeri perut bagian bawah. Keluhan disertai dengan konstipasi selama 4 hari. Pasienbiasanya BAB setiap hari. BAK tidak ada kelainan. Keluhan demam juga tidak didahului menggigil dan berkeringat banyak sesudahnya. Riwayat bepergian ke daerah endemis tidak ada. Keluhan demam tidak disertai dengan adanya batuk-batuk lama

lebih dari 3 minggu, penurunan berat badan drastis, dan riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama atau batuk berdarah. Penderita sering jajan makanan di pinggir jalan dekat sekolahnya yang tidak terjamin kebersihannya. Riwayat pengobatan pada awal terjadi panas, pasien dibawa berobat ke bidan oleh ibunya dan diberi obat penurun panas, tetapi keluhan panas badan tidak membaik. Keesokan harinya pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat penurun panas dan antibiotik. Karena keluhan panas badan tidak membaik, pasien kemudian dibawa ke RS Dustira.

Anamnesis makanan Anamnesis imunisasi

: kualitas dan kuantitas mencukup : Imunisasi dasar lengkap

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan Umum : Kesadaran composmentis

10

Pasien tampak sakit sedang Tanda Vital : Tekanan Darah Nadi Respirasi Tipe Suhu Pemeriksaan fisik : Mata Lidah : Konjungtiva anemis +/+ : Putih kotor, tepi hiperemis, tremor (+) Thipoid Tongue Thoraks Abdomen : Rose spot (-) : Nyeri tekan (+) a/r epigastrium : 100/70 mmHg : 122x/menit, regular, equal, isi cukup : 23x/menit : Thoraco-abdominal : 38 C.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan : Darah : leukopeni Tes Widal : Titer O : 1/80; Titer H 1/320

V. DIAGNOSIS Diagnosis Banding : Typhoid fever + Anemia

Diagnosis Kerja : Thypoid fever + Anemia

VI. USUL PEMERIKSAAN Gall culture

VII. TERAPI Umum: Istirahat

11

Diet makanan lunak dan rendah serat Parasetamol (10-15 mg/kgBB/kali) 3 x tab (bila panas >= 38 C) Vitamin B kompleks 1 x 1 Khusus: Kloramfenikol (100mg/kgBB/hari) 500 mg 4 x 1 capsul selama 10-14 hari.

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fuctionam : ad bonam. : ad bonam

IX. PENCEGAHAN Menjaga kebersihan pribadi (mencuci tangan sebelum makan ) dan lingkungan ( pengamanan pembuangan limbah feses dan urin), penyediaan air bersih. Vaksinasi tifoid

12

Diskusi
Pendahuluan Demam tifoid yang dikenal juga dengan tifoid fever atau Thypus Abdominalis, adalah Penyakit sistemik akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam tifoid disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif , genus Salmonella, yaitu Salmonella thypii,yang masuk kedalam tubuh melalui makanan, minuman atau bahan-bahan lain yang tercemar bakteri tersebut. Nama lain yang sering ditulis dalam kepustakaan adalah thypus abdominalis yang merupakan istilah yang kurang tepat, karena demam tipoid dahulu dianggap sebagai kumpulan gejala demam tipoid yang menyerang alat pencernaan. Sampai saat ini dema tifoid masih merupakan masalah kesehatan, hal ini disebabkan karena kesehatan lingkungan yang kurang memadai, penyediaan air minum yang tidak memenuhi syarat, tingkat sosial ekonomi, dan tingkat pendidikan masyarakat. Walaupun pengobatan dema tifoid tidak terlalu menjadi masalah namun masalah diagnostik kadang-kadang menjadi masalah terutama di tempat yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan kuman maupun pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan laporan kasus yang didapatkan, terdapat beberapa hal yang dapat dijadikan penunjang dalam penegakan diagnosa yaitu : 1. Penderita adalah anak perempuan usia 7 tahun Demam tifoid dijumpai kosmopolitan, saat ini terutama ditemukan di negara yang sedang berkembang dengan kepadatan penduduk tinggi, dan kesehatan lingkungan yang tidak memnuhi syarat. Diperkirakan insiden demam tifoid pada tahun 1985 di Indonesia : Umur 0 4 tahun Umur 5 9 tahun Umur 10 14 tahun : 25,32 % : 35,59 % : 39,9 %

13

Insidensi penyakit ini tidak berbeda antara anak laki-laki dan anak perempuan 2. Penderita datang dengan keluhan utama panas badan. Pada kasus demam typhoid, keluhan utama yang dapat menjadi alas an penderita datang ke dokter/klinik adalah : panas badan nyeri perut yang hebat penurunan kesadaran BAB berdarah

Biasanya, panas badan yang terus menerus dalam lebih dari 1 minggu adalah alasan orang tua membawa anaknya ke dokter umum. Pola panas badan yang klasik dari demam typhoid adalah step wise pattern(seperti anak tangga), meningkat pada malam hari dan menurun sedikit pada pagi hari hingga dapat mencapai puncaknya setinggi 39-40,5 pada hari kelima atau akhir minggu. Dalam satu minggu, suhu badan akan naik dan tidak turun lagi (remitten). 3. Panas badan yang dirasakan penderita umumnya 7 hari, ini menandakan adanya infeksi bakteri.

4.

Pada penderita juga ditemukan adanya konstipasi. Konstipasi lebih sering pada anak usia 5 tahun.

5.

Gejala klinik yang sering ditemukan pada penderita demam typhoid: dalam minggu pertama dapat ditemukan gejala seperti flu biasa, demam, malaise, letargi, nyeri otot, tidak nafsu makan, muntah, diare atau obstipasi, perasaan tidak enak di daerah perut, serta mungkin adanya epitaksis dan rose spot.

6. Pada pemeriksaan fisik di temukan : Pada mulut ditemukan lidah khas demam typhoid yaitu typhoid tongue (lidah berlapis putih kotor kecoklat-coklatan) yang merupakan sisa-sisa

14

makanan, sel epitel mati dan bakteri,tepi hiperemis. Nyeri tekan pada daerah epigastirum yang menandakan adanya infeksi yang terjadi di usus. Pada kulit tidak ditemukan adanya rose spot berupa makula jungga atau papular datar dengan diameter 2-4 mm, timbul dalam kelompok dan bertahan 3-4 hari, tersebar di daerah dada, punggung dan perut. Biasanya timbul pada akhir minggu I.

7. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan : Leukopeni sebagai tandanya terdapatnya infeksi bakteri. Tes Widal dinyatakan positif apabila adanya peningkatan titer O sebanyak 4 kali atau >= 1/160 pada pemeriksaan tunggal.

8. Untuk terapi dianjurkan tirah baring minimal sampai 7 hari bebas demam karena resiko komplikasi perdarahan dan perforasi masih cukup besar. Diet makanan lunak dan rendah serat ditujukan agar usus tidak bekerja untuk mencerna terlalu berat sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya perforasi dan perdarahan. Terapi simtomatis anti peretik (paracetamol) diberikan bila suhu >=380 C dengan tujuan untuk mengendalikan rasa nyaman pasien dan untuk mencegah terjadinya demam yang tinggi, karena demam yang tinggi dapat menghambat respon imun tubuh, dan dapat berhubungan dengan gangguan neurologis antara lain seperti iritabel, delirium, disorientasi dan halusinasi. Kloramfenikol merupakan obat pilihan utama untuk pengobatan dalam demam tifoid dengan dosis

100mg/KgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, dosis maksimal 2 gr/hari diberikan selama 10-14 hari atau hingga 7 hari bebas demam, dengan syarat tidak terjadi leukopeni (< 3000/mm3)

9. Prognosis baik jika tidak ada komplikasi yang berat baik yang intestinal maupun ekstra intestinal

15

DEMAM TIFOID

Definisi dan Epidemiologi Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik yang bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara berkembang. Angka kejadian di Amerika Serikat berkisar

150/100000/tahun, sedangkan di Asia angka kejadian demam tifoid berkisar 900/100.000/tahun. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3 -19 tahun mencapai 91% kasus. Angka yang kurangb lebih sama juga dilaporkan dari Amerika Selatan. Etiologi Salmonella thypi dapat hidup di dalam tubuih manusia, dan manusia sebagai natural reservoir. Manusia yang terinfeksi dapat

mengeksresikannya melalui secret saluran nafas, urin dan tinja. Salmonella typhi, yang mempunya karateristik sbb : Bakteri Gram-negatif Mempunyai flagella Tidak berkapsul Tidak membentuk spora Fakultatif anaerob Mempunyai antigen somatic (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein, dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai\makromolukelar lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Dapat memperoleh plasmid factor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotic. Diluar tubuh bias hidup beberapa minggu di air, es, debu, kotoran kering maupun pakaian. Dapat dimatikan dengan klorinasi dan pasteurasi (63C).

16

Penularan dapat melalui minuman atau makanan yang tercemar dan biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal = oro-fekal). Manifestasi Klinik Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata-rata antara 10-14 hari. Anamnesis Demam >= 7 hari. Demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder temperature chart ditandai demam timbul insidious, naik bertahap tiap hari puncaknya minggu pertama, lalu demam bertahan tinggi, minggu ke-4 demam turun. Demam lebih tinggi pada sore atau malam hari. Malaise, letargi, anoreksia, BB Nyeri otot, kepala, perut Mencret atau obstipasi, muntah, kembung Kesadaran Dapat timbul kejang

Pemeriksaan fisik Kesadaran delirium sampai stupor Hepatomegali, splenomegali Ronkhi Rose spot/ ruam maculopapular yang berwarna merah seringkali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung dada. Timbul pada hari ke7-10 dan bertahan selama 2-3 hari. Laboratorium Anemia, biasa terjadi karena perdarahan usus, defisiensi Fe Leukopenia, jarang < 3000/mm3 Limfositosis relative Trombositopenia Widal : Titer O meningkat (4x atau 1:160) Biakan Salmonella

Darah / sumsum tulang / kel.limfe / jar fagosi (+)

17

Urin / feses : sesudah bakteremia sekunder

Patofisiologi S. thypi masuk via mulut Melewati lambung Ada yg mati dan hidup Masuk ke usus halus Melekat pada sel-sel mukosa Invasi mukosa Peyers patch dan menembus dinding usus. Tepatnya di ileum dan yeyunum Ikuti aliran kelenjar limfe mesentarika dan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES organ hati dan limfe Multifikasi di sel fagosit mononuclear dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesentarika, hati dan limfe inkubasi via ductus torasikus masuk ke sirkulasi sistemik organ, aliran darah bakteremia produksi enterotoksin yang meningkatkan cAMP dalam kripta usus, mengakibatkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal Pemeriksaan Penunjang Darah : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, biakan Urin / feses Gall kultur Serologi (widal) Foto toraks / abdomen

Komplikasi Komplikasi intestinal Perdarahan usus/perforasi usus

Komplikasi ekstra intestinal Hepatitis typhosa Pankreatitis typhosa

18

DIC Miokarditis Typhoid toksik

Terapi Umum Tirah baring Isolasi Pemenuhan kebutuhan cairan Diet makanan lunak mudah dicerna

Khusus Eradikasi Kuman Kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari p.o dibagi 4 dosis, selama 10-14 hari (bayi < 2 mggu, 25 mg/kgbb/hr) Kotrimoksazol 50 mg/kgbb/hr p.o dalam 3 dosis selama 10-14 hr Amoksisilin 100 mg/kgbb/hr p.o dalam 3-4 dosis selama 10-14 hr Ampisilin 200 mg/kgbb/hr p.o dalam 3 dosis Sefiksim 20 mg/kgbb/hr p.o dalam 2 dosis selama 7 hr Sefriakson 50 mg/kgbb/hr i.m sehari 1x, selama 5 hr Oflosasin 15 mg/kgbb/hr p.o selama 2 hr Kortikosteroid

Pada kasus berat dengan gangguan kesadaran, gangguan sirkulasi dan gejala berkepanjangan Korton 10 mg/kgbb/hr, i.v. dibagi dalam 3-4 dosis, atau 3-6 mg/kgbb/hr, dalam 2 dosis Deksametason 3 mg/kgbb inisial, diikuti 1 mg/kgbb/ 6 jam utk 48 jam Prednisone 1-2 mg/kgbb/hr, p.o. dalam 3 dosis Lain-lain Vitamin Perdarahan usus

Puasa selama 24 jam sampai tak ada perdarahan Antibiotik i.v. Transfusi bila diperlukan

19

Operasi Pencegahan Kebersihan Pribadi Kualitas makanan dan minuman yang dikonsumsi Pengamanan pembuangan limbah feses dan urin Penyediaan air bersih Vaksinasi Vaksin yang berisi kuman yang dimatikan (TAB Vaccine)

Pemberian suntikan subkutan, namun vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas, diamping efek samping local pada kulit tempat suntikan. Vaksin yang berisi kuman hidup yang dilemahkan (Ty-21a)

Diberikan per oral 3x dengan interval pemberian selang sehari. Memberi daya perlindungan 6 tahun. Diberikan pada anak umur diatas 2 tahun. Vaksin yang berisi komponen Vi dari S.thypi

Diberikan intramuscular. Memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun. Prognosis Umumnya baik. Tergantung cepatnya terapi, uisia dan keadaan kesehatan sebelumnya, adanya penyulit. Relaps dapat timbul

beberapa kali.

20

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Richard et all. Nelson Texbook of Pediatric: edisi 17. Philadelphia. Garna herry, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan anak: edisi 3. Bagian Ilmu kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UNPAD/RSHS,2005.Bandung.216-9. Soedarmo, SSP,dkk. Infeksi dan Penyakit Tropis, ediasi 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2002. Jakarta. 367-76. Laurenz, Rampangan. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, cetakan ke III. EGC. 1997. Jakarta. 53-71.

21