Manifestaciones Cutaneas de Las Enfermedades Sitemicas

ACP Medicine III/2005
2. I Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas
III/2005
I MANIFESTACIONES CUTANEAS DE LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS

DR. MARK LEBWOHL
Las manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas son tan numerosas y diversas que es imposible abarcarlas en un solo captulo, incluso en forma somera. En lugar de ello, este captulo revisa manifestaciones cutneas clave de enfermedades sistmicas que deben ser detectadas por la mayora de los mdicos y destaca los adelantos recientes en el diagnstico y tratamiento de estos padecimientos. Para mayor descripcin de las enfermedades especficas, incluyendo sus manifestaciones cutneas, los lectores deben consultar los captulos dedicados a estos padecimientos. En muchos de los trastornos presentados en este captulo, la evaluacin y tratamiento del padecimiento sistmico subyacente son indispensables para tener una evolucin favorable. Por ejemplo, el dato de sarcoidosis cutnea obliga a buscar sarcoidosis sistmica. En otros padecimientos, por ejemplo en la epidermolisis bulosa distrfica recesiva, el tratamiento del trastorno cutneo es clave para el manejo de la enfermedad sistmica. Enfermedades cardiopulmonares y vasculares
SARCOIDOSIS
Las manifestaciones cutneas de la sarcoidosis son tan variadas como sus manifestaciones sistmicas [ver 14: V Enfermedad pulmonar infiltrativa crnica difusa]. Las ppulas alrededor de los ojos y la nariz son las ms caractersticas. El trmino lupus pernio se refiere a granulomas no caseosos que provocan placas translcidas y violceas en los odos, mejillas y nariz [ver figura 1]. Puede ocurrir afeccin del hueso subyacente. El diagnstico se realiza por biopsia de piel. El tratamiento tradicional consiste en esteroides intralesionales y se han usado con xito antipaldicos y metotrexato. Recientemente, se ha usado con xito infliximab para el tratamiento de la sarcoidosis.1 Otros bloqueadores del factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-), como el etanercept, se han usado con eficacia para tratar la artritis y las lesiones cutneas asociadas con la sarcoidosis. 2 El infliximab se ha usado tambin para tratar el lupus pernio.3
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Figura 1
Sarcoidosis
Cada vez se emplea ms el interfern para el tratamiento de la hepatitis C y de la esclerosis mltiple, y diversos reportes de sarcoidosis se han atribuido a este tratamiento. Se ha encontrado que el tratamiento con infliximab es til en estos casos.4 En algunos pacientes con sarcoidosis ocurre eritema nodoso, caracterizado por ndulos eritematosos, dolorosos y profundos en las extremidades inferiores. El lupus pernio se asocia con un curso ms crnico de la sarcoidosis, mientras que el eritema nodoso indica una enfermedad ms aguda y benigna.5
VASCULITIS GRANULOMATOSA
Granulomatosis de Wegener La granulomatosis de Wegener se asocia con signos mucocutneos tanto distintivos como no especficos. La prpura palpable es uno de los datos cutneos ms comunes, aunque tambin se han descrito lceras, ppulas, ndulos y bulas. Adems de los sntomas de vas respiratorias superiores y pulmonares [ver 14: IV Enfermedad pulmonar focal y multifocal], la presencia de deformidad de la nariz en silla de montar, ulceraciones nasales y perforacin septal debe sugerir el diagnstico de granulomatosis de Wegener. El diagnstico definitivo se realiza demostrando vasculitis con granulomas no caseosos en un paciente con afeccin de vas respiratorias superiores e inferiores y glomerulonefritis. Con frecuencia existen anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo con patrn citoplasmtico (c-ANCA). El tratamiento habitual es a base de ciclofosfamida y esteroides. Los bloqueadores del FNT- han mostrado ser eficaces para algunos pacientes con granulomatosis de Wegener refractaria.6 Granulomatosis linfomatoide
La granulomatosis linfomatoide es un trastorno angiocntrico raro y destructivo que se debe a una enfermedad linfoproliferativa de clulas B asociada al virus Epstein-Barr.7 Esta condicin puede asociarse con lesiones cutneas. Tpicamente los pacientes desarrollan ppulas o ndulos eritematosos que pueden o no ulcerarse.8 El trastorno se distingue clnicamente de la granulomatosis de Wegener por la ausencia de afeccin de las vas respiratorias superiores. El diagnstico se establece al demostrar un infiltrado necrosante granulomatoso con clulas linfoides atpicas alrededor de los vasos sanguneos. La granulomatosis linfomatoide suele ser fatal; sin embargo, se ha empleado con xito rituximab para tratar esta condicin.9 Sndrome de Churg-Strauss El sndrome de Churg-Strauss, o angetis granulomatosa alrgica, se presenta con ms frecuencia como asma y eosinofilia; sin embargo, se desarrollan lesiones cutneas en hasta el 40 % de los pacientes. Los datos ms comunes consisten en prpura palpable simtrica y petequias de las extremidades inferiores, que en la biopsia demuestran vasculitis leucocitoclstica. Tambin ocurren ndulos cutneos causados por granulomas necrosantes extravasculares y ppulas en los codos. 10 Una de las claves para el diagnstico de este padecimiento es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo con patrn perinuclear (p-ANCA).11
HIPERLIPOPROTEINEMIA
Los xantomas son manifestaciones cutneas de las hiperlipoproteinemias. Ocurren varios tipos de xantomas con diferentes alteraciones de lpidos. El xantelasma de los prpados [ver figura 2] es la manifestacin ms comn de la hipercolesterolemia familiar; sin embargo, por lo menos la mitad de las personas que tienen lesiones en los prpados tienen lpidos normales en el plasma. Los xantomas planos son placas planas y amarillas que pueden afectar las palmas, plantas, cuello y trax. Ocurren en pacientes con cirrosis biliar o mieloma mltiple. Los xantomas tuberosos son ndulos grandes amarillos o rojos que aparecen en las superficies extensoras de las articulaciones, como en los codos y las manos, pero no estn fijos a los tendones subyacentes. Pueden ocurrir en pacientes con niveles elevados de triglicridos o colesterol. Por el contrario, los xantomas tendinosos, que aparecen en pacientes con hipercolesterolemia familiar, estn fijos a los tendones subyacentes de los codos, tobillos, rodillas y manos. Ocurren xantomas eruptivos cuando los niveles de triglicridos en plasma se elevan en forma sbita. Las lesiones cutneas consisten en ppulas pequeas y amarillas que con frecuencia se resuelven al disminuir los niveles de triglicridos.
Figura 2
Xantelasma
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
La enfermedad de Kawasaki, tambin llamada sndrome ganglionar mucocutneo [ver 15: VIII Sndromes de vasculitis sistmica], es un trastorno de la infancia que puede complicarse con oclusin arterial coronaria e infarto al miocardio, aneurismas de las arterias coronarias, alteraciones electrocardiogrficas, arritmias cardiacas o miocarditis.12 Se ha sugerido que una toxina secretada por Staphylococcus aureus es responsable de esta enfermedad, aunque an faltan pruebas al respecto. 13 El diagnstico se basa en los criterios clnicos, que incluyen fiebre, conjuntivitis, linfadenopata y erupcin cutnea. Adems de la erupcin eritematosa generalizada, pueden desarrollarse alteraciones de la mucosa oral, as como edema y eritema de las manos y pies. Al final ocurre descamacin importante de palmas y plantas. Tambin son comunes el eritema perianal y escrotal y la cicatrizacin. La trombocitosis es un dato tardo, con cuentas de plaquetas que aumentan a ms de un milln a las 2 semanas de inicio de la enfermedad. Alrededor del 15 a 25 % de los nios no tratados desarrollan aneurismas de las arterias coronarias, que pueden causar muerte sbita.14 El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa disminuye la frecuencia de alteraciones coronarias.15
SEUDOXANTOMA ELASTICO
El seudoxantoma elstico (SXE) es un trastorno hereditario del tejido elstico causado por mutaciones en la protena transportadora ABCC6.16 El SXE se asocia con muy diversas manifestaciones sistmicas. Las estras angioides, la caracterstica ocular del SXE, son rupturas en la membrana de Bruch. Con frecuencia ocurren sangrado retiniano y prdida de la visin. La calcificacin de la lmina elstica interna de las arterias puede causar sangrado u oclusin de los vasos. En consecuencia, los pacientes desarrollan claudicacin intermitente al caminar y enfermedad coronaria oclusiva a edad temprana. Tambin se han descrito alteraciones valvulares cardiacas.17 Las lesiones cutneas consisten en
mculas amarillas semejantes a xantomas, ppulas o pliegues de piel redundantes en las reas de flexin, en especial en el cuello y las axilas [ver figura 3]. Algunos pacientes pueden tener manifestaciones sistmicas del SXE sin lesiones cutneas clnicamente aparentes.18 El diagnstico se establece por biopsia de la cicatriz o de la piel aparentemente normal de la zona de flexin.19 No existe tratamiento para las lesiones cutneas asociadas al SXE.
Figura 3
Seudoxantoma elstico FIEBRE REUMATICA
Las dos manifestaciones cutneas de la fiebre reumtica son el eritema marginado y los ndulos subcutneos. El eritema marginado es una erupcin eritematosa evanescente, anular y transitoria, que se desarrolla sobre las articulaciones [ver figura 4]. Los ndulos subcutneos que aparecen en la fiebre reumtica son no dolorosos, con movimiento libre y de alrededor de 1 cm de dimetro. Ocurren en las superficies extensoras de los codos, manos o pies.
Figura 4
Fiebre reumtica SINDROME DE LAS UAS AMARILLAS
El sndrome de las uas amarillas es causado por una alteracin de los linfticos [ver figura 5]. Los pacientes afectados desarrollan linfedema, por lo general de las piernas, y derrames pleurales. Tambin son comunes los sntomas pulmonares, como la bronquitis recurrente. El diagnstico se hace por la evidencia de funcin linftica anormal asociada con uas amarillas y sin otras causas de patologa ungueal. El aumento de la permeabilidad vascular con fuga de protenas puede tener alguna funcin en el desarrollo del sndrome de uas amarillas.20
Figura 5
Sndrome de uas amarillas
Enfermedades endcrinas
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus se asocia con numerosas manifestaciones cutneas [ver 9: VI Diabetes mellitus]. Puede ocurrir acantosis nigricans en pacientes con diabetes y otras endocrinopatas, como sndrome de Cushing, acromegalia, sndrome de ovarios poliqusticos y enfermedad tiroidea. La resistencia a la insulina es un factor subyacente en varias de estas endocrinopatas y tambin puede participar en el desarrollo de la acantosis nigricans. Las lesiones cutneas consisten en parches caf aterciopelados en las zonas intertriginosas, en especial en cuello y axilas [ver figura 6] y son ms comunes en pacientes obesos con diabetes.21 La acantosis nigricans tambin se ha asociado con neoplasias internas, en especial adenocarcinoma gstrico u otros adenocarcinomas gastrointestinales.
Figura 6
Acantosis nigricans
La necrobiosis lipodica es una manifestacin cutnea especfica de la diabetes. Las lesiones consisten en parches atrficos crnicos con bordes eritematosos que se expanden. Se afectan principalmente las piernas. Los centros de las lesiones son amarillos por la grasa subcutnea que es visible a travs de la dermis atrfica y la epidermis. En ocasiones las lesiones se ulceran. La necrobiosis lipodica suele asociarse con nefropata diabtica o retinopata.22 El escleredema, otra manifestacin de la diabetes, consiste en la induracin de la piel de la espalda y parte posterior del cuello en pacientes con diabetes tipo 2 (no insulino dependiente). El escleredema puede mejorar si se controla la diabetes.23 Con menos frecuencia ocurre escleredema en pacientes no diabticos despus de una faringitis estreptoccica, y en estos pacientes la enfermedad es autolimitada, resolvindose a los 2 aos de inicio. Se han usado esteroides en dosis altas,24 radiacin,25 e irradiacin con luz ultravioleta A1 (UVA1)26 para tratar el escleredema. En los pacientes diabticos tambin ocurren bulas diabticas, lceras neuropticas y la llamada piel crea y
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articulaciones rgidas. En esta ltima condicin se desarrolla induracin de la piel semejante a la de la esclerodermia en la piel sobre la cara dorsal de las manos, lo que impide la flexin o extensin completa de las articulaciones interfalngicas proximales. Los pacientes diabticos tienen propensin a diversas infecciones, incluyendo eritrasma, una infeccin por corinebacterias que provoca placas asintomticas rojo-caf en sitios intertriginosos, en especial en las ingles y axilas. Tambin sufren infecciones por estafilococos y desarrollan fornculos y carbuncos. La infeccin por Candida es otro riesgo, en especial cuando la glucemia est mal controlada.
ENFERMEDAD DE GRAVES
La enfermedad de Graves consiste en una trada de exoftalmos, hipertiroidismo y mixedema pretibial [ver 3: I Tiroides]. El mixedema pretibial se manifiesta por ndulos del color de la piel y placas que se extienden desde el rea pretibial hasta el dorso de los pies. Las lesiones suelen desarrollarse despus del tratamiento del hipertiroidismo, aunque pueden ocurrir en cualquier fase en la evolucin de la enfermedad de Graves. Ocurre onicolisis, que es la separacin de la placa de la ua del lecho ungueal, en muchos pacientes con hipertiroidismo. Otras enfermedades cutneas autoinmunes, como el vitiligo y la alopecia areata, son ms frecuentes en los pacientes con enfermedad de Graves. Las lesiones suelen desarrollarse despus del tratamiento del hipertiroidismo, aunque pueden ocurrir en cualquier fase de la evolucin de la enfermedad de Graves. Otras manifestaciones de la enfermedad tiroidea incluyen los estigmas del hipotiroidismo. Los pacientes pueden desarrollar alopecia y pierden especficamente el tercio lateral de las cejas. Tambin ocurre engrosamiento edematoso de los labios, lengua y nariz. Enfermedades gastrointestinales Los pacientes con diversas enfermedades gastrointestinales pueden presentar manifestaciones cutneas. En forma semejante, los pacientes con ciertos padecimientos cutneos pueden desarrollar complicaciones gastrointestinales.
SINDROME CARCINOIDE
El sndrome carcinoide se caracteriza por rubor episdico que puede asociarse con dolor abdominal, diarrea y sibilancias. El 90 % de los tumores carcinoides se originan en el tubo digestivo; sin embargo, en ocasiones ocurren carcinoides bronquiales. Las manifestaciones cutneas menos comunes de los tumores carcinoides incluyen cambios esclerodermatosos, metstasis cutneas que se presentan como ndulos profundos e hiperqueratosis y pigmentacin semejantes a las observadas en la pelagra.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO
Existen varias manifestaciones cutneas especficas e inespecficas de la enfermedad inflamatoria del intestino [ver 4: IV Enfermedades inflamatorias del intestino]. Tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerativa, los pacientes pueden progresar a un estado de hipercoagulabilidad, causando trombosis venosas y arteriales que pueden provocar prdida de dedos y extremidades. La estomatitis aftosa es otra manifestacin inespecfica de la enfermedad inflamatoria del intestino [ver figura 7]. En los pacientes con enfermedad de Crohn las lesiones pueden presentarse como granulomas no caseosos, mientras que en pacientes con colitis ulcerativa pueden ser indistinguibles de las lceras neoplsicas.
Figura 7
Estomatitis aftosa
Ocurre pioderma gangrenoso en los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa, y tambin se ha reportado en enfermos con hepatitis activa crnica, artritis reumatoide y diversos trastornos mieloproliferativos. Las lesiones son indistinguibles de otras lceras por la presencia de orificios semejantes a crteres, pstulas y drenaje purulento [ver figura 8]. El pioderma gangrenoso puede ocurrir en sitios de traumatismo. En ocasiones se necesita tratamiento con esteroides inyectados en forma intralesional o sistmicos. Se ha demostrado que los agentes inmunosupresores, como la ciclosporina, son muy eficaces. En los casos refractarios la talidomida ha demostrado ser benfica.27 El infliximab es muy til en el tratamiento del pioderma gangrenoso refractario.28
Figura 8
Pioderma gangrenoso
El eritema nodoso es una paniculitis septal que se asocia con diversas condiciones, incluyendo enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, sndrome de Behcet, sarcoidosis, infeccin y la ingestin de estrgenos y otros frmacos. Otras manifestaciones de la enfermedad de Crohn incluyen abscesos inguinales y fstulas sinusales y anales.
ENFERMEDAD DE CROHN METASTASICA
El trmino enfermedad de Crohn metastsica se refiere a la demostracin por histologa de granulomas no caseosos fuera del tubo digestivo en pacientes con este padecimiento. El cuadro clnico puede ser muy variable y el diagnstico con frecuencia es errneo. En algunos casos los pacientes presentan edema marcado del escroto o de la vulva.
TRASTORNOS CUTANEOS CON COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Enfermedad de Cowden La enfermedad de Cowden es un padecimiento autosmico dominante en el que se desarrollan plipos gastrointestinales junto con numerosas lesiones de la piel. Esta enfermedad se ha atribuido a mutaciones del gen supresor de tumores PTEN.29 Ocurren ppulas parecidas a las verrugas conocidas como triquilemomas, en especial alrededor de la nariz, boca y odos, pero tambin en las manos y pies [ver figura 9]. Pueden desarrollarse ppulas pequeas sobre la mucosa gingival, creando una apariencia en empedrado. Son comunes los hemangiomas y los lipomas.30 Se ha descrito un ndulo caracterstico del cuero cabelludo conocido como fibroma de Cowden. Hasta el 50 % de las mujeres con enfermedad de Cowden desarrollan cncer de mama, un hallazgo que se ha asociado en forma independiente con la mutacin PTEN.31 Ocurren tambin carcinoma, adenoma y bocio tiroideos.
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Figura 9
Enfermedad de Cowden
Dermatitis herpetiforme La dermatitis herpetiforme es una enfermedad vesicular autoinmune que se asocia con una enteropata sensible a gluten [ver 2: IX Enfermedades vesiculobulosas]. Las lesiones de la piel comienzan como vesculas que son tan pruriginosas que se rompen por el rascado, dejando solo excoriaciones y costras [ver figura 10]. Como los pacientes con enfermedad celiaca que no reciben dieta sin gluten, los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen mayor riesgo de linfoma gastrointestinal.32
Figura 10
Dermatitis herpetiforme
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Sndrome de Peutz-Jegher En el sndrome de Peutz-Jegher los pacientes desarrollan plipos hamartomatosos del intestino delgado asociados con mculas pigmentadas de los labios y la mucosa oral [ver 2: X Tumores cutneos malignos]. Tambin pueden desarrollarse mculas en las palmas, plantas, dedos de manos y pies, y alrededor de la boca, la nariz y el recto. La enfermedad se hereda con un rasgo autosmico dominante y una proporcin significativa de los casos se asocian con mutaciones en el gen de protena cinasa de serina/treonina I1/LKB1 (STKI1/LKB1), aunque las mutaciones en este gen no explican todos los casos.33 Epidermolisis bulosa distrfica recesiva La epidermolisis bulosa distrfica recesiva es una enfermedad bulosa congnita con formacin recurrente de ampollas y cicatrices, en especial en las manos y los pies [ver 2: IX Enfermedades vesiculobulosas ]. La cicatrizacin causa seudosindactilia, originando manos en mitones. La ingestin de alimentos burdos puede causar bulas mucosas en el esfago, que sanan dejando cicatrices y estenosis. La disfagia es una molestia frecuente. La cicatrizacin del esfago puede ocasionar carcinoma de clulas epidermoides, que es la principal causa de muerte en este padecimiento.34 Los gastroenterlogos y los dermatlogos tienen un papel importante en el manejo de estos pacientes. Las dietas lquidas y en pur, adems del cuidado apropiado a la piel, son indispensables para la supervivencia de los pacientes que tienen este trastorno debilitante. El diagnstico prenatal puede hacerse tomando muestras del ADN de las vellosidades corinicas. 35 Todas las formas de epidermolisis bulosa distrfica se han atribuido a mutaciones en el gen de colgena tipo VII. 36 Recientemente, a travs del uso de un vector basado en un lentivirus de autoinactivacin mnima, se ha administrado el gen de la colgena VII logrando su expresin en ratones inmunodeficientes, lo que sugiere la posibilidad de la terapia gnica para corregir en un futuro este trastorno devastador.37 Enfermedades hematolgicas
AMILOIDOSIS
Existen varias formas de amiloidosis local y sistmica [ver 12: XV Leucemias linfoides crnicas y trastornos de las clulas plasmticas ]. En una forma asociada con mieloma mltiple se depositan en la piel fibrillas de amiloide que consisten en cadenas ligeras de inmunoglobulina. Se desarrollan ppulas brillantes y translcidas, en especial en los prpados. Debido al depsito de amiloide en los vasos sanguneos ocurre sangrado espontneo. Los traumatismos leves provocan petequias y prpura. Tambin ocurre macroglosia en algunos pacientes con amiloidosis asociada a mieloma y amiloidosis sistmica primaria. Las manifestaciones sistmicas de la amiloidosis asociada a mieloma y sistmica primaria son muy variadas. Ocurre hepatomegalia en el 50 % de los pacientes. El amiloide puede afectar el
corazn, causando insuficiencia cardiaca congestiva o infarto al miocardio. La supervivencia e los pacientes sometidos a trasplante cardiaco por amiloidosis cardiaca es menor que la de los trasplantados por otras indicaciones.38 La amiloidosis del tubo digestivo puede causar malabsorcin y enteropata perdedora de protenas. El tratamiento con talidomida (hasta 400 mg al da) y dexametasona en forma intermitente es muy eficaz en algunos pacientes, pero los efectos adversos son frecuentes.39
MASTOCITOSIS
La mastocitosis es causada por infiltracin de las clulas cebadas en la piel y otros rganos [ver 4: XI Enfermedades que producen malabsorcin y maladigestin ]. La urticaria pigmentosa se refiere a las lesiones de la piel que ocurren en la mayora de los pacientes con mastocitosis. Son caractersticas las mculas y ppulas rojo-caf que recuerdan nevos [ver figura 11]. Al tallar las lesiones individuales ocurren ronchas urticarianas, un fenmeno conocido como signo de Darier. El prurito, el rubor, el dolor abdominal, la nusea, el vmito y la diarrea son molestias frecuentes.
Figura 11
Urticaria pigmentosa
La mayora de los pacientes con mastocitosis tienen una forma indolente de enfermedad, incluso cuando los mastocitos infiltran la mdula sea.40 La enfermedad agresiva o maligna puede afectar el bazo, hgado y ganglios linfticos, adems de la piel y la mdula sea. Desde el punto de vista histolgico, los infiltrados contienen clulas cebadas atpicas no metacromticas que son monoclonales en algunos pacientes. 41 Los nios con urticaria pigmentosa suelen tener mejor pronstico que los adultos.42 El diagnstico de mastocitosis se hace por la demostracin de clulas cebadas en la biopsia de piel. Debido a que las clulas cebadas se degranulan con facilidad, lo que hace difcil identificarlas, las biopsias deben realizarse con un mnimo de manipulacin del tejido.
PORFIRIAS
Las porfirias se deben a una sntesis defectuosa de hemoglobina, causando porfirinas en exceso en la sangre y los tejidos corporales [ver 9: V Porfirias]. Porfiria eritropoytica congnita La porfiria eritropoytica congnita es una enfermedad autosmica recesiva rara que se ha atribuido a mutaciones en el gen de la uroporfiringeno III sintetasa.43 Esta condicin se caracteriza por fotosensibilidad severa. Se desarrollan vesculas y bulas despus de la exposicin al sol, estas lesiones sanan con formacin de cicatrices. La eritrodoncia (tincin rojiza de los dientes) es un dato caracterstico [ver figura 12]. Es comn la prdida de dedos, pabellones auriculares y la nariz en los pacientes que sobreviven hasta la edad adulta [ver figura 13]. La hipertricosis es otra complicacin frecuente. La formacin de clculos vesiculares, la esplenomegalia y la anemia hemoltica se asocia tambin con este padecimiento.
Figura 12
Porfiria eritropoytica congnita
Figura 13
Porfiria eritropoytica congnita
Porfiria cutnea tarda La porfiria cutnea tarda se caracteriza por fotosensibilidad, formacin de vesculas (en especial en el dorso de las manos) [ver figura 14] e hipertricosis. La condicin puede asociarse con ingestin de alcohol o medicamentos como estrgenos. El diagnstico de porfiria puede establecerse por los niveles elevados de porfirina en la orina. El examen de la orina con lmpara de Wood revelar la fluorescencia rosa-roja atribuible al nivel aumentado de porfirinas urinarias. La
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porfiria cutnea tarda puede asociarse con hepatitis C, la flebotoma es un tratamiento eficaz.
Figura 14
Porfiria cutnea tarda
Inmunodeficiencias
SIDA
La aparicin del SIDA ha causado infecciones cutneas y neoplasias que suelen tener una extensin y severidad dramticas. En esta seccin se describen algunas manifestaciones cutneas de infecciones y otros padecimientos asociados con el SIDA. (Para un anlisis ms completo de los trastornos asociados a la infeccin por VIH, [ver 7: XXXIII VIH y SIDA] y otros captulos dedicados a las condiciones especficas.) Infecciones oportunistas Infecciones virales Las infecciones virales banales, como el molusco contagioso, que ordinariamente se autolimitan y curan con facilidad, se vuelven diseminadas, crnicas y graves en los pacientes con SIDA. Estas ppulas blancas umbilicadas, por lo general de solo algunos milmetros de dimetro, pueden alcanzar dimetros de 1 a 2 cm en los pacientes con SIDA. En forma semejante, el condiloma acuminado, causado por la infeccin por papilomavirus humano (PVH), suele ser difcil de tratar en los pacientes con SIDA. Las infecciones por virus del herpes simple se vuelven crnicas y erosivas, formando lceras grandes que no cicatrizan [ver 7: XXVI Infecciones por herpesvirus]. Se han reportado cepas resistentes al aciclovir en algunos pacientes con SIDA;44 estos pacientes requieren otros agentes antivirales, como foscarnet. Mutaciones en los genes de la timidina
cinasa y de la polimerasa del ADN en los virus herpes simple pueden hacerlos resistentes al aciclovir y al foscarnet.45 Se ha notificado que el cidovofir tpico en gel es benfico para las infecciones por herpesvirus en pacientes infectados por VIH.46 Las infecciones por herpes zoster son un signo comn de infeccin por VIH. En el husped sin infeccin por VIH el herpes zoster se caracteriza por vesculas agrupadas en la distribucin de un dermatoma. La erupcin es autolimitada y se resuelve en 1 a 2 semanas. Por el contrario, la infeccin por herpes zoster puede causar una erupcin vesicular diseminada en pacientes con SIDA, y en algunos se desarrollan lesiones crnicas que duran meses. Infecciones micticas Las infecciones micticas son comunes en los pacientes con infeccin por VIH. Las infecciones por Candida incluyen el algodoncillo y la candidiasis inguinal. Varias infecciones micticas severas que rara vez causan infeccin diseminada en pacientes con sistema inmunolgico normal (v.gr., criptococosis, histoplasmosis, aspergilosis y esporotricosis) constituyen patgenos serios en los pacientes con SIDA. Infecciones bacterianas Las infecciones bacterianas son ms frecuentes y severas en pacientes con SIDA que en pacientes con sistema inmunolgico normal. La angiomatosis bacilar, causada por Bartonella henselae, se presenta como ppulas y ndulos prpura que pueden confundirse con sarcoma de Kaposi (ver adelante). Puede ocurrir fiebre crnica y calosfros, lo mismo que lesiones seas. Las evidencias epidemiolgicas sugieren que los gatos son la fuente de infeccin en el humano.47 El diagnstico se realiza por prueba serolgica, pero en el futuro la reaccin en cadena de la polimerasa ofrecer una manera ms rpida y conveniente para establecerlo.48 La condicin se resuelve al administrar antibiticos orales [ver 7: XI Infecciones por Brucella, Francisella, Yersinia pestis y Bartonella]. Escabiasis y otras erupciones pruriginosas La escabiasis, una erupcin muy pruriginosa, tiene predileccin por los glteos, los genitales, el rea periumbilical y los pliegues entre los dedos. Se ha descrito escabasis noruega, una forma psoriasiforme de costras gruesas, en pacientes con sndrome de Down y otros enfermos inmunosuprimidos, y en la actualidad se ve cada vez ms en pacientes con SIDA. Las escamas de la escabiasis noruega contienen miles de caros que se ven con facilidad con el microscopio. Los surcos forman lesiones lineales de hasta 1 cm de largo. El caro causal, Sarcoptes scabiei, puede identificarse con el examen microscpico de los frotis de los surcos. La foliculitis pustular eosinoflica y la erupcin papular del SIDA son erupciones pruriginosas que afectan a los pacientes con infeccin por VIH. Se ha sugerido que la erupcin papular pruriginosa en pacientes con infeccin por VIH puede representar una reaccin a mordeduras de artrpodos.49 Tanto la foliculitis pustular eosinoflica como la erupcin papular del SIDA se caracterizan por prurito severo, ppulas del color de la piel y excoriaciones. Los pacientes con foliculitis pustular eosinoflica pueden desarrollar pstulas y ppulas eritematosas. Ambas condiciones responden al tratamiento
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con luz ultravioleta B. Sarcoma de Kaposi El sarcoma de Kaposi, una neoplasia vascular lentamente progresiva, se describi originalmente en varones ancianos italianos y judos [ver 2: X Tumores cutneos malignos]. Despus se describi una forma ms rpidamente progresiva en pacientes inmunosuprimidos con linfomas y pacientes con trasplante renal que reciban frmacos inmunosupresores. Se ha descrito una forma agresiva en pacientes con SIDA [ver figura 15]. El sarcoma de Kaposi clsico afecta tpicamente las extremidades inferiores y progresa en forma gradual a otros sitios. Por el contrario, el sarcoma de Kaposi relacionado al SIDA puede ocurrir en cualquier superficie del organismo, incluyendo las mucosas. Se ha implicado al herpesvirus humano tipo 8 tanto en el sarcoma de Kaposi clsico como en el relacionado con el SIDA.50 Los tratamientos incluyen radioterapia, crioterapia e inyeccin intralesional con vinblastina; tambin es eficaz la quimioterapia sistmica. En los pacientes con SIDA el sarcoma de Kaposi se trata mejor con los antirretrovirales.
Figura 15
Sarcoma de Kaposi
Leucoplasia peluda oral La leucoplasia peluda oral, otra condicin que se ha descrito en pacientes infectados por VIH, consiste en ppulas blancas lineales sobre las superficies laterales de la lengua que causan la llamada apariencia peluda. La leucoplasia peluda oral puede distinguirse del algodoncillo oral porque las lesiones no pueden quitarse frotando, como en el algodoncillo. Gracias al desarrollo de tratamiento antirretroviral eficaz la frecuencia de infecciones oportunistas en los pacientes con
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VIH ha disminuido en forma muy significativa.

OTROS ESTADOS DE INMUNODEFICIENCIA
Otros estados de inmunodeficiencia heredada o adquirida comparten diversas manifestaciones clnicas. La propensin a infecciones por monilia o infecciones bacterianas aumenta en trastornos como la enfermedad granulomatosa crnica y la neutropenia inducida por quimioterapia. Tambin ocurren lceras orales en la neutropenia cclica y en la inmunosupresin inducida por quimioterapia. Algunos medicamentos inmunosupresores tienen efectos cutneos caractersticos. Los esteroides, cuando se usan por tiempo prolongado, causan fragilidad vascular, provocando prpura esteroidea. Tambin pueden provocar atrofia cutnea, formacin de estras y erupciones acneiformes. La ciclosporina se asocia con hipertricosis. La estomatitis aftosa es un efecto caracterstico de numerosos medicamentos inmunosupresores, en especial de los agentes que disminuyen la funcin de la mdula sea. La inmunosupresin crnica puede causar el desarrollo de linfoma y de cncer de piel no melanoma. Evitar la exposicin excesiva a la luz solar puede prevenir el desarrollo de este ltimo. Enfermedades infecciosas Las manifestaciones cutneas pueden ser importantes en diversas infecciones sistmicas, por ejemplo, los pacientes con septicemia pueden desarrollar coagulacin intravascular diseminada (CID), que provoca hemorragias en la piel e infartos cutneos. A continuacin se describen caractersticas cutneas clave de algunas infecciones sistmicas.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Las manifestaciones cutneas de la endocarditis infecciosa incluyen petequias, hemorragias en astilla (lneas rojas bajo la ua), ndulos de Osler (ndulos dolorosos y purpricos en los cojinetes de los dedos de manos y pies) y lesiones de Janeway (mculas purpricas no dolorosas de las palmas y plantas). Las lesiones cutneas son causadas por embolias spticas o vasculitis. El tratamiento de la infeccin subyacente causa resolucin de las manifestaciones cutneas [ver 7: XVIII Endocarditis infecciosa].
SINDROME DE CHOQUE TOXICO ESTAFILOCOCICO
El sndrome de choque txico estafiloccico es una entidad que se detect primero en mujeres menstruando que usaban tampones superabsorbentes []. Es causado por una exotoxina producida por ciertas cepas de S. aureus.51 Se han implicado como causa las infecciones estafiloccicas en el hueso, tejidos blandos y otros sitios. Los pacientes desarrollan eritema difuso semejante al causado por quemadura solar con edema de las manos y pies, seguido de
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descamacin de las palmas y plantas. Tambin ocurre eritema de las mucosas, fiebre e hipotensin. Pueden desarrollarse sntomas gastrointestinales, menor funcin renal, elevacin de las enzimas hepticas, trombocitopenia y miositis.
SINDROME DE PIEL ESCALDADA POR ESTAFILOCOCO
El sndrome de piel escaldada por estafilococo (SSSS, por sus siglas en ingls, n. del t.) es causado por una toxina exfoliativa circulante producida por S. aureus fago grupo 11. La formacin generalizada de bulas con grandes reas de descamacin es caracterstica del padecimiento. Junto con el dolor, el eritema y la exfoliacin de la piel, los pacientes tienen fiebre. No siempre es aparente el origen de la infeccin estafiloccica, y en ocasiones sta se origina en una herida o un absceso oculto. Debido a que la infeccin estafiloccica suele estar lejos de la piel afectada, no crece S. aureus en el cultivo de piel. El SSSS debe diferenciarse de la necrolisis epidrmica txica. Esta ltima afecta con frecuencia adultos y compromete las mucosas. El SSS suele afectar nios y respeta las mucosas. Adems, la necrolisis epidrmica txica puede durar varias semanas y se asocia con una alta tasa de mortalidad, mientras que el SSSS dura pocos das y suele tener una buena evolucin. Desde el punto de vista histolgico, el SSSS muestra formacin de bulas en la porcin superior de la epidermis y la cavidad de la bula tiene clulas acantolticas de apariencia normal y que flotan libres. En la necrolisis epidrmica txica ocurre formacin de bulas en la capa basal de la epidermis y las clulas epidrmicas son necrticas. El tratamiento con antibiticos eficaces contra S. aureus elimina la causa subyacente del SSSS.
FASCITIS NECROSANTE
La fascitis necrosante es causada por una infeccin anaerbica mixta de una lcera o una herida quirrgica o traumtica. La piel afectada est eritematosa, caliente y dolorosa, y desarrolla bulas hemorrgicas que se rompen para formar reas de gangrena que crecen con rapidez y se extienden hacia abajo hasta la fascia. La debridacin quirrgica es indispensable para esta infeccin grave.52
MENINGOCOCCEMIA
La meningococcemia aguda puede ocurrir en epidemias o en casos aislados [ver 7: III Infecciones por Neisseria]. Se desarrolla fiebre, cefalea y una erupcin hemorrgica. Si no se trata los pacientes desarrollan CID con hemorragia importante, hipotensin y al final la muerte. El organismo causal, Neisseria meningititis, suele identificarse en el lquido cefalorraqudeo, pero tambin puede identificarse por frotis o cultivos de las lesiones de la piel o por hemocultivos. El tratamiento consiste en antibiticos y manejo de sostn.
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FIEBRE ESCARLATINA
La fiebre escarlatina comienza con una faringitis causada por el estreptococo del grupo A [ver 7: I Infecciones por cocos gram positivos]. Se desarrolla una erupcin generalizada 1 a 2 das despus del inicio de la faringitis. La erupcin se caracteriza por ppulas eritematosas puntiformes que es ms fcil palpar que ver. Otras lesiones caractersticas incluyen la lengua en fresa y mculas petequiales lineales que ocurren en los pliegues del cuerpo (lneas de Pastia). Al disminuir la erupcin aparece descamacin de las palmas y las plantas. El tratamiento con penicilina causa resolucin rpida de todos los sntomas.
INFECCION POR VIBRIO
La infeccin por Vibrio vulnificus se origina por traumatismos leves sufridos al nadar en lagos o el ocano o al limpiar alimentos del mar. Ocurre celulitis con linfangitis y bacteremia. En los pacientes con cirrosis heptica puede ocurrir infeccin despus de comer ostras crudas. Estos pacientes desarrollan bulas hemorrgicas con leucopenia y CID.53 Se requiere tratamiento con antibiticos y las complicaciones pueden ameritar apoyo en terapia intensiva.
ENFERMEDAD DE LYME
La enfermedad de Lyme es causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi y se trasmite principalmente por la garrapata Ixodes dammini [ver 7: XVII Infecciones por Rickettsia, Ehrlichia y Coxiella]. La lesin cutnea caracterstica, el eritema crnico migratorio, comienza como una mcula o una ppula eritematosa en el sitio de la mordedura de la garrapata. En das a semanas la lesin eritematosa se expande para formar un anillo rojo, con frecuencia con centro claro. Si no se tratan, las lesiones duran semanas o meses. Ocurre diseminacin hematgena de las espiroquetas despus de varias semanas, causando mltiples parches anulares de eritema crnico migratorio [ver figura 16]. Las complicaciones sistmicas incluyen una artritis aguda que afecta una o algunas articulaciones grandes pocas semanas despus del inicio de los sntomas. Se desarrolla artritis erosiva crnica en alrededor del 10 % de los pacientes. Pueden ocurrir sntomas neurolgicos, incluyendo parlisis de Bell, lo mismo que complicaciones cardiacas, como insuficiencia cardiaca y alteraciones de la conduccin.
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Figura 16
Eritema crnico migratorio
La enfermedad de Lyme puede prevenirse eliminando las garrapatas en las primeras 18 horas despus de que se fijan. Una vez que se desarrollan los sntomas los antibiticos orales son eficaces para destruir a B. burgdorferi. Una vacuna que contiene una protena elaborada por ingeniera gentica a partir de la superficie de la bacteria evita la infeccin en la mayora de las personas vacunadas.54 Sin embargo, por diversas razones, incluyendo la falta de demanda, la vacuna ha sido descontinuada.55
FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAAS ROCOSAS
La fiebre manchada de las Montaas Rocosas (FMMR) es una enfermedad trasmitida por garrapatas causada por Rickettsia rickettsii [ver 7: XVII Infecciones por Rickettsia, Ehrlichia y Coxiella]. Se caracteriza por inicio sbito de fiebre, calosfros y cefalea. Alrededor de 4 das despus se desarrolla una erupcin eritematosa caracterstica que se vuelve purprica en las muecas y tobillos. La erupcin se disemina hacia el centro para afectar extremidades, tronco y cara. Debido a que la mortalidad de la FMMR es alta, ante la sospecha clnica la enfermedad debe tratarse de inmediato con cloranfenicol intravenoso o tetraciclinas. El diagnstico puede establecerse despus por biopsia de piel: la inmunofluorescencia con anticuerpos contra R. rickettsii muestra el organismo en las paredes de los vasos sanguneos cutneos. Las pruebas serolgicas, como la reaccin de Weil-Felix, pueden confirmar el diagnstico despus de la fase aguda de la enfermedad. Enfermedades neurolgicas
SINDROME DE NEVOS DE CELULAS BASALES
El sndrome de nevos de clulas basales es un trastorno autosmico dominante atribuido a la inactivacin por mutacin del gen PTCH.56 Los pacientes desarrollan carcinomas de clulas basales en una etapa temprana [ver 2: X Tumores
cutneos malignos]. Con el sndrome se asocian mltiples alteraciones esquelticas y los individuos afectados pueden desarrollar quistes en la mandbula. Ocurre calcificacin en lmina de la hoz del cerebro, as como otras alteraciones neurolgicas, incluyendo meduloblastomas.
SINDROME DE NEVO EPIDERMICO
El sndrome de nevo epidrmico se caracteriza por manifestaciones sistmicas como crisis convulsivas, retraso mental, ceguera y alteraciones esquelticas asociadas con nevos epidrmicos grandes. Los nevos consisten en tiras pigmentadas largas que son lineales o en remolino y que afectan grandes reas del cuerpo [ver figura 17].
Figura 17
Sndrome del nevo epidrmico INCONTINENCIA DE PIGMENTO
La incontinencia de pigmento es un sndrome hereditario que afecta la piel y el sistema nervioso. Mutaciones en el gen NEMO, un componente esencial de la cascada de sealizacin del factor nuclear-, causan el 85 % de los casos.57 El patrn de herencia es dominante ligado al X y es letal en fetos varones. La primera manifestacin en la piel comienza a las semanas de nacimiento, en ocasiones in utero, y consiste en patrones lineales de lesiones vesiculobulosas. En semanas estas lesiones evolucionan a ppulas verrucosas y, eventualmente, a remolinos pigmentados. Aparte de los sntomas neurolgicos, pueden ocurrir alteraciones oculares, alopecia cicatricial y malformaciones esquelticas. Hipomelanosis de Ito La hipomelanosis de Ito, tambin llamada incontinencia de pigmento acromial, consiste en remolinos de
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hipopigmentacin que se asocian con sntomas neurolgicos en el 50 % de los pacientes. Las lesiones cutneas existen desde el nacimiento o se desarrollan en la infancia temprana. Adems de las crisis convulsivas y el retraso mental, ocurren alteraciones esquelticas y oculares.
NEUROFIBROMATOSIS
La neurofibromatosis es un padecimiento autosmico dominante comn que afecta la piel y el sistema nervioso [ver 2: XI Tumores benignos de piel]. Las lesiones cutneas incluyen neurofibromas cutneos, que son ndulos suaves, del color de la piel y con frecuencia pedunculados [ver figura 18]. Las manchas caf con leche son planas, poco pigmentadas y hasta de varios centmetros de dimetro. Se encuentran 6 o ms manchas caf con leche mayores de 1.5 cm de dimetro en la mayora de los pacientes con neurofibromatosis tipo I (tambin llamada enfermedad de von Recklinhausen). Los neuromas plexiformes son tumores ms grandes y profundos, que se asocian con hipertrofia sea y de tejidos blandos. En una pequea proporcin de los tumores se originan neurofibrosarcomas. En la biopsia de piel las manchas caf con leche contienen macromelanosomas, grnulos gigantes de pigmento en los melanocitos y los queratinocitos. Tambin aparecen pecas axilares e inguinales como mculas pigmentadas que recuerdan manchas caf con leche pequeas en los sitios intertriginosos. Pueden encontrarse ndulos de Lisch (hamartomas pigmentados del iris) en la mayora de los pacientes con neurofibromatosis.
Figura 18
Neurofibromatosis tipo 1
Existen diferentes variantes de neurofibromatosis, incluyendo la neurofibromatosis segmentaria, en la que los pacientes desarrollan una distribucin segmentaria de las manchas caf con leche y neurofibromas cutneos, y la neurofibromatosis tipo 2, que consiste en neuromas acsticos bilaterales sin ndulos de Lisch y con menos manchas
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caf con leche que en el tipo 1. Los pacientes con neurofibromatosis tipo 2 pueden tener tambin algunos neurofibromas cutneos. La neurofibromatosis tipos 1 y 2 son causadas por diferentes defectos genticos. La neurofibromatosis tipo 1 se debe a mutaciones en el gen NF1 en el cromosoma 17.58 La neurofibromatosis tipo 2 se ha atribuido a mutaciones inactivadoras en el gen supresor de tumores NF2, cuyo producto merln, tiene diversas funciones en la tumorignesis.59
SINDROME DE SNEDDON
El sndrome de Sneddon es una enfermedad de la piel y del sistema nervioso causado por oclusin de arterias de tamao pequeo a mediano en personas menores de 45 aos. Las lesiones de la piel recuerdan al livedo reticularis y se han denominado livedo racemosa. Son frecuentes los episodios de isquemia transitoria o los eventos cerebrovasculares. El diagnstico definitivo se realiza demostrando los cambios vasculares caractersticos en la biopsia de piel de los pacientes con datos neurolgicos asociados.
ESCLEROSIS TUBEROSA
La esclerosis tuberosa es una enfermedad autosmico dominante que afecta la piel y el sistema nervioso central. Ocurren mutaciones que inactivan a los genes supresores de tumores TSC1 o TSC2, que afectan respectivamente a los productos hamartina y tuberina, causando la esclerosis tuberosa.60 Los pacientes afectados pueden desarrollar crisis convulsivas, retraso mental y lesiones cerebrales que pueden observarse en la TC. El adenoma sebceo, la manifestacin cutnea ms caracterstica de la esclerosis tuberosa, consiste en ppulas del color de la piel en la cara [ver figura 19a]. Otras lesiones son mculas hipopigmentadas denominadas manchas en hoja de fresno [ver figura 19b], lesiones hipopigmentadas ms pequeas conocidas como manchas en confeti, fibromas periungueales y subungueales (ndulos del color de la piel que se originan alrededor de las uas de dedos de manos y pies) [ver figura 19c] y parches del color de la piel formados por tejido conectivo drmico grueso.
Figura 19a
Esclerosis tuberosa
Figura 19b
Esclerosis tuberosa
Figura 19c
Esclerosis tuberosa
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Enfermedades renales
ENFERMEDAD DE FABRY
La enfermedad de Fabry es causada por una alteracin de la alfa-galactosidasa A, causando depsito de glucoesfingolpidos en los tejidos corporales. El trastorno se hereda con un rasgo recesivo ligado al X. Se han encontrado diversas mutaciones en el gen de la alfa-galactosidasa A en familias no relacionadas con enfermedad de Fabry.61 Los varones afectados suelen quejarse de dolor severo en las extremidades, con ardor en las palmas y plantas. Los episodios de dolor son temporales, pero los pacientes refieren parestesias persistentes en manos y pies. Las lesiones cutneas consisten en angioqueratomas, que son ppulas rojas o purpricas puntiformes que recuerdan hemangiomas de cereza [ver figura 20]. Los angioqueratomas se encuentran con ms frecuencia en el rea periumbilical, pero pueden ocurrir tambin en las palmas, plantas, tronco, extremidades y mucosas. En los adultos se depositan glucoesfingolpidos en los vasos sanguneos y en los rganos, afectando el corazn, vlvulas cardiacas, arterias coronarias y riones. El tratamiento sustitutivo con alfa-galactosidasa A recombinante humana mejora los sntomas cutneos, gastrointestinales, neurolgicos y psiquitricos. Se ha demostrado que es seguro y puede eliminar el almacenamiento de glucoesfingolpidos, pero an quedan dudas sobre la dosis ptima.62
Figura 20
Enfermedad de Fabry POLIARTERITIS NODOSA
La poliarteritis nodosa es un trastorno inflamatorio que afecta las arterias musculares [ver 15: VIII Sndromes de
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vasculitis sistmica]. Se forman aneurismas en muchas arterias, incluyendo las renales y del tejido subcutneo. El diagnstico de la forma sistmica de la poliarteritis puede hacerse demostrando aneurismas de las arterias renales en la angiografa renal. La forma cutnea de poliarteritis nodosa se presenta principalmente como ndulos dolorosos en las extremidades inferiores. 63 En los casos leves los pacientes pueden tener solo livedo reticularis, pero en los casos severos las lesiones cutneas pueden ulcerarse. Puede existir polineuropata asociada. Los pacientes con poliarteritis nodosa y microaneurismas tienen mayor incidencia de antigenemia de hepatitis B. A diferencia de otras vasculitis, suelen no tener anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos.64
TRASTORNOS PERFORANTES
El trmino trastornos perforantes se refiere a varias condiciones que se caracterizan por salida de material drmico a travs de la epidermis. Estas lesiones se desarrollan con frecuencia asociadas con falla renal y diabetes mellitus.65 Las lesiones cutneas se caracterizan por ppulas hiperqueratsicas con crteres blancos centrales que histolgicamente contienen material de la dermis. La colagenosis perforante reactiva, la foliculitis perforante y la enfermedad de Kyrle son todos ejemplos de trastornos perforantes asociados con insuficiencia renal.
CALCIFILAXIA
La calcifilaxia, tambin conocida como arteriolopata urmica calcificada, es un trastorno de pacientes con insuficiencia renal en la que reas localizadas de la piel se vuelven necrticas por calcificacin vascular. La calcifilaxia comienza con parches purpricos dolorosos que pueden ser reticulados, recordando al livedo reticularis. Estos parches progresan a placas induradas que pueden ulcerarse, volvindose necrticas [ver figura 21]. La calcifilaxia suele terminar en amputacin o la muerte. La paratiroidectoma puede causar cicatrizacin de la piel afectada sin amputacin.66
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Figura 21
Calcifilaxia
Enfermedades reumatolgicas
DERMATOMIOSITIS
Las manifestaciones cutneas ms conocidas de la dermatomiositis, un trastorno inflamatorio del msculo y la piel, son las ppulas de Gottron y el eritema en heliotropo. Las ppulas de Gottron son mculas y ppulas descamativas eritematosas que ocurren en el dorso de los nudillos [ver figura 22]. El eritema en heliotropo consiste en eritema y edema periorbitario. Recientemente se han descrito lesiones en el cuero cabelludo, que pueden asociarse con alopecia.67 Las lesiones con frecuencia se confunden con dermatitis seborreica o psoriasis.
Figura 22
Dermatomiositis
Est ya establecida la asociacin entre dermatomiositis y neoplasias, 68,69 y un estudio epidemiolgico indica que los pacientes con dermatomiositis tienen especial riesgo de cncer y ovario.69
Las clasificaciones de la dermatomiositis incluyen una variante juvenil caracterizada por calcificacin de la piel o del msculo. La forma vascultica en nios se complica por infartos cutneos y ulceracin, y por vasculitis gastrointestinal con dolor abdominal, hemorragia o perforacin. Esta forma con vasculitis se asocia con mal pronstico, y muchos de los pacientes fallecen por la enfermedad.
ESCLERODERMIA Y ENFERMEDADES SEMEJANTES
La esclerodermia incluye diversos sndromes diferentes que comparten una caracterstica en comn, la induracin de la piel [ver 15: V Esclerodermia y enfermedades relacionadas]. Esclerosis sistmica progresiva y sndrome de CREST La esclerosis sistmica progresiva, tambin conocida como esclerodermia sistmica, es una enfermedad frecuentemente fatal en la que los pacientes presentan fenmeno de Raynaud y esclerodactilia (induracin de la piel de los dedos) [ver figura 23]. La induracin cutnea puede volverse generalizada. La afeccin de la cara provoca una apariencia caracterstica con fruncimiento de los labios y acartonamiento de la piel bajo la nariz que da la apariencia de pico de pjaro. Los pacientes con anticuerpos contra Scl-70 tienen mal pronstico, falleciendo por enfermedad renal e hipertensin maligna. Puede ocurrir fibrosis pulmonar. Los pacientes con anticuerpos anticentrmero tienen una variante de esclerodermia ms lentamente progresiva conocida como sndrome de CREST, que se caracteriza por calcinosis cutnea, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasias. Con el tiempo se desarrolla fibrosis pulmonar, hipertensin pulmonar y falla cardiaca derecha.
Figura 23
Esclerodactilia
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Morfea La morfea, tambin denominada esclerodermia localizada, se caracteriza por parches bien delimitados de piel indurada que pueden volverse generalizados. Se distingue de la esclerosis sistmica progresiva por al ausencia de fenmeno de Raynaud, esclerodactilia o complicaciones sistmicas de la esclerodermia. Existen innovaciones en el tratamiento tanto de la esclerosis sistmica progresiva como de la morfea. Se ha reportado que la exposicin a psoralenos y luz ultravioleta de onda larga (PUVA) mejora la esclerosis sistmica progresiva y la morfea en forma dramtica,70 y la exposicin a UVA1 (el espectro de UVA ms largo, de 340 a 400 nm) beneficia la esclerodermia localizada.71 Las evidencias anecdticas sugieren que el calcipotrieno tpico es un tratamiento eficaz para la morfea.72 Deben hacerse ms estudios para confirmar la eficacia de estos tratamientos. Estudios anecdticos han indicado que la minociclina puede ser eficaz en la esclerosis sistmica progresiva, pero se requieren estudios controlados al respecto.73 Enfermedad injerto contra husped Al volverse ms comn el trasplante de rganos ha aumentado en frecuencia otra enfermedad parecida a la esclerodermia, la enfermedad injerto contra husped, en especial despus del trasplante de mdula sea [ver 5: X Terapia transfusional y 5: XI Trasplante de clulas hematopoyticas tronco]. Existen dos fases en la enfermedad injerto contra husped. La primera, la fase aguda, se desarrolla 10 a 40 das despus del trasplante y consiste en una erupcin macular y papular eritematosa que suele asociarse con fiebre, hepatomegalia, linfadenopata o sntomas gastrointestinales. La enfermedad injerto contra husped crnica se desarrolla 3 meses despus del trasplante y consiste en ppulas purpricas que recuerdan liquen plano [ver figura 24]. Lo ms caracterstico son los cambios cutneos esclerodermatosos con telangiectasias, hiperpigmentacin reticulada y alopecia. Tanto la ciclosporina como la PUVA han demostrado ser tiles en la prevencin y tratamiento de la enfermedad injerto contra husped. 74,75 Se ha empleado con xito el infliximab para tratar la enfermedad injerto contra husped aguda.76
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Figura 24
Reaccin injerto contra husped
Fascitis eosinoflica Ocurre endurecimiento de la piel parecido a la esclerodermia en la fascitis eosinoflica. Tpicamente se desarrollan pliegues de la piel de las extremidades asociados con dolor. A diferencia de la esclerosis sistmica progresiva, no ocurre fenmeno de Raynaud. El diagnstico definitivo requiere biopsia de la piel y la fascia suprayacente al msculo afectado. En algunos casos de fascitis eosinoflica se desarrollan alteraciones hematolgicas, incluyendo anemia aplstica, trombocitopenia, enfermedad de Hodgkin y leucemias.77
LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
Existen muchas manifestaciones cutneas en el lupus, incluyendo fenmeno de Raynaud, el llamado lupus discoide (caracterizado por lesiones cicatriciales redondas con hipopigmentacin central y un borde de hiperpigmentacin), eritema malar, fotosensibilidad, alopecia y lceras mucosas [ver 15: IV Lupus eritematoso generalizado]. Al aprender ms sobre lupus el espectro de las enfermedades cutneas asociadas con este trastorno contina expandindose. El lupus cutneo subagudo, una variante caracterizada serolgicamente por anticuerpos anti-Ro y anti-La, se asocia con lesiones psoriasiformes anulares de la piel [ver figura 25].
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Figura 25
Lupus eritematoso cutneo subagudo
Sndrome de anticuerpos anticardiolipina El sndrome de anticuerpos anticardiolipina, que puede ocurrir en los pacientes con lupus, se ha descrito en pacientes que sufren episodios repetidos de flebitis, trombosis arteriales y abortos de repeticin. Son comunes los infartos cutneos. Los pacientes tienen serologa falsa positiva para sfilis y tienen anticoagulante lpico circulante. Los anticuerpos antifosfolpido circulantes son la caracterstica serolgica de este sndrome; sin embargo, muchas personas asintomticas tienen anticuerpos antifosfolpido,78 y las pruebas de anticuerpos antifosfolpido pueden ser falsas negativas. En algunos pacientes pueden requerirse diversas pruebas para establecer el diagnstico. La prueba con veneno de vbora de Rusell, un ensayo para anticoagulante lpico circulante, se encuentra entre las ms sensibles.79 Livedo vasculitis La livedo vasculitis, otra entidad que se ha asociado con el lupus, se caracteriza por lceras dolorosas y recurrentes en las piernas y tobillos. Las lceras sanan dejando cicatrices esclerticas blancas. Los pacientes afectados con frecuencia tienen livedo reticularis. Esta condicin, tambin conocida como atrofia blanca, se ha atribuido a procesos trombticos ms que a depsito de complejos inmunes o vasculitis leucocitoclstica.80 Lupus neonatal El lupus neonatal es un sndrome caracterizado por mculas y ppulas eritematosas anulares que ocurren en la cara de nios recin nacidos. El trastorno se ha atribuido al paso transplacentario de anticuerpos anti-Ro y en ocasiones anti-La. Las madres con frecuencia estn asintomticas, pero pueden tener lupus o sndrome de Sjgren. El bloqueo cardiaco
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congnito es la complicacin ms seria de este padecimiento.81 El autor ha sido investigador, consultor o miembro del grupo de conferencistas de las siguientes compaas durante el ao pasado: Abbott Laboratories, Inc.; Allergen, Inc.; Amgen, Inc.; Biogen; Centocor, Inc.; Connetics Corporation; Fujisawa Healthcare Inc.; Galderma Laboratories, L.P.; Genentech, Inc.; Leo Pharmaceuticals, y Warner-Chilcott Pharmaeuticals. La FDA no ha autorizado los siguientes frmacos para los usos especficos descritos en este captulo: infliximab y bloqueadores FNT-alfa para el tratamiento de la sarcoidosis y la granulomatosis de Wegener, rituximab para el tratamiento de la granulomatosis linfomatoide y calcipotrieno para el tratamiento de la morfea.
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