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CAPTULO

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Eczemas e Dermatites Afins
Silmara C. P. Cestari, David R. Azulay e Rubem D. Azulay ECZEMAS
Conceito. Correspondem a um grupo de dermatoses inflamatrias, pruriginosas, com caractersticas clnicas e histopatolgicas comuns e muito bem definidas. As leses elementares que definem os eczemas so eritema, edema, vesculas, crostas e descamao. De acordo com a predominncia dessas leses, o quadro pode ser classificado em agudo, subagudo e crnico, traduzido pela presena de erupo eritematovesiculosa, eritematopapulovesiculosa, eritematocrostosa e eritematoescamosa, com ou sem exsudao. A esse aspecto objetivo, h de se acrescentar uma manifestao subjetiva que nunca falta o prurido. Como conseqncia da durao e intensidade do prurido, surge outro elemento: a liquenificao, que traduz a cronicidade do processo. Os eczemas resultam de causas externas ou internas com etiologia variada e mecanismos patognicos diversos. Embora, teoricamente, existam diferenas conceituais, na prtica os termos eczema e dermatite podem ser utilizados como sinnimos. As afeces agrupadas no captulo dos eczemas so: eczema de contato, eczema atpico, eczema numular, disidrose, neurodermite e eczema microbiano. Seguramente, o eczema ou dermatite seborrica poderia ser tambm estudado no captulo das dermatoses eritemato-escamosas. Epidemiologia. Os eczemas so de ocorrncia muito freqente, sendo mais comum o eczema de contato, seguido do atpico e do seborrico. Acometem igualmente ambos os sexos e todas as raas. Em relao faixa etria, o eczema de contato pode ocorrer em qualquer poca da vida, sendo a dermatite das fraldas (eczema de contato por irritante primrio) bastante freqente no lactente, enquanto o eczema

de contato por sensibilizao mais freqente aps a infncia. O eczema atpico, em geral, inicia-se a partir do 3. ou 4. ms de vida, podendo ter incio mais tardio, inclusive na adolescncia e idade adulta. O eczema seborrico pode estar presente ao nascimento ou ocorrer nos primeiros dias de vida; porm, muito mais freqente na adolescncia e idade adulta. Patogenia e Histopatologia. A caracterstica bsica do processo de natureza seroexsudativa, acometendo epiderme e derme papilar. Na fase aguda, h, na camada de Malpighi, exocitose e edema intercelular, o qual progride em horas, provocando espongiose, isto , um afastamento entre si das clulas malpighianas, cujas pontes intercelulares se adelgaam, de modo que os espaos se enchem de serosidade. Com a continuao do processo, ocorre marcado edema intracelular, que leva degenerao reticular (ver Glossrio de dermatopatologia, Cap. 3); tambm ocorre destruio das pontes intercelulares, formando-se, ento, as vesculas intra-epidrmicas (vescula histopatolgica), que, dependendo da intensidade, acabam por exteriorizar-se (vesculas clnicas); estas se rompem, liberando o exsudato, que, ao secar, forma crostas; no interior das vesculas, podemos encontrar linfcitos. Por outro lado, o edema intercelular altera a ceratinizao normal, dando origem formao de paraceratose (permanncia de ncleos achatados nas lminas ceratnicas mais exteriores), cuja expresso clnica a escama. No corpo papilar, h vasodilatao e edema, o que justifica o eritema. Na fase crnica, ocorre um espessamento de todas as camadas da epiderme, fazendo com que a leso se apresente clinicamente como liquenificao.

Eczema de Contato (Dermatite de Contato)


Classificao. Podemos distinguir dois tipos de dermatite de contato, etiologia e fisiopatogenia absolutamente distintas: dermatite de contato irritante primrio (DCIP) e dermatite de contato alrgica (DCA). com por

DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE PRIMRIO (DCIP)


A DCIP provocada, em geral, por substncias alcalinas ou cidas fracas que, no tendo capacidade de provocar queimadura e/ou necrose, produzem apenas irritao cutnea. Essas substncias, ao entrarem em contato com a pele, causam injria aos ceratincitos, surgindo, posteriormente, reao inflamatria na derme papilar. Clinicamente, caracteriza-se por eritema, descamao e, por vezes, vesculas e bolhas, que surgem horas depois do contato com agentes irritantes mais fortes, ou depois de semanas de contato continuado com agentes irritantes fracos. O prurido, em geral, discreto ou ausente, sendo substitudo por sensao de dor ou queimao. No h envolvimento do sistema imunolgico; portanto, qualquer indivduo em contato com tais substncias desenvolver a DCIP, que sempre ficar restrita ao local do contato. As duas principais variveis so a concentrao da substncia (at certo limite, pois caso contrrio ser custica) e o tempo de exposio. Existem variaes na suscetibilidade dos indivduos e de regies do mesmo indivduo que dependem, principalmente, da espessura da camada crnea. Assim, mais fcil a DCIP ocorrer na pele fina do dorso da mo do que na regio palmar, como tambm mais fcil nas mos finas de quem no est acostumado a servios domsticos, pois o contato crnico e

gradativo com tais substncias capaz de promover um espessamento epidrmico. Por outro lado, outras dermatoses sero sempre agravadas por tais substncias. A DCIP freqentemente dermatose de carter ocupacional (pedreiros, qumicos, pintores, donas-de-casa etc.). Duas condies muito corriqueiras so a dermatite das mos da dona-de-casa (detergentes e sabes so alcalinos) e a dermatite das fraldas (ao irritativa de fezes e urina). Destaque especial merecem as plantas da famlia anacardicea, que, no Brasil, representada pelo gnero Lithraea (aroeira, cajueiro, mangueira) e, nos Estados Unidos, pelo gnero Rhus, produzindo o chamado poison ivy, ou dermatite venenata. Convm atentar para o fato de que essas plantas agem, de incio, como agentes etiolgicos irritantes. Entretanto, elas tm um princpio ativo que o urushiol ou 3-N-pentadecrilcaticol, um potente antgeno e, portanto, capaz de sensibilizar a maioria das pessoas. Nessas condies, o quadro clnico passa a ser o de um verdadeiro eczema de contato, e o aspecto objetivo basicamente o de uma erupo eritematovesicoescamosa. A aroeira, principalmente, por ser muito utilizada em nossa medicina popular, sob a forma de banhos ou compressas, causa, com freqncia, quadros intensos e extensos. Outros exemplos so dermatites por plantas decorativas (piretro, verbena, filodendro); frutos (caju, manga), sementes e razes; hortalias (cebola, cebolinha, alho) e extratos vegetais (terebintina, blsamo do Peru).

Dermatite das Fraldas


Reao inflamatria aguda, que acomete as regies cobertas pelas fraldas, geralmente em crianas abaixo dos 2 anos de idade (incio freqente entre o 1. e o 2. ms de vida). Manifesta-se por leses clnicas variadas, sendo mais intensa nas superfcies convexas, enquanto as dobras so tipicamente poupadas. Inicialmente, a pele apresenta eritema de intensidade varivel, com brilho e pregueamento caractersticos; se houver agravamento do quadro, pode surgir edema, ppulas, vesiculao, eroses e ulceraes. Numa fase mais tardia, o eritema perde o brilho e ocorre descamao, que pode ser intensa. s vezes surgem ndulos e ppulas simulando condiloma sifiltico ou eroses e ulceraes arredondadas, o que se denomina dermatite das fraldas erosiva de Jacquet. Quando ocorre infeco por Candida albicans, a pele torna-se brilhante, com descamao fina e induto esbranquiado, com leses satlites papulosas ou vesicopustulosas caractersticas. Na etiopatogenia da dermatite das fraldas, h envolvimento de vrios fatores. A ocluso constante da pele pela fralda, com inevitvel hidratao e macerao da epiderme, o principal fator desencadeante. A epiderme hidratada mais suscetvel ao dano friccional ocasionado pela fralda, tornando-se mais permevel aos irritantes presentes na urina e nas fezes. A inflamao induzida pela irritao friccional e qumica promove aumento da permeabilidade facilitando desse modo infeco secundria por Candida albicans, Proteus, Pseudomonas e B. faecalis. O uso inapropriado de sabonete, anti-spticos e loes limpadoras exacerba o processo inflamatrio. A teraputica baseada no uso de emolientes espessos, que agem como barreira protegendo da urina e das fezes, e, principalmente, preparaes com xido de

zinco, elemento que tem ao antiinflamatria. Quando houver candidase associada, cremes com nistatina ou cetoconazol devem ser aplicados. Nos casos com infeco bacteriana, antibiticos tpicos devem ser utilizados. Nos casos mais intensos, hidrocortisona a 1% pode ser usada por curto perodo de tempo. O uso de preparaes com corticosterides potentes no recomendado, pois a ocluso ocasionada pelas fraldas potencializa a ocorrncia de efeitos colaterais locais, a absoro sistmica e o aparecimento do granuloma glteo infantil.

Granuloma Glteo Infantil


Caracteriza-se pela presena de ndulos assintomticos, de colorao acastanhada ou violcea, na regio das fraldas. O tratamento intempestivo da dermatite das fraldas com corticosterides potentes tem sido apontado como o principal fator desencadeante. No requer tratamento, alm da suspenso da droga.

DERMATITE DE CONTATO ALRGICA (DCA)


Na DCA existe envolvimento primrio do sistema imunolgico, sendo exemplo clssico da hipersensibilidade tipo IV da classificao de Gell e Coombs, que a hipersensibilidade retardada ou mediada por clulas. (Ver, no Cap. 2, Introduo e Resposta tipo IV.) O tempo desse processo ser de poucos dias para alrgenos com alto poder sensibilizante (p. ex., DNCB 7 a 14 dias), podendo levar anos para outros antgenos. Portanto, esperado, na anamnese, que o paciente relate que sempre usou determinado produto e que nunca teve eczema. Em geral, a hipersensibilidade adquirida persiste por toda a vida, embora, eventualmente, ocorra o desenvolvimento de tolerncia com a exposio continuada, havendo ento a cura. Assim, no eczema de contato, os agentes etiolgicos so substncias qumicas pouco complexas (elementos ou compostos minerais ou orgnicos, haptenos). Determinadas substncias so especialmente sensibilizantes: grupo paraamino do radical benznico (anilinas, procana, sulfas etc.); metais: destacamos o cromo (cimento, tipografia, couros), o nquel (objetos de adorno e de utilidades domsticas), mercrio (remdios); antibiticos: destacamos a neomicina, penicilina, furacin e cloranfenicol; ressaltamos certas substncias, como eosina, hidroquinona, cosmticos: piragalol, azocorantes, resorcina, fenol, formol e outras; borracha e derivados: temos os mercaptobenzotiazis e o ter monobenzlico de hidroquinona; objetos plsticos: devemos considerar o polivinil, polietileno, acrlicos, formaldedos, nitrocelulose, poliamidos, os diversos componentes das epoxirresinas e outros. Reao Cruzada. Substncias distintas, como anilina, procana, sulfa e outras, por terem radical comum (grupamento paraamino do radical benzeno), podem apresentar reao cruzada. Pacientes com eczema de contato ao timerosal (princpio ativo do antigo mertiolate; atualmente clorexidine) podem ter reaes eczematosas importantes com piroxicam por via oral, caracterizadas por quadro

bolhoso, inclusive de aspecto desidrosiforme nas palmas e mais intenso nas reas expostas. A denominada recall dermatitis pode ocorrer em pacientes previamente sensibilizados e que, ao se exporem sistemicamente (inalao, VO, IM ou EV) a um determinado agente ou a ele relacionado, seria desencadeada reativao de leses em locais que j apresentaram previamente o mesmo quadro de eczema. A manuteno do estmulo pode levar eritrodermia. Ver no final do Cap. 31, reativao de queimadura solar. Epidemiologia. A DCA tambm pode ser doena de carter ocupacional, atingindo preferencialmente os grupos expostos a maior nmero de antgenos sensibilizantes, portanto indivduos adultos de sociedades industrializadas e com determinadas profisses. Clnica. Clinicamente, a DCA pode apresentar-se de trs formas, sempre com muito prurido: aguda (eritema, vesculas, exsudao e crostas); subaguda (eritema, ppulas, escamas e crostas); crnica (liquenificao). Algumas dessas formas podem faltar durante a evoluo e ocorrem formas intermedirias (p. ex., agudizao de forma crnica). A morfotopografia (termo cunhado por um dos autores) de grande ajuda no diagnstico. Assim, uma leso arredondada (morfologia) no dorso do punho esquerdo (topografia) sugere DCA a algum constituinte da liga metlica do relgio; nos lbulos auriculares, a componentes dos brincos (nquel); nos seios, a componentes do suti; em torno de ferimentos, a medicamentos tpicos etc. Algumas vezes, encontramos leses a distncia do stio original ocorrendo por disseminao do alrgeno pelas mos do paciente ao se coar. Por vezes, em especial na regio periauricular, por suas caractersticas anatmicas, observa-se adenopatia satlite que no infecciosa e, sim, do prprio processo. Quadros clnicos generalizados e, mesmo, eritrodermia que caracteristicamente tende a ser mais exsudativa, podem ocorrer. No infreqente a impetiginizao secundria, bem como servir de porta de entrada para desenvolvimento de erisipela ou celulite. Diagnstico. No cabe nos limites deste livro mostrar todos os aspectos do diagnstico etiolgico do eczema de contato; o leitor dever dirigir-se a livros especficos sobre o assunto. Entretanto, para uma idia da importncia e extenso do assunto, daremos alguns parmetros: Mapeamento topogrfico. Procura-se correlacionar o local do eczema a vrias exposies; assim, no eczema de pescoo, devemos investigar jias e adereos de metais e plsticos, perfumes, casacos, gravatas, corantes de tecidos, goma de colarinho etc. Seletividade profissional. Quer na indstria, quer em outras profisses, a pessoa expe-se seletivamente a determinados antgenos. Por exemplo, em eczema de contato em cabeleireiro, devemos pesquisar no sentido de corantes, xampus, sabonetes, desodorantes, depilatrios, desinfetantes, perfumes etc. Seletividade utilitria. Pela histria morfotopogrfica e outros dados, suspeitase de que o eczema de contato em apreo est relacionado a um elemento de uso dirio ou espordico; procura-se, ento, realizar testes dirigidos s diversas substncias que entram na confeco do objeto. Por exemplo, se o eczema dos ps, incrimina-se o sapato; procura-se, ento, realizar testes com bicromato de potssio, acrlico, diversos componentes das colas, da borracha etc.

Correlao antgeno/utilidade. Uma vez determinado pelos testes que o indivduo sensvel a determinada substncia, deve-se procurar relacionar o eczema aos objetos que contenham o referido alrgeno. Exemplifiquemos: se o teste foi positivo ao cloreto de cobalto, cabe investigar a possibilidade de contato com tinturas de cabelos, objetos de cermica, vidro ou ligas metlicas, esmaltes, cimento, adesivos, papel mata-moscas, galvanoplastia, pigmentos em diversos objetos etc. Testes de Contato. Os testes de contato so teis na identificao de substncias s quais o indivduo alrgico. Entretanto, deve ser interpretado com critrio, pois substncias testadas, ainda que positivas, podem no estar envolvidas no problema atual, e a substncia envolvida pode no ter sido testada. Outra possibilidade que os componentes do teste possam ter perdido, por qualquer motivo, o padro. O teste consiste na permanncia do alrgeno suspeito durante 48 horas em contato com a pele do paciente, quando ento se avalia a reao provocada: nenhuma (negativo), eritema leve (duvidoso), eritema (1), edema e/ou vesculas (11), reao intensa (111) e reao por irritante primrio. Na rotina usamos as baterias padro 1 e 2, sucessivamente. Entretanto, em casos especiais, devemos usar baterias especficas e dirigidas, como madeiras e resinas, no caso de eczema de carpinteiro; remdios, nos casos de suspeita de eczema por medicamento tpico etc. Os denominados produtos hipoalergnicos se caracterizam por substituir em sua composio qumica substancias por outras com menor capacidade de sensibilizao.

Correlao entre o Contactante e seus Usos


ARSENIATO DE SDIO. Uso: antiinfecciosos; corantes (principalmente verde); couros (retirada dos plos e conservao das peles sem curtir); esmaltes; inseticidas; limpeza do gado; papis pintados; produtos farmacuticos; pulverizao de frutas; raticidas; sabonetes arsenicais; solues para matar ervas daninhas; tecidos (mordente e corante); tintas de impresso; tnicos capilares. Reao cruzada: arsenicais. BICLORETO DE MERCRIO. Uso: amlgama dentrio; baterias eltricas; branqueadores da pele; bronzes; bulbos de lmpada; cimentos dentais; conservao de sementes de batatas; cosmticos em geral (preservativos); couros (preservao, tanagem); desinfetantes; equipamentos eltricos; espelhos (fabricao); esterilizao de instrumentos cirrgicos; feltro; fotografia industrial; fotogravura; fungicidas; galvanizao (dourado, prateado e bronzeado); gelias anticoncepcionais; germicidas (derivados orgnicos e inorgnicos do mercrio); inseticidas; lmpadas fluorescentes; leites de colnia; litografia; madeiras (conservao); medicamentos anti-sardas e parapsorase; mercrio amoniacal; xido amarelo de mercrio; pintura de pisos de navios; preservatrios de drogas; produo de compostos de mercrio; reagente analtico; sabes sublimados; seda artificial; soluo para taxidermia; solues antimofo em pintura; solues embalsamantes; supositrios hemorroidrios; tanagem (mordente); tatuagem (principalmente vermelho); tecidos (pintura); tecidos estampados; termmetros; tinta ferrugem; tinta de escrever; tintas para quadros; tnicos capilares. Sens. cruzada: derivados orgnicos e inorgnicos de mercrio. Obs.: testar a soluo recente.

Uso: adesivos; agentes anticorrosivos; anilina violeta; anticongelantes; banhos anodizantes; baterias (clulas secas); borracha; caixa de fsforos (lixa); cermica; cimento e anlogos; cinza de madeira; coaltar (produtos); colas e adesivos; compostos para calafetar; couro (curtimento); detergentes; esmalte verde; esparadrapo; esterilizao de brocas dentrias; explosivos; fsforo (tambm queimados); fogos de artifcio; fotografias (reagente); galvanizao; gravao; graxas para automveis impermeabilizantes; impresses em off-set; leite e produtos lcteos (conservao); linleo; litografia; madeiras (impregnao); mesas de bilhar (tecido verde); motores a diesel (fluido em radiadores); objetos cromados; papel mata-mosca; perfumes; porcelana (corantes); preparaes histolgicas; preparados para limpeza de bronze e lato; reagentes para anlise qumica; sebo e leos (branqueamento); soluo sulfocrmica para limpeza de vidraria; tecidos (tintura e estampados); tinta amarela e alaranjada; tintas a leo; tintas de escrever; vernizes. O sulfato ferroso muito menos sensibilizante do que o bicromato de potssio e o pode substituir na composio qumica do cimento, tornando-o, no entanto, mais caro. CLORETO DE COBALTO. Uso: adesivos, aditivos a solos na agricultura; barmetros e higrmetros; benzinas sintticas (catalisadores); carbureto (de solda a oxignio); catalisadores (cido actico anidrido ftlico); cermica; cimento; detergentes; eletrodos positivos; esmaltes naturais e sintticos; forragens de animais; galvanoplastia; graxas; ligas metlicas; linhaa (agentes secantes); lubrificantes; mordentes em corantes; nquel (impureza); objetos esmaltados; papel mata-mosca; petrleo (desidratao); radioistopos; reagentes para anlises clnicas; resinas sintticas (polisteres); tatuagens; tintas de impresso; tintas para quadros; tinturas de cabelo; vidros e porcelanas (pigmentos corantes); vitamina BB12 (manufatura). COALTAR (ALCATRO DE HULHA). Uso: adesivos; corante em alimentos; drogas e cosmticos (tartrazina); inseticidas fenlicos; isolantes; matria-prima bsica e para fabricao de corantes; medicamentos tpicos; pinturas e produtos impermeabilizantes; preservao de madeiras e telhas (como creosoto); produtos qumicos orgnicos (fabricao). Reao cruzada: grupo terpnico. DDT (DICLORODIFENILTRICLOROETANO). Uso: desodorantes (tipo spray); inseticida caseiro e na agricultura; medicamentos para pediculose; preservativos; xampus para animais domsticos. Reao cruzada: derivados do clorobenzeno. DIFENILGUANIDINA (MELANILINA; VULCACITA D). Uso: artigos de borracha (acelerador na vulcanizao). EOSINA (SAL SDICO OU POTSSIO DE TETRABROMO FLUORESCENA). Uso: batons, chapas fotogrficas (sensibilizao); combustveis para motores (corantes); corantes em microscopia; doces; esmalte de unhas; licores; tecidos de algodo, seda e l (corante); tintas de escrever vermelhas; tintas fluorescentes. Obs.: fotossensibilizantes. ETILENODIAMINA (DICLORIDRATO). Uso: asfalto; borracha; casena (preparo); cera; corantes; enxofre; fungicida; germicida; gomalaca (preparo); inseticida; neutralizao de cidos e azeites; preparados de teofilina (estabilizadores); resinas sintticas; solventes de albumina; veculos de pomadas. Reao cruzada: aminofilina, fenergan, antistina piribenzamina. FORMOL (FORMALDEDO; ALDEDO FRMICO-FORMINA). Uso: adesivos mbar artificial; anlises qumicas; anti-spticos (plantas e vegetais); borracha (preservao); cpsulas de
BICROMATO DE

POTSSIO.

gelatina (endurecedor); cera de assoalho; cermica; cigarro (cola de papel); preservativos de tecidos; taxidermia; tcnicas histolgicas e anatmicas. HIDROQUINONA. Uso: agentes antimofo; antioxidantes (artigos sintticos, gorduras, leos e graxas); colas para borracha; colas de sapato; colorao de peles; conservao de flores; corante de tecidos para microscopia; desodorante para pele; fluido de freio para automveis; folhas de cana-de-acar, amoras e mirtilos (em estado natural); inibidor na indstria da borracha e plsticos (polisteres, acrlicos); loes protetoras solares; leos lubrificantes; leos de sementes de anis (estado natural); resinas celulsicas; reveladores e intensificadores fotogrficos; sapatos de borracha; terebintina; tintas para parede; tinturas de cabelo (oxidante da parafenilenodiamina); unhas artificiais; vernizes. Sens. cruzada: anacridiceas e compostos nitrogenados aromticos. IODETO DE POTSSIO. Uso: corantes; emulses fotogrficas; fungicidas; germicidas; litografia; medicamentos tpicos, injetveis e por via oral; raes de mamferos e aves; reagente em anlises qumicas; sal de cozinha iodatado. LANOLINA. Uso: adesivos; batons; cera para polir automveis; cremes de limpeza; cremes para barbear; cremes para nutrio da pele; graxas de sapato; isoladores eltricos; loes capilares; papel-carbono; pomadas industriais para proteo da pele; ps-de-arroz; produtos ps-barba; repelentes de gua; sabonetes; tintas e aerossis antiinseto; tintas de impresso; veculos de pomadas e cremes; vernizes para automveis; xampus. MERCAPTOBENZOTIAZOL (SAL DE ZINCO VULCACITA ZM). Uso: adesivos; anticongelantes; artigos de borracha (natural e sinttica); cimentos (plsticos prova dgua, sapatos); corantes; detergentes; fungicidas; graxas; impermeabilizantes de borracha; inibidores de corroso. Reao cruzada: sais mercuriais orgnicos e inorgnicos. MERTIOLATE (TIMEROSAL). Uso: aerossis; anti-spticos cutneos; irrigao uretral; pomadas oftlmicas; tpicos nasais. Reao cruzada: sais mercuriais orgnicos e inorgnicos. MERCUROCROMO (MERBROMIM). Uso: solues para desinfeco de ulceraes na pele e na mucosa. Reao cruzada: sais mercuriais orgnicos e inorgnicos. NEOMICINA. Uso: cosmticos; medicamentos tpicos; sabes; desodorantes. Reao cruzada: grupo neomicina. NITROCELULOSE. Uso: celulide, colide; esmalte de unhas; lacas de secagem rpida; plsticos; vernizes. PARABENOS. Uso: preservativo em alimentos enlatados. PARAFENILENODIAMINA (URSOL D; DIAMINOBENZENO; DIAMINOFENOL). Uso: antioxidante em produtos de petrleo (gasolina, steres de celulose, manufatura de borracha e plsticos); azul-de-metileno e safranina (corantes intermedirios); borracha preta; corantes para abrigos de peles e plos; corante para esmalte; determinadores fotoqumicos; fotocpias; graxas (antioxidantes); leos lubrificantes; reagentes de anlises qumicas; revelador fotogrfico; tintas de impresso; tinturas de tecidos e couros (preto, azul e marrom); tnicos e tinturas capilares. Reao cruzada: grupo quinona. PICRATO DE BUTESIN (BETILAMINOBENZOATO). Uso: anestsico local; anti-sptico; tpicos para queimaduras. Reao cruzada: grupo composto por nitrogenados aromticos. PIRETO (FLORES DE PIRETO). Uso: inseticida por contato de uso domiciliar e na agricultura. Reao cruzada: crisntemo, terebintina, erva-de-santiago.

(NOVOCANA). Uso: anestsicos locais; antibiticos (retardador de ao); produtos para geriatria. Reao cruzada: grupo composto por nitrogenados aromticos. RESORCINA (METADIDROXIBENZENO). Uso: antimicticos; batons; borracha (aditivos); celulide (manufatura); corantes e produtos intermedirios; couro e peles (tanagem); explosivos; fotocpias; loes para cabelo; peeling qumico em cosmtica; plsticos (manufatura); pomadas, solues aquosas e alcolicas de uso dermatolgico; produtos antimofo; produtos ceratolticos; protetores solares; resinas; revelador fotogrfico; sabes; supositrios para hemorridas; tinturas de cabelo; tnicos capilares; tpicos para acne. Reao cruzada: grupo fenlico. Obs.: irritante primrio. SULFATO DE COBRE. Uso: gua de piscina (antialgas); alimentos (conservao); antispticos cutneos (gua dAlibour); baterias eltricas; colas de acena; corantes industriais de vrias cores; couro; fertilizantes; fotogravura; fungicida (agricultura); inseticida; germicidas; ligas metlicas; litografia; madeiras (preservao); moedas; reativos em qumica analtica; tintura para cabelo. SULFATO DE CROMO (CROMO TRIVALENTE). Uso: artigos de couro; cermica (vidrado verde); galvanoplastia; indstria txtil; litografia; polimento e limpeza de metais; tintas verdes e azuis; vernizes. SULFATO DE NQUEL. Uso: ao inoxidvel; catalisadores base de nquel; cermica; chapas de multilite; cimento; detergentes; enegrecimento de zinco e lato; equipamento telefnico; fluidos para duplicao; fungicidas; objetos niquelados; leos (indstria); preparados para limpeza de metais (ouro e prata); reagentes para anlises qumicas; soldas; tecidos (colorao de cabelo); transformadores de rdio; vlvulas de rdio, vernizes. TEREBINTINA (TREMENTINA). Uso: adesivos; aguarrs; anti-helmnticos; cera de assoalho; desengraxantes; esmaltes; graxas para sapatos; inseticidas; lacre; lavagem de roupa a seco; linimento para reumatismo; massa para polir automveis; modelagem em argila; pinturas; produtos para polir mveis; sntese de cnfora; solues protetoras cutneas; solventes orgnicos; solventes de tintas, vernizes, borracha, leo e resina. Reao cruzada: grupo terpnico. TETRAMETILTIURAM. Uso: colas para borracha; conservao de frutas; desinfetantes em aerossis; encerados; fungicidas; germicidas; graxas; inseticidas; medicamentos (conservao); pulverizao de plantas; sabes; txteis. Reao cruzada: tiurans. TIMEROSAL. Uso: aerossis; anti-spticos cutneos; irrigao uretral; pomadas oftlmicas; tpicos nasais. Reao cruzada: sais mercuriais orgnicos e inorgnicos. faz-se principalmente com os outros eczemas, Diagnstico diferencial: dermatofitoses, dermatoftides, psorase, parapsorase e farmacodermias.
PROCANA

Tratamento e Preveno
Na preveno das dermatites de contato, o uso de vesturio (luvas, sapatos, macaces etc.) adequado e limpo no trabalho e o desenvolvimento de produtos hipoalergnicos seriam os principais objetivos a alcanar. A primeira providncia nessas dermatites afastar o agente causal e priorizar o tratamento de infeces secundrias. Esses procedimentos, associados ao uso de emolientes, so suficientes nos casos leves de DCIP. A DCA doena importantssima do ponto de vista da medicina do trabalho.

Algumas substncias, como o ltex, podem, alm de causar DCA e DCIP, desencadear urticria de contato. (Ver Urticria de contato, Cap. 17.) Na DCA, a conduta depender da fase e da extenso do quadro; na fase aguda, inicia-se o tratamento com banho ou compressas com soluo de permanganato de potssio 1:40.000 durante as primeiras 24 horas. A soluo de cido brico 1-2% pode ser usada, devendo ser evitada no tratamento de grandes reas em crianas por seu potencial nefro e neurotxico. Numa fase menos exsudativa (subaguda), utilizamos pasta dgua ou creme de corticide tpico. Na fase crnica, est indicado o uso de corticide sob a forma de pomada, fita oclusiva ou, mesmo, injeo intralesional. Em casos generalizados ou de eritrodermia, indicam-se corticides sistmicos (prednisona 0,5 mg/kg de peso). Os imunomoduladores tpicos, inibidores da calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus), mostraram-se bastante efetivos no tratamento da dermatite de contato das mos. Ao trmino deste tpico, sugerimos a leitura sobre fototoxicidade e fotoalergia (fotoeczema), que so abordadas no Cap. 45, Fotodermatoses.

Dermatite Atpica
Conceito. A dermatite atpica (DA) a principal manifestao cutnea da atopia. Esta foi definida por Cocca, em 1925, como a tendncia hereditria a desenvolver alergia a antgenos alimentares ou inalantes, manifestando-se por eczema, asma ou rinite alrgica. Sinonmia: eczema atpico, prurigo disseminado e prurigo diastsico. Trata-se de doena gentica, de herana polignica, com evidentes alteraes imunolgicas, fortemente influenciada por fatores ambientais e, eventualmente, emocionais. Epidemiologia. A freqncia da doena atpica (rinite alrgica, asma e eczema atpico) tem aumentado em todo o mundo nas ltimas dcadas. Sua prevalncia varia em funo da localizao geogrfica, das condies climticas, do nvel socioeconmico e da poluio. Na Europa, a prevalncia passou de 2-3%, em 1960, para 15-20%, em 2001. Os dados obtidos no ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood) Validao do questionrio escrito (componente eczema) e prevalncia da dermatite atpica entre crianas brasileiras demonstram que, no Brasil, a prevalncia da dermatite atpica similar de outras partes do mundo, estando ao redor de 10-15%. Etiofisiopatogenia. As alteraes fundamentais na fisiopatologia do eczema atpico permanecem desconhecidas. Mltiplos fatores parecem fazer parte de um complexo mecanismo. At o momento, os conhecimentos indicam existir uma interao de fatores constitucionais e ambientais, onde as imunidades humoral e celular ocupam lugar de destaque. A ocorrncia de histria familial de atopia em at 70% dos casos de DA assegura o carter hereditrio, sendo provavelmente de herana polignica. Estudos com gmeos univitelnicos e transplante de medula tm confirmado a importncia dos fatores genticos na etiopatogenia da doena. Os nveis de AMP-cclico intracelulares encontram-se diminudos nos macrfagos,

basfilos e linfcitos. Os baixos nveis de AMPc seriam responsveis, entre outras conseqncias, pelo aumento da liberao de histamina, diminuio dos linfcitos T supressores e aumento da produo de IgE. A antiga hiptese do bloqueio dos receptores b-adrenrgicos para justificar a diminuio dos nveis intracelulares de AMPc na DA, evoluiu com a constatao de um defeito associado ao aumento da atividade da enzima fosfodiesterase, degradadora de AMPc. Tm sido observadas anormalidades no metabolismo do cido araquidnico com aumento nos metablitos tanto da via lipoxigenase quanto da cicloxigenase, provavelmente contribuindo para a persistncia da inflamao. H muito se conhecem as alteraes vasculares e farmacolgicas, caracterizadas pela tendncia vasoconstrio dos pequenos vasos e manifestando-se por palidez, diminuio da temperatura das extremidades e perioral, aumento de vasoconstrio pelo frio, dermografismo branco, diminuio da reao histamina na pele comprometida, reao branca aos steres da nicotina e palidez retardada acetilcolina. Alteraes sudorais, alteraes do manto lipdico da pele e baixo limiar ao prurido so outras caractersticas bem conhecidas da DA. O limiar ao prurido nos indivduos atpicos mais baixo, e os estmulos prurignicos produzem, nos atpicos, prurido mais intenso, mais duradouro e em reas mais extensas do que em indivduos normais. A sudorese, no atpico, geralmente se acompanha de prurido, atribudo a uma reteno sudoral ou eliminao de alrgenos pelo suor. As duas possibilidades exacerbariam os fenmenos inflamatrios prprios da pele com eczema. Xerose uma caracterstica da pele do indivduo atpico. H uma diminuio da secreo sebcea com reduo do nmero e tamanho das glndulas sebceas. Alteraes no colesterol, cidos graxos insaturados e cido linolico tambm tm sido demonstradas. O estresse induzido no atpico provoca eritema e prurido nas reas de eczema. O perfil da personalidade desses indivduos tambm peculiar, envolvendo labilidade emocional, hiper-reatividade, agressividade reprimida, insegurana e inteligncia superior mdia. A imunopatologia do eczema atpico complexa e pouco conhecida, envolvendo distrbios da imunidade humoral, imunidade celular e disfuno de outras clulas imunes. IMUNIDADE HUMORAL. O anticorpo envolvido na imunopatologia do eczema atpico a IgE, produzida pelos linfcitos B. O eczema atpico associado a elevada produo de IgE e reatividade alterada da pele e das mucosas, com aumento da suscetibilidade a reaes anafilticas. Aumento dos nveis sricos de IgE ocorre em 80% dos indivduos com eczema atpico e parece ter correlao com a extenso e gravidade da doena e com asma e/ou rinite alrgica. Alm disso, existe aumento dos nveis sricos de IgE com especificidade a antgenos alimentares e, principalmente, inalantes. Alguns pacientes apresentam aumento de IgGB4 especfica para b-lactoglobulina. Foram observadas diminuies nos nveis de IgA srica no incio da vida de alguns pacientes. IMUNIDADE CELULAR. Quanto imunidade celular, os portadores de DA apresentam diminuio de respostas de hipersensibilidade retardada (que se correlaciona inversamente com os nveis sricos de IgE), evidenciando-se por menor incidncia de eczema de contato e respostas a antgenos intradrmicos fngicos (candidina),

bacterianos (PPD, SKD) e virais, alm de serem menos suscetveis sensibilizao pelo DNCB. Observa-se tambm diminuio no nmero de linfcitos T circulantes, particularmente os linfcitos T supressores (Ts), alterando a proporo CD41/CD81, que passa a ser de 7:1. O aumento do nmero de null cells circulantes parece corresponder a clulas Ts imaturas. Ocorre ainda diminuio da resposta in vitro dos linfcitos a antgenos microbianos e do nmero e atividade dos linfcitos natural killer. A leso eczematosa que ocorre na dermatite atpica prpria da reao tipo IV envolvendo imunidade celular, e o infiltrado linfocitrio drmico das leses eczematosas composto, predominantemente, por linfcitos auxiliadores (CD41). DISFUNO DE OUTRAS CLULAS IMUNES. Diminuio da capacidade das clulas de Langerhans em estimular linfcitos; diminuio da quimiotaxia de neutrfilos e moncitos; aumento da liberao espontnea de histamina por basfilos e mastcitos; e diminuio da citotoxicidade monoctica mediada por anticorpos so achados relevantes, porm ainda sem papel totalmente definido na etiopatogenia da DA. Um distrbio na interao entre a imunidade humoral e a celular parece ser o ponto-chave na imunopatologia do eczema atpico. Segundo as teorias mais recentes, existe um desequilbrio entre esses dois tipos de imunidade. sabido que a ativao dos linfcitos T importante na manuteno das leses eczematosas. Os linfcitos T so ativados em resposta a antgeno a eles apresentados e produzem linfocinas que so importantes na amplificao e propagao da resposta imune. Alguns linfcitos T, principalmente os pertencentes ao subtipo Th2, liberam IL-4, que induz o linfcito B produo de IgE nos linfonodos aferentes. A IL-4 tambm parece estimular a sntese de IgG4. Portanto, na pele do portador de DA, parece ocorrer um somatrio de reaes tipo I e tipo IV, que podem ser induzidas pelo mesmo antgeno. A IL-4 tambm estimula a produo de histamina pelos mastcitos e inibe a produo de uma outra linfocina, que o INF-gama (interferon-gama) produzido pelos linfcitos T subtipo Th1. O INF-gama tem, entre outras funes, a de ativar macrfagos na sua quimiotaxia, e a sua inibio poderia explicar a maior suscetibilidade infeco que o atpico apresenta. Recentemente foi proposto que o desenvolvimento das leses de pele na DA resulta da ativao seqencial de clulas Th2/Th1. A fase de iniciao da DA induzida por citocinas (IL-4, IL-5) derivadas de clulas Th2 alrgeno-especficas, ativadas. Na pele, macrfagos e eosinfilos atrados e ativados por citocinas Th2 produzem IL-12, a qual leva ativao de clulas Th1 e Th0 alrgeno-especficas e no-especficas. As clulas Th1 ativadas produzem IFN-gama. A predominncia de IFN-gama produzido pelas clulas T responsvel pela cronicidade das leses da DA e determina a gravidade da doena. As leses eczematosas parecem ser acentuadas em reas de grande potencial de exposio a antgenos (face e mos), em reas de aumento de vascularizao (face e dobras) e em reas de pele fina e/ou cobertas, onde a penetrao percutnea pode ser aumentada (dobras antecubitais e poplteas). Alrgenos ambientais (p, caros) podem atingir a pele pela circulao, aps inalao ou por contato direto com a pele. Ainda no se sabe se leses eczematosas de pele em indivduos atpicos podem ser induzidas aps inalao de alrgenos. Evidncias tm sido apresentadas de que aeroalrgenos podem penetrar na pele aps contato direto com a epiderme, induzindo leses eczematosas em

portadores de eczema atpico. A penetrao atravs da pele dos aeroalrgenos (que so molculas com grande peso molecular) pode ser explicada por uma disfuno da barreira epidrmica que tem sido descrita na pele lesada e na pele aparentemente s de portadores de eczema atpico. Os indivduos atpicos tambm tm exacerbao das leses, associada com infeco da pele pelo S. aureus, principalmente, e, em alguns casos, pelo S. pyogenes. Colonizao da pele pelo S. aureus foi encontrada em 93% das leses ativas e em 79% da pele normal de atpicos. Acredita-se que a colonizao da pele do atpico pelo S. aureus pode provocar processo inflamatrio iniciado pela ativao dos linfcitos T, num mecanismo semelhante ao dos aeroalrgenos, agravando o processo eczematoso inicial, atravs da liberao de superantgenos (protenas de alto peso molecular). Tem sido demonstrado que o S. aureus isolado da pele com DA secreta vrios superantgenos, incluindo enterotoxinas estafiloccicas A, B, C (SEA, SEB, SEC). Esses trs superantgenos so os mais comumente isolados da pele com DA colonizada pelo S. aureus. (Ver Superantgenos, Cap. 2.) Clnica. dermatose crnica de evoluo flutuante, podendo ocorrer em qualquer idade a partir do 3. ms de vida. O prurido intenso e est sempre presente. Sua morfologia e distribuio variam com a idade, tendendo a ser mais exsudativa na primeira infncia e liquenificada nas faixas etrias mais avanadas. Tende-se a dividir a dermatite atpica nas seguintes fases: infantil, pr-puberal e adolescentes-adultos, podendo evoluir de uma fase para outra, ou iniciar-se em qualquer uma delas. A DA infantil (at 2 anos) surge, em geral, entre os 3 e 6 meses como reas eritematocrostosas, inicialmente nas regies malares, disseminando-se, principalmente, para o couro cabeludo, pescoo, fronte, punhos, face de extenso de membros e rea das fraldas. Dentio, infeces, distrbios emocionais, alteraes ambientais (temperatura e umidade), imunizaes e outros fatores podem agrav-la ou desencade-la. Antgenos alimentares (ovo, castanha, leite, peixe, soja, galinha e aditivos alimentares) podem ter papel importante at o final dessa fase. Os testes de hipersensibilidade a alimentos (epicutneos e RAST) so de pouca utilidade prtica. Ao trmino do 2. ano de vida, observa-se resoluo espontnea em menos da metade dos casos; na maioria, as leses tornamse menos exsudativas, mais papulosas e com tendncia a liquenificao, comprometendo principalmente as dobras antecubitais e poplteas, punhos, plpebras, face e pescoo. O surgimento de vesiculao aguda, localizada ou generalizada, sugere infeco secundria bacteriana ou viral. Nessa fase aumenta a hipersensibilidade a inalantes (l, plo de animais, plen, penas e poeira domiciliar caros). Observa-se incidncia aumentada, nos atpicos, de hipersensibilidade ao nquel, neomicina, oleorresinas e lanolina. Com a chegada da adolescncia, as leses se tornam papulo-descamativas e, mais caracteristicamente, liquenificadas, sujeitas a surtos de agudizao. Sua distribuio usual compreende dobras antecubitais e poplteas, sendo tambm freqente o comprometimento do pescoo, plpebras, mos e punhos. A doena tende a atenuar-se com a idade, sendo rara sua persistncia aps os 30 anos.

Doenas Associadas e Complicaes


Outras manifestaes de atopia (asma, rinite) esto presentes em 50% dos casos de DA, podendo haver alternncia ou concomitncia entre elas ao longo da vida.

Urticria e reaes anafilticas so mais freqentes. A ictiose vulgar encontrada em 30 a 40% dos doentes e alopecia areata mais freqente nos atpicos. Alguns pacientes podem evoluir para eritrodermia esfoliativa. So considerados estigmas atpicos a dupla prega de Dennie-Morgan (prega supranumerria infraciliar), que pode estar presente em outras condies eczematosas das plpebras; sinal de Hertoghe (rarefao do tero distal dos superclios, devido a coadura); tubrculo de Kaminsky, protubrancia centrolabial superior; hiperlinearidade palmar (provavelmente mais relacionada ictiose); ceratose pilar (freqente na face lateral dos braos e coxas) em, praticamente, 100% dos casos; dermatite das mos e ceratose punctata palmoplantar (mais freqente em negros). Em menos de 8% dos casos de DA, surge, em geral na 3. dcada; catarata uni ou bilateral, sobretudo capsular posterior ou subcapsular, ocorrendo principalmente nos casos graves que so exatamente aqueles que mais provavelmente receberam corticoterapia sistmica. Fica, portanto, a dvida em relao etiologia, se da prpria doena ou se devido ao uso do corticide. Blefarite e conjuntivite so freqentes. O keratoconus raro (1% dos casos). Ocorre aumento de suscetibilidade a infeces fngicas (dermatofitose), virais (molusco contagioso, verrugas vulgares e herpes simples) e bacterianas, principalmente estafiloccica. A erupo variceliforme de Kaposi compreende o eczema herpeticum e o eczema vaccinatum, quando ocorre infeco aguda, localizada ou generalizada, respectivamente pelo vrus herpes simples e vaccnia. Clinicamente se traduz pelo aparecimento de vesculas generalizadas, umbilicadas e de incio sbito; em geral, tem bom prognstico se tratada adequadamente (ver Viroses, Cap. 19). A presena de colonizao macia por S. aureus nas leses sobretudo agudizadas de DA, mesmo na ausncia de evidncias de infeco bacteriana, faz com que consideremos a DA virtualmente sempre infectada. Observa-se aumento na suscetibilidade a infeces respiratrias. A AIDS pode agravar a DA. Sugere-se que os atpicos sejam competitivos, sensveis, facilmente depressivos, tensos, intolerantes e hiperativos. O desencadeamento/agravamento da DA por distrbios emocionais notrio. Diagnstico. O diagnstico basicamente clnico, corroborado muitas vezes por uma histria pessoal ou familiar de atopia; eosinofilia e aumento da IgE circulante podem refor-lo. A confirmao diagnstica se d atravs dos critrios apresentados no Quadro 12.3. necessrio a associao de um mnimo de trs critrios maiores com trs menores. Diagnstico Diferencial. Devero ser considerados a dermatite seborrica, dermatite de contato, eczema numular, escabiose, psorase (principalmente palmoplantar), dermatite herpetiforme e doena de Darier. Em crianas, por apresentarem erupo cutnea semelhante a DA, devem sempre ser consideradas algumas sndromes associadas a imunodeficincias (de hiper-IgE, Wiskott-Aldrich, agamaglobulinemia, ataxia-telangiectasia, sndrome de Hurler, sndrome de Jung, sndrome de Netherton), distrbios metablicos (fibrose cstica, fenilcetonria, doena celaca, acrodermatite enteroptica), infiltrativas (langerhoses) e genodermatoses (displasia ectodrmica anidrtica). Tratamento. Os principais objetivos so evitar a coadura, a xerodermia e afastar os agravantes (sabes, l, extremos de temperatura, baixa umidade

ambiente, exposio a antgenos inalantes, banhos demorados e quentes, roupas sintticas, substncias irritantes pele etc.). No tm valor prtico as grandes investigaes laboratoriais a fim de determinar hipersensibilidade a antgenos especficos, sendo mais recomendada a higienizao do ambiente (retirada de cortinas e carpetes), afastando os alrgenos inalantes em geral. Nos casos especialmente rebeldes ou graves da primeira infncia, podem ser prescritas dietas restritivas, com posterior reexposio, para determinar possveis agentes alimentares provocadores. A teraputica tpica para hidratao da pele feita com emolientes, especialmente leo de amndoas doces, uria a 5-10%, vaselina ou alfahidroxicidos, associados ou no a cremes de corticide de potncia varivel segundo a rea, o tipo de leso a ser tratada e a idade do paciente. Antibiticos tpicos (p. ex., mupirocin), com atividade antiestafiloccica, tem suas indicaes. Como alternativa aos corticides tpicos, pode-se usar pastas e cremes com coaltar 2-4%. O uso de emolientes deve ser incentivado, apesar de maior probabilidade do desenvolvimento de eczema de contato lanolina. Recentemente, foram introduzidos, com grande sucesso, preparados contendo diversos lipdios (triglicerdeos, escaleno, ceramidas 3, fitoesterol e fosfolipdios) acompanhados de palmidrol a 0,3%, que uma substncia com propriedades antiinflamatrias. Sistematicamente, indica-se antibioticoterapia antiestafiloccica, mesmo na ausncia de evidncia franca de infeco secundria, com timos resultados, sobretudo em casos de piora sbita. Por vezes, so necessrios cursos prolongados, pois recidivas so freqentes (ver Superantgenos, Cap. 2). Os antihistamnicos anti-H1 so teis por sua ao perifrica e ao sedativa central, especialmente noite. Temos utilizado o cetotifeno por meses, com muito bons resultados, nos casos associados a bronquite asmtica. Casos extensos podem ser indicao de corticoterapia sistmica, e, eventualmente, indica-se PUVAterapia, com bons resultados. A ciclosporina, por via oral, tem sido empregada nos casos mais rebeldes com boa resposta, porm com todos os eventuais efeitos colaterais conhecidos e recidivas freqentes. Recentemente, novos imunomoduladores macroldeos de uso tpico (tacrolimus e pimecrolimus) tm sido utilizados no tratamento da DA. As duas drogas atuam de maneira semelhante aos corticosterides, tendo ao antiinflamatria e inibindo a liberao de interleucinas; porm, de maneira bem mais seletiva, sem causar os efeitos colaterais indesejveis to bem conhecidos. Vrios ensaios clnicos tm demonstrado a eficcia e segurana dessas drogas, nas formas leves e moderadas da DA, principalmente quando localizadas na face e reas de dobras. Em casos de DA grave e recalcitrante tem sido empregado com sucesso o omalizumab, que um anticorpo monoclonal humanizado proveniente de recombinao de DNA do tipo IgG anti-IgE. (Ver Imunomoduladores e Terapia Biolgica, Cap. 49.)

Dermatite Seborrica
Definio. Dermatite crnica de carter constitucional, associando elementos fisiopatolgicos de hiperproliferao epidrmica com eventual participao do Malassezia spp. Ocorre em, pelo menos, 5% da populao geral, tendo altssima

incidncia nos portadores de infeco pelo HIV. Etiofisiopatogenia. Permanece grande a polmica sobre a etiofisiopatogenia da dermatite seborrica (DS). Foram demonstradas amplamente alteraes na dinmica epidrmica (aumento do ndice de mitoses e do trnsito transepidrmico), semelhantes s da psorase, porm de menor intensidade. O papel etiopatogentico do Malassezia spp. hoje o principal motivo de disputa. Enquanto alguns argumentam que o aumento do seu nmero de Malassezia spp. nas leses de DS seja secundrio ao aumento dos nutrientes lipdicos nas escamas, a maioria acredita num papel etiolgico preponderante desse fungo, baseados nos seguintes pontos: os medicamentos teis no tratamento da DS (exceto o coaltar) s tm em comum a sua ao antifngica; a reduo no nmero de fungos seguida da melhora da DS; leses semelhantes s da DS podem ser reproduzidas pela colonizao abundante da pele pelo Malassezia spp.; incidncia aumentada de DS nos portadores de HIV, os quais tm maior suscetibilidade a infeces fngicas (a DS considerada um marcador precoce dessa infeco); pacientes com AIDS e DS apresentam nmero maior de Malassezia spp. na pele do que os que no tm DS; antifngicos sistmicos melhoram a DS; observao de nveis aumentados de anticorpos antifngicos na pitirase capitis; defeito na resposta mediada por clulas ao Malassezia spp. nos portadores de DS; reproduo de algumas alteraes patolgicas da DS por inoculao do fungo em pele animal; capacidade do Malassezia spp. de ativar complemento, com possvel participao no mecanismo fisiopatogentico. Apesar da distribuio preferencial das leses em reas de grande nmero e atividade de glndulas sebceas e da coincidncia da poca de ocorrncia da doena com as suas fases de atividade (recm-natos e ps-puberais), estando ausente durante a infncia, no se tem demonstrado alterao na composio do sebo desses doentes. Embora a maturao das glndulas sebceas possa ser um fator permissivo, o papel da seborria controverso, pois est ausente em alguns casos e pode estar presente sem manifestao da DS. A sua incidncia est aumentada na AIDS, doena de Parkinson (seborria freqente), outras doenas neurolgicas, infarto do miocrdio, m absoro, epilepsia, obesidade e alcoolismo. A simetria das leses a regra a no ser excepcionalmente em que, por leso em tronco nervoso, a doena unilateral. Clnica. As leses so maculopapulosas, eritematosas ou amareladas, sem brilho, delimitadas e recobertas por escamas de aspecto gorduroso, que se distribuem pelas reas seborricas (couro cabeludo, face, regies pr-esternal, interescapular, flexuras axilares e anogenitais). O prurido, quando presente, discreto, exceo das leses no couro cabeludo. O couro cabeludo est quase sempre comprometido, muitas vezes isoladamente. A pitirase capitis (caspa), caracterizada por descamao pulvurulenta e difusa, parece ser a fase inicial da DS nessa regio, podendo progredir gradualmente com surgimento de eritema, aumento da quantidade e espessura das escamas at um quadro franco de DS. Freqentemente, h transgresso da orla do couro cabeludo, com comprometimento da pele adjacente, formando a chamada coroa seborrica. Nos casos crnicos pode haver aumento reversvel na queda de cabelos. Pode ocorrer um tipo muito gorduroso e espesso de escamas que aderem ao plo, denominado pseudotnea amiantcea. Escamas aderentes, principalmente no vrtice do couro cabeludo de recm-natos, so denominadas crosta lctea. Muita vezes, os pacientes se queixam de pontos dolorosos e de curta durao decorrentes de verdadeiras

bipsias feitas com as unhas, inadvertidamente, pelos prprios. Eritema, descamao e fissuras retroauriculares e do ouvido externo so comuns. Na face h envolvimento caracterstico da parte interna dos superclios, glabela, sulco nasolabial, asas do nariz e regio paranasal, sendo comum a blefarite marginal (eritema e descamao ciliar), fazendo diagnstico diferencial com roscea. A manifestao mais comum no tronco ocorre sob forma de leses petalides (aspecto de ptala), freqentemente vistas nas regies interescapular e presternal. So ppulas eritematodescamativas, inicialmente foliculares, que, por confluncia, originam leses de aspecto figurado, com descamao fina central e bordas mais elevadas e eritematosas que lembram dermatofitose. Podem ocorrer leses semelhantes s da pitirase rsea e psorase. As regies flexurais mais envolvidas so as axilares, anogenitais e inframamrias, alm da regio umbilical; com aspecto intertriginoso, eritematodescamativo, mais acentuado no centro, onde s vezes ocorrem fissuras. Nessas reas, a infeco secundria por cndida e bactrias a regra. A doena tem tendncia cronicidade e recorrncia, podendo, eventualmente, evoluir para eritrodermia esfoliativa. freqente o seu agravamento ou desencadeamento por estresse emocional ou fsico e pelo frio. A exposio ao sol em geral diminui sua intensidade. Os casos limtrofes com a psorase, especialmente a forma invertida, tm sido denominados de seborase. Diagnstico e Diagnstico Diferencial. O diagnstico clnico. Deve-se considerar a possibilidade de infeco pelo HIV nos casos mais intensos e abruptos ou no-responsivos ao tratamento. Neles devemos solicitar sorologia inclusive para HTLV-1 (ver Dermatite Infectiva, Cap.18). O diagnstico diferencial se faz, no couro cabeludo, com a psorase, pediculose e tinea capitis; nas flexuras, com a candidase, dermatofitose, eritrasma e dermatite de contato a componentes do vesturio; leses midas na face, interescapulares e pr-esternais, com o pnfigo foliceo; leses axilares, interescapulares e inguinais, com o pnfigo familiar e, ainda, com a pitirase rsea, pitirase versicolor, roscea, lpus eritematoso, doena de Darier, acrodermatite enteroptica e farmacodermias. Tratamento. importante o esclarecimento quanto natureza crnica e recorrente da doena. No couro cabeludo, indicam-se xampus base de LCD a 5%, piritionato de zinco a 1-2%, de selnio a 1-2,5%, coaltar a 2-3%, cetoconazol a 1-2%, octopiroolamina a 1%, enxofre e cido saliclico. Se houver infeco secundria, antibiticos sistmicos ou tpicos. Na face e tronco, alm dos xampus e sabes contendo as substncias j citadas, podem-se prescrever loo ou gel de Kummerfeld, cremes com cetoconazol e, eventualmente, cremes com corticide nofluorado. Casos extensos podem beneficiar-se com cetoconazol (preferentemente) ou itraconazol oral durante 2 a 3 semanas. Os imunomoduladores tacrolimus pomada a 0,1% e pimecrolimus creme, por sua ao antiinflamatria, tm se mostrado bastante efetivos no tratamento da DS da face.

Dermatite Seborrica Infantil


No parece existir relao entre a apresentao infantil e a adulta.

Inicia-se entre a 1. e a 2. semanas de vida, desaparecendo em semanas ou meses. Compromete a rea das fraldas, face e couro cabeludo, com leses eritematodescamativas no-pruriginosas, sem comprometimento do estado geral, podendo haver disseminao para outras reas seborricas. Deve-se considerar, no diagnstico diferencial, a crosta lctea, intertrigo, dermatite das fraldas por irritante primrio, dermatite atpica, psorase, sndrome de Leiner, langerhose (histiocitose), imunodeficincias primrias (doena granulomatosa), ataxia-telangiectasia, sndrome de Omenn e infeco pelo HIV. O tratamento semelhante ao da dermatite da rea das fraldas. Deve-se evitar o uso de cido saliclico.

Sndrome de Leiner
Erupo eritematosa ou eritematoescamosa generalizada nas primeiras semanas de vida, associada a diarria, perda de peso e freqentes infeces intercorrentes, de prognstico reservado em alguns casos. Acredita-se, hoje, que a sndrome de Leiner possa ser o incio de uma grande variedade de doenas da infncia, algumas delas imunodeficincias graves. Os casos relatados por Leiner foram considerados decorrentes da deficincia de biotina no leite materno, beneficiando-se de sua reposio. Outros casos mostraram defeito da opsonizao conseqente alterao funcional de C5 e teriam se beneficiado com a transfuso de plasma fresco; entretanto, demonstrou-se, posteriormente, que esse defeito era devido a alterao no C3b, sendo relativamente comum na populao geral. O diagnstico diferencial se faz com a eritrodermia ictiosiforme no-bolhosa, sndrome de Netherton, sndrome de Omenn, eritrodermia atpica e psorisica, deficincia de holocarboxilase responsiva biotina e acrodermatite enteroptica.

Eczemtide ou Pitirase Alba


Trata-se de dermatite de origem desconhecida, mais freqente, embora noexclusiva, nos atpicos, que, para alguns, corresponderia a formas frustas de eczema atpico ou seborrico. Caracteriza-se pelo aparecimento, principalmente entre os 3 e 16 anos, de reas arredondadas ou ovais, eritematosas ou cor da pele, com descamao fina, s vezes mais pronunciadas nos stios foliculares, que desaparecem espontaneamente, deixando hipocromia com leve descamao, mais evidente aps exposio ao sol, que agiria como agravante ou desencadeante. As leses so, em geral, mltiplas, de tamanho varivel, distribuindo-se sobretudo na face e poro lateral dos braos e, freqentemente, tronco. Seu curso varivel (meses a anos), podendo ocorrer novos surtos. O tratamento difcil, sendo recomendados emolientes e cremes com baixa concentrao de coaltar (0,5-1,0%) ou corticide no-potente. O principal diagnstico diferencial com a pitirase versicolor; por vezes fundamental o exame micolgico para podermos diferenci-las.

Eczema Microbiano
O eczema microbiano provocado primariamente pelo microorganismo ou seus

produtos, que funcionam como antgenos. A erradicao da infeco faz desaparecer o eczema. So exemplos: o eczema em torno de leso de molusco contagioso e de feridas infectadas. Trata-se a infeco e indicam-se compressas de permanganato de potssio se houver muita exsudao.

Eczema Asteatsico (Craquel)


O eczema asteatsico est associado a xerodermia, sendo possivelmente causado pela diminuio dos lipdios da superfcie cutnea. Ocorre mais freqentemente no idoso; pode ser precipitado pelo clima frio e seco (inverno), uso de diurticos, antilipmicos, hipotireoidismo, deficincia de zinco, excesso de banho ou de sabes. Sua distribuio preferencial nas pernas, mos e braos. A pele xertica, apresentando fissuras, s vezes hemorrgicas, com bordas levemente elevadas e eritematosas. O prurido est presente e a coadura agrava o quadro. Pode ocorrer eczema numular. Aumentar a umidade do ambiente, evitar o contato com l, diminuir a freqncia dos banhos e do uso de sabes, alm da aplicao de emolientes contendo uria, vaselina, leos, alfa-hidroxicidos e, s vezes, corticides no-fluorados, em geral so medidas que conseguem reverter o processo.

Eczema Numular
O que caracteriza esse eczema sua morfologia nica, embora inespecfica, representada por placa eritematosa circular ou oval, com bordas claramente demarcadas. de causa desconhecida, conquanto se acredite que o terreno atpico predisponha a sua ocorrncia. A colonizao macia por estafilococos agrava a sua evoluo. Para alguns, seria provocado por hipersensibilidade ao estafilococo (superantgenos). A xerodermia pode desencadear o seu aparecimento, assim como o estresse emocional. A leso tpica caracterizada por uma ou mais placas em forma de moeda (numismtica), eritematosa, com vesculas de parede fina, pruriginosa e que, na fase aguda, apresenta componente exsudatocrostoso. Evolui para estgio menos vesiculoso e mais descamativo, com clareamento central e extenso perifrica, transformando-se em leses anulares. Depois de tempo varivel (semanas a meses), podem surgir leses contralaterais e, mesmo, disseminao. comum a reativao de leses quiescentes, sobretudo se o tratamento interrompido precocemente. As leses ocorrem mais amide nos membros inferiores, mos e antebraos, seguidos do tronco. raro ocorrncia em crianas, sendo, para alguns autores, manifestao de atopia. Tende cronicidade. No diagnstico diferencial, consideram-se dermatofitose, dermatite de contato e psorase. O tratamento deve ser realizado com corticide e antibiticos antiestafiloccicos tpicos. Nas fases menos agudas, coaltar 2 a 5%, antibiticos sistmicos e, excepcionalmente, corticides sistmicos.

Eczema de Estase
Trata-se de eczema conseqente a hipertenso venosa, a qual provoca diminuio no fornecimento de oxignio aos tecidos e seqestro de leuccitos, com liberao

de enzimas proteolticas e radicais livres, causando injria tecidual e reao inflamatria. As placas eritematodescamativas pruriginosas surgem geralmente na parte interna do tero distal da perna e, mais amide, em mulheres de meia-idade ou idosas, usualmente acompanhadas de outras manifestaes de insuficincia venosa crnica. Seu surgimento pode ser abrupto ou insidioso, e o quadro clnico, em geral, est modificado pela associao com dermatite de contato medicamentosa, infeces e coadura. No diagnstico diferencial, consideram-se outros eczemas, psorase, lquen plano hipertrfico e dermatofitose. O tratamento deve ser dirigido insuficincia venosa, alm de se prescrever o uso de corticide de baixa potncia, bem como o tratamento das infeces.

Dermatose Plantar Juvenil


Dermatite xertica fissurada da superfcie plantar, associada a eritema e dor. Mais intensa na poro anterior dos ps, poupando os espaos interpododctilos; simtrica. Ocorre quase exclusivamente entre os 3 e 14 anos, acreditando-se dever-se macerao continuadamente provocada pelo uso de material sinttico de baixa porosidade e capacidade de absoro de gua utilizado atualmente na confeco de meias e calados (tnis). A maioria dos casos melhora espontaneamente, podendo, porm, persistir na adolescncia. Recomenda-se o uso de meias de algodo e calados de couro. Nos casos graves, h necessidade de repouso. Podem ser tentados, com resultados variveis, frmulas contendo uria ou coaltar.

Sndrome Vesiculosa das Mos e/ou Ps


O eczema das mos e/ou ps uma entidade clnica extremamente freqente e, muitas vezes, de difcil manejo. definido como dermatite predominantemente restrita a essas regies. Etiologicamente, pode ser de origem exgena ou endgena. No primeiro caso, temos os eczemas provocados por irritantes primrios, dermatite de contato alrgica, alrgenos ingeridos, infeces e mcides. Os eczemas de carter endgeno incluem os idiopticos (eczema numular e dermatite palmar hiperceratsica), dermatite atpica, eczema disidrtico, bem como o uso de frmacos como penicilina e piroxicam; a maioria tem causa multifatorial. O principal diagnstico diferencial com a psorase pustulosa ou palmoplantar. A investigao deve considerar todas essas possibilidades. Embora descrito separadamente, entendemos que o chamado eczema disidrtico est englobado nesse processo.

Eczema Disidrtico (Pompholyx)


Compreende de 5 a 20% dos casos de eczemas das mos e ps, devendo essa ampla variao ser devida, provavelmente, no-identificao de outras causas que podem apresentar-se clinicamente de forma bastante parecida (irritante primrio, dermatite de contato alrgica ou atpica, ide, farmacodermias, psorase). Suspeitase que o eczema disidrtico possa ser desencadeado pela ingesto de nquel nos

indivduos sensibilizados a esse elemento. Clinicamente, caracteriza-se pelo sbito surgimento de vesculas claras e profundas, assemelhando-se a gros de sagu, na regio palmar e bordas das mos e nos ps. No h eritema, o prurido pode ser intenso. O quadro cede espontaneamente em 2 a 3 semanas, com descamao, podendo ocorrer novos ataques nesse perodo. Na maioria das vezes, no se descobre a causa e a recorrncia a regra. fundamental examinar os ps, pois uma etiologia fngica pode ser a descoberta. Fatores emocionais podem agrav-lo ou, mesmo, desencade-lo. Embora a hiperidrose possa agravar essa condio, no h envolvimento direto das glndulas sudorparas, o que torna a denominao disidrose bastante imprecisa. O tratamento consiste em repouso e banhos de permanganato na fase aguda, seguindo-se uso de corticide tpico ou pasta dgua. Na fase crnica, pode-se utilizar coaltar a 2-5%. Nos ps mandatrio o exame micolgico direto das leses. O uso de tacrolimus a 0,1% e de pimecrolimus a 1%, 2 vezes ao dia, tem sido preconizado com bons resultados.

Eczemas Associados a Doenas Metablicas e Sistmicas


1. Malabsoro: erupo descamativa em 20% dos pacientes com esteatorria idioptica. 2. Sndrome de Wiskott-Aldrich: eczema semelhante ao atpico, prpura trombocitopnica, infeces recorrentes e tendncia a neoplasias. Herana recessiva ligada ao X. 3. Hipogamaglobulinemia: eczema semelhante ao atpico. 4. Sndrome de hiper-IgE com infeces recorrentes (sndrome de Job), eczema crnico com infeces bacterianas recorrentes cutneas e respiratrias. Incio precoce na infncia, com IgE srico muito elevado (superior a 2.000 UI/ml). 5. Doena de Jung: piodermite, foliculite e atopia com defeito de funo leucocitria e linfocitria. Responde bem a anti-histamnicos H1 (clorfeniramina). 6. Fenilcetonria: eczema em 25% dos casos no 1. ano de vida (ver Cap. 29).

BIBLIOGRAFIA
Eczemas
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Dermatite das Fraldas


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Dermatite de Contato
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Dermatite Atpica

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Dermatite Seborrica
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Eczema Desidrtico
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N.A.: Temos observado alguns casos de prurido disseminado, sem causa aparente, e que na verdade so desencadeados pelo uso rotineiro de sabonetes anti-spticos, que, por conterem salicilanilida e triclosan, so altamente sensibilizantes. Ver Cap. 37, Pseudolinfomas, reticulide actnico.
Fig. 12.1 Dermatite venenata. O paciente entrou em contato com plantas. (Cortesia da Dr Bruna Malburg Freire.) Fig. 12.2 Dermatite de contato por aroeira. Fig. 12.3 Dermatite das fraldas. Caracteristicamente, poupa as dobras. Fig. 12.4 Eczema de contato a esmalte. Esta a localizao caracterstica, e a regra a bilateralidade. (Cortesia do Dr. Roberto Maus.) Fig. 12.5 A, Eczema de contato ao brinco (nquel). Leso eritematodescamativocrostosa. Evoluo subaguda. B, Piercing. (Cortesia da Dr Regina Schechtman.) Fig. 12.6 A, Eczema de contato por cosmtico. B, Eczema de contato. Fig. 12.7 Eczema de contato ao nilon. A bilateralidade a regra. Ateno ao diagnstico diferencial com a doena de Paget. Fig. 12.8 Eczema de contato borracha da bota. Evoluo aguda. Fig. 12.9 Eczema de contato ao couro. Fig. 12.10 A, Teste de contato, bateria 1. B, Teste de contato 111. Fig. 12.11 Eczemas, localizaes e respectivos desencadeantes. Fig. 12.12 Eczema de contato. Tatuagem com henna que contm parafenilenodiamina. Fig. 12.13 Eczema atpico. Fig. 12.14 Dermatite atpica. Observar a dupla prega de Dennie-Morgan. Fig. 12.15 Dermatite atpica disseminada. Fig. 12.16 Dermatite seborrica, crosta lctea.

Fig. 12.17 Dermatite seborrica em gmeos. Fig. 12.18 Dermatite seborrica. (Cortesia da Dr Vivian Vianna.) Fig. 12.19 Dermatite seborrica, coroa seborrica. Fig. 12.20 Dermatite seborrica; localizao retroauricular e couro cabeludo caracterstica. Fig. 12.21 Dermatite seborrica, leses petalides. Fig. 12.22 Dermatite seborrica intensa, sbita e refratria ao tratamento; tpica de pacientes com AIDS. Fig. 12.23 Eczemtide. Fig. 12.24 Eczemtide. Fig. 12.25 Eczema numular. (Cortesia do Dr. Rafael Ramos.) Fig. 12.26 Pompholyx.

QUADRO 12.1
CONTACTANTE

BATERIA PADRO N 1 DE TESTE DE CONTATO


VECULO E CONCENTRAO 10% em gua 5% em gua 25% em petrolatum 5-10% em gua in natura Tintura 20% 1% em petrolatum 10% em gua 50% em leo de oliva in natura 10% em gua 2% em gua 10% em leo de oliva 1% em gua 5% em acetona 5% em petrolatum 2% em gua

Arseniato de sdio Hidroquinona Iodeto de potssio Detergente Mercurocromo Pireto Picrato de butesin Cloreto de alumnio DDT (diclorodifeniltricloroetano) Lanolina Resorcina Cloreto de cobalto Terebintina Procana Nitrocelulose Coaltar Sulfato de cromo

QUADRO 12.2
CONTACTANTE

BATERIA PADRO N 2 DE TESTE DE CONTATO


VECULO E CONCENTRAO 2% em gua in natura in natura in natura 1% em gua 0,5% em gua 0,001% em gua 5% em gua 5% em gua 1% em petrolatum 2% em petrolatum 2% em petrolatum

Etilenodiamina Eosina Esmalte de unha Mertiolate Sulfato de cobre Bicromato de potssio Bicloreto de mercrio Sulfato de nquel Formol Mercaptobenzotiazol Neomicina Parafenilenodiamina

Tetrametiltiuram Parabenos (mistura) Difenilguanidina Para-Red

2% em petrolatum 10% em petrolatum in natura in natura

QUADRO 12.3

CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE

DERMATITE ATPICA

Caractersticas maiores (deve ter trs ou mais) Prurido Morfologia e distribuies tpicas Liquenificao flexural em adultos Envolvimento facial e extensor em lactentes e crianas Dermatite crnica ou cronicamente recorrente Histria pessoal ou familiar de atopia asma, rinite alrgica, dermatite atpica Caractersticas menores (deve ter trs ou mais) Catarata (anterior subcapsular) Ceratocone Ceratose pilar Conjuntivite recorrente Dermatite das mos no alrgica irritativa Dermatite dos mamilos Dermografismo branco Eczema acentuao perifolicular Escurecimento peri-orbital Hiperlinearidade palmar Ictiose IgE elevada Infeces (cutneas) Staphylococcus aureus, herpes simples Intolerncia l Intolerncia alimentar Palidez facial/eritema facial Ptirase alba Prega infra-orbital (linhas de Dennie-Morgan) Prurido quando transpira Queilite Reatividade cutnea imediata (tipo 1) Xerose