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Diretrizes Assistenciais

Diretriz de Atendimento Ortopdico nas Unidades de Primeiro Atendimento (UPAs) Do Hospital Israelita Albert Einstein
Verso eletrnica atualizada em Agosto 2010

Agosto - 2010

As Unidades de Pronto Atendimento representam uma importante porta de entrada do paciente na instituio Hospital Israelita Albert Einstein. Ao seguir os princpios do Sistema Einstein de Qualidade (SEQ) o Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor est criando diretrizes institucionais de atendimento ortopdico nas Unidades de Pronto Atendimento. As Diretrizes no vm para substituir o relacionamento mdico-paciente, a individualizao do atendimento mdico e o conhecimento tcnico da equipe da UPA. Em ltima anlise as Diretrizes no ensinam Ortopedia, mas direcionam o bom atendimento tcnico para a rotina que deve ser realizada dentro da instituio. As Diretrizes fazem parte de um modelo assistencial que visa uniformidade com qualidade das condutas e direcionamentos dos pacientes. Atravs das Diretrizes a equipe mdica e multiprofissional das UPAs estaro totalmente interligadas s equipes de retaguarda e aos mdicos do corpo clnico do HIAE, facilitando e uniformizando as orientaes que devem ser dadas aos pacientes no seu primeiro atendimento. A elaborao desse documento foi avaliada e validada no Frum do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor de 1 de abril de 2010 e dele participaram a Diretoria Mdica, representada pelo Gerente Mdico do Programa o Dr. Reynaldo Jesus-Garcia, a Diretoria Clnica Dr. Milton Glezer, o Coordenador Mdico da UPA Morumbi - Dr. Nelson Akamine, o chefe da Radiologia Msculo-Esqueltica do HIAE - Dr Larcio Rosemberg, mdicos da retaguarda das UPAs da Ortopedia, mdicos plantonistas das UPAS e mdicos do Corpo Clnico do HIAE. As Diretrizes devem representar a uniformidade da melhor prtica mdica possvel, destacando a qualidade e coerncia no atendimento das UPAs. As diretrizes do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor devero ser constantemente revistas, revalidadas e atualizadas. Os casos de conflitos que constem ou no nesse documento devero ser arbitrados por um Comit composto pelo Gerente Mdico do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor, Gerente Mdico da UPA em questo e pelo Gerente de Qualidade Mdica do HIAE.
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DIRETRIZES GERAIS DE ATENDIMENTO

1.

Os pacientes da Ortopedia so triados conforme o risco e categorizados

em cores: verde (atendimento em at 18 minutos), amarelo (atendimento em at 15 minutos) e vermelho (atendimento imediato).

2.

O tempo de permanncia mxima de um paciente dentro da UPAs de

6 horas. Caso o paciente necessite permanecer mais tempo dever ser internado em uma unidade de internao.

3.

Todos os pacientes triados como ORTOPEDIA sero avaliados pelo

mdico ortopedista de planto. Aps a avaliao inicial ser indicado, conforme a necessidade e a permisso do paciente, a avaliao por um mdico da retaguarda da UPA ou pelo mdico de escolha do paciente (mdico prprio).

4.

Os casos de resoluo imediata devero ser conduzidos pelo mdico

plantonista da UPA e o paciente dever ser encaminhado para seguimento clnico ambulatorial.

5.

A escolha espontnea do paciente pelo mdico prprio deve ser

oferecida em preferncia ao profissional da retaguarda.

6.

Para todo paciente que tem um especialista de sua escolha o mesmo

deve ser convocado para assumir o tratamento (em casos de internao) ou ser indicado para seguimento de tratamentos ambulatoriais.

7.

Paciente sem especialista prprio: a conduo do caso dever ser

realizada pelo mdico da UPA durante o atendimento de urgncia. Caso seja necessria a internao do paciente, dever-se- ser acionada a retaguarda da ortopedia e caso seja necessrio um encaminhamento ambulatorial
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especializado dever-se- ser indicado o indicador mdico de especialidades ortopdicas segundo o fone-sade.

8.

Pacientes com Internao em potencial (casos clnicos complexos que

provavelmente no sero solucionados em 6h): o mdico da retaguarda dever ser acionado o mais precocemente possvel.

9.

Os planos de sade Omint e Amil dispem de retaguarda de

atendimento de especialidades prprio, devendo ser oferecido ao paciente essa opo de atendimento.

10.

Os retornos ambulatoriais devem ser encaminhados conforme os

critrios de prioridade: Paciente com ortopedista prprio: Esse mdico ortopedista deve ser para seguimento do paciente (independentemente da sub-

indicado

especialidade do mdico ortopedista). Paciente sem ortopedista prprio, porm com um mdico da sua

confiana que o acompanhe de perto por motivos no ortopdicos: Dever ser dada preferncia para a indicao de um ortopedista por esse mdico do paciente (ex: consultar o pediatra no caso de encaminhamento das crianas para retorno ortopdico). Paciente sem mdico de referncia: dever ser indicado o retorno com o

especialista da rea seguindo o indicador do fone-sade (f: 2151-1233) No se incentiva nenhum retorno na UPA. Todo o atendimento

ambulatorial deve ser a critrio do mdico prprio do paciente, da retaguarda da UPA do HIAE, do indicador de especialidades ortopdicas (fone sade) ou do profissional disponibilizado pelo convnio.

DIRETRIZES BSICAS DE ATENDIMENTO ORTOPDICO

1)

O atendimento deve ser cordial e o mdico deve se identificar ao

paciente e aos acompanhantes;

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2)

A principal queixa em uma unidade de pronto-atendimento em ortopedia

DOR. Por se tratar de uma queixa de difcil quantificao os valores da escala de avaliao da triagem devem ser valorizados;

3)

Durante a permanncia na UPA deve ser priorizada a analgesia do

paciente de forma concomitante ao diagnstico e tratamento da patologia ortopdica.

4)

Nos pacientes submetidos imobilizao, caso a mesma no seja

realizada pelo mdico, este deve conferir o procedimento e entregar o formulrio de ps-alta ao paciente somente aps a certificao de que a imobilizao est correta.

5)

A realizao da imobilizao dever ser precedida pela checagem da

lateralidade do membro. Dever ser realizada a checagem verbal com o paciente e ou acompanhante e com as fichas da triagem e da anamnese.

6)

Os

pacientes

que

no

permanecero

internados

devero

ter

preferencialmente imobilizaes no gessadas ou talas gessadas, devendo ser o aparelho gessado circular uma escolha de exceo.

7)

Todo paciente com indicao de aparelho gessado circular: O mdico que seguir o caso deve ser comunicado e deve consentir

com o procedimento O aparelho gessado deve ser realizado pelo mdico plantonista da UPA O paciente deve ser orientado por escrito sobre os riscos da doena

fraturaria e da compresso vascular que podem decorrer do aparelho gessado, devendo em caso de dvida ou dor retornar imediatamente a unidade de pronto-atendimento

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8)

Todos os pacientes submetidos colocao de rteses devem assinar o

termo de consentimento para cobrana de itens no cobertos no atendimento das fontes pagadoras.

9)

A indicao da rtese (modelo) depende da condio clnica do paciente,

sendo o mdico responsvel pelo atendimento soberano na indicao do uso de rtese e de qual modelo que deve ser utilizado.

10)

O encaminhamento para tratamento fisioterpico deve prioritariamente

ser realizado em consultas de seguimento ambulatorial e no nas consultas de Pronto-Atendimento.

DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO LUXAES ARTICULARES

1)

Toda luxao articular dever ser categorizada como urgncia mdica e

receber avaliao de risco Amarelo

2)

O protocolo de atendimento contempla as luxaes articulares fechadas

das seguintes articulaes: Interfalngianas Metacarpofalngianas Cotovelo Ombro

3)

As luxaes das articulaes do quadril, joelho, tornozelo, punho (rdio-

crpica) e do p (tarso-metatrsica) devero ser abordadas como urgncia cirrgica devendo ser acionada o mdico da retaguarda ou o mdico de escolha do paciente de imediato

4)

Os pacientes com luxao articular devero ter prioridade na realizao


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dos exames de imagem para obteno do diagnstico

5)

Os pacientes com luxao articular devero, prioritariamente, ser

submetidos analgesia

6)

Na ficha de avaliao mdica dever constar a presena ou ausncia de

leses neuro-vasculares antes e depois da reduo da luxao.

7)

reduo

da

articulao

luxada

na

UPA

dever

ocorrer

preferencialmente na sala de Emergncia com a presena e auxlio do profissional enfermeiro

8)

A reduo da articulao luxada na UPA dever ter o consentimento do

paciente e ou de seus responsveis diretos.

9)

O procedimento de reduo da articulao dever ser orientado ao

paciente, bem como os seus riscos de leses associadas.

10)

Sempre dever ser oferecida ao paciente a possibilidade de reduo da

articulao sob anestesia no Centro Cirrgico. No caso de opo do paciente por esse procedimento, dever-se- ser acionada a retaguarda de ortopedia da UPA ou o mdico de escolha do paciente.

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO FRATURAS

1)

Todos os pacientes com forte suspeita de fraturas de fmur devem ser


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categorizados como AMARELO na classificao de risco. Paciente > 65 anos com dor no quadril, virilha ou coxa e que no

consegue apoiar o membro inferior no solo;

Pacientes de qualquer idade vtima de acidente automobilstico, moto

ciclstico ou atropelamento com dor no quadril, virilha ou coxa e que no consegue apoiar o membro inferior no solo;

2)

Todas as crianas com forte suspeita de fratura ao redor do cotovelo

devem ser categorizados como AMARELO na classificao de risco. Criana com histria de queda da prpria altura com dor de forte

intensidade na regio do cotovelo acompanhada ou no de edema Ateno: crianas menores de 5 anos costumam ficar quietas e com o

membro imvel durante a dor intensa ao invs de chorar

3)

Todos os pacientes com forte suspeita de fratura de antebrao devem

ser categorizados como AMARELO na classificao de risco. Pacientes com dor de forte intensidade e deformidade evidente no

antebrao

4)

Todas as fraturas sero tratadas primariamente na UPA, com analgesia

adequada e imobilizao do membro; As imobilizaes devem prioritariamente evitar o gesso circular A indicao de gesso circular deve ser precedida de comunicado ao

mdico que ir seguir o caso

5)

Para todas as fraturas que necessitam de procedimento de reduo o

mdico responsvel pelo seguimento do paciente deve ser chamado (mdico prprio ou retaguarda da UPA). As redues devem prioritariamente ser realizadas no centro cirrgico

sob procedimento anestsico; Est contra-indicada a realizao de procedimentos de sedao para

reduo de fraturas nas UPA; O mdico responsvel pelo paciente (mdico prprio ou retaguarda)
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pode autorizar o mdico da UPA a realizar procedimentos de pequeno porte de reduo (ex: fraturas de falanges) desde que aceite o pronto seguimento do

paciente e as complicaes que podem decorrer do procedimento (ex: perda da reduo).

6)

O procedimento de reduo da fratura dever ser orientado ao paciente,

bem como os seus riscos de leses associadas.

7)

Sempre dever ser oferecida ao paciente a possibilidade de reduo da

fratura sob anestesia no Centro Cirrgico. No caso de opo do paciente por esse procedimento, dever-se- ser acionada a retaguarda de ortopedia da UPA ou o mdico de escolha do paciente.

8)

Em todo procedimento de reduo de fraturas deve ser orientado ao

paciente: As fraturas podem ser irredutveis necessitar abordagem sob

anestesia e /ou abordagem cirrgica; As fraturas podem ser instveis necessitar de 2 procedimento de

reduo e/ou abordagem cirrgica; Existe diferena entre a deformidade funcional e a deformidade esttica

do membro;

9)

O mdico responsvel pelo seguimento estar integralmente informado

sobre os procedimentos e os resultados obtidos durante uma reduo na UPA, assumindo o caso aps o atendimento de urgncia;

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Fluxograma de Atendimento - Fraturas

Trauma direto e/ou queda

Ao Exame fsico:
Sim

Investigao radiogrfica na Emergncia Rx / TC


Sim

Dor Edema Equimose

No

Investigao de leses associadas Conforme exame

Com fratura

Sim

Indicao de tratamento cirrgico?


No

No

Sim

Urgncia?

Imobilizao: Tala gessada rtese (padro do hospital) Gesso circular

Internar retaguarda assume

Plantonista passa o caso para retaguarda (contato telefnico) e orienta paciente

Retaguarda

DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO ENTORSE DE JOELHO 1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiogrfico na

urgncia;

2)

No est indicada a realizao de exame de Ressonncia Magntica na


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urgncia para os casos de entorse de joelho com suspeita de leso ligamentar aguda ou leso meniscal aguda;

3)

No est indicada a realizao de exame de Ultrassom de joelho na

urgncia para os casos de entorse de joelho com suspeita de leso ligamentar aguda;

4)

Todos os pacientes com entorse de joelho e suspeita de leso

ligamentar aguda devem ser encaminhados para seguimento clnico com mdico ortopedista prprio ou mdico ortopedista do indicador mdico do HIAE.

Fluxograma de atendimento - Entorse de Joelho

Quadro clnico Manobras meniscais e ligamentares

Investigao radiogrfica na emergncia

No

Fratura ?

Sim

Retirar a carga Analgesia Gelo rtese

Vide fluxograma Tratamento especfico da fratura

Indicador Mdico

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO DOR NO OMBRO SEM TRAUMA (QUADRO AGUDO) 1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiogrfico na

urgncia;

2)

No est indicada a realizao de exame de Ressonncia Magntica na

urgncia para os casos de dor aguda no ombro sem trauma;

3)

A realizao de exame de Ultrassom de ombro na urgncia para os

casos de dor aguda no ombro deve ser evitada;

4)

Todos os pacientes com quadro de dor aguda no ombro sem trauma

devem ser encaminhados para seguimento clnico com mdico ortopedista prprio ou mdico ortopedista do indicador mdico do HIAE.

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE FALANGE

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE METACARPOS

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE ESCAFIDE

Fluxograma de Atendimento - Fratura de escafide

Fratura de escafide
Sem desvio ou suspeita clnica sem imagem radiogrfica evidente

Com desvio

Imobilizador Axilo-palmar

Retaguarda

Indicador Mdico

Exame de escolha para definio diagnstica: RM A RM dever, prioritariamente, ser solicitada no retorno ambulatorial pelo

mdico que seguir o paciente. A RM deve ser realizada sem a utilizao de aparelho gessado.

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE RDIO DISTAL

Na UPA a preferncia pela realizao de tala gessada Para as fraturas com indicao de reduo deve ser, prioritariamente,

chamada a retaguarda de Cirurgia da Mo (ou de Ortopedia nas unidades que no dispe de retaguarda de cirurgia de mo).

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE LESES LIGAMENTARES DEDOS E PUNHOS

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / LESES TENDNEAS

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / LESES NERVOSAS

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / LESES PONTA DOS DEDOS

Fluxograma de Atendimento - Leses Ponta dos dedos

Leses Ponta de Dedos

Perda de substncia cutnea Com ou sem exposio ssea Descolamento proximal da unha

Retaguarda Explorao imediata

* Em todas as Unidades de Primeiro Atendimento a indicao de retaguarda de Cirurgia de Mo da Unidade Morumbi

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / REIMPLANTES DE EXTREMIDADES

Fluxograma de Atendimento Traumatologia de mo Reimplantes de extremidades

Itens obrigatrios

Reimplantes
Antibitico Antitetncia

Fragmento amputado: Envolver em gaze limpa Frasco com soro fisiolgico 0,9% com gelo Enviar o contato da pele com o gelo

Coto proximal: Curativo compressivo Evitar clampeamento de vasos

Retaguarda Cirurgia de Mo e Microcirurgia

Explorao imediata

* Em todas as Unidades de Primeiro Atendimento a indicao de retaguarda de Cirurgia de Mo da Unidade Morumbi

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Esquema de acondicionamento de fragmento amputado

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMA RAQUIMEDULAR

Conceito, Etiologia e Epidemiologia 1. Trauma raquimedular a leso da medula espinhal que provoca

alteraes, temporrias ou permanentes, na funo motora, sensibilidade ou funo autonmica.

2.

As leses cervicais freqentemente causam diminuio permanente da

qualidade de vida, sendo a principal causa de seqela seguida aos traumatismos. A maior incidncia dos traumatismos cervicais ocorre nos adolescentes e adultos jovens, resultando em grande perda para a sociedade. Estima-se que aproximadamente 60% dos casos ocorram em indivduos na faixa dos 15 aos 30 anos. E 2/3 dos traumas raquimedulares acontecem na coluna cervical.

3.

Cerca de 20% dos pacientes com leses raquimedulares graves podem

ter leses em outros nveis no contguos. Freqentemente ocorrem leses simultneas, com trauma torcico e abdominal, ou leses vasculares (cartida e artrias vertebrais), associadas a fraturas da coluna vertebral.

4.

As leses medulares em crianas so mais raras, sendo que a relao

destas com traumatismos cranianos de 1:30. Apenas 5% dos traumatismos raquimedulares ocorrem em crianas. Devido flacidez dos ligamentos associada imaturidade da musculatura para espinhal e o subdesenvolvimento dos processos unciformes , estas leses tendem a envolver mais ligamentos que ossos.

Fisiopatologia A leso medular pode ser: i. Primria: leso imediata ao trauma devido contuso mecnica e
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hemorragia.

ii.

Secundria: seqncia de eventos bioqumicos autodestrutivos que

podem durar horas ou dias que levam a disfuno e morte celular

Diagnstico Clnico Choque medular: Ausncia total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixo do nvel da leso com extenso varivel de tempo (na grande maioria aps 24 a 48 horas). O trmino do choque medular indicado pelo retorno do reflexo bulbo cavernoso que testado tracionando-se abruptamente, porm com delicadeza, a sonda vesical, ou apertando a glande peniana e observando a presena da contrao do esfncter retal. A ausncia do tnus esfincteriano indica que o paciente est na vigncia do choque medular.

Clinicamente, as leses neurolgicas podem ser classificadas em completas e incompletas, baseado no exame neurolgico aps o trmino no choque medular. Completas so caracterizadas pela completa perda da funo sensitiva e

motora mais do que trs segmentos abaixo do nvel da leso. Incompletas so caracterizadas pela presena de alguma funo motora

ou sensitiva mais do que trs segmentos abaixo do nvel da leso.

A medula espinhal termina na regio da vrtebra de L1, portanto as fraturas distais a este nvel, causam leses de razes nervosas. Imagem 1) As radiografias simples devem ser realizadas em incidncias antero-

posterior e perfil. Com estas incidncias possvel observar o alinhamento e altura dos corpos vertebrais e alteraes na distncia entre os processos espinhosos, podendo indicar leso do complexo ligamentar posterior.

2)

A tomografia computadorizada fornece imagens axiais, que permitem


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avaliar e detectar leses com retro pulso de fragmentos sseos, fraturas dos elementos posteriores, cominuies sseas e alteraes no dimetro do canal

vertebral. Este mtodo permite, atravs da reconstruo das imagens, melhor avaliao da fratura e do grau de comprometimento do canal vertebral nos pacientes com luxao bilateral das facetas articulares.

3)

A ressonncia magntica o melhor mtodo para avaliar a integridade

de estruturas que no so sseas, como o disco intervertebral, ligamentos, o saco dural e os nervos. Este exame possibilita a visibilizao da integridade dos ligamentos longitudinal anterior e posterior e ligamentos interespinhosos. A avaliao da integridade destes ligamentos importante para o planejamento do tratamento. Tanto o tratamento com o uso de rteses, quanto o tratamento cirrgico utilizam o princpio da ligamentotaxia para a estabilizao das fraturas.

Classificaes Frankel (1969) desenvolveu um mtodo de classificao simples, que continua sendo utilizado at os dias de hoje. Os nveis de leso so os seguintes:

leso;

Frankel A: Ausncia de sensibilidade e motricidade distal ao nvel da

Frankel B: paralisia motora completa, com alguma sensibilidade

preservada distal ao nvel da leso; Frankel C: presena de alguma fora motora, porm sem funo prtica; Frankel D: fora motora efetiva distal ao nvel de leso, porm com

algum grau de deficincia. Frankel E: o paciente no tem alteraes neurolgicas.

Em 1992 a Associao Americana de Leses da Coluna Vertebral (ASIA) publicou uma classificao neurolgica e funcional, que avalia os nveis de sensibilidade de C2 at S4-S5 e a funo dos grupos musculares e reflexos, relacionados com as razes nervosas de C5 a T1 (plexo braquial) e L2 S1 (plexo lombar). Esta classificao procura definir com exatido o nvel da leso neurolgica e o grau do comprometimento funcional, e tem como objetivo uma classificao de prognstico.
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Tratamento Tratamento na sala de emergncia 1) Atendimento seguindo os preceitos do ATLS (com imobilizao cervical

e prancha rgida)

2)

Succinato sdico de Metilprednisolona intravenoso na dose de 30 mg/kg

em bolus de 15 minutos e aps 45 minutos iniciar dose de manuteno de 5,4 mg/kg/hora na ausncia de contra indicaes formais e se at 8 horas do trauma. (a manuteno da dose por 24 ou 48 horas fica a critrio da equipe que assumir o caso). Este protocolo baseado em estudo multicntrico, randomizado e controlado com grupo medicado com placebo. Alguns trabalhos publicados aps o ano 2002, contestam a validade de tal tratamento. Hoje a indicao da corticoterapia uma opo do mdico assistente e no mais uma obrigatoriedade.

3)

Proteo gstrica (omeprazol, nexium)

4)

Sondagem vesical aps toque retal.

5)

Mobilizao em bloco.

6)

Retirada da prancha rgida assim que possvel (Aps exames - mximo

de 2 horas)

7)

Preencher ficha da ASIA.

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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMA RAQUIMEDULAR

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Bibliografia Recomendada David RS, Robert K, Lee RW, Justin LW, Kent T: Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical spine fractures. Ann Emerg Med 12: 9, 538-542, 1983. Defino, HLA.: Leses traumticas da coluna vertebral (1 ed) Bevilacqua Editora, 2005. Patrick WH, Thomas CM, Thornton TW, Richard AG, Todd H, Gregg ND: Methylpredinisolone in spinal cord compression. Spine 14(1): 16-22, 1989. Steven RG, Steven RS, LawrenceFM, John CD: Care of the multiply injured patient with cervical spine injury. Clin Orthop 239: 19-28, 1989. White AA, Panjabi MM: Clinical biomecahnics of the spine. Philadelphia, j.b. Lippicott, 1978.

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