CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA EN EL MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

LO QUE ESTA EN AMARILLO ES LO QUE ME TOCA A MI WUENDY.

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia, resultante por defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambas 1,2,3,4,5,6,7. Esta enfermedad est caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secrecin de insulina, por las clulas beta pancreticas (DM insulino-dependiente o tipo 1)8,9,10,11,12,13, o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no insulino -dependiente o tipo 2)9,11,14,15,16. En Venezuela, la DM constituye un grave problema de tipo epidemiolgico, por cuanto aproximadamente un 7% de la poblacin se ve afectada por dicha enfermedad, no conocindose las cifras exactas de sus efectos en la sociedad venezolana.9 A los Odontlogos en nuestra prctica diaria se nos pueden presentar a consulta pacientes con DM, por lo que es necesario e importante estar conscientes de las consideraciones en el manejo mdico y dental para esta extensa poblacin de pacientes. Para minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontolgico en pacientes con DM, el clnico necesita tener presente un nmero de consideraciones antes de iniciar el tratamiento dental1. Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas, dosis y tiempo de administracin deberan ser determinadas 1. Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar el control de la glucosa a travs de interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La accin hipoglicmica de las sulfonilureas (Tabla 1) puede ser potenciada por drogas que tienen alta unin a las protenas plasmticas, como los salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta adrenrgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por su parte, frmacos como Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitona, productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienen efectos hiperglicemiantes 1. Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos orales, y para ello el Odontlogo debera consultar con el mdico tratante del paciente1. Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azcar en sangre)1.En el caso de ser o padecer

DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia 1.(Tabla 2). La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace activa aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza el pico de actividad mxima entre 8 a 12 horas y se administra en una nica dosis por la maana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones hipoglicmicas es ms alto17,18,19. Dieta: Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se desayun antes de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico est incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedacin consciente), el Odontlogo puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en consulta con el mdico tratante del paciente.1,17,18,19,20 Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia mdica del paciente, rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado, el Odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisin. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicmico. El Odontlogo deber referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un procedimiento dental1. Es importante destacar que el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM, recientemente aprob nuevos criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran como pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestin por va oral, se considera como intolerancia a la glucosa.1,3 Durante el tratamiento: La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica.1,17,20 Los signos y sntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte1. Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio hipoglicmico, primero debe confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro equipo

para monitoreo rpido de la concentracin de glucosa antes de suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera terminar el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por va oral, de accin rpida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azcar en sangre.1,21
Azcares o alimentos de rpida accin Glucosa (gel o tabletas) Jugo de naranja o manzana Bebida suave que no sea diettica Miel Uvas pasas Caramelos duros Leche desnatada Cantidad a tomar Un paquete de 2 o 3 tabletas (siguiendo las instrucciones del paquete). 4 a 6 onzas 4 a 6 onzas 1 Cucharada 2 Cucharadas 8 1 Vaso

Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin rpida, esperar 15 minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, se debe administrar otra porcin de uno de los alimentos. Esperar otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen bajos entonces el Odontlogo debera buscar asistencia mdica; y administrar intravenosamente 25-30 ml de un 50% de solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon tambin puede ser inyectado subcutneamente o intramuscularmente.1,18,21 La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado hiperosmolar no cettico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontolgica. La cetoacidosis puede desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor abdominal y olor a acetona. Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere intervencin mdica y administracin de insulina. Sin embargo, basados solamente en los sntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia. Por lo tanto el Odontlogo debera administrar una fuente de carbohidrato para un paciente a quien se le ha realizado un diagnstico presuntivo de hipoglicemia. An si el paciente est experimentando un episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azcar adicional es improbable que cause dao significativo. El clnico debera medir los niveles de glucosa inmediatamente despus del tratamiento1,2,18. Despus del tratamiento: Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes consideraciones post-operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos.1 Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos

de atencin.1,20 Si el paciente no est controlado, no debe realizarse el tratamiento odontolgico. 17,18,19,20 Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada17,18,19 Los salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa.1,17,18,19 El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol + codena.17,18,19 El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deber aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de la glicemia, y una vez logrado esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est retardada, es aconsejable la profilaxis antibitica en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico.17,18,19 A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones. 17,18,19 CONCLUSION La DM constituye como tal una enfermedad que an cuando no es tratada directamente por el Odontlogo, ste debe conocer todos los aspectos inherentes a dicha entidad. Por ello es importante que el profesional de la Odontologa tome en consideracin cual debe ser la conducta que debe asumir ante un paciente diabtico que acuda a consulta, tanto antes como durante y despus del tratamiento odontolgico.
TABLA 1: MEDICACIONES ANTIDIABTICAS

CLASE DE DROGA

NOMBRES GENRICOS DE LAS DROGAS Clorpropamida Glipizide Glyburide Glimepiride Repaglinide

MECANISMO DE ACCIN Estimula la secrecin de insulina Estimula la secrecin de insulina Disminuye la glucogenlisis y produccin de glucosa heptica Disminuye la absorcin gstro- intestinal de carbohidratos

Sulfonilureas

Meglitinides

Biguanides

Metformin

Inhibidores de la AlfaGlucosidasa

Acarbose Miglitol

Thiazolidinadiones

Rosiglitazone Pioglitazone

Aumenta la sensibilidad de los tejidos a la insulina

Tomado de Lalla y DAmbrosio 1

TABLA 2: PREPARACIONES DE INSULINA

TIPO DE PREPARACIN Accin rpida Accin corta Accin intermedia Larga accin

INICIO DE LA ACTIVIDAD < 15 minutos 30 minutos 1-3 horas 4-6 horas

PICO DE ACTIVIDAD 45-90 min. 2-5 horas 6-12 horas 8-20 horas

DURACIN EFECTIVA 3-4 horas 5-8 horas 12-24 horas 24-48 horas

Tomado de Lalla y DAmbrosio 1