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Diretriz de Atendimento Ortopdico nas Unidades de Primeiro Atendimento (UPAs) Do Hospital Israelita Albert Einstein
Verso eletrnica atualizada em Agosto 2010
Agosto - 2010
As Unidades de Pronto Atendimento representam uma importante porta de entrada do paciente na instituio Hospital Israelita Albert Einstein. Ao seguir os princpios do Sistema Einstein de Qualidade (SEQ) o Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor est criando diretrizes institucionais de atendimento ortopdico nas Unidades de Pronto Atendimento. As Diretrizes no vm para substituir o relacionamento mdico-paciente, a individualizao do atendimento mdico e o conhecimento tcnico da equipe da UPA. Em ltima anlise as Diretrizes no ensinam Ortopedia, mas direcionam o bom atendimento tcnico para a rotina que deve ser realizada dentro da instituio. As Diretrizes fazem parte de um modelo assistencial que visa uniformidade com qualidade das condutas e direcionamentos dos pacientes. Atravs das Diretrizes a equipe mdica e multiprofissional das UPAs estaro totalmente interligadas s equipes de retaguarda e aos mdicos do corpo clnico do HIAE, facilitando e uniformizando as orientaes que devem ser dadas aos pacientes no seu primeiro atendimento. A elaborao desse documento foi avaliada e validada no Frum do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor de 1 de abril de 2010 e dele participaram a Diretoria Mdica, representada pelo Gerente Mdico do Programa o Dr. Reynaldo Jesus-Garcia, a Diretoria Clnica Dr. Milton Glezer, o Coordenador Mdico da UPA Morumbi - Dr. Nelson Akamine, o chefe da Radiologia Msculo-Esqueltica do HIAE - Dr Larcio Rosemberg, mdicos da retaguarda das UPAs da Ortopedia, mdicos plantonistas das UPAS e mdicos do Corpo Clnico do HIAE. As Diretrizes devem representar a uniformidade da melhor prtica mdica possvel, destacando a qualidade e coerncia no atendimento das UPAs. As diretrizes do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor devero ser constantemente revistas, revalidadas e atualizadas. Os casos de conflitos que constem ou no nesse documento devero ser arbitrados por um Comit composto pelo Gerente Mdico do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor, Gerente Mdico da UPA em questo e pelo Gerente de Qualidade Mdica do HIAE.
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em cores: verde (atendimento em at 18 minutos), amarelo (atendimento em at 15 minutos) e vermelho (atendimento imediato).
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6 horas. Caso o paciente necessite permanecer mais tempo dever ser internado em uma unidade de internao.
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mdico ortopedista de planto. Aps a avaliao inicial ser indicado, conforme a necessidade e a permisso do paciente, a avaliao por um mdico da retaguarda da UPA ou pelo mdico de escolha do paciente (mdico prprio).
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plantonista da UPA e o paciente dever ser encaminhado para seguimento clnico ambulatorial.
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deve ser convocado para assumir o tratamento (em casos de internao) ou ser indicado para seguimento de tratamentos ambulatoriais.
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realizada pelo mdico da UPA durante o atendimento de urgncia. Caso seja necessria a internao do paciente, dever-se- ser acionada a retaguarda da ortopedia e caso seja necessrio um encaminhamento ambulatorial
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especializado dever-se- ser indicado o indicador mdico de especialidades ortopdicas segundo o fone-sade.
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provavelmente no sero solucionados em 6h): o mdico da retaguarda dever ser acionado o mais precocemente possvel.
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atendimento de especialidades prprio, devendo ser oferecido ao paciente essa opo de atendimento.
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critrios de prioridade: Paciente com ortopedista prprio: Esse mdico ortopedista deve ser para seguimento do paciente (independentemente da sub-
indicado
especialidade do mdico ortopedista). Paciente sem ortopedista prprio, porm com um mdico da sua
confiana que o acompanhe de perto por motivos no ortopdicos: Dever ser dada preferncia para a indicao de um ortopedista por esse mdico do paciente (ex: consultar o pediatra no caso de encaminhamento das crianas para retorno ortopdico). Paciente sem mdico de referncia: dever ser indicado o retorno com o
especialista da rea seguindo o indicador do fone-sade (f: 2151-1233) No se incentiva nenhum retorno na UPA. Todo o atendimento
ambulatorial deve ser a critrio do mdico prprio do paciente, da retaguarda da UPA do HIAE, do indicador de especialidades ortopdicas (fone sade) ou do profissional disponibilizado pelo convnio.
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DOR. Por se tratar de uma queixa de difcil quantificao os valores da escala de avaliao da triagem devem ser valorizados;
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realizada pelo mdico, este deve conferir o procedimento e entregar o formulrio de ps-alta ao paciente somente aps a certificao de que a imobilizao est correta.
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lateralidade do membro. Dever ser realizada a checagem verbal com o paciente e ou acompanhante e com as fichas da triagem e da anamnese.
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Os
pacientes
que
no
permanecero
internados
devero
ter
preferencialmente imobilizaes no gessadas ou talas gessadas, devendo ser o aparelho gessado circular uma escolha de exceo.
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Todo paciente com indicao de aparelho gessado circular: O mdico que seguir o caso deve ser comunicado e deve consentir
com o procedimento O aparelho gessado deve ser realizado pelo mdico plantonista da UPA O paciente deve ser orientado por escrito sobre os riscos da doena
fraturaria e da compresso vascular que podem decorrer do aparelho gessado, devendo em caso de dvida ou dor retornar imediatamente a unidade de pronto-atendimento
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termo de consentimento para cobrana de itens no cobertos no atendimento das fontes pagadoras.
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sendo o mdico responsvel pelo atendimento soberano na indicao do uso de rtese e de qual modelo que deve ser utilizado.
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1)
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crpica) e do p (tarso-metatrsica) devero ser abordadas como urgncia cirrgica devendo ser acionada o mdico da retaguarda ou o mdico de escolha do paciente de imediato
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submetidos analgesia
6)
7)
reduo
da
articulao
luxada
na
UPA
dever
ocorrer
8)
9)
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articulao sob anestesia no Centro Cirrgico. No caso de opo do paciente por esse procedimento, dever-se- ser acionada a retaguarda de ortopedia da UPA ou o mdico de escolha do paciente.
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categorizados como AMARELO na classificao de risco. Paciente > 65 anos com dor no quadril, virilha ou coxa e que no
ciclstico ou atropelamento com dor no quadril, virilha ou coxa e que no consegue apoiar o membro inferior no solo;
2)
devem ser categorizados como AMARELO na classificao de risco. Criana com histria de queda da prpria altura com dor de forte
intensidade na regio do cotovelo acompanhada ou no de edema Ateno: crianas menores de 5 anos costumam ficar quietas e com o
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ser categorizados como AMARELO na classificao de risco. Pacientes com dor de forte intensidade e deformidade evidente no
antebrao
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adequada e imobilizao do membro; As imobilizaes devem prioritariamente evitar o gesso circular A indicao de gesso circular deve ser precedida de comunicado ao
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mdico responsvel pelo seguimento do paciente deve ser chamado (mdico prprio ou retaguarda da UPA). As redues devem prioritariamente ser realizadas no centro cirrgico
reduo de fraturas nas UPA; O mdico responsvel pelo paciente (mdico prprio ou retaguarda)
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pode autorizar o mdico da UPA a realizar procedimentos de pequeno porte de reduo (ex: fraturas de falanges) desde que aceite o pronto seguimento do
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fratura sob anestesia no Centro Cirrgico. No caso de opo do paciente por esse procedimento, dever-se- ser acionada a retaguarda de ortopedia da UPA ou o mdico de escolha do paciente.
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anestesia e /ou abordagem cirrgica; As fraturas podem ser instveis necessitar de 2 procedimento de
reduo e/ou abordagem cirrgica; Existe diferena entre a deformidade funcional e a deformidade esttica
do membro;
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sobre os procedimentos e os resultados obtidos durante uma reduo na UPA, assumindo o caso aps o atendimento de urgncia;
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Ao Exame fsico:
Sim
No
Com fratura
Sim
No
Sim
Urgncia?
Retaguarda
DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO ENTORSE DE JOELHO 1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiogrfico na
urgncia;
2)
urgncia para os casos de entorse de joelho com suspeita de leso ligamentar aguda ou leso meniscal aguda;
3)
urgncia para os casos de entorse de joelho com suspeita de leso ligamentar aguda;
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ligamentar aguda devem ser encaminhados para seguimento clnico com mdico ortopedista prprio ou mdico ortopedista do indicador mdico do HIAE.
No
Fratura ?
Sim
Indicador Mdico
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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO DOR NO OMBRO SEM TRAUMA (QUADRO AGUDO) 1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiogrfico na
urgncia;
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devem ser encaminhados para seguimento clnico com mdico ortopedista prprio ou mdico ortopedista do indicador mdico do HIAE.
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Fratura de escafide
Sem desvio ou suspeita clnica sem imagem radiogrfica evidente
Com desvio
Imobilizador Axilo-palmar
Retaguarda
Indicador Mdico
Exame de escolha para definio diagnstica: RM A RM dever, prioritariamente, ser solicitada no retorno ambulatorial pelo
mdico que seguir o paciente. A RM deve ser realizada sem a utilizao de aparelho gessado.
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Na UPA a preferncia pela realizao de tala gessada Para as fraturas com indicao de reduo deve ser, prioritariamente,
chamada a retaguarda de Cirurgia da Mo (ou de Ortopedia nas unidades que no dispe de retaguarda de cirurgia de mo).
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Perda de substncia cutnea Com ou sem exposio ssea Descolamento proximal da unha
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Itens obrigatrios
Reimplantes
Antibitico Antitetncia
Fragmento amputado: Envolver em gaze limpa Frasco com soro fisiolgico 0,9% com gelo Enviar o contato da pele com o gelo
Explorao imediata
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Conceito, Etiologia e Epidemiologia 1. Trauma raquimedular a leso da medula espinhal que provoca
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qualidade de vida, sendo a principal causa de seqela seguida aos traumatismos. A maior incidncia dos traumatismos cervicais ocorre nos adolescentes e adultos jovens, resultando em grande perda para a sociedade. Estima-se que aproximadamente 60% dos casos ocorram em indivduos na faixa dos 15 aos 30 anos. E 2/3 dos traumas raquimedulares acontecem na coluna cervical.
3.
ter leses em outros nveis no contguos. Freqentemente ocorrem leses simultneas, com trauma torcico e abdominal, ou leses vasculares (cartida e artrias vertebrais), associadas a fraturas da coluna vertebral.
4.
destas com traumatismos cranianos de 1:30. Apenas 5% dos traumatismos raquimedulares ocorrem em crianas. Devido flacidez dos ligamentos associada imaturidade da musculatura para espinhal e o subdesenvolvimento dos processos unciformes , estas leses tendem a envolver mais ligamentos que ossos.
Fisiopatologia A leso medular pode ser: i. Primria: leso imediata ao trauma devido contuso mecnica e
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hemorragia.
ii.
Diagnstico Clnico Choque medular: Ausncia total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixo do nvel da leso com extenso varivel de tempo (na grande maioria aps 24 a 48 horas). O trmino do choque medular indicado pelo retorno do reflexo bulbo cavernoso que testado tracionando-se abruptamente, porm com delicadeza, a sonda vesical, ou apertando a glande peniana e observando a presena da contrao do esfncter retal. A ausncia do tnus esfincteriano indica que o paciente est na vigncia do choque medular.
Clinicamente, as leses neurolgicas podem ser classificadas em completas e incompletas, baseado no exame neurolgico aps o trmino no choque medular. Completas so caracterizadas pela completa perda da funo sensitiva e
motora mais do que trs segmentos abaixo do nvel da leso. Incompletas so caracterizadas pela presena de alguma funo motora
A medula espinhal termina na regio da vrtebra de L1, portanto as fraturas distais a este nvel, causam leses de razes nervosas. Imagem 1) As radiografias simples devem ser realizadas em incidncias antero-
posterior e perfil. Com estas incidncias possvel observar o alinhamento e altura dos corpos vertebrais e alteraes na distncia entre os processos espinhosos, podendo indicar leso do complexo ligamentar posterior.
2)
avaliar e detectar leses com retro pulso de fragmentos sseos, fraturas dos elementos posteriores, cominuies sseas e alteraes no dimetro do canal
vertebral. Este mtodo permite, atravs da reconstruo das imagens, melhor avaliao da fratura e do grau de comprometimento do canal vertebral nos pacientes com luxao bilateral das facetas articulares.
3)
de estruturas que no so sseas, como o disco intervertebral, ligamentos, o saco dural e os nervos. Este exame possibilita a visibilizao da integridade dos ligamentos longitudinal anterior e posterior e ligamentos interespinhosos. A avaliao da integridade destes ligamentos importante para o planejamento do tratamento. Tanto o tratamento com o uso de rteses, quanto o tratamento cirrgico utilizam o princpio da ligamentotaxia para a estabilizao das fraturas.
Classificaes Frankel (1969) desenvolveu um mtodo de classificao simples, que continua sendo utilizado at os dias de hoje. Os nveis de leso so os seguintes:
leso;
preservada distal ao nvel da leso; Frankel C: presena de alguma fora motora, porm sem funo prtica; Frankel D: fora motora efetiva distal ao nvel de leso, porm com
Em 1992 a Associao Americana de Leses da Coluna Vertebral (ASIA) publicou uma classificao neurolgica e funcional, que avalia os nveis de sensibilidade de C2 at S4-S5 e a funo dos grupos musculares e reflexos, relacionados com as razes nervosas de C5 a T1 (plexo braquial) e L2 S1 (plexo lombar). Esta classificao procura definir com exatido o nvel da leso neurolgica e o grau do comprometimento funcional, e tem como objetivo uma classificao de prognstico.
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Tratamento Tratamento na sala de emergncia 1) Atendimento seguindo os preceitos do ATLS (com imobilizao cervical
e prancha rgida)
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em bolus de 15 minutos e aps 45 minutos iniciar dose de manuteno de 5,4 mg/kg/hora na ausncia de contra indicaes formais e se at 8 horas do trauma. (a manuteno da dose por 24 ou 48 horas fica a critrio da equipe que assumir o caso). Este protocolo baseado em estudo multicntrico, randomizado e controlado com grupo medicado com placebo. Alguns trabalhos publicados aps o ano 2002, contestam a validade de tal tratamento. Hoje a indicao da corticoterapia uma opo do mdico assistente e no mais uma obrigatoriedade.
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Mobilizao em bloco.
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de 2 horas)
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Bibliografia Recomendada David RS, Robert K, Lee RW, Justin LW, Kent T: Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical spine fractures. Ann Emerg Med 12: 9, 538-542, 1983. Defino, HLA.: Leses traumticas da coluna vertebral (1 ed) Bevilacqua Editora, 2005. Patrick WH, Thomas CM, Thornton TW, Richard AG, Todd H, Gregg ND: Methylpredinisolone in spinal cord compression. Spine 14(1): 16-22, 1989. Steven RG, Steven RS, LawrenceFM, John CD: Care of the multiply injured patient with cervical spine injury. Clin Orthop 239: 19-28, 1989. White AA, Panjabi MM: Clinical biomecahnics of the spine. Philadelphia, j.b. Lippicott, 1978.
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