Rev Latino-am Enfermagem 2006 novembro-dezembro; 14(6) www.eerp.usp.

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FALHAS DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO IMEDIATO DE PACIENTES CIRRGICOS

Tnia Couto Machado Chianca1 Estudo descritivo-exploratrio, fundamentado na Teoria do Erro Humano, para analisar e classificar falhas de enfermagem durante a assistncia a pacientes em ps-operatrio imediato. Atravs de entrevista semi-estruturada coletou-se 25 relatos de falhas que foram submetidos avaliao por 15 enfermeiros especialistas quanto a 7 variveis. Essas foram reduzidas a aspectos psicossociais/equipamento, organizacionais e gravidade pela anlise de componentes principais. Realizou-se teste de escalonamento multidimensional (MDS) e obteve-se grfico mostrando 4 grupos de falhas, que foram interpretados como sendo no nvel sensriomotor, de procedimento, de abstrao e de controle de superviso. As falhas foram causadas por indefinio de papel, treinamento deficiente, observao assistemtica, inadequao fsica e de equipamentos. DESCRITORES: cuidados ps operatrios/enfermagem; doena iatrognica; instituies de sade

NURSING FAULTS IN THE RECOVERY PERIOD OF SURGICAL PATIENTS

This is a descriptive study based on the theory of human error, in order to analyze and classify nursing errors during the nursing care of surgical patients at recovery. Twenty-five (25) fault reports were collected through a semi-structured interview. Those reports were submitted to 15 nurse experts to evaluate the risk of seriousness; human, equipment and organizational factors involved; members interaction; information and reversibility of the accident. Faults were directly attributed to psychosocial and organizational aspects, equipment and seriousness. A multidimensional scaling test (MDS) was applied and a graph was obtained. It showed four groups of faults, due to problems related to sensory-motor, procedure, abstraction and supervision control. In conclusion, the faults were caused by non-defined personnel roles, continuing education deficiency, nonsystematic observation, inadequate space and equipment. DESCRIPTORS: postoperative care/nursing; iatrogenic disease; health facilities

LAS FALLAS DE ENFERMERA EN EL PERIODO DE RECUPERACIN DE PACIENTES QUIRRGICOS

Estudio descriptivo-exploratorio, fundamentado en la Teora del Error Humano, con objeto de analizar y clasificar fallas de enfermera durante la atencin a pacientes en el postoperatorio inmediato. A travs de entrevista semiestructurada, fueron recopilados 25 relatos de fallas, sometidos a la evaluacin de 15 enfermeros especialistas con respecto a 7 variables. Estas fueron reducidas a aspectos psicosociales/equipamiento, organizacionales y gravedad mediante el anlisis de componentes principales. Fue realizado un teste de escalonamiento multidimensional (MDS), resultando en un grfico con 4 grupos de fallas. Estos fueron interpretados como siendo al nivel sensorio-motor, de procedimiento, de abstraccin y de control de supervisin. Las fallas fueron causadas por indefinicin de papel, capacitacin deficiente, observacin asistemtico, inadecuacin fsica y de equipamientos. DESCRIPTORES: cuidados postoperatorios/enfermera; enfermedad iatrognica; instituciones de salud
1

Professor Doutor da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, e-mail: tchianca@enf.ufmg.br

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INTRODUO

(comportamentos desembaraados, automatizados e integrados). Os erros nesse nvel se relacionam com realizado a partir da preocupao as mudanas no nvel de coordenao, espao ou tempo(3). J os comportamentos baseados em regra e conhecimento so aqueles assumidos depois que o indivduo se conscientiza de um problema. O nvel baseado em regra a ligao entre problemas familiares com as solues j estabelecidas atravs das normas. Os erros se relacionam com a aplicao errada da norma ou lembrana errnea dos procedimentos. No nvel de desempenho baseado em conhecimento, as falhas so relativas seleo de tarefas apropriadas e a limitaes no ambiente de trabalho. Nele, quando o indivduo se depara com situaes desconhecidas, as aes devem ser planejadas utilizando processos analticos e o conhecimento j adquirido. Os erros surgem a partir das limitaes de recursos materiais ou atravs do processo coexistir. O erro est intimamente ligado noo de inteno(3) e as aes que levam ao erro podem ser intencionais ou involuntrias (no intencionais). As aes involuntrias decorrem normalmente de momentos onde houve falta de ateno, quando se conscientiza de que as aes foram desvidas da inteno original. So os enganos na ao e ocorrem quando se executa tarefas muito automatizadas, em ambientes muito familiares. Os lapsos so formas ocultas de erro, no intencionais, geralmente envolvendo falhas de memria que, necessariamente, no se manifestam em comportamento real. Quando as aes so intencionais e ocorrem como planejadas podem ainda estar erradas, se no alcanarem o objetivo esperado. Nesse caso, o plano pode no ser o adequado e ocorrem os ditos erros. Geralmente esses erros relacionam-se com a pouca experincia dos indivduos que, baseados em experincias anteriores, fazem analogias incorretas(4). Na enfermagem brasileira tem sido conduzidos estudos sobre erros relacionados medicao(5-6) , porm, desconhece-se estudos que tenham classificado, quantificado, tipificado ou analisado os erros em outras reas da sade, numa tentativa de compreend-los e prediz-los, criando estratgias de preveno. racional envolvendo conhecimento insuficiente ou incorreto. Os trs nveis podem

E studo

com a assistncia de enfermagem a pacientes que se encontram no perodo de ps-operatrio imediato e na prtica em hospitais brasileiros que, em sua maioria, no conta com unidades de recuperao psanestsica (RPA) devidamente pessoal equipada, quantitativa em e funcionamento, com

qualitativamente treinado para prestar assistncia sistematizada e de qualidade aos pacientes. Acredita-se que as situaes adversas, ocorridas durante a prestao de assistncia de enfermagem a pacientes que se encontram em RPA, aumentam a possibilidade de falhas e diminuem a confiabilidade do sistema; a equipe atuante na sala de RPA responsvel pelo manuseio adequado de equipamentos e materiais; a definio de cargos, funes e as relaes estabelecidas entre os membros da equipe interferem na ocorrncia das falhas humanas; o acesso informao e ao conhecimento pode diminuir a ocorrncia das mesmas e, ainda, possvel detectar componentes centrais semelhantes em falhas aparentemente distintas. A inteno, com este estudo, contribuir para a prestao de assistncia mais qualificada, onde os riscos oriundos de falhas humanas sejam reduzidos. Por isso, resolveu-se testar, na situao de assistncia da enfermagem perioperatria (mais precisamente no perodo do ps-operatrio imediato), o referencial do erro humano, proposto por engenheiros,
(1)

fisiologistas e psiclogos cognitivos, no intuito de melhorar a confiabilidade da execuo humana , neste caso, no mbito da enfermagem perioperatria. Situaes envolvendo operadores humanos tema comum em ergonomia e o erro humano um dos aspectos abrangidos por ela
(2)

. Nesse estudo,

usou-se o modelo conceitual de James Reason(3), que estabelece as origens dos tipos bsicos do erro humano, o sistema genrico de estrutura do erro, derivado em grande parte da classificao de atuao humana de Jen Rasmussen (habilidade-regraconhecimento). O sistema admite trs tipos bsicos de erro: habilidade (enganos e lapsos), regra e conhecimento (erros propriamente ditos). O comportamento baseado no nvel de habilidade o desempenho sensrio-motor durante aes ou atividades, e que, depois de formulada a inteno, atua sem o controle consciente

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O centro cirrgico um sistema scio-tcnicoestruturado

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tarefa de assistir pacientes durante o ps-operatrio imediato, solicitou-se relatos de falhas relevantes, onde o comportamento da pessoa que executava a tarefa teve conseqncias negativas para o objetivo da mesma. Para isso utilizou-se a Tcnica dos Incidentes Crticos
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, com o objetivo de prestar assistncia

ao paciente no pr, trans e ps-operatrio imediato, e esforos devem ser envidados para aumentar a probabilidade de sucesso do sistema, sua confiabilidade, que est estreitamente relacionada com o controle das falhas humanas nas atividades, tanto quanto com o controle das falhas de equipamentos e do ambiente cirrgico, que podem gerar comportamentos que levem insegurana no sistema. Este estudo foi conduzido com os objetivos de analisar e classificar as falhas cometidas pela equipe de enfermagem no atendimento a pacientes durante o ps-operatrio imediato.

como referncia para a obteno

de incidentes negativos e a pergunta formulada, validada quanto ao contedo por especialistas enfermeiros, foi a seguinte: pense em alguma vez que voc tenha visto ou participado de alguma falha ou erro humano durante o cuidado do paciente que se encontrava em perodo de ps-operatrio imediato. Descreva o que aconteceu, a situao, o tipo de paciente, a cirurgia, o que a pessoa fez e quais as conseqncias do erro/falha. A amostra foi constituda por relatos de falhas, considerados vlidos, completos, claros e precisos e que foram coletados junto a membros da equipe de enfermagem que trabalhavam em unidades de centro cirrgico e sala de recuperao ps-anestsica (RPA) de 10 hospitais de mdio e grande porte de Belo Horizonte, a partir de entrevista semi-estruturada. Coletou-se inicialmente, 31 relatos de falhas. Desses, aproveitou-se 25. Os relatos retirados foram invalidados pela repetio de contedo e por no estarem completos (contendo situao, comportamentos e conseqncias). Para cada relato foram atribudos um ttulo e uma sigla(10). Exemplo de um relato apresentado a seguir. Overdose(over) Paciente em psoperatrio imediato de osteotomia de tbia direita, portador de hipertenso arterial, em uso regular de Adalat e queixando-se de dor. Foi medicado com analgsico intravenoso e, logo a seguir, foi administrada nova dosagem de Isordil pela auxiliar, que conversava com outro colega enquanto atendia o paciente. Sua presso arterial, que inicialmente era 130 x 80 mmHg, aps a administrao das duas drogas, passou a 90 x 60 mmHg. Teve hipotenso em conseqncia de interao medicamentosa, os dois medicamentos so hipotensores. Verificou a presso arterial com freqncia at que a mesma se estabilizasse em 120 x 70 mmHg. Elaborao do instrumento e procedimentos de avaliao dos relatos de falhas

MATERIAL E MTODO
Estudos sobre comportamentos e atitudes errados podem ser realizados utilizando mtodos estatsticos, epidemiolgicos ou de anlises de casos. Tcnicas estatsticas multivariadas tm sido empregadas por vrios profissionais para fazer agrupamentos de dados. Ao se deparar com variveis subjetivas, supostas de existirem em casos de falhas, pergunta-se, por exemplo, que fatores seriam relevantes para se analisar um erro humano. Quais seriam suas causas? As respostas a essas perguntas podem ser conhecidas com a construo de escalas objetivas obtidas com dados multivariados, procedendo anlise por fator ou a partir de dados de dessemelhanas, usando o escalonamento multidimensional (MDS) para se realizar uma interpretao deles. Neste estudo optou-se pela construo de escala objetiva de atributos subjetivos, utilizando um programa computacional de estatstica para as cincias sociais (SPSS) para analisar a distncia entre dados que indicam o grau de dessemelhana (ou semelhana) entre duas coisas
(8)

O estudo foi autorizado pela Comisso de tica e Pesquisa do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais e diretorias dos hospitais envolvidos. Os membros das equipes de enfermagem consentimento. Participantes do estudo e juzes assinaram termos de

Elaborou-se um instrumento a ser aplicado Como a inteno foi a de coletar informaes relativas s falhas ocorridas durante a execuo da junto aos peritos para julgamento dos relatos com relao s variveis: gravidade, grau de

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previsibilidade, fatores humano, de equipamento e organizacional, relaes no grupo e informao. Essas variveis foram escolhidas de maneira a abranger a falha por si mesma, aspectos pessoais, sociais, organizacionais e de equipamentos. Definiu-se as variveis que se julgava estarem envolvidas na tarefa de assistncia de enfermagem em ps-operatrio imediato e elaborou-se uma escala tipo Likert, de 1 a 5, para cada uma delas. Testou-se o instrumento junto a trs professores pesquisadores, um enfermeiro e dois psiclogos do trabalho. Sugestes foram feitas e acatadas, e o instrumento foi considerado bom, favorecendo a tipificao de erros da enfermagem(10). Cada juiz recebeu 25 folhas, em cada folha um relato, com escalas para registro em cada uma das sete variveis. Para cada varivel foi fornecida uma explicao acerca da mesma e o juiz deveria assinalar o grau conferido participao do fator em cada falha. Os escores fornecidos foram computados e as medianas para cada relato foram lanadas numa matriz. Contou-se com a colaborao de 15 juzes, enfermeiros, especialistas em centro cirrgico e na assistncia a pacientes em ps-operatrio imediato. A escolha dos juzes ocorreu de forma aleatria, tentando buscar caractersticas como experincia profissional em Unidade de Centro Cirrgico, com o ps-operatrio imediato de pacientes, disponibilidade e aquiescncia para participar do estudo. Tratamento e anlise dos dados Obteve-se 25 relatos de falhas que foram submetidos anlise dos 15 juzes quanto a 7 variveis em 5 graus, totalizando 2.625 notas avaliativas. Com as medianas dos graus fornecidos pelos 15 juzes, para cada relato de falha, construiuse uma matriz de 175 medianas, os pontos acima e abaixo dos quais se concentravam 50% dos julgamentos. A seguir foi executado o procedimento de anlise de componentes principais (ACP) e, na escolha do nmero de componentes, considerou-se o critrio estabelecido o que
(11)

Depois da extrao dos eixos principais, esses foram submetidos a uma rotao ortogonal, utilizando o procedimento mais popular para a mesma, o mtodo varimax (12). Pela rotao ortogonal, novos eixos de coordenadas (componentes principais) so perpendiculares a um outro, o que implica que diferentes componentes principais so independentes, no guardando relao entre si. A ACP, por si s, no mostra o que se encontrar conceptualmente. Por isso, ela foi complementada com o procedimento de multidimensional scaling (MDS), no sentido de encontrar uma disposio grfica adequada para as falhas cometidas pela enfermagem e que possibilitasse compar-las entre si. Utilizou-se o modelo mais simples de MDS para a obteno de uma matriz clssica de dessemelhanas. Os dados eram simtricos e o modelo que poderia ser usado para a matriz seria o modelo euclidiano, em duas pelo podem dimenses. programa ser As de coordenadas observao delineadas direta, mas

computador geralmente no so susceptveis de traadas aleatoriamente e as direes tomadas na configurao MDS podem fornecer aspectos interessantes de interpretao.

RESULTADOS
Os 10 hospitais de Belo Horizonte, MG, onde os relatos foram coletados, caracterizavam-se por possuir, em 80% deles, um local destinado RPA. Apenas 20% utilizavam leitos apropriados. No restante, os pacientes eram colocados em macas com grades; 70% tinham disposio um carrinho de emergncia, com desfibrilador cardaco. Em 50% das RPA encontravam-se sadas de oxignio e vcuo canalizados por leito. Importante ressaltar que a assistncia aos pacientes prestada por auxiliares de enfermagem em todos os hospitais que possuem local destinado RPA e em nenhum deles se encontrou enfermeiro lotado naquele setor. Os juzes consideraram o fator organizacional como totalmente ou bastante determinante das falhas em 24 (96%) dos relatos. As relaes no grupo tiveram participao determinante (totalmente ou bastante) das falhas em 14 (56%) relatos. O fator informao foi julgado como totalmente ou bastante determinante em 20 (80%) falhas. O fator humano

, isto , razes latentes superiores a 1, isolar 3 fatores ortogonais,

permitiu

correspondendo a 67% da varincia total e buscando obter componentes significativos, do ponto de vista terico, e no correlacionados. A ACP uma variante da anlise fatorial, utilizada para reduzir o nmero de variveis correlacionadas por um pequeno nmero de variveis independentes.

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foi considerado como totalmente ou bastante determinante das falhas em 24 (96%) dos relatos. O fator equipamento no foi determinante de 19 (76%) das falhas. Quanto ao grau de previsibilidade, nenhum relato de falha foi julgado imprevisvel pela maioria dos juzes. Eles consideraram como totalmente ou bastante previsvel 18 (72%) falhas. Com relao gravidade das falhas, os juzes entenderam que 4 (16%) falhas poderiam levar os pacientes morte; 5 (20%) falhas poderiam determinar deformidade permanente, perda ou inutilizao de membro, sentido, funo ou, ainda, dano moral irremedivel; debilidade temporria do membro, sentido ou funo em 11 (44%) falhas; dano integridade fsica, mental ou moral sem causar debilidade em 5 (20%) relatos de falhas e nenhuma falha foi considerada com pouca possibilidade de causar dano integridade fsica, mental ou moral. A partir das medianas obtidas e com o procedimento de ACP, aps rotao pelo mtodo varimax, foi permitido isolar 3 fatores ortogonais, componentes I, II e III. As cargas fatoriais dos componentes esto apresentadas na Tabela 1. O componente I, denominado aspectos psicossociais e de equipamento, englobou as seguintes variveis: fator humano, informao, relaes no grupo e equipamento. No componente I foi tambm agrupado, pela ACP, o fator equipamento (que tem alta carga fatorial individual negativa .63). Porm, o fator equipamento ope-se s outras trs variveis por ser diferente, do ponto de vista conceptual, de aspectos psicossociais, sendo, por essa razo, chamado componente bipolar. bipolar porque implica em que os aspectos psicossociais se opem ao fator equipamento. Um baixo valor nesse componente implica que h falha de equipamento prevalecendo no relato de falha, por outro lado, um alto valor no fator indica que existe prevalncia dos aspectos psicossociais na falha. Denominou-se o componente II de aspectos organizacionais. Esse componente tambm chamado bipolar por implicar que o fator organizacional se ope ao grau de previsibilidade. O grau de previsibilidade e o fator organizacional tm altas cargas fatoriais individuais, sendo o primeiro com carga negativa (-.83) e o segundo com carga positiva (.78). Existe ento prevalncia de causas organizacionais sobre o grau de previsibilidade das falhas. Quanto mais organizacionais so as causas das falhas, menor o grau de previsibilidade da falha.

Tabela 1 - Estrutura dos componentes das falhas de enfermagem

Variveis Fator humano Informao Fator equipamento Relaes no grupo Grau de previsibilidade Fator organizacional Gravidade Componentes I .80* .78* -.63* .61* .04 .08 .02 II .22 -.23 .18 .35 -.83* .78* -.09 III .16 -.12 .39 13 -.03 -.09 .92*

Carga fatorial (>.35) considerada para interpretar fatores

O componente III corresponde gravidade da falha, tendo carga fatorial individual de .92. Quanto maior a gravidade da falha, maior a prevalncia de aspectos organizacionais e psicossociais/equipamento que a gerou. Com o processamento pela ACP reduziu-se o nmero de variveis de 7 para 3 - aspectos psicossociais e de equipamento, organizacionais e gravidade e submeteu-se os dados (mdia das medianas) obtidos ao procedimento de MDS. Utilizouse o modelo mais simples de MDS para a obteno de apenas uma matriz clssica do programa, a matriz de dessemelhanas. Os dados eram simtricos e o modelo que poderia ser usado era o modelo euclidiano, em duas dimenses. O programa produz a histria da interao. Como o s-stress mnimo menor que 0,001, o SPSS atingiu esse valor em apenas 4 interaes. O s-stress uma medida de melhor arranjamento a partir de 1 (pior agrupamento) at 0 (melhor agrupamento). O programa gerou duas outras medidas de adaptao, a medida de stress de Kruskal (0,04492) e o coeficiente de correlao quadrado (r-squared = 0,99262) entre os dados e as distncias. Todas as trs medidas de arranjamento indicam que o modelo euclidiano bidimensional descreve perfeitamente as falhas. Nos relatos AGITO (AGT = -4,512 e 0,4134), RETENO (RET = -4,515 e 0,4133) e SELO (-4,504 e 0,4141) as medianas dos valores fornecidos pelos 15 juzes para as 7 variveis apontaram que os fatores organizacional e humano e a informao foram totalmente determinantes para as falhas. As relaes no grupo foram bastante determinantes. O fator equipamento no foi determinante para essas falhas. Nos trs relatos as falhas foram consideradas como totalmente previsveis e causadoras de debilidade temporria do membro, sentido ou funo. Os relatos de falhas denominados CORTE, DRENO e OVERDOSE (OVER) apresentaram

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diferenas de medianas para quase todas as variveis entre si, porm, as coordenadas de estmulos nas dimenses 1 e 2, utilizadas para gerar o grfico MDS, so praticamente as mesmas (CORTE= -0,4510 e 0,4127; DRENO= -0,4510 e 0,4127; OVER= -0,4507 e 0,4108), aproximando-os em semelhana. As coordenadas de estmulos para os pares de falhas denominadas SOLIDO (SOLI) e PEA (PECA) representam os nmeros mais distantes entre si, nas duas dimenses (SOLIDO= 2,1105 e 1,0196; PECA= -1,7471 e -0,1282). Na Figura 1, esto dispostos no ngulo esquerdo mais alto e no direito mais baixo (traando linhas imaginrias no eixo 0,0). As falhas so as mais distantes entre si, sendo, portanto, as mais diferentes entre si. Logo, o conjunto de relatos - COMENT (COMT), TROCA (TRO), TRANSFIX (TRAF), PANCADA (PANC) e PEA (PECA) - que se localizam esquerda no grfico, diferenciamse mais do conjunto de relatos SOLIDO (SOLI), SECREO (SECR), LARINGO (LARIN) e OMISSO (OMI), que se localizam direita no grfico.

grupos de falhas (no nvel sensrio-motor, de procedimento, abstrao e controle de superviso) que so semelhantes nas dimenses encontradas (aspectos psicossociais, de equipamento e organizacionais). Tabela 2 - Representao das intervenes de enfermagem no contempladas e que determinaram as falhas e suas reas do sistema scio-tcnicoestruturado correspondentes
Sistema Falhas de enfermagem Intervenes de enfermagem geradoras Identificao de risco, Gerenciamento do cuidado no choque: volume, Administrao de medicao: parenteral, Cuidado com o tubo, Intensificao da segurana, Preveno de queda, Administrao do ambiente, Segurana, Gerenciamento de tecnologia, Cuidado com o tubo: pulmo, Suporte emocional, Cuidado em situao de emergncia, Teraputica medicamentos a: overdose, Monitorao das condies da pele, Tratamento tpico, Assistncia cirrgica: circulao Intensificao de segurana, Administrao do ambiente, Segurana, Ressuscitao, Cuidado em situao de emergncia, Identificao de risco, Preveno de queda Gerenciamento de tecnologia, Preveno de queda, Administrao de ambiente, Segurana, Intensificao da segurana, Posicionamento

Tecnolgico Secreo, Choque, (15 relatos) Rtulo, Nutrir, Dreno, Agito, Selo, Suco, Reteno, Bloqueio, Overdose, Queimado, Transfix, Troca, Pea

S o ci a l (5 relatos)

Distncias euclidianas entre as falhas de enfermagem geradas pelo MDS

Aspectos Psicossociais e de equipamento

Coment, Parada, Extuba, Solido, Omisso

-2,0

Estrutural (5 relatos)

Pancada, Corte, Oximeter, Transfer, Laringo

-1,0
comt tro panc traf agt-corte dreno-over ret-selo

suc

extu quem rotu nutri bloq pda oxim choq trans

larin secr soli omi

Quando as falhas ocorreram, considerou-se que aes de enfermagem deixaram de ser executadas como deveriam. As intervenes de enfermagem (13) que no foram implementadas ou implementadas de forma inadequada esto apresentadas na Tabela 2, conforme as reas do

-0,0

-1,0

peca

Nvel sensrio motor Nvel de procedimento Nvel de abstrao

Nvel de controle de superviso

sistema centro-cirrgico a que se referem as falhas (tecnolgica, social ou estrutural). As intervenes consistem em causas intermedirias na ocorrncia

-2,0

-3

-2

-1

das

falhas

que

foram

determinadas

pela

Aspectos organizacionais
Figura 1 - Representao das distncias entre as falhas de enfermagem e seus nveis de complexidade A Figura 1 apresenta o mapa MDS, baseado nos dados da matriz que correspondem s distncias entre os 25 relatos de falhas relativas s 7 variveis analisadas, em cada falha, e agrupadas nos trs fatores. Apresenta graficamente as semelhanas e/ ou dessemelhanas entre eles, referentes aos 3 componentes apontados pela ACP. Distinguiu-se 4

inadequao de rea fsica, indefinio de papis dos membros da equipe, treinamento deficiente do pessoal, observao assistemtica e inadequao de equipamentos.

DISCUSSO
Pela anlise das medianas o fator humano foi considerado determinante para a grande maioria das falhas relatadas. Medidas de preveno da

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ocorrncia delas poderiam ter sido estabelecidas por serem consideradas previsveis. Alm disso, o fator humano, a falta de informao e, em menor proporo, as relaes no grupo foram julgadas como determinantes para as falhas que, em sua maioria, apresentaram grau de gravidade relativamente baixo. Observou-se que existe prevalncia de causas organizacionais sobre o grau de previsibilidade das falhas, quanto mais organizacionais so suas causas, menor o grau de previsibilidade delas. A ACP mostrou que existe prevalncia de aspectos humanos e sociais sobre as causas de falhas envolvendo equipamentos. Detectou-se que o envolvimento psicossociais dos e de aspectos organizacionais, diminui a equipamento

tcnicas e falta de experincia, revelando o grau de automatizao das aes na tarefa. As falhas referiam-se falta de teste e manuteno peridica de aparelhos como aspirador de secrees; deixar o paciente, ainda sob efeito de anestesia, sozinho; colocar o paciente em local inseguro; no observar condies clnicas do paciente; no saber sobre drogas que interagem; falta de conhecimento sobre drenos e infuses e cuidados com os mesmos; no saber atuar em situaes de instabilidades hemodinmicas e de emergncias anestsicas. Essas falhas foram denominadas: suco, agito, corte, dreno, overdose, reteno, selo, queimado, rtulo, nutrir e bloqueio(10). As falhas no nvel de abstrao se referem resposta devido a problemas de abstrao na manipulao de conceitos e proposies lgicas. o nvel baseado em conhecimento. Envolve erros de percepo, observao e vigilncia relativos observao contnua do paciente, permanncia ao seu lado, percepo de sinais e sintomas de anormalidades, ateno s respostas clnicas do paciente conseqente ao ato anestsico-cirrgico e vigilncia. As falhas denominadas extuba, parada, oxmeter, choque e transfer
(10)

previsibilidade das falhas, determinando, na maioria dos casos, maior gravidade das conseqncias das mesmas para os pacientes. Pelo procedimento de MDS obteve-se um mapa que apresentou graficamente as semelhanas e/ou dessemelhanas entre os quatro grupos de falhas interpretadas. As falhas no nvel sensrio-motor caracterizam-se pela deteco de problemas, processamento de dados, atravs dos sentidos e o controle das aes motoras na resoluo dos mesmos. o nvel baseado na habilidade e relaciona-se com a execuo de atividades altamente rotineiras no ambiente de trabalho, onde lapsos ocorrem e envolvem predominantemente aspectos intrnsecos (psicossociais) do sistema. As falhas no nvel sensrio-motor foram coment, troca, pancada, transfix e pea(10). Em todos os relatos, as aes que deveriam ter sido realizadas no aconteceram - no fazer comentrios inconvenientes com colegas de trabalho, enquanto cuida do paciente; falta de ateno na rotulao e colocao de peas anatmicas em local apropriado, para encaminhamento posterior ao laboratrio; colocao do paciente em local seguro, e cuidado com drenagens e infuses durante o transporte do paciente da sala de operaes para a RPA, prevenindo transfixaes de cateteres e observando se sondas e drenos esto fechados. Nos relatos, observa-se falta de percepo e observao contnua do paciente e do ambiente por parte dos membros da equipe de enfermagem. As falhas no nvel de procedimento referem-se s respostas a problemas relativos a regras pr-estabelecidas, as rotinas do servio. o nvel baseado em regra. Todas as falhas esto relacionadas deficincia na normatizao de rotinas

referiam-se

extubao acidental e risco de queda durante o transporte de pacientes; falta de conhecimento da funcionria sobre manobras de ressuscitao em parada cardiorespiratria e de observao clnica para deteco precoce de sinais de choque hipovolmico; saturmetros danificados e em nmero insuficiente. As falhas no nvel de controle de superviso guardam estreita correlao entre os nveis anteriores (sensrio-motor, procedimento e abstrao); a interao entre os elementos da equipe de enfermagem, anestesista, cirurgio e paciente requer ateno, observao, percepo e vigilncia constantes para a deteco de diferentes problemas e as aes exigidas para a soluo. um nvel baseado em regras, habilidades e conhecimentos. Os lapsos, enganos e erros que acontecem nesse nvel culminaram em falhas gravssimas, cujos aspectos psicossociais e organizacionais so importantes na gerao das falhas. As falhas no nvel de controle de superviso foram: laringo, secreo, solido e omisso(10) e se referem a situaes onde a paciente teve edema de glote e no havia laringoscpio na sala; apresentava secreo no aspirada no momento apropriado; apresentou parada cardiorespiratria por estar sozinho e outra onde o mdico foi chamado e no atendeu.

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Considerou-se que os fatores essenciais anlise de erros so os relativos ao ambiente, tarefa e indivduo(14). Na perspectiva do centro cirrgico, enquanto um sistema scio-tcnico-estruturado (7), entende-se que os aspectos do indivduo incluem o fator humano no (conhecimento, (interaes aspiraes, sociais) que expectativas, motivaes, opinies e valores) e relaes grupo correspondem ao sistema social. tarefa relacionamse os equipamentos, materiais, conjunto de tcnicas, rea fsica e atividades que correspondem ao sistema tecnolgico. Os fatores relativos ao ambiente so a filosofia da instituio com suas metas e valores, onde o fator organizacional (organizao, fluxograma, descries de cargos e servios, normas, regras, regulamentos e regimentos) e a informao esto envolvidos e referem-se ao sistema estrutural. Frente a essa concepo, considerou-se que acidentes geralmente resultam de interaes inadequadas entre o homem, a tarefa e o seu ambiente(15), e que as falhas se referem a desvios que determinaram baixa confiabilidade no sistema. Confiabilidade a probabilidade que um sistema tem de executar funes sem falhas, num dado intervalo de tempo
(15)

As falhas se devem basicamente a aspectos psicossociais e organizacionais e consistem em lapsos e enganos, no nvel sensrio-motor e de procedimento, ocorridas na fase de planejamento da tarefa; e em erros, no nvel de abstrao e controle de superviso, ocorridos nas fases de preparao e execuo. O fator equipamento no determinante das falhas e, quanto maior a gravidade da falha, maior a prevalncia de aspectos organizacionais e psicossociais que a gerou. As falhas sensrio-motoras e de procedimento constituem faltas leves e moderadas, enquanto as falhas de abstrao e controle de superviso constituem faltas graves e gravssimas. Identificou-se cinco causas bsicas para as mesmas, ocorridas durante a prestao de cuidados de enfermagem a pacientes em RPA inadequao fsica, indefinio de papis, treinamento deficiente, observao assistemtica e inadequao de equipamentos, todas ligados a aspectos psicossociais e organizacionais determinando a gravidade das falhas. As falhas baseiam-se no comportamento de todo o sistema homem-tarefa-ambiente. Nesse contexto, as falhas so causadas por objetivos no cumpridos do sistema e a melhora na confiabilidade do sistema centro cirrgico, em especial da tarefa de assistncia em RPA, pode ser vislumbrada a partir de reparaes essenciais como treinamentos e reciclagens, definio de papis, reestruturao fsica, adequao qualitativa e quantitativa de equipamentos, alm da implantao de uma sistematizao de assistncia de enfermagem para o perioperatrio de pacientes cirrgicos, onde as atividades, seqencialmente especificadas por um enfermeiro, sejam deliberadamente desenvolvidas para garantir que os pacientes recebam o melhor cuidado possvel.

A falhas encontradas podem ser classificadas em termos dos aspectos organizacionais, psicossociais/ equipamento e de gravidade envolvidos e chegou-se a quatro nveis bsicos, onde as mesmas se apresentam: sensrio-motor, procedimento, abstrao e controle de superviso. Esses nveis ligam-se s atividades humanas cognitivas de habilidade, regra e conhecimento, em diferentes graus e envolvem falhas conseqentes a lapsos, enganos e erros.

CONCLUSES
Considerou-se que a teoria do erro humano pode enriquecer a anlise e preveno de falhas da enfermagem e concluiu-se que o fator humano permeia todas as falhas geradas, na sua maioria, por enganos e lapsos na fase de planejamento da tarefa. A falta de habilidade e ateno foi determinante para falhas ocorridas durante a assistncia de enfermagem a pacientes em RPA. Os nossos sinceros agradecimentos ao Prof. Dr. Paul Stephaneck, Professor Titular Aposentado da Faculdade de Filosofia da Universidade de So Paulo, campus Ribeiro Preto pela sua orientao em nossa Tese de Doutoramento que originou os resultados apresentados neste artigo.
2. De Keyser V, Nyssen AS. Les erreurs humaines en anesthsie. Le Trav Hum 1993; 56(2-3):243-66. 3. Reason J. Human error. 3ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1992. 4. Leplat J.Error analysis, instrument and object of task analysis.Ergonomics 1989; 32(7):813-22.

AGRADECIMENTOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Khon LT, Corrigan J, Molla SD. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2000.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 novembro-dezembro; 14(6) www.eerp.usp.br/rlae

Falhas de enfermagem no ps-operatrio... Chianca TCM.

Online

5. Chianca TCM, Freitas MEA, Carvalho AP, Souza LO, Ricaldoni CA. Classificao dos erros de enfermagem ocorridos em um hospital privado de Belo Horizonte. Rev Min Enfermagem 2000; 4(1/2):2-8. 6. Carvalho VT, Cassiani SHB. Erros na medicao: anlise das situaes relatadas pelos profissionais de enfermagem. Rev Hosp Clin Faculdade de Medicina de So Paulo 2000; 33(3):322-30. 7. Avelar MCQ, Jouclas VMG. Centro cirrgico: sistema scio-tcnico-estruturado. 13(4):152-15. 8. Young FW, Harris DF. Multidimensional scaling. In: Norusis MJ. SPSS for windows: professional statistics. New York: SPSS; 1992. p.157-223. 9. Dela Coleta JA. A tcnica dos relatos crticos: aplicao e resultados. Arq Bras Psicol Aplicada 1974 abril-junho; 26(2):35-58. 10. Chianca TCMC. Anlise sincrnica e diacrnica de falhas de enfermagem em ps-operatrio imediato. [Tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/ USP;1997. 11. Keyser HF. The varimax criterion for analytic rotation in factor analysis. Psychometrica 1958; 23:187-200. 12. Dunteman GH. Principal components analysis. Beverly Hills: Sage Publications; 1989. 13. McCloskey JC, Bulechek GM. Classificaes de intervenes de Enfermagem. 3ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 2004. 14. Rasmussen J. Human errors: a taxonomy for describing human malfunction in industrial installation. J Occup Accidents 1982; 4:311-33. 15. Iida I. Ergonomia: projeto e produo. So Paulo: Edgard Blcher; 1990. Hosp. Adm Sade 1989;

Recebido em: 26.4.2005 Aprovado em: 13.9.2006